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FUNDAÇÃO OSWALDO ARANHA CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
E DO MEIO AMBIENTE
HELOISA SÃO THIAGO DA COSTA PEREIRA
ENSINO EM SAÚDE: ÊNFASE EM FERRAMENTAS PARA ABORDAGEM FAMILIAR NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
VOLTA REDONDA 2017
FUNDAÇÃO OSWALDO ARANHA CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
E DO MEIO AMBIENTE
ENSINO EM SAÚDE: ÊNFASE EM FERRAMENTAS PARA ABORDAGEM FAMILIAR NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Ensino em
Ciências da Saúde e do Meio Ambiente
do UniFOA, como parte dos requisitos
para a obtenção do título de Mestre.
Aluna:
Heloisa São Thiago da Costa Pereira
Orientador:
Prof. Dr. Carlos Alberto Sanches Pereira
VOLTA REDONDA 2017
FICHA CATALOGRÁFICA Bibliotecária: Alice Tacão Wagner - CRB 7/RJ 4316
P436e Pereira, Heloisa São Thiago da Costa. Ensino em saúde: ênfase em ferramentas para abordagem familiar
na estratégia saúde da família. / Heloisa São Thiago da Costa Pereira - Volta Redonda: UniFOA, 2017.
75 p. : Il
Orientador(a): Carlos Alberto Sanches Pereira Dissertação (Mestrado) – UniFOA / Mestrado Profissional em Ensino
em Ciências da Saúde e do Meio Ambiente, 2017.
1. Ciências da saúde - Dissertação. 2. Saúde da família. I. Pereira, Carlos Alberto Sanches. II. Centro Universitário de Volta Redonda. III. Título.
CDD – 610
Dedico este trabalho aos meus filhos, Luis
Henrique e Ana Carolina, pela paciência e
compreensão durante minha ausência
nos principais momentos de suas vidas.
Agradeço primeiramente a Deus, Força
Maior de minha vida,
À minha família e amigos, que me
apoiaram em todos os momentos deste
projeto,
Aos meus filhos pelo companheirismo e
paciência,
Ao meu orientador Prof. Dr Carlos Alberto
Sanches Pereira, pela competência e
presença constante em todos os
momentos, sem medir esforços para me
auxiliar nesse processo,
Ao corpo docente do MECSMA, com
quem tive a oportunidade de aprender
uma gama de novos conhecimentos
tornando possível a construção deste
trabalho,
Aos preceptores do módulo de Saúde
Coletiva do UniFOA, que colaboraram
prontamente para que este trabalho se
tornasse possível,
Ao Prof. Dr. Julio Aragão, ex-coordenador
do curso de Medicina do UniFOA, pelo
apoio e ajuda constante para que se
concretizasse mais essa pós-graduação,
À Secretária de Saúde do município de
Volta Redonda, Marta Gama Pires, por ter
cedido recursos humanos e materiais
para a realização da Oficina.
“Família é a união de laços de sangue,
amizade e amor – é a alegria
compartilhada na concretização de
nossos sonhos, nossos sucessos e
nossas vitórias”
(LAÉRCIO BECKHAUSER, 2012)
RESUMO
A Estratégia Saúde da Família (ESF) foi concebida pelo Ministério da Saúde em
1994, com o objetivo de proceder à reorganização da prática assistencial em novas
bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência hospitalar
voltado para a doença. Sabendo-se que a especialidade Medicina de Família e
Comunidade tem como lócus básico de atuação a família e, para trabalhar essas
famílias dispõe de ferramentas de abordagem familiar ainda pouco divulgadas e
conhecidas pelos profissionais e estudantes de medicina, e que no atual contexto da
política de saúde, quando a prioridade dada à atenção básica está a exigir um
número cada vez maior de profissionais com formação em medicina de família e
comunidade, é importante que haja maior divulgação deste campo de atuação no
meio acadêmico. Isto vem a justificar o trabalho proposto, que tem como objetivo
capacitar os preceptores do módulo de Saúde Coletiva/ESF através de uma Oficina
que contemple os princípios da especialidade e as ferramentas de abordagem
familiar. A Oficina foi construída embasada na Teoria da Aprendizagem Significativa
de Ausubel, tendo como pilar principal a dialogicidade e utilização de uma situação-
problema. Teve duração aproximada de 4 horas e foi aplicada aos preceptores do
curso de Medicina do UniFOA. Foi utilizado questionário pré e pós aplicação da
oficina e a partir dos resultados adquiridos observou-se que este instrumento de
ensino-aprendizagem promoveu melhoras a respeito do entendimento dos
preceptores sobre o assunto.
Palavras-chave: Estratégia Saúde da Família; Oficina; Preceptoria.
ABSTRACT
The Family Health Strategy (FHS) was designed by the Health Ministry in 1994, in
order to proceed with the reorganization of care practice in new bases and criteria,
replacing the traditional model of hospital care facing the disease. Knowing that
Family and Community Medicine specialty has the family as the basic locus of activity
and, to work these families it has family approach tools still little divulged and known
by professionals and medical students, and that in the current context of political
health, when the priority given to primary care is demanding an increasing number of
professionals with training in family and community medicine, it is important to have
greater communication about this practice field in academia. This comes to justify the
proposed work, which aims to train the tutors of the Public Health module / FHS
through a workshop that focus on the principles of the specialty and the family
approach tools. The workshop was built grounded in the theory of Meaningful
Learning of Ausubel, having as main pillar the dialogicity and use of a problem
situation. It lasted approximately four hours and was applied to the tutors of the
medical school of UniFOA. A questionnaire was used before and after the workshop
application and from the results obtained it was observed that this teaching-learning
tool contributed to empowering the preceptors in the proposed theme.
Keywords: Family Health Strategy; Workshop; Preceptorship.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Estrutura de um ecomapa ........................................................................ 24
Figura 2 – Representação do Arco segundo Charles Maguerez ............................... 37
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Perfil dos Preceptores ............................................................................. 54
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO .......................................................................................... 12
2 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 14
Objetivos ....................................................................................................... 15
2.1.1 Objetivo Geral ................................................................................................. 15
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .......................................................................... 16
Estratégia Saúde da Família ........................................................................ 16
A Especialidade Medicina de Família e Comunidade ................................ 18
Ferramentas de Abordagem Familiar.......................................................... 21
3.3.1 Genograma ou Familiograma ......................................................................... 22
3.3.2 Ecomapa ......................................................................................................... 23
3.3.3 Ciclo de Vida ................................................................................................... 24
3.3.4 Modelo FIRO (Fundamental Interpersonal Relations Orientations) ................ 26
3.3.5 Círculo de Thrower ......................................................................................... 26
Preceptor do Curso de Medicina ................................................................. 27
Oficina como Ferramenta de Ensino-Aprendizagem ................................. 30
Metodologias Ativas de Ensino-Aprendizagem ......................................... 35
Aprendizagem significativa no Ensino de Ciências da Saúde ................. 39
3.7.1 David Ausubel e a Aprendizagem Significativa ............................................... 40
4 CAMINHO METODOLÓGICO ........................................................................ 46
Elaboração da Oficina .................................................................................. 46
Elaboração do Produto e Difusão ............................................................... 47
4.2.1 O Produto ....................................................................................................... 47
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ..................................................................... 50
Aplicação da Oficina..................................................................................... 50
Avaliação do Questionário Pré e Pós Oficina ............................................ 53
6 CONCLUSÃO ................................................................................................. 57
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 58
ANEXO A .................................................................................................................. 63
ANEXO B .................................................................................................................. 64
APÊNDICE A ............................................................................................................ 66
APENDICE B ............................................................................................................ 68
APENDICE C ............................................................................................................ 71
APENDICE D ............................................................................................................ 72
APENDICE E ............................................................................................................ 74
12
1 APRESENTAÇÃO
O que me motivou para desenvolver esta pesquisa foi minha participação em
Congressos sobre Medicina de Família e Comunidade.
Neles pude aperfeiçoar o tema proposto sobre as ferramentas de Abordagem
Familiar. Notava a cada novo evento que o tema era pouco explorado e conhecido
por parte dos profissionais que trabalhavam em Saúde de Família, principalmente
estudantes dos cursos de Medicina.
Iniciei minha atividade como Médica de Família em 1996 no município de
Curitiba. A Estratégia Saúde de Família estava iniciando seus primeiros passos,
como um novo modelo ordenador do Sistema Único de Saúde, tendo a Atenção
Primária como a porta de entrada do sistema de saúde nesse novo modelo. A
medicina passou a ser centrada no doente e não mais na doença. A visão integral
da saúde tendo a família como o reservatório dos problemas que geravam as
doenças fez com que os profissionais de saúde buscassem métodos apropriados de
como abordar essa família. A partir daí, diretrizes baseadas na psicologia e
sociologia foram utilizadas como forma de melhor realizar as abordagens. Meu
primeiro contato com os princípios da Medicina de Família e as ferramentas de
abordagem familiar deu-se através de um curso de capacitação oferecido pela
prefeitura de Curitiba. Nesta época, eu trabalhava como estatutária e participei de
aulas presenciais, que ocorreram em cinco finais de semana. Este curso foi
conveniado com a Universidade de Toronto, Canadá.
Em 2002, com minha vinda para o estado do Rio de Janeiro, tive várias
experiências como Médica de Família em diversos municípios do interior. Em 2010,
quando ingressei no Uni FOA como preceptora dos internos do curso de Medicina,
pude observar que existia uma lacuna na formação desses alunos referente aos
princípios da Medicina de Família e Comunidade e das ferramentas de abordagem
familiar. Nesse momento, uma série de dúvidas surgiram: - qual o melhor método de
ensino-aprendizagem despertaria o interesse dos alunos no assunto? - Como fazer,
para que tais conhecimentos chegassem aos alunos de forma interativa,
coparticipativa e reflexiva?
13
Daí surgiu a ideia de capacitar os preceptores através de uma Oficina, para
que estes pudessem transmitir aos alunos internos tais conhecimentos, utilizando as
situações problemas do dia-a-dia.
14
2 INTRODUÇÃO
Desde a década de 90 a Medicina de Família e Comunidade tornou-se uma
especialidade médica no Brasil, apoiada pela Associação Médica Brasileira e
Ministério da Saúde. Esta vem se expandindo vertiginosamente, porém com poucos
profissionais preparados para exercerem essa especialidade (MENDES, 2015). A
grande maioria das universidades não tem em seu currículo essa especialidade
como carreira básica. Tais informações chegam aos discentes do curso de medicina
apenas no período do internato, através dos preceptores do módulo de Saúde
Coletiva, nas Unidades de Saúde da Família, que deverão transmitir toda uma gama
de informações extremamente necessárias ao conhecimento dos futuros
profissionais.
O canadense Mc. Whinney (1995), considerado um dos maiores estudiosos
da medicina de família e comunidade, definiu quatro competências próprias dessa
especialidade: 1) solução de problemas que se apresentam indiferenciados; 2)
competências preventivas; 3) competências terapêuticas (de problemas frequentes
de saúde); 4) competência de gestão de recursos.
Essa especialidade, Medicina de Família e Comunidade (MFC), possui uma
epistemologia bem definida, conforme será descrito mais à frente. Ela não é
onisciente e também não lida apenas com problemas do cotidiano. As competências
e habilidades específicas são claras, bem como os limites que essa definição
implica. O aumento do conhecimento sobre a Medicina de Família e Comunidade
aliado à necessária qualificação dos profissionais que atuam como “médicos de
família”, certamente são questões estratégicas que permitirão a consolidação de um
sistema de saúde mais eficaz e de qualidade. A abordagem familiar representa um
desafio a mais. Compreender a dinâmica das relações familiares impactando sobre
a saúde e doença e suas formas de evolução requer uma aguçada capacidade de
observação e interação. Em sentido oposto, o MFC necessita avaliar o impacto da
doença na dinâmica familiar, causados pelos múltiplos sofrimentos que repercutem
na interação familiar. O papel representado pelos membros da família, os equilíbrios
e desequilíbrios que se estabelecem no núcleo familiar são parte deste processo
(CAMPOS, 2005).
15
Embasada no trabalho de Monteiro et al. (2014) que descreve o pouco
conhecimento, atitude e prática dos profissionais de saúde sobre as Ferramentas de
Abordagem Familiar, 84,6% dos profissionais pesquisados afirmaram que, em sua
formação profissional não foram preparados para utilizar Ferramentas de Avaliação
Familiar. Diante desse pressuposto, fez-se perceber a necessidade de estimular a
busca por um conhecimento maior das ferramentas de abordagem familiar, dentro
das práticas do Médico de Família e Comunidade, o que incentivou a capacitação de
preceptores como disseminadores de tais conhecimentos aos discentes em seus
campos de prática de ensino-aprendizagem.
Segundo Campos (2005), no atual contexto da política de saúde, a prioridade
dada à atenção básica está a exigir um número cada vez maior de profissionais com
formação em medicina de família e comunidade e áreas correlatas. É importante que
haja maior divulgação deste campo de atuação no meio acadêmico, o que justifica o
trabalho proposto de construir uma Oficina que capacite os preceptores a
transmitirem tais conhecimentos aos alunos do período de internato do curso de
Medicina, exercendo a função de facilitadores e disseminadores desses
conhecimentos.
2.1 Objetivos
2.1.1 Objetivo Geral
O presente trabalho tem como objetivo geral ampliar o conhecimento dos
preceptores do módulo de Saúde Coletiva/ESF do curso de Medicina, através de
uma Oficina que contemple as ferramentas de abordagem familiar.
16
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 Estratégia Saúde da Família
A Estratégia Saúde da Família (ESF) foi concebida pelo Ministério da Saúde
em janeiro de 1994, com o objetivo de proceder à reorganização da prática
assistencial em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional de
assistência, orientado para a cura de doenças e para a atenção hospitalar
(RONCALLI, 2003).
Além disso, a Estratégia Saúde da Família representa, pelo menos, duas
novas formas de abordagem da questão da saúde da população: primeiro, busca ser
uma estratégia para reverter a forma atual de prestação de assistência à saúde;
segundo, é uma proposta de reorganização da Atenção Básica como eixo de
reorientação do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepção de saúde.
Essa concepção não é mais centrada somente na assistência à doença, mas,
sobretudo, na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a
colocam em risco pela incorporação das ações programáticas de uma forma mais
abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais (DITTERICH, 2009).
O Institute of Medicine (IOM) definiu, em documento oficial, a Atenção
Primária como a provisão de cuidados de saúde de forma integrada e acessível por
clínicos que estão responsáveis em atender a grande maioria das necessidades de
saúde das pessoas desenvolvendo a parceria sustentada com os pacientes e
desenvolvendo sua prática no contexto familiar e comunitário (IOM, 1994). Sob a
denominação de Atenção Básica, setores do Ministério da Saúde do Brasil estiveram
também empenhados em definir a Atenção Primária à Saúde (APS) no contexto da
reformulação do Sistema Único de Saúde. Sua definição é a mais abrangente
possível, situando-a como reestruturante do sistema de saúde e locus privilegiado
para a garantia da integralidade da assistência. Esta foi definida como um conjunto
de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos
sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o
tratamento e a reabilitação (BRASIL, 1999).
17
Ao longo das últimas décadas, a APS passou por mudanças significativas.
Alguns temas de razoável confiança intercultural emergiram. A APS passou a ser
central em muitos sistemas de atenção à saúde. As unidades de saúde estão
ficando maiores e mais complexas. Estas também estão passando por mudanças
gerenciais. A tecnologia de informação é uma característica-chave da prática
moderna e o computador é o terceiro participante na maioria dos consultórios.
(ASEN et al., 2012, p. 33)
A população da APS está mudando também. A administração de doenças
crônicas e os desafios – e prazeres – da terceira idade são um aspecto crescente na
APS e, como consequência, assim também são as especializações e o trabalho em
equipe multidisciplinar e colaborativo. Também há uma mudança no sentido de um
enfoque baseado na população e na organização pró-ativa dos cuidados em saúde.
Esta é apenas uma pequena amostra das mudanças em saúde primária que estão
ocorrendo em todo o mundo. Não é necessário dizer que, nesse clima de aparente
mudança contínua, muitas vezes é difícil para o clínico focar-se na sua tarefa
primária: atender as necessidades bio-psico-sociais das pessoas (BLOCH, 1987).
Entre 30 e 60% de todas as consultas de APS são diretamente sobre
sofrimento mental ou contém importantes questões psicológicas. E já foi
repetidamente demonstrado (BALINT, 1957; ELDER e HOLMES, 2002) que usar
perspectivas psicológicas ao trabalhar com APS gera resultados positivos (ASEN;
TOMSON; YOUNG & TOMSON, 2012, p. 37). E é nesse contexto que este trabalho
vem enfatizar a importância dos profissionais de saúde se apoderarem das
ferramentas de abordagem familiar, baseadas nos modelos da Terapia Familiar,
criando estrutura e técnicas apropriadas que podem ser adaptadas a cenários de
APS.
Segundo Ditterich (2009) cabe ressaltar que, a atuação na família, amplia-se
a noção de atendimento integral à saúde, com a organização de práticas preventivas
coletivas e de promoção de saúde, ainda, o trabalho em saúde da família, como
modelo de atenção primária, deve considerar a família como lócus básico da
atuação. As técnicas utilizadas para executar o trabalho devem basear-se na
realidade local, construindo um fazer consistente que implique na melhoria dos
18
indicadores de saúde da comunidade e obtendo a satisfação não só da população
atendida, como também da equipe que executa a proposta. Essa equipe é composta
por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde,
uma equipe multiprofissional que presta atendimento na Unidade Básica de Saúde
ou no domicílio.
Na abordagem da família é preciso considerar o seu contexto sócio-político-
cultural e econômico, bem como se faz necessário conhecer o processo da
composição e da dinâmica de cada família (MELLO, 2005).
Assim, conceitua-se o trabalho com famílias, cujo propósito central está
fundamentado na compreensão de sujeitos integrados ao seu contexto e dinâmica
familiar, sendo possível observar o convívio e a interação entre os membros da
família. Dessa forma, para além do cuidado coletivo, mesmo a atenção clínica
individual pode ser estruturada em bases mais amplas, com maior resolutividade nas
intervenções sobre o processo saúde-doença-cuidado (DITTERICH; GABARDO;
MOYSES, 2009).
3.2 A Especialidade Medicina de Família e Comunidade
A definição de princípios da Medicina Familiar, considerada como uma
disciplina, só começou a ser esboçada recentemente pela Seção Européia da World
Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of
General Practitioners/Family Physicians (WONCA, 2002).
A partir da década de noventa, a sessão europeia da WONCA passa a se
dedicar à formação de um consenso europeu sobre uma definição da especialidade.
Isto é particularmente importante em um contexto de livre circulação de médicos na
zona do Euro e as implicações desta nova realidade nos sistemas nacionais de
saúde. Em uma série de encontros foram estudadas e apresentadas as
características específicas da prática geral como uma especialidade e as condições
para o seu desenvolvimento. Foi produzido, inicialmente, como um documento
preliminar em 1994. Após consultas aos países membros, novas versões foram
aprimoradas até a versão final, adotada em março de 1998. Ratificado, em 2002,
como documento oficial da WONCA e denominado “A definição europeia de
19
medicina geral e familiar”, este documento contém os princípios que servem de base
para a concepção da MFC como uma disciplina acadêmica e científica, e não mais
como um conjunto específico de práticas. Neste documento estão os princípios que
devem nortear o desenvolvimento da especialidade (LOPES, 2005).
Aqui serão apresentados tais princípios:
a) Primeiro contato com o sistema de saúde, prestando um acesso aberto e
ilimitado e lidando com todos os problemas de saúde independentemente
da idade, sexo ou qualquer outra característica da pessoa (WONCA, 2002.
p. 9).
b) Utiliza eficientemente os recursos de saúde através da coordenação de
cuidados do trabalho com outros profissionais no contexto dos cuidados
primários e da gestão da interface com outras especialidades, assumindo
sempre que necessário um papel de advocacia pelo paciente (WONCA,
2002. p. 9).
c) Desenvolve uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o
indivíduo, a sua família e comunidade (WONCA, 2002, p. 10).
d) Possui um processo de condução da consulta singular, estabelecendo
uma relação ao longo do tempo, através de uma comunicação efetiva
entre o médico e o paciente. (WONCA, 2002. p.10).
e) É responsável pela continuidade da prestação de cuidados longitudinais,
conforme a necessidade do paciente (WONCA, 2002, p. 10).
f) Possui um processo próprio de tomada de decisões, o qual é determinado
pela prevalência e pela incidência da doença na comunidade (WONCA,
2002, p. 10).
g) Gere simultaneamente problemas de saúde agudos e crônicos de doentes
individuais (WONCA, 2002, p. 11).
h) Promove a saúde e o bem estar através de uma intervenção apropriada e
efetiva e possui uma responsabilidade específica pela saúde da
comunidade (WONCA, 2002, p.11).
i) Lida com problemas de saúde em suas dimensões física, psicológica,
social, cultural e existencial (WONCA, 2002, p. 11).
20
A definição da Disciplina de Medicina Geral e Familiar (Clínica Geral/Medicina
Familiar) e do respectivo especialista conduz-nos diretamente às competências
nucleares do Médico de Família segundo Allen et al. (2002) na “Definição Europeia
de Medicina Geral e Familiar (Clinica Geral/Medicina Familiar)” preparado para o
WONCA EUROPA (Sociedade Europeia de Clinica Geral/Medicina Familiar).
Agrupam-se em seis as competências nucleares: (WONCA, 2002)
a) Gestão de cuidados primários:
i. capacidade para gerir o contato de primeira instância com os
pacientes;
ii. coordenação dos cuidados prestados por outros profissionais de
cuidados primários e outros especialistas, levando a uma prestação
de cuidados efetiva e apropriada, assumindo uma posição de
advocacia do paciente, sempre que necessário.
b) Cuidados centrados na pessoa:
i. capacidade de adotar uma abordagem centrada na pessoa ao lidar
com os pacientes e seus problemas;
ii. desenvolvimento e aplicação da técnica de consulta de Medicina
Geral e Familiar de forma a gerar uma relação médico-paciente
efetiva;
iii. prestação de cuidados longitudinais continuados conforme as
necessidades do paciente.
c) Aptidões específicas de resolução de problemas:
i. utilização do processo específico de tomada de decisões em função
da prevalência e da incidência da doença na comunidade
ii. abordagem de patologias que se podem apresentar de forma
precoce e indiferenciada, com intervenção urgente se necessário.
d) Abordagem abrangente:
i. abordagem simultânea, tanto dos problemas agudos como dos
problemas crónicos de saúde do indivíduo;
ii. promoção da saúde e do bem-estar através da aplicação adequada
de estratégias de promoção da saúde e de prevenção da doença.
e) Orientação comunitária:
21
i. conjugação das necessidades de saúde dos pacientes individuais
com as necessidades de saúde da comunidade em que se inserem,
em equilíbrio com os recursos disponíveis.
f) Modelação holística:
i. capacidade de usar um modelo biopsicossocial, levando em conta
as dimensões cultural e existencial.
A inter-relação das competências nucleares, das áreas de implementação e
dos aspectos de fundo essenciais caracteriza a Disciplina e sublinha a complexidade
da especialidade. É essa complexa inter-relação entre as competências nucleares
que deverá orientar e ver-se refletida no desenvolvimento do agendamento de
prioridades de ensino/formação, investigação e melhoria contínua de qualidade
(ALLEN et al., 2002)
Como pode ser visto, a Medicina de Família e Comunidade é uma
especialidade complexa, sendo que a abordagem familiar representa um desafio a
mais para o médico de família e comunidade (MFC). Compreender a dinâmica das
relações familiares impactando sobre a saúde e doença e suas formas de evolução
requer uma aguçada capacidade de observação e interação. Em sentido oposto, o
MFC necessita avaliar o impacto da doença na dinâmica familiar e compreender os
múltiplos impactos em termos de sofrimento e outras repercussões sobre as
interações familiares. Os papéis representados pelos membros da família, os
equilíbrios e desequilíbrios que se estabelecem no núcleo familiar são parte deste
processo (MENDES, 2012).
3.3 Ferramentas de Abordagem Familiar
Para se trabalhar com família deve haver um completo entendimento da
mesma e, para isso, se mostra necessária a utilização de ferramentas de
abordagem familiar, oriundas da Sociologia e da Psicologia, que visam estreitar a
profundidade do funcionamento do indivíduo e de suas relações com a família e a
comunidade (SILVEIRA FILHO, 2007).
É necessário explorar a situação em que se desenvolveu o processo de
adoecer, para, a partir do contexto de vida do paciente e de sua família, planejar
22
ações que visem a sua recuperação e a prevenção de novas enfermidades geradas
do mesmo modo. Nesta fase a utilização das ferramentas de trabalho que serão
abaixo citadas terá grande utilidade, pois sistematizam a abordagem e dão chaves
para o processo de compreensão das relações interpessoais (WAGNER,1999).
3.3.1 Genograma ou Familiograma
O genograma ou familiograma foi desenvolvido na América do Norte e mostra
graficamente a estrutura e o padrão de repetição das relações familiares. Pode ser
colocado no início do prontuário como sumário de problemas prévios, ações
preventivas e medicamentos em uso (MOYSES et al., 1999).
Nele são representados os diferentes membros da família, o padrão de
relacionamento entre eles e as suas principais morbidades. Podem ser
acrescentados dados como ocupação, hábitos, grau de escolaridade e dados
relevantes da família, entre outros, de acordo com o objetivo do profissional. Enfim,
é um diagrama no qual está representada a estrutura familiar. A demonstração
gráfica da situação permite que o indivíduo pare e reflita sobre a dinâmica familiar,
os problemas mais comuns que o afligem e o enfrentamento do problema pelos
membros da família (WAGNER, 2001).
Todos os problemas de saúde, de situações sociais ou existenciais, de
comportamento afetivo, de hábitos ou estilos de vida, que, no entendimento do
profissional de saúde da família, forem pertinentes, devem ser anotados.
Informações relativas ao estilo de vida, que sejam pertinentes na adequação dos
cuidados com a saúde daquela família, também podem ser levantados, como uso de
medicamentos, alcoolismo, drogadição e outros; dados socioculturais e econômicos
que possam influenciar o funcionamento familiar, questões de credo religioso, de
trabalho, de vida social e de lazer e outros. Por fim, devem aparecer as relações
interpessoais, de conflito, de resolução de conflito e problemas de comunicação
(WILSON, 1996).
Essa ferramenta é de especial importância por alcançar o objetivo de analisar
a complexidade das relações humanas, uma vez que o ambiente afetivo tem
impacto relevante no processo saúde-doença. As circunstâncias às quais os sujeitos
23
são submetidos no decorrer de suas vidas podem favorecer o seu desenvolvimento
biológico, social e psicológico; tanto favorável como desfavoravelmente, não
precisam ser realizados rotineiramente com todos os pacientes e são mais eficazes
quando aplicados de forma seletiva (MACIEL, 2005).
Analisando o genograma, pode-se ter uma visão histórica de como a família
enfrenta os acontecimentos críticos e, particularmente, as mudanças no ciclo de
vida. O genograma é frequentemente associado ao ecomapa (MELLO, 2005).
3.3.2 Ecomapa
Na abordagem familiar, a compreensão da família pode não ser suficiente,
pois ela se relaciona com o meio e com outros atores sociais (outras famílias,
pessoas ou instituições), e essas relações são fundamentais para se atingir e
preservar o equilíbrio biopsicoespiritossocial da unidade familiar. Nesse contexto,
surge o ecomapa (HORTA, 2008).
O ecomapa fornece uma visão ampliada da família, desenhando a estrutura
de sustentação e retratando a ligação entre a família e o mundo. Esse instrumento
conecta as circunstâncias ao meio ambiente e mostra o vínculo entre os membros
da família e os recursos comunitários. É um diagrama das relações entre a família e
a comunidade e ajuda a avaliar os apoios e suportes disponíveis e sua utilização
pela família. É considerado uma representação das relações com o supra sistema,
ou seja, com outras pessoas e com instituições do contexto da família, permitindo
uma “fotografia” das principais relações que a família tem com o ambiente (MELLO,
2005).
São características do ecomapa: registrar membros da família e suas idades
no centro do círculo; utilizar a mesma simbologia do genograma; registrar, em
círculos externos, os contatos da família com membros da comunidade ou com
pessoas e grupos significativos; e linhas que indicam o tipo de conexão. A Figura 1
representa um exemplo de ecomapa (BRASIL, 2013).
24
Figura 1 – Estrutura de um ecomapa
Fonte: (HORTA, 2008).
Uma família com poucas conexões com a comunidade e entre seus membros
necessita de maior investimento dos profissionais de saúde, em busca da melhoria
de seu bem-estar e qualidade de vida (MOIMAZ, 2011).
3.3.3 Ciclo de Vida
O Ciclo de Vida é constituído por uma série de eventos previsíveis que
ocorrem no desenvolvimento da vida familiar, exigindo adaptação e ajustamento de
seus membros. Por isso, o ciclo de vida familiar possibilita uma visão antecipada dos
problemas e, embora não utilize tecnologia “dura” na forma de equipamentos
biomédicos, permite uma “tomografia” da situação de vida das pessoas, no contexto
familiar, com seu processo de viver, ter saúde e adoecer. O ciclo de vida é
25
particularmente útil no diagnóstico de situações indefinidas, que perfazem quase
50% dos comparecimentos em serviços de saúde. Ele pode expandir as
possibilidades de atenção em saúde centradas nas relações e papéis familiares
(DITTERICH et al., 2009).
O Ciclo de Vida das Famílias é um instrumento de percepção das fases de
transição da vida familiar, com ele se pode antever momentos onde a saúde se
fragiliza e identificar situações que chegam sem ser muito claras permitindo
antecipar as tarefas necessárias para a família em função da situação vivida
(CHRlSTIE-SEELY, 1984).
A atenção centrada na família considera o indivíduo e a família como um
sistema e, por consequência, aplica uma clínica específica em três dimensões: inclui
a família como marco de referência para uma melhor compreensão da situação de
saúde; coloca a família como parte dos recursos que os indivíduos dispõem para
manterem-se sãos ou para recuperarem sua saúde; e introduz a família como
unidade de cuidado, como ente distinto de cada indivíduo-membro. Isso significa que
abordar um problema de saúde implica gerar intervenções sistêmicas e considerar o
impacto das intervenções considerando que: a família é a fonte principal de crenças
e pautas de comportamentos relacionados com a saúde como comportamentos e
estilos de vida; as tensões que a família sofre nas etapas de transição do seu ciclo
de vida podem se manifestar em sintomas; os sintomas somáticos podem se
manifestar como uma função adaptativa no seio da família e serem mantidos pelos
padrões de conduta familiar; as famílias são um recurso valioso e uma fonte de
apoio para o adequado tratamento das enfermidades e doenças; há outros
elementos como a carga genética, o contato em doenças infecciosas por
proximidade física, etc. (CHILE, 2008)
Com o genograma, o ciclo de vida permite identificar as doenças mais
prevalentes no grupamento familiar. Dessa forma, fornece uma visão antecipada dos
problemas, além de ser útil no diagnóstico de situações indefinidas. O ciclo de vida
também identifica dois momentos básicos: se a família está em expansão ou em
contração, os quais podem ser normais ou patológicos (DITTERICH, 2009).
26
3.3.4 Modelo FIRO (Fundamental Interpersonal Relations Orientations)
O modelo FIRO é baseado em Orientações Fundamentais nas Relações
interpessoais, do original em inglês Fundamental Interpersonal Relations
Orientations. As proposições do modelo FIRO, quanto ao estudo das famílias, são
aplicáveis em quatro situações (DITTERICH et al., 2009):
a) quando as interações na família podem ser categorizadas nas dimensões
inclusão, controle e intimidade, ou seja, a família pode ser estudada
quanto às suas relações de poder, comunicação e afeto;
b) quando a família sofre mudanças importantes, ou ritos de passagem, tais
como descritos no ciclo de vida, e faz-se necessário criar novos padrões
de inclusão, controle e intimidade;
c) quando a inclusão, o controle e a intimidade constituem uma sequência
inerente ao desenvolvimento para o manejo de mudanças da família;
d) quando as três dimensões anteriores constituem uma sequência lógica de
prioridades para o tratamento: inclusão, controle e intimidade.
Essa ferramenta é muito útil quando nos deparamos com situações de
doenças agudas, de hospitalizações ou acompanhamento das doenças crônicas,
pois a família deverá negociar, entre seus membros, possíveis alterações de papéis
decorrentes das crises familiares advindas dessas situações (MOYSES; SILVEIRA;
FILHO, 2002).
Ela também pode ser usada para entender como uma família está lidando
com alterações no ciclo de vida, ou na avaliação de disfunções conjugais ou
familiares (WILSON et al., 1996).
3.3.5 Círculo de Thrower
No livro intitulado “Dez minutos para a família: intervenções sistêmicas em
Atenção Primária à Saúde”, Asen et al. (2012) relatam que o Método dos Círculos de
Família, como é chamado o Círculo de Thrower, é uma forma rápida e visual de
reunir, avaliar e trabalhar com informações pessoais e de família, conforme elas são
vistas por um ou mais de seus membros. Pode ser usado para identificar e
27
estabelecer metas específicas. Ele permite que pessoas olhem para si de novas
formas. Não é o profissional de saúde que identifica disfunções ou problemas, mas é
pelo caminho reflexivo no qual a entrevista é conduzida que a pessoa se torna mais
consciente do potencial de mudança na sua própria vida e no sistema familiar. As
próprias pessoas são estimuladas a compreenderem os desenhos. Se alguém tiver
que “interpretar” os desenhos, este alguém é a pessoa e não o médico de família. A
maioria das pessoas vai sair de uma consulta desse tipo sentindo que algo, ou
talvez tudo, tenha se conectado.
O Método dos Círculos de Família requer que os indivíduos desenhem ou
construam um diagrama esquemático de suas vidas – composto por família, amigos,
interesses e paixões. Ele mapeia de modo espacial os relacionamentos, pessoas e
interesses não revelados nos genogramas. Fornece uma descrição gráfica e visual
das atuais pressões da vida, permitindo que a pessoa e o profissional de saúde
destaquem áreas específicas de problemas, identifiquem estratégias para mudar e
considerem as implicações da mudança. Dessa forma, a pessoa e o(s) problema(s)
apresentado(s) estão sendo colocados em contexto, abrindo, assim, outra forma de
visualizar relacionamentos e como eles ajudam ou atrapalham sintomas e doenças.
Na prática, pede-se que a pessoa desenhe círculos, e círculos dentro de círculos,
que pode ser realizado em 3 a 5 minutos.
Para utilizar corretamente o modelo de círculos, devemos seguir os seguintes
passos: justificar ao paciente que estará usando uma nova técnica, explicar o
método, e, finalmente, dizer-lhe quando e onde você precisa fazê-lo (FLEITAS;
CASAS, 2010).
Com os Círculos de Thrower o paciente aparece de forma diferente, e
percebe que tudo ao seu redor influencia sua vida e está ligado de alguma forma.
3.4 Preceptor do Curso de Medicina
A principal função do preceptor de medicina é ensinar a clinicar, por meio de
instruções formais e com determinados objetivos e metas. Portanto, entre as suas
características marcantes, devem estar o conhecimento e a habilidade em
desempenhar procedimentos clínicos. Nesse sentido, o preceptor se preocupa
28
principalmente com a competência clínica ou com os aspectos de ensino-
aprendizagem do desenvolvimento profissional, favorecendo a aquisição de
habilidades e competências pelos graduandos, em situações clínicas reais, no
próprio ambiente de trabalho. O preceptor é o profissional que atua dentro do
ambiente de trabalho e de formação, estritamente na área e no momento da prática
clínica. Sua ação se dá por meio de encontros formais que objetivam o progresso
clínico do aluno ou recém-graduado (BOTTI, 2009).
Tendo a dúvida como pilar essencial, são os problemas reais da comunidade
que produzirão a necessidade do saber teórico. O fluxo do conhecimento adquire o
seguinte caminho: dúvida advinda da prática; teorização da prática; experimentação
da teoria na prática; reteorização a partir da experiência aplicada, e assim
sucessivamente. Os conhecimentos adquiridos e produzidos, portanto, serão
sempre contextualizados para cada situação específica, sendo, portanto, provisórios,
assumindo um cotidiano de ação e reflexão. Para isto, convém utilizar as seguintes
estratégias para desenvolver a capacidade de reflexão: análise de casos; narrativas
orais; confronto de opiniões e abordagens; grupos de discussão ou círculos de
estudo; auto-observação; perguntas pedagógicas (BARRETO, 2011).
Ainda segundo Barreto et al. (2011), na integração do saber teórico à prática,
o preceptor não espera que o educando memorize referenciais laboratoriais,
fórmulas matemáticas, nem critérios diagnósticos, mas que desenvolva a
capacidade de acessar as informações certas para cada situação-problema. O
educando deverá aprender a acessar as informações das mais variadas fontes,
como biblioteca da própria Unidade de Saúde da Família (USF), banco de dados em
computador de mão, bibliotecas virtuais e base de dados como o UpToDate, entre
outras. As informações virão também através de outros profissionais da rede de
referência, além de movimentos sociais de usuários, amigos de turma, entre outros,
construindo, assim, uma rede de conhecimento que lhe possibilite maior
resolutividade. Espera-se que o estudante possa desenvolver uma cartografia do
conhecimento, que será constantemente alimentada pela resolução dos problemas,
principalmente através da estratégia do currículo baseado no cuidado. Este mapa
mental dos vários caminhos para determinados conhecimentos será acessado
constantemente pelo educando e pelo preceptor na resolução das vivências.
29
Após analisar sucintamente os princípios da estratégia de Saúde da Família
no Brasil, com foco de atuação na família, e a importância do conhecimento de
instrumentos para abordagem coletiva da família por parte dos profissionais e
estudantes de medicina em seu campo de ensino na prática, acreditamos ser
pertinente discutir o conceito de preceptor. Vamos analisá-los de forma a possibilitar
uma melhor fundamentação das regulamentações e das práticas de ensino-
aprendizagem realizadas na graduação.
O preceptor de serviço tem papel fundamental na apropriação, por parte dos
estudantes, de competências para a vida profissional, incluindo conhecimentos,
habilidades e atitudes. Uma característica fundamental do ensino na Atenção
Primária a Saúde (APS) é a possibilidade concreta de integração com o ambiente de
trabalho. A APS se torna um cenário de prática privilegiado para o ensino, por estar
intimamente inserida no contexto político-social. Nas comunidades, percebe- se a
historicidade de cada aspecto da vida humana, desde o simples ato de se alimentar
até as práticas cotidianas de saúde. As resoluções encontradas consideram a mais
ampla gama de fatores presentes no complexo contexto comunitário. É importante
que o preceptor ressalte estas questões inerentes a todos os atos de saúde, desde
as atividades de educação popular à prescrição dos medicamentos, tornando-as
alvo de estudo pelos educandos. É importante desenvolver pesquisas científicas que
contemplem esta inserção (BARRETO, 2011).
Barreto (2011) relata que a interdisciplinaridade é um dos princípios da APS,
porém existem outras estruturas macropolíticas de poder que constroem obstáculos
para sua efetivação. Quando a realidade é o ponto de partida e alvo da atenção à
saúde, ela já é interdisciplinar por si mesma, delineando, assim, as práticas de
saúde. Na unidade de saúde, é importante a pactuação da equipe preceptora,
construindo as programações de ensino em conjunto. Desta forma, integra-se o
educando a todas as pessoas da equipe de saúde da família, que passam a se
sentir responsáveis pela aprendizagem dos estudantes.
O perfil de competência do preceptor do SUS está representado pela
articulação de três áreas de competências: 1) Saúde (assistência e preceptoria), 2)
Gestão (gestão educacional) e 3) Educação (ensino-aprendizagem e preceptoria),
30
sendo competência aqui compreendida como a capacidade de mobilizar diferentes
recursos para solucionar, com pertinência e sucesso, os problemas da prática
profissional, em diferentes contextos reais (HAGER,1996).
Daí surgiu a ideia de capacitar os preceptores através de uma Oficina sobre
as práticas da Medicina de Família e Comunidade e ferramentas utilizadas dentro
dos princípios da Saúde de Família para abordagem familiar, que facilitariam a
resolução de problemas pelos estudantes de medicina, no período de internato, no
campo de prática em Unidades de Saúde da Família.
O internato médico é um período de formação do aluno do último ciclo da
graduação em Medicina, que visa o treinamento intensivo sob a supervisão do
preceptor. Foi criado pela Resolução nº 8 de 1969 do Conselho Federal de
Educação e regulamentado pela resolução nº 9 de 24 de maio de 1983 desse
mesmo Conselho, que obriga as escolas médicas a estabelecer em seus currículos
de graduação um período obrigatório de ensino prático, durante o qual o aluno deve
receber treinamento intensivo contínuo, sob supervisão docente, em instituição
vinculada ou não a escola médica, e estágio obrigatório em hospitais e centros de
saúde adaptados ao ensino das profissões de saúde em regime de internato. O
preceptor tem importância fundamental nesse período de transição em que o aluno
passa da teoria à aplicação de conhecimentos adquiridos e principalmente na
vivência de conhecimentos e saberes próprios do exercício da profissão médica
(ROCHA; RIBEIRO, 2012).
3.5 Oficina como Ferramenta de Ensino-Aprendizagem
Segundo os critérios de Pey (1997), é possível caracterizar uma Oficina pelos
seguintes elementos:
a) projetos vivenciais, onde a dialogicidade é essencial na relação entre
pessoas. É desse tipo de relação dialógica que se obtém uma força coletiva
de produção de saber superior que a soma das forças individuais;
b) que produzem saberes em autorias e obras. Na produção da Oficina não se
parte da reprodução do conhecimento, mas da produção de um saber de
resistência aos saberes, disciplinares, transmitidos nas instituições formais de
31
ensino. O estímulo à realização de atos poderes, e a liberdade, para o desejo
tomar a direção que insistir, permite às pessoas desenvolver trabalho de
investigação de saberes, ao invés de tarefas rotineiras;
c) que se articulam no âmbito dos saberes práticos, tecnológicos, científicos,
artesanais, intuitivos, literários e outros, sem colocar qualquer ordem
hierárquica no trato deles. Isso significa que acaba não havendo a
parcialidade dos saberes impropriamente designados pela pedagogia como
universais utilizados na programação das disciplinas curriculares.
Entende-se por integração ensino-serviço o trabalho coletivo pactuado,
articulado e integrado de estudantes e professores dos cursos de formação na área
da saúde com trabalhadores que compõem as equipes dos serviços de saúde,
incluindo-se aí os gestores, cuja finalidade é a qualidade de atenção à saúde
individual e coletiva, a excelência da formação profissional e o
desenvolvimento/satisfação dos trabalhadores dos serviços (PIZZINATO et al.,
2012).
É preciso contextualizar a integração ensino-serviço neste movimento:
profissionais de saúde, docentes e estudantes devem estar inseridos nas estratégias
de educação permanente, tendo em vista melhorar a formação e fortalecer o SUS.
Isto porque a educação permanente possibilita, ao mesmo tempo, o
desenvolvimento pessoal daqueles que trabalham na área da saúde e o
desenvolvimento das instituições, sensibilizando todos os atores envolvidos neste
contexto para sua corresponsabilização no que diz respeito à formação de novos
profissionais e a prestação de cuidados em saúde (ALBUQUERQUE et al., 2008).
A Educação Permanente (EP) em saúde se baseia na aprendizagem sig-
nificativa (AUSUBEL, 1982): quando o aprender faz sentido para nós, isso
geralmente ocorre quando aquilo que se aprende responde a uma pergunta nossa e
quando o conhecimento é construído a partir de um diálogo com o que já sabíamos
antes. Assim, é bem diferente da aprendizagem mecânica, na qual retemos
conteúdos − na aprendizagem significativa acumulamos e renovamos experiências
(BATISTA, 2011).
32
Na proposta da EP em saúde a capacitação da equipe, os conteúdos dos
cursos e as tecnologias a serem utilizadas devem ser determinados a partir da
observação dos problemas que ocorrem no dia a dia do trabalho e que precisam ser
solucionados para que os serviços prestados ganhem qualidade e os usuários
fiquem satisfeitos com a atenção prestada (BATISTA, 2011).
A Lei de Diretrizes e Bases da Educação - LDB, traz como prerrogativa para a
maioria dos cursos da área de saúde o estímulo ao conhecimento dos problemas do
mundo atual (nacional e regional) e a prestação de serviço especializado à
população, estabelecendo com ela uma relação de reciprocidade, acolhendo a
importância do atendimento às demandas sociais com destaque para o Sistema
Único de Saúde – SUS. Propondo para instituições formadoras de profissionais da
área, mudança em suas práticas pedagógicas, numa experiência de promover a
aproximação do ensino aprendizagem com a realidade social (CECCIM;
FEUERWERKER, 2004).
Entendemos que a mudança na formação dos profissionais de saúde deve
partir de uma discussão sobre a articulação ensino-serviço, por considerarmos um
espaço privilegiado para uma reflexão sobre a realidade da produção de cuidados e
a necessidade de transformação do modelo assistencial vigente em um modelo que
considere como objetivo central as necessidades dos usuários.
De acordo com Afonso e Silveira (2012) na educação, ao buscarmos as
orientações para a formação dos profissionais de saúde no nível de graduação
encontramos as Diretrizes Curriculares Nacionais de Graduação dos cursos das
áreas de saúde que, desde 2001, assumem como competências gerais esperadas
destes egressos a atenção à saúde, comunicação, tomada de decisões,
administração e gerenciamento, liderança e educação permanente. Na busca por
uma integração entre as diretrizes de cuidado e as de graduação em saúde o
Governo Federal, desde 2005, iniciando suas ações pelo Pró-Saúde vem
implementando políticas de incentivo ao redirecionamento da atenção priorizando a
organização do sistema a partir da Atenção Primária à Saúde com consequente
deslocamento do ensino para a rede assistencial pública. Em seguida, ainda com
foco na graduação e para dar continuidade a proposta de integração ensino-serviço
33
inicia-se o PET- Saúde (Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde) com
objetivo de fomentar a formação de grupos de aprendizagem.
Definido este contexto podemos perceber porque colocamos o preceptor
como figura estratégica ocupando lugar decisivo e central na constituição e
funcionamento de nossas redes de educação e saúde. Dificilmente o preceptor de
hoje será como o do século passado. Mudam as práticas, os conceitos, os desafios,
a expectativa da sociedade, as demandas de ensino e aprendizagem. Ser preceptor
hoje é saber renovar, reconstruir, refazer a profissão. Se deparar com o desafio do
domínio de conteúdos que se desatualizam em velocidade assustadora e
necessitam de atualização permanente. Desenvolver suas habilidades técnicas
específicas em consonância com os padrões de acreditação utilizados nas auditorias
das diversas Sociedades. Mas, acima de tudo, enfrentar o desafio de cuidar da
aprendizagem, não como dono deste processo. O desafio que se coloca é praticar a
preceptoria sustentando sua ação de educador, compreendendo que educar é um
processo reconstrutivo, de dentro para fora, em direção à autonomia. No Brasil, a
especialização da preceptoria e a definição das competências destes profissionais
emergem como tema recorrente quando se discute a qualidade de implementação
das políticas de incentivo governamental citadas anteriormente (AFONSO;
SILVEIRA, 2012).
Corroborando com Afonso e Silveira (2012), nas instituições de ensino na
área da saúde poucas são as experiências formais de desenvolvimento acadêmico,
pedagógico ou docente de preceptores. No Hospital Universitário Pedro Ernesto
vinculado à Universidade do Estado do Rio de Janeiro, como iniciativa da
Coordenadoria de Desenvolvimento através do Núcleo de Apoio Psicopedagógico
ao Residente, desenvolve-se desde 2010, um Curso de Formação Pedagógica para
Prática da Preceptoria. Priorizam os eixos de cuidado, educação e gestão e
organizam as atividades de forma semipresencial totalizando 284 horas e
caracterizando o modo de aperfeiçoamento profissional. Também a construção
coletiva em processo de aprendizagem torna-se significativa a partir das
experiências no ofício da preceptoria.
34
A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB) e as diretrizes
curriculares do curso de graduação em Medicina contemplam essas mudanças
paradigmáticas ao determinarem que as universidades estimulem a articulação entre
ensino, pesquisa e assistência, solicitando a inovação e a qualidade do projeto
político-pedagógico. Essas diretrizes sugerem investimentos em estratégias
didáticas que incentivem o aluno a refletir sobre a sociedade, transformando seu
contexto. Para isso, é importante a adoção de concepções pedagógicas que
aproximem a teoria da prática e problematizem situações cotidianas do trabalho na
medicina.
Motta (2010) define a educação permanente como os processos de
aprendizagem no trabalho, a partir da sua reflexão, levantando problemas e
necessidades de natureza pedagógica, onde as estratégias de enfretamento
acontecem preferencialmente nos ambientes de trabalho. Baseia-se na
aprendizagem significativa e admite que o conhecimento tem origem na identificação
das necessidades e na busca de soluções para os problemas encontrados. Com
essa proposta encontramos a necessidade de manter os profissionais de saúde que
exercem a função de preceptores, em constante aperfeiçoamento de suas práticas,
para que estas sejam transmitidas com teor verídico aos discentes. Com isso vemos
na Oficina um instrumento potente de aperfeiçoamento destes profissionais através
de estudos de situações-problemas, voltadas para a realidade local, para que sejam
treinados a transmitirem aos seus alunos do curso de medicina maneiras de
resolverem problemas corriqueiros utilizando as ferramentas de abordagem familiar,
relembrando os princípios da prática de Medicina de Família e Comunidade.
A Educação Permanente tem como base o pressuposto da aprendizagem
significativa que promove e produz sentidos. Propõe que a transformação das
práticas profissionais deva estar baseada na reflexão crítica sobre as práticas reais
de profissionais em ação na rede de serviços. Uma ação educativa que promova um
aprendizado através de uma construção com pensamento crítico e coletivo para
provocar uma mudança no processo de trabalho seria uma proposta desafiadora
para uma mudança do paradigma sobre a metodologia de ensino e aprendizado.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
35
Uma oficina é, pois, uma oportunidade de vivenciar situações concretas e
significativas, baseada no tripé: sentir-pensar-agir, com objetivos pedagógicos.
Nesse sentido, a metodologia da oficina muda o foco tradicional da aprendizagem
(cognição), passando a incorporar a ação e a reflexão. Em outras palavras, numa
oficina ocorrem apropriação, construção e produção de conhecimentos teóricos e
práticos, de forma ativa e reflexiva.
3.6 Metodologias Ativas de Ensino-Aprendizagem
Não podemos deixar de falar sobre Metodologias ativas de ensino –
aprendizagem que está tão em voga no currículo da graduação de Medicina
atualmente. É citado no Art. 29 parágrafo II das DCNs que a estrutura do Curso de
Graduação em Medicina deve utilizar metodologias que privilegiem a participação
ativa do aluno na construção do conhecimento e na integração entre os conteúdos,
assegurando a indissociabilidade do ensino, pesquisa e extensão, sendo
complementada no artigo 32 a necessidade da utilização das metodologias ativas
(MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2014).
O grande desafio deste início de século está na perspectiva de se
desenvolver a autonomia individual em íntima coalizão com o coletivo. A educação
deve ser capaz de desencadear uma visão do todo - de interdependência e de
transdisciplinaridade -, além de possibilitar a construção de redes de mudanças
sociais, com a consequente expansão da consciência individual e coletiva. Portanto,
um dos seus méritos está, justamente, na crescente tendência à busca de métodos
inovadores, que admitam uma prática pedagógica ética, crítica, reflexiva e
transformadora, ultrapassando os limites do treinamento puramente técnico, para
efetivamente alcançar a formação do homem como um ser histórico, inscrito na
dialética da ação-reflexão-ação (MITRE, 2008).
As metodologias ativas utilizam a problematização como estratégia de ensino-
aprendizagem, com o objetivo de alcançar e motivar o discente, pois diante do
problema, ele se detém, examina, reflete, relaciona a sua história e passa a
ressignificar suas descobertas. A problematização pode levá-lo ao contato com as
informações e à produção do conhecimento, principalmente, com a finalidade de
solucionar os impasses e promover o seu próprio desenvolvimento. Ao perceber que
36
a nova aprendizagem é um instrumento necessário e significativo para ampliar suas
possibilidades e caminhos, esse poderá exercitar a liberdade e a autonomia na
realização de escolhas e na tomada de decisões (CYRINO, 2004).
O estudante precisa assumir um papel cada vez mais ativo,
descondicionando-se da atitude de mero receptor de conteúdo, buscando
efetivamente conhecimentos relevantes aos problemas e aos objetivos da
aprendizagem. Iniciativa criadora, curiosidade científica, espírito crítico-reflexivo,
capacidade para auto avaliação, cooperação para o trabalho em equipe, senso de
responsabilidade, ética e sensibilidade na assistência são características
fundamentais a serem desenvolvidas em seu perfil (SANTOS, 2005).
Duas são as ferramentas intensamente estudadas e aplicadas pelos docentes
que utilizam MA no currículo dos cursos de Medicina: a problematização e a
Aprendizagem Baseada em Problemas ou Problem Based Learning (PBL), que são
distintas entre si. A problematização, já comentada acima, utiliza a realidade local
para a resolução do problema, já o PBL diferencia-se da problematização por utilizar
situações-problemas pré-definidos com o intuito de direcionar a aprendizagem para
o objetivo proposto. Ambos capacitam o discente ao trabalho em equipe e à
autonomia da resolução dos problemas.
Bordenave e Pereira (1982) utilizam o diagrama, denominado Método do
Arco por Charles Maguerez, para representar o método da Problematização, o qual
é constituído pelos seguintes movimentos (Figura 1): observação da realidade,
pontos-chave, teorização, hipóteses de solução e aplicação a realidade.
37
Figura 2 – Representação do Arco segundo Charles Maguerez
Fonte: Diaz Bordenave; Pereira, 1991.
Conforme descrito por Bordenave (2005) a primeira etapa é da observação da
realidade. O processo ensino-aprendizagem está relacionado com um determinado
aspecto da realidade, o qual o estudante observa atentamente. Nessa observação,
ele expressa suas percepções pessoais, efetuando, assim, uma primeira leitura
sincrética da realidade. Na segunda etapa, pontos-chave, o estudante realiza um
estudo mais cuidadoso e, por meio da análise reflexiva, seleciona o que é relevante,
elaborando os pontos essenciais que devem ser abordados para a compreensão do
problema. Na terceira etapa, o estudante passa à teorização do problema ou à
investigação propriamente dita. As informações pesquisadas precisam ser
analisadas e avaliadas, quanto à sua relevância para a resolução do problema.
Nesse momento, o papel do professor será um importante estímulo para a
participação ativa do estudante. Se a teorização é adequada, o aluno atinge a
compreensão do problema nos aspectos práticos ou situacionais e nos princípios
teóricos que o sustentam. Na confrontação da realidade com sua teorização, o
estudante se vê naturalmente movido a uma quarta etapa: a formulação
de hipóteses de solução para o problema em estudo. A originalidade e a criatividade
serão estimuladas e o estudante precisará deixar sua imaginação livre e pensar de
maneira inovadora. Deve, ainda, verificar se suas hipóteses de solução são
aplicáveis à realidade, e o grupo pode ajudar nessa confrontação. Na última fase,
a aplicação à realidade, o estudante executa as soluções que o grupo encontrou
como sendo mais viáveis e aprende a generalizar o aprendido para utilizá-lo em
38
diferentes situações. Assim, poderá, também, discriminar em que circunstâncias não
são possíveis ou convenientes sua aplicação, exercitando tomadas de decisões e
aperfeiçoando sua destreza.
De maneira distinta, conforme Sakai e Lima (1996) descrevem, temos a
seguinte apresentação sobre a Aprendizagem Baseada em Problemas: O PBL é o
eixo principal do aprendizado teórico do currículo de algumas escolas de Medicina,
cuja filosofia pedagógica é o aprendizado centrado no aluno. É baseado no estudo
de problemas propostos com a finalidade de fazer com que o aluno estude
determinados conteúdos. Embora não constitua a única prática pedagógica,
predomina para o aprendizado de conteúdos cognitivos e integração de disciplinas.
Esta metodologia é formativa à medida que estimula uma atitude ativa do aluno em
busca do conhecimento e não meramente informativa como é o caso da prática
pedagógica tradicional.
Segundo Berbel (1998) na Universidade Estadual de Londrina o PBL tem o
grupo tutorial como apoio para os estudos. O grupo tutorial é composto de um tutor e
8 a 10 alunos. Dentre os alunos, um será o coordenador e outro será o secretário,
rodiziando de sessão a sessão, para que todos exerçam essas funções. No grupo,
os alunos são apresentados a um problema pré-elaborado pela comissão de
elaboração de problemas. A metodologia segue sete passos descritos a seguir:
a) leitura do problema, identificação e esclarecimento de termos
desconhecidos;
b) identificação dos problemas propostos pelo enunciado;
c) formulação de hipóteses explicativas para os problemas identificados
no passo anterior (os alunos se utilizam nesta fase dos conhecimentos
de que dispõem sobre o assunto);
d) resumo das hipóteses;
e) formulação dos objetivos de aprendizado (trata-se da identificação do
que o aluno deverá estudar para aprofundar os conhecimentos
incompletos formulados nas hipóteses explicativas);
f) estudo individual dos assuntos levantados nos objetivos de
aprendizado;
39
g) retorno ao grupo tutorial para rediscussão do problema frente aos
novos conhecimentos adquiridos na fase de estudo anterior.
Observamos que a máxima ação-reflexão-ação transformadora é o eixo
básico de orientação de todo o processo.
Os graduandos dos cursos de Medicina onde foi aplicado o método PBL se
sentiram mais preparados ou foram avaliados mais positivamente por seus
supervisores do que os graduandos dos cursos tradicionais, principalmente na
dimensão social (GOMES et al., 2009).
Observa-se que em ambos os métodos foi utilizada a resolução de
problemas, mesmo que de forma distinta, indo de encontro ao objetivo do produto
deste trabalho que emprega o estudo de uma situação - problema para o
desenvolvimento de competências adquiridas pelos preceptores para transmitirem
aos alunos os conteúdos propostos.
Em concordância com o pensamento de Mitre (2008), uma educação voltada
para as relações sociais emergentes deve ser capaz de desencadear uma visão do
todo, de rede, de transdisciplinaridade e de interdependência - as quais devem ser
levadas a sério, especialmente em um contexto de emergência dos novos
referenciais da complexidade, do pensamento sistêmico e da ecologia profunda,
genuína aproximação entre o Ocidente e o Oriente - e possibilitar a formação de um
discente autônomo, capaz de construir uma aprendizagem significativa na ação-
reflexão-ação.
3.7 Aprendizagem significativa no Ensino de Ciências da Saúde
Não temos condição de ensinar nada às pessoas; só podemos ajudá-las a descobrir o que já está nelas. Galileu Galilei
40
3.7.1 David Ausubel e a Aprendizagem Significativa
David Ausubel, judeu nascido em 1918, na cidade de Nova York, graduou-se
em Psicologia, tendo se destacado nas áreas de psicologia do desenvolvimento,
psicologia educacional, psicopatologia e desenvolvimento do ego. (MOREIRA 1997)
Trabalhou durante toda a vida, aposentando-se apenas aos 75 anos (em 1994),
ainda que se mantivesse produtivo – pensando e escrevendo –, até sua morte. De
acordo com Gomes (2007) a maior contribuição de Ausubel foi a proposição de uma
teoria explicativa do processo de aprendizagem humana, embasada nos princípios
organizacionais da cognição, valorizando, então, o conhecimento e o entendimento
de informações e não meramente a memorização mecânica (“decoreba”).
Os princípios da aprendizagem significativa trazem inúmeras possibilidades
de aplicação em diferentes áreas, incluídos a formação profissional em saúde — p.
ex., na educação médica —, colaborando para um ganho cognitivo real do estudante
e, de fato, para o alcance do verdadeiro ideário do professor/mestre: contribuir para
a formação do homem (GOMES, 2007).
A Teoria da Aprendizagem Significativa de Ausubel (2003), afirma: descubra o
que o aluno já sabe e tome isso como base para iniciar o processo de
aprendizagem. Um novo conceito é aprendido de forma significativa quando interage
com os conhecimentos prévios, especificamente relevantes, existentes na estrutura
cognitiva do aprendiz e este, por sua vez, se dispõe a construir redes de relações
que possibilitem a utilização destes conceitos em novas situações. Esse
conhecimento prévio (conceito, ideia, proposição, representação) que servirá de
ancoradouro para o novo conhecimento e, ao mesmo tempo, se modificará em
função da ancoragem é chamado de subsunçor.
Gomes et al. (2007) ressaltam que após essa relação consolidada pela
agregação aos “subsunçores” (significados) cria-se um novo e mais abrangente
conceito. Esse processo, somado à experimentação do estímulo e a interação com o
estudante, possui uma maior probabilidade de tornar-se um conhecimento
significativo para o aprendiz.
41
Na perspectiva da Teoria da Aprendizagem Significativa, segundo Ausubel et
al. (1980) existem dois tipos de aprendizagem, a mecânica e a significativa, que
estão nos extremos opostos de um mesmo contínuo e são distintas conforme o tipo
de relação estabelecido entre o novo conhecimento e os conhecimentos prévios do
indivíduo.
A aprendizagem significativa é um processo no qual o aprendiz se apropria de
novos conceitos por meio da associação deste com ideias relevantes presentes em
sua estrutura cognitiva. Ao final deste processo de assimilação ambos os conceitos
estarão modificados e servirão de aporte para aprendizagem de novos conceitos
(AUSUBEL, 2003).
É no construtivismo que se inscreve a teoria cognitivista de David Ausubel, a
aprendizagem significativa. Para esse autor, o movimento de aprender é mais
eficiente nas ocasiões em que o estudante consegue agregar e incorporar, ao
repertório de conceitos previamente organizados, os novos conteúdos, evitando,
assim, que estes sejam armazenados, na estrutura cognitiva, por meio de
associações espúrias (PELIZZARI et al., 2001; 2002). Com efeito, para haver
aprendizagem significativa são necessárias duas condições. Em primeiro lugar, o
aluno precisa ter uma disposição para aprender: se o indivíduo quiser memorizar o
conteúdo arbitrária e literalmente, então a aprendizagem será mecânica. Em
segundo, o conteúdo escolar a ser aprendido tem que ser potencialmente
significativo, ou seja, ele tem que ser lógica e psicologicamente significativo: o
significado lógico depende somente da natureza do conteúdo, e o significado
psicológico é uma experiência que cada indivíduo tem. Cada aprendiz faz uma
filtragem dos conteúdos que têm significado ou não para si próprio (GOMES, 2008,
p. 37-42).
A aprendizagem significativa de Ausubel é aquela em que o significado do
novo conhecimento é adquirido, atribuído, construído por meio da interação com
algum conhecimento prévio (“subsunçor”), especificamente relevante, existente na
estrutura cognitiva do aprendiz. A aprendizagem é significativa quando novos
conhecimentos (conceitos, ideias, proposições, modelos, fórmulas) passam a
significar algo para o próprio aprendiz, quando ele ou ela é capaz de explicar
42
situações com suas próprias palavras, quando é capaz de resolver problemas novos
(MOREIRA, 2003). No caso em questão, a aprendizagem de novas ferramentas de
abordagem familiar ajudaria a resolver problemas da prática clínica cotidiana no
período de internato dos alunos na Estratégia Saúde da Família.
Para Ausubel, existe outra forma de aprendizagem, a aprendizagem
mecânica, que, por sua vez, é a aquisição de novas informações com pouca ou
nenhuma interação com conceitos relevantes já existentes na estrutura cognitiva,
característica que só permite ao indivíduo usá-lo repetindo literalmente os conceitos
aprendidos, o que dificulta sua aplicação em situações novas e diferentes das já
experimentadas/vivenciadas. Porém, como a aprendizagem mecânica está no
extremo oposto à aprendizagem significativa de um contínuo nada impede que
conceitos aprendidos mecanicamente se tornem significativos ao longo do processo
(MOREIRA, 2006).
Existem duas condições para a ocorrência de aprendizagem significativa: a
organização de um material de ensino potencialmente significativo de acordo com a
relação entre o que o aluno já sabe e a natureza do conhecimento a ser aprendido, e
a intencionalidade do aluno para aprender de forma significativa, relacionando de
forma substantiva os significados adquiridos do material potencialmente educativo.
Estas condições devem estar em sincronia e, por isso, exigem uma
corresponsabilidade entre professor e aluno (AUSUBEL, 2003).
Mas se já sabemos o que é aprendizagem significativa, quais são as
condições para que ocorra e como facilitá-la em sala de aula, o que falta a nós
professores para que possamos promovê-la como uma atividade crítica?
Na verdade, nos falta muito. A começar pela questão da predisposição para
aprender. Como provocá-la? Muito mais do que motivação, o que está em jogo é a
relevância do novo conhecimento para o aluno. Como levá-lo a perceber como
relevante o conhecimento que queremos que construa?
Como dizia Freire (2003, p.86), o fundamental é que professor e alunos
tenham uma postura dialógica, aberta, curiosa, indagadora e não apassivada,
43
enquanto falam ou ouvem. O que importa é que professor e alunos se assumam
epistemologicamente curiosos. Essa curiosidade epistemológica é, para ele, atingida
criticizando a curiosidade ingênua – a das crianças e do senso comum – de modo a
aproximar-se cada vez mais metódica e rigorosamente do objeto cognoscível
(MOREIRA, 2009).
Ainda segundo Moreira et al. (2009) a utilização de materiais diversificados, e
cuidadosamente selecionados, ao invés da "centralização" em livros de texto é
também um princípio facilitador da aprendizagem significativa crítica. Em nosso
estudo a utilização de relato de caso, utilizando a problematização e/ou situação-
problema, e levando os alunos a realizarem buscas diversificadas em bases de
dados para responderem aos questionamentos apresentados, demonstram com
clareza a aprendizagem significativa crítica dentro das realidades ao qual se
apresentam (campos de prática).
O uso de distintas estratégias instrucionais que impliquem participação ativa
do estudante e de fato, promovam um ensino centralizado no aluno é fundamental
para facilitar a aprendizagem significativa crítica. Não é preciso buscar estratégias
sofisticadas. A não utilização do quadro-de-giz leva naturalmente ao uso de
atividades colaborativas, seminários, projetos, pesquisas, discussões, painéis, enfim,
a diversas estratégias, as quais devem ter subjacentes os demais princípios. Na
verdade, o uso dessas estratégias de ensino facilita tanto a implementação dos
demais princípios em sala de aula como a atividade mediadora do professor
(MOREIRA 2009).
A problematização é uma concepção educativa que estimula processos de
ensino-aprendizagem crítico-reflexivos, no qual o educando participa e se
compromete com seu aprendizado. O método propõe a elaboração de situações de
ensino que promovam uma aproximação crítica do aluno com a realidade; a reflexão
sobre problemas que geram curiosidade e desafio; a disponibilização de recursos
para pesquisar problemas e soluções; a identificação e organização das soluções
hipotéticas mais adequadas à situação e a aplicação dessas soluções (SOBRAL;
CAMPOS, 2012).
44
Aprender é um ato de conhecimento da realidade concreta, isto é, da situação
real vivida pelo educando, e só tem sentido se resulta de uma aproximação crítica
dessa realidade. O que é aprendido não decorre de uma imposição ou
memorização, mas do nível crítico de conhecimento, ao qual se chega pelo processo
de compreensão, reflexão e crítica (OSTERMANN; CAVALCANTI, 2010).
Entre outras capacidades, o profissional da área de saúde deverá estar apto,
portanto, à resolução de problemas de saúde, tanto em nível individual como
coletivo; a tomar decisões apropriadas; ao exercício da liderança, da administração
e do gerenciamento (CONSELHO NACIONAL DE EDUCAÇÃO, 2001).
Mitri et al. (2008) explicam que utilizar a problematização e/ou resolução de
problema como estratégia de ensino/aprendizagem, tem como objetivo alcançar e
motivar o discente, pois diante do problema, ele se detém, examina, reflete,
relaciona a sua história e passa a ressignificar suas descobertas. Segundo os
autores, a problematização pode levar o aluno ao contato com as informações e à
produção do conhecimento, principalmente, com a finalidade de solucionar os
impasses e promover o seu próprio desenvolvimento. Aprender por meio da
problematização e/ou da resolução de problemas de sua área, portanto, é uma das
possibilidades de envolvimento ativo dos alunos em seu próprio processo de
formação. Dentro dessa visão nos defrontamos com a aprendizagem Significativa
Crítica descrita por Moreira. O autor sugere que sejam observados, no ensino, os
princípios facilitadores de uma aprendizagem significativa crítica. O que o último
princípio propõe é a diversificação de estratégias (abandono do quadro-de-giz) e a
participação ativa do aluno na sua aprendizagem. O quadro-de-giz simboliza aquele
ensino (professor escreve, aluno copia, decora e reproduz) que deve ser
abandonado se o que se quer é promover uma aprendizagem significativa crítica
(MOREIRA, 2006).
Nesse caso o aluno estando de posse do conhecimento das ferramentas de
abordagem familiar utilizará tais ferramentas para a resolução dos problemas de
acordo com a necessidade de cada paciente e a visão crítica de cada aluno para
empregar os devidos instrumentos no momento mais oportuno, demonstrando aí a
aprendizagem significativa crítica transmitida do preceptor para o aluno.
45
Segundo Gomes et al. (2008) com base nestas premissas, compreender os
referenciais teóricos da aprendizagem significativa – e colocá-los em prática – pode
ser visto como elemento fundamental para os processos educativos em diferentes
níveis, incluindo-se a formação científica e a formação de nível superior, tal como a
exigida na graduação em Medicina, na qual a inter-relação de conteúdos e técnicas
é aspecto primaz.
46
4 CAMINHO METODOLÓGICO
O presente trabalho foi submetido ao Comitê de Ética para pesquisa com
seres humanos do Centro Universitário de Volta Redonda para aprovação através
da carta de anuência (ANEXO A), da aprovação dos questionários de avaliação
(APENDICE A) para mensurar os níveis de conhecimento dos profissionais
envolvidos, e do TCLE (APENDICE B), sendo aprovado CAAE nº
39017214.7.0000.5237 (ANEXO B).
A Oficina foi realizada no auditório da Secretaria Municipal de Saúde do
município de Volta Redonda/RJ para os três preceptores do módulo da Saúde de
Família do UniFOA responsáveis pelos alunos do 9º período do curso de Medicina,
sendo a quarta preceptora a pesquisadora.
4.1 Elaboração da Oficina
Para a elaboração da oficina, intitulada “Oficina Pedagogica em ferramentas
de abordagem familiar”, foi necessário um computador com data show e a situação-
problema impressa em folha A4.
A oficina com tempo de duração de aproximadamente 4 horas seguiu o
seguinte Planejamento Pedagógico:
a) Primeiro momento: dinâmica de apresentação dos preceptores, cada
um descreveu seu breve currículo e seu tempo de experiência na
preceptoria e após foi feita a apresentação dos objetivos da oficina -
Duração de 20 minutos;
b) Segundo momento: aplicação do pré-questionário, após assinatura do
TCLE - Duração de 20 minutos;
c) Terceiro momento: discussão dialógica entre os preceptores e a
pesquisadora sobre os princípios da Medicina de Família e
Comunidade, relembrando os princípios através da prática de cada um.
Em seguida apresentação em slides (APENDICE C) - Duração de 45
minutos;
47
d) Quarto momento: conferência sobre o tema, em slides (APENDICE D),
com uso de PowerPoint® para apresentação das definições das
ferramentas de abordagem familiar e formas de utilização das mesmas
na prática clínica - Duração de 45 minutos;
e) Quinto momento: apresentação de uma situação-problema
(APENDICE E) aos preceptores com leitura dinâmica - Duração de 30
minutos;
f) Sexto momento: discussão, com participação ativa dos preceptores,
sobre as possíveis resoluções do problema utilizando as ferramentas
de abordagem familiar - Duração de 60 minutos;
g) Finalização: aplicação de um pós-questionário aos preceptores.
Comentários finais e encerramento da oficina - Duração de 20 minutos.
4.2 Elaboração do Produto e Difusão
4.2.1 O Produto
A partir da elaboração da oficina foi montado o produto, um manual contendo
a metodologia e o passo a passo da aplicação da oficina, que facilitará a aplicação
da mesma pelo preceptor que venha a se interessar pela disseminação do conteúdo
aos seus educandos no período de internato. Pode também ser utilizado em
congressos, eventos, fóruns, na capacitação de profissionais da Equipe da
Estratégia de Saúde da Família, ou até mesmo ser incorporado ao currículo do curso
de Medicina na disciplina de Saúde Coletiva.
O manual foi montado na forma de e-book , pois o mesmo permite uma maior
visibilidade. O e-Book foi desenvolvido em Adobe InDesign versão CC 2015. A Capa
foi desenvolvida em CorelDraw versão 15. Vale salientar que o formato de um e-
book não é o PDF, e sim o e-pub. O formato e-pub baseia-se em linguagem HTML e
por isso, consegue se adaptar ao formato do leitor (celulares, tablets etc.),
diferentemente do que acontece com um arquivo PDF.
E-book é uma abreviação do termo inglês eletronic book e significa livro em
formato digital. Pode ser lido em computadores, celulares, tablets e e-readers. É
uma das tecnologias mais atuais e crescentes do mercado.
48
O e-book é uma ferramenta moderna e eficaz, de manuseio agradável e
interativo, para orientar e servir de guia à preceptores do módulo de Saúde
Coletiva/ESF ao aplicarem a Oficina em eventos, conforme descrito anteriormente.
Os assuntos abordados no manual foram divididos em tópicos:
1) O primeiro tópico – APRESENTAÇÃO – aborda sobre a justificativa da
necessidade de disseminação dos conteúdos da oficina para obter melhor
qualificação dos estudantes e preceptores, resultando num sistema de
saúde mais eficaz e de qualidade.
2) O segundo tópico descreve a metodologia de ensino utilizada na oficina,
abordando, de forma sucinta e exclusiva, sobre as metodologias ativas e
sua correlação com as teorias de Aprendizagem Significativa de Ausubel e
o pensamento construtivista de Paulo Freire. Nessa linha, coloca-se
ênfase na utilização de uma situação – problema para estimular o
processo de ensino-aprendizagem crítico-reflexivo, promovendo uma
aproximação crítica do aluno com a realidade até a aplicação de uma
solução hipotética para a resolução do problema. O intuito desse tópico é
estimular os profissionais a trabalharem com a realidade local, colocando
a situação problema como cerne do produto.
3) O terceiro tópico descreve o público-alvo.
4) O quarto tópico mostra o desenho esquemático da Oficina, descrevendo
de forma sucinta cada momento de seu desenvolvimento, os conteúdos
abordados, os materiais utilizados para sua aplicação e o tempo
necessário para cada um dos momentos.
5) O quinto tópico descreve o desenvolvimento detalhado de cada momento
da Oficina e o conteúdo a ser abordado de forma pedagógica. Nesse
tópico constam os slides que serão expostos, o conteúdo abordado e a
forma de abordagem de tais conteúdos para os alunos. Nesse tópico
constam também o questionário de avaliação pré e pós oficina, que servirá
de recurso para o aperfeiçoamento de futuras oficinas pelos profissionais,
e uma situação-problema que poderá ser utilizada ou não durante a
49
oficina, dependendo do caminho escolhido pelo facilitador conforme
exposto no manual.
No primeiro momento, após a dinâmica de apresentação dos alunos,
são apresentados os objetivos da Oficina: descrever os principais
instrumentos de abordagem familiar, exercitar a utilização dos
principais instrumentos e demonstrar a metodologia do trabalho a ser
utilizado pelos preceptores aos alunos.
No segundo momento, é aplicado o questionário para avaliar o grau de
conhecimento dos alunos sobre os princípios da Medicina de Família e
Comunidade e as ferramentas de abordagem familiar. Neste trabalho
foram escolhidas 5 ferramentas: genograma, ecomapa, ciclo de vida,
modelo F.I.R.O. e Circulo de Thrower, conforme abordados no tópico
3.3.
O terceiro e quarto momentos são reservados para apresentação dos
princípios da Medicina de Família e Comunidade e ferramentas de
abordagem familiar, respectivamente, de forma interativa e dialógica
com os alunos.
Segue-se, então, a apresentação da situação-problema no quinto momento,
seguida da discussão do caso e resolução do mesmo, utilizando tais ferramentas.
Finaliza-se com a aplicação do questionário.
50
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Participaram deste estudo os três preceptores responsáveis pelo 9º período
do curso de medicina do UniFOA. O internato do curso de Medicina do UniFOA
envolve o 9º, 10º, 11º e 12º períodos sob supervisão de preceptores em suas
respectivas áreas. Neste trabalho participaram os preceptores da área de Saúde
Coletiva/ ESF que nomeio aqui preceptor a, b e c para preservar suas identidades.
Antes de iniciar a Oficina e após as apresentações e explanação do que seria
abordado na mesma, todos concordaram em participar, assinaram o TCLE e foram
submetidos a um questionário com 19 questões que permitia a avaliação do
conhecimento dos preceptores acerca do assunto (APÊNDICE B).
Por se tratar de uma oficina baseada na prática pedagógica, está presente a
aprendizagem significativa, uma vez que o aluno precisa de um material que lhe faça
algum sentido, que, nesse caso, são as ferramentas de abordagem familiar e a
utilização de uma situação-problema observada no dia a dia de sua prática clínica
(AUSUBEL, 1963).
5.1 Aplicação da Oficina
A Oficina teve duração de 4 horas e foi iniciada com uma dinâmica de
apresentação dos preceptores que durou 20 minutos, onde cada um fez um breve
relato de seu currículo e suas vivências na preceptoria. Em seguida, a apresentação
dos objetivos da oficina que seriam:
• apresentar os principais instrumentos de abordagem familiar;
• exercitar a utilização desses instrumentos;
• demonstrar a metodologia do trabalho a ser utilizado pelos preceptores
aos alunos.
Após esse primeiro momento, os preceptores assinaram o TCLE e foi
aplicado o questionário pré-oficina. A mensuração e discussão dos resultados segue
no tópico 5.3. Esse momento teve duração de 20 minutos. Num terceiro momento
abriu-se uma discussão dialógica entre a pesquisadora e os preceptores sobre os
51
princípios da MFC, com o intuito de relembrá-los através da vivencia na pratica diária
de cada um. Observou-se certa dificuldade de enumerarem com clareza todos os
princípios, apesar de terem demonstrado o conhecimento de alguns deles como:
serem responsáveis por uma população adscrita, gerenciarem a saúde dos
indivíduos, serem a porta de entrada do sistema de saúde e terem resolutividade na
maioria dos problemas que lhes chegam à clinica. Seguiu-se , então, a apresentação
dos slides sobre o tema desenvolvido e as ferramentas de abordagem familiar. Esse
terceiro momento durou cerca de 90 minutos.
Conforme demonstrado, os preceptores tiveram dificuldades em debater
sobre alguns assuntos. Apenas o preceptor “ b “, com residência em Saúde da
Família e Comunidade discutiu com maior facilidade sobre alguns princípios da
MFC. Esses dados corroboram com o estudo de Sisson (2002) em sua tese de
doutorado sobre a avaliação da implantação do programa de saúde da família no
programa Docente Assistencial de Florianópolis, que afirma que a ESF possui
limitações em sua operacionalização relacionada aos recursos humanos, gestores e
recursos financeiros. Entre esses limites, aparece com destaque a formação
inadequada dos profissionais. Segundo a mesma autora, o modelo assistencial
hegemônico mantém-se inalterado ao privilegiar a atenção individual e hospitalar.
Consequentemente, na rede básica, as atividades centrais continuam sendo a
consulta médica, realizada como pronto-atendimento, em prejuízo ao cuidado
integral de atenção e ao controle sobre os determinantes principais das condições
de saúde.
Conforme relatado anteriormente, foram expostos os conteúdos do tema em
PowerPoint (APENDICES C e D) com participação ativa dos preceptores e
declarações de estarem recebendo novas informações. Novamente o preceptor “ b”
declarou que não lembrava de tais ferramentas por não usá-las mais nos
atendimentos clínicos. Durante este processo cada preceptor construiu seu próprio
genograma e ecomapa, inserindo suas fases de vida no Ciclo de Vida e modelo
F.I.R.O. e construíram seus próprios Círculos de Thrower através da representação
esquemática apreendida na aula expositiva conforme consta nos slides de
apresentação (APÊNDICE D).
52
A oficina finalizou com a leitura da situação-problema (APENDICE E) e
discussão do caso. Através de uma discussão dialógica e interativa entre os
preceptores, foram utilizadas várias ferramentas. Com a utilização do genograma os
preceptores puderam visualizar o padrão de relacionamento entre os membros da
família e suas principais morbidades, e assim detectaram a disfunção da dinâmica
familiar onde cada um exercia um papel individual e fragmentado segundo relato dos
próprios preceptores. Relataram também, a importância de mudar essa dinâmica
desde que se respeitasse um olhar sistêmico dessa família, incluindo cada membro
como coparticipativo desse contexto. Observou-se nesse ponto a utilização do
modelo F.I.R.O empregando os padrões de inclusão, controle e intimidade entre os
membros dessa família. E, por fim, discutiram a importância de utilizarem o Círculo
de Thrower como meio de sensibilizar os membros da família de seus papéis dentro
deste contexto. Foi um momento rico de trocas, dinâmico e reflexivo.
Apoiada em Marin (2010) os métodos de aprendizagem ativa focalizados na
“Problematização” e “Aprendizagem Baseada em Problemas” (ABP), ancoram-se na
pedagogia crítica e têm em comum o fato de trabalharem intencionalmente com
problemas para o desenvolvimento dos processos de ensino-aprendizagem e
valorizarem o aprender a aprender. A reflexão sobre as situações propostas
desencadeia a busca de fatores explicativos e a proposição de solução ou soluções
para o problema. Problematizar significa ser capaz de responder ao conflito
intrínseco que o problema traz. Os conteúdos são construídos pelo estudante, que
precisa reorganizar o material, adaptando-o à sua estrutura cognitiva prévia, para
descobrir relações, leis ou conceitos que precisará assimilar.
A cada nova ferramenta apresentada, novos conceitos eram adquiridos. Os
preceptores expunham seus conteúdos anteriores acrescidos de novos conteúdos,
reforçando a aprendizagem significativa e crítica, consolidada através de uma
metodologia da problematização. Isto deu suporte para a construção do novo
conhecimento por indução do pensamento crítico-reflexivo dos preceptores para
chegarem à resolução dos problemas.
Após a realização da Oficina, aplicou-se o questionário pós-teste com a
intenção de validar o produto. Observou-se que os preceptores não apresentavam
53
dificuldades em responder às perguntas, o que nos leva a acreditar que a Oficina
cumpriu seu papel de capacitá-los nos assuntos abordados.
5.2 Avaliação do Questionário Pré e Pós Oficina
Conforme demonstrado no Apêndice B, os questionários foram compostos por
19 perguntas. As 3 perguntas iniciais, abertas, foram direcionadas para identificar o
perfil dos preceptores. Observou-se uma média de 11,3 anos de experiência na
Estratégia Saúde de Família. Se formos comparar com o tempo de existência da
ESF no Sistema Único de Saúde brasileiro, iniciado em 1994 (em torno de 21 anos),
o tempo de atuação dos preceptores equivale à metade desse período. Preceptor
“a”, com 15 anos de experiência,” b”, com 8 anos e “c”, com 11 anos. Desses,
apenas o preceptor “c” não tinha Título de Especialista ou Residência em Medicina
de Família e Comunidade. Já o tempo de exercício dentro da preceptoria variava em
torno de 7,6 anos de experiência. Preceptor “a”, há 10 anos na função, preceptor ”b”,
com 7 anos e preceptor “c”, há 6 anos na função.
Nas perguntas seguintes (questões 4 e 5), que abordavam o tema
relacionado aos princípios da Medicina de Família e Comunidade constava uma
aberta, sobre o nível de conhecimento de tais princípios, sendo unânime a resposta
dos preceptores em não conhecerem tais princípios. Porém na pergunta seguinte
reconheciam a importância do conhecimento dos mesmos. Segundo Aguilera (2005)
procurar colocar em debate a especificidade, a complexidade e a importância deste
profissional médico para responder aos atuais desafios do SUS é tarefa urgente. A
Atenção Básica de qualidade implica na discussão, pelo aparelho formador, da
natureza e desafios da especialização do recurso médico voltados para prestar uma
atenção primária à saúde de qualidade.
As 14 perguntas seguintes foram direcionadas para detectar o nível de
conhecimento sobre as ferramentas de abordagem familiar. Iniciou-se com a
formulação de uma pergunta sobre o conhecimento empírico de tais ferramentas,
sendo que apenas o preceptor “b” desconhecia as ferramentas, porém nenhum dos
preceptores utilizavam as ferramentas em seu campo de prática. As perguntas
seguintes foram formuladas no sentido de pesquisar com maior detalhe o nível de
conhecimento das ferramentas, sendo que na pergunta nº 8, ao inquirir os
54
pesquisados sobre as ferramentas de seu conhecimento, apenas os preceptores “a”
e “c” citaram uma ferramenta de uso corriqueiro, o genograma/familiograma.
Seguiram-se perguntas sobre as fontes de informação de tais conhecimentos.
Os preceptores “a” e “c” citaram como fontes de informação cursos e livros. O que
vem de encontro ao trabalho de Roschke Brito (2002), onde ele relata que, apesar
de vários esforços, a geração de conhecimentos no campo da saúde e a formação
de seus profissionais (educação formal e continuada) ainda são consideradas
atividades isoladas. Por um lado, as práticas educativas raramente privilegiam um
enfoque que possibilite aos grupos de estudantes e aos profissionais a oportunidade
de vivenciar ativamente a aprendizagem como construção de conhecimento por
meio da reflexão sobre suas próprias experiências e a participação ativa em
estudos, investigações e foros de debate.
Na pergunta que objetivava saber se os preceptores consideravam - se aptos
a capacitar os alunos para utilizarem as ferramentas de abordagem familiar, os
preceptores “b” e “c” responderam que sim e o preceptor “a”, respondeu que não.
Porém, nenhum dos preceptores respondeu corretamente a pergunta anterior como
mostra a Tabela 1.
Tabela 1 – Perfil dos Preceptores
Temas abordados nas questões pre e pós teste
Pré-teste SIM
Pre-teste NÃO
Pós-teste SIM
Pós-teste NÃO
4-Conhece os Princípios de MFC 0% 100% 100% 0% 5-Considera importante tais conhecimentos no seu campo de prática
100% 0 100%
6-Conhecimento das ferramentas de abordagem familiar 33% 67% 100% 0%
7-Utiliza tais ferramentas em seu campo de prática 0 100% 33% 67%
8-Citar as ferramentas de abordagem familiar
2 citaram apenas uma
1 em branco
Citaram todas
9-De quais fontes adquiriu conhecimento das ferramentas de abordagem familiar
2 cursos e livros
1 em branco
2 cursos e livros e oficina
1 da Oficina
10-Aptos a capacitarem os alunos a utilizarem as ferramentas 67% 33% 100% 0%
Fonte: A Autora.
55
A 4ª pergunta, sobre os princípios de Medicina de Família e Comunidade,
apresentou respostas muito vagas no pré-teste, porém no pós-teste foi detectado um
melhor entendimento do assunto.
Na quinta pergunta, 100% dos preceptores enfatizaram a importância de
conhecer os princípios e as ferramentas de abordagem familiar, para serem
utilizados em seus campos de prática, demonstrando interesse no assunto e
fortalecendo a necessidade da aplicação da oficina. Corroborando com as
afirmações de Ausubel (2003) que diz ser um novo conceito apreendido de forma
significativa quando interage com os conhecimentos prévios, especificamente
relevantes, existentes na estrutura cognitiva do aprendiz. Este, por sua vez, se
dispõe a construir redes de relações que possibilitem a utilização destes conceitos
em novas situações.
Ao perguntar se os problemas seriam resolvidos utilizando as ferramentas de
abordagem familiar, os preceptores “a” e “c” responderam que parcialmente; o
preceptor “a” não respondeu, justificando verbalmente que “a resolução dos
problemas são complexos demais para serem resolvidos apenas com tais
ferramentas”. Observa-se, pelas respostas do pré-teste, uma pouca experiência dos
preceptores na utilização das ferramentas, pois ao debatermos na oficina a
utilização das mesmas, demonstrando resultados positivos na resolução dos
problemas, as respostas no questionário pós-teste foram diferentes, como mostra a
Tabela 1.
As perguntas 13 e 14 foram realizadas para detectar se os preceptores,
mesmo sem conhecerem ou darem nomenclatura às ferramentas, utilizavam
intuitivamente as mesmas. Observou-se, então, que utilizavam parcialmente as
ferramentas, mesmo que de forma intuitiva pois na resposta 13 todos disseram que
costumam avaliar os relacionamentos familiares para propor um plano terapêutico.
Na pergunta 14, apenas o preceptor “c” respondeu que costuma buscar suporte na
comunidade para o tratamento do usuário de saúde. Tais respostas demonstram
que a ferramenta F.I.R.O. (Fundamental Interpersonal Relations Orientations) estava sendo usada intuitivamente, porém, o eco mapa era pouco utilizado. Isto
demonstra pouco conhecimento sobre o 3º princípio da especialidade de abordagem
56
centrada na pessoa, orientada para o indivíduo, a sua família e comunidade,
conjugando as necessidades de saúde dos pacientes individuais com as
necessidades de saúde da comunidade em que se inserem, em equilíbrio com os
recursos disponíveis (WONCA, 2002).
As cinco últimas perguntas foram específicas sobre o assunto em pauta,
buscando avaliar o grau de conhecimento dos preceptores sobre cada ferramenta de
abordagem familiar, como demonstrado na tabela 2. Porém, no questionário pós
oficina, observou-se uma maior assertividade das perguntas como demonstraremos
na tabela 2, concluindo que os mesmos necessitam dominar melhor o assunto, para
transmitirem as informações aos alunos. A oficina foi um excelente instrumento para
esse fim.
Tabela 2 - Percentual de acertos do questionário pré e pós-teste
Fonte: A Autora.
Os dados apresentados na tabela 2 nos faz observar que, após a aplicação
da oficina, a percentagem de acertos foi visivelmente maior no questionário pós
teste em relação ao pré-teste, o que demonstra que a oficina cumpriu seu objetivo
de aperfeiçoar os preceptores do módulo de Saúde Coletiva/ESF do curso de
Medicina para a utilização das ferramentas de abordagem familiar.
Questões específicas sobre ferramentas de abordagem familiar Pré-teste % de acertos
Pós-teste % de acertos
15 – Para representar os diferentes membros da família e os padrões de relacionamentos entre eles qual ferramenta é mais apropriada?
67% 100%
16 – Para avaliar o grau de intimidade e relacionamentos dentro da família qual ferramenta pode ser utilizada? 0% 100%
17 – Qual das ferramentas pode ser utilizada como recurso simples e rápido de analisar o contexto familiar? 0% 67%
18 – Se uma família se encontra em crise por perda de um ente querido 33% 67%
19 – Para descobrir apoios e suportes que a família dispõe na comunidade 33% 100%
57
6 CONCLUSÃO
Desde a década de 90, as políticas públicas de saúde vêm implantando
modelos de fortalecimento da APS, tendo a Estratégia Saúde da Família como porta
de entrada desse sistema. Tais mudanças também passaram a exigir adaptações no
currículo do curso de Medicina, através de programas de integração ensino-serviço
articulando e integrando os alunos com profissionais que compõem a equipe de
saúde da família, com a finalidade de aumentar a oferta de futuros profissionais
qualificados para este novo sistema.
Diante de tais mudanças e sabendo que a abordagem familiar é a mais
importante intervenção na prática de Medicina de Família e Comunidade,
concluímos, através deste trabalho, que os preceptores necessitam aperfeiçoar seus
conhecimentos no tema abordado, com o intuito de ampliar o conhecimento dos
estudantes de medicina sobre as ferramentas de abordagem familiar.
A abordagem familiar é a mais importante intervenção na prática da Medicina
de Família e Comunidade e a maioria dos cursos de medicina não transmitem tais
conhecimentos aos alunos em seu currículo.
Conforme mostram os resultados, uma situação problema que utilize um
estudo de caso, a partir da realidade da prática dos preceptores, como metodologia
de ensino-aprendizagem, foi uma escolha assertiva para a transmissão do
conhecimento, tornando o aprendizado participativo, crítico-reflexivo e significativo.
Este trabalho mostrou a necessidade de inserir os preceptores dentro de uma
metodologia de ensino – aprendizagem, que possa ajudá-los a transmitir os
conhecimentos sobre as ferramentas de abordagem familiar para os alunos. A
“Oficina pedagógica de ferramentas de abordagem familiar”, utilizando a
metodologia da problematização e a dialogicidade, embasada na Aprendizagem
Significativa Crítica de David Ausubel, mostrou-se eficaz como instrumento para
aperfeicoar o conhecimento dos preceptores no tema, preparando-os para
transmitirem tais conhecimentos aos alunos do curso de Medicina de maneira crítico-
reflexiva.
58
REFERÊNCIAS
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63
ANEXO A
PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO À FACULDADE DE MEDICINA/FOA
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ANEXO B
APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA/ PLATAFORMA BRASIL
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66
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos – CoEPS/UniFOA
1- Identificação do responsável pela execução da pesquisa:
Título do Projeto: Ensino em Saúde: ênfase em ferramentas de abordagem familiar na Estratégia Saúde da Família Coordenador do Projeto: Heloisa São Thiago da Costa Pereira
Telefones de contato do Coordenador do Projeto: (24) 98802-1317
Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa: Pró-reitoria de Pós-graduação, Pesquisa e Extensão – Campus Olézio Galotti – Av. Paulo Erlei Alves Abrantes, nº 1325, prédio 3, sala 5, Três Poços, Volta Redonda – RJ. CEP: 27240-560.
2- Informações ao participante ou responsável:
a) Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa que tem como
objetivo o ensino das ferramentas de abordagem familiar através de uma Oficina
para capacitar preceptores.
b) Antes de aceitar participar da pesquisa, leia atentamente as explicações
abaixo que informam sobre o procedimento:
1) Para a realização de nossa pesquisa, você receberá um questionário (pré
teste e pós teste) que contém perguntas sobre os princípios de Medicina de
Família e Comunidade, as ferramentas de abordagem familiar;
2) Você também participará da Oficina e após você novamente será avaliado
através de um questionário.
67
c) Você poderá recusar a participar da pesquisa e poderá abandonar o
procedimento em qualquer momento, sem nenhuma penalização ou prejuízo.
Durante a aplicação dos questionários, você poderá recusar a responder qualquer
pergunta que por ventura lhe causar algum constrangimento.
d) A sua participação como voluntário, não auferirá nenhum privilégio, seja ele
de caráter financeiro ou de qualquer natureza, podendo se retirar do projeto em
qualquer momento sem prejuízo a V.Sa.
e) A sua participação não envolve riscos de nenhuma espécie.
f) Serão garantidos o sigilo e privacidade, sendo reservado ao participante o
direito de omissão de sua identificação ou de dados que possam comprometê-lo.
g) Na apresentação dos resultados não serão citados os nomes dos
participantes.
h) Confirmo ter conhecimento do conteúdo deste termo. A minha assinatura
abaixo indica que concordo em participar desta pesquisa e por isso dou meu
consentimento.
Volta Redonda, _____de ___________________ de 20____.
____________________________________
Participante
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APENDICE B
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO
Identificação:
Ano de Formado:
1.Há quantos anos você trabalha na Estratégia Saúde de Família?
2. Você tem título de especialista ou Residência em Medicina de Família e
Comunidade? ( ) SIM ( ) NÃO
3. Há quantos anos exerce a função de Preceptor?
4. Você conhece os Princípios de Medicina de Família e Comunidade? ( ) SIM ( )
NÃO Se sim, quais? -------------------------------------------------------------------------------
5. Você considera importante tais conhecimentos no seu campo de prática? ( ) SIM (
) NÃO
6. Você tem conhecimento das ferramentas de abordagem familiar? ( ) SIM
( ) NÃO
7. Você utiliza tais ferramentas em seu campo de prática? ( ) SIM ( ) NÃO
8. Cite as ferramentas de abordagem familiar do seu conhecimento:
9. De quais fontes você adquiriu conhecimento das ferramentas de abordagem
familiar?
( ) Congressos ( ) Cursos ( ) Internet ( ) Livros ( ) Outros:
69
10. Como preceptor você se considera apto para capacitar os alunos a utilizarem as
ferramentas de abordagem familiar? ( ) SIM ( ) NÃO
11. Você trabalha com o doente,a família ou a população adscrita?______________
12.Você considea que os problemas serão resolvidos utilizando as ferramentas de
abordagem familiar? ( )SIM ( ) PARCIALMENTE ( )NÃO
13.Você costuma avaliar os relacionamentos familiares para propor um plano
terapêutico? ( )SIM ( )NÃO
14. Você costuma buscar suporte na comunidade para o tratamento do usuário de
saúde? ( )SIM ( )NÃO
15. Para representar os diferentes membros da família e os padrões de
relacionamentos entre eles qual ferramenta é mais apropriada?
( ) FIRO ( ) Circulo de Thrower ( ) Ciclo de Vida ( ) Genograma ( ) Ecomapa
( ) não sei
16. Para avaliar o grau de intimidade e relacionamentos dentro da família qual
ferramenta pode ser utilizada?
( ) FIRO ( ) Ecomapa ( ) Ciclo de Vida ( ) Circulo de Thrower ( ) não sei responder
17. Qual das ferramentas pode ser utilizada como recurso simples e rápido de
analisar o contexto familiar?
( ) FIRO ( ) Genograma ( ) Ciclo de Vida ( ) Círculo de Thrower ( ) não sei responder.
18. Se uma família se encontra em crise por perda de um ente querido, qual
ferramenta é mais apropriada para ser utilizada?
( ) FIRO ( ) Genograma ( ) Ciclo de Vida ( ) Ecomapa ( ) Circulo de Thrower
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19. Qual das ferramentas você utilizaria para descobrir apoios e suportes que a
família dispõe na comunidade?
( )FIRO ( ) Genograma ( ) Ecomapa ( ) Circulo de Thrower ( ) não sei responder.
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APENDICE C
PRINCÍPIOS DE MEDICINA DE FAMILIA E COMUNIDADE Slides de apresentação
72
APENDICE D
FERRAMENTAS DE ABORDAGEM FAMILIAR
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74
APENDICE E
SITUAÇÃO – PROBLEMA Família do Sr. T.O.
Sr. T.O. tem 52 anos, é dono de bar, natural de Barra Mansa e reside em
Volta Redonda há 30 anos. É filho de Dona E., que aos 72 anos não apresenta
problema de saúde e não faz uso de nenhuma medicação, e do Sr. G., que faleceu
aos 48 anos de idade por complicações de insuficiência cardíaca e diabetes. O Sr.
T.O. é hipertenso, portador de insuficiência cardíaca e recentemente descobriu ser
portador de diabetes do tipo 2.
Sua esposa, Dona M. O., tem 49 anos e nasceu na cidade do Rio e Janeiro. É
filha única e seus pais faleceram há 20 anos em um acidente automobilístico. É
hipertensa e dislipidêmica e encontra-se em controle regular no Centro de Saúde do
bairro. A relação dela com sua sogra é conflituosa, porque M. O. não concorda com
a forte relação que seu marido mantém com Dona E.
O Sr. T.O. alimenta-se habitualmente em casa, e sua esposa é uma excelente
cozinheira. Ele se nega a fazer exercício físico e continua desanimado, acordando
todas as noites. Relata fazer tudo o que o médico lhe pede e quando perguntado
sobre a dieta responde: “Preciso comer bem porque eu trabalho muito. Minha
esposa é que controla isto. Ela serve meu prato todo dia.”
O casal tem 2 filhos, F., que está com 21 anos, e C., com 16 anos. Ambos
estão com sobrepeso. Toda a família possui hábitos alimentares inadequados, com
grande ingestão de alimentos gordurosos e hipercalóricos. Durante os atendimentos
individuais prestados aos membros desta família, foi possível perceber que não
existe um entendimento sobre a real situação de saúde do Sr. T.O., ou sobre a
forma como a família poderia ajudá-lo. Neste momento, cada membro da família
exerce uma função bem delimitada no núcleo familiar. O Sr. T.O. é o provedor
financeiro, D. M. O. organiza a casa e faz todos os serviços domésticos, os filhos
trabalham e estudam e não têm tempo para se dedicar à família, embora
mantenham uma relação carinhosa com os pais.
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Os últimos exames do Sr. T.O. estavam muito alterados (glicemia de jejum de
210 mg/dL e hemoglobina glicada de 10%) e o exame físico apresentava alterações
de descompensação da diabetes e da insuficiência cardíaca.