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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO AGGEU MAGALHÃES
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE PÚBLICA
POLIANA GERMANO BEZERRA DE SÁ SIQUEIRA
FATORES ASSOCIADOS À TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV EM
CRIANÇAS ACOMPANHADAS EM UM SERVIÇO DE REFERÊNCIA NO
RECIFE
RECIFE
2018
POLIANA GERMANO BEZERRA DE SÁ SIQUEIRA
FATORES ASSOCIADOS À TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV EM CRIANÇAS
ACOMPANHADAS EM UM SERVIÇO DE REFERÊNCIA NO RECIFE
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Acadêmico em Saúde Pública, Instituto Aggeu
Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, como
requisito para obtenção do título de Mestre em
Ciências.
Orientador: Dr. Antônio da Cruz Gouveia
Mendes
Coorientadora: Dra. Gabriella Morais Duarte
Miranda
RECIFE
2018
Catalogação na fonte: Biblioteca do InstitutoAggeu Magalhães
S617f
Siqueira, Poliana Germano Bezerra de Sá.
Fatores associados à transmissão vertical do HIV em crianças
acompanhadas em um serviço de referência no Recife/ Poliana Germano Bezerra de Sá Siqueira. — Recife: [s. n.], 2018.
82p.:il.
Dissertação (Mestrado Acadêmico em Saúde Pública) - Instituto
Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz. Orientador: Antônio da Cruz Gouveia Mendes; Coorientadora:
Gabriella Morais Duarte Miranda.
1. HIV. 2. Transmissão Vertical de Doença Infecciosa. 3 Fatores
de Risco. 4. Criança. 5. Estudos de Casos e Controles. 6. Análise
Multivariada. I. Mendes, Antônio da Cruz Gouveia. II. Miranda,
Gabriella Morais Duarte. III. Título.
CDU 616.974
POLIANA GERMANO BEZERRA DE SÁ SIQUEIRA
FATORES ASSOCIADOS À TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV EM CRIANÇAS
ACOMPANHADAS EM UM SERVIÇO DE REFERÊNCIA NO RECIFE
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Acadêmico em Saúde Pública, Instituto Aggeu
Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, como
requisito para obtenção do título de Mestre em
Ciências.
Aprovado em: 05/06/2018
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________
Prof. Dr. Antônio da Cruz Gouveia Mendes
Instituto Aggeu Magalhães/FIOCRUZ
___________________________________________
Prof. Dr. Wayner Vieira de Souza
Instituto Aggeu Magalhães/FIOCRUZ
___________________________________________
Prof. Dra. Cristine Vieira do Bonfim
Fundação Joaquim Nabuco/FUNDAJ
AGRADECIMENTOS
A Deus, por permitir que eu supere um novo obstáculo a cada dia, por abençoar minha
caminhada permitindo que alcance meus objetivos.
A minhas avós (in memorian), Francisca e Rita, pela fé, por acreditarem no meu potencial e
incentivarem minha formação acadêmica.
Aos meus pais, Mozart e Riso, que se empenharam toda a vida para que eu seguisse meus
sonhos e me apoiaram em todas as escolhas que fiz, pelos conselhos, amor e paciência.
Aos meus irmãos, Bruno e Amanda, pelo apoio, momentos de sorrisos largos e horas de
descontração.
Ao meu esposo, Felipe, pelo companheirismo de todos os dias, pelo cuidado e paciência.
Aos meus tios, tias, primos e primas, que sempre estiveram na torcida pelo meu sucesso.
Aos meus orientadores, Antônio Mendes e Gabriella Miranda, pela disponibilidade, atenção e
apoio em todos os momentos na realização deste estudo.
A todos os meus amigos, que viveram comigo momentos de felicidade e angústia, em especial
Alessandra Campos e Paulo Márcio, pela compreensão e amizade eterna, que me confiaram o
privilégio de cuidar e proteger o tão amado Miguel.
Aos amigos da Secretaria Estadual de Saúde, em especial a Marlene Souto, Rosário
Montarroyos, Ana Cláudia Cardoso e Daphne Vasconcelos, pela compreensão nos momentos
de ausência ou angústia, pelos sorrisos e carinho de todos os dias.
Aos colegas da turma de mestrado, pela amizade e carinho durante o curso, não esquecendo
das angústias e conquistas durante nossa caminhada.
Aos professores do Programa de Pós-graduação em Saúde Pública do Aggeu Magalhães, em
especial a Wayner Souza, pela colaboração, paciência e atenção na construção desta pesquisa.
A equipe do Hospital-dia do IMIP, em especial a Dr. Gerlane Alves, pelas discussões e
disponibilidade em todos os momentos.
A equipe do arquivo do IMIP, pela colaboração e agilidade na separação dos prontuários.
Por fim, a todos que contribuíram para a realização deste trabalho, os meus sinceros
agradecimentos.
“O que sabemos é uma gota, o que
ignoramos é um oceano. ”
Isaac Newton
SIQUEIRA, Poliana Germano Bezerra de Sá. Fatores associados à transmissão vertical do
HIV em crianças acompanhadas em um serviço de referência no Recife. 2018. Dissertação
(Mestrado Acadêmico em Saúde Pública) – Instituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo
Cruz, Recife, 2018.
RESUMO
A transmissão vertical do HIV é um evento multifatorial e evitável se forem adotadas as
medidas de prevenção, contudo, continua sendo um importante desafio para saúde pública.
Desse modo, o estudo se propôs a analisar a associação entre os fatores de risco e a
transmissão vertical do HIV em crianças acompanhadas em um serviço de referência no
Recife, entre 2010 e 2015. A pesquisa é composta por dois momentos, um descritivo e um
analítico, no qual se desenvolveu um estudo observacional do tipo caso-controle aninhado a
coorte de crianças expostas à TV do HIV.Houve aumento de crianças expostas àTV atendidas
neste serviço, porém com redução de crianças infectadas,propiciando redução da taxa de TV
de 15,1% em 2010 para 6,1% em 2015. A perda de seguimento verificada foi de 16,1%, sendo
mais expressiva nas crianças provenientes da capital. A maior parte dos diagnósticos maternos
ocorreu antes do parto, com maioria de partos cesáreos e as crianças nasceram a termo e com
peso adequado.Observou-se maioria de mães soropositivas acima dos 20 anos de idade, com
baixa escolaridade, procedentes de Recife e sem remuneração. Parcela importante recebia
benefícios sociais, usava drogas ilícitas, não possuía abastecimento de água e esgoto
sanitário.Os fatores associados à transmissão vertical do HIV foram: não possuir esgotamento
sanitário (OR: 2,0), não realização de pré-natal (OR: 4,0), início tardio do acompanhamento
pós-natal (OR: 8,1) e não realização da profilaxia durante gestação (OR: 3,7) e parto (OR:
3,9). A presente pesquisa permitiu aferir a taxa de transmissão vertical do HIV durante o
período estudado e analisar os fatores de risco associados à transmissão vertical do vírus nas
crianças atendidas no Serviço Assistência Especializada, revelando as fragilidades na
implementação das medidas de prevenção da transmissão vertical, apontando a necessidade
de intervenções mais eficazes, considerando o contexto social em que vivem estas pessoas.
Palavras-chave: Transmissão Vertical de Doença Infecciosa. HIV. Fatores de Risco. Análise
Multivariada.
SIQUEIRA, Poliana Germano Bezerra de Sá. Factors associated with vertical transmission of
HIV in children accompanied by a reference service in Recife.2018. Dissertation (Master in
Public Health) – InstitutoAggeuMagalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2018.
ABSTRACT
Mother to child transmission of HIV is a multifactorial and avoidable event if prevention
measures are adopted, however, it remains a major public health challenge. Thus, the study
aimed to analyze the association between risk factors and mother to child transmission of HIV
in children followed at a referral service in Recife, from 2010 to 2015. The research is
composed of two moments, one descriptive and one analytical study, in which an
observational case-control study was developed, nested the cohort of children exposed to
MTC transmission of HIV. There was an increase in children exposed to MTC transmission
assisted in this service, but with a reduction in infected children, leading to a reduction of the
MTC rate from 15.1% in 2010 to 6.1% in 2015. The loss of follow-up was 16.1%, being more
expressive in the children coming from the capital. Most of the maternal diagnoses occurred
before delivery, with most cesarean deliveries and the infants born full term and of adequate
weight. A majority of seropositive mothers above 20 years of age, with low level of
schooling, were observed from Recife and without remuneration. Important portion received
social benefits, used illicit drugs, and had no water supply and sanitary sewage. The factors
associated with vertical HIV transmission were: not having sewage (OR: 2.0), no prenatal
(OR: 4.0), late onset of postnatal follow-up (OR: 8.1) and no prophylaxis during pregnancy
(OR: 3.7) and delivery (OR: 3.9). The present study allowed to verify the mother-to-child rate
during the studied period and to analyze the risk factors associated with the mother-to-child
transmissionof the virus in the children attended in the Specialized Assistance Service,
revealing the weaknesses in the implementation of the measures of prevention of vertical
transmission, pointing the need for more effective interventions, considering the social
context in which these people live.
Keywords: Infectious Disease Vertical Transmission. HIV. RiskFactors.MultivariateAnalysis.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Determinantes Sociais da Saúde segundo modelo proposto por Whitehead e
Dahlgren .............................................................................................................................. 31
Figura 2 - Fluxograma do diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças menores de 18
meses. .................................................................................................................................. 35
Quadro 1 – Variáveis descritivas, definição e categorização..................................................38
Quadro 2 - Variáveis independentes, definição e categorização ........................................... 40
Figura 3 - Modelo explicativo hierarquizado dos potenciais fatores associados à transmissão
vertical do HIV em crianças acompanhadas em um Serviço Assistência Especializada. ........ 43
Figura 4 - Procedimentos para realização de regressão logística hierarquizada. ................... 44
Gráfico 1 - Casos confirmados e transmissão vertical do HIV. Serviço Assistência
Especializada, 2010-2015.........................................................................................................48
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição anual das crianças infectadas, não infectadas e perda de seguimento
atendidas no ambulatório pediátrico de HIV/Aids. Serviço Assistência Especializada, 2010-
2015 ..................................................................................................................................... 47
Tabela 2 – Ano de nascimento da criança e características maternas associadas ao
acompanhamento de crianças expostas à transmissão vertical do HIV. Serviço Assistência
Especializada, 2010-2015 ..................................................................................................... 49
Tabela 3 – Características obstétricas e pediátricas associadas ao acompanhamento de
crianças expostas à transmissão vertical do HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-
2015 ..................................................................................................................................... 51
Tabela 4 – Medidas profiláticas associadas ao acompanhamento de crianças expostas à
transmissão vertical do HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015 ........................ 52
Tabela 5 - Análise univariada das características socioeconômicas associadas à transmissão
vertical do HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015 ........................................... 54
Tabela 6 - Análise univariada das características obstétricas e pediátricas associadas à
transmissão vertical do HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015 ........................ 57
Tabela 7 - Análise univariada das medidas profiláticas associadas à transmissão vertical do
HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015 ............................................................. 58
Tabela 8 - Modelo de regressão logística e fatores associados à transmissão vertical do HIV
em crianças expostas acompanhadas em um serviço de referência. Análise multivariada
convencional. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015 ............................................... 59
Tabela 9 - Modelo de regressão logística para os fatores associados à transmissão vertical do
HIV em crianças expostas acompanhadas em um serviço de referência. Análise multivariada
hierarquizada. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015............................................... 61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
3TC
AIDS
ANTI-HIV
AZT
CDC
CEP
CTA
CV
DSS
HAART
HIV
LT CD4+
NFV
NVP
OMS
ONU
OR
PACTG
RN
RR
SAE
TARV
TV
UNAIDS
Lamivudina
Acquired Immunodeficiency Syndrome
Anticorpos anti-HIV
Zidovudina
Centers for disease control and prevetion
Comitê de Ética em Pesquisa
Centro de testagem e aconselhamento
Carga viral
Determinantes Sociais da Saúde
Highly Active Antirretroviral Therapy
Human Immunodeficiency Virus
Linfócito T CD4+
Nelfinavir
Nevirapina
Organização Mundial da Saúde
Organização das Nações Unidas
Odds ratio
Pediatric Aids ClinicalTrialGroup
Recém-nascido
Risco Relativo
Serviço Assistência Especializada
Terapia Antirretroviral
Transmissão vertical
Joint United Nations Programme on HIV/Aids
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 12
2 PERGUNTA CONDUTORA .......................................................................................... 15
3 HIPÓTESE ...................................................................................................................... 16
4 JUSTIFICATIVA............................................................................................................ 17
5 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................................... 19
5.1 HIV/AIDS: DOS PRIMEIROS CASOS À EPIDEMIA MUNDIAL ............................... 19
5.2 TRANSMISSÃO VERTICAL ....................................................................................... 21
5.3 FATORES ASSOCIADOS À TRANSMISSÃO VERTICAL......................................... 27
6 OBJETIVOS ................................................................................................................... 32
6.1 GERAL .......................................................................................................................... 32
6.2 ESPECÍFICOS ............................................................................................................... 32
7 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ................................................................... 33
7.1 DESENHO DO ESTUDO .............................................................................................. 33
7.2 LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO .............................................................................. 33
7.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO E AMOSTRA .................................................................. 34
7.4 FONTE DE DADOS ...................................................................................................... 37
7.5COLETA DE DADOS .................................................................................................... 37
7.6 VARIÁVEIS DE ESTUDO ............................................................................................ 37
7.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS ............................................................ 42
8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ......................................................................................... 46
9 RESULTADOS ............................................................................................................... 47
10 DISCUSSÃO ................................................................................................................. 62
11 CONCLUSÃO ............................................................................................................... 73
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 75
12
1 INTRODUÇÃO
Desde o início da epidemia do HIV/Aids, 76,1 milhões de pessoas foram infectadas e
aproximadamente 35 milhões de pessoas morreram por causas relacionadas à Aids em todo o
mundo. No Brasil até junho de 2017, foram identificados 882.810 casos de Aids com uma
média de 40 mil novos casos da doença por ano, nos últimos cinco anos (BRASIL, 2017;
UNAIDS, 2017).
A progressão da epidemia de HIV/Aids no Brasil apresenta diferenças de intensidade e
velocidade inter e intra-regionais e nos diversos estratos populacionais, configurando-se como
um mosaico de subepidemias regionais. A expansão da epidemia de HIV/Aids ocorreu,
principalmente, para municípios pequenos, geralmente com piores condições
socioeconômicas, indivíduos menos qualificados profissionalmente e com menor
escolaridade, ou seja, em grupos populacionais mais vulneráveis. Evidenciando que os fatores
socioeconômicos atuam como estruturantes da vulnerabilidade à infecção pelo HIV
(BASTOS; SZWARCWALD, 2000; BRITO; CASTILHO; SZWARCWALD, 2001;
DOURADO et al., 2006; FONSECA et al., 2000; PARKER; CAMARGO JUNIOR, 2000;
STEPHAN; HENN; DONALISIO, 2010; SZWARCWALD et al., 2000).
A diversidade social, econômica e cultural observada no Brasil favoreceu a
disseminação da doença no país. Desde 1980 até os dias atuais, o perfil epidemiológico do
HIV/Aids apresentou mudanças. Atualmente a transmissão via relação heterossexual possui
grande importância no cenário da epidemia brasileira, ou seja, cada vez mais mulheres e
homens heterossexuais estão se infectando com o vírus (BASTOS; SZWARCWALD, 2000;
PARKER; CAMARGO JÚNIOR, 2000).
O processo de feminização, como é descrito o aumento da infecção pelo HIV entre
mulheres, é constatado a partir de dois fenômenos. O primeiro se trata da progressiva redução
na razão dos sexos (masculino/feminino) de novos casos da doença, cujos valores passaram
de 24:1, em 1985, para 2:1 desde 1997 e o segundo, decorre do aumento da mortalidade
associada à Aids no sexo feminino, enquanto é observada uma estabilização no sexo oposto
(BASTOS, 2001).
O deslocamento do perfil epidemiológico passando a incluir principalmente as
mulheres em idade reprodutiva, acarretou o aumento de crianças infectadas pelo HIV, sendo a
13
transmissão vertical a principal via de infecção da mãe para o filho. A transmissão vertical do
HIV pode ocorrer em três momentos: durante a gestação, sendo mais frequentes no último
trimestre; durante o trabalho de parto/parto, no momento em que o feto entra em contato com
sangue materno e/ou secreções cervicais contaminadas; e no pós-parto, por intermédio do
aleitamento (NEWELL, 2001).
Desde 1980 até 2017, foram notificados 16.776 casos de Aids em menores de 13 anos
e a transmissão vertical foi a forma de exposição ao HIV em 93,1% dos casos nessa faixa
etária em 2016. Quando se trata de crianças abaixo de cinco anos, considera-se a transmissão
vertical responsável por aproximadamente 100% dos casos (BRASIL, 2014, 2017).
A taxa de transmissão vertical no Brasil apresentou uma tendência de redução na
última década (aproximadamente 34%), contudo essa taxa varia geograficamente, a depender
dos padrões de distribuição dos fatores de risco para sua ocorrência em cada população.
Diversos são os fatores associados ao aumento do risco de transmissão vertical do HIV, dentre
eles reconhece-se os maternos, anexiais, obstétricos, fetais, virais, pós-natais e
socioeconômicos (ANDERSON et al., 2001; BRASIL, 2017; CHARURAR et al., 2009;
DUARTE; QUINTANA; EL BEITUNE, 2005; LANDERS; DUART; CROMBLEHOLME,
2001; NEWELL, 2001).
Concomitantemente ao avanço nos estudos dos fatores associados à transmissão
vertical do HIV, realizaram-se estudos para avaliar tratamentos e desenvolver novas
abordagens terapêuticas para prevenir a transmissão vertical do HIV. Um deles foi o
Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group, este protocolo preconiza o uso da zidovudina
(AZT) via oral durante a gestação, a partir do segundo trimestre, endovenoso durante o
trabalho de parto/parto e xarope para o recém-nascido até a sexta semana de vida. Contudo,
verificou-se que a taxa de transmissão vertical do HIV se mantinha elevada nos recém-
nascidos de mães com tratamento inadequado durante a gestação, mesmo que tenha sido
realizada a profilaxia no parto e no recém-nascido. Dessa forma surgiu o esquema alternativo
de profilaxia pós-exposição administradas nestes recém-nascidos, que consiste na associação
da zidovudina e nevirapina (NIELSEN-SAINES, 2012).
A profilaxia antirretroviral nas gestantes e recém-nascidos quando realizada em
conjunto com as demais intervenções é capaz de reduzir a taxa de transmissão vertical do HIV
a valores abaixo de 2% (MOFENSON; MUNDERI, 2002). Apesar da comprovada eficiência
14
das medidas de prevenção da transmissão vertical do HIV desenvolvidas e adotadas até o
momento, a existência de outros fatores que interferem na dinâmica do adoecimento dificulta
a redução da taxa de transmissão vertical do HIV em Pernambuco. Desse modo, se torna
relevante investigar os fatores associados à transmissão vertical do HIV, assim como, a
implementação das medidas profiláticas.
15
2 PERGUNTA CONDUTORA
Diante da existência das medidas profiláticas, dentre elas o uso da terapia
antirretroviral, que são comprovadamente eficazes na redução da transmissão vertical do HIV,
quais os fatores estão associados à contaminação de crianças expostas à transmissão vertical
do HIV?
16
3 HIPÓTESE
Crianças em condições socioeconômicas desfavoráveis possuem mais chance de se
tornarem infectadas.
Crianças expostas à transmissão vertical do HIV com acesso oportuno e adequado à
assistência e às medidas profiláticas têm menos chance de se contaminar.
17
4 JUSTIFICATIVA
A mudança no perfil epidemiológico do HIV/Aids, com a expansão da infecção entre
mulheres, teve como consequência o aumento do número de crianças expostas à transmissão
vertical da infecção. Aproximadamente 90% das crianças até 13 anos foram infectadas a partir
da transmissão vertical, quando se trata de menores de 5 anos esse valor chega a próximo de
100% (BRASIL, 2014).
Desde o surgimento da doença e da identificação de sua transmissão vertical, foram
desenvolvidas medidas profiláticas que reduzem a probabilidade da transmissão do vírus da
mãe para o filho. Os avanços com a terapia antirretroviral também possibilitaram a redução da
transmissão vertical do HIV em aproximadamente dois terços, quando realizada em conjunto
com as demais intervenções profiláticas (BRASIL, 2017). Contudo, a redução da taxa de
transmissão vertical do HIV ainda se mantém como um grande desafio para a saúde pública,
principalmente pelas desigualdades sociais visualizadas no território brasileiro que prejudicam
a implementação das medidas de controle da transmissão do vírus.
Com intuito de reduzir a transmissão vertical, o Ministério da Saúde adotou o uso da
terapia antirretroviral para gestantes HIV positivo e recém-nascidos expostos, a partir de
1996, da testagem sorológica, através de exames rápidos de HIV em gestantes, a partir de
2009, da associação da nevirapina ao esquema profilático do recém-nascido de mães que não
utilizaram TARV durante a gestação, a partir de 2012, além de outras medidas
reconhecidamente eficazes, porém a taxa de transmissão do vírus permanece acima de 2%.
Foi diagnosticado no Hospital de Medicina Integral Professor Fernando Figueira –
IMIP, o primeiro caso de Aids pediátrico por transmissão perinatal do Norte e Nordeste em
1987. Desde então, este serviço realiza o acompanhamento ambulatorial dos recém-nascidos
de mães com sorologia HIV positivo até a definição do diagnóstico do menor, assim como,
das crianças e adolescentes HIV positivo até os 18 anos, quando são transferidos para o
acompanhamento adulto. Em 30 anos de atendimento, desde o primeiro diagnóstico até
dezembro de 2017, foram diagnosticados 616 casos de HIV infanto-juvenil no IMIP
(INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA, 2018).
18
O IMIP é o Centro de Referência no Estado de Pernambuco para atendimento
HIV/Aids pediátrico e conta com um Serviço Assistência Especializada (SAE) e Hospital-Dia
(HD), atendendo uma média de 1.500 crianças e adolescentes com infecção pelo HIV/Aids
por mês.
Considerando a importância do IMIP no estado e a persistência da transmissão vertical
do HIV, mesmo com a existência de medidas profiláticas eficazes, torna-se evidente a
necessidade de investigação dos fatores associados à transmissão do vírus, sejam eles
socioeconômicos, maternos, obstétricos ou pediátricos, assim como a implementação das
medidas profiláticas, possibilitando o conhecimento dos fatores que propiciam a permanência
da transmissão vertical.
A caracterização das vulnerabilidades desse grupo populacional permitirá o
fortalecimento das políticas e ações já existentes e subsidiará a elaboração de novas
estratégias para enfrentamento dos obstáculos encontrados.
19
5 REVISÃO DE LITERATURA
5.1 HIV/AIDS: DOS PRIMEIROS CASOS À EPIDEMIA MUNDIAL
Os primeiros casos da doença, até então desconhecida, ocorreram no início dos anos
1980 nos Estados Unidos. Foram reportados cinco casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecii (denominado anteriormente de Pneumocystis carinnii), além de outros sintomas
como febre contínua, leucopenia e infecção pelo citomegalovírus (CMV) em pacientes
homossexuais masculinos, jovens e saudáveis anteriormente (CENTERS FOR DISEASE
CONTROL AND PREVENTION,1981). Esse perfil de doentes levou os pesquisadores do
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a acreditarem que houvesse relação entre a
doença e o estilo de vida, porém rapidamente surgiram casos entre heterossexuais usuários de
drogas e hemofílicos (MERSON et al., 2008).
Aproximadamente um ano após a descrição da doença em adultos, surgiram os
primeiros casos em crianças. Elas apresentavam alteração no sistema imunológico com
predisposição a infecções e tinham em comum, mães soropositivas (ORTIGÃO, 1995). Em
1982, o CDC definiu a doença e adotou a sigla AIDS (Acquired Immunodeficiency
Syndrome), neste mesmo período foram identificados os modos de transmissão: sanguínea,
sexual e vertical (GALVÃO, 2002; SANTOS; SANTOS, 1999).
O vírus da imunodeficiência humana foi isolado em 1983, na França e nos Estados
Unidos, sendo denominado inicialmente de vírus associado à linfadenopatia (LAV – sigla em
Inglês) e vírus T-linfotrópico humano III (HTLV III – sigla em Inglês) pelos respectivos
países e somente anos mais tarde, em 1986, foi recomendado o termo HIV (Human
Immundeficiency Virus). Neste mesmo período foi identificado outro tipo do vírus,
porémcom algumas características semelhantes, sendo então denominados HIV-1 e HIV-2
(BRASIL, 2002).
O HIV-1 possui quatro grupos (M, N, O e P), três destes - N, O e P - estão restritos à
África ocidental. O grupo M possui nove subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J e K) com ampla
diversidade genética e alta taxa de mutação, sendo o responsável pela epidemia global do
HIV. O HIV-2 provoca uma doença semelhante ao HIV-1, porém a imunodeficiência progride
lentamente, este tipo de vírus possui menor transmissibilidade e está em grande parte limitado
à África ocidental (MAARTENS; CELUM; LEWIN, 2014; SHARP; HAHN, 2011).
20
A transmissão do HIV ocorre por via sexual, através do contato com esperma e
secreção vaginal contaminados, por contato sanguíneo ou através do leite materno. Após a
exposição ao HIV, o indivíduo se torna infectado e pode transmiti-lo, podendo ou não ter a
expressão clínica inicial até o aparecimento dos marcadores virais e/ou antivirais. Esse
período entre a exposição ao vírus até a detecção dos marcadores é denominado de janela
imunológica e possui grande importância epidemiológica, pois indivíduos infectados podem
apresentar exames não reagentes. O portador de HIV com infecção recente ou
imunossuprimido possui maior concentração do vírus no sangue (carga viral), possibilitando a
transmissão com maior facilidade. Outros fatores que favorecem a transmissão do vírus é a
existência de processos infecciosos ou inflamatórios, a exemplo das infecções sexualmente
transmissíveis - IST (BRASIL, 2010a).
Após a infecção, o vírus ataca o sistema imunológico utilizando os linfócitos TCD4+
para se multiplicar e desencadear os primeiros sinais da doença, esse período varia de três a
seis semanas. O período de incubação, surgem sinais parecidos ao de uma gripe,
caracterizando a infecção aguda da doença, que muitas vezes não são percebidos pelo
indivíduo. A fase assintomática da doença pode perdurar por anos, é marcada pela constante
interação entre as células de defesa do organismo e as rápidas mutações do vírus. Esse
processo evolui para uma grave disfunção imunológica, favorecendo o acometimento do
indivíduo por infecções oportunistas, o que caracteriza o estágio mais avançado da doença
causada pelo HIV, a Aids (BRASIL, 2010a).
Anualmente 1,9 milhões de pessoas são infectadas pelo HIV em todo o mundo, apesar
dos progressos com a terapia antirretroviral e o desenvolvimento de outras tecnologias, ainda
persistem entraves na prevenção da infecção pelo HIV, constatado a partir da constância no
número de novas infecções desde 2010. Houve um declínio no número de novas infecções
pelo HIV entre menores de 15 anos em todo o mundo, de 290.000 em 2010 para 150.000 em
2015, porém essa diminuição não reflete a realidade de alguns países, onde não houve
progressos mensuráveis ou nos quais foram registrados aumento do número de novas
infecções (UNAIDS, 2016a).
No Brasil em 2015, existiam cerca de 830.000 pessoas vivendo com HIV, das quais,
aproximadamente 44.000 eram de novas infecções. A partir de 1996, o Brasil passou a
oferecer medicação para o tratamento do HIV na rede pública e desde então são adotadas
novas estratégias para diminuir o ritmo de novas infecções, sendo uma delas a ampliação na
21
cobertura de tratamento antirretroviral. Atualmente, 64% das pessoas vivendo com HIV
independente do seu estado imunológico, recebem a terapia antirretroviral (TARV),
acarretando o aumento da prevalência da infecção pelo HIV e a redução da mortalidade por
Aids (MAARTENS; CELUM; LEWIN, 2014). Outras estratégias consistem na ampliação da
oferta dos exames de triagem e diagnósticos, na profilaxia pré e pós-exposição, no incentivo
ao uso do preservativo, entre outras (UNAIDS, 2016a).
A epidemia brasileira apresentou mudanças em seu perfil ao longo dos anos, de casos
restritos a certos grupos populacionais que vivam nas metrópoles – São Paulo e Rio de
Janeiro – na década de 80, passou a apresentar caráter nacional na década seguinte
(SZWARCWALD; BARBOSA JÚNIOR; FONSECA, 2000). Neste sentido, estudos
descrevem a epidemia brasileira da Aids como um “mosaico de subepidemias”, revelando
múltiplas transformações no perfil epidemiológico, caracterizado principalmente pela
“pauperização” e pelo aumento da transmissão heterossexual com consequente “feminização”
(BRITO; CASTILHO; SZWARCWALD, 2005; RODRIGUES JÚNIOR; CASTILHO, 2004).
O aumento na incidência de casos por transmissão heterossexual, contribuiu para a expansão
da epidemia entre mulheres, constituindo-se como fator decisivo na disseminação do vírus por
transmissão vertical (HOLANDA et al., 2015; SZWARCWALD et al., 1997;
SZWARCWALD; BASTOS, 1998; SZWARCWALD; BARBOSA JÚNIOR; FONSECA,
2000).
5.2 TRANSMISSÃO VERTICAL
A transmissão vertical do HIV é caracterizada como a infecção pelo vírus passada da
mãe para filho durante a gestação, parto ou puerpério. Cada momento do ciclo gravídico-
puerperal apresenta uma chance de transmissão, durante a gestação é de 35% e durante o
trabalho de parto ou parto chega a 65%. A amamentação apresenta um risco cumulativo que
varia de 7% a 22% a cada exposição (BRASIL, 2016). Entre as gestantes soropositivas que
não realizaram a terapia antirretroviral, a taxa de transmissão vertical do HIV é de
aproximadamente 25% (BRASIL, 2010b). Outros autores apontam um risco global de
transmissão que varia de 15% a 40% quando não há nenhuma intervenção, porém, as
estratégias de prevenção já desenvolvidas são capazes de reduzir a transmissão vertical a
22
valores menores que 2% (DE COCK et al., 2000;KUMAR; UDUMAN; KHURRANNA,
1995; LALLEMANT et al., 1994; NEWELL et al., 1996).
No ano de 2016, aproximadamente 2,1 milhões de menores até 15 anos viviam com
HIV em todo o mundo, sendo a transmissão vertical responsável por mais de 90% desses
casos (UNAIDS, 2017). No Brasil, a situação é semelhante, em2015 a transmissão vertical foi
responsável por 98,8% dos casos de HIV/Aids em crianças menores de 13 anos de idade. No
estado de Pernambuco, essa proporção foi de 100%, no ano de 2014(BOLETIM
EPIDEMIOLÓGICO DST/AIDS 2016a; 2016b).
O último boletim epidemiológico publicado pelo Ministério da Saúde (2016), aponta
que na região Nordeste há um predomínio da transmissão heterossexual do vírus entre as
mulheres acima dos 13 anos de idade, dados preliminares de 2016 revelam que 96,9% das
mulheres se inserem nessa categoria de exposição. A taxa de detecção de HIV em gestantes
brasileiras foi de 2,7 casos/mil nascidos vivos (NV) em 2015, com tendência de crescimento
na região Nordeste de 1,2casos/mil NV em 2006 para 2,0casos/mil NV em 2015. O estado de
Pernambuco apresentou taxa de detecção de gestantes com HIV de 2,1casos/mil NV em 2015,
sendo a terceira maior taxa dos estados do Nordeste, sua capital, Recife, ficou em décimo
terceiro lugar no ranking das capitais brasileiras, com taxa de detecção de 3,2 casos/mil NV,
neste mesmo ano (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DST/AIDS 2016a).
Segundo os Boletins Epidemiológicos divulgados pelo Ministério da Saúde, desde o
ano 2000, a faixa etária que apresenta o maior número de gestantes infectadas com HIV
notificadas em todo o país é entre 20 e 24 anos (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DST/AIDS
2016a). No estado de Pernambuco a epidemia de HIV se concentra na faixa etária de adultos
jovens (20-39) em ambos os sexos, entre as gestantes a maior proporção igualmente se
encontra nessa faixa etária (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DST/AIDS 2016b).
A partir de 1994foi elaborada uma proposta de intervenção profilática para reduzir o
avanço da transmissão vertical, conhecido como Pediatric Aids Clinical Trial Group 076
(PACTG 076). Neste estudo foi evidenciada redução de 67,5% da transmissão vertical quando
se utilizou a zidovudina (AZT) pela mãe durante a gestação e o parto e pelo recém-nascido
durante as seis primeiras semanas de vida, somado a suspensão do aleitamento materno
(BRASIL, 2010b). Esses primeiros estudos contribuíram grandemente na prevenção da
23
transmissão vertical do HIV e forneceram subsídios para novas pesquisas e intervenções
eficientes.
Prontamente em 1996 o Ministério da Saúde adotou as recomendações do protocolo
076 e implementou a política pública de prevenção de transmissão vertical do HIV/Aids. O
consenso terapêutico brasileiro estabelecia acesso gratuito e universal aos medicamentos
antirretrovirais, disponibilizando AZT oral e intravenoso para as gestantes, contraindicando o
aleitamento materno e cruzado (amamentação da criança por outra nutriz), assim como a
recomendação de cesárea eletiva, porém sem elencar critérios para sua indicação inicialmente
(VASCONCELOS; HAMANN, 2005).
A implementação das medidas direcionadas à redução da transmissão vertical do HIV
ocasionou um aumento mundial da cobertura dos serviços, de 50% em 2010 para 77% em
2015. Em decorrência do maior acesso às medidas de profilaxia da TV, a partir de 2010 foi
possível observar redução de 51% de novas infecções por HIV entre crianças menores de 14
anos em todo o mundo. Contudo, a ampliação do acesso às medidas profiláticas e à TARV
não proporcionou a redução no número de óbitos relacionados à AIDS em crianças, revelando
as lacunas no diagnóstico precoce, na instituição da TARV e no manejo das infecções
oportunistas (UNAIDS, 2016b).
Um ensaio randomizado multicêntrico de fase III realizado em quatro países, testou
três regimes antirretrovirais em recém-nascidos expostos ao HIV cujas mães não utilizaram a
terapia antirretroviral (TARV) durante a gestação. Um grupo utilizou o AZT por seis
semanas, outro grupo utilizou o AZT por seis semanas combinado a três doses de nevirapina
(NVP) e o terceiro grupo utilizou AZT por seis semanas associado à lamivudina (3TC) por e
nelfinavir (NFV) por duas semanas. Os resultados desse estudo do PACTG 1043
evidenciaram maior eficácia na redução da TV no grupo que utilizou a terapia combinada de
AZT + NVP comparado aos demais grupos e menor toxicidade quando comparado ao
esquema com três drogas (AZT+3TC+NFV) (NIELSEN-SAINES, 2012).
Atualmente, para realizar a quimioprofilaxia antirretroviral no recém-nascido é
necessário avaliar algumas condições maternas, como a carga viral materna no terceiro
trimestre e a utilização de antirretroviral durante a gestação. Apesar do PACTG 076 indicar
uso do AZT por seis semanas, o que era recomendado até então, o uso por quatro semanas na
posologia de 12/12 horas mostrou efetividade e redução de eventos adversos. A
24
quimioprofilaxia combinada (AZT+NVP) é recomendada para recém-nascidos cujas mães
não tiveram carga viral abaixo de 1.000 cópias/mL no último trimestre da gestação ou não
apresentaram comprovação e não fizeram uso de antirretrovirais durante a gestação (BRASIL,
2014).
Durante o parto, o AZT injetável deve ser iniciado desde o início do trabalho de parto
ou no mínimo três horas antes da cesariana eletiva até o momento do clampeamento do
cordão umbilical. Para as gestantes com carga viral indetectável após a 34ª semana de
gestação e com boa adesão à TARV, não é necessário uso profilático do AZT injetável, porém
seu uso intraparto está sujeito ao julgamento clínico realizado pelo médico (BRASIL, 2017).
Além da indicação da TARV durante gestação, parto e para o recém-nascido exposto
ao vírus, constituem-se medidas de prevenção da transmissão vertical a escolha da via de
parto e a suspensão da amamentação. Para as mulheres que não realizaram a profilaxia com
antirretroviral durante a gestação, possuíam carga viral desconhecida ou acima de 1.000
cópias/mL no último trimestre de gestação, o parto por cesárea eletiva a partir da 38ª semana
de gestação reduz o risco de transmissão vertical do HIV. Nos casos de gestantes em uso de
ARV e com supressão da carga viral sustentada, não havendo indicação de cesárea por outro
motivo, o parto vaginal é indicado pelo menor risco de morbidade puerperal (BRASIL,
2010b, 2016, 2017).
A utilização da terapia antirretroviral pela gestante não controla a eliminação do vírus
através do leite materno, desse modo a inibição farmacológica da lactação deve ser realizada
imediatamente após o parto administrada antes da alta hospitalar. São também
contraindicados o aleitamento cruzado, que consiste na amamentação por outra nutriz, a
alimentação mista e o uso do leite humano com pasteurização domiciliar (BRASIL, 2016,
2017).
Com o progresso nas pesquisas e implantação dos protocolos de prevenção da TV, o
número de crianças infectadas pelo HIV tende a diminuir, evitando que crianças expostas se
tornem portadoras do vírus e adoeçam. Em todos os casos de crianças expostas ao HIV, é
necessário o diagnóstico precoce de infecção pelo HIV e se confirmado, deve-se iniciar a
TARV assim como a profilaxia e manejo de outras infecções ou distúrbios (BRASIL, 2014).
25
A OMS recomenda estratégias, agrupadas em quatro pilares, para a eliminação da
transmissão vertical do HIV e atenção à saúde materna, que são globalmente aceitas e efetivas
na redução das infecções pediátricas pelo HIV. O primeiro pilar consiste na prevenção
primária do HIV nas mulheres em idade fértil, através do tratamento de casais soro-
discordantes, diagnóstico e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e
testagem periódica de mulheres em idade fértil, especialmente durante a gravidez e
amamentação. O segundo pilar se refere à prevenção de gestações não planejadas entre
mulheres vivendo com HIV, a partir do planejamento familiar. O terceiro pilar, consiste na
prevenção da transmissão vertical da infecção pelo HIV através da quimioprofilaxia na
gestante e no recém-nascido, suspensão do aleitamento materno, cruzado ou misto, entre
outras estratégias. Por fim, é recomendado o cuidado e tratamento adequado para mulheres,
seus filhos e familiares que vivem com HIV, por meio da oferta de TARV,
independentemente da carga viral, contagem de linfócitos TCD4+ ou estágio clínico da
doença (UNAIDS, 2016b).
No Brasil é adotada a testagem de HIV para as gestantes durante o pré-natal e na
admissão da mulher na maternidade no momento do parto. O teste anti-HIV deve ser
oferecido à todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal, no primeiro e no terceiro
trimestres, não excluindo a possibilidade de ser realizada a qualquer momento em que haja
suspeita de infecção. Nos casos de resultados reagentes devem ser realizados os testes de
carga viral e genotipagem pré-tratamento para todas as gestantes antes do início da TARV,
sem necessidade de espera do resultado para início da terapia (BRASIL, 2017).
No que diz respeito ao diagnóstico da infecção pelo HIV, este pode ser realizado
através da detecção direta dos componentes virais, como o antígeno p24, RNA ou DNA pró-
viral, ou por meio da detecção de anticorpos. Para o diagnóstico da transmissão vertical do
HIV, o Ministério da Saúde orienta que seja realizado de acordo com a faixa etária da criança,
pois durante a gestação há a passagem dos anticorpos IgG anti-HIV maternos para o feto,
podendo persistir até os 18 meses de idade. Desse modo, o diagnóstico da TV do HIV em
crianças menores de 1 ano e 6 meses de idade através da detecção dos anticorpos anti-HIV
não é suficiente para conclusão do diagnóstico, sendo necessária a realização de outros testes
sorológicos. Nessas crianças, deverão ser colhidas duas cargas virais (CV) e uma sorologia a
partir dos 12 meses, quando a proporção de sororeversão é de 95%. (BRASIL, 2016).
26
O diagnóstico da infecção em crianças menores de 18 meses deve ocorrer da seguinte
forma: a primeira CV deverá ser colhida a partir da 4ª semana de vida, preferencialmente na
6ª semana nos casos em que houve profilaxia antirretroviral na criança. Ressalta-se que
crianças sintomáticas ou que foram amamentadas deverão realizar a primeira CV
imediatamente. Sendo o resultado da primeira CV detectável, deve-se repetir o exame o mais
breve possível, se for detectável na segunda CV a criança é considerada infectada pelo HIV.
Nos casos em que for indetectável na primeira CV, repete-se o exame após o 4º mês de vida,
sendo indetectável novamente, considera-se a criança não infectada, necessitando apenas da
sorologia para HIV após os 12 meses de idade para documentar a sororeversão da criança
(BRASIL, 2016).
Para as crianças acima de 18 meses é adotado o diagnóstico por detecção direta de
componentes do HIV, de DNA ou RNA pró-viral, de imunoglobulina M (IgM) e
imunoglobulina G (IgG)através de pelo menos dois testes que possuam metodologias
diferentes. O padrão-ouro para o diagnóstico da infecção pelo HIV, era a combinação do
imunoensaio de triagem (IE) seguido pelo western blot (WB), porém a utilização de dois ou
mais testes combinados, formando um fluxograma, tendem a aumentar a probabilidade de
resultados positivos no teste inicial serem verdadeiramente de indivíduos que possuam o
vírus. Para isso, o primeiro teste deve ser mais sensível e o segundo deve ser mais específico,
com a finalidade de descartar falsos reagentes. Desse modo, nos casos em que o teste de
triagem for reagente, esse resultado deve ser confirmado com um segundo teste de
metodologia diferente do primeiro, entretanto o resultado não reagente nos testes de triagem
exclui a necessidade do segundo teste. O diagnóstico também pode ser realizado por dois
testes de triagem com base nas especificidades e todos os indivíduos diagnosticados como
infectados devem realizar o exame de carga viral, cujo resultado ratifica a presença do vírus
(BRASIL, 2016).
Os testes são classificados em imunoensaio de triagem, testes rápidos (TR) e testes
complementares (TC), devendo ser empregados de acordo com estagiamento laboratorial da
infecção recente pelo HIV, proposto por Fiebig (FIEBIG et al., 2003) e adotado pelo
Ministério da Saúde, que inclui projeções da duração de cada estágio com base no padrão de
reatividade dos ensaios (BRASIL, 2016).
Foram desenvolvidas quatro gerações de imunoensaio de triagem definidas a partir da
metodologia empregada, atualmente são utilizados os testes de 3ª e 4ª geração, que realizam o
27
diagnóstico através da detecção de IgM e IgG ou através da detecção combinada de antígeno e
anticorpo, respectivamente, possibilitando o diagnóstico da infecção recente pelo HIV por
serem mais sensíveis e específicos que os testes desenvolvidos anteriormente. Os TR são
imunoensaios mais simples, por meio do quais o resultado é obtido em até 30 minutos e
possuem a vantagem de ser realizados em ambientes não laboratoriais. Por último, temos os
testes complementares (western blot – WB, imunoblot – IB ou imunoblot rápido – IBR) que
em sua maioria detectam apenas anticorpos IgG, não sendo recomendados para a detecção da
infecção recente, além de elevarem o custo do diagnóstico quando comparados aos testes de
imunoensaio de 3ª e 4ª geração (BRASIL, 2016).
5.3 FATORES ASSOCIADOS À TRANSMISSÃO VERTICAL
A transmissão vertical do HIV é um evento multifatorial, entre fatores de risco e de
proteção, incluindo principalmente as características maternas, obstétricas, pediátricas
(DUARTE; QUINTANA; EL BEITUNE, 2005) e socioeconômicas (FONSECA et al., 2003).
Dentre os diversos fatores maternos, a carga viral se mostra bastante importante na
transmissão vertical do HIV e apesar de estudos comprovarem uma associação direta entre os
valores da carga viral e a chance de TV, não há valores nos quais se possa predizer a sua
ocorrência ou não (CHARURAR et al., 2009; EUROPEAN COLLABORATIVE STUDY,
1999; MOCK et al.,1999). Sabe-se que a frequência de TV é baixíssima, porém diferente de
zero em mulheres cujas cargas virais eram inferiores a 1.000 cópias/mL (IOANNIDIS et al.,
2001).
Também possui grande relevância, a contagem de células T CD4+ durante a gestação,
que sofre influência do estágio da doença materna e uso da TARV, pois a baixa contagem
dessa célula atua como marcador da imunodeficiência causada pelo vírus (BRASIL, 2016).
Na fase aguda da infecção pelo vírus, em decorrência da intensa replicação viral (aumento da
carga viral) e baixa contagem dos linfócitos T CD4+, há risco aumentado da transmissão
vertical (WHITMORE et al., 2012). Processo similar ocorre no estágio mais avançado da
doença materna (DUARTE; QUINTANA; EL BEITUNE, 2005; WHITMORE et al., 2012).
Outros fatores relatados na literatura e associados ao aumento do risco de transmissão
vertical do HIV, dizem respeito ao comportamento materno, uso de álcool e outras drogas,
28
assim como o tabagismo. A prática sexual com múltiplos parceiros e relações sexuais
desprotegidas ocasionam exposição a diferentes cepas virais do HIV, que atuam aumentando
a carga viral e propiciando a aquisição de outras ISTs, que reconhecidamente aumentam
susceptibilidade à transmissão vertical do vírus (ANDERSON et al., 2001; BRASIL, 2010b;
BULTERYS et al., 1993; LANDERS; DUART; CROMBLEHOLME, 2001; MINKOFF et
al., 1995).
O uso de álcool e outras drogas pela gestante causam imunodepressão materna e fetal,
a primeira contribui para o aumento da carga viral materna e a outra para aumento da
susceptibilidade do recém-nascido à infecção, também podem ocasionar dano vascular
placentário e disfunção metabólica, aumentando a permeabilidade da placenta e
consequentemente o risco de transmissão vertical (BRASIL, 2010b; GIANVECCHIO;
GOLDBERG, 2005). O uso de drogas ainda está associado a não adesão ao pré-natal e ao uso
da TARV (BRASIL, 2010b). O tabagismo também está associado ao aumento da taxa de
transmissão vertical, pois contribui para a ocorrência de complicações obstétricas tais como o
descolamento de placenta, a corioamniorrexe prematura e o trabalho de parto pré-termo, todas
associadas ao aumento do risco de transmissão vertical (BURNS et al., 1994).
O tipo de parto, tempo de ruptura das membranas, procedimentos invasivos e o
contato do feto/recém-nascido com sangue/secreções maternas são os principais fatores
obstétricos associados à transmissão vertical do HIV (DUARTE; QUINTANA; EL
BEITUNE, 2005). Estudos demonstraram maior taxa de TV nos casos de ruptura das
membranas corioamnióticas acima de quatro horas, quando há coriamnionite essa taxa chega
a ser seis vezes maior (BRASIL, 2010b;CHI et al, 2006; MINKOFF et al., 1995). No que
concerne aos procedimentos invasivos, o risco se dá pela possível contaminação da circulação
fetal ou do líquido amniótico, sendo contraindicado procedimentos como amniocentese,
cordocentese, cardiotocografia interna e coleta de sangue fetal (BRASIL, 2010b;DUARTE;
QUINTANA; EL BEITUNE, 2005).
O tipo de parto é um fator importante na ocorrência de transmissão vertical, estudos
indicam que o parto por cesárea eletiva em gestações a termo, sem início do trabalho de parto
e sem ruptura das membranas, apresenta interação positiva com a redução da transmissão
vertical (DUARTE; QUINTANA; EL BEITUNE, 2005;NEWELL, 2001). Isso se deve,
possivelmente, dada a menor exposição do recém-nascido às microtransfusões que ocorrem
durante a fase ativa do trabalho de partoe por evitar o contato das mucosas do recém-nascido
29
com as secreções vaginais ou cervicais contaminadas (SRIPAN et al., 2015).Entretanto, o
Ministério da Saúde não contraindica o parto vaginal, a decisão dependerá da carga viral
materna no último trimestre de gestação e do uso da terapia antirretroviral, e quando indicado,
deverão ser adotados alguns cuidados como a administração da profilaxia desde o início do
trabalho de parto até o nascimento, o clampeamento imediato do cordão umbilical e evitar
procedimentos como amniotomia, episiotomia, uso de fórceps e de vácuo extrator. Há
dificuldade em se avaliar o benefício de uma cesariana em mulheres com baixa carga viral
dada a frequência de morbidade puerperal, porém o risco de morbidade nos partos eletivos é
menor que nos partos de emergência (BRASIL, 2010b).
Estudos relacionam o baixo peso e prematuridade à maiores taxas de transmissão
vertical do vírus em decorrência da imaturidade do sistema imunológico do recém-nascido
(CHARURAR et al., 2009;MOCK et al.,1999). Salienta-se que o trabalho de parto prematuro
pode ser desencadeado tanto pelo estágio avançado da doença materna, quanto pela presença
de ISTs ou outros fatores comportamentais como o uso de drogas ou tabagismo (DUARTE;
QUINTANA; EL BEITUNE, 2005). Sripan et al. (2015), fortalecem a hipótese de que recém-
nascidos prematuros possuem maior vulnerabilidade à infecção pelo HIV.
Há ainda o risco de transmissão vertical do HIV através da amamentação, além da
presença do vírus no leite, a existência de lesões na região aréolo-mamilar ou de mastite
favorecem aumento da carga viral e consequentemente da chance de TV do vírus (DUARTE;
QUINTANA; EL BEITUNE, 2005). Se a infecção materna for aguda, o risco aumenta devido
à alta carga viral e baixa contagem de linfócitos T CD4+ materna (BRASIL, 2014). Quando
alimentada de forma mista, leite materno e fórmula, há um significativo aumento da
transmissão em decorrência das microfissuras intestinais originadas pelas fórmulas à base de
leite de vaca (JOHN; KREISS, 1996).
Em seu início, a epidemia de Aids acometia os grupos populacionais que possuíam
melhor nível socioeconômico, contudo rapidamente populações de baixo nível
socioeconômico passaram a ser o principal grupo afetado (FONSECA et al., 2003). De forma
semelhante ocorreu no Brasil, as regiões de maior pobreza são aquelas que exibem a maior
concentração da doença, evidenciando a relação entre as condições socioeconômicas e a Aids
(LOPES et al., 2015).
30
A “pauperização” da epidemia é descrita na literatura a partir de análise da
escolaridade dos indivíduos infectados, pesquisa realizada em Botswana (África) verificou
que anos adicionais de estudo possuem efeito protetor contra o risco de infecção pelo HIV,
principalmente nas mulheres (DE NEVE et al., 2015). Fonseca et al. (2000), verificaram
aumento da incidência dos casos em indivíduos com baixa escolaridade no Brasil, chegando a
valores próximos de 70% no sexo masculino, enquanto no sexo oposto essa proporção exibia
valores superiores, no período de 1986 a 1996. Fortalecendo a hipótese da influência das
desigualdades socioeconômicas e de gênero na dinâmica da Aids.
Como já afirmara Klovdhal em 1985, que a epidemia da AIDS progrediria ao longo
das redes sociais de maior vulnerabilidade, estudos brasileiros apontam as condições de
pauperização, baixa escolaridade e renda como estruturantes dessa vulnerabilidade
(DONALISIO, 2010; LOPES et al., 2015;STEPHAN; HENN; BARCELLOS et al., 2009).
Adicionalmente, a pobreza se constitui como uma barreira de acesso ao serviço de saúde, à
informação e às medidas de prevenção, contribuindo para a vulnerabilidade desses grupos
populacionais (BARCELLOS et al., 2009).
O estudo da vulnerabilidade foi incorporado na saúde pública a partir da necessidade
de intersecção dos vários campos do saber com a finalidade de buscar estratégias para o
enfrentamento da Aids (OVIEDO; CZERESNIA, 2015). Segundo Ayres et al. (2003), a
vulnerabilidade possui três componentes: no eixo individual são incluídas as características
relacionadas ao indivíduo; no social, abrange o contexto no qual o indivíduo se apresenta, aos
aspectos sociopolíticos, econômicos, culturais, relações de gênero e etc.; e o pragmático ou
institucional que envolve o Estado como condutor das políticas públicas.
A existência de múltiplos fatores envolvidos na dinâmica do adoecimento, dentre eles
o contexto social, gera desigualdade de exposições e vulnerabilidades. Esta compreensão de
saúde como fenômeno social é produto de décadas de discussões sobre o processo saúde-
doença, que ora preponderava o enfoque médico biológico, ora o enfoque sociopolítico e
ambiental. Com a Conferência de Alma-Ata, no final da década de 70, o tema dos
determinantes sociais retornou ao centro das discussões. Os determinantes sociais da saúde
(DSS) abrangem as características do contexto social que influenciam na saúde e o modo
como a afetam (BUSS; PELLEGRINI-FILHO, 2007; GEIB, 2012;MARANHÃO; PEREIRA,
2018).
31
A produção de conhecimento sobre os DSS e suas diversas abordagens permitiu a
construção de vários modelos que procuraram esquematizar os mecanismos através dos quais
os determinantes provocam as iniquidades de saúde. Dentre estes modelos, a Comissão
Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) adotou o modelo de Dahlgren e
Whitehead, por sua simplicidade, fácil visualização e compreensão dos diversos DSS (BUSS;
PELLEGRINI-FILHO, 2007).
Este modelo organiza os DSS em diferentes camadas concêntricas (figura 1), desde as
proximais na qual estão dispostos os determinantes individuais como idade, sexo e fatores
genéticos, imediatamente acima, estão os comportamentos e estilos de vida dos indivíduos
que se situam no limiar entre fatores individuais e os DSS. Na camada seguinte estão
dispostas as redes sociais e comunitárias, de fundamental importância para a saúde da
sociedade como um todo, expressando a maior ou menor coesão social. O próximo nível é
composto pelos fatores relacionados as condições de vida e trabalho, no qual estão inseridos a
educação, o acesso aos serviços, as condições de habitação, entre outros, até chegar a camada
mais distal, na qual estão os macrodeterminantes sociais da saúde, como condições
socioeconômicas, culturais e ambientais (GEIB, 2012; BUSS; PELLEGRINI-FILHO, 2007).
Figura 1 – Determinantes Sociais da Saúde segundo modelo proposto por Whitehead e Dahlgren.
Fonte: Whitehead e Dahlgren(apud BUSS; PELLEGRINI-FILHO, 2007).
32
6 OBJETIVOS
6.1 GERAL
Analisar a associação entre os fatores de risco e a transmissão vertical do HIV em
crianças acompanhadas em um serviço de referência no Recife, entre 2010 e 2015.
6.2 ESPECÍFICOS
a) Identificar o perfil das crianças expostas à transmissão vertical do HIV acompanhadas;
b) Analisar as medidas de prevenção da transmissão vertical do HIV adotadas;
c) Analisar os fatores maternos, obstétricos, pediátricos e socioeconômicos relacionados
à transmissão vertical do HIV;
d) Verificar a associação entre os fatores de risco e transmissão vertical do HIV.
33
7 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
7.1 DESENHO DO ESTUDO
O estudo é composto por dois momentos, o descritivo e o analítico. No primeiro
momento foram analisadas informações das crianças expostas à transmissão vertical do HIV
de 2010 a 2015. No momento analítico, por se tratar de uma população na qual todas as
crianças foram expostas ao HIV materno e por ser uma doença com baixa incidência, menos
de 10% das crianças expostas se tornam infectadas, optou-se pelo estudo de caso-controle
aninhado a coorte de crianças expostas à transmissão vertical do HIV no IMIP.
No estudo do tipo caso-controle, particularmente em doenças raras (de baixa
incidência), a estimativa fornecida pela ODDS Ratio (OR) tende a se aproximar do risco
relativo (RR) (MEDRONHO et al., 2009). Possui a característica de ser retrospectivo, ou seja,
inicialmente os participantes são selecionados entre indivíduos que já possuem a doença
(casos) e indivíduos que não a possuem (controles), somente então é possível verificar a
frequência de exposição aos fatores de risco em cada um dos grupos (ALMEIDA FILHO;
ROUQUAYROL, 2003; RÊGO, 2010). Possui o objetivo de verificar a possível existência de
associação causal entre exposição aos fatores e a doença em estudo, permitindo ainda a
análise de múltiplos fatores de exposição (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2003).
A população de origem é bem definida nos estudos de caso-controle aninhado a
coorte, de tal modo que os casos emergem desta população de origem e os controles são
amostrados a partir dessa mesma população pré-definida (BIESHEUVEL et al., 2008). Assim,
esse tipo de estudo possui maior validade interna por minimizar os vieses de seleção e
classificação, tendo em vista que os controles são originários da população acompanhada e
todos os membros da coorte apresentam o risco de se tornarem casos (MEDRONHO et al.,
2009).
7.2 LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO
O estudo foi realizado no Serviço Assistência Especializada – SAE Pediátrico do
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), localizado na cidade do
Recife. O primeiro caso registrado de Aids pediátrico por transmissão perinatal no Norte e
34
Nordeste foi diagnosticado no IMIP em 1987, desde então este serviço realiza o
acompanhamento ambulatorial dos recém-nascidos de mães com sorologia HIV positiva até a
definição do diagnóstico do menor, assim como das crianças e adolescentes HIV positivo.
O IMIP é uma entidade sem fins lucrativos e de utilidade pública que desenvolve
ações em assistência médico-social, ensino, pesquisa e extensão comunitária. Foi o primeiro
hospital brasileiro a receber o título de Hospital Amigo da Criança, concedido pela
Organização Mundial de Saúde/Unicef/Ministério da Saúde. É credenciado pelo Ministério da
Saúde como Centro de Referência Nacional para AIDS e atende a pacientes de todo o Estado,
com uma média 1.500 atendimentos por mês. Em 1988, tornou-se Centro de Referência no
Estado de Pernambuco para atendimento HIV/Aids pediátrico, um ano após realizar o
primeiro diagnóstico de transmissão perinatal do HIV do Norte e Nordeste. Possui um Serviço
Assistência Especializada (SAE) e Hospital-Dia (HD), atendendo a crianças e adolescentes
com infecção pelo HIV/Aids (INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROFESSOR
FERNANDO FIGUEIRA, 2018). A equipe médica deste serviço permanece a mesma desde
1980, havendo apenas uma troca de profissional e o atendimento é organizado com a
vinculação do paciente ao seu médico.
O período estudado compreendeu os anos de 2010 a 2015, considerando a necessidade
de doze meses para definição do diagnóstico da transmissão vertical. Ademais, em setembro
de 2012, o Ministério da Saúde introduziu o uso da Nevirapina no esquema da
quimioprofilaxia da transmissão vertical do HIV para recém-nascidos de mães vivendo com
HIV/Aids que não utilizaram antirretrovirais durante a gestação, segundo Nota Técnica nº
388/2012, onde o esquema combinado de Zidovudina e Nevirapina demonstrou superioridade
na redução da transmissão vertical.
7.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO E AMOSTRA
A população do estudo foi composta por crianças expostas à transmissão vertical do
HIV, admitidas e acompanhadas no Serviço Assistência Especializada do IMIP, nascidas
entre janeiro de 2010 e dezembro de 2015.
Utilizou-se como parâmetro para diagnóstico da transmissão vertical do HIV, o
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em crianças e
35
adolescentes do Ministério da Saúde (BRASIL, 2014). Neste protocolo, o diagnóstico da
infecção pelo HIV em crianças é orientado a partir da faixa etária, entre menores ou maiores
de 18 meses. Nas crianças menores de 18 meses, deve-se colher a primeira carga viral na
quarta semana de vida ou preferencialmente na sexta semana, após término da
quimioprofilaxia do recém-nascido, contudo naquelas crianças que apresentam
sintomatologia, a carga viral deve ser colhida a qualquer momento (Figura 2).
Figura 2 -Fluxograma do diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças menores de 18 meses.
Fonte: Autora a partir de Brasil (2014).
As crianças que chegam para o acompanhamento com mais de 18 meses, o diagnóstico
é realizado por detecção direta de componente do HIV ou por testes moleculares que detectam
DNA ou RNA pró-viral. O padrão-ouro para o diagnóstico da infecção pelo HIV é realizado a
partir da combinação de dois testes, um de triagem e um confirmatório, o primeiro mais
sensível e o segundo mais específico. O resultado negativo no primeiro teste caracteriza a não
infecção pelo HIV, contudo, se persistir a suspeita de infecção outra amostra deverá ser
colhida. O resultado reagente na primeira amostra deve sempre ser confirmado com um
segundo teste de metodologia diferente do primeiro, salientando que todos os indivíduos
Recém-nascido assintomático com idade até 18 meses
1ª CV - 4ª ou 6ª semana de vida
Repete a CV imediatamente
Criança infectada
Não detectável Detectável
Repete a CV após o 4º mês
de vida
Não detectável
Criança não infectada
Detectável
Não detectável
Repete a CV após o 4º mês
de vida
Detectável
36
diagnosticados devem realizar o exame de carga viral, o qual certifica a presença do vírus. O
Ministério da Saúde emprega diversas estratégias para o diagnóstico da infecção pelo HIV,
seja por combinação de dois testes rápidos, que agilizam o resultado por serem realizados em
ambientes extra laboratoriais ou por combinação de imunoensaios (IE) com testes moleculares
(TM) ou complementares (TC) (BRASIL, 2016).
A preocupação central em se tratando de amostra é para que esta seja representativa,
devendo ser cuidadosamente definida a população de interesse e as características a serem
pesquisadas, para que as conclusões obtidas da amostra possibilitem a inferência estatística
(CORREA, 2006).
Para dimensionar a amostra foi adotado o nível de significância bilateral de 95,0% e
80,0% de poder. Sendo incluídos quatro controles para cada caso (4:1), considerando uma
proporção hipotética de controles com exposição 10,0% e ODDS Ratio mínima de 2,5. A
amostra totalizou 415 indivíduos acompanhados no Serviço Assistência Especializada
pediátrico.
Para seleção dos casos e controles, foi consultado um banco de dados informatizado
do SAE Pediátrico do IMIP que continha informações das crianças nascidas entre 2010 e
2015 expostas à TV do HIV acompanhadas no serviço. A partir desse banco, foi estruturada
uma listagem com os prontuários das crianças infectadas e não infectadas. Constituíram o
grupo de casos, todas as crianças infectadas (83) durante o período estudado. Para seleção dos
controles (332), foi realizada amostragem sistemática, listando todas as crianças expostas à
transmissão vertical do HIV e não infectadas que realizaram acompanhamento ambulatorial
completo, por ano e ordem alfabética, possibilitando a aleatoriedade da amostra.
Foram excluídas da amostragem, aquelas crianças que realizaram acompanhamento
ambulatorial incompleto, ou seja, não compareceram às consultas subsequentes sem terem
recebido alta com o diagnóstico definitivo, conforme preconiza o Protocolo clínico e
diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em crianças e adolescentes do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2014).
37
7.4 FONTE DE DADOS
Os dados necessários para o desenvolvimento da pesquisa foram coletadosa partir de
um banco de dados informatizado do SAE HIV/Aids pediátrico do IMIP e da ficha de
avaliação inicial, preenchida na primeira consulta da criança no serviço ambulatorial, presente
no prontuário do paciente.
Foram excluídos aqueles prontuários:
a) Cujas informações estavam rasuradas e/ou ilegíveis;
b) Que não possuíam a ficha de avaliação inicial;
c) Cujas mães não tiveram a confirmação diagnóstica de HIV.
7.5 COLETA DE DADOS
A coleta dos dados ocorreu no período entre julho e setembro de 2017. Os prontuários
de crianças infectadas em acompanhamento estavam no arquivo do SAE HIV/AIDS e foram
retirados pela pesquisadora com supervisão do responsável pelo arquivo e coletados duas
vezes por semana no período da tarde. Após a alta do acompanhamento, os prontuários
seguem para o Serviço de Arquivamento Médico e Estatísticas – SAME do IMIP. Neste setor
é designada uma pessoa para retirar prontuários, no quantitativo de 20 a cada 72 horas, sendo
necessário encaminhar uma listagem com informações dos prontuários e uma carta de
apresentação do pesquisador.
7.6 VARIÁVEIS DE ESTUDO
O momento descritivo teve como fonte de dados o banco de dados informatizado do
SAE do IMIP, o qual continha informações de 1.106 crianças expostas a transmissão vertical
do HIV de 2010 a 2015, entre aquelas que realizaram o acompanhamento completo e as que
perderam seguimento. No quadro 1 é possível visualizar as variáveis utilizadas neste
momento.
38
Quadro 1–Variáveis descritivas, definição e categorização.
DESCRITIVAS
Variável Definição Categorização
Ano de
nascimento
Ano do nascimento da
criança 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Idade Materna Anos de idade completos
desde no momento do parto < 20 anos ≥ 20 anos Não informado
Escolaridade
Materna
Anos de estudo concluídos < 8 anos ≥ 8 anos Não informado
Procedência
Local de residência da mãe
Recife
Região
Metropolitana
do Recife
Demais
localidades
Não
informado
Diagnóstico
materno
Momento em que a mãe
teve conhecimento da
sorologia HIV positivo
Antes do
parto No parto
No pós-
parto
Não
informado
Tipo de parto Modalidade de parto
utilizada para o nascimento Vaginal Cesárea Não informado
Bolsa rota
Rotura das membranas
amnióticas antes ou durante
trabalho de parto
Sem bolsa
rota
Com bolsa
rota Não informado
Idade gestacional
do recém-nascido
Idade gestacional ao nascer Pré-termo (<
37 semanas)
Termo (≥ 37
semanas) Não informado
Peso ao nascer
Peso em gramas do recém-
nascido aferido logo após o
parto < 2.500g ≥ 2.500g Não informado
Pré-natal no
serviço
Realização de pré-natal no
IMIP Sim Não Não informado
Parto no serviço Realização de parto no
IMIP Sim Não Não informado
Profilaxia na
gestação
Uso de ARV na gestação Sim Não Não informado
Profilaxia no
parto
Uso de ARV durante o parto Sim Não Não informado
Profilaxia no
recém-nascido
Uso de ARV até a 6 semana
de vida Sim Não Não informado
Aleitamento
materno
Uso de leite materno de
forma exclusiva ou mista na
alimentação da criança
Sim Não Não informado
Fonte: Autora.
Para a abordagem analítica, foram utilizados os dados obtidos a partir da ficha de
avaliação inicial, presente no prontuário do paciente. O desfecho estudado foi a infecção pelo
HIV por transmissão vertical na criança, caracterizado pelo status sorológico da criança
exposta, adaptado do Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo
39
HIV em crianças e adolescentes do Ministério da Saúde. A partir do quadro 2 é possível
visualizar as variáveis independentes utilizadas no estudo de caso-controle.
40
Quadro 2 - Variáveis independentes, definição e categorização.
(continua)
SOCIOECONÔMICAS
Variável Idade
Materna
Escolaridade
Materna
Trabalho
Materno
Uso de
drogas
Raça/Cor do
recém-
nascido
Benefício
social
Casa
Própria
Abastecimento
de água
Esgoto
sanitário
Definição Anos de idade
completos desde o
nascimento até
o parto
Anos de
estudo concluídos
Ocupação
econômica
História
de uso de drogas
não álcool
nos
últimos 10 anos
Classificação
étnico-racial
Recebimento
de benefícios
financeiros
concedidos
pelo Governo
Posse da
propriedade imóvel onde
reside
Abastecimento
de água por rede geral de
distribuição
Serviço de
esgotamento sanitário por
rede
coletora
Categorização < 20 anos < 8 anos Não remunerada Sim Branco Sim Sim Sim Sim
≥ 20 anos ≥ 8 anos Remunerada Não Pardo/Negro Não Não Não Não
Não informado Não
informado
Não informado Não
informado
Não
informado
Não
informado
Não
informado
Não informado Não
informado
OBSTÉTRICOS E PEDIÁTRICOS
Variável Diagnóstico materno Consultas de
pré-natal Tipo de parto Bolsa rota
Idade
gestacional do
recém-nascido
Peso ao nascer
Idade na
primeira
consulta
Definição
Momento em que a mãe
teve conhecimento de
teste sorológico anti-HIV
positivo
Realização de
consultas de
pré-natal
Modalidade de
parto utilizada
para o
nascimento
Presença de rotura
das membranas
amnióticas antes ou
durante trabalho de parto
Idade
gestacional ao
nascer
Peso em gramas do
recém-nascido
aferido logo após o
parto
Idade do recém-
nascido ou
criança na
primeira consulta ao SAE
Categorização
Antes do parto > 6 consultas Vaginal Sem bolsa rota Pré-termo (< 37
semanas)
< 2.500g < 2 meses
No parto ≥ 6 consultas Cesárea Com bolsa rota Termo (≥ 37
semanas)
≥ 2.500g 2 |- 6 meses
No pós-parto Não
informado Não informado Não informado Não informado Não informado
≥ 6 meses
Não informado Não informado
41
Quadro 2 - Variáveis independentes, definição e categorização. (conclusão)
MEDIDAS PROFILÁTICAS
Variável Profilaxia na gestação Profilaxia no parto Profilaxia no recém-nascido Aleitamento materno
Definição Uso de ARV na gestação Uso de ARV durante o parto Uso de ARV até a 6 semana de
vida
Uso de leite materno de forma
exclusiva ou mista na alimentação da criança
Categorização
Sim Sim Sim Sim
Não Não Não Não
Não informado Não informado Não informado Não informado
Fonte: Autora.
42
7.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS
Os dados quantitativos obtidos a partir do banco de dados do serviço, das fichas de
avaliação inicial e prontuários foram organizados em planilhas utilizando o programa Excel
for Windows e a análise estatística foi realizada nos programas Epi Info, versão 7.2 e IBM
SPSS Statistics, versão teste.
O primeiro momento da pesquisa considerou os dados provenientes do banco de dados
do serviço, cuja informação é baseada na ficha de notificação compulsória de criança exposta
ao HIV. Esses dados foram dispostos entre o grupo que realizou o acompanhamento
ambulatorial completo e o grupo que perdeu seguimento, para análise descritiva e avaliação
da diferença entre os grupos estudados.
No segundo momento, foi realizada análise descritiva dos dados coletados nos grupos
de casos e controles. Em seguida, realizaram-se análise estatística univariada das
características socioeconômicas, obstétricas, pediátricas e das medidas profiláticas nos
referidos grupos, para identificação dos possíveis fatores associados à transmissão vertical do
HIV. Para mensurar a associação entre os fatores de risco e a transmissão vertical foram
calculados a ODDS Ratio (OR) e o intervalo de confiança (IC) bilateral a 95%.
Na análise multivariada foram considerados duas abordagens, uma convencional e
outra hierarquizada, esta última possibilita a abordagem dos diferentes níveis de determinação
buscando reduzir as distorções dos efeitos distais (VICTORA et al., 1997). Ambos os
modelos foram ajustados pela técnica backward stepwise, com base no valor do logaritmo da
razão de verossimilhança. No primeiro modelo de regressão logística foram incluídas todas as
variáveis independentes que estiveram estatisticamente associadas na análise univariada (p ≤
0,20), sendo mantidas no modelo final as variáveis que apresentaram p ≤ 0,10.
Na regressão multivariada hierarquizada, as variáveis independentes foram
organizadas em níveis de determinação, entre distais, intermediários e proximais, utilizando
como referência o modelo teórico sobre determinantes sociais da saúde, conforme figura 3.
43
Figura 3 - Modelo explicativo hierarquizado dos potenciais fatores associados à transmissão vertical do HIV em
crianças acompanhadas em um Serviço Assistência Especializada.
Fonte: Autora.
Para realizar a regressão logística hierarquizada, foram seguidos os procedimentos
propostos por Victora et al. (1997), no qual as variáveis estatisticamente associadas ao
desfecho na análise univariada (p ≤ 0,20) são incluídas nos modelos multivariados
correspondentes a seu nível de determinação. Foram mantidas no modelo final de cada nível
hierárquico as variáveis associadas ao desfecho com valor de p ≤ 0,10. Ao realizar a regressão
logística hierarquizada, as variáveis do nível distal são incorporadas no modelo, conservando-
se como fatores de ajuste para as variáveis hierarquicamente inferiores, juntamente com as
1º Nível de determinação
(Fatores Distais)
2º Nível de determinação
(Fatores Intermediários)
3º Nível de determinação
(Fatores Proximais)
Variáveis socioeconômicas – escolaridade materna, trabalho da mãe,
uso de drogas, raça/cor do recém-nascido, recebimento de benefício
social, abastecimento de água, esgoto sanitário, casa própria.
Variáveis relativas às características obstétricas e pediátricas –
número de consultas de pré-natal, idade gestacional no parto, tipo de
parto, bolsa rota, idade da mãe, peso ao nascer, idade na primeira
consulta.
Variáveis relativas às medidas profiláticas – momento do diagnóstico
materno, profilaxia na gestação, profilaxia no parto, profilaxia do
recém-nascido, suspensão do aleitamento.
44
variáveis do nível intermediário, gerando um novo modelo no qual apenas as variáveis do
nível intermediário com p > 0,10 são retiradas. Em seguida, são incluídas a esse novo modelo
(com variáveis do 1º e 2º nível) todas as variáveis significantes (p ≤ 0,20) do nível proximal,
que após regressão múltipla apenas as variáveis que apresentaram p ≤ 0,10 se mantiveram no
modelo final (figura 4).
Figura 4- Procedimentos para realização de regressão logística hierarquizada.
Fonte: Autora a partir de Victora et al. (1997).
PASSO 1: Identificação das
variáveis associadas ao desfecho
com p<0,20 na análise univariada,
por nível de determinação (distal,
intermediário e proximal).
PASSO 2: Nível Distal (1º)
- Realizar regressão múltipla
com as variáveis deste nível
identificadas no passo
anterior, identificando
variáveis independentemente
associadas ao desfecho com
p ≤ 0,10.
PASSO 5: Realizar
regressão múltipla com as
variáveis identificadas nos
passos 2 e 3. Certificar que
as variáveis do 1º nível não
são retiradas do modelo
mesmo que sua percam a
significância (p>0,10).
PASSO 6: Realizar regressão
múltipla com as variáveis
identificadas nos passos 5 e 4.
Certificar que as variáveis
estabelecidas no modelo do
passo 5 não são retiradas do
modelo mesmo que sua percam
a significância (p>0,10).
PASSO 3: Nível Intermediário
(2º) - Realizar regressão
múltipla com as variáveis deste
nível identificadas no passo 1,
identificando variáveis
independentemente associadas
ao desfecho com p ≤ 0,10.
PASSO 4: Nível Proximal (3º)
- Realizar regressão múltipla
com as variáveis deste nível
identificadas no passo 1,
identificando variáveis
independentemente associadas
ao desfecho com p ≤ 0,10.
MODELO FINAL
HIERARQUIZADO
45
Para cálculo da taxa de transmissão vertical utilizou-se como numerador o número
total de crianças infectadas pelo HIV por transmissão vertical acompanhadas no SAE no
período, como denominador, o número total de crianças acompanhadas no SAE até definição
do diagnóstico no período e multiplicou-se por 100. Foram excluídas as crianças que não
completaram o acompanhamento conforme preconizado, uma vez que ao incluí-las no
denominador do cálculo poderia sub-estimar o resultado desse indicador, visto que não é
possível assegurar o perfil sorológico das perdas de seguimento.
46
8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O presente estudo foi encaminhado e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa
em Seres Humanos do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM) e do Instituto de
Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP) com registro de CAAE:
55266116.6.0000.5190.
Foram adotados os parâmetros ditados pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional
de Saúde. Foi garantida a confidencialidade dos sujeitos, em todas as etapas da pesquisa,
conforme preconizado e segundo parâmetros adotados pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do CPqAM.
47
9 RESULTADOS
Durante o período estudado foram acompanhadas no serviço de assistência
especializada 1.106 crianças expostas à transmissão vertical do HIV, destas 76,4%
sororreverteram, 7,5% foram diagnosticadas HIV positivo e 16,1% não seguiram o
acompanhamento conforme preconizado.
No ano de 2010, 12,7%das crianças expostas à transmissão vertical do HIV se
contaminaram, em 2015 apenas 5,3%, o que corresponde a uma diminuição de 58,6%. O
percentual de crianças expostas ao HIV que não se contaminaram variou de 71,4% em 2010
para 81,3% em 2015, representando um aumento de 13,9%. O percentual de perda de
seguimento apresentou variações anuais, com os maiores valores observados em 2012, 2014 e
2011. O ano de 2013 apresentou o segundo maior percentual de crianças infectadas pelo HIV
(11,3%) e a menor perda de seguimento (9,3%) do período estudado (Tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição anual das crianças infectadas, não infectadas e perda de seguimento atendidas no
ambulatório pediátrico de HIV/Aids. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015
Ano de
nascimento
Infectadas Não infectadas Perda de seguimento
N % n % n %
2010 16 12,7 90 71,4 20 15,9
2011 11 6,4 131 76,2 30 17,4
2012 12 6,3 136 71,6 42 22,1
2013 22 11,3 154 79,4 18 9,3
2014 11 5,1 164 76,3 40 18,6
2015 11 5,3 170 81,3 28 13,4
TOTAL 83 7,5 845 76,4 178 16,1
Fonte: Autora.
Entre 2010 e 2015, a taxa transmissão vertical do HIV no serviço de atendimento
especializado estudado foi 8,9% (IC 95%: 7,27 – 10,95). A taxa de TV apresentou oscilação
no período estudado, exibindo maiores valores nos anos de 2010 e 2013 seguidos por redução
nos anos subsequentes (Gráfico 1). A menor taxa foi verificada no ano de 2015, representando
uma redução de 59,7% em comparação ao primeiro ano estudado.
48
Gráfico 1 - Casos confirmados e transmissão vertical do HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-
2015
Fonte: Autora.
Nota1: Para cálculo da taxa de transmissão vertical foram excluídas as crianças que não
realizaram acompanhamento completo.
Nota2: Tendência linear de redução da transmissão vertical no período 2010-2015 apresenta
qui-quadrado: 4,37 e p-valor: 0,037.
A partir da tabela 2 é possível verificar aumento na quantidade de crianças expostas ao
HIV que iniciaram acompanhamento no SAE, de 126 em 2010 para 209em 2015, as maiores
proporções de crianças com primeiro atendimento foram verificadas nos anos de 2014 e de
2015.
O acompanhamento ambulatorial completo das crianças expostas à transmissão vertical
do HIV aumentou durante os anos estudados, passando de 11,4% em 2010 para 19,5% em
2015, enquanto o percentual de perda de seguimento apresentou variações durante o período
estudado. Os anos com maiores percentuais de crianças sem seguimento completo foram,
respectivamente, 2012, 2014 e 2011.
As mães possuíam, em sua maioria, mais de vinte anos de idade (82,4%) e menos de
oito anos de estudo (49,3%) em ambos os grupos, contudo entre as mulheres que realizaram o
acompanhamento completo, aproximadamente metade (49,3%), concluíram o ensino médio.
Quanto à procedência, 75,5% residiam em Recife ou Região Metropolitana do Recife (RMR),
no grupo que realizou o acompanhamento completo 29,5% eram provenientes de Recife,
46,3% da RMR e 24,1% de outros municípios, resultados semelhantes foram visualizados na
perda de seguimento.
49
Das variáveis analisadas, o ano de nascimento e a escolaridade materna apresentaram
diferença significativa (p<0,001 e p=0,002, respectivamente) entre o grupo que realizou o
acompanhamento completo e a perda de seguimento.
Tabela 2 – Ano de nascimento da criança e características maternas associadas ao acompanhamento de crianças
expostas à transmissão vertical do HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015
Variáveis/Categorias
Seguimento
Completo
Perda de
Seguimento TOTAL
x2 p
n (928) % n (178) % n (1.106) %
Ano de nascimento RN
294,6 0,000
2010 106 11,4 20 11,2 126 11,4
2011 142 15,3 30 16,9 172 15,6
2012 148 16,0 42 23,6 190 17,2
2013 176 19,0 18 10,1 194 17,5
2014 175 18,9 40 22,5 215 19,4
2015 181 19,5 28 15,7 209 18,9
Idade materna
0,37 0,540 < 20 anos 139 15,3 21 13,0 160 14,5
≥ 20 anos 771 84,7 140 87,0 911 82,4
Não informado 18 17 35 3,2
Escolaridade materna
9,9 0,002 < 8 anos 447 50,7 98 64,9 545 49,3
≥ 8 anos 435 49,3 53 35,1 488 44,1
Não informado 46 27 73 6,6
Procedência
0,51 0,773
Recife 274 29,5 48 27,1 322 29,1
RMR 430 46,3 83 46,9 513 46,4
Demais localidades 224 24,1 46 26,0 270 24,4
Não informado - 1 1 0,1 Fonte: Autora.
Nota: Para cálculo do qui-quadrado não foram considerados os não informados.
O diagnóstico da infecção materna ocorreu antes do parto em 77,3% das mulheres,
13,3% no momento do parto e 3,6% no pós-parto (tabela 3). Em ambos os grupos, mais de
80% das mulheres foram diagnosticadas antes do parto, no entanto, no grupo com seguimento
completo 4,2% das mulheres somente foram diagnosticadas no pós-parto, enquanto na perda
de seguimento apenas 1,9% foi diagnosticada neste momento.
O tipo de parto mais frequente foi o cesáreo (66,5%), no grupo com seguimento
completo representou 68,8% dos partos e na perda de seguimento 64,1%. Não houve
rompimento de membranas amnióticas em 62,7% dos partos, contudo na perda de seguimento
50
26,1%dos partos ocorreram com bolsa rota e enquanto no outro grupo foi verificado 21,8% de
partos com rompimento das membranas.
Quanto à idade gestacional no momento do parto, 74,5% eram recém-nascidos à termo
e 10,9% pré-termos. Verificou-se em ambos os grupos que mais de 80% das crianças
nasceram após as 37 semanas de gestação, entre a perda de seguimento, a proporção de
recém-nascidos prematuros foi maior (14,7%). O peso ao nascer foi adequado em 78,0% dos
recém-nascidos e baixo peso em 15,1%, ocorreu maior proporção de recém-nascidos baixo
peso no grupo com perda de seguimento (18,3%).
A maioria das mulheres realizou o pré-natal (59,0%) no IMIP, entre as mães que
realizaram o acompanhamento completo, 64,2% realizaram pré-natal neste serviço, enquanto
no outro grupo apenas 58,2%. Quanto ao local do parto, 63,9%das mães pariram no IMIP, a
proporção de mulheres que realizou o parto neste serviço foi semelhante nos grupos, acima de
67,0%.
51
Tabela 3 – Características obstétricas e pediátricas associadas ao acompanhamento de crianças expostas à
transmissão vertical do HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015
Variáveis/
Categorias
Seguimento
Completo
Perda de
Seguimento TOTAL
x2 p
n (928) % n (178) % n (1.106) %
Diagnóstico Materno
1,84 0,398
Antes do parto 725 81,8 130 83,3 855 77,3
No parto 124 14,0 23 14,8 147 13,3
Pós-parto 37 4,2 3 1,9 40 3,6
Não informado 42 22 64 5,8
Tipo de parto 42
1,23 0,268 Vaginal 285 31,2 60 35,9 345 31,2
Cesárea 628 68,8 107 64,1 735 66,5
Não informado 15 11 26 2,4
Bolsa rota
0,96 0,326 Sem bolsa rota 594 78,2 99 73,9 693 62,7
Com bolsa rota 166 21,8 35 26,1 201 18,2
Não informado 168 44 212 19,2
Idade gestacional
0,35 0,552
Pré-termo 100 12,5 21 14,7 121 10,9
Termo 702 87,5 122 85,3 824 74,5
Não informado 126 35 161 14,6
Peso ao nascer
< 2.500 gramas 139 15,8 28 18,3 167 15,1
≥ 2.500 gramas 738 84,2 125 81,7 863 78,0
Não informado 51 25 76 6,9
Pré-natal no serviço
1,77 0,184 Sim 564 64,2 89 58,2 653 59,0
Não 315 35,8 64 41,8 379 34,3
Não informado 49 25 74 6,7
Parto no serviço
0,00 0,966 Sim 599 67,4 108 67,9 707 63,9
Não 290 32,6 51 32,1 341 30,8
Não informado 39 19 58 5,2
Fonte: Autora. Nota: Para cálculo do qui-quadrado não foram considerados os não informados.
A partir da tabela 4, observamos que a maioria das mulheres realizou a profilaxia na
gestação (68,3%), contudo 24,3%das mães não a realizaram. Nos dois grupos verificou-se
que mais de 70,0% das mulheres realizaram a TARV durante a gestação, entretanto no grupo
de perda de seguimento aproximadamente 30% das mulheres não a realizaram.
A profilaxia antirretroviral durante o parto foi realizada em 71,4% das mulheres,
82,1% naquelas com o acompanhamento completo e 81,2% na perda de seguimento. A maior
52
parte dos recém-nascidos recebeu profilaxia (91,3%), no grupo com seguimento incompleto a
proporção foi de 98,1% enquanto no outro grupo foi de 95,1%.
Quanto ao aleitamento, 93,2% dos recém-nascidos não receberam o leite materno,
entre as crianças com seguimento completo 4,6% foram amamentadas, enquanto no outro
grupo apenas 1,8%.
Tabela 4 – Medidas profiláticas associadas ao acompanhamento de crianças expostas à transmissão vertical do
HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015
Variáveis/
Categorias
Seguimento
Completo
Perda de
Seguimento TOTAL
x2 p
n (928) % n (178) % n (1.106) %
Profilaxia na gestação
0,53 0,465 Sim 650 74,2 105 71,0 755 68,3
Não 226 25,8 43 29,1 269 24,3
Não informado 52 30 82 7,4
Profilaxia no parto
0,02 0,888 Sim 678 82,1 112 81,2 790 71,4
Não 148 17,9 26 18,8 174 15,7
Não informado 102 40 142 12,8
Profilaxia no RN
2,31 0,129 Sim 852 95,1 158 98,1 1010 91,3
Não 44 4,9 3 1,9 47 4,3
Não informado 32 17 49 4,4
Aleitamento Materno
2,07 0,151 Sim 42 4,6 3 1,8 45 4,1
Não 869 95,4 162 98,2 1031 93,2
Não informado 17 13 30 2,7
Fonte: Autora.
Nota: Para cálculo do qui-quadrado não foram considerados os não informados.
A partir das crianças que realizaram o seguimento completo, foram extraídas 83
crianças com diagnóstico positivo de HIV por transmissão vertical (casos) e 332 crianças com
o diagnóstico negativo (controles). Na tabela 5 é possível verificar a distribuição das variáveis
socioeconômicas entre os grupos caso e controle, bem como a associação entre esses fatores e
o desfecho estudado.
No que diz respeito à idade materna, em ambos os grupos há predominância de mães
com idade acima dos 20 anos, 82,1% nos casos e 83,9% entre os controles. No entanto
permanece elevado número de mães adolescente, aproximadamente 18,0% entre os casos e
16,1% entre os controles.
53
Quanto à escolaridade materna, 46,5% das mães soropositivas possuíam até oito anos
de estudo. Entre as crianças infectadas pelo HIV,51,3% tinham mães com menos de oito anos
de estudo e aproximadamente 5% dessas mães não possuíam nenhum ano de estudo, enquanto
no grupo controle, há predominância de mães com oito anos ou mais de estudo (52,8%).
É possível observar que 69,6% das mães soropositivas não possuem remuneração
proveniente do trabalho/ocupação. No grupo caso,75,7% das mães afirmaram não receber
remuneração proveniente do trabalho/ocupação, no grupo controle 72,4%.
Quanto ao uso de drogas, 90% das mães de crianças infectadas referiram não utilizar
enquanto no grupo controle 87,8%.
Quanto à raça/cor do recém-nascido, a categoria de pardos/negros constituiu o grupo
com maior frequência, no grupo de crianças infectadas pelo HIV representou 94,7%, enquanto
nos controles foi 96,2%.
O recebimento de benefícios sociais concedido pelo governo foi referido por 35,7%
das mães soropositivas. Entre os grupos, 48,3% das mães de crianças infectadas afirmaram
recebimento de benefícios sociais, entre as crianças não infectadas, foi ligeiramente menor
(42,5%).
No que diz respeito à moradia, 60,2% das mães HIV positivo afirmaram residir em
moradia própria. No grupo de casos de transmissão vertical, 72,9% possuíam casa própria,
enquanto 27,1% relataram morar de aluguel. Entre os controles, 64,8% moravam em
residência própria e 35,2%residiam em imóveis alugados.
O abastecimento de água por rede de distribuição geral foi referido na maioria dos
lares (77,6%). No grupo de casos de crianças infectadas, 82,4% possuíam abastecimento de
água por rede de distribuição geral, no grupo controle, 88,4%.
Quanto ao esgotamento sanitário, 15,2% dos lares não possuíam rede de esgoto. Nos
grupos, 76,1% das mães de crianças infectadas pelo HIV referiram ter o esgoto ligado à rede
coletora, enquanto no grupo controle esse percentual foi 84,3%.
54
Tabela 5 - Análise univariada das características socioeconômicas associadas à transmissão vertical
do HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015
(continua)
Variáveis/ Caso Controle Total OR IC (95%) p
Categorias n (83) % n (332) % n (415) %
Ano Nascimento 0,404
2010 16 19,3 55 16,6 71 17,1 1,51 0,64 – 3,54 0,345
2011 11 13,2 54 16,2 65 15,7 1,06 0,42 – 2,64 0,908
2012 12 14,5 56 16,9 68 16,4 1,11 0,45 – 2,72 0,819
2013 22 26,5 56 16,9 78 18,8 2,04 0,90 – 4,59 0,086
2014 11 13,3 54 16,3 65 15,7 1,06 0,42 – 2,64 0,908
2015 11 13,3 57 17,2 68 16,4 1
Idade materna
< 20 anos 14 17,9 53 16,1 67 16,1 1,14 0,60 - 2,19 0,686
≥ 20 anos 64 82,1 277 83,9 341 82,2 1
Não informado 5 2 7 1,7
Escolaridade materna
< 8 anos 39 51,3 154 47,2 193 46,5 1,18 0,71 - 1,94 0,522
≥ 8 anos 37 48,7 172 52,8 209 50,4 1
Não informado 7 6 13 3,1
Trabalho materno
Não remunerado 56 75,7 233 72,4 289 69,6 1,19 0,66 - 2,13 0,563
Com remuneração
18 24,3 89 27,6 107 25,8 1
Não informado 9 10 19 4,6
Uso de drogas
Sim 6 10,0 28 12,2 34 8,2 0,80 0,32 - 2,04 0,642
Não 54 90,0 202 87,8 256 61,7 1
Não informado 23 102 125 30,1
Raça/Cor do RN
Branco 3 5,3 7 3,8 10 2,4 1
Pardo/Negro 54 94,7 179 96,2 233 56,1 0,7 0,18 - 2,82 0,620
Não informado 26 146 172 41,4
Benefício Social
Sim 29 48,3 119 42,5 148 35,7 1,27 0,72 - 2,21 0,409
Não 31 51,7 161 57,5 192 46,3 1
Não informado 23 52 75 18,1
Casa Própria
Sim 51 72,9 199 64,8 250 60,2 1
Não 19 27,1 108 35,2 127 30,6 0,69 0,39 - 1,22 0,201
Não informado 13 25 38 9,2
Abastecimento de água
Sim 56 82,3 266 88,4 322 77,6 1
Não 12 17,7 35 11,6 47 11,3 1,63 0,80 - 3,33 0,182
Não informado 15 31 46 11,1
55
Tabela 6 - Análise univariada das características socioeconômicas associadas à transmissão vertical
do HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015 (conclusão)
Variáveis/ Caso Controle Total OR IC (95%) p
Categorias n (83) % n (332) % n (415) %
Esgoto Sanitário
Sim 51 76,1 252 84,3 303 73,0 1
Não 16 23,9 47 15,7 63 15,2 1,69 0,89 – 3,20 0,112
Não informado 16 33 49 11,8
Fonte: Autora.
Na tabela 6 estão descritas as características obstétricas e pediátricas entre os grupos
de crianças infectadas e não infectadas por transmissão vertical, assim como a associação com
os fatores de risco. Dentre as características obstétrico-pediátricas analisadas, as variáveis
relativas à rotura de membranas amnióticas, à idade gestacional no momento do parto e ao
peso do recém-nascido não apresentaram associação com o desfecho.
Verificou-se que 39,5% dos diagnósticos maternos de crianças infectadas por
transmissão vertical ocorreram antes do parto, 27,6%durante o parto e 32,9% ocorreram no
pós-parto, enquanto no grupo controle o percentual de diagnósticos maternos anteriores ao
parto foi de 83,5%, 13,8% durante o parto e 2,7% no pós-parto. A chance de ser infectado
pelo HIV por via vertical foi 4,2 (IC 95%: 2,24 – 8,06) vezes maior nas crianças em que o
diagnóstico materno ocorreu durante o parto e 25,3(IC 95%: 10,80 – 59,15) vezes maior
naquelas em que o diagnóstico só ocorreu no pós-parto.
No que diz respeito ao pré-natal, é possível observar que 63,2% das mães de crianças
infectadas não realizaram as seis consultas, enquanto no grupo controle 67,2% das mães
realizaram no mínimo seis consultas. A chance de transmissão vertical do HIV nas crianças
em que as mães realizaram pré-natal incompleto foi 3,5 (IC 95%: 1,95 – 6,35) vezes maior.
Constatou-se que o parto mais frequente no grupo de casos foi o vaginal (53,2%),
enquanto no grupo controle a maioria foi cesáreo (72,3%). O parto vaginal apresentou chance
de transmissão do vírus 3,0 (IC 95%: 1,79 – 4,89) vezes maior que os partos cesáreos.
Acerca da rotura das membranas amnióticas, 67,8% dos partos ocorreram com bolsa
íntegra entre os casos de transmissão vertical e 76,8% entre os controles.
Em ambos os grupos, houve predominância de crianças nascidas a partir da 37ª
semana de gestação, 81,4% entre os casos de transmissão e 81,9% entre os controles.
56
No que diz respeito ao peso dos recém-nascidos ocorreu maior frequência de crianças
com peso adequado (acima de 2.500g), sendo aproximadamente 78,4% dos casos e 82,6% dos
controles.
Como visto na metodologia, a idade na primeira consulta foi organizada em três
categorias, menos de dois meses de idade, de dois a menos de seis meses ou mais de seis
meses de idade. Observou-se que mais de metade dos casos de transmissão vertical de HIV
(50,6%) só receberam atendimento especializado tardiamente (com 6 meses ou mais de
idade), seguido por menos de dois meses de idade (28,9%) e de dois a menos de seis meses de
idade (20,5%). No grupo controle a maior frequência do primeiro atendimento foi na
categoria de menos de dois meses de idade (78,3%), em seguida a categoria de dois a menos
de seis meses (17,4%) e por último as crianças com mais de seis meses de idade (4,4%). A
chance de transmissão vertical foi 3,2 (IC95%: 1,61 – 6,33) vezes maior entre as crianças com
primeiro atendimento especializado na idade de dois a menos de seis meses, chegando a ser
31,5 (IC95%: 15,10 – 65,73) vezes maior na categoria de crianças com seis meses ou mais de
idade.
57
Tabela 7 - Análise univariada das características obstétricas e pediátricas associadas à transmissão vertical do
HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015
Variáveis/Categorias Caso Controle Total
OR IC (95%) p n (83) % n (332) % n (415) %
Diagnóstico Materno
Antes do parto 30 39,5 273 83,5 303 73,0 1
No parto 21 27,6 45 13,8 66 15,9 4,25 2,24 – 8,06 0,000
Pós-parto 25 32,9 9 2,7 34 8,2 25,29 10,80 – 59,15 0,000
Não informado 7 5 12 2,9
Consultas de pré-natal
< 6 consultas 36 63,2 97 32,8 133 32,0 3,52 1,95 - 6,35 0,000
≥ 6 consultas 21 36,8 199 67,2 220 53,0 1
Não informado 26 36 62 14,9
Tipo de parto
Vaginal 42 53,2 91 27,7 133 32,0 2,96 1,79 - 4,89 0,000
Cesárea 37 46,8 237 72,3 274 66,0 1
Não informado 4 4 8 1,9
Bolsa rota
Sem bolsa rota 40 67,8 222 76,8 262 63,1 1
Com bolsa rota 19 32,2 67 23,2 86 20,7 1,57 0,86 - 2,90 0,145
Não informado 24 43 67 16,1
Idade gestacional
Pré-termo 8 18,6 44 18,1 52 12,5 1,03 0,45 - 2,38 0,938
Termo 35 81,4 199 81,9 234 56,4 1
Não informado 40 89 129 31,1
Peso ao nascer
< 2.500 gramas 16 21,6 57 17,4 73 17,6 1,31 0,70 - 2,44 0,400
≥ 2.500 gramas 58 78,4 270 82,6 328 79,0 1
Não informado 9 5 14 3,4
Idade na primeira consulta
< 2 meses 24 28,9 252 78,3 276 66,5 1
2 meses |-6 meses 17 20,5 56 17,4 73 17,6 3,19 1,61 – 6,33 0,001
≥ 6 meses 42 50,6 14 4,3 56 13,5 31,50 15,10 – 65,73 0,000
Não informado - 10 10 2,4
Fonte: Autora.
Constituem-se como medidas profiláticas a quimioprofilaxia durante a gestação, o
parto e para o recém-nascido, assim como a suspensão do aleitamento materno pelo risco
adicional de contaminação. Conforme tabela 7, todas as medidas profiláticas estiveram
estatisticamente associadas à prevenção da transmissão vertical do HIV (p=0,000).
No grupo de casos de transmissão vertical do vírus, 75,0% não realizaram a profilaxia
durante a gestação e 64,7% não realizaram durante o parto, contudo 63,0% dos recém-
nascidos deste grupo receberam a terapia antirretroviral. Enquanto no grupo controle a
58
proporção de mulheres que utilizaram antirretrovirais durante gestação e parto foi,
respectivamente, 77,6% e 86,0%, e os recém-nascidos 95,4%.
Os testes estatísticos demonstraram associação entre o emprego da profilaxia nos três
momentos e a prevenção da transmissão vertical, na qual a chance de a criança ser infectada
quando a mãe não realizou a terapia antirretroviral durante a gestação e parto foram,
respectivamente, 10,4 (IC95%: 5,7 – 18,8) e 11,2 (IC95%: 6,2 – 20,3) vezes maior que nas
mães que realizaram. Os recém-nascidos que não receberam a quimioprofilaxia apresentaram
12,2 (IC95%: 6,0 – 24,7) vezes mais chance de ocorrência de transmissão vertical.
O aleitamento foi suspenso em 68,0% dos casos de transmissão do HIV, enquanto nos
controles a proporção foi de 97,3%. As crianças que receberam leite materno apresentaram
chance 16,8 (IC95%: 7,4 – 37,9) vezes maior de se contaminarem do que as crianças que não
receberam.
Tabela 8 - Análise univariada das medidas profiláticas associadas à transmissão vertical do HIV. Serviço Assistência Especializada, 2010-2015
Variáveis/ Caso Controle Total OR IC (95%) p
Categorias n (83) % n (332) % n (415) %
Profilaxia na gestação
Sim 18 25,0 253 77,6 271 65,3 1
Não 54 75,0 73 22,4 127 30,6 10,40 5,74 – 18,82 0,000
Não informado 11 6 17 4,1
Profilaxia no parto
Sim 24 35,3 257 85,9 281 67,7 1
Não 44 64,7 42 14,1 86 20,7 11,22 6,19 - 20,34 0,000
Não informado 15 33 48 11,6
Profilaxia no RN
Sim 46 63,0 312 95,4 358 86,3 1
Não 27 37,0 15 4,6 42 10,1 12,21 6,05 - 24,66 0,000
Não informado 10 5 15 3,6
Aleitamento Materno
Sim 25 32,1 9 2,7 34 8,2 16,77 7,42 - 37,91 0,000
Não 53 67,9 320 97,3 373 89,9 1
Não informado 5 3 8 1,9
Fonte: Autora.
Foram estabelecidos dois modelos de regressão logística multivariada para identificar
os fatores associados à transmissão vertical do HIV, um modelo convencional e outro
hierarquizado, neles foram incluídas inicialmente as variáveis estatisticamente significantes
59
(p≤0,20) na análise univariada. Para o modelo convencional foram excluídas as variáveis de
ano de nascimento, idade materna, escolaridade e trabalho materno, uso de drogas, raça/cor do
recém-nascido, benefício social, idade gestacional e peso ao nascer.
A tabela 8 apresenta os resultados da análise de regressão logística convencional, na
qual permaneceram quatro variáveis no modelo final (p≤0,05), são elas: número de consultas
pré-natal (p=0,004), idade na primeira consulta (p=0,044), profilaxia na gestação (p=0,000) e
no parto (p=0,027).
A chance de transmissão foi maior naquelas que realizaram menos de seis consultas de
pré-natal (OR:4,0; IC95%:1,54-10,42), que só realizaram a primeira consulta especializada
após os dois meses de idade (OR:2,6; IC95%:0,82-8,44) e não realizaram profilaxia durante
gestação (OR: 6,6; IC95%:2,44-18,08) e parto (OR:3,21; IC95%:1,15-9,02).
Tabela 9 - Modelo de regressão logística e fatores associados à transmissão vertical do HIV em crianças
expostas acompanhadas em um serviço de referência. Análise multivariada convencional. Serviço Assistência
Especializada, 2010-2015
Variáveis/Categorias ORbruta p
ORajustada p OR [IC 95%] OR [IC 95%]
Consultas de pré-natal 0,000 0,004
< 6 consultas 3,52 [1,95 - 6,35] 4,00 [1,54– 10,42]
≥ 6 consultas 1,00 1,00
Idade na primeira consulta 0,001 0,044
< 2 meses 1,00 1,00
2 meses |-6 meses 3,19 [1,61 – 6,33] 2,62 [0,82 – 8,44]
≥ 6 meses 31,50 [15,10 – 65,73] 4,23 [1,18 – 15,12]
Profilaxia na Gestação 0,000 0,000
Sim 1,00 1,00
Não 11,22 [6,19 – 20,34] 6,64 [2,44 – 18,08]
Profilaxia no Parto 0,000 0,027
Sim 1,00 1,00
Não 11,22 [6,19 – 20,34] 3,21 [1,15 – 9,02] Fonte: Autora.
Nota: ORbruta=análise univariada; ORajustada1=valores ajustados pelas outras variáveis internamente ao bloco; IC95%=intervalo de confiança de 95%; OR=odds ratio; Ajuste do modelo: -2Log LR=127,66 e
R2Nagelkerke=0,46.
A tabela 9 apresenta os resultados finais da regressão logística multivariada
hierarquizada (OR ajustada2). No nível distal foram incluídas as variáveis socioeconômicas
que apresentaram significância de até 0,20 na análise univariada (OR bruta) - água canalizada
60
(p=0,182), esgoto sanitário (p=0,112), casa própria (p=0,201) – sendo ajustadas no modelo do
bloco socioeconômico (OR ajustada1).
No nível intermediário foram incluídas as variáveis de consultas de pré-natal
(p=0,000), tipo de parto (p=0,000), bolsa rota (p=0,145) e idade na primeira consulta
(p=0,001).
As variáveis incluídas no modelo do nível proximal foram o momento do diagnóstico
materno (p=0,000), profilaxia na gestação (p=0,000), no parto (p=0,000), profilaxia para o
recém-nascido (p=0,000) e aleitamento materno (p=0,000).
Fizeram parte do modelo final cinco variáveis, das quais o esgoto sanitário (p=0,173),
permaneceu no nível distal, mesmo perdendo a significância estatística, por se tratar de fator
ajuste para as variáveis hierarquicamente inferiores. No nível intermediário apenas as
consultas de pré-natal (p=0,002) e a idade na primeira consulta (p=0,002) continuaram
associadas ao desfecho após ajuste das variáveis. Por fim, no bloco proximal permaneceram a
profilaxia na gestação (p=0,004) e no parto (p= 0,003).
61
Tabela 10 - Modelo de regressão logística para os fatores associados à transmissão vertical do HIV em crianças
expostas acompanhadas em um serviço de referência. Análise multivariada hierarquizada. Serviço Assistência
Especializada, 2010-2015
Níveis/Variáveis ORbruta
p ORajustada1
p ORajustada2
p OR [IC 95%] OR [IC 95%] OR [IC 95%]
Nível Distal
Esgoto Sanitário 0,112 0,065 0,173
Sim 1,00 1,00 1,00
Não 1,68 [0,89 - 3,20] 1,84 [0,96 –3,53]
2,02 [0,74 –
5,52]
Nível Intermediário
Consultas de PN 0,000 0,001 0,002
< 6 consultas 3,52 [1,95 - 6,35] 3,34 [1,61 –6,92] 3,98 [1,68– 9,44]
≥ 6 consultas 1,00 1,00 1,00
Idade na 1ª consulta 0,001 0,000 0,002
< 2 meses 1,00 1,00 1,00
2 meses |-6 meses 3,19 [1,61 – 6,33] 2,97 [1,17 – 7,56]
1,72 [0,60 –
4,94]
≥ 6 meses
31,50 [15,10 –
65,73] 9,42 [2,67 – 33,18]
8,10 [2,57–
25,52]
Nível Proximal
Profilaxia Gestação 0,000 0,000 0,004
Sim 1,00 1,00 1,00
Não
10,40 [5,74 –
18,82] 5,51 [2,70 – 11,26]
3,71 [1,52 –
9,06]
Profilaxia Parto 0,000 0,001 0,003
Sim 1,00 1,00 1,00
Não
11,22 [6,19 –
20,34] 3,57 [1,63 –7,80]
3,88 [1,57 –
9,59]
Fonte: Autora.
Nota: ORbruta=análise univariada; ORajustada1=valores ajustados pelas outras variáveis internamente ao bloco;
ORajustada2=valores ajustados internamente ao bloco e pelo(s) blocos superiores; IC95%=intervalo de confiança
de 95%; OR=odds ratio; Ajuste do modelo: -2Log LR=153,55 e R2=0,48.
Segundo o modelo hierarquizado, constituíram-se como fatores de risco para a
transmissão vertical do HIV, não possuir rede coletora de esgoto na residência (OR: 2,0; IC
95%: 0,74–5,52), não ter realizado no mínimo seis consultas de pré-natal (OR:4,0; IC 95%:
1,68–9,44), o primeiro atendimento da criança no serviço especializado ter ocorrido dos dois a
menos de seis meses de idade (OR:1,7; IC 95%: 0,60–4,94) e acima dos seis meses (OR:8,1;
IC 95%: 2,57–25,52), não ter realizado a profilaxia na gestação (OR:3,7;IC 95%: 1,52-9,06) e
não ter realizado a profilaxia no parto (OR:3,9;IC 95%: 1,57-9,59).
62
10 DISCUSSÃO
Neste estudo foi possível observar um aumento anual do número de crianças expostas
à transmissão vertical do HIV, com discreta redução no último ano estudado. Devido às
mudanças que ocorreram no perfil epidemiológico do HIV/Aids, principalmente a partir do
processo de heterossexualização, a progressão da epidemia do HIV exibe aumento de
gestantes soropositivas e, consequentemente, de crianças expostas ao HIV.
Em Pernambuco, a categoria de exposição heterossexual representa 85,6% da
transmissão entre a população do sexo feminino, esse fenômeno, a feminização da epidemia,
contribui para o aumento de crianças expostas à transmissão vertical do HIV (BOLETIM
EPIDEMIOLÓGICO DST/AIDS 2016b). A taxa de detecção de gestantes HIV positivo no
Brasil apresentou tendência de aumento nos últimos anos, de 2,1 casos/mil nascidos vivos em
2006, passou para 2,7 casos/mil N.V. em 2015, com tendência semelhante na Região
Nordeste (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DST/AIDS 2016a).
Não obstante o aumento na quantidade de crianças expostas à transmissão vertical do
vírus houve redução do número de crianças infectadas. A taxa de transmissão vertical do HIV
apresentou redução anual importante nesta pesquisa, de 15,1% em 2010 para 6,1% em 2015.A
redução observada, pode estar relacionada à eficácia da quimioprofilaxia, principalmente se
adotada desde a gestação, à qualidade da assistência pré-natal, que possibilita o diagnóstico
precoce, à orientação a gestante HIV positivo e à implementação de medidas profiláticas.
Contudo, esta diminuição se encontra aquém das taxas possíveis de serem alcançadas.
Estudo realizado no Rio Grande do Sul apontou redução da taxa de transmissão
vertical de 11,8% entre 1998 e 2004, para 3,2% entre 2005 e 2011. Os autores destacaram a
importância das medidas de controle adotadas na redução observada, como acesso a TARV e
a realização de testes rápidos em gestantes. No entanto, os autores apontam estabilização no
valor da taxa observada nos últimos anos (ROSA et al., 2015).
A taxa de transmissão geral (2010-2015) aferida por esta pesquisa foi de 8,9%,
resultado bastante alto, visto que estudo anterior realizado neste mesmo serviço entre 2000 e
2009, observou taxa de transmissão geral de 9,2% (GOUVEIA; SILVA; ALBUQUERQUE,
2013). A redução de apenas 3,3% entre os dois estudos revela a persistência de desafios a
63
serem superados no que concerne ao controle da transmissão vertical do HIV em
Pernambuco.
Os diferenciais socioeconômicos existentes entre as regiões do Brasil, assim como as
desigualdades de gênero, tornam algumas populações mais vulneráveis e podem justificar a
diferença encontrada nas taxas verificadas pelo presente estudo e as taxas do Rio Grande do
Sul.
As características maternas analisadas neste estudo apontaram aumento anual de
crianças que realizaram pelo menos uma consulta no serviço especializado, maioria das mães
com mais de 20 anos de idade, com até oito anos de estudo e provenientes da capital ou região
metropolitana. A recomendação de alta da maternidade mediante marcação de consulta em
SAE, certamente contribuiu para o aumento do acesso das crianças expostas à transmissão
vertical ao serviço especializado e a redução do tempo até o primeiro atendimento.
Nesta pesquisa, diferentemente de outros estudos, a perda de seguimento foi mais
expressiva nas crianças oriundas da capital. Provavelmente, o deslocamento do interior do
estado para este serviço, durante pré-natal e parto, tenham favorecido a maior adesão ao
acompanhamento pós-natal.
Diversos estudos apontam predominância de gestantes HIV positivo com até oito anos
de estudo e com idade na faixa etária dos 20 aos 30 anos (AMARAL et al., 2007; BRANDÃO
et al., 2016; GOUVEIA; SILVA; ALBUQUERQUE, 2013; MIRANDA et al., 2016;
RODRIGUES; VAZ; BARROS, 2013).
Na pesquisa desenvolvida, foi evidenciada diferença estatisticamente significante entre
os grupos com e sem seguimento quanto ao ano de nascimento da criança e à escolaridade
materna. Constituindo-se esta última, fator de grande relevância para o entendimento materno
da própria infecção e da importância do acompanhamento da criança exposta no serviço
especializado até definição final do diagnóstico aos 18 meses de idade.
Chama atenção o percentual de perda de seguimento verificado nesta pesquisa
(16,1%), apontando para necessidade de investigação dos motivos que levaram os pais ou
responsáveis a abandonar o acompanhamento, de modo que sejam elaboradas estratégias que
favoreçam adesão ao acompanhamento e articulação dos mecanismos de busca ativa pelos
casos que perderam seguimento.
64
Outros estudos apresentaram maior perda de seguimento de crianças expostas à
transmissão vertical do HIV. Em Porto Alegre (RS) entre os anos de 2010 e 2013, a perda de
seguimento foi de 26,5%, sendo ainda maior entre as mães que possuíam coinfecção
HIV/sífilis, em Vitória (ES), foi identificada perda de seguimento de 41,6% (ACOSTA;
TONANTZIN; BARCELLOS, 2016; MACEDO et al., 2013).
Desse modo, apesar da alta perda de seguimento verificada neste estudo, esta, ainda
foi menor que as taxas verificadas nas Regiões Sul e Sudeste. Isto se deve, principalmente, ao
vínculo profissional-usuário, que neste serviço, devido à baixa rotatividade de profissionais,
principalmente da equipe médica, e à organização do atendimento, que promove a vinculação
de cada criança ao seu médico, possivelmente favoreceram maior adesão da mãe ou
responsável ao acompanhamento da criança no serviço até alta.
Um estudo realizado no mesmo local em que esta pesquisa foi realizada, também
constatou como fatores preditores para perda de seguimento de crianças expostas a
transmissão vertical do HIV, a idade e escolaridade materna (GOUVEIA; SILVA;
ALBUQUERQUE, 2014). Entre os principais motivos para perda de seguimento estão
aqueles relacionados ao cuidador, suas percepções e compreensões acerca da importância do
acompanhamento e da própria doença (nos casos de os cuidadores serem as próprias mães), e
aos serviços, profissionais e a rede de atenção à saúde (MACEDO et al., 2013).
Quanto às características obstétricas e pediátricas, constatou-se que o diagnóstico
materno ocorreu, principalmente, antes do parto e a maioria dos partos foram cesáreos,
reflexos da implementação das recomendações para profilaxia da transmissão vertical do
HIV/Aids. A maior parte das crianças nasceu a termo (com 37 ou mais semanas de gestação)
e com peso adequado, apesar do elevado percentual de partos cesáreos. Mais da metade das
mulheres realizaram pré-natal e o parto no serviço especializado, o que pode ter auxiliado na
adoção das medidas profiláticas, realizadas pela maioria das mulheres durante o pré-natal,
parto e para o recém-nascido, além da suspensão do aleitamento materno para mais de 90%
das crianças.
Estes resultados são bastante similares aos identificados entre 2000 e 2009 neste
mesmo serviço, no qual houve maioria de diagnósticos maternos realizados antes do parto, de
partos cesáreos, de crianças nascidas a termo e com peso adequado (GOUVEIA; SILVA;
65
ALBUQUERQUE, 2013). Corroborando os resultados encontrados por Brandão et al. (2016),
em Petrolina-PE e Juazeiro-BA e por Miranda et al. (2016), em seis estados brasileiros.
O resultado do estudo, quanto às variáveis socioeconômicas das mães soropositivas,
mostra que aproximadamente metade desta população tinha menos de oito anos de estudo, a
grande maioria não possuía remuneração proveniente do trabalho/ocupação e eram
pardas/negras. Parcela significativa das mães HIV positivo recebia benefícios sociais, usava
drogas ilícitas, não possuíam o abastecimento de água e o esgoto ligado à rede coletora,
evidenciando a determinação social da contaminação das mães pelo HIV. A maioria das
mulheres referiu morar em casa própria, contudo, em função dos dados anteriores, corrobora a
hipótese da precarização destas moradias.
Os resultados do estudo de caso-controle revelaram maior proporção de mães com
idade acima dos 20 anos, em ambos os grupos, porém observou-se uma importante proporção
de gestantes adolescentes. Estas podem apresentar maior risco de transmissão vertical, devido
às diversas repercussões psicossociais e econômicas que a gravidez na adolescência apresenta,
além das possíveis complicações obstétricas que propiciam a transmissão do vírus.
Como visto anteriormente, a faixa etária que concentra a maior proporção de gestantes
HIV positivo, no Brasil e em Pernambuco, é a dos 20 aos 39 anos. Outros dois estudos
conduzidos nos serviços de assistência especializada, um em Maceió e outro no Recife,
verificaram maior proporção de mães com idade acima dos 20 anos (GOUVEIA; SILVA;
ALBUQUERQUE, 2013; RODRIGUES; VAZ; BARROS, 2013).
Quanto à escolaridade materna, houve diferença significativa entre os grupos,
enquanto no grupo de crianças infectadas pelo HIV a maioria das mães possuía menos de oito
anos de estudo, no grupo de crianças não infectadas observou-se o oposto. A baixa
escolaridade, assim como, o trabalho não remunerado e o recebimento de bolsa família são
indicativos do perfil socioeconômico dessa população e sugerem aumento da vulnerabilidade
e do risco de transmissão do HIV. Neste estudo, a maioria das mães relatou não possuir
remuneração advinda do trabalho, sendo grande parte delas dona da casa, e não recebimento
de auxílio do Bolsa Família. Contudo aquelas que relataram receber benefícios financeiros do
Governo apresentaram piores condições socioeconômicas. Esse quadro de baixa escolaridade
com primazia de mulheres “do lar” retrata o perfil da desigualdade social existente que
66
prejudica o acesso à informação, à prevenção, ao tratamento e ao cuidado, aumentando o risco
de transmissão nos grupos populacionais mais pobres.
O nível educacional elevado está atrelado à capacidade de adquirir conhecimentos em
saúde, ao cuidado com a saúde da criança, além de estimular o uso dos serviços de saúde
(FREITAS; BARROSO; GALVÃO, 2013; GAKIDOU et al., 2010). Dessa forma, a
escolaridade dos pais se apresenta como determinante da saúde da criança, uma vez que, de
maneira geral, maior nível de conhecimento propicia uma forma de cuidar mais adequada
(DOS REIS, 2006). Como afirmam Barroso et al. (2009), a baixa escolaridade é um dos
principais motivos das mães não conseguirem assumir o cuidado pelo seu filho exposto ao
HIV.
Segundo Dos Reis (2006), a capacidade de cuidado dispensado pela família depende
do contexto social em que estão inseridos. A família possui papel fundamental na saúde da
criança, uma vez que esta é dependente dos outros para sua sobrevivência, desse modo,
quanto maior for a capacidade da família em cuidar da criança maior será o potencial de saúde
da mesma.
Segundo Dos Reis (2006), as condições de moradia e habitação influenciam na
qualidade de vida e podem contribuir ou não para a garantia da saúde, afirma ainda, que o
trabalho que gera renda desempenha um papel central na qualidade de vida, considerando que
possibilita, mesmo que minimamente, acesso à alimentação, à moradia com condições mais
apropriadas, além de outros recursos básicos.
A disseminação do HIV/AIDS em populações pobres e com baixo nível educacional é
o reflexo das desigualdades sociais existentes. Estudo realizado na cidade de Fortaleza
observou relação geográfica entre a presença de casos de Aids em crianças e bairros com
piores indicadores sociais (LOPES et al., 2015). Para o enfrentamento da doença é necessária
a identificação dos problemas que favorecem a vulnerabilidade social e a instituição dos
programas de prevenção que atuem no interior do meio social (DOS REIS, 2006; LOPES et
al., 2015).
Entre os controles, a maior parte dos diagnósticos da infecção materna ocorreu antes
do parto, entre os casos, ocorreu no parto/pós-parto, reiterando que a chance de transmissão
do vírus aumenta com a demora na realização do diagnóstico materno. Isso ocorre devido,
67
principalmente, à redução dos momentos propícios à realização da profilaxia antirretroviral.
Destaca-se a importância da orientação quanto à prevenção contínua da infecção pelo HIV nas
puérperas soronegativas que podem se infectar após as testagens do pré-natal e parto. O
diagnóstico realizado somente no pós-parto aumenta consideravelmente a chance de
transmissão do HIV, tanto em decorrência dos altos níveis de carga viral presente na infecção
recente, quanto da exposição constante ao leite materno contaminado.
A efetividade da terapia antirretroviral na redução da transmissão vertical do HIV,
principalmente se administrada desde a gestação, definiu a necessidade de realizar
intervenções desde o pré-natal (CONNOR et al., 1994).Estudo sentinela-parturiente realizado
no ano de 2002, em todo o território nacional, buscou avaliar a cobertura efetiva da detecção
da infecção pelo HIV durante a gestação e evidenciou falhas na detecção da infecção pelo
HIV em gestantes, como dificuldade na captação precoce para realização do pré-natal,
ausência da solicitação de testagem sorológica durante acompanhamento ou atraso na entrega
do resultado do teste (SOUZA JÚNIOR et al., 2004). Estas oportunidades perdidas na
prevenção da transmissão vertical do HIV são relatadas na literatura recente (BRANDÃO et
al., 2016; MIRANDA et al., 2016).
Quanto à realização de pré-natal, a maioria das mães de crianças não infectadas
realizou seis ou mais consultas, enquanto no outro grupo, a maioria não realizou o mínimo de
consultas preconizado. A não realização do pré-natal aumenta a chance de transmissão
vertical do HIV, desse modo, o comparecimento das gestantes às consultas se torna
imprescindível na prevenção da transmissão do vírus. Durante o pré-natal é possível realizar o
diagnóstico precoce da infecção materna, a abordagem da doença materna com a
implementação da terapia antirretroviral, visando à redução da carga viral e consequente
diminuição do risco de contaminação da criança durante gestação e parto, assim como,
possibilita o planejamento do tipo de parto e a orientação sobre a importância da não
amamentação.
A detecção tardia da infecção pelo HIV nas gestantes representa uma oportunidade
perdida de prevenção da transmissão vertical do vírus, ocasionando altas taxas de transmissão
(SOUZA JÚNIOR et al., 2004). Desse modo, alguns estudos se propuseram a identificar os
fatores relacionados à adesão das gestantes HIV positivo ao pré-natal, identificando entre
outros, o apoio do parceiro e família, acolhimento por parte dos profissionais, o desejo de
realização de laqueadura tubária e como fatores de não adesão a negação do diagnóstico de
68
HIV/Aids por parte da gestante, a ausência de planejamento familiar e experiências negativas
de atendimentos anteriores (CECHIM; PERDOMINI; QUARESMA, 2007;DARMONT et al.,
2010).
A aceitação da gestação é um fator primordial na adesão ao pré-natal, mesmo em
gestações não planejadas, quando há aceitação por parte das mães, o pré-natal é realizado. Em
contrapartida, a não aceitação retarda o diagnóstico da gravidez e consequentemente a entrada
no pré-natal. Outros fatores que interferem na adesão ao pré-natal, dizem respeito à falta de
apoio do parceiro ou família que gera sentimentos de desamparo na gestante e prenuncia a
descontinuidade do pré-natal, às experiências negativas de atendimento, à dificuldade de
acesso ao pré-natal, seja por questões financeiras ou operacionais dos serviços de saúde, como
a demora na entrega de resultados, a alta rotatividade de profissionais ou pela dificuldade na
marcação de consulta, contribuindo para o abandono do pré-natal (CECHIM; PERDOMINI;
QUARESMA, 2007; DARMONT et al., 2010).
Ressalta-se ainda, a importância da realização do planejamento familiar tanto para
evitar gestações indesejadas, seja por questões financeiras ou por receio transmissão do vírus
para o filho, quanto para aconselhar e orientar a prevenção da transmissão do vírus naquelas
mulheres que tiverem o desejo de engravidar (CECHIM; PERDOMINI; QUARESMA, 2007;
DARMONT et al., 2010).
O conhecimento prévio da soropositividade deveria se configurar como um fator que
favorecesse a adesão ao pré-natal por encorajar a gestante a procurar apoio emocional e
orientação de profissionais para evitar a transmissão do vírus, contudo para algumas delas o
receio de serem discriminadas ou de que outras pessoas saibam seu diagnóstico, assim como o
medo de não sobreviver, de contaminar o filho e até da própria morte da criança, induz a
negação da gestação e a não procura do serviço de saúde (DARMONT et al., 2010;
CARVALHO; PICCININI, 2006).
O presente estudo apontou que o parto vaginal ofereceu chance superior de transmitir
o vírus ao recém-nascido e, apesar de não ser contraindicado, esse tipo de parto requer alguns
cuidados como a supressão da carga viral materna no último trimestre de gestação a partir do
uso da terapia antirretroviral, a não realização de procedimentos invasivos, de episiotomia,de
amniotomia artificial, dentre outros cuidados. Este resultado sugere que houve lacunas no
cumprimento dos cuidados indicados no manejo do parto vaginal em gestantes HIV positivo.
69
Kakehasi et al. (2014) apontam que o parto cesáreo, em teoria, exerce papel protetor
na transmissão vertical do HIV ao reduzir a exposição do recém-nascido ao sangue e
secreções vaginais durante a passagem pelo canal de parto, ao eliminar os riscos advindos da
instrumentação vaginal e da episiotomia, e ao prevenir as microtransfusões materno-fetal
durante as contrações uterina, contudo traz consigo todos os riscos inerentes a uma
intervenção cirúrgica.
Resultados de um ensaio clínico randomizado multicêntrico (EUROPEAN
COLLABORATIVE STUDY, 1999) e uma meta-análise de estudos de coorte prospectiva
(INTERNATIONAL PERINATAL HIV GROUP, 1999) sugerem que o parto por cesariana
eletiva antes do início do trabalho de parto e ruptura das membranas amnióticas em gestantes
com carga viral desconhecida ou acima de 1.000 cópias/mL no último trimestre de gestação
reduz a transmissão do vírus. A transmissão pode ocorrer mesmo com níveis baixos de
viremia, contudo ainda não estão elucidados os benefícios da cesárea eletiva neste grupo.
Devido à baixa taxa de transmissão e ao risco aumentado de complicações obstétricas, o parto
cesáreo em mulheres com baixa carga viral deve ser discutido entre obstetra e gestante
(KOURTIS et al., 2014).
Rosa et al. (2015) em seu estudo, apontaram não haver diferença significativa entre os
tipos de partos na transmissão vertical do vírus e relacionou esse fato à alta adesão das
gestantes à terapia antirretroviral. Segundo Kakehasi et al. (2014), o uso dos antirretrovirais se
constitui como uma das intervenções mais consistente na prevenção da TV, a partir dela é
possível reduzir a viremia materna, aumentar os níveis de linfócitos T CD4+
e realizar
profilaxia pré e pós-exposição no recém-nascido. Ratificando Townsend et al. (2013) e
Briand, et al. (2013), demonstraram não haver diferença significativa entre os partos cesáreo
planejado e vaginal nas mulheres em uso de TARV e com carga viral abaixo de 1.000
cópias/mL.
O rompimento das membranas amnióticas, a idade gestacional no momento do parto e
o peso de recém-nascido não apresentaram associação com o desfecho em estudo, porém é
possível observar predomínio de partos com bolsa íntegra e nascimentos a termo, ou seja, a
partir da 37ª semana de gestação. O peso ao nascer está bastante relacionado à idade
gestacional, desse modo houve superioridade de recém-nascidos com peso adequado, ou seja,
igual ou maior que 2.500 gramas. Estes resultados decorreram da implementação dos
70
cuidados gerais e específicos no manejo dos partos, devido à importância destes fatores na
transmissão vertical.
Estudo desenvolvido no sul do Brasil apontou que entre 1998 e 2004, 79,4% das
gestantes apresentaram mais de quatro horas de bolsa rota, enquanto entre 2005 e 2011 apenas
10,8% apresentaram TBR acima de quatro horas, apontando mudança na conduta dos
profissionais no que concerne ao manejo do parto, atendendo às recomendações dos
consensos terapêuticos de profilaxia da transmissão vertical do HIV (ROSA et al., 2015).
Importante destacar que o tempo prolongado de ruptura das membranas amnióticas está
associado ao progressivo aumento da taxa de transmissão vertical do HIV (THE
INTERNATIONAL PERINATAL HIV GROUP, 2001).
Estudos apontam uma associação entre prematuridade e a transmissão vertical do HIV,
pelo fato dos recém-nascidos apresentarem o seu sistema imunológico imaturo. Contudo, a
prematuridade se constitui como um evento multifatorial, podendo ocorrer devido à infecção
fetal ou ao estágio da doença materna (CHARURAR et al., 2009;GOUVEIA; SILVA;
ALBUQUERQUE, 2013; NISHIMOTO; ELUF NETO; ROZMAN, 2005; SRIPAN et al.,
2015).
No que diz respeito ao acompanhamento pós-natal, observou-se que a maioria das
crianças com diagnóstico de contaminação por HIV somente compareceram a consulta após
os seis meses de vida. A idade na primeira consulta se constitui um aspecto de bastante
relevância na prevenção da transmissão vertical, o atendimento com antecedência proporciona
o acompanhamento clínico e laboratorial da criança exposta ao HIV, assim como da
quimioprofilaxia do recém-nascido, assegura o vínculo profissional-usuário impedindo
eventuais perdas de seguimento e, por fim, permite a implementação do tratamento precoce
das crianças infectadas pelo HIV, devendo ser estimulado e monitorado.
Importante ressaltar que a idade da criança na primeira consulta no serviço
especializado sofre influência de diversos fatores como o momento do diagnóstico materno, a
adesão ao pré-natal, a aceitação da doença materna, das condições sociais da família e dos
serviços de saúde. O acompanhamento pós-natal deve ocorrer mensalmente no SAE até
definição do diagnóstico infantil. Aquelas crianças que forem diagnosticadas com infecção
pelo HIV permanecem em acompanhamento neste serviço até a transferência para o
acompanhamento adulto.
71
Na literatura são citados alguns aspectos que dificultam o acompanhamento de
sororeversão das crianças e a maioria deles recaem sobre as genitoras. Os motivos descritos
para o não comparecimento às consultas no SAE advêm principalmente da falta de
conhecimento das mesmas, da falha dos profissionais em orientá-las e dos serviços de saúde.
São também relatados o baixo nível de escolaridade do responsável, a condição econômica e a
não aceitação do próprio diagnóstico, como fatores que interferem no cuidado materno à
criança exposta, prejudicando a adoção de medidas profiláticas em tempo hábil. Dessa forma,
é fundamental a adesão materna ao acompanhamento pós-natal para reduzir o risco de
contaminação da criança (BARROSO et al., 2009; FREITAS; BARROSO; GALVÃO,
2013;TORRES et al., 2017).
Foram realizadas regressões multivariadas convencional e hierárquicas, com a
pretensão de comparar os resultados dos determinantes da transmissão vertical do HIV. O
modelo hierárquico apresentou variável socioeconômica no modelo final, a qual está situada
no nível distal de determinação, que segundo metodologia proposta permanece no modelo
final, independentemente do nível de significância apresentado após ajuste das variáveis dos
demais níveis. A utilização deste modelo possibilita evidenciar os fatores socioeconômicos na
determinação do processo de adoecimento, no entanto, nesta pesquisa somente uma variável
socioeconômica permaneceu no modelo final como fator de risco para o desfecho estudado.
A utilização do modelo hierarquizado favorece a identificação de fatores situados nos
níveis hierarquicamente superiores que influenciarão nos fatores mais proximais,
possibilitando uma discussão mais contextualizada das múltiplas dimensões do problema
(MELO; SOUZA; COUTO, 2014). A abordagem hierarquizada representa um avanço em
relação à regressão convencional, por permitir a organização das variáveis em níveis de
determinação, contudo, apresenta limitações metodológicas como, por exemplo, a
representação limitada das inter-relações entre os níveis hierárquicos (FUCHS; VICTORA;
FACHEL, 1996; LIMA; CARVALHO; VASCONCELOS, 2008; VICTORA et al., 1997).
A variável socioeconômica só permaneceu no modelo final da regressão hierárquica,
as demais variáveis analisadas foram semelhantes nos dois modelos de regressão empregados
nesta pesquisa. A não realização do mínimo de seis consultas de pré-natal, a idade avançada
da criança na primeira consulta no serviço especializado e a não realização da profilaxia
durante gestação e parto, foram identificados como fatores de risco para a transmissão vertical
do HIV. Fatores reconhecidamente definidos como determinantes da transmissão vertical do
72
vírus e para os quais já existem intervenções específicas, evidenciando que em Pernambuco
ainda permanecem obstáculos na implementação das medidas recomendadas.
Estudo anterior realizado neste mesmo serviço no Recife identificou como
determinantes da transmissão vertical o nascimento prematuro, o parto vaginal, o aleitamento
materno e o não uso de TARV durante gestação (GOUVEIA; SILVA; ALBUQUERQUE,
2013). Outros estudos identificaram na análise multivariada, que a doença materna avançada,
o aleitamento materno, a amniocentese, a raça/cor negra e a carga viral materna acima de
500cópias/mLestiveram associadas à transmissão vertical do HIV (TESS et al., 1998;
TUBIANA et al., 2010).
73
11 CONCLUSÃO
A presente pesquisa permitiu aferir a taxa de transmissão vertical do HIV durante o
período estudado e analisar os fatores de risco associados à transmissão vertical do vírus nas
crianças atendidas no Serviço Assistência Especializada do IMIP. A taxa de transmissão
vertical do HIV apresentou tendência de redução durante os anos estudados, contudo ainda se
encontra aquém daquela possível de ser alcançada, evidenciando a necessidade da
investigação dos possíveis obstáculos na implementação das ações de prevenção da
transmissão vertical do HIV no estado de Pernambuco.
A utilização da análise hierarquizada para verificar os fatores associados à transmissão
vertical do HIV possibilitou evidenciar fator socioeconômico como determinante do processo
de transmissão do vírus. Os fatores de risco identificados nesta pesquisa, foram não possuir
esgoto sanitário, não ter realizado o pré-natal, atendimento tardio da criança em serviço
especializado e não ter realizado a quimioprofilaxia durante a gestação e parto.
É evidente a atuação dos determinantes sociais da saúde na epidemia do HIV/Aids e
na persistência da alta taxa de transmissão vertical, mesmo com as medidas desenvolvidas até
o momento. A baixa escolaridade materna, o trabalho não remunerado, o recebimento de
benefícios sociais e as precárias instalações hidrossanitárias, revelam as condições
socioeconômicas das gestantes HIV positivo e contribuem para aumento da vulnerabilidade
deste grupo populacional, ratificando a determinação social na contaminação por HIV.
A associação entre a não realização de pré-natal e transmissão vertical do HIV
constatada nesse estudo reforça a importância da realização do acompanhamento da gestante
HIV positivo. Em virtude da especificidade da infecção pelo HIV, da importância da
orientação, do tratamento da doença materna e da implementação de intervenções desde a
gestação, o acompanhamento pré-natal de gestantes HIV positivo deve ser realizado no
Serviço Assistência Especializada em DST/Aids de referência, visto que se trata de uma
população com necessidades diferenciadas.
Evidenciou-se a importância da precocidade do atendimento da criança no Serviço
Assistência Especializada, por ser este, o momento propício para intervenções e orientações.
A distribuição de fórmula láctea em substituição ao leite materno, o desencorajamento da
amamentação, favorecem a redução do risco de transmissão pós-natal em crianças filhas de
mulheres sabidamente soropositivas. Durante este acompanhamento também é possível
74
realizar a verificação da administração correta dos antirretrovirais ao recém-nascido,
impedindo que o tratamento seja abandonado.
A produção científica comprova a eficiência da quimioprofilaxia na prevenção da
transmissão vertical do HIV. Nesta pesquisa, a associação entre a não realização da
quimioprofilaxia durante a gestação e o parto e a TV do HIV, ratifica a importância do
diagnóstico materno precoce e do acompanhamento pré-natal no serviço especializado,
favorecendo o início precoce da terapia antirretroviral na gestante.
Esta pesquisa permitiu ainda, identificar a perda de seguimento do acompanhamento
pós-natal de crianças expostas à transmissão vertical do HIV e a influência da realização do
pré-natal, do parto neste serviço e a vinculação da criança ao seu médico para a maior adesão
das mães ou responsáveis ao acompanhamento da criança.
O seguimento incompleto do acompanhamento pós-natal pode interferir no desfecho
da exposição ao HIV, comprometendo os esforços para redução da transmissão vertical.
Embora o objetivo desta pesquisa não ter sido analisara associação entre os fatores que
levaram ao abandono do acompanhamento, presume-se que os fatores sociais e econômicos
dos cuidadores exerçam forte influência no abandono, assim como, os fatores relacionados ao
serviço e aos profissionais de saúde.
Portanto, a dificuldade de captação precoce das gestantes, de realização do diagnóstico
do HIV, do acesso aos serviços e medicamentos juntamente com as características
socioeconômicas, revelou as fragilidades na implementação das medidas de prevenção da
transmissão vertical, apontando a necessidade de intervenções mais eficazes, considerando o
contexto social em que vivem estas pessoas.
Espera-se que mais estudos, assim como essa pesquisa, possam ser realizados, na
perspectiva de identificar os fatores associados à transmissão vertical, e assim, possibilitar o
direcionamento de ações que reduzam a transmissão vertical do HIV e o fortalecer as redes
sociais de apoio.
75
REFERÊNCIAS
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gestação e transmissão vertical do HIV: um estudo a partir de dados da vigilância
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