gerÊncia-geral de anÁlise e pesquisa da seguranÇa operacional – ggap
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GERÊNCIA-GERAL DE ANÁLISE E PESQUISA DA SEGURANÇA OPERACIONAL – GGAP. PSO - BR Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil Conceitos Básicos de Gerenciamento de Risco Estudo de Caso. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012. Demandas da OACI. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
PSO - BRPrograma Brasileiro para a Segurança
Operacional da Aviação Civil
Conceitos Básicos de Gerenciamento de Risco
Estudo de CasoSeminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Demandas da OACI
A partir de novembro de 2006 os Estados devem estabelecer um programa de segurança operacional, que permita que alcancem um Nível Aceitável de Segurança Operacional (NASO) em suas atividades da aviação civil.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Conceito de Segurança Operacional
Segurança operacional é o estado no qual o risco de lesões à pessoas ou danos a bens (equipamentos ou estruturas) se reduzem e se mantêm em um nível aceitável ou abaixo desse, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento dos riscos.
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PSO-BR PSO-BR – Documento de alto nível, assinado em 08/01/2009
(Portaria conjunta nº 764/GC5, de 14/08/2009).– Autoridade de Aviação Civil – Diretor-Presidente da ANAC – Autoridade Aeronáutica – Comandante da Aeronáutica
PSOE-ANAC – Programa de Segurança Operacional Específico da ANAC, aprovado em 11/05/2009: requisitos para si (órgão regulador) e para seus regulados ou Provedores de Serviços de Aviação Civil (PSAC).
PSOE-COMAER - Programa de Segurança Operacional Específico do COMAER, aprovado em 8/06/2010: requisitos para si (órgão regulador) e para os Provedores de Serviços de Navegação Aérea.
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Estrutura do PSO-BR
ANAC
PSO - BR
PSOE-ANACPSOE-ANAC
Anexos 1, 6, 8 e 14
OPS/PEL
AIR
AGA
SIASARSSO
COMAER
PSOE-COMAER
Anexos 1 & 11 Anexo 13
ANS/PEL
AIG
CENIPADECEA ASOCEA
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Alocação das responsabilidades (accountabilities)
A ANAC é responsável, de acordo com o PSO-BR,
por aceitar e supervisionar os SGSO dos Detentores
de Certificados, em sua área de atuação.
Os PSAC são responsáveis pela implantação,
operação e manutenção de seu SGSO.
GSO pela ANAC
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PSOE-ANAC e os SGSOProteção Produção
PSO-BRPSOE-ANAC
MGSO PSAC
Entrega dos serviços
Objetivo:Apoiar objetivos deprodução e satisfação dos clientes.
AceitaçãoSupervisãocumprimento
AceitaçãoSupervisãocumprimento
Objetivo :Estabelecer o Nível Aceitável de Segurança Operacional.
Objetivo :Política e objetivos;GRSO; garantia e promoção. Garantia da segurança
Promoção da segurançaGarantia da segurançaPromoção da segurança
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Duas definições
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Estabelecer o perigo genérico (Formulação do
perigo)Obras em um
aeródromo
Identificar os componentes específicos do
perigoEquipamentos de construçãoPistas de táxi interditadas…
Orientar naturalmente para as
consequências específicas
Aeronaves podem colidir com o equip. de construçãoAeronaves podem entrar equivocada-mente em pistas de táxi interditadas…
ABC da análise do perigo
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O foco para a identificação de perigosO gerenciamento da segurança operacional é um esforço ineficaz se a identificação dos perigos se limitar somente àqueles raros eventos em que ocorrem lesões sérias ou danos significativos.
1 – 51 – 5AcidentesAcidentes
30 – 10030 – 100IncidentesIncidentes graves graves
100 – 1000100 – 1000
IncidentesIncidentes
1000 – 40001000 – 4000
Condições latentesCondições latentes
“Deriva prática”SGSO
“Deriva prática”
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Definição de risco
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Probabilidade do risco
Probabilidade do evento
SignificadoDefinição qualitativa
Valor
Frequente
Ocasional
Remoto
Improvável
Muito improvável
É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido frequentemente).
É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com pouca frequência).
Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre raramente).
Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que tenha ocorrido).
Quase impossível que o evento ocorra.
5
4
3
2
1
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Severidade do risco
Uma redução importante das margens de segurança operacional, dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa.
Lesões sérias. Graves danos ao equipamento.Uma redução significativa das margens de segurança operacional,
uma redução na habilidade do operador em responder a condições operacionais adversas como resultado do aumento da carga de trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência.
Incidente sério. Lesões às pessoas.
Interferência. Limitações operacionais. Utilização de procedimentos de emergência. Incidentes menores.Consequências leves.
Significado
Severidade dos eventos
ValorDefinições na aviação
Catastrófico
Crítico
Significativo
Pequeno
Insignificante
A
B
C
D
E
Destruição dos equipamentos.Múltiplas mortes.
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Índice de tolerabilidade ao risco
Região intolerável
Região tolerável
Região aceitável
5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A
Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C
Aceitável commitigação do risco.Pode requerer uma
decisão da direção.
Gerenciamento do risco
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Controle / Mitigação dos riscos
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Estudo de Caso
Pista de Aeródromo em má condição de conservação
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Relato Recebido Trata-se de uma pista de aeródromo em má condição de
conservação, com buracos no pavimento, desníveis, sem grooving e emborrachada.
Segundo o relato recebido de um comandante, a aproximação para o pouso foi feita com flap 40 e autobrake em máx. A aeronave tocou na pista a aproximadamente 200 m da cabeceira 25, quando foi percebida a ineficiência do autobrake, tendo em vista o deslizamento da aeronave na lâmina d’água até a intersecção da pista.
O comandante informou, ainda, que engenheiros que trabalhavam na feitura no grooving próximo à cabeceira 07, coincidentemente onde a aeronave começou a parar, mencionaram que durante a manhã, uma outra aeronave de uma congênere havia reportado que a pista estava escorregadia, informação que não foi repassada nem pelo CTR, nem pela TWR.
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Pista Irregular
200 m da Cabeceira 25
Área do GroovingCabeceira 07
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Análise do Risco
Do relato recebido pede-se avaliar:
Tipo de Operação Perigo Genérico Componentes Específicos do Perigo Consequências Relacionadas com o Perigo Defesas Existentes para Controlar os Riscos Índice de Risco
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Análise do Risco
Tipo de Operação (Operador Aéreo) Pouso.
Perigo Genérico Pista irregular (devido a má conservação).
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Análise do RiscoComponentes Específicos do Perigo Buracos em vários pontos da área de movimento da pista.Consequência(s) Relacionada(s) Perda de controle da aeronave no solo com possível saída
da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira 07.
Defesa(s) Existente(s) para Controlar os Riscos Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de
aquaplanagem.
Índice de Risco3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
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Índice de Tolerabilidade ao Risco
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Índice de Tolerabilidade ao Risco
Região intolerável
Região tolerável
Região aceitável
5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A
Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C
Aceitável commitigação do risco.Pode requerer umadecisão da direção.
Gerenciamento do risco
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Análise do Risco
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Buracos em vários pontos da área de movimento da pista.
Análise do RiscoComponentes Específicos do Perigo Emborrachamento.
Consequência(s) Relacionada(s) Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando
derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista.
Defesas Existentes para Controlar os Riscos Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de
aquaplanagem.
Índice de Risco3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
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Índice de Tolerabilidade ao Risco
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Índice de Tolerabilidade ao Risco
Região intolerável
Região tolerável
Região aceitável
5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A
Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C
Aceitável commitigação do risco.Pode requerer umadecisão da direção.
Gerenciamento do risco
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Análise do Risco
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Área próxima a cabeceira da pista sem grooving, com desnível e emborrachada.
Análise do Risco
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Perda de controle da aeronave com derrapagem na pista.
Análise do Risco
Componentes Específicos do Perigo Desníveis no pavimento.
Consequência(s) Relacionada(s) Formação de lâminas d’água sob condições de chuva,
podendo ocasionar aquaplanagem e possível estouro de pneu.
Defesas Existentes para Controlar os Riscos Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de aquaplanagem.
Índice de Risco3C - Aceitável com mitigação do risco.
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Índice de Tolerabilidade ao Risco
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Índice de Tolerabilidade ao Risco
Região intolerável
Região tolerável
Região aceitável
5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A
Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C
Aceitável commitigação do risco.Pode requerer umadecisão da direção.
Gerenciamento do risco
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Análise do Risco
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Área próxima a cabeceira da pista sem grooving e com desnível.
Análise do Risco
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Estouro de pneu devido à aquaplanagem.
Mitigação do RiscoComponente Específico do Perigo: buracos em vários pontos da área de movimento da pista.
Consequência: Perda de controle da aeronave no solo com possível saída da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira 07. (3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes)
Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus ResponsáveisReparos no pavimento da área de movimento da pista (Adm. Aeroportuária).Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).
Índice de Risco Resultante: 2A - Aceitável com mitigação do risco.
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Mitigação do Risco
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Grande reparo na área de toque próxima a cabeceira 25.
Índice de Tolerabilidade ao Risco
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Índice de Tolerabilidade ao Risco
Região intolerável
Região tolerável
Região aceitável
5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A
Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C
Aceitável commitigação do risco.Pode requerer umadecisão da direção.
Gerenciamento do risco
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Mitigação do RiscoComponente Específico do Perigo: Emborrachamento.
Consequência: Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista. (3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes)
Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus ResponsáveisEmitido um Flight Alert para aquele aeroporto com restrições operacionais para pista molhada (Empresa Aérea): Pouso: Auto brake máximo, Flap 40, operação exclusiva do comandante.Decolagem: proibida a utilização de potência reduzida e o abastecimento econômico nos voos com origem ou destino àquela localidade.Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).
Índice de Risco Resultante: 2A - Aceitável com mitigação do risco.
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Índice de Tolerabilidade ao Risco
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Índice de Tolerabilidade ao Risco
Região intolerável
Região tolerável
Região aceitável
5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A
Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C
Aceitável commitigação do risco.Pode requerer umadecisão da direção.
Gerenciamento do risco
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Mitigação do Risco
Componente Específico do Perigo: Desníveis no pavimento.
Consequência: Formação de lâminas d’água sob condições de chuva, podendo ocasionar aquaplanagem com possível estouro de pneu. (3C - Aceitável com mitigação do risco)
Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus ResponsáveisNivelamento dos remendos da pista (Adm. Aeroportuária).Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).
Índice de Risco Resultante: 2C - Aceitável com mitigação do risco.
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Índice de Tolerabilidade ao Risco
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Índice de Tolerabilidade ao Risco
Região intolerável
Região tolerável
Região aceitável
5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A
Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C
Aceitável commitigação do risco.Pode requerer umadecisão da direção.
Gerenciamento do risco
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Mitigação do RiscoAções Futuras Desejadas Reforma em toda a pista (Adm. Aeroportuária). Conclusão da implantação do Grooving na pista (Adm.
Aeroportuária).
Índice de Risco Resultante: Consequência 1: Perda de controle da aeronave no solo com
possível saída da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira. (2A – Tolerável / 1A – Aceitável)
Consequência 2: Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista. (2A – Tolerável / 1A – Aceitável)
Consequência 3: Aquaplanagem com possível estouro de pneu. (2C – Tolerável / 1C – Aceitável)
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