gestão local em saúde

8/10/2019 Gesto Local Em Sade

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Gesto Local em Sade

Prticas e Reflexes


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Gesto Local em SadePrticas e Reflexes

Dacasa EditoraPorto Alegre, 2004

Aldia Ins de Oliveira

Ana Ceclia Bastos Stenzel

Ariane Jacques Arenhart

Betina Schwingel

Carlos Alberto Protti

Carolina Karan Brum

Claudia Maria Scheffel Corra da Silva

dson Fernando de Castro

Fernando VivianFlvia Fraga

Henrique I. Thom

Jackeline Amantino de Andrade

Joice Marques

Ktia Teresa Cesa

Kerlen Gnther Carvalho

Liane Beatriz Righi

Margareth Capra

Mara E. Alonso RamrezMarina Keiko Nakayama

Neusa Rolita Cavedon

Paulo Mayorga

Regina Sulzbach

Roger dos Santos Rosa

Thas Delgado Brandolt Aramburu

Traudie Cornelsen

Maria Ceci MisoczkyRonaldo Bordin

Organizadores


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Capa e EditoraoPubblicato Design Editorial

[email protected] Alegre RS

Direitos de PublicaoDacasa Editora

Caixa Postal 5057

90041-970 - Porto Alegre, [email protected]: (51) 9982.7878

G393 Gesto local em sade : prticas e reflexesMaria Ceci Misoczky e Ronaldo Bordin (organizadores).Porto Alegre : Dacasa, 2004.236 p. : il

ISBN 85-86072-58-3

1.Gesto em sade. 2. Sade pblica. 3. Administrao

municipal. I Misoczky, Maria Ceci. II. Bordin, Ronaldo

CDU 352:614

Elaborado pela Biblioteca da Escola de Administrao - UFRGS


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SUMRIO

APRESENTAO

Gesto da ateno sade em territrios de fronteiras:algumas constataes a partir de casos do estado do Rio Grande do Sul / 9

Maria Ceci Misoczky, Traudie Cornelsen, Thas Delgado Brandolt Aramburu e


Participao social no Sistema nico de Sade: uma utopia

por se concretizar em municpios de pequeno porte do Vale do Taquari / 35Jackeline Amantino de Andrade e Ariane Jacques Arenhart

Papel das transferncias subnacionais de recursos para oramentos

locais de sade / 55Roger dos Santos Rosa e Regina Sulzbach

Organizao e esttica em estabelecimentos de ateno sade:

o caso da construo coletiva de uma nova ambientao

em um servio pblico de pronto atendimento / 69Maria Ceci Misoczky e Kerlen Gnther Carvalho

Satisfao dos usurios dos servios pblicos de sade: limites e perspectivas / 87

Ana Ceclia Bastos Stenzel, Aldia Ins de Oliveira e Andria Cristina Leal Figueiredo

A gesto do trabalho mdicos atravs de um ncleo gerencial de sade / 103Fernando Vivian e Ronaldo Bordin

Contribuies do protocolo das aes bsicas de sade: uma proposta em defesada vida para o processo de gesto do SUS em Caxias do Sul / 119

Margareth Capra e Ronaldo Bordin

Representaes sociais dos mdicos, enfermeiros e cirurgies dentistasde equipes de sade da famlia sobre educao em sade / 147

Betina Schwingel e Neusa Rolita Cavedon


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A mudana na conduo das prticas de vigilncia em sade nos

estabelecimentos odontolgicos utilizando como elemento principal a informaoe educao em sade / 171

Ktia Teresa Cesa e Marina Keiko Nakayama

Assistncia farmacutica no SUS: quando se efetivar? / 197

Paulo Mayorca, Flvia Fraga, Carolina Karam Brum e dson Fernando de Castro

Gesto Loca em Sade: descentralizao e desenvolvimento organizacional em dois

municpios do estado do Rio grande do Sul / 217

Carlos Alberto Protti, Joice Marques e Liane Beatriz Righi


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APRESENTAO

A mobilizao nacional para realizar cursos de especializao em gesto

de sistemas e servios de sade1 tem produzido resultados muito expressivos

em todos os estados brasileiros. Mais que uma centena de cursos e cerca de

trs mil egressos titulados por dezenas de instituies acadmicas so

dimenses considerveis desse processo que apontam, com justa razo, para

sua avaliao positiva e meritria. A articulao entre os gestores do SUS e

as escolas, ncleos ou departamentos universitrios responsveis pela

execuo dos cursos constitui um requisito indispensvel para a realizao

dos mesmos, representando certamente o fator mais decisivo para a

expressividade dos resultados alcanados, tanto sob o aspecto quantitativo

quanto qualitativo.

A presente publicao um exemplo bem ilustrativo da importncia e dascaractersticas desse processo, no caso do Rio Grande do Sul. No apenas

mais um livro sobre gesto local em sade, pois apresenta relatos de prticas

inovadoras vol.tadas para o interesse social no campo da sade, na forma de

monografias orientadas por reflexes comprometidas com o rigor cientfico.

Expressa, portanto, a desejvel articulao entre a educao e o trabalho ou,

mais concretamente, entre as prticas nos servios de sade e o ensino na

universidade.

Durante a realizao desses cursos oferecidos pelo Programa dePsGraduao da Escola de Administrao da Universidade Federal do Rio

Grande do Sul, os alunos permaneceram exercendo suas funes de gesto

em diversas instncias do SUS no estado. A orientao poltica pedaggica

dos cursos permitiu-Ihes sistematizar conhecimentos e aprender conceitos e

mtodos val.iosos para sua atuao nos servios de sade. Dessa confluncia

de fatores resultaram cento e quarenta monografias apresentadas como

1 Atividade integrante do plano de trabalho do Termo de Cooperao entre o Ministrio da Sade e aOPAS - TC 08.


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trabalhos da concluso exigidos pelas regras acadmicas para titulao no grau

de especialista. Um trabalhoso e, por que no reconhecer, doloroso esforo de

seleo resultou na escolha dos onze textos que compem este livro.

Os artigos selecionados revelam a diversidade temtica do conjunto dasmonografias apresentadas. E tambm confirmam que o objeto das reflexes

exercitadas no curso foram os desafios impostos pelas prticas nos servios:

gesto da ateno sade em territrios de fronteiras; a participao social

no Sistema nico de Sade em municpios de pequeno porte; as transferncias

de recursos para oramentos locais de sade; construo de ambientaes

em estabelecimentos de sade; satisfao dos usurios com os servios

pblicos de sade; gesto do trabalho mdico; propostas de protocolo das

aes bsicas de sade; representaes sociais dos profissionais das equipesde sade da famlia sobre educao em sade; mudana das prticas de

vigilncia em sade nos estabelecimentos odontolgicos; assistncia

farmacutica no mbito do SUS; descentralizao e desenvolvimento

organizacional da sade nos municpios.

A realizao desta publicao, alm de constituir um reconhecimento e

um estmulo aos autores, visa difundir algo da experincia gacha entre

gestores e docentes de sade pblica, tanto no Brasil quanto nos pases da

Amrica Latina, razo pela qual o livro est sendo editado em portugus e

tambm em espanhol.

A expectativa dos organizadores dessa publicao , primordialmente,

contribuir para o debate sobre a proposta em evoluo da Reforma Sanitria

Brasileira e, ao faz-Io em edies nas duas lnguas, compartilhar esse debate

com um maior nmero de interlocutores em outros pases da Regio das

Amricas.

Braslia, outubro de 2004

Jos Paranagu de Santana Organizao Pan-Americana da SadeRepresentao do Brasil


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GESTO DA ATENO SADE EMTERRITRIOS DE FRONTEIRAS:

ALGUMAS CONSTATAES A PARTIR DE CASOS DOESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

Maria Ceci Misoczky

Traudie Cornelsen

Thas Delgado Brandolt Aramburu


Essa fronteira que desconstrumos analiticamente ,

constantemente, reconstruda pelos diferentes atores sociais, de

modo diverso. A fronteira que, ao ser analisada desagregada e

parece diluir-se, ao encarnar-se em seres humanos concretos

reaparece atravs de seus discursos e suas prticas. Porque a

fronteira ao humana sedimentada no limite, histria de

agentes sociais que a fizeram e a produzem hoje. Os fronteirios

fazem a fronteira tanto como a fronteira constitui a eles, seus

imaginrios, sentimentos e prticas. (Grimson, 2003, p.232)

INTRODU O

Sob a perspectiva geopoltica as fronteiras se apresentam, no imaginrio

social, como um limite. Esse limite pode ser burocrtico-administrativo entre

municpios, regies, unidades sub-nacionais, ou mesmo, Estados nacionais.

Fronteiras, porm, so mais que isso. No se pode pensar fronteiras apenas

sob a tica geopoltica, pois com isso se perde a possibilidade de compreenso

ampla do processo. Do lado das fronteiras materiais, identificveis nos mapas,

h tambm as fronteiras simblicas, resultantes de processos de construo


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social. Fronteiras econmicas, polticas, sociais, culturais, tecnolgicas, do

conhecimento. Fronteiras que, dentro de um mesmo espao fsico-geogrfico,

unem ou separam, impedem ou permitem acesso a indivduos, grupos sociais,

culturas e naes. Fronteira tambm o resultado de relaes de poder, quedeterminam interesses e definem questes a manter ou suprimir (Melo, 1997).

Observa-se que, nos limites fsicos, os marcos de fronteira podem ser

representados atravs de um pequeno pilar (como em Santana do Livramento/

Rivera e em Acegu-Brasil/Acegu-Uruguai), uma rua, aduana, ponte ou

quartel, por onde passam os fluxos de pessoas (turistas, caminhoneiros,

moradores de rea, contrabandistas, traficantes, etc.); de mercadorias (lcitas

ou ilcitas); bem como os fluxos no materiais.

Onde existem fluxos com ao humana acabam sendo estabelecidasredes. Santos (1996) afirma que uma rede , simultaneamente, uma realidade

material, definida formalmente e retratando, por exemplo, a infra-estrutura que

permite transporte de matria, energia ou informao,

e que se inscreve sobre um territrio onde se caracteriza a

topologia dos seus pontos de acesso ou pontos terminais, seus

arcos de transmisso, seus ns de bifurcao ou de comunicao.

Mas a rede tambm social e poltica, pelas pessoas,

mensagens, valores que a freqentam. Sem isso, e a despeito

da materialidade com que se impe aos nossos sentidos, a rede

, na verdade uma mera abstrao. (Santos, 1996, p.209)

Para Arroyo (1995) o sistema econmico internacional acentuou duas

tendncias nos ltimas dcadas: a globalizao e regionalizao da economia;

e a complementaridade entre ambas transformou o cenrio mundial. Courlet

(1996), por sua vez, destaca que o processo de globalizao traz consigo

uma grande plasticidade de estruturas, conferindo uma grande margem de

ao no territrio. Assim, o fenmeno da globalizao permite apreender o

processo de recomposio dos espaos em suas mltiplas dimenses,

espaos estes que participam de emergncia de novas modalidades de ao

poltica, nas quais a fronteira cumpre um papel importante. Vimos assim, mais

uma vez, fortalecida a idia de que a fronteira mltipla em suas funes e

significados, que no se constitui em obstculos e que, graas, a ela, o

capitalismo evolui, separa, diferencia, regula e se otimiza.Heresche (apud Courlet, 1996) destaca as solidariedades transfronteirias

ou inter-regionais geradas a partir da necessidade de administrar


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conjuntamente problemas comuns, visto que, em funo da globalizao, novos

problemas ou questes surgem ou se amplificam. Nesse momento, transferir

ou dividir responsabilidades para atores locais dever resultar em um espao

mais funcional e apto a responder eficazmente aos problemas. Essa percepopode se estender a outros problemas na regio de fronteira como, por exemplo,

os problemas advindos da necessidade de ateno sade para essa

populao. Nesse jogo de recomposies a fronteira pode desempenhar um

importante papel se valorizadas e revitalizadas suas potencialidades.

Para Melo (1997) as prticas hoje dominantes no mundo so aquelas

que priorizam o capital em detrimento do homem. Santos (1995) aponta como

possibilidade de mudana a retomada do dilogo entre os povos e o resgate

de idia da humanidade, a partir da crtica e anlise concreta da noo deintegrao, substituindo-a pela de unio. Para ento, retomando Melo (1997),

delimitar os tipos de fronteiras que precisamos e que queremos manter, e

aquelas que precisamos superar.

A partir destas referncias iniciais podemos introduzir o texto que segue. No

prximo item se encontra uma breve reviso terico-conceitual sobre os temas

da produo do espao em territrios transfronteirios. A seguir so apresentados

trs estudos de caso. Todos se originam de monografias de concluso do Cursode Especializao de Equipes Gestoras de Sistemas e Servios de Sade,

financiado pelo Ministrio da Sade do Brasil, com apoio da OPAS, orientadas

pelo Prof. Aldomar Rckert (Geografia/UFRGS). O que esses estudos tm em

comum, alm de se referirem gesto da sade em territrios de fronteira, a

preocupao com a supresso de barreiras fsicas e formais em benefcio da

valorizao da vida, independente da nacionalidade daqueles que precisam de

servios e/ou aes de sade. Como pano de fundo comum aos trs casos se

apresenta uma breve sntese da organizao dos sistemas de cada pas, comfoco no acesso ateno sade; e uma contextualizao sobre como o tema

da sade tem sido abordado no processo de construo do Mercosul.

No primeiro estudo, realizado por Tas Delgado Brandolt Aramburu, e

complementado pelas informaes contidas no Projeto Camioneiros, de

autoria de Tas em parceria com Rose Maria Tinn, so realizadas reflexes

sobre o enfrentamento dos desafios da epidemia de AIDS na faixa de fronteira

dos municpios de Uruguaiana/Brasil, Paso de los Libres/Argentina e BellaUnin/Uruguai. Esta rea tem a particularidade e relevncia, para o tema da

AIDS, de ser o maior porto seco da Amrica Latina, com um trnsito de


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aproximadamente 1.000 caminhes por dia e grande interao entre as

populaes, envolvendo tambm o estabelecimento de atividades legais e

ilegais (contrabando de mercadorias, trfico de drogas, prostituio,

criminalidade, etc.). Fatores contribuintes ao incremento da vulnerabilidade infeco pelo HIV.

O estudo realizado por Traudie Cornelsen aborda a gesto da ateno bsica

da sade no caso de Acegu/Brasil e Acegu/Uruguai. Em uma fronteira delimitada

apenas por marcos, com a Avenida Internacional sendo o que divide as duas

cidades, os usurios de servios de sade procuram ateno em ambos os pases,

predominando a demanda por cuidados no lado brasileiro. Entre outros aspectos,

esse estudo mostra a necessidade de se avanar nas negociaes para unificao

ou complementao de servios em reas de fronteira aberta, como nesse caso,especialmente em decorrncia das desigualdades quanto ao acesso a servios

existentes entre os pases em questo.

Cludia Maria Scheffel Corra da Silva aborda uma iniciativa oficial, a

Semana de Vacinao nas Amricas. Novamente, tendo como pano de fundo

as diferenas entre os sistemas de sade desses dois pases, o estudo

evidencia como diferentes prioridades nacionais interferem na concretizao

dessa ao.

A produo do espao no contexto das fronteiras do Mercousl

Conforme Rckert e Misoczky (2002, p. 67) as clssicas divises em

regies administrativas representam uma simplificao da noo de territrio.

Elas ignoram que h uma espacialidade contida na existncia humana que

est muito alm do espao banal (ou concreto) e do gerenciamento do poder

pelas organizaes governamentais.

Sabe-se, de longa data, que as cincias humanas e sociais

tratam do Estado, dos governantes e das polticas pblicas e

privadas que afetam o cotidiano das populaes e seus

territrios. Assim, Estado, populao e territrio tm formado

uma trade basilar clssica presente nas preocupaes dos

gestores da coisa pblica. Diferentes atores produzem o espao,

reestruturam o territrio atravs da prtica de poderes/polticas/

programas estratgicos, gesto territorial, enfim, (...) imprimindoassim novos usos do territrio. Interpretar o poder relacionado

com o territrio significa relacion-lo capacidade dos atores


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de gerir, implantar polticas de interesse das coletividades, com

incidncia estratgica no territrio. (Rckert, 2003, p.1)

Portanto, o territrio formado e delimitado por atores - pessoas/

coletividades - interessados nas mais diversas reas e usos dos espaos fsicos.Ou seja, os atores sociais produzem o territrio, partindo da realidade inicial

dada, que o espao. O territrio torna-se manifestao de poder de cada um

sobre uma rea precisa, resultando da que o territrio um produto das aes

da coletividade (Raffestin, 1993). A apropriao de um espao, a territorializao

com o resultado da ao conduzida por um coletivo, resulta do fato de que o

Estado e as organizaes da sociedade produzem o territrio, atravs da

implantao de novos recortes e ligaes. O territrio torna-se, ento,manifestao de poder de cada um sobre uma rea precisa. Sendo assim, as

fronteiras, como todo e qualquer territrio, resultam de relaes de poder.

Segundo diversos autores, uma das caractersticas dessa relao a da

imposio de decises a partir de atores afastados, fsica e culturalmente, do

contexto das fronteiras. Na maioria das vezes decises e modelos de

interveno vm prontos do nvel central, ou seja, as regras sobre como uma

determinada poltica dever ser executada so tomadas longe do gestor que

ir execut-las. com razo que na fronteira surge a expresso ... a capitalno conhece a fronteira..., com freqncia usada para indicar o desagrado

diante de discusses e propostas dirigidas s reas fronteirias, mas geradas

no mbito dos rgos estaduais ou federais sediados fora da fronteira.

O chamado marco de fronteira , na verdade, um smbolo visvel do

limite. Visto desta forma, o limite no est ligado presena de gente,

sendo abstrao generalizada na lei nacional, sujeita s leis

internacionais, mais distantes, freqentemente, dos desejos easpiraes dos habitantes da fronteira. Sendo assim, o municpio

no tem autonomia de tomar decises, modificar as regras e, sim,

ele se torna um mero executor de tarefas muitas vezes complexas

para a sua estrutura, ou seja, o que resolve os problemas no nvel

local. (Machado, 1998, p. 42)

Sob a mesma tica, Lotta (2003) considera que, dada a fraqueza do poder

municipal e, muitas vezes, sua incapacidade, na medida em que assumeresponsabilidades isoladamente, necessita buscar a cooperao entre municpios,

o que leva a seu fortalecimento. Pode-se, ento, sugerir que se os municpios


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de fronteira se unissem e trabalhassem em cooperao e/ou troca, seriam

fortalecidos e seus servios certamente teriam maior qualidade e

resolutividade.

Para aqueles que vivem na fronteira, ela algo que faz parte do seu diaa dia, algo bonito e interessante e, ao mesmo tempo, algo complexo que

os deixa muitas vezes sem saber como agir. Fronteira, que num momento

representa um corte e no outro representa uma abertura, ou seja, permite, e

ao mesmo tempo, impede limita. Segundo Schffer (1994, p. 150), para as

populaes locais, a questo fronteira torna-se presente no lugar de trabalho,

na origem de muitos moradores, na procura de servios e de abastecimento,

um dado do cotidiano e da sua situao de vida.

No contexto atual a regio fronteiria passa por profundas modificaes,deixando de ser associada idia de limite poltico e geogrfico separando

duas naes, para representar um territrio de integrao regional.

Para esse novo momento da economia mundial, de mximo

avano da expanso capitalista, pe-se em pauta a existncia

dos espaos nacionais e o papel de suas fronteiras, cada vez

mais norteadas por centros de deciso que esto distantes. O

principal alinhamento na questo fronteira diz respeito aodesmoronar do significado das fronteiras rgidas e militarizadas

e o apelo intensificao da cooperao e da integrao

transfronteiria. (Schffer, 1995, p.79)

Neste momento a fronteira muda radicalmente seu papel. No entanto, esse

dinamismo no emanou da vontade da populao local, mas resultou de

mudanas no processo econmico em escala mundial. Segundo Martin (1994,

105) blocos de pases () vm se formando, nos quais os Estados nacionaisabrem mo de algumas prerrogativas tpicas da soberania, em favor da formao

de mercados mais amplos e da multiplicao das oportunidades de

investimentos. Schffer (1995, p. 83) situa o Mercosul

como um procedimento inserido nesse quadro internacional de

globalizao da economia, exigente de uma rearticulao regional

e que empurra as economias do continente ideologia neoliberal,

centrada no livre mercado (tecnolgico, informatizado, terceirizado,produtivo e competit ivo) e permissiva aos invest imentos

estrangeiros


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Segundo esta mesma autora (1995, p. 83), no caso meridional no houve

nenhuma transformao produtiva dinmica que permitisse incorporar ao territrio

tecnologia, informao e renda. Tal situao aumenta ainda mais os problemas

j vivenciados pela classe trabalhadora da regio fronteiria. A mo-de-obra aexistente , via de regra, pouco qualificada profissionalmente, contrastando com

as exigncias do mercado. A produo dar-se- a partir dos grandes centros,

ficando esta rea como corredor de passagem.

So raras as atividades novas e, no raro, tm diferente perfil na

exigncia de trabalhadores. No de estranhar, portanto, que

alguns dos municpios da fronteira meridional e dos departamentos

uruguaios do norte, ao receberem novos empreendimentos, pouco

representem na absoro de trabalhadores, que muitas vezes

so recrutados e levados de Porto Alegre ou de Montevidu.

(Schffer, 1995, p.83-84).

Em conseqncia, a situao de miserabilidade, j vivenciada pela maioria

da populao residente nos dois lados da fronteira, tender a se agudizar.

O comrcio, baseado nas diferenas cambiais e no trabalho informal, faz parte da

cultura regional e de certa forma ameniza a difcil situao econmica das famlias

daquele territrio. Conforme Schffer (1994, p. 154) as condies de renda,geradas no interior das relaes sociais que orientam a produo e o trabalho,

explicam o quadro geral de carncias que so impostas maior parte dos

residentes e as enormes dificuldades que se apresentam para a reverso desse

quadro no curto prazo.

Na transformao recente, na reduo e precarizao dos postos

de trabalho comea a desenhar-se uma acidez de convivncia ()

que resulta em ver o antes vizinho como um estrangeiro que capturalugares escassos de trabalho, que reduz salrios e que bloqueia as

esperanas de uma vida melhor. So espezinhados os pees das

lavouras de arroz que acompanham os arrozeiros do Rio Grande do

Sul, no avano dessa lavoura em terras uruguaias; so constrangidos

os trabalhadores das firmas de construo civil que provocam a

migrao de trabalhadores brasileiros (sem documentos, sem

sindicatos) para as cidades argentinas. (Schffer, 1995, p.89)

Esse contexto, certamente coloco novos e profundos desafios para os

gestores de polticas pblicas em territrios de fronteira.


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A ORGANIZA O DOS SISTEMAS DE SADE DA

ARGENTINA, BRASIL E URUGUAI

Argentina

A Argentina uma repblica federal, constituda por 23 provncias e umaCapital Federal, e por aproximadamente 1.600 municpios. A Constituio

Nacional constitui a lei suprema e as suas disposies devem sujeitar-se toda

a legislao, seja nacional, seja provincial. A sade uma das reas no

delegadas pelas provncias ao governo central. Assim, pela Constituio, as

provncias argentinas tm autonomia em matria de sade.

O sistema de sade tem trs subsetores: pblico, privado e da seguridade

social. Os dois ltimos fortemente conectados entre si pelo sistema indireto

de contratao de servios. Tal sistema de sade (Piola e Cavalcante, 2004)

pode ser definido como abrangente em termos de cobertura, segmentado em

relao ao nmero de fundos de financiamento e de relaes interinstitucionais,

e caracterizado por um elevado estgio de separao entre as funes de

financiamento e proviso de servios.

O subsetor pblico integrado pelas estruturas administrativas provinciais,

municipais e nacional - responsveis pela conduo setorial em suas

respectivas reas de competncias, e pela rede pblica de prestao deservios. Ou seja, as provncias so responsveis pela proteo e assistncia

sade da populao. Os municpios podem realizar aes de sade de

forma independente, o que ocorre principalmente, entre os municpios de maior

poder econmico e peso demogrfico (OPAS, 1998a). Cerca de 43% da

populao depende de oferta pblica hospitais e centros de sade.

As obras sociais so as entidades encarregadas da gesto da seguridade

social. Subdividem-se em Obras Sociais Nacionais e Obras Sociais Provinciais,

distribudas em quase 300 entidades de distinta magnitude e importncia,

que do cobertura a uma populao de aproximadamente 18 milhes de

pessoas (OPAS, 2003a). As obras sociais nacionais atuam, basicamente, como

agncias gerenciadoras de recursos, uma vez que a prestao de servios

feita, majoritariamente, por meio de contratos com o setor privado. Cobrem

uma populao de aproximadamente 12 milhes de pessoas. So financiadas

com aportes dos trabalhadores e contribuies dos empregadores (Leis 23.660

e 23.661) sobre a folha de salrio.A Argentina conta com 23 Obras Sociais Provinciais OSPr, bastante

heterogneas entre si. Foram criadas por leis e decretos dos respectivos governos


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provinciais para atender aos empregados pblicos e seus familiares, incluindo

tambm os trabalhadores das municipalidades integrantes da provncia. As OSPr

no contam com estruturas que promovam redistribuio de fundos, que

estabeleam pacotes bsicos de servios ou mecanismos homogneos defiscalizao e qualidade da ateno. Cobrem 5,2 milhes de beneficirios que

correspondem, aproximadamente a 14% da populao (Piola e Cavalcante, 2004).

O subsetor privado inclui a oferta de profissionais de sade

independentes e estabelecimentos de sade, tais como hospitais e clnicas

privadas, etc. A insero das entidades de medicina pr-paga no sistema de

sade se faz de diferentes formas: como contratantes de seguros mdicos

individuais privados; como contratantes do gerenciamento de servios para

a populao vinculada a uma obra social; como entidades fornecedoras deservios complementares ou suplementares aos oferecidos pelas obras

sociais. A populao total coberta por planos e seguros de sade privados

era de cerca de 2,7 milhes de pessoas em 2001. Destes, 71,2% estavam

associados a entidades de medicina pr-paga, 15,5% a afiliados de obras

sociais de direo, na qualidade de segurados voluntrios, e 13,3% a

hospitais de comunidade.

Dados da OPAS (2003a) indicam a existncia de 270 instituies demedicina pr-paga, sendo 80 agrupadas em cmaras (CIMAPA e ADEMP

Associao Entidades Medicina Privada) e 190 no vinculadas. Destas, 158

se localizam em Buenos Aires e regio metropolitana e as demais no restante

do pas. Dez empresas lderes mantm 50% do faturamento e 40% dos

afiliados. Ainda conforme a OPAS (2003a), com exceo s provncias de

Chaco e Santa F, no existe uma regulao especfica para as instituies

de medicina pr-paga. A proteo dos usurios deste subsistema feita pela

Lei de Defesa do Consumidor, sob o controle da Secretaria de Comrcio.A poltica de medicamentos foi gerada em resposta profunda crise de

2002, refletida em grande desabastecimento setorial. Para enfrentar a situao

o Ministrio da Sade tomou duas importantes medidas: iniciou polticas de

prescrio de medicamentos pelo nome genrico; e desenvolveu o Programa

Remediar, que distribui 26 medicamentos genricos em 34 apresentaes

para o tratamento de doenas de maior prevalncia na populao mais carente.

Existe uma proposta de tratamento antiretroviral para todos os doentes. Porm,periodicamente tem acontecido dificuldades quanto fluidez do acesso aos

medicamentos atravs das vias oficiais (OPAS, 2003a).


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Brasil

O Sistema de Sade vigente no Brasil o Sistema nico de Sade SUS. Os

princpios e diretrizes do SUS esto garantidos pela Constituio Federal de 1988

e pela Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080/90). O artigo 196 de nossa ConstituioFederal afirma que a sade um direito de todos e um dever do Estado.

Esse sistema prev que todo atendimento prestado ao cidado que dele

necessitar deve ser realizado de forma igualitria, universal, e gratuita. Na

sua origem, o SUS se caracteriza por ser solidrio, pois toda a populao tem

acesso universal. O sistema de sade tem entre os seus princpios, alm da

universalizao da prestao de servio de sade, a descentralizao do

atendimento, a regionalizao e a hierarquizao dos servios de sade, a

integralidade das aes e a participao popular atravs de representantes

da sociedade organizada nos conselhos e conferncias de sade.

No Brasil todo o cidado tem direito s informaes sobre seu estado de

sade; a participar, por meio de suas organizaes, dos Conselhos de Sade

(nos trs nveis de governo); ao acesso a medicamentos e ao tratamento

necessrio para manter e recuperar sua sade; internao nos hospitais

pblicos ou que prestam servios para o SUS. Todas as aes e servios

devem ser prestados sem qualquer cobrana de taxa diretamente do usurio.Tambm est organizado, no pas, um sistema de sade suplementar,

composto por empresas operadoras de planos e seguros de sade. O acesso

a esses servios se d por compra direta ou atravs de contratos coletivos

vinculados a planos empresariais.

Uruguai

La Constitucin de la Repblica establece que el Estado legislaren todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene

pblicas procurando el perfeccionamiento fsico, moral y social

de todos los habitantes del pas (...) Todos los habitantes tienen

el deber de cuidar su salud, as como el de asistirse en caso de

enfermedad. El Estado proporcionar gratuitamente los medios

de prevencin y asistencia tan solo a los indigentes o carentes de

recursos suficientes. (OPAS, 1998b, p.564)

Como se pode perceber, o sistema focaliza a ateno sade gratuita

apenas para a populao carente de recursos, prevendo acesso e assistncia


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no remunerada somente para os considerados indigentes. Para receber esse

benefcio precisam comprovar, junto ao Ministrio de Sade Pblica (MSP),

seu estado de pobreza, para s ento ter direito ao carne de salud.

Integram o sistema pblico os hospitais do MSP, da Sade das ForasArmadas, da Sade do Servio Policial, o Banco da Previdncia Social,

Municpios, Servios Mdicos de Empresas Pblicas e Hospital de Clnicas.

funo do MSP o controle e regulao do setor, desenvolver programas

preventivos e administrar seus servios assistenciais (Uruguay, 2002).

O sistema privado composto pelas Instituies de Assistncia Mdica

Coletiva (IAMC) organizaes de seguro pr-pago de ateno integral, os

Sanatrios Privados, Emergncias Mveis, Seguros Parciais e Servios de

Diagnstico e Tratamento. As Instituies de Assistncia Mdica Coletiva (IAMC),por cobrirem em torno de 55% da populao (Uruguay, 2002).

Quanto aos medicamentos, a populao possuidora do carne de salud

tem acesso sem pagamento direto. As vacinas so aplicadas em servios

pblicos ou privados. O programa de imunizaes se realiza atravs do

Programa Ampliado de Imunizaes (PAI), sendo que a direo do mesmo

competncia da Departamento de Vigilncia Epidemiolgica do MSP. As

vacinas do PAI so aplicadas gratuitamente a toda a populao alvo e tem

carter obrigatrio (OPAS, 1998b).

Como se constata, o sistema estratificado em parcelas da populao. A

primeira, que no pode pagar pela ateno sade, utiliza-se do setor pblico.

Existe uma parcela intermediria coberta pelas mutualistas. Uma ltima, de

renda mais alta, paga pelos servios das mutualistas e por outros servios,

como os de emergncia, o que caracteriza uma complementao da assistncia

entre diferentes provedores.

SADE NO MERCOSUL

Com o surgimento do Mercosul, mesmo sabendo-se que trataria de

questes econmicas, surge tambm a esperana da organizao da sade

para os municpios de fronteira dos pases participantes.

Segundo a Resoluo n 151/96 do Grupo Mercado Comum, o subgrupo

da sade tem como tarefa geral:

Harmonizar as legislaes dos Estados membros referentes aosbens, servios, matrias primas e produtos na rea da sade,

os critrios para a vigilncia epidemiolgica e controle sanitrio


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com a finalidade de promover e proteger a sade e vida das

pessoas e el iminar os obstculos do comrcio regional,

contribuindo dessa maneira ao processo de integrao.

Ao longo dos ltimos anos foram realizados vrios eventos e reuniesimportantes no Brasil, Uruguai e Argentina para avanar nas questes de sade

para os municpios de fronteira:

4 a reunio em Buenos Aires, em 2000, com pauta voltada para vigilncia

epidemiolgica;

4 a reunio no Uruguai, em 2001, para harmonizar o esquema

teraputico para profilaxia de doenas transmissveis;

4 a reunio no Uruguai, em 2002, com pauta ampla, como a formao

de grupos de trabalho para a criao de um sistema de informaes

comum, aes para preveno e erradicao de doenas

transmissveis, prestao de servios na fronteira, aes de vigilncia

sanitria, imunizaes e circulao de ambulncias na fronteira;

4 a reunio em Buenos Aires, em 2002, com pauta de harmonizar a

vigilncia epidemiolgica de surtos e doenas transmitidas por

alimentos, incluso nas planilhas de notificao Mercosul de dados

comuns;4 a reunio ampla em Santana do Livramento, Brasil, em 2003, com a

participao de tcnicos da Secretaria Estadual de Sade, Secretarias

Municipais de Sade, Ministrio da Sade, Subgrupo da Sade do

Mercosul, Comisso Nacional de Secretrios Municipais de Sade,

representantes dos consulados e embaixadas, Ministrio de Relaes

Exteriores e outros, para propor e operacionalizar aes conjuntas

estratgicas para a melhoria da qualidade de vida das populaes

fronteirias de acordo com os problemas de sade detectados nosmunicpios de fronteira Brasil-Uruguai.

Por sua vez, o Governo de Estado do Rio Grande do Sul, sensibilizado

com as questes de sade dos municpios de fronteira, assinou em julho de

2003 Resoluo n 82/2003 CIB/RS que define um repasse de 70% (setenta

por cento) do valor correspondente aoper capitaa mais para municpios de

fronteira, para efetivao da vigilncia epidemiolgica e controle de doenas.

Em 2003 surge o Ajuste Complementar ao Acordo Bsico de CooperaoTcnica, Cientfica e Tecnolgica entre o Governo da Repblica Federativa

do Brasil e o Governo da Repblica Oriental do Uruguai para a sade na


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fronteira, que visa a criao e implementao da Comisso Binacional

Assessora da Sade na Fronteira Brasil-Uruguai, tendo como objetivos:

fortalecer os Comits de Fronteira na rea da sade, propor estratgias,

elaborar, avaliar e acompanhar os Planos de Trabalho, implementar projetosde cooperao, formao de recursos humanos, promoo de intercmbio e

discusso dos Sistemas de Sade dos pases.

Em agosto de 2003 o Governo do Estado do Rio Grande do Sul assina a

portaria n 41/2003, que cria o Grupo de Trabalho da Secretaria da Sade do

Estado para Assuntos de Fronteira, cujas atribuies so participar da

elaborao de propostas binacionais, apoiar as Coordenadorias Regionais

de Sade nas aes de Ateno e Vigilncia em Sade comuns entre os

pases; realizar levantamento situacional da sade da populao fronteiria.Apesar de todos os esforos realizados para a organizao de aes

conjuntas na fronteira, existem poucos resultados concretos. Para avanar

preciso enfrentar as diferenas mais marcantes entre os sistemas de sade

dos pases. Entre essas se encontram as diferenas no padro de remunerao

de servios e a necessidade de estabelecer relaes financeiras de

reciprocidade (Dain, 2004). Enquanto isto no acontece, os gestores e

trabalhadores de sade de territrios fronteirios esto construindo, no seu

cotidiano, formas de integrao orientadas por princpios como a solidariedade

e a valorizao da vida. Algumas dessas situaes sero narradas a seguir.

Registre-se que elas so contadas por brasileiros, e esto impregnadas dessa

situao. Ainda que incorporem vozes argentinas e uruguaias, atravs de

entrevistas e anlise de documentos, continuam sendo narrativas brasileiras.

O combate disseminao do HIV/Aids na trplice fronteira:

Uruguaiana/Brasil, Paso de los Libres/Argentina, Bella Unin/UruguaiO municpio de Uruguaiana localiza-se s margens do rio Uruguai, na

fronteira com a Argentina e a 70 km da fronteira com o Uruguai. A cidade

lindeira Paso de los Libres, com 130.000 habitantes, localizada 634 km de

Porto Alegre, 400km de Corrientes, capital da Provncia, e 700km de Buenos

Aires. Bella Unin est localizada a 70 km, por via rodoviria, de Uruguaiana.

Devido sua posio geogrfica, Uruguaiana se constitui no maior porto

seco da Amrica Latina, exercendo importante funo no processo deintegrao do Mercosul. Na Ponte Internacional Getlio Vargas que liga

Uruguaiana a Paso de los Libres, o trnsito de caminhes nos ltimos dez


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anos foi de aproximadamente 200.000/ano. No perodo da crise na Argentina

houve uma reduo para uma mdia diria de 700 caminhes; em 2004 o

fluxo est em uma mdia de 1.000/dia.

A situao singular de fronteira, com grande trnsito e interao entre aspopulaes das cidades pares proporciona, na mesma medida, o

estabelecimento de atividades legais e ilegais. Dentre estas, podemos citar

contrabando de mercadorias, uso e trfico de drogas, prostituio (inclusive

infantil), marginalizao, criminalidade, etc. Fatores estes que, aliados,

contribuem para aumentar a vulnerabilidade e infeco pelo HIV - entendendo

vulnerabilidade como as diferentes chances que cada pessoa, ou grupo

especfico, tem de se contaminar ou de se proteger do vrus. Estudos

comprovam que em vrios pases da frica, e tambm da sia, as populaessituadas em reas de fronteira apresentam maior incidncia de infeco pelo

HIV do que as reas afastadas das fronteiras.

A pesquisa A Aids nas fronteiras do Brasil (Brasil, 2003) observa que o

combate a esta epidemia, especificamente nas regies de fronteira, um

desafio de difcil abordagem, por incluir uma srie de fatores inter-relacionados

que definem a velocidade e intensidade com que a epidemia se expande.

Dentro esses fatores: grupos migrantes podem promover aumento devulnerabilidade, tanto para eles quanto para as comunidades locais;

caminhoneiros e profissionais do sexo tm presena marcante na fronteira de

Uruguaiana, ambos com pouco acesso a informaes sobre sexualidade e

doenas sexualmente transmissveis; os profissionais do sexo so

especialmente vulnerveis violncia, disseminao do HIV, perda de direitos

sociais e humanos. H que se mencionar tambm o problema da prostituio

infantil, conseqncia comum da falta de opes de trabalho, educao,

estrutura familiar, lazer, etc.A Secretaria Municipal de Sade e Meio Ambiente, de Uruguaiana, atravs

da Coordenao Municipal DST/Aids, aguardou durante anos a efetivao de

um acordo internacional entre o Brasil, Argentina e Uruguai que contemplasse

aes de sade em cooperao entre os pases. No ano de 2004, tendo em

vista a demora nas negociaes e considerando a impossibilidade de no atender

aos vizinhos argentinos e uruguaios necessitados de assistncia, iniciou o

atendimento universal aos demandantes pelos servios de sade,independentemente de sua nacionalidade, proporcionando-lhes o mesmo

atendimento dispensado aos brasileiros. Entretanto, ainda so poucos os


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usurios argentinos e uruguaios, uma vez que no feita nenhuma divulgao

oficial quanto disposio e possibilidade de atendimento.

A experincia tem como objetivos fomentar polticas internacionais amplas,

estabelecendo aes conjuntas entre Brasil, Argentina e Uruguai. Alm distoprocura, especificamente com relao epidemia pelo HIV/Aids, garantir

impacto positivo das aes na epidemia nas reas de fronteira; planejar aes

especficas destinadas s populaes fronteirias portadoras do vrus ou

doentes, em especial para as cidades de Paso de los Libres e Bella Unin,

distantes dos centros de atendimento de seus pases. Os recursos disponveis

para a realizao do programa so a prpria capacidade instalada j existente

e utilizada no programa municipal, que mantido com 70% de recursos do

Plano de Aes e Metas do Governo Federal (PAM) e 30% de recursosoramentrios do municpio. A Coordenadoria Municipal DST/Aids est

organizada da seguinte forma:

4 Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) uma educadora, uma

psicloga, uma bioqumica, uma auxiliar de enfermagem e pessoal

administrativo;

4 Servio de Assistncia Especializada em Aids (SAE) uma enfermeira,

uma psicloga, um pneumologista, um neurologista, duasginecologistas obstetras, duas pediatras, um dermatologista, uma

odontloga, um infectologista, uma auxiliar de enfermagem e pessoal

administrativo;

4 Unidade de Preveno uma psicloga e uma enfermeira.

No CTA as pessoas que chegam so testadas conforme rotina de servio

e, se positivas, recebem o resultado confirmatrio em at cinco dias teis. No

SAE, recebem assistncia de uma equipe multiprofissional, realizam exames

bioqumicos, contagem de linfcitos CD4 e CD8, carga viral, recebemmedicamentos para infeco oportunista e terapia antiretroviral, participam de

grupo de auto-ajuda e grupo de arteterapia. Um casal de pacientes comear a

dar aulas de espanhol para a equipe que trabalha com preveno na Estao

Aduaneira de Fronteira. Dizem eles ser esta uma forma de agradecer a

assistncia recebida.

A Unidade de Preveno desenvolve os seguintes projetos: Fundao de

Assistncia Scio-Educativa (FASE - antiga Febem) com CTA itinerante; exrcito;Penitenciria Modulada com CTA itinerante; profissionais do sexo, orientao

sexual para adolescentes, caminhoneiro.


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Esse ltimo projeto de interesse especial, em funo da intensidade do trnsito

na regio. O CTA itinerante (nibus equipado com sala de coleta e demais

dependncias necessrias para a atividade) se desloca para o Porto Seco Rodovirio

todas as sextas feiras, onde realiza testagem de HIV e sfilis, bem como aespreventivas - orientaes individuais, pr e ps-teste; coletivas em pequenos grupo;

distribuio de impressos (em portugus e espanhol) e preservativos. Essas

atividades vem se desenvolvendo desde 2000, em parceria com a Agncia Nacional

de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e com o Posto Aduaneiro de Fronteira/RS. Os

resultados dos testes so entregues no CTA da Secretaria de Sade, em horrios

alternativos, adequados para os caminhoneiros. Alm disso, diariamente os

servidores da ANVISA desenvolvem aes de orientao junto a estes, com relao

a diversas doenas transmissveis com destaque para as sexualmentetransmissveis, alm de cuidados de higiene, alimentar e pessoal.

A experincia no municpio de Uruguaiana remete reflexo sobre os

espaos contnuos de territrios vividos. Municpios de fronteira podem realizar

intervenes efetivas para o enfrentamento do HIV/Aids mas, para tanto,

fundamental o apoio e articulao do Ministrio da Sade/ Programa Nacional

DST/Aids do Brasil, com os Ministrios da Sade dos pases membros do

Mercosul, para potencializar as aes e a capacidade de captar recursos junto

aos agentes financiadores internacionais. Algumas possibilidades incluem a

harmonizao da legislao nos pases limtrofes; consrcios internacionais

possibilitando o atendimentos dos cidados das diferentes nacionalidades,

com ressarcimento financeiro entre os pases; contatos diplomticos visando

possibilitar a construo de laboratrios comuns em regies de fronteira, entre

tantas outras. Sem alguns passos na direo de uma maior articulao, os

esforos do programa brasileiro e, em especial, dos municpios de fronteira,

continuaro tmidos e, por isso, com impacto reduzido.

A ateno bsica sade em Acegu/Brasil e Acegu/Uruguai

As cidades gachas localizadas prximo da linha de fronteira sul

e sudoeste () encontram, face a face, ncleos urbanos que

representam o contraponto do pas vizinho ao avano territorial

portugus e, mais tarde, brasileiro. Assim, surgiram alguns pares

de cidades ou cidades gmeas. Ncleos urbanos que tmcontinuidade na planta urbana do pas vizinho, atravs da fronteira

seca. (Schffer, 1994, p.152)


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Acegu1est situada a 60 km da cidade de Melo, no Uruguai, e a 60 km

da cidade de Bag, no Brasil. A extenso territorial da fronteira de Acegu/

Brasil com a Repblica Oriental do Uruguay de 65 km. Segundo dados do

IBGE a populao estimada do municpio brasileiro, em 2003, era de 4.034habitantes, com cerca de 24% (970 pessoas) residindo na rea urbana. O

municpio uruguaio conta com uma populao de aproximadamente 1.500

habitantes. Como comum em reas de fronteira, muitos brasileiros (em torno

de 1.000 pessoas) moram no Uruguai, nas cidades prximas e nos arredores

de Acegu.

Acegu se emancipou de Bag em 1996, tendo sido instalado como novo

municpio somente em 2001. Acegu/Uruguai se tornou villa em 1986. As

cidades esto separadas somente por uma avenida, formando o que se chamade fronteira seca. A zona urbana de uma se confunde com a de outra. A

populao transita livremente de um lado para outro, tendo sua moradia, local

de trabalho, e outras atividades, localizados onde lhes mais conveniente.

A narrativa que segue foi realizada a partir das vivncias da autora

Traudie Cornelsen, de entrevistas com os gestores dos dois municpios, com

profissionais de sade da Unidade Bsica de Sade (UBS) de Acegu/Brasil

e da Policlnica de Acegu/Uruguai, bem como com 207 usurios 173

brasileiros e 34 uruguaios. A amostra foi baseada na mdia dos atendimentos

a usurios brasileiros e uruguaios realizados na UBS em 2003.

A equipe de sade que atende na UBS composta por um clnico geral,

um pediatra, um supervisor mdico que tambm atende ginecologia e

obstetrcia, um cirurgio dentista, uma enfermeira, uma psicloga, uma

fisioterapeuta, duas auxiliares de enfermagem. Com a implantao do

Programa de Sade da Famlia (PSF) a equipe conta com mais uma mdica,

uma auxiliar de consultrio dentrio e seis agentes comunitrios de sade.A UBS atende usurios brasileiros e, em menor nmero, uruguaios

(Quadro 1). Devido grande demanda de usurios brasileiros, os servios de

psicologia e fisioterapia s so oferecidos a esses. O documento exigido na

recepo para o atendimento a carteira de identidade.

1 O nome Acegu Yace-guab de origem Tupy Guarani e possui vrios significados: Lugar de DescansoEterno, fazendo aluso ao lugar para onde os ndios que povoavam essa regio, levavam seusmortos (cemitrio); Terra Alta e Fria, possivelmente pela altura de suas elevaes; e ainda uma

denominao mais potica Seios da Lua , por seus cerros altos (Serra de Acegu). Existe tambmuma lenda em torno do nome Acegu : foi um mascote aragano, um mocito castelhano, queperambulando na regio a noite, escutando um grito saindo da goela de um sorro, disse pedindosocorro: hay um bicho que hace gu (existe um bicho que faz gu).


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Quadro 1 Porcentagem de atendimentos a cidados uruguaios na UBS 2001 a 2003

Ano/Tipo de atendimento (%) Mdico Odontolgico Enfermagem

2001 11,5 26,1 6,6

2002 13,1 12,5 7,7

2003 11,8 12,1 8,4

Fonte: Secretaria Municipal de Sade e Assistncia Social de Acegu/Brasil

A ateno bsica de sade em Acegu/Uruguai realizada pelos setores

pblico e privado. A Policlnica, pertencente ao Ministrio de Sade Pblica,

conta com uma clnica geral, um especialista em medicina familiar e comunitria,

uma ginecologista obstetra. Os usurios precisam, obrigatoriamente, apresentar

o Carn de Assistncia liberado pelo Ministrio de Sade Pblica e, para tal,

precisam ter a cdula de identidade uruguaia. Brasileiros s so atendidos setiverem Carn e/ou cdula de identidade estrangeira, ou se a situao for uma

emergncia. Uma vez por ms, o Centro de Imunizaes envia seus vacinadores

para Acegu, a fim de cumprir o programa nacional de imunizaes. O servio

de sade pblica de Acegu/Uruguai no possui estatsticas de atendimentos

mdicos e de enfermagem, nem de doenas ocorridas com maior freqncia e

causa de bitos. O setor privado conta com a Policlnica CAMCEL (Cooperativa

de Assistncia Mdica Cerro Largo), com um especialista em medicina familiare comunitria. Os usurios so filiados em geral e seus familiares que tenham

convnios para assistncia. Em situaes de emergncia tambm so atendidos

no filiados, usurios do Ministrio de Sade Pblica e cidados brasileiros.

Os dois gestores de sade residem em Acegu/Uruguai. Questionados

sobre o fornecimento de medicao para os usurios, ambos consideram que

deve ser responsabilidade de cada pas a no ser em casos de urgncia e

emergncia. Da mesma forma quanto aos exames, deveriam ser disponibilizados

em cada pas. Na rea da preveno Acegu/Brasil dispe de completo servio

de imunizaes, sendo as vacinas disponibilizadas para todas as pessoas que

procuram este servio, seja de rotina ou em campanhas de vacinao. Em

Acegu/Uruguai as vacinas so disponibilizadas somente para usurios

uruguaios uma vez por ms, sendo excepcionalmente aplicadas em usurios

brasileiros durante alguma campanha de vacinao. Quanto s doenas

transmissveis, DST e Aids, problemas como drogas e gravidez na adolescncia,

ambos os gestores concordam que deveria haver planejamento de prevenoe combate em conjunto, efetivando programas especficos com a participao

dos profissionais de sade dos dois pases.


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Para a gestora da sade de Acegu/Brasil, pode haver atendimento de

urgncia e emergncia, bem como outros atendimentos, sem discriminao de

nacionalidade. No entanto, deveria haver reciprocidade, pelo menos nos

atendimentos de urgncia e emergncia pelo pas vizinho, especialmente noshorrios em que os servios esto fechados no lado brasileiro. Como o gestor de

Acegu/Uruguai no se defronta com esta realidade, no opinou sobre o assunto.

Quanto ao trabalho em conjunto com o outro pas e o limite de

responsabilidade do gestor de sade com a populao dos municpios de fronteira,

a gestora de sade de Acegu/Brasil posicionou-se da seguinte forma: o trabalho

em conjunto poderia funcionar em dias alternados no Brasil e Uruguai, quando

permaneceria uma equipe de sade de planto na UBS ou na Policlnica do

Ministrio de Sade Pblica para o atendimento de todos os casos de urgncia eemergncia, com encaminhamentos necessrios para o pas de origem. O limite

de responsabilidade do gestor de sade para com a populao no termina na

linha limtrofe, uma vez que muitos brasileiros residem no lado uruguaio e o Brasil

responsvel por atend-los. O gestor de Acegu/Uruguai afirma que o trabalho

em conjunto seria fcil se a legislao fosse favorvel, permitindo que profissionais

de sade residentes na faixa de fronteira exercessem a profisso em ambos os

pases. Porm, para ele, sem esta questo resolvida no possvel trabalharneste sentido. Assim, mesmo que Acegu/Brasil possua uma boa estrutura na

UBS, que poderia servir para ambos os lados, os profissionais ficam limitados por

questes legais. Segundo ele, a responsabilidade do gestor municipal para com

a sade da populao do municpio termina legalmente na localizao dos marcos

e da linha limtrofe.

Sabe-se que muitos usurios realizam tratamentos em duplicidade. Como

no existe comunicao entre os dois servios de sade, os usurios acabam

onerando os dois sistemas. Para o gestor de sade de Acegu/Uruguai, em seupas existem recursos adequados para a ateno sade, o que acontece a

duplicidade de atendimentos. Para ele se os usurios uruguaios fossem atendidos

no Uruguai e os brasileiros no Brasil, os recursos seriam mais otimizados.

Questionados sobre o significado dos marcos ou linha limtrofe para a

sade, os profissionais de sade de Acegu/Brasil foram unnimes em dizer

que eles limitam os pases, diferenciam sistemas de sade. Porm, para a

promoo de sade no significam nada, no existem limites. Deveria haveruma faixa de fronteira onde a populao pudesse ser atendida, abrindo

alternativas e com fluxos de informaes entre os profissionais sobre episdios


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de doenas e outros. Quanto responsabilidade do gestor municipal para com

a sade da populao, a maioria dos profissionais entrevistados no concorda

que a mesma termine na linha de fronteira, e colocam as seguintes justificativas:

pela legislao brasileira qualquer pessoa tem direito sade; deveria haverum esforo conjunto para que a populao de ambos os lados tivesse

atendimento igual, pois muitos brasileiros moram no Uruguai e muitos uruguaios

moram no Brasil; atividades de preveno deveriam ser feitas em qualquer

lugar, principalmente porque no h barreiras fsicas para o trnsito das pessoas;

deveria haver um convnio binacional para atendimentos de urgncia e

emergncia, para que a equipe de sade no ficasse limitada no atendimento;

finalmente, consideram que a legislao no corresponde realidade das regies

de fronteira. Os poucos profissionais que concordam que a responsabilidadede cada gestor municipal termina na linha limtrofe, consideram que cada pas

tem compromisso apenas com a sua populao, a no ser em casos de urgncia.

Quanto ao momento do atendimento aos usurios uruguaios, todos dos

profissionais brasileiros responderam que no fazem distino de qualquer tipo.

Perguntados sobre como se sentem durante o atendimento, todos afirmam que

se sentem muito a vontade, com exceo de um entrevistado que considera

que a lngua estrangeira (espanhol) causa um pouco de dificuldade para oatendimento.

Quanto organizao do atendimento de sade na UBS de usurios

uruguaios sem prejuzo dos muncipes de Acegu/Brasil, os profissionais tiveram

opinies diversas: deveria ser negociada uma contrapartida financeira por parte

do pas vizinho Uruguai; o atendimento de uruguaios deveria ser limitado

urgncia e emergncia; atendimento de usurios brasileiros na Policlnica

Uruguaia, da mesma forma como acontece na Unidade Bsica de Sade de

Acegu-Brasil; estipular um dia especfico para atendimento de usuriosuruguaios, proporcionado melhores condies.

Para oferecer melhor cobertura de atendimento para a populao do

municpio, como tambm da populao uruguaia, aproveitando a estrutura da

UBS, os profissionais entrevistados tambm tm a opinies diversas: deveria

ser resolvida a questo legal para que os profissionais de sade do Uruguai

pudessem trabalhar no Brasil; poderia haver um trabalho em conjunto inclusive

com orientaes para melhoria da sade e qualidade de vida; poderia haver umacordo com o pas vizinho para que o mesmo efetuasse um repasse financeiro,

desta forma seria possvel manter a UBS aberta 24 horas.


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Os profissionais de sade uruguaios que atuam na sade pblica de Acegu/

Uruguai consideram que os marcos de fronteira representam limites jurdicos

impostos pelas autoridades de cada pas. Em termos de sade no deveriam

existir, porm, legalmente os profissionais de sade so impedidos de exercersua profisso alm do marco. Quando se fala da responsabilidade do gestor de

sade para com a populao de fronteira, a maioria dos profissionais

entrevistados opinou que cada pas responsvel pela populao da sua

jurisdio, ou seja, possui programas e planejamento prprios; apenas um deles

acredita que a responsabilidade de cada gestor deveria ultrapassar a linha

limtrofe e contemplar a sade da populao de ambos os lados.

Poucos brasileiros so atendidos no sistema de sade pblica uruguaio, e

os profissionais entrevistados foram unnimes em dizer que se sentem bematendendo-os. Pensando na organizao do atendimento aos usurios uruguaios

e brasileiros, a maioria dos profissionais entrevistados sugeriram que o servio

deveria funcionar em forma de planto noturno e de finais de semana alternados

(Brasil e Uruguai). Alguns se posicionaram pela utilizao da estrutura fsica em

Acegu/Brasil para o atendimento dos usurios brasileiros e uruguaios com

profissionais de ambos os pases, uma vez tendo respaldo legal. Havendo falta

de recursos humanos e financeiros para o aumento da cobertura de atendimentoem Acegu/Uruguai, os profissionais de sade entrevistados vem como

alternativa um trabalho em conjunto com Acegu/Brasil.

Os usurios foram entrevistados para que expressassem sua satisfao

com os servios oferecidos na UBS. O atendimento na recepo, o fornecimento

de fichas para acesso ao mdico, o atendimento de enfermagem e o servio de

vacinao, foram avaliados como timos ou bons pela maioria absoluta dos

entrevistados. Apenas o servio de odontologia, quando avaliado por usurios

que o utilizaram, foi considerado como insatisfatrio ou regular pela mesmaquantidade de pessoas que o consideraram como bom ou timo.

Como se pode perceber pelo que foi narrado acima, Acegu/Brasil e Acegu/

Uruguai formam uma fronteira viva, pelo carter de sua ocupao e pelas

relaes histricas de intercmbio, devido ausncia de obstculos fsicos e

existncia de ncleos urbanos integrados. J os sistemas e a realidade da

ateno bsica de sade so completamente diferentes, dificultando a

organizao e integrao nesta rea. Constatou-se que existe interesse paraunir os esforos dos dois pases no sentido de resolver as questes de sade

na fronteira. Segundo um dos profissionais de sade entrevistados sade no


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se faz e nem se assume pela metade. No entanto, muito ainda precisa ser

feito entre os dois pases, para que a integrao que comea a se viver no

cotidiano dos servios, especialmente no lado brasileiro, se institucionalize e

possa se ampliar nos dois lados.

A semana de vacinao das Amricas na fronteira do estado do Rio

Grande do Sul/Brasil com o Uruguai

O Programa Ampliado de Imunizaes (PAI) se localiza no marco da

Cooperao Tcnica entre Pases desenvolvida pela Organizao Pan-

Americana de Sade (OPAS). A compra pelo Fundo Rotatrio do PAI,

estabelecido pela OPAS, reduz o preo de aquisio, e tem contribudo para o

controle e erradicao de patologias no continente americano. Alm desseespao os pases tm desenvolvido, de forma adicional, a cooperao entre

eles (OPAS, 1998c).

O Acuerdo de Sucre, firmado em 2002, na Bolvia (OPAS, 2002) pelos

Ministros de Sade dos pases da rea andina, estabeleceu o compromisso de

realizar uma semana nacional de vacinao simultnea em todos os pases

desta regio. Esta semana visa consolidar a interrupo da transmisso

autctone do sarampo, ameaada em funo do surgimento de uma epidemiade sarampo na Venezuela, em 2001. As Semanas de Vacinao nas

Amricas tm como princpios fundamentais diminuir as desigualdades e

fomentar o pan-americanismo. Visa atingir populaes de difcil acesso,

protegendo grupos em risco de epidemias e promovendo a cooperao e o

intercmbio de informaes em reas de fronteira. Essa ao utiliza os princpios

da Cooperao Tcnica entre pases (OPAS, 2003b).

Entre as prioridades destas semanas de vacinao esto as reas de

fronteira. O Brasil acordou junto OPAS, a realizao de uma Jornada deVacinao Sul-Americana, tendo como objeto de ao a intensificao da

vacinao em reas de fronteira (OPAS, 2004). Sabe-se que as regies

fronteirias tm caractersticas que as diferenciam. So reas onde os povos

de pases diferentes se integram de tal forma que acabam formando um territrio

nico. O risco de introduo de doenas imunoprevenveis devido a diferenas

nos calendrios vacinais vigentes em cada pas, bem como a existncia de

peculiaridades na operacionalizao da vigilncia das doenas transmissveis

pode possibilitar a introduo e disseminao das mesmas, se esta regio no

for bem monitorada.


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As Semanas de Vacinao se caracterizam de forma efetiva como aes

de carter binacional. Elas se fundamentam nos princpios que norteiam a

OPAS, ou seja, a cooperao entre as naes e a diminuio das

desigualdades. Alm disso, uma atividade inserida no PAI, cujacaracterstica tem sido o desenvolvimento de aes conjuntas entre os pases

para atingir uma meta comum. Trata-se de um processo novo, pois no

presente ano transcorreu a segunda edio da mesma. Os resultados

alcanados na primeira semana, em 2003, mostram que a cobertura

alcanada, considerando a meta definida pelos pases foi de 97%. O Brasil

enfocou esta atividade em 86 municpios de fronteira com 7 pases,

desenvolvendo com alguns deles uma intensa coordenao interfronteiria.

Pases como o Uruguai e Chile utilizaram essa estratgia para fazer buscade faltosos do programa regular. Outros pases orientaram suas atividades

a distritos ou municpios com coberturas crticas para completar esquemas

de vacinao, ou atividades focadas em unidades territoriais pequenas, com

populao indgena, de maior pobreza em zonas marginais e rurais, de alta

migrao e comunidades de fronteira (OPAS, 2003b).

Comparando-se os dois calendrios vacinais do Brasil e do Uruguai,

percebe-se que so muito semelhantes. No entanto, a vacina contra a varicelaj aplicada na vacinao de rotina no Uruguai, enquanto que no Brasil

apenas para alguns grupos de risco. Essa doena ainda endmica em

nosso pas. Por outro lado, o Brasil possui os Centros Regionais de

Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), onde so oferecidos diversos

imunobiolgicos destinados parte da populao que apresenta problemas

especiais de sade. Parte deles so muito caros, o que dificultaria o seu

uso, se os mesmos no estivessem disponveis gratuitamente. No calendrio

vigente no Uruguai no oferecida vacina contra a Febre Amarela , quedeve ser aplicada nas reas onde a doena endmica. O prprio Rio Grande

do Sul s a aplica para os residentes em reas gachas onde foi isolado o

vrus e em viajantes para reas de risco. Quanto ao Uruguai, conforme

informao contida em documento da OPAS (1998c), no se registram casos

dessa doena no pas.

O Rio Grande do Sul tem vacinado em todos os municpios da regio

fronteiria do estado durante as duas Semanas Sul-Americanas deVacinao. J o Uruguai optou, neste ano, por focalizar os esforos na regio

de Montevidu e Canelones, devido a essas reas apresentarem coberturas


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vacinais em declnio, principalmente nas regies mais pobres. Alm disso,

contando com o impacto da mdia brasileira, o Ministrio da Sade Pblica

uruguaio comprometeu-se a manter seus postos de vacinao nos demais

Departamentos, principalmente nos da regio fronteiria, preparados paraum provvel aumento na demanda. Suas coberturas vacinais so, em

mdia, altas.

Conforme avaliao dos representantes da trplice fronteira presentes

na reunio realizada em abril de 2004, em Foz do Iguau, necessrio

fortalecer os comits de fronteira. A partir desse encontro ficaram definidas

reunies locais nas reas fronteirias. Tambm ficou definida a necessidade

de um plano de mdia a ser elaborado e executado por cada pas parceiro.

Conforme avaliao do programa estadual de imunizaes do RioGrande do Sul, as principais limitaes existentes se referem ao nmero

insuficiente de recursos humanos; e como ponto positivo se destaca a

oportunidade de promover e difundir as informaes relacionadas ao nmero

de casos de doenas imunoprevenveis e as aes desenvolvidas para o

seu controle, nas reas de fronteira. Alm disso, se considera importante o

resgate de suscetveis nas reas trabalhadas durante a realizao dessas

semanas.

CONSIDERAES FINA IS

As narrativas aqui realizadas mostram diferentes situaes. Nos dois

primeiros casos aparece a produo de um territrio que vivido pela

desconsiderao e, em muitos momentos, pelos impedimentos legais para

a ao solidria no campo da ateno sade. De qualquer forma, em todas

as situaes, fica evidente o quanto h por fazer e avanar no sentido da

unio de esforos, recursos escassos e aes.As experincias que vm sendo construdas, por imposies do cotidiano

e pelo respeito a princpios ticos e humanistas, mostram uma outra face da

vida no espao do Mercosul. Para que prticas como essas se disseminem

e ampliem, indispensvel que os temas em pauta, nas reunies e grupos

de trabalho, valorizem as polticas sociais. Como mostra a histria dos nossos

pases, isso no ocorrer sem que os setores organizados, comprometidos

com a melhoria das condies de sade e da qualidade de vida daspopulaes em situao de pobreza e de vulnerabilidade, se mobilizem e

faam ouvir suas histrias e demandas.


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PARTICIPAO SOCIALNO SISTEMA NICO DE SADE:

UMA UTOPIA POR SE CONCRETIZAR EM MUNICPIOSDE PEQUENO PORTE DO VALE DO TAQUARI

Jackeline Amantino-de-Andrade

Ariane Jacques Arenhart

INTRODU O

Nas ltimas dcadas, o processo de democratizao nos pases latino-

americanos representou a necessidade de se estabelecer uma nova relao

entre o Estado e a sociedade, marcada fortemente por uma lgica de socializaodo poder a partir do controle cidado da ao pblica. Esse caso brasileiro

com a Constituio Cidad de 1988, que delineou por meio da descentralizao

e da participao social as novas direes para a gesto das polticas pblicas,

sendo a sade uma pioneira no desenvolvimento dessa lgica compartilhada

de poder com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS).

O presente artigo tem como proposio introduzir uma discusso sobre

essa experincia de participao social no caso brasileiro da sade, focando

o controle social exercido pelos conselhos municipais no processo de

consolidao democrtica do SUS a partir da tica dos gestores. Para tanto,

foi desenvolvido um estudo em municpios de pequeno porte da regio do

Vale do Taquari, estado do Rio Grande do Sul, Brasil, procurando identificar

nesses locicomo se processa essa lgica de compartilhamento do poder na

gesto da sade local.

No desenvolvimento deste estudo se partiu da compreenso de que a

efetiva participao da sociedade na deliberao e no controle das aesgovernamentais fundamental para fortalecer as bases descentralizadas e

universais do SUS. Dessa forma, os conselhos municipais devem se constituir


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em espaos que favoream a emergncia de foras coletivas, influenciando

na democratizao da gesto municipal da sade a partir de uma atuao

articulada com as secretarias para estabelecer uma relao de negociao

mtua na qual so definidas prioridades de ao e de investimento.Esse o pressuposto do controle social que deve ser exercido pelos

conselhos em todos os municpios brasileiros, dentro de uma perspectiva

ampliada de cidadania e de uma lgica de gesto descentralizada e

participativa, conforme explicitado na Constituio Federal de 1988 e na Lei

Orgnica do SUS. No entanto, esses princpios precisam ainda se tornar uma

realidade concreta e cotidiana em muitos municpios, expressando um

verdadeiro contgio da gesto pblica pelo poder social, e no a simples

adoo de mecanismos participativos para cumprir as formalidades exigidaspela lei. Portanto, salientada a importncia de que os gestores municipais

reconheam de fato e incluam os conselhos na conduo da poltica municipal

de sade, sob uma nova postura impregnada pela participao social a fim de

vencer barreiras culturais que reproduzem o insulamento burocrtico de uma

mquina governamental viciada em centralizar todas as competncias

gerenciais para si, e que no possibilita uma legitimao representativa da

sociedade na definio dos interesses pblicos.Em termos prticos, a consolidao do mecanismo de controle social na

sade um desafio para os governos municipais e para a sociedade,

caracterizando-se um aprendizado constante nesses quinze anos de

implementao do SUS. Muitos exemplos so conhecidos em que os conselhos

municipais foram criados apenas formalmente a fim de atender a legislao;

por outro lado, tambm existem experincias onde houve uma verdadeira

aproximao entre a administrao pblica e a comunidade para decidir sobre

a melhoria da sade da populao. Dentro dessa perspectiva importanteanalisar como o mecanismo de controle social pode acenar para uma

expresso da socializao do poder, identificando como os gestores municipais

se articulam com os conselhos no processo de gesto da sade,

principalmente, no contexto dos pequenos municpios.

Ao analisar a experincia dos municpios de pequeno porte da regio do

Vale do Taquari, a inteno foi compreender at que ponto pode ocorrer, na

prtica, essa socializao do poder na gesto da sade local. O estudo tevecomo o objetivo identificar as potencialidades e os limites dos conselhos no

exerccio do controle social na viso dos gestores, analisando se existe uma


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tendncia de fortalecer a participao social na gesto ou apenas trat-la

como uma mera exigncia legal para habilitar a administrao municipal

para o recebimento de recursos de custeio da sade.

Os resultados indicam que a socializao do poder por meio do controlesocial na gesto da sade ainda uma prtica a ser consolidada nesses

pequenos municpios, pois os gestores compreendem o processo de participao

social fundamentalmente sob bases tuteladas e formais que, na maioria das

vezes, acabam sendo reforadas pela fragilidade da organizao daqueles que

representam a comunidade. Para introduzir essa discusso este artigo foi

organizado em cinco partes. Na primeira parte analisado como a participao

social pode renovar o Estado sob o ethosda democracia. Na segunda parte

questionado como os conselhos municipais de sade, no exerccio do controlesocial, podem transformar a possibilidade de participao numa prtica cotidiana

em face da predominncia de uma cultura clientelista e formalista. Na terceira

parte so apresentados os procedimentos metodologicos da pesquisa realizada

junto aos gestores da sade dos pequenos municpios do Vale do Taquari. Na

quarta parte so apresentados os resultados, analisando como a participao

social compreendida na viso desses gestores. Finalmente, so tecidas as

consideraes finais, evidenciando que em pequenos municpios, como osestudados, existe uma grande distncia a ser percorrida em direo de uma

participao social efetiva.

Participao: o desafio de renovar o Estado por meio do poder social

As transformaes por que passa o Estado nessa virada de sculo conduzem

a uma significativa alterao na sua fora e centralidade, de maneira que uma

nova forma poltica mais ampla, em que ele o articulador, est por emergir

integrando um conjunto hbrido de elementos estatais e no-estatais (Santos,2001). Essa nova condio poltica ocorre fundamentalmente pela integrao da

sociedade no processo de governabilidade e na definio de metas coletivas em

face do interesse pblico, adquirindo a participao social uma forte relevncia

na conduo das polticas pblicas.

Como afirma Kliksberg (1989) qualquer idia de Estado eficaz est

substancialmente relacionada com mudanas na gesto governamental baseadas

na descentralizao e na participao. O Estado se transforma estruturalmentecom a descentralizao, mas tambm por meio das relaes de poder,

dinamizadas pela participao social, sendo ela central para o processo de


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democratizao dentro dos preceitos ticos da universalizao de direitos

sociais.

A participao social d sociedade uma condio legitimadora at

ento somente exercida pelo Estado. Dentro desse contexto, a governabilidade processada por essa relao entre a sociedade e o Estado na deciso da

ao governamental, garantindo o exerccio de prticas democrticas que

precisam ser adequadamente consolidadas por meio de mecanismos de

gesto. Conseqentemente, uma gesto pblica necessria no s deve estar

baseada na democracia, como tambm precisa ser assumida numa prtica

cotidiana fundada em modelos abertos de participao e reprodutora de

princpios democrticos bsicos (Kliksberg, 1989).

Para Demo (1996) a participao social um modo de vida baseado naconquista de direitos geradores de um compromisso comunitrio, no qual a

populao e o governo constroem uma situao de negociao mtua para

constituir uma trama bem urdida e slida de organizaes formando a democracia

como algo cotidiano e normal. Ela se constitui sob os ideais democrticos

baseados na igualdade, na pluralidade e na deliberao poltica, impregnados

pelo sentido solidrio da comunidade em processar um interesse comum.

Entretanto, o problema est em como contagiar o aparelho administrativo

do Estado pelo processo de deliberao social. De acordo com Demo (1996)

preciso compreender a participao dentro de uma perspectiva processual,

como um infindvel vir-a-ser de conquistas de modo que ela nunca est

acabada. Trata-se, portanto, de um processo histrico realizado num contexto

poltico, social, econmico e cultural complexo em que correlaes de foras

se expressam para lhe dar um significado, caracterizando-se, no entendimento

de Souza (apud Campos e Maciel, 1997), como uma questo social que no

se vincula a reproduo da ordem.Como ressalta Kliksberg (2001), a participao social renova a administrao

do Estado em suas aes pela constante e direta relao entre governo e

sociedade. Assim, a participao associada mudana, mobilizando e

dinamizando recursos e situaes numa insero decisria na qual a sociedade

intervem proximamente ao Estado, na deliberao do bem comum. A centralidade

da mquina governamental colocada em xeque e a poltica se insere na vida

cotidiana por meio da multiplicidade de atores em definir as aes pblicas,evidenciando que no possvel separar o mundo do governo e da

administrao pblica dos processos polticos (Souza, 2003, p. 17).


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Nesse exerccio democrtico aprende-se a eleger, a deseleger, a

estabelecer rodzio de poder, a exigir prestao de contas, a desburocratizar,

a forar os mandantes a servir comunidade, e assim por diante (Demo,

1996, p. 71); mas tambm, so enfrentadas barreiras diante dos vcios deuma postura clientelista da administrao e da prpria sociedade, ainda uma

aprendiz desse exerccio participativo. Como destaca Bava (2001, p.11) uma

cultura poltica privatista e clientelista, e um arcabouo institucional cristalizado

levam muitas vezes os governantes e a populao a confundir democracia

com o simples atendimento s necessidades dos mais pobres, e participao

com eficincia das polticas mantenedoras do status quo.

Na opinio de Carvalho (1998) existe uma generalizao de discursos

sobre a participao, sendo eles dispostos em diversas significaes atribudaspelos atores e na criao de diferentes mecanismos que aproximam a

administrao da sociedade. Grau (1991) identifica quatro mecanismos que

tm se destacado no processo de integrao participativa das sociedades

latino-americanas na gesto pblica, incluindo o Brasil (Quadro 1).

Quadro 1 Mecanismos de participao social

Mecanismo Definio

Consultivo No h uma interferncia direta da populao no processo decisrio,ele sustentado fundamentalmente pelos governos que chamam asociedade para uma co-responsabilidade exclusivamente dereferendum.

Fiscalizador Prope o controle sobre as aes desenvolvidas pelos governos.

Resolutivo Cria a oportunidade de deliberao e igualdade poltica, com o socialadentrando no processo decisrio.

Executivo Interveno direta nas aes pblicas, em seu planejamento,execuo e avaliao, consolidando-se uma participao deliberativa.

O mecanismo consultivopode trazer em si a manipulao, isto , a negao

da participao efetiva com o objetivo de que os governantes, condutores do

processo, possam educar as pessoas e mant-las sob controle, lhes informando

sobre os seus direitos e lhes reservando um papel meramente ratificador de

decises j tomadas pelos atores governamentais. O mecanismo fiscalizador

pressupe o controle cidado, mas nada garante que os representantes da

sociedade tenham seu poder de deciso levado em conta atravs da

operacionalizao de suas decises. Um exemplo o caso das prestaes decontas que acabam se constituindo em atos meramente formais distantes de um

controle mais efetivo por parte da sociedade. O mecanismo resolutivoexige


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uma relao entre iguais, isto , governo e sociedade trabalhando por uma meta

comum, de forma que os grupos organizados, representantes da sociedade, tm

fora para participar do processo decisrio e contribuir para uma real distribuio

do poder na tomada de decises. O mecanismo executivocaracteriza-se pelaco-gesto, na medida em que a sociedade assume uma interveno direta no

processo de gesto pblica, abrindo espao para uma integrao poltico-

administrativa na formao das polticas pblicas a partir da socializao do poder.

Esses mecanismos indicam diferentes caminhos em que o Estado pode

ganhar uma nova fora por meio da legitimidade social. Alguns deles parecem

revelar que a participao social se d dentro de um direcionamento voltado

consolidao de uma cidadania ativa, em que os direitos se legitimam por

meio de prticas concretas da sociedade. Outros, no entanto, apresentamainda uma forma normativa que no transforma as prticas, mas apenas

fortalece a reproduo da ao burocrtica do aparato estatal e mantm um

distanciamento dos governos da dinmica poltica produzida pela sociedade.

Cabe questionar, ento, at que ponto esses diferentes mecanismos

capacitam para uma efetiva participao da sociedade na gesto pblica e

geram mudanas nas formas de coordenar as polticas pblicas, ou so apenas

reprodutores da ao da burocracia estatal que utiliza da noo de participaosocial num sentido estreito para cumprir determinaes legais. Tal

questionamento se justifica, principalmente, quando se percebe uma tendncia

de preservao de uma posio mais burocrtica, que insiste em separar a

administrao do processo poltico explicitado pela participao social.

Isso ressaltado por Misoczky (2001), ao analisar o caso do Oramento

Participativo da Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Ela indica que, apesar

de se evidenciar os avanos nas relaes entre governo e sociedade,

permanecem tambm limites, pois acaba havendo um reforo das estruturase dos padres rgidos e centralizadores prprios das organizaes burocrticas.

Por isso, a autora destaca a necessidade de se prestar ateno integrao

dos mecanismos de participao na gesto pblica, para que eles no acabem

se tornando num simples apndice da estrutura burocrtica, ficando assim

com sua ao limitada e determinada pela administrao que quer manter a

centralidade nas decises e na execuo das aes.

Um outro exemplo so os conselhos setoriais de polticas, que muitas vezespassam a ser agregados nos organogramas de secretarias e se distanciam do

seu papel fundamental de capilarizar e transformar a administrao estatal por


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meio da participao cidad. Nesse sentido, preciso analisar como esses

mecanismos participativos podem se constituir em verdadeiros produtores de

princpios democrticos, ou serem simples reprodutores de padres burocrticos;

de como eles facilitam ou no a conquista de direitos sociais atravs da deliberaocoletiva; de como eles produzem ou no um compromisso mtuo entre governo e

sociedade a partir de uma co-responsabilidade pela gesto pblica. Enfim, de como

eles contribuem para uma socializao do poder no mbito local; o locusno qual as

polticas pblicas so concretizadas de maneira a traduzir os dramas cotidianos

(individuais e coletivos) na linguagem pblica dos direitos (Telles, 994, p. 45).

Os conselhos como mecanismo de controle social na gesto da sade:

para ingls ver ou uma socializao do poder?Desde as dcadas de 70 e 80 do sculo passado, o campo da sade no Brasil

tem sido marcado pela participao expressa num movimento social de reforma

reivindicando a ampliao de equipamentos e profissionais para os bairros perifricos

das grandes cidades brasileiras. Em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade

constituiu o momento culminante de formatao poltico-ideolgica do projeto da

reforma sanitria brasileira, destacando o estmulo participao popular

institucionalizada em ncleos decisrios a fim de assegurar o controle social sobre

as aes do Estado.

Em 1988, a fora do movimento da reforma sanitria refletida no novo texto

con

gestão local em saúde

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