fundação oswaldo cruz instituto nacional de saúde da mulher, … · técnicos de enfermagem,...

Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher,

da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira

Rio de Janeiro Março de 2014

CONTEXTOS SOCIODEMOGRÁFICOS E ITINERÁRIOS DE CUIDADOS Á SAÚDE DE MULHERES COM HISTÓRIA DE

SÌNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO: CONTRIBUIÇÕES PARA A DISCUSSÃO DE RISCO

REPRODUTIVO

Rozania Bicego Xavier





SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO: CONTRIBUIÇÕES PARA A DISCUSSÃO DE RISCO

REPRODUTIVO






SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO: CONTRIBUIÇÕES PARA A DISCUSSÃO DE RISCO

REPRODUTIVO


Tese apresentada à Pós-graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutora em Ciências.

Orientadora: Dr.ª Claudia Bonan Jannotti

Co-Orientadora: Dr.ª Katia Silveira da Silva

FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE

INSTITUTO DE COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO

CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA EM SAÚDE

BIBLIOTECA DA SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA

X3c Xavier, Rozânia Bicego. Contextos sociodemográficos e itinerários de cuidados à saúde de mulheres

com história de síndromes hipertensivas na gestação: contribuições para a

discussão de risco reprodutivo/ Rozânia Bicego Xavier. - Rio de Janeiro, 2014.

186f.: il.

Tese (Doutorado em Saúde Pública) – Instituto Nacional de Saúde da

Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ,

2013.

Orientadora: Profª. Dra. Claudia Bonan Jannotti.

Coorientadora: Profª. Dra. Kátia Silveira da Silva.

Bibliografia: f. 56-67.

1. Risco. 2. Assistência à saúde. 3. Perfil de saúde. 4. Saúde reprodutiva.

5. Vulnerabilidade em saúde. 6.Hipertensão I. Título. CDD 22.ed. 362.1

Dedicatória

Ao meu amado Felipe Lotfi,

Ser que me transformou em mãe e apresentou-me o amor incondicional. Que

já na vida uterina participou ativamente desta caminhada.

Foram quatro anos imersos no doutoramento, mas você foi sempre a minha

prioridade. Todas as vezes que em silêncio eu chorava pelo cansaço, você foi

o meu grande estímulo, minha força para continuar. Cresça meu amor! E que

este período seja um exemplo da sua mãe de dedicação e conquista de um

ideal.

Obrigada meu filho, obrigada por você existir!

II

Meus agradecimentos

À minha querida mãe Clarice Bicego Xavier

Meu exemplo de mulher guerreira e mãe zelosa. Obrigada pelo incentivo à

minha educação durante toda a vida e apoio nos primeiros meses do Felipe.

Ao meu querido pai Marco Polo Xavier “sempre presente”

Minha estrela mais linda. Obrigada por iluminar meu caminho e ser a base da

minha existência.

Ao meu amado esposo Gustavo Lotfi

Pelo amor reavivado a cada momento de convívio com uma doutoranda. Por

compartilhar dos meus sonhos e incentivar meu aprimoramento. Meus

agradecimentos mais carinhosos!

À minha querida orientadora Claudia Bonan

Obrigada por me permitir trilhar esta longa jornada, por sua exigência,

fundamentos e brilhantes contribuições para a construção desta tese. Por sua

competência e demonstração de carinho. É um orgulho ter sido orientada por

você!

À minha Co-Orientadora Katia Silveira

Agradeço por compartilhar seus conhecimentos e incentivo durante todo o

processo de construção desta tese. Esse desfecho positivo também é fruto das

suas colaborações!

III

Aos membros da banca examinadora: Dra Lucia Helena Penna, Dra Ana

Beatriz Queiroz, Dr Marcos Augusto Dias e Dr Vander Guimarães

Obrigada pelo aceite em compor a banca examinadora e contribuírem de forma

valiosa com seus saberes, enriquecendo este estudo.

Às amigas enfermeiras do IFF

Em especial às lotadas na ginecologia pelo incentivo, escutas sensíveis, ombro

amigo e apoio durante os quatro anos de doutoramento. Neste grupo incluo

também a enfermeira da neonatologia - Marcelle Araújo, obrigada por tudo

minha grande amiga!

Aos amigos do pré-natal do IFF

Técnicos de enfermagem, administrativos, serviço de limpeza, médicos,

obrigada pela compreensão e apoio, em especial, a amiga Aline Martins

também pelo incentivo, amizade, parcerias e busca para melhorar sempre os

cuidados às mulheres.

Aos colegas de doutorado

Em especial a Andreza Nakano, por permitir a construção da nossa bela

amizade, por compartilhar idéias, pelo incentivo e generosidade.

Ao amigo Paulo São Bento

Companheiro de tantas jornadas! Obrigada meu amigo pelo incentivo e carinho

durante esta caminhada.

IV

Aos funcionários do Departamento de Ensino

Pelo incentivo e por atender sempre gentilmente às minhas solicitações.

Às mulheres com risco reprodutivo

Por compartilharem de maneira direta e indireta suas trajetórias de vida e

cuidados em saúde, possibilitando a construção desta tese de doutorado.

Enfim, agradeço o apoio de inúmeras pessoas, não citadas, mas

lembradas de alguma forma, que de alguma maneira durante todo o

percurso do doutorado deram-me incentivo, apoio e carinho. Meu

profundo reconhecimento e eterno obrigada!

V

A Estrada

Você não sabe o quanto eu caminhei

Pra chegar até aqui

Percorri milhas e milhas antes de dormir

Eu nem cochilei

Os mais belos montes escalei

Nas noites escuras de frio

Chorei, ei , ei....

A vida ensina

E o tempo traz o tom

Pra nascer uma canção

Com a fé do dia a dia

Encontro a solução

(Toni Garrido , Da Gama , Lazão , Bino, 1999)

VI

SUMÁRIO

CAPÍTULO 1. APRESENTAÇÃO DA TESE 11

1.1. Introdução 11

1.2. Revisão bibliográfica: risco e reprodução 16

1.3. Marcos teóricos do estudo 20

1.3.1 Risco reprodutivo 20

1.3.2 Síndromes hipertensivas 26

1.3.3 Cuidados em saúde 36

Integralidade dos cuidados em saúde 34

Itinerário de cuidados em saúde 40

1.4 Materiais, sujeitos e métodos 44

1.4.1 Questões éticas 51

1.4.2 Orçamento 52

1.5 Referências utilizadas no corpo da tese 53

CAPÍTULO 2. COLETÂNEA DE ARTIGOS 65

2.1. Primeiro artigo – Risco reprodutivo e renda familiar: análise do

perfil de gestantes

66

2.2. Segundo artigo – Riscos reprodutivos e cuidados integrais de

gestantes com síndromes hipertensivas: estudo transversal

95

2.3. Terceiro artigo – Itinerários de cuidados à saúde de mulheres

com história de síndromes hipertensivas na gestação

125

CAPÍTULO 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS 151

VII

ANEXOS E APÊNDICE 155

Anexo A – Fatores de risco gestacional 155

Anexo B – Normas da Revista Ciência e Saúde Coletiva 158

Anexo C – Normas da Revista Online Brazilian Journal of Nursing 164

Anexo D – Normas da Revista Interface (Botucatu) – comunicação, saúde,

educação

170

Anexo E – Confirmação de submissão de artigo para Revista

Interface (Botucatu) – comunicação, saúde, educação

175

Anexo F – Primeira aprovação do Comitê de Ética do IFF 176

Anexo G - Segunda aprovação do Comitê de Ética do IFF 177

Anexo H – Termo de consentimento para coleta de dados 178

Apêndice A – Pauta temática 179

Apêndice B – Termo de consentimento livre e esclarecido 183

Apêndice C – Termo de consentimento livre e esclarecido para

sujeito de pesquisa com idade inferior a 18 anos

185

VIII

Resumo

O objeto de estudo foram contextos sociodemográficos e itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação. Seus objetivos foram: a) descrever o perfil sócio demográfico e de risco de mulheres atendidas em maternidade de referência para alto risco; b) discutir as relações entre risco e situações de vulnerabilidade em saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação; c) analisar os itinerários de cuidados em saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas. A tese foi desenvolvida em formato de artigos. O primeiro artigo, utilizando o método transversal, descreveu o perfil de risco reprodutivo de 3440 mulheres matriculadas em um serviço de pré-natal de alto risco, entre 2006 e 2008, e investigou sua relação com renda familiar e situações de vulnerabilidade em saúde. O segundo artigo, também utilizando o método transversal, apresentou a análise do perfil sociodemográfico e de risco reprodutivo de gestantes com história de síndromes hipertensivas, assim como condições clínicas e obstétricas e características da assistência prestada, durante o pré-natal, parto e pós-parto, em maternidade de alto risco. O terceiro artigo, utilizando o método de relatos de vida, analisou os itinerários de cuidados à saúde de mulheres atendidas em maternidades de referência para risco gestacional da cidade do Rio de Janeiro. A grande questão suscitada pelos resultados da pesquisa é a importância da ampliação do debate político e conceitual sobre a temática risco e reprodução, pois em muitos casos os riscos à vida reprodutiva estão presentes ou se instalam ao longo da vida das mulheres, podendo aparecer antes, durante ou após uma gestação. As mulheres estudadas vivenciam múltiplas situações de vulnerabilidade, emergindo na discussão a ideia de gestão coletiva do cuidado. Os três estudos apontaram para o manejo inadequado dos riscos reprodutivos, com foco nas síndromes hipertensivas, nos serviços de saúde, seja durante a gravidez ou fora desse período e pouca integração entre os vários níveis de complexidade do sistema de saúde, comprometendo acesso e a continuidade da assistência. O estudo contribuiu para um maior conhecimento das práticas de cuidado com a saúde de mulheres grávidas com história de risco reprodutivo, com ênfase nas síndromes hipertensivas, sendo urgente a necessidade do desenvolvimento de linhas de cuidados em uma perspectiva da integralidade, conhecimento dos contextos sociodemográficos, identificação e manejo adequado do risco reprodutivo e reconhecimento das situações de vulnerabilidade em saúde. Pode ainda fundamentar profissionais de saúde e gestores no sentido de melhorarem a atenção à saúde em consonância com os princípios do direito à saúde, dos direitos reprodutivos, da integralidade da assistência e da promoção da saúde, promovendo um impacto importante nos indicadores de saúde materna e neonatal.

Palavras-chaves: risco, assistência à saúde, perfil de saúde, saúde reprodutiva, vulnerabilidade em saúde, hipertensão.

IX

Abstract

The study object focused in sociodemographic contexts and itineraries health care of women with a history of hypertensive disorders in pregnancy. The aims this study were: a) describe the sociodemographic profile and the risk of pregnant women attended in maternity of reference to high risk; b) discuss the relationship between risk and vulnerability in health of women with a history of hypertensive disorders in pregnancy; c) analyzing the itineraries health care of pregnant women with history of hypertensive disorders. The thesis was developed in articles format. The first article, that used the cross-sectional method, described the reproductive risk profile of 3440 women enrolled in a service prenatal high risk , between 2006 and 2008, and investigated its relation to family income and health in vulnerable situations. The second article, also using the cross-sectional method, presented the analysis of the sociodemographic and reproductive risk women with a history of hypertensive disorders profile, as well as clinical and obstetric conditions and characteristics of the care provided during the prenatal, delivery and postpartum in high-risk maternity. The third article, using the life history method, examined the routes of healthcare of women attending in high-risk maternities in the city of Rio de Janeiro. The big question raised by the results of the research is the importance of expanding the political and conceptual debate on the theme risk and reproduction, because in many cases the risks to reproductive life are present or settling over the life of women, may appear before during or after pregnancy. The women in this study experienced multiple situations of vulnerability, emerging in the discussion the idea of collective care management. The three studies pointed to the inadequate management of reproductive risks, focusing on hypertensive disorders, in the health services, either during pregnancy or other periods and little integration between the various levels of complexity of the healthcare system, affecting access and continuity of care. The study contributed to a better understanding of the practices of health care for pregnant women with a history of reproductive risk, with emphasis on hypertensive disorders, with an urgent need to develop care lines in a perspective of integrality, knowledge of demographic contexts, identification and appropriate management of reproductive risk and recognition of situations of vulnerability in health. It may also support health professionals and managers to improve health care in line with the principles of the right to health, reproductive rights, care integrality and health promotion, promoting a significant impact on maternal health indicators and neonatal.

Keywords: risk, health care, health profile, reproductive health, vulnerability in health, hypertension.

11

CAPÍTULO 1. APRESENTAÇÃO DA TESE

1.1. Introdução

Os direitos reprodutivos são fundamentais para que as mulheres exerçam

seus direitos à saúde, pois incluem o acesso a uma assistência integral e de

boa qualidade, que assegure privacidade, ampla informação, livre escolha,

confidencialidade e respeito1. Contudo, é reconhecido que países em

desenvolvimento, como o Brasil, possuem muitos problemas relacionados à

saúde reprodutiva, destacando-se a mortalidade materna e perinatal2.

Fruto de lutas de movimentos de mulheres, de outros movimentos sociais e

de vários segmentos da sociedade pela cidadania e pelos direitos humanos, no

Brasil, nas últimas duas décadas, a saúde da mulher e os direitos reprodutivos

tem sido tema constante na agenda governamental. Como expressão dessas

conquistas, foram formuladas políticas públicas e programas de saúde

específicos, em um percurso iniciado em 1983, com o anúncio da criação do

Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), chegando aos

anos mais recentes, com o lançamento da Política Nacional de Atenção

Integral à Saúde da Mulher3 e da Política Nacional de Direitos Sexuais e

Direitos Reprodutivos4. Foram também impulsionadas iniciativas direcionadas à

melhoria da qualidade da atenção e dos indicadores de saúde das

gestantes3,5,6, como o Pacto Nacional Pela Redução da Mortalidade Materna e

Neonatal2 e a Rede Cegonha, em 20117.

A morbimortalidade materna e perinatal têm sido objeto de preocupação

crescente de autoridades da saúde pública, gestores, profissionais de saúde e

pesquisadores. As taxas de óbito materno não têm apresentado redução

importante na última década, encontrando-se em 64,8 por 100.000 nascidos

12

vivos, no ano de 20118. A mortalidade neonatal também vem se mantendo

estabilizada em níveis altos, apesar da importante redução da mortalidade

infantil no Brasil. No ano de 2011, a taxa de mortalidade infantil foi de 15,3 por

1.000 nascidos vivos, sendo que juntas as taxas de mortalidade neonatal

precoce e tardia respondem por cerca de dois terços da mortalidade infantil

(10,6 por 1.000 nascidos vivos)8.

As taxas ainda elevadas de morbidade e mortalidade materna e perinatal,

observadas em nosso país configuram um problema de saúde pública e uma

violação dos direitos humanos de mulheres e crianças.9 Elas são indicadores

eloquentes, tanto dos problemas de acesso e de qualidade da assistência

prestada à saúde reprodutiva, como das precárias condições de vida de uma

parte da população, com persistência de desigualdades sociais e regionais,

situações que geram vulnerabilidades e comprometem o exercício dos direitos

reprodutivos2,10.

Morbidade e mortalidade materna e perinatal são eventos sentinelas,

manifestações visíveis de uma cadeia de eventos, vivências e circunstâncias,

onde os perigos à saúde reprodutiva se instalam e, muitas vezes, se

concretizam, determinados não somente por fatores biológicos ou ambientais,

mas também socioculturais e institucionais. Por isso, a redução dessas taxas

se apresenta como um desafio importante à saúde pública e à sociedade

brasileira.

Com a evolução dos recursos científicos e tecnológicos voltados à saúde,

criaram-se condições para prevenir morbidades e mortes maternas. A grande

maioria dos casos está associada a condições que poderiam ser evitadas,

detectadas precocemente, investigadas e abordadas, de modo a controlar ou

13

reduzir perigos e/ou danos à saúde. Alguns exemplos são morbidades ou

mortalidade relacionadas a patologias como sífilis, vírus da imunodeficiência

humana (HIV/Aids), hipertensão crônica e doenças hipertensivas da gravidez,

diabetes, aloimunização e doença hemolítica perinatal11. Porém, o que a

literatura e os indicadores acima apresentados evidenciam é a carência de

cuidados continuados à saúde das mulheres com risco reprodutivo, que visem

à prevenção, diagnóstico precoce e o manuseio de possíveis problemas

obstétricos, controle prévio da doença, enfim, de diversas ações que possam

evitar a morbidade e a mortalidade materna e perinatal, associada a causas

tratáveis, destacadamente às causas hipertensivas.

Neste estudo, compreendemos risco reprodutivo como condições que

podem surgir em qualquer momento do ciclo de vida reprodutivo da mulher e

afetar negativamente sua saúde e vida reprodutiva, podendo ser temporárias

ou permanentes, incluindo não apenas situações patológicas, como também

situações relacionadas às dinâmicas socioculturais e demográficas.

Nossa experiência, atuando em duas maternidades de referência para

gestação de risco no município do Rio de Janeiro permitiu-nos observar que

parcela significativa de mulheres chega aos serviços apresentando agravos à

saúde que poderiam ter sido evitados, detectados, tratados, monitorados,

manejados ou controlados antes da gravidez ou em seus estágios mais

precoces. A escuta de histórias de gestantes com morbidades, tais como,

hipertensão crônica, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, diabetes, sífilis, HIV,

aloimunização e antecedentes de neomorto ou natimorto, nos levou a

problematizar a questão das gravidezes repetidas em condições de risco ou

riscos recorrentes em seguidas gestações, que podem provocar danos severos

14

à saúde ou a morte da mãe e/ou do bebê. Isso nos remete à reflexão sobre a

qualidade da assistência à saúde e ao planejamento reprodutivo (em uma

perspectiva que vai muito além da contracepção, embora não a exclua), já que

uma série de morbidades ou condições de risco reprodutivo pré-existentes à

gravidez poderia ser prevenida, tratada ou controlada, propiciando melhores

resultados em gestações futuras. Esse é o caso das gestantes com história de

quadro hipertensivo na gravidez.

O desenvolvimento desta tese de doutorado partiu dessas inquietações

suscitadas na observação de serviços de referência para gestação de alto risco

e da constatação de que existe a necessidade de desenvolvimento de linhas de

cuidados para as mulheres em idade reprodutiva, em uma perspectiva da

integralidade, manejo adequado do risco reprodutivo e reconhecimento das

situações de vulnerabilidade.

O objeto de estudo desta tese foram contextos sociodemográficos e

itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes

hipertensivas na gestação. Seus objetivos foram: a) descrever o perfil sócio

demográfico e de risco de mulheres atendidas em maternidade de referência

para alto risco; b) discutir as relações entre risco e situações de vulnerabilidade

em saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação;

c) analisar os itinerários de cuidados em saúde de mulheres com história de

síndromes hipertensivas.

Esta tese de doutorado foi desenvolvida em formato de artigos e está

organizada em três capítulos. O primeiro capítulo “Apresentação da tese” é

composto por cinco partes: a) esta introdução, b) uma revisão bibliográfica, c)

os marcos teóricos, d) os materiais, sujeitos e métodos e e) referências

15

utilizadas no corpo da tese. No segundo capítulo, expomos os resultados e as

discussões do trabalho, através de uma coletânea de três artigos. Os dois

primeiros artigo já foram publicados, o primeiro na Revista Ciência e Saúde

Coletiva (Qualis B1 em saúde coletiva) e o outro na Revista Online Brazilian

Journal of Nursing, (Qualis B3 em saúde coletiva). O terceiro artigo foi

submetido em fevereiro de 2014 à Revista Interface (Botucatu) – comunicação,

saúde, educação (Qualis B1 em saúde coletiva). No terceiro capítulo,

encerramos com as considerações finais sobre os achados das pesquisas e

sugestões.

16

1.2. Revisão bibliográfica: risco e reprodução

Ao longo de todo o curso de doutorado foi realizada revisão da produção

científica sobre a temática que reúne risco e reprodução, referente à realidade

brasileira. A busca na base de dados Literatura Latino Americana e do Caribe

em Ciências da Saúde (LILACS), que disponibiliza conteúdos nacionais e

internacionais, utilizamos como palavras-chaves “risco reprodutivo” e “risco

gestacional”, separadamente, e os termos “gravidez”, “pré-natal” e

“hipertensão”, conjuntamente. Foram selecionadas e analisadas publicações

que recobrem o período de 2003 a 2013. O levantamento e a compilação de

trabalhos foram finalizados no mês de janeiro de 2014.

O objetivo desse trabalho bibliográfico não foi elaborar uma análise

sistemática e crítica da produção de conhecimentos sobre a referida temática,

mas auxiliar na formulação de questões e subsidiar a análise dos resultados e

as discussões dos artigos produzidos ao longo do doutorado e da tese como

um todo. Nesse sentido, foram feitas leituras mais minuciosas de trabalhos que

tratavam da assistência e cuidados integrais à saúde, características

sociodemográficas e vulnerabilidades em saúde de populações femininas com

risco reprodutivo. Em seguida, são apresentados os procedimentos utilizados

no levantamento bibliográfico e uma breve análise descritiva do material

compilado.

Na última busca (28 de janeiro de 2014), com a palavra-chave “risco

gestacional”, foram encontrados 739 estudos. Excluindo-se os que não

tratavam da realidade brasileira e nem eram relacionados a seres humanos,

chegamos a 122 trabalhos. Com a palavra-chave “risco reprodutivo”, foram

encontrados 56 estudos. Excluindo-se os que não tratavam da realidade

17

brasileira e nem eram relacionados a seres humanos, chegamos a 40

trabalhos. A busca combinada das palavras-chave “gravidez”, “pré-natal” e

“hipertensão”, utilizando os mesmo critérios, encontramos 50 títulos. Ao se

contrastar as três buscas e eliminar as duplicidades, chegamos a um corpus de

204 trabalhos.

O tratamento do material selecionado foi iniciado com a leitura dos títulos e

resumos, com uma catalogação das publicações segundo suas temáticas e

focos específicos. A maioria dos artigos abordava questões não estritamente

relacionadas às discussões da tese: questões técnicas clínicas e/ou obstétricas

(69), temas da saúde da criança (73), reprodução assistida (06), adolescentes

(03), aleitamento materno (03) e violência conta a mulher (02).

Foram estudadas com mais minúcia 47 publicações que discutiam perfil

síndromes hipertensivas (21), sociodemográfico (15), decisões reprodutivas

(02) e cuidados e assistência voltada para mulheres com risco reprodutivo (09).

Os estudos com descrições de perfil sociodemográfico de mulheres em

condições de risco reprodutivo tinham como elemento central a mortalidade

materna no Brasil12-19 (desses quatro se voltam à questões da mortalidade

relacionada a causas hipertensivas), a morbidade materna grave20,21, motivos

de internamento durante o ciclo gravídico-puerperal por causas não obstétricas

na UTI22, determinantes de nascimento pré-termo23, risco gestacional e

metabólico no serviço de pré-natal24 e complicações por abortamento25.

Apareceu na busca um artigo de nossa autoria, publicado em 2013, que

compõe a coletânea de artigos desta tese. Ele descreve o perfil de risco

reprodutivo de mulheres matriculadas em um serviço de pré-natal de alto risco

18

e investiga sua relação com renda familiar e situações de vulnerabilidade em

saúde26. Somente este artigo levantou o perfil de mulheres com risco

reprodutivo articulando-o a múltiplas condições de vulnerabilidade em saúde.

Esta discussão de vulnerabilidade surgiu também em outro estudo que

investigou a questão da violência em gestantes com síndrome hipertensiva27.

Grande parte dos estudos (21) tratou especificamente da temática

reprodução e hipertensão. Em maioria são estudos clínicos sobre fatores de

risco relacionados à hipertensão ou epidemiológicos28-41. Quatro publicações

discutiam cuidados às gestantes hipertensas42-45. Os demais estudos27,46,47

discutiram: a produção do conhecimento sobre hipertensão gestacional na pós-

graduação stricto sensu de enfermagem; as percepções de um grupo de

mulheres sobre a doença hipertensiva específica da gestação; e repercussões

da violência sofrida durante a gestação na percepção das gestantes com

síndromes hipertensivas. Não surgiram estudos que discutissem propriamente

a atenção à saúde reprodutiva da população de mulheres não gestantes, em

idade reprodutiva e com história de hipertensão.

Na busca realizada, apareceram 02 pesquisas relacionadas às decisões

reprodutivas, com a temática do risco em uma perspectiva de possibilidade de

perpetuação de doença para a prole, como a anemia falciforme e HIV48,49.

As questões sobre assistência e cuidado à saúde foram temas de estudos

com interesse em avaliar a qualidade da assistência pré-natal, trabalho de

parto e parto50-56 e a importância do capital social na melhoria do cuidado pré-

natal57. Esses estudos encontraram lacunas na oferta e qualidade de cuidados

voltados para a gestante, inclusive dois deles classificam como inadequada a

assistência ao pré-natal, trabalho de parto e parto oferecida a gestantes com

19

alto risco50,51. Um outro estudo, com proposta mais próxima às pretensões

desta tese58 traz uma pesquisa realizada em um centro de tratamento, que

abordou 106 mulheres com diabetes mellitus e tinha como interesse conhecer

como essas mulheres conduziam suas vidas reprodutivas. Embora a noção de

risco reprodutivo estivesse incluída no estudo, ela se restringia ao

conhecimento da mulher sobre o risco que sua morbidade oferecia em uma

situação de gestação. Nenhum desses estudos contemplou o cuidado e

assistência à mulher em uma perspectiva continuada e integralizadora,

demonstrando uma fragmentação do cuidado, na maioria das vezes, focado no

período gravídico.

A análise das produções encontradas aponta para a importância de um

redirecionamento das produções científicas no sentido de explorar a noção de

risco reprodutivo aninhada em linhas de cuidados em uma abordagem integral,

que inclua uma perspectiva ampliada sobre a mulher em todas as suas fases

de vida.

20

1.3. Marcos teóricos do estudo

1.3.1. Risco reprodutivo

O conceito de risco é extremamente difundido em diversos locais do mundo.

As pessoas em suas vidas incorporam a ideia de viver em um ambiente

globalizado de risco, estando a questão presente nas produções científicas, na

mídia, nos debates do cotidiano e nas práticas do público leigo, que adotam

diversas atitudes e consomem diversos produtos para enfrentar ou prevenir as

ameaças potencias a sua integridade59,60. Este discurso de risco na atualidade

está fortemente presente nas práticas de saúde, sendo expresso através de

estimativas da chance de que uma determinada condição ou a exposição a um

fator - genético, ambiental, comportamental - possa estar de forma causal

associada a um determinado estado ou condição de saúde61. Para os

formuladores de políticas públicas, a avaliação dos riscos e os cálculos da

probabilidade de adoecer ou morrer deve determinar diferentes níveis de

cuidados62. Na perspectiva da saúde pública contemporânea, os cuidados

voltados à saúde devem buscar suprir de forma integral, nos diversos âmbitos

de complexidade, as necessidades específicas do sujeito, sendo um dos

parâmetros para a organização da assistência.

Durante muitas décadas, as políticas públicas no Brasil voltadas para a

saúde da mulher tiveram um enfoque quase exclusivo no ciclo gravídico-

puerperal, porém a partir das demandas sociais e da concepção de saúde

como direito e como estado de bem-estar e qualidade de vida - não

simplesmente ausência de doenças -, houve um redirecionamento no sentido

de uma abordagem integral das necessidades de saúde. No que diz respeito à

vida reprodutiva, apesar desses avanços na concepção de assistência à saúde

21

da mulher, a idéia de risco ainda contém traços desta antiga política limitadora,

sendo considerado primordialmente o risco no período gestacional. A

ampliação do escopo do debate sobre risco e reprodução, com a concepção de

risco reprodutivo, torna-se importante, pois o mesmo pode surgir em qualquer

momento da vida da mulher, antes, durante ou depois da gestação, sendo

fundamental o manejo das condições de risco de forma adequada ao longo do

período reprodutivo (10-46 anos) e, mais do que isso, o desenvolvimento de

ações preventivas e de promoção à saúde.

Mulheres que possuem condições como, por exemplo, diabetes e

hipertensão arterial, que aumentam a probabilidade de adoecer ou morrer

durante período gestacional apresentam-se em risco reprodutivo, estando

grávidas ou não. Os cuidados com a saúde reprodutiva e a prevenção,

detecção e controles dos riscos devem se dar não somente durante o pré-natal,

como também, como no caso das doenças crônicas, nos períodos pré e pós-

concepcionais. O acesso aos serviços e a abordagem integral às necessidades

de saúde são fundamentais; a ausência de uma assistência oportuna e de

qualidade amplia os riscos, principalmente quando as mulheres estão inseridas

em múltiplos contextos de vulnerabilidade63.

Segundo o Ministério da Saúde62, a identificação dos fatores de risco, antes

da gestação nas mulheres em idade fértil ainda na atenção básica, permite

fornecer orientações em relação ao planejamento reprodutivo e

aconselhamento pré-concepcional, oportunizando uma melhor condição física

possível antes de engravidar. Moos64 aponta para a importância de uma

promoção da saúde pré-concepcional, sendo uma estratégia para impactar os

resultados reprodutivos. Weisman e colaboradores65 colocam que o período da

22

gestação é pequeno para todas as intervenções, havendo a necessidade de

uma perspectiva na saúde geral e reprodutiva das mulheres. As intervenções

visam não somente diminuir o risco de doenças, mas melhorar as condições de

saúde e de vida. Ampliar a qualidade de vida, ou seja, a capacidade de

autonomia e o padrão de bem-estar66. Vale ressaltar que a abordagem as

mulheres que apresentam risco reprodutivo deve ter o intuito de garantir a

saúde e qualidade de vida, nunca voltado para o sentido de regular a

fecundidade, se este não for o seu desejo. Os direitos sexuais e reprodutivos

devem ser garantidos por todos os profissionais responsáveis pela assistência

à mulher.

Embora a gravidez seja um evento fisiológico e transcorra sem

intercorrências para a maioria das mulheres, algumas gestantes podem

apresentar condições que ameacem sua saúde e/ou a do feto67. O Ministério

da Saúde define como gestação de “alto risco”62:

“uma parcela pequena de gestantes, por serem portadoras de

alguma doença, sofrerem algum agravo ou desenvolverem

problemas, apresentam maiores probabilidades de evolução

desfavorável, tanto para o feto, como para a mãe”

Segundo este mesmo Manual Técnico Gestação de Alto Risco, são

considerados fatores de risco situações presentes anteriormente à gestação e

condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação,

transformando-a em uma gestação de alto risco (ANEXO A).

Uma vasta literatura apresenta evidências de que a mortalidade materna e

perinatal são influenciadas pela qualidade da assistência obstétrica.10,68,69.

23

Historicamente, a assistência pré-natal tem ocupado um espaço relevante na

atenção à saúde da mulher, no Brasil, porém, em grande proporção, esses

cuidados ainda são inadequados, tanto aqueles feitos na atenção básica como

os realizados em ambulatórios de referência para risco gestacional70.

Autores71,72,73 demonstraram uma precária qualidade em serviços de pré-natal

para atendimento às gestantes que apresentam alto risco materno e/ou fetal.

Nesses serviços, muitas vezes, não eram contempladas as necessidades das

mulheres ou a integralidade de sua saúde. As autoras alertam para o fato de

que ainda são raros os trabalhos de cunho preventivo no período pré-

concepcional e no pós-parto para mulheres com história de risco reprodutivo. A

conclusão da assistência nas maternidades de referência para risco

gestacional, muitas vezes não inclui encaminhamento formalizado e eficaz para

a continuidade dos cuidados e manejo de riscos reprodutivos no nível da

atenção básica e de média complexidade. Apesar dos incentivos

governamentais, através de políticas públicas integralizadoras, observamos

que existe ainda a herança da visão de cuidado à saúde da mulher restrita ao

seu ciclo gravídico-puerperal.

O acompanhamento pré-natal tem importância fundamental na promoção da

saúde da gestante e do feto, tendo impacto na redução da morbimortalidade

materna e perinatal. Conforme o Ministério da Saúde62, o controle pré-natal

possui características diferenciadas de acordo com a condição ou não de risco,

sejam em objetivos, conteúdos, números de consultas e tipo de equipe que

presta a assistência, sendo importante identificar os fatores e reclassificar o

risco a cada consulta pré-natal e durante o trabalho de parto.

24

Durante as consultas do pré-natal deve-se proceder a avaliação de risco das

gestantes, de modo a identificar precocemente uma possível situação que

possa colocar em perigo a saúde do feto e dessas mulheres, inclusive aquelas

relacionadas ao contexto mais amplo de suas vidas, assim como os

procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários74. O Sistema Único de

Saúde (SUS) propõe integralidade na atenção à saúde, devendo o nível básico

ter sensibilidade diagnóstica ao assistir gestantes que apresentam alto risco,

para propor encaminhamentos adequados a outros níveis de cuidados quando

identificam algum fator de risco gestacional, através da rede de serviços em

saúde por meio do sistema de referência e contrarreferência75. Atualmente

esses encaminhamentos podem ser realizados também através do Sistema

Nacional de Regulação de Vagas (Sisreg), sistema informatizado, criado para o

gerenciamento de todo complexo regulatório desde a rede básica à internação

hospitalar, com objetivo de humanizar os serviços, ampliar o controle dos fluxos

e otimizar a utilização dos recursos76.

Nesta concepção de cuidado à saúde, a atenção básica, que possui o nível

de assistência primário, fica responsável pelo manejo do risco reprodutivo de

forma mais ampliada, antes da gestação promovendo a saúde, os cuidados

pré-concepcionais e garantindo o direito à fecundidade. Após o parto, é sua

responsabilidade acolher as mulheres, garantir a continuidade do cuidado

clínico e ginecológico. Os níveis secundários e terciários da assistência

responsabilizam-se pelas gestantes de risco no período gestacional, que

devem ser encaminhadas precocemente para esses serviços. Compreendendo

a importância de atender as necessidades específicas de mulheres em

situações de alto risco, o Estado sugeriu a implantação dos sistemas estaduais

25

de referência hospitalar à gestante de alto risco, com o objetivo de melhorar a

carência de serviços especializados e a qualificação dos recursos humanos77.

Mesmo após as gestantes serem encaminhadas para acompanhamento pré-

natal em serviço de referência para alto risco é importante a manutenção do

vínculo com a atenção básica, pois esta equipe não perde, a responsabilidade

pelo cuidado, podendo favorecer a adesão aos tratamentos instituídos, bem

como realizar a “ponte” para outros serviços de referência.

Em todos os níveis, a assistência precisa, com intervenção precoce e

interdisciplinar, que valoriza não somente as questões obstétricas, mas

também sociais e culturais, evita situações geradoras de agravos. A realização

de atividades voltadas para educação em saúde é uma medida facilitadora

para a construção do conhecimento e promoção da saúde. Estas ações

permitem também a compreensão da condição de risco pelas mulheres,

propiciando maiores cuidados e o seguimento das devidas instruções quanto

aos cuidados de saúde. Segundo Atkinson e Farias78 mulheres grávidas de

risco que percebem melhor os próprios riscos podem ter maior capacidade de

modificar seus hábitos, seguir corretamente as recomendações do pré-natal e

com isso contribuir com toda a equipe em intervenções mais eficazes no

cuidado a saúde.

Quando se trata do risco reprodutivo existe a necessidade de uma gestão

coletiva do risco. A responsabilidade do manejo do risco perpassa pelos

serviços de saúde e pela própria mulher. A responsabilização do Estado, a

percepção da mulher sobre o seu processo de saúde e adoecimento e a

compreensão da própria condição de risco reprodutivo contribuem para o

processo de cuidado.

26

1.3.2. Síndromes hipertensivas

As síndromes hipertensivas fazem parte do quadro de fatores de risco e sua

ocorrência é um critério para a classificação da gestação como de alto risco

materno. A hipertensão é a principal causa de mortalidade materna e

morbidade materna grave em nosso país69,79,80 e determina o maior número de

óbitos perinatais no Brasil.6,10,69,80,81,82,83. Dentre os transtornos hipertensivos, o

que mais leva a morte em mulheres durante a gestação, parto e puerpério é a

pré-eclampsia e eclampsia68,84.

Recentemente, em nosso meio, ganhou importância também a investigação

das morbidades maternas extremamente graves68,69,80,85,86, que segundo Luz e

colaboradores20 são aquelas em que mulheres apresentam complicações

potencialmente fatais durante a gravidez, parto ou puerpério, mas sobrevivem

devido ao acaso ou ao bom cuidado hospitalar. Silva84 estudou o apoio social

como fator de proteção para a pré-eclâmpsia; Souza, Ceccati e Parpinelli87

discutiram os fatores associados à gravidade da morbidade materna, na

caracterização do near miss; Amorim, Valença e Araújo88 descreveram as

características clínico-patológicas e assistenciais de pacientes admitidas na

UTI obstétrica do serviço com critérios near miss ou morbidade materna grave,

e demonstraram a predominância das síndromes hipertensivas (78,4%); Cecatti

et al89 pesquisaram várias abordagens do conceito de morbidade materna

grave e near miss e a relação entre essas abordagens e as mortes maternas.

Esses estudos trazem conhecimentos importantes para saúde pública sobre

morbidade materna extremamente grave, principalmente sua incidência, fatores

associados e as características da assistência prestada no nível de alta

complexidade. Entretanto, no intuito de aumentar os conhecimentos sobre a

27

temática morbidade materna e hipertensão, nos parece também muito

pertinente realizar estudos sobre práticas e cuidados de saúde antes da

instalação do quadro hipertensivo no decorrer da gestação e depois de seu

término.

O Ministério da Saúde define hipertensão arterial como a pressão arterial

igual ou maior que 140/90 mmHg, baseada na média de pelo menos duas

medidas62. A gravidez pode ser complicada por duas formas distintas de

hipertensão: hipertensão pré-existente (crônica) e as formas de hipertensão

induzidas pela gestação, incluindo a pré-eclampsia e eclampsia - que podem

ocorrer isoladamente ou de forma associada. As duas situações, embora

caracterizadas por hipertensão, são fisiopatologicamente diversas e têm

diferentes implicações para a mãe e para o feto, a curto e a longo prazo.6,82.

Diante de diferentes classificações da hipertensão arterial na gravidez, o

Ministério da Saúde tem proposto o seguinte quadro62:

“Classificação das síndromes hipertensivas da gravidez

Hipertensão crônica Observada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e não se resolve até 12 semanas após o parto.

Pré-eclâmpsia/eclâmpsia Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidrópsia fetal) acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto. Na ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas.

Um aumento de 30mmHg na pressão sistólica ou 15mmHg na diastólica quando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg não deve ser usado como critério diagnóstico. Na presença de um aumento de 30mmHg na sistólica ou15mmHg na diastólica, deve-se fazer medidas de pressão e consultas mais frequentes, com observação mais amiúde, especialmente se

28

houver proteinúria e hiperuricemia (ácido úrico maior ou igual a 6mg/dL).

A pré-eclâmpsia é classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critérios:

• Pressão arterial diastólica igual/maior que 110mmHg • Proteinúria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+ em fita urinária • Oligúria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora) • Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL • Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais) • Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito • Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia • Plaquetopenia (<100.000/mm3) • Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas • Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico

Outros sinais que podem sugerir o diagnóstico são: • Acidente vascular cerebral • Sinais de insuficiência cardíaca, ou cianose • Presença de RCIU (restrição de crescimento intrauterino) e/ou oligohidrâmnio

A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato.

Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Nessas gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora após a 20ᵃ semana de

gravidez. Pode surgir trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e ocorrer aumento nas enzimas hepáticas.

Hipertensão gestacional (sem proteinúria) Como a proteinúria pode aparecer tardiamente, o diagnóstico será retrospectivo, sendo necessário afastar pré-eclâmpsia. Deve-se seguir as condutas clínicas e obstétricas recomendadas para pré-eclâmpsia.

(1) hipertensão transitória da gravidez: a pressão retorna ao normal até 12 semanas após o parto (diagnóstico retrospectivo) ou

(2) hipertensão crônica: a elevação da pressão arterial persiste além de 12 semanas apos o parto.

29

O edema ocorre com muita frequência em gestantes e por isso não deve ser usado como discriminador neste esquema de classificação.”

A etiologia da hipertensão que se manifesta na gestação, apesar da sua

importância para a saúde pública, ainda permanece desconhecida. Acredita-se

que exista uma combinação de fatores genéticos, imunológicos e ambientais

que determinam alteração na invasão trofoblástica das artérias espiraladas.

Esta alteração causa redução na pressão de perfusão uteroplacentária, com

conseqüente isquemia/hipóxia da placenta no decorrer da gestação, sendo a

maior causa de comprometimento fetal83.

Os conceptos de mulheres com história de síndromes hipertensivas na

gestação possuem maiores chances de repercussões desfavoráveis, como

apresentarem-se pequeno para idade gestacional (PIG), Apgar baixo no

primeiro e quinto minuto, infecção neonatal, prematuridade, síndrome da

aspiração meconial e síndrome da angústia respiratória90.

As desordens hipertensivas têm a probabilidade muito maior de se

desenvolverem em mulheres expostas a vilos coriônicos pela primeira vez; as

que estão expostas a superabundância de vilo coriônico, como acontece nos

casos de gestação gemelar e mola hidatiforme; mulheres com doença vascular

preexistente, ou está predisposta geneticamente à hipertensão,

desenvolvendo-a durante a gestação81,91. Estudo realizado no Brasil mostrou

que são fatores de risco associados as síndromes hipertensivas à obesidade,

primiparidade, idade acima de 30 anos, raça não-branca e pré-eclampsia

prévia34. Além disso, as síndromes hipertensivas podem provocar várias

complicações, como encefalopatia hipertensiva, falência cardíaca, grave

30

comprometimento da função renal, hemorragia retiniana, coagulopatias e

associação com pré-eclâmpsia41,92.

Mulheres em idade reprodutiva com risco reprodutivo como hipertensão

crônica, independentemente da sua paridade, e mulheres com história de

síndromes hipertensivas desenvolvidas em gestações anteriores, necessitam

atenção e cuidados específicos de saúde e planejamento reprodutivos, antes,

durante e depois da gestação, principalmente quando apresentam múltiplas

situações de vulnerabilidade93, pois há uma amplificação das condições de

risco. Para a prevenção de agravos e promoção das melhores condições

possíveis de saúde, esses cuidados devem envolver processos, agentes e

momentos distintos.

Um acompanhamento pré-natal adequado é fundamental para manutenção

da saúde da mãe e do bebê e o controle de riscos das gestantes com história

de síndromes hipertensivas. Os cuidados que devem ser oferecidos às

mulheres são variados, passando pela realização de atividades de educação e

informação (explicação a doença e seu tratamento, esclarecimento de

dúvidas), recomendação de hábitos saudáveis (restrição do uso de álcool e

cigarro, dieta com restrição de sal, atividades físicas), estímulo ao auto-

cuidado, abordagem dos estados de ansiedade, tratamento farmacológico para

controle da pressão arterial, monitoramento clinico e laboratorial.6

Para Leveno e colaboradores91, o acompanhamento pré-natal, que

tradicionalmente ocorre com intervalo de 4 semanas até 28 semanas,

posteriormente a cada 2 semanas até 36 semanas e após semanalmente,

necessita de um aumento do acompanhamento pré-natal em casos de

suspeitas de síndromes hipertensivas. Atentar para aumento de pressão

31

arterial e de peso, distúrbios visuais, desconforto gástrico e proteinúria. A

hospitalização é considerada para as gestantes com persistência ou piora nos

quadros hipertensivos ou desenvolvimento de proteinúria, sendo muitas vezes

já diagnosticada a pré-eclampsia.

O conhecimento dos fatores de risco também torna-se importante, pois

pode ser útil para ajudar o profissional de saúde a detectar as mulheres

grávidas que possuem maior chance de desenvolver uma síndrome

hipertensiva. Prevenção e tratamento precoce de doenças hipertensivas na

gravidez significa um enorme ganho na assistência pré-natal35. O diagnóstico

precoce da hipertensão e o correto manuseio clínico da gestante evitarão, em

vários casos, o aparecimento de formas clínicas mais graves, permitindo o

alcance da maturidade fetal81,82.

Para Vettore e colaboradores42 os profissionais de saúde possuem papel

fundamental para o manejo adequado da hipertensão arterial no pré-natal e

recomendam educação continuada voltada para os profissionais que assistem

essas mulheres com enfoque na comunicação com o paciente, preenchimento

do cartão pré-natal e valorização deste como instrumento para identificar as

gestantes de risco, além de reciclagem sobre hipertensão arterial na gestação.

Adequação do número de consultas no pré-natal, possibilitando maior

esclarecimento dos riscos da doença na gravidez e alertam também para a

necessidade do fornecimento regular de medicamentos para o tratamento da

hipertensão por parte dos serviços de saúde.

Como parte integrante dos direitos humanos, os direitos reprodutivos são

universais e inalienáveis. Cabendo ao Estado garantir o acesso dos cidadãos

aos recursos necessários para a efetivação de suas escolhas reprodutivas,

32

promovendo as melhores condições possíveis de saúde. Para Dourado e

Pelloso94 o cuidado das mulheres que fazem a opção por engravidar pode ser

de melhor qualidade, devendo-se levar em conta seu contexto socioeconômico-

cultural, desejo e programação de ter um filho, mesmo quando acometidas por

agravos anteriores à gestação, entre outros. Devem-se valorizar as orientações

para um planejamento reprodutivo numa perspectiva de melhora das condições

de saúde para a mãe e seu bebê. O objetivo do manejo de qualquer gestação

que apresenta algum risco, como ocorre nos casos das síndromes

hipertensivas, é ter o final da gestação com o mínimo de trauma para a mãe e

o feto, de modo a permitir que ocorra o nascimento de um bebê com bom

desenvolvimento e que a mãe restabeleça plenamente a sua saúde.

Segundo Leveno e colaboradores91, o aconselhamento pré-concepcional é

considerado parte da medicina preventiva para a obstetrícia. Quando é

realizado, e a mulher é aconselhada sobre seu risco, são oferecidas

intervenções adequadas e se torna possível identificar fatores que poderiam

afetar o bebê. O aconselhamento deve ser baseado na história reprodutiva da

mulher, nos seus hábitos de vida e exposições. Através do aconselhamento se

pode orientar, por exemplo sobre, a importância de evitar o fumo e o álcool na

gestação; controle da dieta no caso de obesidade; verificar os casos de

exposição ambiental e violência doméstica.

A avaliação deve ser realizada para identificar casos já certos de

hipertensão, levando-se em conta as funções cardíacas e renais. É

recomendada uma abordagem das mulheres hipertensas, ou com história de

pré-eclampsia e eclampsia em gestações anteriores, na pré-concepção,

devendo ser cuidadosamente avaliadas as que desejam engravidar. Essas

33

mulheres devem ser avaliadas na verificação da pressão arterial, na gravidade

da hipertensão, nas drogas que estão utilizando. Devem se planejar estratégias

de tratamento, para preservar a exposição do feto a drogas nocivas.6,82,91.

As condições ou fatores que potencialmente podem agravar a saúde muitas

vezes estão instalados, de forma latente ou manifesta, antes da gestação e/ou

nos intervalos intergestacionais. Profissionais da assistência básica dão pouca

atenção a essas questões quando as mulheres não estão grávidas, perdendo-

se oportunidades de prevenir, rastrear, diagnosticar precocemente ou controlar

possíveis riscos reprodutivos, se limitando, quando muito, a atenção em

contracepção. No caso das síndromes hipertensivas, profissionais que atuam

no pré-natal dos serviços de atenção básica devem estar atentos para detectar

sinais de alerta - como aumento súbito de peso, elevação de pressão arterial,

alteração em exames laboratoriais – e referenciar precocemente aos serviços

especializados são fundamentais.

Mulheres que são acompanhadas em serviços de clínica médica e que

possuem história de hipertensão arterial, em muitos casos observados, são

orientadas a abandonar o uso do anticonceptivo oral por acarretar risco à sua

saúde, não sendo informada sobre outros métodos para a prevenção da

gravidez. Verifica-se uma falta de integração entre os serviços de clínica

médica e de saúde reprodutiva, não havendo o sistema de referência para que

haja uma atenção à pré-concepção e à contracepção dessas mulheres.

Conforme recomendação do Ministério da Saúde62, o parto vaginal é

preferível à cesariana para mulheres com pré-eclampsia/eclampsia. A indução

do parto deve ser realizada assim que for decidida pela interrupção e se o parto

vaginal não puder ser efetuado dentro de um período razoável de tempo, deve-

34

se realizar a cesariana. O seguimento pós-parto de mulheres que

desenvolveram hipertensão na gravidez deve ser cuidadoso, com avaliações

nos meses imediatamente após o parto, sendo as mesmas, aconselhadas a

respeito de futuras gestações e risco cardiovascular.

Para a execução do estudo proposto, compartilhamos a idéia de Ayres95 de

que: ¨Não se cuida efetivamente de indivíduos sem cuidar de populações, e

não há verdadeira saúde pública que não passe por um atento cuidado de cada

um de seus sujeitos¨. Logo, para potencializar as condições de bem-estar e de

autonomia das mulheres e minimizar situações de vulnerabilidade que põem

em risco a sua saúde, em função das síndromes hipertensivas, é importante

um olhar para o processo saúde-doença, que vá além dos fatores biológicos,

considerando também suas condições sociais, econômicas e culturais, as

relações que estabelecem com seus parceiros, familiares, comunidade, serviço

de saúde e outras instituições, e as estruturas de poder, segundo classe social,

gênero, raça/etnia, idade e outras.

35

1.3.3. Cuidados em saúde

. Integralidade dos cuidados em saúde

O cuidado é uma atitude terapêutica, conformação humanizada do ato

assistencial; é visto como uma atenção à saúde integralizada e humanizada e,

por conseguinte, também das práticas de promoção, proteção ou recuperação

da saúde. Constitui-se uma estratégia para enfrentar criativamente a crise e

construir alternativas para a organização das práticas de atenção à saúde no

Brasil95.

A integralidade foi uma das lutas do movimento sanitário, que se

contrapôs às formas desarticuladas de cuidar preventiva e assistencialmente,

servindo como uma das bases para a construção do SUS96.

O SUS, instituído pela Constituição de 1988 e homologado pela Lei

8080/90 tem como um de seus princípios a atenção integral, que se configura

em “um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e

curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis

de complexidade do sistema”97. Apesar das diretrizes do SUS terem como um

de seus fundamentos principais a integralidade, quando olhamos para a

realidade vemos uma rede de serviço fragmentada e desarticulada, que

oferece distintas tecnologias voltadas para a atenção à saúde que é utilizada

de forma desigual pelas diferentes pessoas que dela necessitam.

A construção da integralidade na assistência à saúde representa um dos

principais desafios no processo de implementação do SUS96,98. Verificamos

ainda distorções do que foi pactuado, não pelos seus princípios e diretrizes,

mas, pela forma como os mesmos são aplicados nos diversos âmbitos da

36

saúde, seja por gestores ou pelos profissionais que atuam na assistência

direta.

Para Mattos96 existem três grandes conjuntos de sentidos da integralidade.

O primeiro refere-se às práticas dos profissionais de saúde, que devem buscar

a compreensão das necessidades de ações e serviços de saúde que o usuário

apresenta. O segundo, a organização dos serviços, direcionada para as

necessidades da comunidade e das melhores formas de oferecer-lhes

respostas. O terceiro refere-se às respostas governamentais aos serviços de

saúde, que não podem se manter verticalizadas nem restritas a determinados

problemas de saúde que atingem somente um certo grupo da população.

Assim, a integralidade emerge como a capacidade de profissionais e

serviços de saúde de interagirem com os usuários, num processo inter-

relacional que permita o diálogo e o respeito às diferenças entre os envolvidos

no processo de cuidado99. Possui sentido mais ampliado do que é definido

legalmente e resulta da interação dos indivíduos de maneira democrática, nos

diversos níveis de atenção do sistema de saúde100.

O SUS possui como um de seus desafios a implementação de um modelo

tecnoassistencial que atenda às necessidades da população brasileira. Este

sistema que objetiva garantir o acesso universal, igualitário e integral, através

de políticas públicas de saúde, deve assegurar respostas às necessidades e as

demandas de determinados problemas públicos por ações preventivas e

assistenciais98,101. As ações assistenciais respondem às necessidades de

saúde por parte dos usuários, enquanto as preventivas visam modificar o

quadro social de uma doença, podendo inclusive modificar a demanda futura

por serviços assistenciais98. A partir das relações estabelecidas entre os

37

profissionais de saúde com sujeitos que buscam o cuidado, identificam-se as

necessidades de ações e serviços de saúde de forma individualizada,

reconhecendo as ações que podem ser colocadas em prática102.

O sistema de saúde deve estar articulado para atender as necessidades de

saúde dos seus usuários, sujeitos do cuidado, a partir da demanda desses

usuários, da percepção dos profissionais que prestam o cuidado e pelo que

epidemiologicamente é demonstrado. A integralidade do cuidado que o

indivíduo necessita frequentemente transversaliza todo o sistema de saúde, só

podendo ser obtida através de uma rede assistencial organizada e articulada,

amparada por políticas de saúde específicas. Para Mattos98 essas políticas são

respostas governamentais dadas para o enfrentamento e controle de doenças

específicas consideradas problemas públicos, e a determinadas demandas

e/ou necessidades de certos grupos populacionais específicos.

Quando refletimos sobre o cuidado à saúde, fornecido às mulheres com

história de síndromes hipertensivas na gestação, pensamos em um itinerário

de cuidados que atravessa inúmeros serviços de saúde e percebemos a falta

de ações preventivas e assistenciais específicas, políticas públicas de saúde

que abordem esta mulher em toda sua trajetória de vida, promovendo a

prevenção de inúmeros agravos, controle e enfrentamento da doença.

O cuidado em saúde no Brasil ainda é centrado em um modelo biomédico,

sendo nos últimos anos criticado pela fragmentação e hierarquização da

assistência. Esta visão fragmentada do sujeito do cuidado, existindo ênfase em

procedimentos e uma incapacidade de discussões entre os profissionais,

38

desarticulados na atenção ao usuário, desfoca a construção da integralidade

do cuidado101,103,104.

Para se construir a integralidade desejada torna-se importante ver o sujeito

que necessita de atenção à saúde de forma mais holística, devendo este ser

assistido multidisciplinarmente, havendo o equilíbrio no exercício das práticas

terapêuticas, entre as necessidades do sujeito do cuidado e o uso de

tecnologias médicas. Para o alcance destas abordagens integrais ou

integradoras, as práticas terapêuticas podem ser informadas e aparelhadas do

ponto de vista técnico e teórico, mas não devem ser dominadas por estes. A

tecnologia, juntamente com a humanização, deve suprir as necessidades

singulares do “paciente”, que devem ser deduzidas, não de um mero raciocínio

biomédico, mas de uma prática dialógica interativa, onde o “paciente” é

considerado sujeito ativo na construção da interpretação das próprias

necessidades104,105.

O Ministério da Saúde através da Política Nacional de Humanização define

humanizar como “ofertar atendimento de qualidade articulando os avanços

tecnológicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das

condições de trabalho dos profissionais”103. e incentiva o sujeito como

protagonista do processo de cuidado, enfatizando a necessidade de se

assegurar atenção integral à saúde da população. Logo, quando se discute

cuidados integrais não podemos deixar de pensar em qualidade do serviço

oferecido a população, qualidade dos profissionais que prestam esse serviço,

relações dos serviços de saúde em rede e usuário como princípio organizador

do cuidado, a partir de suas necessidades de saúde.

39

Segundo Cecílio e Merhy105, o cuidado de saúde ideal é o somatório de

cuidados parciais que vão se complementando, devendo ocorrer de forma

coordenada, suprindo as necessidades de saúde singulares dos sujeitos,

escutando-os e atendendo-os da melhor forma possível. O cuidado coordenado

se dá através da criação de pontes ou pontos de contatos entre as lógicas das

profissões, com coordenação mais horizontalizada e uma boa prática das

profissões envolvidas nas diversas atividades voltadas ao paciente.

Silva Júnior, Merhy e Carvalho101 colocam que o paciente possui

necessidades específicas que devem ser ouvidas e respeitadas. É fundamental

ampliar a capacidade de escuta dos profissionais de saúde. A dificuldade de

ouvir as demandas e de respeitá-lo como sujeito que possui vivências prévias

aos problemas de saúde, tem sido causa de inúmeros fracassos na relação

entre profissionais de saúde e a população.

O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem

atende a mulher no serviço de saúde são condições básicas para que as

informações em saúde sejam colocadas à disposição da usuária e sua família.

Uma escuta sensível, sem julgamentos nem preconceitos, que permita a

mulher falar de sua intimidade com segurança, fortalece essa mulher com

história de síndromes hipertensivas na gestação e lhe ajuda a construir o

conhecimento sobre si mesmo, levando a um alcance nas metas preventivas

e/ou assistenciais. Existe a necessidade de profissionais com abertura holística

para que ocorra uma escuta sensível, reconhecendo desta forma o que não foi

verbalizado106.

40

Para Lacerda e Valla107 o cuidar pressupõe uma atitude interativa incluindo o

envolvimento e o relacionamento entre as partes, respeitando as histórias de

vida, acolhendo e escutando os sujeitos envolvidos no cuidado. Essa discussão

reforça sua significância quando consideramos as necessidades dos sujeitos

não só como uma demanda que articula saúde e adoecimento, mas também o

contexto socioeconômico e cultural em que se inserem esses sujeitos. Nesse

sentido, trata-se de um cuidado percebido como integral, cooperativo e

culturalmente situado108.

Erdmann e colaboradores109 consideram o cuidado em saúde como um

sistema complexo, em que o ser humano está inserido através de múltiplas

interações e dimensões. Compreender o cuidado enquanto sistema, só é

possível através da integralidade, entrelaçando uma rede não linear de

diferentes saberes e práticas e extrapolando as questões físicas e o enfoque

puramente assistencialista. Nesse sentido, para Hoffmann e Koifman110, o

cuidado deve buscar a humanização, a construção de vínculos, o acolhimento,

a formação de redes de cuidado, a garantia de acesso e a integralidade.

Ampliando o sentido do cuidado clínico e técnico para uma dimensão mais

humana nas relações profissionais, desenvolvendo a capacidade de tolerância

às diversidades e a "escuta solidária" comprometida com a necessidade do

sujeito e com a construção de sua autonomia.

O cuidado à saúde, de mulheres com história de síndromes hipertensivas na

gestação, só será integral se este ocorrer de forma transversal entre uma rede

ampla de serviços, dialogada e equilibrada. Deve existir uma articulação

adequada da rede de serviços de saúde, com a prática ativa do sistema de

referência e contra-referência, uma escuta aberta com objetivo acolhedor e

41

identificador de necessidades específicas e a constatação da existência de

outros sistemas de cuidados que podem interferir, diretamente, no processo

saúde e adoecimento. Ao se traduzir o itinerário de cuidados, pelo qual essas

mulheres atravessam, pode-se planejar melhor uma linha de cuidados

integrais.

. Itinerários de cuidados em saúde

Itinerário terapêutico compreende uma sequência de acontecimentos, processos de

interação e negociação e tomada de decisões entre pessoas e grupos com

interpretações próprias – e, muitas vezes, diferentes - sobre a doença e o tratamento

adequado, e que nesse percurso se engajam ativamente na produção de sentidos e

significados sobre a experiência de adoecimento e saúde. Inclui, tanto o percurso feito

pelos sujeitos na busca do tratamento e cura da doença, quanto as avaliações que

fazem resultados obtidos111.

Segundo Alves e Souza111, os primeiros estudos sobre itinerário terapêutico foram

realizados com a concepção de comportamento do enfermo, cuja teoria era baseada

nas escolhas individuais, voluntárias e racionais dos indivíduos, em termos de custo-

benefício, sendo criticado devido à excessiva simplificação desse modelo. Uma

segunda vertente de estudos de itinerários, também focada na análise do

comportamento do enfermo, investigou as determinações culturais, segundo minorias

étnicas, classes sociais, grupos etários e gênero, nas respostas aos problemas de

saúde, nas formas de utilização de serviços e nas práticas terapêuticas. As pesquisas

tradicionais, centradas no comportamento do enfermo, contribuíram para sinalizar a

importância dos aspectos extrabiológicos da doença, porém, grande parte apresentava

problemas de teórico-metodológico. A partir da década de 1970, os estudos sobre

itinerários terapêuticos voltaram-se para aspectos cognitivos (produção de significados

e sentidos) e interativos (processos relacionais e experiencias situadas) dos processos

42

de escolha de tratamento de saúde. Afirma-se o caráter intersubjetivo da doença: os

indivíduos constroem significados para a experiência da enfermidade e tecem suas

práticas terapêuticas de maneira situada, dentro de contextos socioculturais de

referência e em interação com os outros (pessoas, grupos, instituições).

Na tentativa de classificar as diversas interpretações sobre a doença e o tratamento

em uma determinada sociedade, Kleinman112 sugeriu diferentes classificações de

sistemas terapêuticos. Propôs um modelo de sistemas de cuidado em saúde

composto por três subsistemas, que podem se inter-relacionar, no curso da vivência

da doença. O subsistema profissional (professional sector) é constituído pelos

profissionais de saúde que trabalham fundamentalmente com conhecimentos e

técnicas da biomedicina. O popular (folk sector) é constituído pelos especialistas “não

oficiais”, sendo exemplificado por curandeiros, religiosos, dentre outros. O último

subsistema, o informal (popular sector), é composto pelos leigos não especializados

dentro da sociedade com cultura compartilhada, sendo exemplificado pela

automedicação, receita do vizinho, dentre outros.

Alves e Souza111 observaram que é necessário utilizar com cuidado esse modelo

explicativo de modo a não compartimentalizar esses subsistemas, pois na prática, os

indivíduos podem buscar atenção nesses subsistemas, sem necessariamente, seguir

uma trajetória de sentido único. De fato, nas sociedades contemporâneas, na busca

de cuidados da saúde ou enfrentamento das doenças, muitas vezes as pessoas

percorrem caminhos ao longo dos quais interagem com redes formais e informais de

apoio e que têm sido denominados de "itinerários terapêuticos". Os autores concluem

sua análise referindo que itinerários terapêuticos são decisões, interações e ações de

uma determinada escolha terapêutica, constituída dentro de um processo

sociocultural.

43

Nessa pesquisa utilizamos o termo “itinerário de cuidados à saúde” inspirado nos

fundamentos teóricos da categoria itinerário terapêutico, segundo proposta por Alves e

Souza111. A categoria “cuidado” tem uma conotação mais ampla que a de “terapia” e

aborda dimensões físicas e mentais durante a experiência do adoecimento e discute

práticas de prevenção, promoção e recuperação da saúde95.

Ao falarmos de itinerário de cuidados há uma valorização das condições de vida do

indivíduo, da sua experiência e interações com as pessoas, grupos e instituições com

as quais se relaciona, dos processos de tomadas de decisões e interações para além

das questões biomédicas focadas na doença, cura e tratamento. Quando ampliamos a

discussão para a esfera da saúde reprodutiva, conforme tem sido reivindicada pelos

movimentos de mulheres e outros e elaborada por normas do Ministério da Saúde e

dos tratados internacionais, envolve muito mais questões do que enfermidades

ginecológicas e/ou obstetricas, e tem seu núcleo articulador no compromisso com a

promoção, a prevenção e o exercício dos direitos sexuais e reprodutivos.

Os estudos sobre itinerários terapêuticos no Brasil são recentes e ainda pouco

explorados. Cabral e colaboradores113, realizaram levantamento da produção científica

brasileira sobre itinerários terapêuticos, nos últimos 20 anos, e encontraram 11 artigos

cujo foco principal era a percepção dos sujeitos sobre o processo de adoecimento e

tratamento. Os autores observaram, porém, que poucos abordavam os contextos e

situações de interação, onde esses indivíduos estavam inseridos e suas relações com

os serviços de saúde.

Em busca realizada na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em

Ciências da Saúde (Lilacs) em junho de 2013, utilizando as palavras “itinerário e

cuidado” foram encontrados 32 estudos que abordam itinerários de cuidados em

saúde, e destes 05 contemplam o público feminino, entretanto nenhum deles apontam

para cuidados em saúde de mulheres com síndromes hipertensivas na gestação. A

44

constatação da existência de poucos estudos que abordam itinerários de cuidados em

saúde com público feminino e, especificamente, a inexistência de estudos sobre

cuidados em saúde de mulheres com síndromes hipertensivas na gestação, revelam

uma grande lacuna no conhecimento dos processos que reproduzem o quadro de

morbidade e mortalidade materna e aponta para a necessidade de novas pesquisas.

Apesar do itinerários terapêuticos e/ou de cuidados de pessoas, na busca por

atenção à saúde se prestar ao estudo de tomadas de decisões e interações com

diversos sistemas de cuidados e não apenas com o sistema biomédico, acreditamos

que ele pode ser proveitoso para uma compreensao ampliada das condições de

acesso e utilização dos indivíduos aos serviços de saúde. Cabral e colaboradores113

são da opinião que compreender o itinerário terapêutico pode contribuir para o

conhecimento em relação ao cuidado, a utilização, a organização e a gestão dos

serviços de saúde prestados e a qualidade da assistência, através da construção de

práticas assistenciais compreensivas e contextualmente integradas.

A construção de itinerários tem evidenciado as experiências de adoecimento, a

busca de cuidados de indivíduos e de sua família e as respostas dos serviços de

saúde permitindo, através dos diferentes relatos e práticas, levantar questionamentos

sobre os princípios de integralidade e resolutividade na atenção em saúde114.

O estudo dos itinerários de cuidados à saúde, de mulheres que apresentaram na

sua trajetória de vida, história de síndromes hipertensivas durante a gestação, a partir

de seus relatos, possibilita a compreensão melhor dos contextos determinantes dos

processos de saúde e adoecimento, incluindo os focados na saúde reprodutiva, as

relações de cuidados e os atributos habilitadores, para que haja uma prática

assistencial humanizada e integralizadora.

45

1.4. Materiais, sujeitos e métodos

O desenvolvimento da tese de doutorado envolveu três estudos distintos que

compõem a coletânea de artigos apresentados no Capítulo 2. Os problemas e

objetivos dos artigos convergem para um campo temático comum, ou seja, contextos

sociodemográficos e cuidados em saúde de mulheres com história de risco

reprodutivo. Cada estudo utilizou materiais e métodos e incluiu sujeitos específicos. Os

dois primeiros artigos, já publicados, trabalharam com materiais procedentes da

pesquisa “Linhas de cuidados integrais e risco gestacional: uma análise do perfil

socioeconômico e clínico-obstétrico e do histórico reprodutivo de gestantes do

ambulatório de pré-natal do IFF/Fiocruz”, desenvolvida entre 2009 e 2012, sob a

coordenação da Dra. Claudia Bonan Jannotti. O terceiro artigo, submetido em

fevereiro de 2014, é fruto da pesquisa “Itinerários de cuidados à saúde de mulheres

com história de síndromes hipertensivas na gestação”, desenvolvida entre 2012 e

2014, sob nossa responsabilidade.

Os artigos “Risco reprodutivo e renda familiar: análise do perfil de gestantes” e

“Riscos reprodutivos e cuidados integrais de gestantes com síndromes hipertensivas:

estudo transversal” se dirigiram principalmente aos dois primeiros objetivos da tese,

quais sejam, descrever o perfil sócio demográfico e de risco de mulheres atendidas em

maternidade de referência para alto risco e discutir as relações entre risco e situações

de vulnerabilidade em saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na

gestação, sendo que o segundo, analisa também a assistência prestada durante o pré-

natal, parto e pós-parto em maternidade de alto risco. Nesses dois trabalhos,

utilizamos o método de estudo epidemiológico transversal, que se caracteriza pela

observação de determinada quantidade planejada de indivíduos em uma única

oportunidade, chamado também de estudo de prevalência. É um método

observacional, utilizado para investigar problemas de saúde pública, servindo para

46

compreender de que maneira uma ou mais variáveis, individuais ou coletivas,

distribuem-se em uma determinada população115,116.

O artigo “Risco reprodutivo e renda familiar: análise do perfil de gestantes”

teve como fonte o banco de dados do ambulatório de pré-natal do Instituto

nacional de saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira

(IFF)/Fiocruz. Esse instituto é uma das unidades de referência para gravidez de

alto risco no Estado do Rio de Janeiro. Em 2006, frente à necessidade de

aprimorar as formas de registro de informações das gestantes que se

matriculam no pré-natal, a equipe do setor criou um banco de dados, composto

de um único formulário, que é preenchido no momento da admissão da

usuária. Ele permite a coleta de dados de identificação pessoal das usuárias,

informações sociodemográficas e aspectos do histórico reprodutivo, registro de

patologias clínicas, infecciosas ou obstétricas pregressas, informações sobre a

gestação atual e os motivos de encaminhamento para pré-natal de alto risco,

classificação do risco gestacional no momento da admissão. Foram incluídas

no estudo todas as gestantes matriculadas no ambulatório de pré-natal entre

janeiro de 2006 a dezembro 2008, correspondendo a 3440 mulheres.

Para este estudo, foram consideradas todas as variáveis sociodemográficas

disponíveis (idade, local de residência, escolaridade, renda familiar),

informações sobre número de gestações, partos e abortos espontâneos e

inseguros, idade gestacional na admissão no IFF e a classificação de risco (alto

ou baixo). Com exceção desta última, todas as demais variáveis foram

reagrupadas de modo que permitissem a comparabilidade com outros estudos.

As informações sobre os motivos para encaminhamento ao pré-natal de alto

risco foram recategorizadas segundo a classificação dos fatores de risco

47

reprodutivo proposta no Manual Técnico Gestação de Alto Risco62 e

organizadas em torno das quatro categorias já citadas: a) características

individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis, b) história

reprodutiva anterior, c) condições clínicas preexistentes e intercorrências

clínicas, d) doença obstétrica na gravidez atual.

Foi feita uma descrição da distribuição proporcional das características

sociodemográficas e reprodutivas das gestantes. Em seguida, realizou-se a

descrição do perfil dos fatores considerados de risco reprodutivo, identificando

os mais frequentes e aquelas patologias com importante impacto na

morbimortalidade materna, como antecedente de DHEG/eclampsia, sífilis,

rubéola, toxoplasmose, diabetes prévio e diabetes gestacional, pré-eclampsia e

eclampsia.

Diante das informações disponíveis no banco de dados, a avaliação do

contexto de vulnerabilidade social foi realizada principalmente a partir da

análise do nível de renda da população. Em relação à vulnerabilidade individual

e programática, optou-se por observar o local de residência da população e o

perfil de risco reprodutivo em relação à idade, à história reprodutiva anterior e

às condições clínicas preexistentes, pois estas características permitem

realizar uma reflexão sobre o acesso, a oferta e a demanda de serviços de

saúde.

Para investigar a associação das variáveis que caracterizam o risco

reprodutivo com a renda familiar, realizou-se análise bivariada através do teste

de Qui-quadrado (X2), cujo nível de significância definido foi de 5%. Foram

incluídos nesta análise somente os fatores de risco cuja ocorrência na amostra

estudada foi maior do que 30 casos. Os grupos referentes a outras patologias

48

infecciosas e não infecciosas e outras doenças obstétricas da gravidez atual

reúnem um universo muito heterogêneo de doenças e, por isso, não foram

incluídos na investigação da associação. Utilizou-se o programa Epi Info

version 3.5.1 para tabulação dos dados e análises estatísticas.

Foi enviado para apreciação da Revista Ciência e Saúde Coletiva, seguindo

as normas para publicação (Anexo B) em 08 de novembro de 2011, sendo

aceito em 28 de fevereiro de 2012 e publicado no volume 18 nº 04 de

janeiro/março de 2013.

O artigo “Riscos reprodutivos e cuidados integrais de gestantes com

síndromes hipertensivas: estudo transversal” teve um caráter exploratório com

a análise do perfil sócio-demográfico e de risco reprodutivo de gestantes com

história de síndromes hipertensivas, assim como condições clínicas e

obstétricas e características da assistência prestada, durante o pré-natal, parto

e pós-parto, em maternidade de alto risco. O estudo foi realizado no mesmo

Instituto de referência do primeiro artigo e utilizou como base o mesmo banco

de dados com informações sociodemográficas, reprodutivas, clínicas e

obstétricas de 3440 gestantes matriculadas nessa maternidade entre janeiro de

2006 e dezembro 2008. Foram selecionadas e incluídas no estudo todas as

164 gestantes que, no banco original de 3440, tinham registro de hipertensão

na gravidez atual, hipertensão em gravidez anterior e/ou hipertensão crônica.

Os prontuários destas mulheres foram revisados para confirmação do

diagnóstico de síndrome hipertensiva, definição do tipo de doença hipertensiva

(antecedente de DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia; história obstétrica atual

de DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia; hipertensão crônica) e coleta de

informações sociodemográficas, riscos reprodutivos, condições clínicas e

49

obstétricas e características da assistência prestada na unidade de referência,

durante o pré-natal, parto e pós-parto.

Para armazenamento dos dados e análises estatísticas desse material foi

criado um banco de dados específico com o programa Epi info, versão 3.5.3.

As variáveis do estudo foram descritas através de percentuais. Para a

descrição do perfil do risco reprodutivo, as informações clínicas e obstétricas

coletadas em prontuário foram reagrupadas, tendo com base a classificação

sugerida pelo Ministério da Saúde: a) características individuais e condições

sociodemográficas desfavoráveis, b) história reprodutiva anterior, c) condições

clínicas preexistentes e intercorrências clínicas, d) doença obstétrica na

gravidez atual(62).

Foi enviado para apreciação da Revista Online Brazilian Journal of Nursing,

seguindo as normas para publicação (Anexo C) em 27 de fevereiro de 2013,

sendo aceito em 22 de outubro de 2013 e publicado no volume 12 nº 04 de

dezembro de 2013.

O terceiro artigo, “Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com

história de síndromes hipertensivas na gestação”, pretendeu dar conta

principalmente de dois objetivos da tese, quais sejam, analisar os itinerários de

cuidados em saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas e

discutir as relações entre risco e situações de vulnerabilidade em saúde de

mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação. Nesse

trabalho, foi utilizado o método de estudo de “relatos orais” ou “relatos de

vida”117,118 .

50

No estudo de relatos individuais busca-se compreender práticas sociais de

determinados grupos, padrões socioculturais e interações dos sujeitos, ao

longo de sua trajetória, com outros sujeitos, coletividades e instituições119. O

método implica uma forma particular de entrevista: a entrevista narrativa.

Nesse tipo de estudo, o pesquisador solicita ao sujeito da pesquisa que lhe

conte toda ou parte de sua experiência vivida. Ao reconstituir analiticamente os

relatos de vida, o pesquisador procura, por um lado, apreender dimensões que

ultrapassam o caráter individual do que é transmitido, inserindo os sujeitos

pesquisados na sociedade em que vivem117. Por outro lado, busca-se captar os

sentidos e os significados das experiências para o sujeito que as

vivenciou119,120.

Neste terceiro artigo, “Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de

síndromes hipertensivas na gestação” foram analisados os itinerários de cuidados à

saúde de mulheres atendidas em maternidades de referência para risco gestacional da

cidade do Rio de Janeiro. O estudo foi realizado com uma população de mulheres que

tiveram partos, no ano de 2011, na maternidade de um hospital universitário no

município do Rio de Janeiro, referência para gestação de alto risco. Os critérios de

inclusão foram apresentar história de síndrome hipertensiva na última gravidez,

independente da idade e do tipo de parto, e ter recebido alta hospitalar após o parto de

6 meses a 18 meses antes da entrevista. Com esse recorte temporal, visou-se analisar

a continuidade dos cuidados após a alta hospitalar e minimizar o viés de memória.

De uma lista de 189 mulheres elegíveis, em ordem seqüencial em relação ao

momento do parto, as mulheres foram contatadas por telefone e, em caso de

aceitação, as entrevistas foram agendadas. A coleta de informações se deu por meio

de entrevistas em profundidade, utilizando-se pauta temática (Apêndice A), de forma a

estimular as mulheres a discorrerem sobre sua história de cuidados à saúde. Entre

51

maio e setembro de 2012, foram realizadas um total de 35 entrevistas, gravadas e

posteriormente transcritas. A coleta de relatos foi encerrada quando os padrões

narrativos alcançaram saturação progressiva, a partir das recorrências118.

Na posse das entrevistas foi realizada a análise compreensiva. Após

múltiplas leituras encontramos significações pertinentes contidas nas

informações biográficas. Consideramos que esta etapa foi regida pela dupla

fecunda da imaginação e rigor, com o encontro de quatro horizontes

semânticos distintos (os olhares das autoras), que muito contribuiu com a

análise proposta. Os caminhos de causalidade sequencial foram reconstituídos

pela estrutura diacrônica nos processos de encadeamento susceptíveis

reencontrados nos relatos de vida. Surgiram indícios (mecanismo social que

marca a experiência de vida e a sua significação sociológica) contidos nos

relatos e estes foram considerados na análise. Utilizamos também, e de forma

concomitante, a análise comparativa. O espírito comparativo antecedeu e

percorreu toda a análise. Esteve presente desde a primeira entrevista pela

comparação implícita (o questionamento do pesquisador sobre seu objeto). Foi

através desta postura que se encontrou as recorrências das mesmas

situações, das lógicas de ações semelhantes. Os temas surgidos, que se

configuraram como relevantes, foram agrupados em quatro categorias

temáticas118: compreensões de saúde e doença, percepções do risco,

interações institucionais e interações afetivo-familiares envolvidas na busca de

cuidados.

Foi enviado para apreciação da Revista Interface (Botucatu) – comunicação,

saúde, educação – ISSN1807-5762 seguindo as normas para publicação

52

(Anexo D) em 14 de fevereiro de 2014, sendo confirmado recebimento de

submissão (Anexo E).

1.4.1. Questões éticas

Nos estudos foram observadas as normas éticas editadas através da Resolução

466/12 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional

de Saúde. Os trabalhos de campo tiveram inicio após os projetos serem apreciados e

aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IFF/Fiocruz sob os números de

cadastro FR 281268 (Anexo F) e CAAE 00842912.8.00005269 (Anexo G) e no caso

das entrevistas houve autorização da maternidade de proveniência das mulheres

(Anexo H). A participação das entrevistadas foi voluntária e autorizada através da

assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE B). Para

mulheres com idade inferior a 18 (dezoito) anos, a participação também foi voluntária,

mas autorizada inclusive por seu responsável/representante legal, através da

assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido específico (APÊNDICE C).

As entrevistas forma realizadas de forma a garantir a privacidade das mulheres e as

informações obtidas foram tratadas de maneira a assegurar o sigilo sobre a identidade

das mulheres, não acarretando riscos à saúde física ou mental das participantes, uma

vez observadas às referidas normas éticas.

1.4.2. Orçamento

Os gastos previstos no orçamento desta tese de doutorado foram arcados com

recursos próprios da autora. Não havendo nenhum tipo de financiamento

complementar.

53

1.5. Referências utilizadas no corpo da tese

1. Corrêa S, Jannuzzi PM, Alves JED. Direitos e saúde sexual e reprodutiva: Marco teórico-conceitual e sistemas de indicadores. In: Cavaneghi S (Org.) Indicadores municipais de saúde sexual e reprodutiva. Rio de Janeiro – ABEP, Brasília - UNFPA; 2006. p. 282.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Pacto nacional pela redução da mortalidade materna e neonatal. Brasília: Ministério da Saúde; 2004b.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de atenção Integral à Saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde; 2004a.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Direitos sexuais e reprodutivos: uma prioridade do Governo. Brasília: Ministério da Saúde; 2005a.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Parto, aborto e puerpério: Assistência humanizada à mulher. Brasília: Ministério da Saúde; 2001a.

6. Brasil. Ministério da Saúde. Área técnica de saúde da mulher. Manual Técnico de pré-natal e puerpério – atenção qualificada e humanizada. Brasília: Ministério da Saúde; 2005b.

7. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459 de 24/06/2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União. Brasília, 24/06/2011.

8. Brasil. Ministério da saúde. Departamento de Informática do SUS. Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. Informações em saúde. [Acesso em 19 de janeiro de 2014]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#mort

9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com ênfase na mortalidade materna: relatório final. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.

10. Tanaka, ACDA, Dossiê mortalidade materna. Rede Nacional Feminista de saúde e Direitos Reprodutivos – Rede Saúde. 2001.

54

11. Gomes FA, Mamede MV, Costa Júnior ML. Mortes maternas mascaradas. Saúde da mulher: desafios a vencer; 2002.

12. Ferraz L, Bordignon M. Mortalidade maternal no Brasil: uma realidade que precisa melhorar. Rev. Baiana saúde publica 2012; 36(2):527-538.

13. Faria DR, Souza RC, Costa TJNM, Leite ICG. Mortalidade materna em cidade-polo de assistência na região Sudeste: tendência temporal e determinantes sociais. Rev. Med. Minas Gerais 2012; 22(1):18-25.

14. Souza KV, Almeida MRCB, Soares VMN. Perfil da mortalidade materna por aborto no Paraná: 2003-2005. Esc. Anna Nery 2008; 12(4):741-749.

15. Soares VMN, Schor N, Tavares CHG. Vidas arriscadas: uma reflexão sobre a relação entre o número de gestações e mortalidade materna. Rev. Bras. crescimento desenv. hum. 2008; 18(3):254-263.

16. Soares VMN, Souza KV, Freygang TC, Correa V, Saito MR. Mortalidade materna por pré-eclâmpsia/eclâmpsia em um estado do Sul do Brasil. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2009; 31(11): 566-573.

17. Saviato B, Knobel R, Moraes CA, Tonon D. Morte materna por hipertensão no Estado de Santa Cantarina. ACM arq. Catarin. Med. 2008; 37(4):16-19.

18. Vega CEP, Kahhale S, Zugaib M. Maternal mortality due to hipertension in são Paulo City (1995-1999). Clinics. 2007; 62(6): 679-684.

19. Bezerra EHM, Alencar Júnior CA, Feitosa RFG, Carvalho AAA. Mortalidade materna por hipertensão: índice e análise de suas características em uma maternidade-escola. Rev. Bras. Gineco. Obstet. 2005; 27(6):316-322.

20. Luz AG, Tiago DB, Silva JCG, Amaral E. Morbidade materna grave em um hospital universitário de referência municipal em Campinas, Estado de São Paulo. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008; 30(6): 281-286.

21. Moraes APP, Barreto SM, Passos VMA, Golino PS, Costa JA, Vasconcelos MX. Incidência e principais causas de morbidade materna grave em São Luís, Maranhão, Brasil: estudo longitudinal. Sao Paulo Med. J. 2011; 129(3):146-152.

55

22. Coêlho MAL, Katz L, Coutinho I, Hofmann A, Miranda L, Amorim M. Perfil de mulheres admitidas em uma UTI obstétrica por causas não obstétricas. Rev. Assoc. Med. Bras. 2012; 58(2):160-167.

23. Silveira MF, Victora CG, Barros ALD, Matijasevich A, Barros FC. Determinantes de nascimento pré-termo na coorte de nascimentos de 2004, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Pública 2010; 26(1):185-194.

24. Santos EMF, Amorim LP, Costa OLN, Oliveira N, Guimarães AC. Perfil de risco gestacional e metabólico no serviço de pré-natal de maternidade pública do Nordeste do Brasil. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2012; 34(3):102-106.

25. Brito RC, Ferreira ALCG, Ferreira ECG, Bu S SMA, Souza AI. Sociodemographic and reproductive profile of women with abortion complications in hospital in Recife. Esc. Anna Nery 2013; 17(3): 491-495.

26. Xavier RB, Jannotti CB, Silva KS, Martins AC. Risco reprodutivo e renda familiar: análise do perfil de gestantes. Ciênc. saúde coletiva 2013; 18(4): 1161-1171.

27. Azeredo MFP. Repercussões da violência sob a gestação percebida pelas gestantes com síndromes hipertensivas. [dissertação]. Rio de Janeiro: UERJ/Faculdade de Enfermagem; 2009.

28. Souza ASR, Amorim MMR, Coêlho ICN, Lima MMS, Noronha Neto C, Figueroa JN. Doppler das artérias umbilicais e cerebral média fetal após sulfato de magnésio na pré-eclâmpsia. Rev. Assoc. Med. Bras. 2008; 54(3):232-237.

29. Fiorelli LR. Perfil biofisico fetal e dopplervelocimetria da circulaçãofetal e fetoplacentária em gestantes hipertensas: estudo comparativo das variáveis perinatais. Rev. med. (São Paulo) 2008; 87(1):32-43.

30. Pires P, Latham AEF, Mabessone SKM, Ferreira AFA, Rodrigues FGS, Leon JS, Ramos JLM. Dopplervelocimetria fetoplacentária em gestantes hipertensas e resultados perinatais segundo a idade gestacional. Radiol Bras. 2010; 43(3):155-160.

31. Wendland EMD, Duncan BB, Belizán JM, Vigo A, Schmidt MI. Gestational diabetes and pre-eclampsia: common antecedents?. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008; 52(6):975-984.

56

32. Gomes GN, Gil FZ. prenatally programmed hypertension role of maternal diabetes. Braz J Med Biol Res. 2011; 44(9):899-904.

33. Gonçalves LC, Silva MRG, Peraçoli JC, Silveira LVA, Padovani CR, Pimenta WP. Prevalência de hipertensão arterial em mulheres com passado de distúrbios hiperglicêmicos na gestação. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005; 49(2):265-270.

34. Assis TR, Viana FP, Rassi S. Estudo dos principais fatores de risco maternos nas síndromes hipertensivas da gestação. Arq. Bras. Cardiol. 2008; 91(1):11-17.

35. Dalmáz CA, Santos KG, Botton MR, Roisenberg I. Risk factors for hypertensive disorders of pregnancy in southern Brazil. Rev. Assoc. Med. Bras. 2011; 57(6): 692-696.

36. Canti ICT, Komlós M, Martins-Costa SH, Ramos JGL, Capp E, Corleta HVE. Risk factors for cardiovascular disease ten years after preeclampsia. Sao Paulo Med. J. 2010; 128(1):10-13.

37. Horta BL, Gigante DP, Victora CG, Barros FC. Determinantes precoces da pressão arterial em adultos da coorte de nascimentos de 1982, Pelotas, RS. Rev. Saúde Pública 2008; 42( Suppl 2 ):86-92.

38. Ojeda NB, Grigore D, Hennington BS, Alexander BT. Pré-natal programming of blood pressure and hypertension. Rev Bras Hipertens. 2008; 15(1):3-8.

39. Moura MDR, Castro MP, Margotto PR, Rugolo LMSS. Hipertensão arterial na gestação: importância do seguimento materno no desfecho neonatal. Com. Ciências Saúde 2011; 22(Sup 1):S113-S120.

40. Carvalho RCM, Campos HH, Bruno ZV, Mota RM. Fatores preditivos de hipertensão gestacional em adolescentes primíparas: análise do pré-natal, da MAPA e da microalbuminúria. Arq. Bras. Cardiol. 2006; 87(4):487-495.

41. Tedesco RP, Parpinelli MA, Amaral E, Surita FGC, Cecatti JG. Hipertensão arterial crônica na gestação: consenso e controvérsias. Rev Ciênc Méd (Campinas) 2004; 13(2):161-171.

42. Vettore MV, Dias M, Domingues RMSM, Vettore MV, Leal MC. Cuidados pré-natais e avaliação do manejo da hipertensão arterial em gestantes do SUS no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2011; 27(5):1021-1034.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21876875

57

43. Vettore. MV. Atenção pré-natal e manejo das gestantes no Sistema único de Saúde no município do Rio de Janeiro com ênfase na hipertesão arterial, infecção do trato urinário e história de prematuridade. [tese]. Rio de Janeiro. Escola Nacional de Saúde pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz); 2011.

44. Santos LZQV, Oliveira ACP, Rabelo RF, Teixeira EB, Fraga FS. Síndrome hellp; o papel da atenção primária no diagnóstico precoce.J. Brás. Med. 2005; 89(5/6):61-66.

45. Nascimento F, Aquino MMA. Intervenção educativa na hipertensão gestacional. Nursing 2005; 8(84):230-233.

46. Silva EF, Cordova FP, Chachamovich JLR, Záchia SA. Percepções de um grupo de mulheres sobre a doença hipertensiva específica da gestação. Rev. Gaúcha Enferm. 2011; 32(2): 316-322.

47. Martins M, Monticelli M, Brüggemann OM, Costa R. A produção de conhecimento sobre hipertensão gestacional na pós-graduação stricto sensu da enfermagem brasileira. Rev. esc. enferm. USP. 2012; 46 (4): 802-808.

48. Guedes C. Decisões reprodutivas e triagem neonatal: a perspectiva de mulheres cuidadoras de crianças com doença falciforme. Ciênc. saúde coletiva 2012; 17(9): 2367-2376.

49. Friedman RK, Bastos FI, Leite IC, Veloso VG, Moreira RI, Cardoso SW, Andrade ACV, Sampaio MC, Currier J, Grinsztejn B. Pregnancy rates and predictors in women with HIV/AIDS in Rio de Janeiro, Southeastern Brazil. Rev. Saúde Pública 2011; 45(2): 373-381.

50. Oliveira MIC, Dias MAB, Cunha CB, Leal MC. Qualidade da assistência ao trabalho de parto pelo sistema único de Saúde, Rio de Janeiro (RJ), 1999-2001. Rev Saude publica 2008; 42(5):895-902.

51. Neumann NA, Tanaka OY, Victora CG, Cesar JA. Qualidade e equidade da atenção ao pré-natal e ao parto em Crisciúma, Santa Catarina, Sul do Brasil. Rev bras epidemiol. 2003; 6(4):307-318.

52. Costa AM, Guilhem D, Walter MIMT. Atendimento a gestantes no Sistema Único de Saúde. Rev. Saúde Pública 2005; 39(5): 768-774.

58

53. d'Orsi E, Chor D, Giffin K, Angulo-Tuesta A, Barbosa GP, Gama AS, Reis AC, Hartz Z. Qualidade da atenção ao parto em maternidades do Rio de Janeiro. Rev. Saúde Pública 2005; 39(4): 645-654.

54. Lima BGC, Pimentel CO. Qualidade do pré-natal de gestantes assistidas numa maternidade pública de Salvador, 2000-2001. Rev. Baiana saúde publica 2003; 27(1/2):150-159.

55. Santos Neto ET, Leal MC, Oliveira AE, Zandonade E, Gama SGN. Concordância entre informações do Cartão da Gestante e da memória materna sobre assistência pré-natal. Cad. Saúde Pública 2012; 28(2): 256-266.

56. Cavalcante SO, Dotto LMG, Koifman S, Cunha MA, Oliveira MFS, Mamede MV, Muniz PT. Atenção pré-natal no municipio de Rio Branco, Acre: inquérito de base populacional, 2007-2008. Rev. Baiana saúde publica 2011; 35(3):661-675.

57. Leal MC, Pereira APE, Lamarca GA, Vettore MV. The relationship between social capital, social support and the adequate use of prenatal care. Cad. Saúde Pública 2011; 27(Suppl 2): s237-s253.

58. Moura ERF, Evangelista DR, Damasceno AKC. Conhecimento de mulheres com diabetes mellitus sobre cuidados pré-concepcionais e riscos materno-fetais. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(1):22-29.

59. Czeresnia D, Maciel EMGS, Oviedo RAM. O discurso do risco. In: Czeresnia D, Maciel EMGS, Oviedo RAM, organizadores. Os sentidos da saúde e da doença, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2013. p.77-90.

60. Castiel LD, Guilam MCR, Ferreira MS. Correndo risco: uma introdução aos riscos em saúde, Rio de janeiro: Editora Fiocruz; 2010.134p.

61. Ayres JRCM. Desenvolvimento histórico-epistemológico da Epidemiologia e do conceito de risco. Cad. Saúde Pública 2011; 27(7): 1301-1311.

62. Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual Técnico Gestação de Alto Risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.

63. Ayres JRCM. Organização das ações de atenção à saúde: modelos e práticas. Saude soc. 2009; 18 (sup 2): S11-S23.

59

64. Moos, M. K. Preconceptional health promotion: Progress in changing a prevention paradigm. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing. 2004; 18(1): 2-13.

65. Weisman CS, Hillemeier MM, Chase GA, Dyer AM, Baker SA, Feinberg M, Symons Downs D, Parrott RL, Cecil HK, Botti JJ, MacNeill C, Chuang CH, Yost B. Preconceptional health: risks of adverse pregnancy outcomes by reproductive life stage in the central pennsylvania women’s health study (CePAWHS). Womens Health Issues. 2006;16(4):216-24.

66. Buss PM. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciênc. saúde coletiva 2000; 5(1): 163-177.

67. Branden PS. Enfermagem materno-infantil. 2ª ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores; 2000. p.73.

68. Laurenti R, Mello JMHPM, Gotlieb SLDA. Mortalidade materna nas capitais brasileiras: algumas características e estimativa de um fator de ajuste. Rev. Bras. Epidemiol. 2004; 7(66):449-460.

69. Cecatti JG, Souza JP, Parpinelli MA, Sousa MH, Amaral E. Research on Severe Maternal Morbidities and Near-Misses in Brazil: What We Have Learned. Reproductive Health Matters 2007;15(30):125–133.

70. Carvalho VCP, Araújo TVB. Adequação da assistência pré-natal em gestantes atendidas em dois hospitais de referência para gravidez de alto risco do sistema único de saúde na cidade de Recife, estado de Pernambuco. Rev Bras de Saúde Materno Infantil 2007; 7(3):309-317.

71. Assumpção AMB. Relatos de gestantes aloimunizadas: Uma reflexão sobre contextos de vida e riscos a saúde reprodutiva. [dissertação]. Rio de Janeiro: IFF/FIOCRUZ; 2006.

72. Xavier RB. A enfermeira na assistência a gestante que apresenta alto risco materno e/ou fetal: compreendendo a sua ação no ambulatório de pré-natal. [dissertação]. Rio de Janeiro. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO); 2007.

73. Xavier RB, Bonan CJ, Martins, AC, Silva KS. Reproductive risks and comprehensive care of pregnant women with hypertensive syndromes: a transversal study. Online braz. j. nurs. 2013b; 12(4):823-33.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Weisman%20CS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hillemeier%20MM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chase%20GA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dyer%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Baker%20SA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Feinberg%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Symons%20Downs%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Parrott%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cecil%20HK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Botti%20JJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=MacNeill%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chuang%20CH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yost%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16920525

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16920525

60

74. Amorim MMR, Melo ASO. Avaliação dos exames de rotina no pré-natal – parte 2. Rev Bras Ginecol Obstet 2009; 31(7):367-374.

75. Buchabqui JA, Capp E, Ferreira J. Adequação dos encaminhamentos de gestações de alto-risco na rede básica de atenção à saúde de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 2006; 6(1): 23-29.

76. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual do Regulador/Autorizador SISREG IIIl. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.

77. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Gestante de alto risco: sistemas estaduais de referência hospitalar à gestante de alto risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2001b.

78. Atkinson SJ, Farias MF. Perception of risk during pregnancy amongst urban women in northeast Brazil. Soc Sci Med. 1995; 41(11):1577-86.

79. Viggiano MB, Viggiano MGC, Souza E, Camano L. Necessidade de Cuidados Intensivos em Maternidade Pública Terciária. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004; 26(4):317-323.

80. Souza JP, Cecatti JG, Parpinelli MA, Sousa MH, Serruya SJ. Revisão sistemática sobre mortalidade materna Near Miss. Cad Saúde Pública 2006; 22(2):255-264.

81. Neme B, Parpinelli MA. Síndromes hipertensivas na gestação. In: Neme B. Obstetrícia Básica. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2000. p.282-322.

82. Pascoal IF. Hipertensão e gravidez. Rev Bras Hipertens 2002; 9(3):256-261.

83. Peraçoli JC, Parpinelli MA. Síndromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves. Rev Bras de Ginecol e Obstet 2005; 27(10):627-634.

84. Silva KS. Associação entre apoio social e pré-eclâmpsia: Interação com a paridade. [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro/Instituto de Medicina Social; 2005.

61

85. Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual dos Comitês de Mortalidade Materna. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.

86. Costa JV, Kale PL, Costa AJL, Filha, MT. Análise da mortalidade materna na cidade do Rio de Janeiro. [Trabalho apresentado no XIV Encontro de Estudos Populacionais; 2006; Minas Gerais].

87. Souza JP, Cecatti JG, Parpinelli MA, Sousa MH, Serruya SJ. Fatores associados à gravidade da morbidade materna na caracterização do near miss. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27(4):197-203.

88. Amorim MMR, Valença LKM, Araújo DE. Morbidade materna grave em UTI obstétrica no Recife, região nordeste do país. Rev Assoc Med Bras 2008; 54(3):261-266.

89. Cecatti JG, Souza JP, Parpinelli AM, Sousa MH, Amaralee E. Pesquisa sobre morbidade materna severa e near-misses no Brasil: o que aprendemos. In: Questões de Saúde Reprodutiva 2008; 3(3). P. 47-57.

90. Oliveira CA, Lins CP, Sá RAM, Netto HC, Bornia RG, Silva NR, Amim Junior J. Síndromes hipertensivas da gestação e repercussões perinatais. Rev Bras Saude Mater Infant 2006; 6(1):93-98.

91. Leveno KJ, Cunningham FG, Gant NF, Alexander JM, Bloom SL, Casey BM, Dashe JS, Sheffield JS, Yost NP. Manual de Obstetrícia de Willians. Trad. EDISON CAPP. 21ª Ed: Porto Alegre. Artmed; 2005. p. 349-369.

92. Zetterstrom K, Lindeberg SN, Haglund B, Hanson U. Maternal complications in women with chronic hypertension: a population based cohort stydy. Acta Obstet gynecol Scand. 2005; 84(5):419-424.

93. Ayres JR, França Júnior I, Calazans GJ, Saletti Filho HC. Vulnerabilidade e prevenção em tempos de Aids. In: BARBOSA, R.M.; PARKER, R. (Orgs.). Sexualidades pelo avesso: direitos, identidades e poder, Rio de Janeiro-São Paulo: IMS/UERJ, 1999. p.49-72.

94. Dourado VG, Pelloso SM. Gravidez de alto risco: o desejo e a programação de uma gestação. Acta Paul. Enferm. 2007; 20(1):69-74.

95. Ayres JRCM. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as práticas de saúde. Saude soc 2004; 13(3):16-29.

http://lattes.cnpq.br/5796097952164848



62

96. Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2001, p. 39-64.

97. Brasil. Ministério da Saúde. Lei nº 8.080 de 19/09/1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 20/09/1990.

98. Mattos RA. Integralidade e a Formulação de Políticas Específicas de Saúde. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construção da Integralidade: Cotidiano, Saberes e Práticas em Saúde, Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, 2003. 228p. p 45-59.

99. Pinheiro R. As práticas do cotidiano na relação, oferta e demanda dos serviços de saúde: um campo de estudo e construção da integralidade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os Sentidos da Integralidade na atenção e no cuidado à Saúde. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2001, p. 65-112.

100. Pinheiro R. Práticas de saúde e integralidade: as experiências inovadoras na incorporação e desenvolvimento de novas tecnologias assistenciais de atenção aos usuários do SUS. In: Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de Assistência à saúde. Secretaria de Gestão e Investimentos em Saúde. Projeto Reforsus. Experiências inovadoras no SUS: relatos de experiências, desenvolvimento de novas tecnologias assistenciais de atenção aos usuários, secretarias estaduais e municipais de saúde. Brasília: MS; 2002, p. 15-29.

101. Silva Jr AG; Merhy EE; Carvalho LC. Refletindo sobre o ato de cuidar em saúde. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construção da Integralidade: Cotidiano, Saberes e Práticas em Saúde, Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, 2003. p. 113-128.

102. Mattos RA. A integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade). Cad. Saúde Pública. 2004; 20(5): 1411-1416.

103. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização: a humanização como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2004c.

63

104. Camargo Júnior KR. Um ensaio sobre a (In) Definição de Integralidade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construção da Integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ - CEPESC – ABRASCO; 2003, p. 35-44.

105. Cecílio LCO; Merhy EE. A Integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construção da Integralidade: Cotidiano, Saberes e Práticas em Saúde, Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO; 2007. p. 199-213.

106. Barbier R. L’écoute sensible dans la formation dês professionnels de la santé. Conférence à L’Ecole Supérieure de Sciences de la Santé du governo distrito federal – http://www.saude.df.gov.br. Brasília: Juillet. 2002. [Acesso em 09 de junho de 2010]. Disponível em: http://www.barbier-rd.nom.fr/ESCUTASENSIVEL.PDF.

107. Lacerda A, Valla VV. As práticas terapêuticas de cuidado integral à saúde como proposta para aliviar o sofrimento. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Cuidado: as fronteiras da Integralidade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ - CEPESC – ABRASCO; 2006, p. 91-102.

108. Acioli S. Os sentidos de cuidado em práticas populares voltadas para a saúde e a doença. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Cuidado: as fronteiras da Integralidade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ - CEPESC – ABRASCO; 2006, p. 187- 203.

109. Erdmann AL, Sousa FGM, Backes DS, Mello ALSF. Construindo um modelo de sistema de cuidados. Acta Paul Enferm 2007; 20(2):180-185.

110. Hoffmann LMA, Koifman L. O olhar supervisivo na perspectiva da ativação de processos de mudança. Physis. 2013; 23( 2 ):573-587.

111. Alves PCB, Souza IM. Escolha e avaliação de tratamento para problemas de saúde: considerações sobre o itinerário terapêutico. In: Rabelo MC, Alves PCB, Souza IMA, organizadores. Experiência de doença e narrativa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1999. p.125-138.

112. Kleinman A. Patients and Healers in the Context of Culture. an exploration of the Borderland between anthropology, medicine and psychiatry. London: Berkeley los Angeles/University of California Press; 1980. p.387.

http://www.saude.df.gov.br/

http://www.barbier-rd.nom.fr/ESCUTASENSIVEL.PDF

64

113. Cabral ALLV, Hernáez AM, Andrade EIG, Cherchiglia ML. Itinerários terapêuticos: O estado da arte da produção científica no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva. ABRASCO. 2009.

114. Bellato R, Araújo LFS, Castro P. O itinerário terapêutico como uma tecnologia avaliativa da integralidade em saúde. In: Pinheiro R, Silva Júnior AG, Mattos RA, organizadores. Atenção básica e integralidade: Contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. Rio de Janeiro: CEPESC, IMS/UERJ, ABRASCO; 2008. p.167-185.

115. Medronho RA, Bloch KV, Raggio LR, Werneck GL. Epidemiologia. 2a ed. Rio de Janeiro: Editora Atheneu; 2008.

116. Bonita R, Beaglehole R, Kjellström T. Epidemiologia Básica. 2a Edição ed. Santos (SP): Livraria Santos Editora LTDA; 2010.

117. Queiroz MIP de. Relatos Orais: do “indizível” ao “dizível”. In: Experimentos com histórias de vida Itália – Brasil. Enciclopédia Aberta de Ciências Sociais. São Paulo: Editora Vertice; 1988. p.14-43.

118. Bertaux, D. Narrativas de vida : a pesquisa e seus métodos, Natal-São Paulo: EDUFRN/Paulus, 2010. p.167.

119. Spindola T, Santos RS. Trabalhando coma história de vida: percalços de uma pesquisa (Dora?). Rev Esc Enferm USP 2003; 37(2):119-126.

120. Glat R, Santos RS, Pletsch MD, Nogueira MLL, Duque MAFT. O método de história de vida na pesquisa em educação especial. Rev Bras Ed Esp 2004; 10(2):235-250.

65

CAPÍTULO 2. COLETÂNEA DE ARTIGOS

2.1. Primeiro artigo

RISCO REPRODUTIVO E RENDA FAMILIAR: ANÁLISE DO PERFIL DE

GESTANTES

Ciênc. saúde coletiva vol.18 no.4 Rio de Janeiro Apr. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232013000400029


Claudia Bonan Jannotti

Katia Silveira da Silva

Aline de Carvalho Martins

Artigo apresentado em 08/11/2011

Aprovado em 28/02/2012

Versão final apresentada em 31/03/2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232013000400029

66

Risco reprodutivo e renda familiar: análise do perfil de gestantes

Reproductive risk and family income: analysis of the profile of pregnant

women

Rozania Bicego XavierI; Claudia Bonan JannottiII; Katia Silveira da SilvaII;

Aline de Carvalho MartinsI

IDepartamento de Obstetrícia, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da

Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Fiocruz. Av. Rui Barbosa 716,

Flamengo. 22250-020 Rio de Janeiro RJ. [email protected]

IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde da Mulher e da Criança, Instituto

Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes

Figueira, Fiocruz

mailto:[email protected]

67

RESUMO

Em face do desafio de enfrentar a morbimortalidade materna e perinatal, a

discussão sobre risco reprodutivo e sua associação com situações de

vulnerabilidade em saúde é relevante à saúde publica. A pesquisa realizada

teve como objetivos descrever o perfil de risco reprodutivo de 3440 mulheres

matriculadas em um serviço de pré-natal de alto risco, entre 2006 e 2008, e

investigar sua relação com renda familiar e situações de vulnerabilidade em

saúde. Trata-se de estudo transversal que teve como fonte o banco de dados

do pré-natal. O perfil econômico do grupo estudado é de baixa renda.

Encontrou-se associação entre baixa renda familiar e malformações fetais,

gravidez antes dos 15 anos e HIV. Renda familiar mais elevada foi associada à

idade materna acima de 35 anos, translucência nucal alterada, ginecopatias e

abortamento habitual. Os achados podem refletir situações de vulnerabilidade

de mulheres de baixa renda, como condições de saúde desfavoráveis e menor

acesso e utilização de serviços de saúde. É necessário obter um maior

conhecimento do perfil do risco reprodutivo no Brasil e sua distribuição

segundo características sociodemográficas, visando ao aperfeiçoamento das

práticas assistenciais.

Palavras-chave Gestação de alto risco, Fatores de risco, Renda familiar,

Vulnerabilidade de saúde

68

ABSTRACT

Faced with the challenge of tackling maternal and perinatal morbidity and

mortality, the discussion of reproductive risk and its association with health

vulnerability situations is relevant to public health. The research carried out at

Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz sought to describe the reproductive risk

profile of women admitted to prenatal care between 2006 and 2008 and

investigating its relation to family income and health vulnerability situations. This

is a cross-sectional study which used the prenatal care database as its source.

The economic profile of the group under scrutiny is a low income group. An

association between low income and fetal malformations, pregnancy before 15

years of age, and HIV was detected. A higher family income was associated

with the mother's age over 35 years, abnormal nuchal translucency,

gynecopathies, and habitual abortion. The findings may reflect vulnerability

situations of low income women, such as unfavorable health conditions and

limited access to and use of health services. It is necessary to acquire in-depth

knowledge of the reproductive risk profile in Brazil and its distribution according

to socio-demographic characteristics, seeking to enhance health care practices

provided.

Key words High-risk pregnancy, Risk factors, Family income, Health

vulnerability

69

Introdução

No ano 2000, a Organização das Nações Unidas promoveu conferência

internacional para analisar os principais problemas mundiais e traçar

estratégias para a promoção do desenvolvimento social e a superação das

iniquidades entre países e regiões do mundo. Conhecida como Cúpula do

Milênio, a conferência estabeleceu oito grandes Objetivos de Desenvolvimento

do Milênio, entre os quais figuram a redução da mortalidade na infância e a

melhoria da saúde das gestantes.

A redução da mortalidade materna em 75% no período entre 1990 e 2015 é

uma das metas pactuadas pelos 191 países participantes da Cúpula do

Milênio. Para cumprir esses compromissos e garantir direitos previstos na

Constituição Federal, o Ministério da Saúde tem proposto uma série de

diretrizes, normas e protocolos para incrementar a qualidade da atenção ao

pré-natal, ao parto e ao puerpério1-5 e melhorar os indicadores de saúde

materna e neonatal.

No Brasil, entre 1990 e 2007, houve um decréscimo de 46% nas taxas de

mortalidade materna, ou seja, de 140 para 75 óbitos por 100 mil nascidos

vivos6. Entretanto, essa redução foi observada principalmente na década de

1990; nos anos 2000, as taxas de mortalidade materna mantiveram-se em um

patamar ainda elevado, de cerca de 74 óbitos por 100 mil nascidos vivos. As

taxas de mortalidade infantil, por sua vez, apresentaram importante declínio

nas últimas décadas, porém a mortalidade neonatal, intimamente relacionada

com a assistência ao pré-natal e ao parto, se mantém estabilizada em níveis

altos7.

70

Os indicadores de saúde materna são considerados muito sensíveis às

desigualdades sociais, refletindo condições diferenciadas de vida e de acesso

a recursos sociais (saúde, educação, renda, trabalho, segurança, participação)

entre diversos grupos da população, e as formas como classe social, gênero e

raça/etnia se entrelaçam e operam como determinantes sociais da saúde8-11.

No Brasil, a maioria das mortes e morbidades maternas severas é devida a

causas consideradas evitáveis, como hipertensão, hemorragia, infecção ou

complicações de abortamento12. Isso significa que o acesso a uma assistência

à saúde oportuna, humanizada e de boa qualidade evitaria que muitas

mulheres perdessem suas vidas por motivos reprodutivos11,12.

O marco conceitual da vulnerabilidade em saúde, proposto por Ayres et al.13 é

profícuo para a análise do complexo fenômeno da saúde e da

morbimortalidade materna. Os autores realçam a relação intrínseca entre

individuo e coletivo, em contextos específicos, no processo de saúde-

adoecimento, e consideram que as situações de vulnerabilidade envolvem três

dimensões interdependentes: individual, social e programática. A

vulnerabilidade individual diz respeito a informações, redes de relacionamento

e outros recursos sociais que os indivíduos dispõem e lhe conferem maior ou

menor habilidade de agir mediante problemas de saúde; a vulnerabilidade

social remete às macroestruturas sociais e suas formas de redistribuição de

recursos cognitivos e materiais e de oportunidades de participação e

reconhecimento social; a vulnerabilidade programática se refere à forma como

as instituições respondem e atendem ou não às demandas e necessidades de

saúde dos diferentes sujeitos e grupos sociais. Na interdependência desses

três planos, se configuram os determinantes sociais de saúde, e o modelo

71

conceitual de vulnerabilidade em saúde é útil não somente para analisar os

processos de saúde e adoecimento, como também nos convida pensar

criticamente e renovar as práticas de saúde.

Essa perspectiva tem sido incorporada nas normas e diretrizes das políticas de

assistência à saúde de gestantes de alto risco. O Manual Técnico de Gestação

de Alto Risco5 destaca a importância de uma abordagem integral às mulheres,

considerando-se questões de gênero, raça/etnia e classe social, e, preconiza o

manejo adequado de "situações de vulnerabilidade relacionadas ao processo

saúde-doença, sejam elas individuais, sociais e até mesmo programáticas". O

Ministério da Saúde propõe uma classificação operacional dos fatores de risco

reprodutivo, distribuindo-os em quatro categorias: características individuais e

condições sociodemográficas desfavoráveis; história reprodutiva anterior;

condições clínicas preexistentes e intercorrências clínicas; e doença obstétrica

na gravidez atual. Várias condições elencadas no primeiro grupo indicam

situações de vulnerabilidade individual e/ou social – como nível de

escolaridade, conflitos familiares ou conjugais, condições de trabalho

desfavoráveis, exposição a ambientes insalubres e abuso de drogas – que,

muitas vezes, manifestam desigualdades e discriminações, seja por classe

social, gênero, cor de pele, idade ou outras. A interdependência entre

vulnerabilidade programática e risco reprodutivo também é discutida no manual

que ressalta que "é importante que as mulheres em idade reprodutiva,

especialmente aquelas em situações de vulnerabilidade, tenham acesso aos

serviços de saúde e oportunidade de estar bem informadas e na melhor

condição física possível antes de engravidar. Como exemplo podemos citar

uma mulher diabética, que deve estar bem controlada antes de engravidar".

72

Essa classificação é uma ferramenta importante para identificação e manejo de

riscos durante o pré-natal e também para uma abordagem de riscos

reprodutivos em mulheres não gestantes, em idade fértil. Entretanto, o perfil do

risco reprodutivo na população brasileira ou em subgrupos populacionais e sua

correlação com situações de vulnerabilidade ainda é pouco estudado no Brasil.

Em busca realizada na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe

em Ciências da Saúde (Lilacs), utilizando o descritor "gestação de alto risco"

foram encontrados 329 artigos publicados entre março de 2002 e março de

2012. A maioria deles volta-se para a discussão de questões clínico-obstétricas

envolvidas na gestação de alto risco e realizadas durante o período do pré-

natal, parto ou puerpério. Um percentual pequeno (4,3%; 14 artigos) de

estudos relacionou características socioeconômicas (escolaridade, renda,

trabalho, gênero, raça/etnia, violência, tabagismo, álcool) com a gestação de

alto risco, e um número ainda menor (9 artigos; 2,7%) teve como foco a

discussão da relação do contexto de vulnerabilidade social com este desfecho,

de forma semelhante ao proposto nesta pesquisa.

O presente artigo apresenta um estudo realizado no ambulatório de pré-natal

do Instituto Nacional da Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente

Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz) que atende

gestantes de alto risco, cujos objetivos foram descrever o perfil de risco

reprodutivo das gestantes matriculadas no serviço entre 2006 e 2008,

investigar sua relação com renda familiar e discutir situações de vulnerabilidade

em saúde.

73

Materiais e métodos

Realizou-se um estudo de corte transversal, tendo como fonte o banco de

dados do ambulatório de pré-natal do IFF/Fiocruz. Esse instituto é uma das

unidades de referência para gravidez de alto risco fetal no Estado do Rio de

Janeiro. Em 2006, frente à necessidade de aprimorar as formas de registro de

informações das gestantes que se matriculam no pré-natal, a equipe do setor

criou um banco de dados, composto de um único formulário, que é preenchido

no momento da admissão da usuária. Ele permite a coleta de dados de

identificação pessoal das usuárias, informações sociodemográficas e aspectos

do histórico reprodutivo, registro de patologias clínicas, infecciosas ou

obstétricas pregressas, informações sobre a gestação atual e os motivos de

encaminhamento para pré-natal de alto risco, classificação do risco gestacional

no momento da admissão. Foram incluídas no estudo todas as gestantes

matriculadas no ambulatório de pré-natal entre janeiro de 2006 a dezembro

2008, correspondendo a 3440 mulheres.

Para este estudo, foram consideradas todas as variáveis sociodemográficas

disponíveis (idade, local de residência, escolaridade, renda familiar),

informações sobre número de gestações, partos e abortos espontâneos e

inseguros, idade gestacional na admissão no IFF e a classificação de risco (alto

ou baixo). Com exceção desta última, todas as demais variáveis foram

reagrupadas de modo que permitissem a comparabilidade com outros estudos.

As informações sobre os motivos para encaminhamento ao pré-natal de alto

risco foram recategorizadas segundo a classificação dos fatores de risco

reprodutivo proposta no Manual Técnico Gestação de Alto Risco5 e

organizadas em torno das quatro categorias já citadas: a) características

74

individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis, b) história

reprodutiva anterior, b) condições clínicas preexistentes e intercorrências

clínicas, d) doença obstétrica na gravidez atual.

Foi feita uma descrição da distribuição proporcional das características

sociodemográficas e reprodutivas das gestantes. Em seguida, realizou-se a

descrição do perfil dos fatores considerados de risco reprodutivo, identificando

os mais frequentes e aquelas patologias com importante impacto na

morbimortalidade materna, como antecedente de DHEG/eclâmpsia, sífilis,

rubéola, toxoplasmose, diabetes prévio e diabetes gestacional, pré-eclâmpsia e

eclâmpsia.

Diante das informações disponíveis no banco de dados, a avaliação do

contexto de vulnerabilidade social foi realizada principalmente a partir da

análise do nível de renda da população. Em relação à vulnerabilidade individual

e programática, optou-se por observar o local de residência da população e o

perfil de risco reprodutivo em relação à idade, à história reprodutiva anterior e

às condições clínicas preexistentes, pois estas características permitem

realizar uma reflexão sobre o acesso, a oferta e a demanda de serviços de

saúde.

Para investigar a associação das variáveis que caracterizam o risco reprodutivo

com a renda familiar, realizou-se análise bivariada através do teste de Qui-

quadrado (X2), cujo nível de significância definido foi de 5%. Foram incluídos

nesta análise somente os fatores de risco cuja ocorrência na amostra estudada

foi maior do que 30 casos. Os grupos referentes a outras patologias infecciosas

e não infecciosas e outras doenças obstétricas da gravidez atual reúnem um

universo muito heterogêneo de doenças e, por isso, não foram incluídos na

75

investigação da associação. Utilizou-se o programa Epi Info version 3.5.1 para

tabulação dos dados e análises estatísticas.

Neste estudo foram observadas as normas da Comissão Nacional de Ética em

Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde. O trabalho de campo teve

início somente após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa

do Instituto Fernandes Figueira.

Resultados

Nos período estudado, inscreveram-se no ambulatório de pré-natal do

IFF/Fiocruz 3440 gestantes. A idade das mulheres variou de 12 a 48 anos, com

média de 27 anos. A maior concentração de gestantes estava na faixa etária

entre 20 e 35 anos (59,6%), e as demais se dividiam entre adolescentes e

mulheres em idade materna avançada. No momento da admissão no

ambulatório de pré-natal, 83,3% das gestações foram classificadas como de

"alto risco" e 16,5% de "baixo risco", estando estas últimas distribuídas por

todas as faixas etárias, exceto aquelas extremas (menos de 15 anos e mais de

35 anos). Dois terços dessa população residiam no município do Rio de Janeiro

e as demais em outros municípios ou estados (Tabela 1).

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232013000400029&script=sci_arttext#tab01

77

A análise dos dados de escolaridade foi limitada, pois não havia essa

informação para 57% das mulheres. Considerando as demais gestantes (1462

mulheres), cerca 60% possuíam no máximo o primeiro grau completo. A

maioria (62,6%) declarou renda menor ou igual a três salários mínimos,

incluindo 7,6% cujas famílias viviam com menos de um salário mínimo. Apenas

27% tinham renda familiar igual ou superior a quatro salários mínimos e para

10% dos casos, não havia essa informação (Tabela 1).

No momento da matrícula no IFF, 33,5% das mulheres estavam em sua

primeira gestação e 22% eram grandes multigestas (história de mais de três

gravidezes), com um caso de 15 gestações. Em relação à paridade, 43%

dessas mulheres não tinham história de parto, 46% referiram um ou dois partos

e 27% tinham no mínimo 3 partos, sendo que 27 mulheres tinham histórias de

6 a 10 partos (Tabela 1).

O abortamento foi um evento relativamente frequente nessa população. Cerca

de 31,2% das mulheres informaram algum episódio, sendo que 10,7% tiveram

essa experiência duas ou mais vezes. Abortamentos espontâneos foram

relatados por 23,8% das mulheres e abortos em condições inseguras por 9,3%.

A distribuição de mulheres pela idade gestacional em que iniciaram o pré-natal

no IFF revelou que 27,5% foram matriculadas na unidade com menos de 14

semanas, 22.9%, entre 14 e 19 semanas, 34,4% entre 20 e 30 semanas

(período em que se realiza a ultrassonografia morfológica e que muitas

malformações são detectadas), e 14.9% tardiamente, com mais de 30 semanas

de gestação.



78

Na Tabela 2, podemos observar o perfil de risco reprodutivo da população

estudada. A idade materna avançada (gestantes com mais de 35 anos) foi o

motivo da matrícula no pré-natal de risco em 19% dos casos, e gravidez no

primeiro período da adolescência (de 10 a 14 anos) representou 2,6 % do total.

Cerca de 28% das mulheres apresentavam história de agravos em gestações

anteriores que sinalizavam risco na gravidez atual. Antecedentes de DHEG ou

eclâmpsia apareceram em 1,7% dos casos, de prematuridade e baixo peso em

13,8%, de malformações fetais em 11,1% e de neomorto e natimorto em

12,2%, e abortamento habitual em 2,9%. Um terço das mulheres desse grupo

tinha histórico de dois ou mais desses agravos.

http://www.scielo.br/img/revistas/csc/v18n4/a29tab02.jpg

79

As condições clínicas preexistentes e intercorrências clínicas mais frequentes

foram as ginecopatias, a hipertensão arterial crônica, o HIV e a toxoplasmose,

registradas em cerca de 3% dos casos. Outras condições como sífilis, rubéola

e diabetes prévio, que têm sido alvos de preocupações específicas no campo

da saúde pública, apareceram em menos de 1% dos casos no grupo estudado.

Em relação às doenças obstétricas da gestação em curso, as malformações

fetais se destacaram, sendo registradas em 23,6% dos casos, seguidas pela

gemelaridade (4,6%), isoimunização Rh (4,1%), translucência nucal alterada

80

(3,4%) e incompetência istmo-cervical (2,6%). Quando se analisa

separadamente os tipos de malformações fetais mais prevalentes,

encontramos 40% de defeitos relacionados ao sistema nervoso central e 18%

renais (dados não apresentados em tabela).

Na análise bivariada (Tabela 3), a idade materna avançada e a gravidez em

idade precoce (menos de 15 anos) foram fatores associados à renda familiar.

Houve aumento do percentual de mulheres com idade materna acima de 35

anos na medida em que se observa aumento de rendimentos. Entre aquelas

com menos de 15 anos, a relação com a renda foi inversa. Entre os demais

fatores de risco reprodutivo, as ginecopatias e a translucência nucal alterada

estiveram associadas às maiores faixas de renda; o HIV e as malformações

fetais às faixas com menores rendimentos.

http://www.scielo.br/img/revistas/csc/v18n4/a29tab03.jpg

81

Discussão

O perfil econômico da clientela atendida no ambulatório de pré-natal do

IFF/Fiocruz é de baixa renda, com cerca de dois terços das famílias (63%)

vivendo com no máximo três salários mínimos. No grupo estudado, 7,6% das

gestantes declararam renda familiar inferior a um salário mínimo, percentual

equivalente aos 8% da população brasileira, que vivem em situação de extrema

pobreza e que são alvo da política governamental de erradicação da miséria14.

Foi relevante o fato que 37,8% das mulheres atendidas no IFF serem oriundas

de outros municípios/estados. Este achado pode denotar situações de

vulnerabilidade relacionadas com dificuldade de acesso à assistência à saúde

reprodutiva, uma vez que as gestantes de alto risco não conseguem ser

incorporadas pela rede de saúde próxima de seu domicílio.

Os fatores de risco mais frequentes entre a clientela do pré-natal do IFF foram

malformações fetais – também denominadas defeitos congênitos – na gravidez

atual (23,6%) e idade materna avançada (18,6%), seguidos de histórico de

problemas fetais em gravidez anterior, como prematuridade, baixo peso,

neomorto, natimorto e malformações fetais, que ocorreram entre 11% e 14%

dos casos. Este perfil de risco reprodutivo é condizente com a observação de

Guerra et al.15 de que, embora não exista um sistema formalizado de referência

para defeitos congênitos no Estado do Rio de Janeiro, o IFF é de fato a

unidade de saúde para a qual, mais usualmente, são referidas as mulheres

com gestações classificadas como de risco fetal e/ou genético.

Neste estudo, encontrou-se associação entre baixa renda familiar e maior

ocorrência de malformações fetais. Condições socioeconômicas maternas

desfavoráveis como baixa renda16,17, baixa escolaridade15,17,18 e carência

82

nutricional18,19, têm sido associadas a maior prevalência de bebês com defeitos

congênitos. No grupo estudado, foram predominantes as malformações fetais

do sistema nervoso central (40%), justamente aquelas que mais têm sido

relacionadas com carência nutricional e exposições ambientais19.

Os defeitos congênitos têm adquirido grande relevância para a saúde pública,

no Brasil e em outros países em desenvolvimento. Com maior controle de

doenças infecciosas e nutricionais da infância, as malformações destacam-se

entre as principais causas de mortalidade infantil16. No Brasil, os defeitos

congênitos superaram as causas mal definidas, perinatais, infecciosas,

nutricionais e respiratórias, tornando-se a segunda causa de mortalidade

infantil19.

No estudo, encontrou-se associação entre renda familiar mais elevada e idade

materna acima de 35 anos. Países desenvolvidos e em desenvolvimento têm

demonstrado tendência de incremento de nascimentos entre mulheres com

mais de 35 anos, nas últimas décadas20,21. No Brasil, as mulheres desse grupo

etário representavam 7,6% dos nascidos vivos, em 1994; esse percentual

passou para 8,6%, em 2000 e 10,1% em 200922. Maior escolaridade,

participação no mercado de trabalho e outros espaços públicos,

responsabilidades no sustento da família, complementando ou sendo principal

provedora, e perspectiva de aperfeiçoamento profissional e formação de

carreira tem sido fatores invocados como influentes no adiamento da

maternidade23. O advento das novas tecnologias de reprodução assistida

também tem concorrido para o fenômeno24.

O crescimento da reprodução na quarta e quinta décadas de vida traz novos

desafios à saúde pública, exigindo desenho de novas linhas de cuidado para

83

esse grupo específico. Estudos brasileiros demonstraram relação entre idade

materna avançada e resultados perinatais desfavoráveis, inclusive aumento da

morbimortalidade materna21,25,26. O risco obstétrico entre mulheres mais velhas

está relacionado com maior frequência de doenças pré-existentes (hipertensão

arterial, diabetes mellitus e outras) e de ocorrência de doenças específicas da

gravidez (distocia, hipertensão induzida pela gestação, apresentações

anômalas, oligodramnia, entre outros)21,27,28. A idade materna avançada

também tem sido associada à anomalias cromossômicas15,18,29 e outras

complicações fetais21,26.

Outro achado importante do estudo foi o maior percentual de gravidez antes

dos 15 anos no grupo de renda familiar inferior a um salário mínimo. Molina et

al.30 também encontraram forte associação entre essas variáveis, e ambas têm

sido relacionadas à situações de vulnerabilidade individual, social e

programática. Estudos realizados no Brasil e em outros países demonstraram

associação entre gravidez adolescente e resultados perinatais desfavoráveis,

como baixo peso ao nascer, prematuridade, mortalidade neonatal, pós-

neonatal e no primeiro ano de vida31-35, tendência mais proeminente entre as

adolescentes de mais tenra idade35-40. Entre adolescentes menores de 15

anos, foram observadas ainda maiores taxas de mortalidade materna40.

Situações de vulnerabilidade social também têm sido identificadas entre mães

adolescentes com menos de 15 anos. Pesquisa realizada por Santos41 com

jovens desse grupo etário revelou desvinculação dos pais, desinformação

sobre saúde sexual e reprodutiva e baixa escolaridade para a idade. Além

disso, Teixeira e Taquette42 chamam a atenção para o fato de que meninas

adolescentes são as principais vitimas de violência e exploração sexual,

84

principalmente quando se encontram em situações de intensa vulnerabilidade,

como aquelas que vivem em extrema pobreza. Essas adolescentes também

estão expostas a outros tipos de violência e a maior exposição a doenças

sexualmente transmissíveis42.

Pouca inserção em programas de saúde sexual e reprodutiva – necessidades

contraceptivas não atendidas, início do pré-natal tardio, número reduzido de

consultas pré-natal – delineiam um cenário de vulnerabilidade individual e

programática das adolescentes mais jovens5,36,38,39,41,42.

A ocorrência do HIV entre as mulheres do pré-natal do IFF foi inversamente

proporcional à renda familiar das gestantes, sendo esse fator de risco

reprodutivo estatisticamente associado àquelas com menores rendimentos. A

femininização e a pauperização do HIV/Aids tem sido um fenômeno observado

desde meados dos anos de 199043-46. Gênero e pobreza interagem na

configuração de situações de menor acesso a recursos de saúde e

educacionais, condições de negociação da prevenção menos favoráveis e

maior exposição à violência46,47. A interseção entre pobreza, HIV e reprodução

tem sido problemática, principalmente em face do desafio político, ético, legal e

assistencial de garantia dos direitos reprodutivos de mulheres

soropositivas41,48,49. Entre profissionais de saúde ainda há pouca compreensão

desses direitos, e a assistência às necessidades em saúde reprodutiva das

mulheres portadoras do HIV muitas vezes são permeadas por conflitos,

especialmente quando existe o desejo de procriar41,49.

Outros achados com significância estatística foram as associações da

translucência nucal (TN) alterada e das ginecopatias com o grupo de gestante

de maior renda familiar, que como descrito anteriormente também está

85

associado à idade materna avançada. A TN é um exame de rastreamento do

primeiro trimestre da gestação que pode estar correlacionado às malformações

estruturais50,51. As ginecopatias contemplam uma série de alterações

ginecológicas que afetam as mulheres como malformação uterina, miomatose,

tumores anexiais e outros52. Na literatura revisada, não foram encontrados

dados suficientes para interpretar de forma mais ampla essas associações.

Contudo, em um contexto de desigualdades em saúde, renda mais elevada

favorece o acesso a cuidados à saúde ginecológica e reprodutiva, incluindo

início precoce e realização oportuna de exames pré-natal, repercutindo na

qualidade da assistência à gestante53. Dessa maneira, os achados do presente

estudo podem refletir a idade materna avançada e um maior acesso das

mulheres com rendas superiores aos serviços de saúde, com maiores

possibilidades de diagnósticos precoces.

Na pesquisa, o maior percentual de abortamento habitual ocorreu entre

mulheres com renda familiar mais elevada, mas não há linearidade na

ocorrência desse evento entre os três grupos de renda. Essa condição se

define por história de perdas fetais sucessivas e espontâneas54, e sua etiologia

é multifatorial envolvendo aspectos biológicos e ambientais55-57. Não foi

encontrado na literatura, estudos que correlacionassem renda e abortamento

habitual.

Conclusão

O estudo do perfil do risco reprodutivo e de sua associação com condições

socioeconômicas, com base no banco de dados de admissão no ambulatório

de pré-natal do IFF, apresenta limitações. O formulário contem somente duas

86

variáveis socioeconômicas, renda e escolaridade, porém a última não havia

sido preenchida em cerca de metade dos casos, comprometendo a análise.

Não havendo registro do número de membros da família que residem no

mesmo domicilio, não foi possível calcular a renda familiar per capita, o que

teria permitido maior comparabilidade com análises dos indicadores sociais do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Além disso, apesar da

importância das associações encontradas, não é possível generalizar o perfil

de risco reprodutivo tendo em vista peculiaridades do serviço estudado que,

por sua tradição na área de pediatria, neonatologia e genética médica, se volta

principalmente para a assistência à gravidez de risco fetal e neonatal.

A reflexão sobre como discriminações étnico-raciais podem influenciar a

distribuição dos riscos reprodutivos foi impossibilitada pela ausência de registro

da cor de pele autodeclarada no formulário do banco de dados. Outras

investigações devem se debruçar sobre essa questão uma vez que estudos

com populações de mulheres negras mostram que elas apresentam piores

indicadores de saúde reprodutiva58 e maiores desigualdades no acesso e

utilização de serviços de saúde59.

As variáveis do banco de dados tampouco permitem uma investigação ampla

de como desigualdades de gênero podem estar associadas a situações de

vulnerabilidade individual, social e programática no que concerne à saúde

reprodutiva. Gestores e profissionais de saúde ainda têm grandes dificuldades

de incorporar questões de gênero em suas práticas, fato que se reflete nos

processos de trabalho nos serviços de saúde. Por exemplo, nas consultas

pouco se abordam questões relacionadas ao contexto de vida das mulheres e

pouca atenção se dá a situações como dupla jornada de trabalho, violência

87

doméstica, assédio sexual ou moral no trabalho, dependência econômica,

chefia de lar monoparental e outras que podem condicionar as práticas de

cuidado, o acesso e a utilização de serviços e, enfim, a satisfação das

necessidades em saúde. Apesar das evidências, o registro de informação

referente ao contexto social ainda é pouco valorizado por gestores e

profissionais de saúde. Transformar essas questões em variáveis que podem

ser estudadas com metodologia quantitativa é um desafio ainda maior.

Apesar das limitações do estudo, consideramos que seu resultado é relevante

ao chamar a atenção para a necessidade de maior conhecimento do perfil do

risco reprodutivo das mulheres brasileiras e sua distribuição segundo

características sociodemográficas e econômicas específicas. A baixa renda se

associou nitidamente com alguns riscos reprodutivos, levantando questões

sobre como vulnerabilidades sociais e programáticas podem operar na

produção das situações de risco à saúde reprodutiva e quais desafios são

colocados aos serviços de saúde em face das mesmas.

Outros indícios de vulnerabilidades em saúde sexual e reprodutiva que

despontam do estudo precisam ser mais investigados. Neste de universo de

mulheres com gravidezes classificadas como de alto risco, há um grupo

expressivo com histórico de múltiplas gestações e/ou de abortamento, levando

à indagação sobre a satisfação das necessidades de planejamento reprodutivo

de cuidados com saúde reprodutiva dessas mulheres. Ao estudar mulheres

aloimunizadas matriculadas neste mesmo serviço de pré-natal,

Assumpção60 encontrou elevado número de multigestas e grandes multíparas,

cujas histórias revelaram a falta de assistência à saúde reprodutiva e

planejamento reprodutivo nos intervalos entre as gravidezes.

88

A elevada frequência de gestantes que vivem com HIV observada merece

também ser investigada em pesquisas futuras, pois ela tanto pode refletir

situações de vulnerabilidade individual e programática (falha na assistência à

contracepção e prevenção das doenças sexualmente transmissíveis), como

pode significar avanços na garantia dos seus direitos reprodutivos.

Enfim, cuidados com a saúde nos períodos fora da gravidez e durante o pré-

natal desempenham papel fundamental no controle dos fatores de risco

reprodutivo e na redução da morbimortalidade materna e perinatal. Contudo, se

os riscos reprodutivos são influenciados por questões que ultrapassam o

âmbito biomédico e dizem respeito às vulnerabilidades sociais, a instituição de

saúde deve ultrapassar os limites das práticas assistenciais focadas

exclusivamente em doenças ou riscos biológicos e desenvolver abordagens

que possam enfrentar as desigualdades sociais em saúde. Uma vez que o

adoecimento carrega junto consigo questões de classe social, gênero,

raça/etnia, entre outras, é fundamental que se incorporem no cotidiano dos

profissionais de saúde discussões sobre direitos fundamentais, cidadania e

equidade.

Colaboradores

RB Xavier, CB Jannotti e KS Silva participaram da concepção do projeto, da

coleta e da análise dos dados e da redação do artigo. AC Martins participou da

etapa final de redação do artigo. Todos os autores revisaram a versão final do

artigo e concordaram com sua submissão.

89

Referências

1. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Assistência pré-natal, manual técnico.

Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde, MS; 2000. [ Links ]

2. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Parto, aborto e puerpério, assistência

humanizada à mulher. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde, MS; 2001.

[ Links ]

3. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Atenção Integral à

Saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: Secretaria de Atenção à

Saúde, MS; 2004. [ Links ]

4. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual técnico de pré-natal e puerpério,

atenção qualificada e humanizada. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde,

MS; 2005. [ Links ]

5. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual gestação de alto risco. Brasília:

Secretaria de Políticas de Saúde, MS; 2010. [ Links ]

6. Escalante JJC, Viola RC, Alves SV. Mortalidade materna no Brasil. In: Brasil.

Ministério da Saúde (MS). Saúde Brasil 2009: uma análise da situação de

saúde e da agenda nacional e internacional de prioridades em saúde. Brasília:

Secretaria de Vigilância em Saúde; 2010. p. 201-221. [ Links ]

7. Escalante JJC, Morais Neto OL. A redução da mortalidade na infância e

infantil no Brasil e nas unidades da federação. In: Brasil. Ministério da Saúde

(MS). Saúde Brasil 2009: uma análise da situação de saúde e da agenda

nacional e internacional de prioridades em saúde. Brasília: Secretaria de

Vigilância em Saúde; 2010. p. 177-199. [ Links ]

90

8. Giffin K. Pobreza, desigualdade e eqüidade em saúde: considerações a

partir de uma perspectiva de gênero transversal. Cad Saude Publica 2002;

18(Supl.):103-112. [ Links ]

9. Chor D, Lima CRA. Aspectos epidemiológicos das desigualdades raciais em

saúde no Brasil. Cad Saude Publica2005; 21(5):1586-1594. [ Links ]

10. Soares VMN, Souza KV, Freygang TC, CV, Saito MR. Mortalidade materna

por pré-eclâmpsia/eclâmpsia em um estado do Sul do Brasil. Rev Bras Ginecol

Obstet 2009; 31(11):566-573. [ Links ]

11. Morse ML, Fonseca SC, Barbosa MD, Calil MB, Eyer FPC. Mortalidade

materna no Brasil: o que mostra a produção científica nos últimos 30

anos? Cad Saude Publica 2011; 27(4):623-638. [ Links ]

12. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual dos comitês de mortalidade

materna. Brasília: Secretaria de Atenção à Saúde, MS; 2007. [ Links ]

13. Ayres JR, França Júnior I, Calazans GJ, Saletti Filho HC. Vulnerabilidade e

prevenção em tempos de Aids. In: Barbosa RM, Parker R,

organizadores. Sexualidades pelo avesso: direitos, identidades e poder. Rio de

Janeiro, São Paulo: IMS, UERJ; 1999. p. 49-72. [ Links ]

14. Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social (MDS). Plano Brasil sem

Miséria. [site da Internet][acessado em 2011 out 7]. Disponível

em: http://www.brasilsemmiseria.gov.br/conheca-o-plano/ [ Links ]

15. Guerra FAR, Llerena Júnior JC, Gama SGN, Cunha CB, Theme Filha MM.

Defeitos congênitos no município do Rio de Janeiro, Brasil: uma avaliação

através do SINASC (2000-2004). Cad Saude Publica 2008; 24(1):140-149.

[ Links ]

http://www.brasilsemmiseria.gov.br/conheca-o-plano/

91

16. Cornel CM. Wealth and health in relation to birth defects mortality. J

Epidemiol Community Health 2000; 54(9):644. [ Links ]

17. Yang J, Carmichael SL, Canfield M, Song J, Shaw GM. Socioeconomic

status in relation to selected birth defects in a large multicentered US case-

control study. Am J Epidemiol 2008; 167(2):145-154. [ Links ]

18. Costa CMS. Perfil das malformações congênitas em uma amostra de

nascimentos no Município do Rio de Janeiro, 1999-2001 [dissertação]. Rio de

Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2005.

[ Links ]

19. Horovitz DDG, Llerena Júnior. JC, Mattos RA. Atenção aos defeitos

congênitos no Brasil: panorama atual. Cad Saude Publica 2005; 21(4):1055-

1064. [ Links ]

20. Cleary-Goldman J, Malone FD, Vidaver J, Ball RH, Nyberg DA, Comstock

CH, Saade GR, Eddleman KA, Klugman S, Dugoff L, Timor-Tritsch IE, Craigo

SD, Carr SR, Wolfe HM, Bianchi DW, D'Alton M, Faster C. Impact of maternal

age on obstetric outcome. Obst Gynecol 2005; 105(5 Pt 1):983-990.

[ Links ]

21. Santos GHN, Martins MG, Sousa MS, Batalha SJC. Impacto da idade

materna sobre os resultados perinatais e via de parto. Rev Bras Ginecol

Obstet 2009; 31(7):326-334. [ Links ]

22. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Informática do

SUS. Informações de saúde, demográficas e socioeconômicas. [site da

Internet][acessado 2011set 17]. Disponível

92

em:http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def.

[ Links ]

23. Parada CMGL, Tonete VLP. Experiência da gravidez após os 35 anos de

mulheres com baixa renda. Esc Anna Nery 2009; 13(2):385-392. [ Links ]

24. Friese C, Becker G, Nachtigall RD. Older motherhood and the changing life

course in the era of assisted reproductive technologies. J Aging Stud 2008;

22(1):65-73. [ Links ]

25. Azevedo GD, Freitas Júnior RAO, Freitas AKMSO, Araújo ACPF, Soares

EMM, Maranhão TMO. Effect of maternal age on perinatal outcomes. Rev Bras

Ginecol Obstet 2002; 24(3):181-185. [ Links ]

26. Andrade PC, Linhares JJ, Martinelli S, Antonini M, Lippi UG, Baracat FF.

Resultados perinatais em grávidas com mais de 35 anos: estudo

controlado. Rev Bras Ginecol Obstet 2004; 26(9):697-701. [ Links ]

27. Costa HLFF, Costa CFF, Costa LOBF. Idade materna como fator de risco

para a hipertensão induzida pela gravidez: análise multivariada. Rev Bras

Ginecol Obstet 2003; 25(9):631-635. [ Links ]

28. Cecatti JG, Faúndes A, Surita FGC, Aquino MMA. O Impacto da idade

materna avançada sobre os resultados da gravidez. Rev Bras Ginecol

Obstet 1998; 20(7):389-394. [ Links ]

29. Gusmão FAF, Tavares EJM, Moreira LMA. Idade materna e síndrome de

down no nordeste do Brasil. Cad Saude Publica 2003; 19(4):973-978.

[ Links ]

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def

93

30. Molina CR, Molina GT, González AE. Madres niñas-adolescentes de 14

años y menos: Un grave problema de salud pública no resuelto en Chile. Rev

Med Chile 2007; 135(1):79-86. [ Links ]

31. Oliveira EF, Gama SGN, Silva CMFP. Gravidez na adolescência e outros

fatores de risco para mortalidade fetal e infantil no Município do Rio de Janeiro,

Brasil. Cad Saude Publica 2010; 26(3):567-578. [ Links ]

32. Chen XK, Wen SW, Fleming N, Yang Q, Walker MC. Increased risks of

neonatal and postneonatal mortality associated with teenage pregnancy had

different explanations. J Clin Epidemiol 2008; 61(7): 688-694. [ Links ]

33. Chalem E, Mitsuhiro SS, Ferri CP, Barros MCM, Guinsburg R, Laranjeira R.

Gravidez na adolescência: perfil sócio-demográfico e comportamental de uma

população da periferia de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica 2007;

23(1):177-186. [ Links ]

34. Gama SGN, Szwarcwald CL, Leal MC, Theme Filha MM. Gravidez na

adolescência como fator de risco para baixo peso ao nascer no Município do

Rio de Janeiro, 1996 a 1998. Rev Saude Publica 2001; 35(1): 74-80.

[ Links ]

35. Fraser AM, John EMSPH, Brockert, MPH, Ward RH. Association of young

maternal age with adverse reproductive outcomes. N Engl J Med 1995;

332(17):1113-1118. [ Links ]

36. Goldenberg P, Figueiredo MCT, Silva R. Gravidez na adolescência, pré-

natal e resultados perinatais em Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. Cad

Saude Publica 2005; 21(4):1077-1086. [ Links ]

94

37. Magalhães MLC, Furtado FM, Nogueira MB, Carvalho FHC, Almeida FML,

Mattar R, Camano L. Gestação na adolescência precoce e tardia: há diferença

nos riscos obstétricos? Rev Bras Ginecol Obstet 2006; 28(8):446-452.

[ Links ]

38. Simões VF, Silva AAM, Bettiol H, Lamy-Filho F, Tonial SR, Mochel EG.

Características da gravidez na adolescência em São Luís, Maranhão. Rev


39. Phipps MG, Sowers MF. Defining Early Adolescent Childbearing. Am J

Public Health 2002; 92(1):125-128. [ Links ]

40. Donoso SE, Becker VJ, Villarroel PL. Natalidad y riesgo reproductivo en

adolescentes de Chile, 1990-1999. Rev Panam Salud Publica 2003; 14(1):3-

8 [ Links ]

41. Santos ALD. Historia de Jovens Que Vivenciaram a Maternidade na

Adolescência Menor [tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública,

Universidade de São Paulo; 2006. [ Links ]

42. Teixeira SAM, Taquette SR. Violência e atividade sexual desprotegida em

adolescentes menores de 15 anos.Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4):440-446.

[ Links ]

43. Parker R, Camargo Júnior KR. Pobreza e HIV/AIDS: aspectos

antropológicos e sociológicos Cad Saude Publica2000; 16(Supl. 1):89-102.

[ Links ]

44. Bastos FI, Szwarcwald CL. Aids e pauperização: principais conceitos e

evidencias empíricas. Cad Saude Publica 2000; 16(Supl. 1):65-76.

[ Links ]

95

45. Barbosa LM, Sawyer DO. AIDS: a vulnerabilidade social e a evolução da

epidemia nos municípios das regiões Nordeste e Sudeste do Brasil. Rev Bras

Estud Popul 2003; 20:241-257. [ Links ]

46. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Plano integrado de enfrentamento à

feminização da epidemia de AIDS e outras DST. Brasília: Secretaria de

Vigilância em Saúde, MS; 2007. [ Links ]

47. Miranda-Ribeiro P, Simão AB, Caetano AJ, Lacerda MA, Torres EA. Perfis

de Vulnerabilidade Feminina ao HIV/AIDS em Belo Horizonte e Recife:

comparando brancas e negras. Saude soc 2010; 19(Supl. 2):21-35.

[ Links ]

48. Sant'anna ACC, Seidl EMF. Efeitos da condição sorológica sobre as

escolhas reprodutivas de mulheres HIV positivas. Psicol Reflex Crit 2009;

22(2): 244-251. [ Links ]

49. Paiva V, Lima TN, Santos N, Ventura-Filipe E, Segurado A. Sem direito de

amar? A vontade de ter filhos entre homens (e mulheres) vivendo com o

HIV. Psicol USP 2002; 13(2):105-133. [ Links ]

50. Camano L, Moron AF, Nardozza LM, Machado, PDBS, Chinen PA.

Avaliação do desfecho dos conceptos com risco aumentado de ocorrência de

anomalias cromossômicas calculado pela medida da translucência nucal. Rev

Bras Ginecol Obstet 2005; 27(3):155-160. [ Links ]

51. Saldanha FAT, Brizot ML, Lopes LM, Liao AW, Zugaib M. Anomalias e

prognóstico fetal associados à translucência nucal aumentada e cariótipo

anormal. Rev Assoc Med Bras 2009; 55(1):54-59. [ Links ]

96

52. Freitas FM, Rodini GP, Santos C. Ginecopatias. In: Montenegro CAB,

Rezende Filho J, organizadores. Rezende Obstetrícia. Rio de Janeiro:

Guanabara koogan; 2010. p. 760-768. [ Links ]

53. Gonçalves CV, Cesar JA, Mendoza-Sassi RA. Qualidade e eqüidade na

assistência à gestante: um estudo de base populacional no sul do Brasil. Cad


54. Stirrat GM. Recurrent miscarriage. I. Definition and

epidemiology. Lancet 1990; 336(8716):673-675. [ Links ]

55. Bricker L, Farquharson RG. Types of pregnancy loss inrecurrent

miscarriage: implications for research and clinical practice. Hum Reprod 2002;

17(5):1345-1350. [ Links ]

56. Christiansen OB, Nielsen HS, Kolte A, Pedersen AT. Researchmethodology

and epidemiology of relevance in recurrentpregnancy loss. Semin Reprod

Med 2006; 24(1):5-16. [ Links ]

57. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Abortamento. In: Montenegro CAB,

Rezende Filho J, organizadores.Rezende Obstetrícia. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan; 2010. p. 354-368. [ Links ]

58. Martins AL. Mortalidade materna de mulheres negras no Brasil. Cad Saude

Publica 2006; 22(11):2473-2479. [ Links ]

59. Leal MC, Gama SGN, Cunha CB. Desigualdades raciais,

sociodemográficas e na assistência ao pré-natal e ao parto, 1999-2001. Rev


97

60. Assumpção AMB. Relatos de gestantes aloimunizadas: Uma reflexão sobre

contextos de vida e riscos a saúde reprodutiva [dissertação]. Rio de Janeiro:

Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz; 2006. [ Links ]

98

2.2. Segundo artigo

RISCOS REPRODUTIVOS E CUIDADOS INTEGRAIS DE GESTANTES COM

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS: ESTUDO TRANSVERSAL

Online braz j nurs. vol.12 no.4 Rio de Janeiro Dec. 2013

http://dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20134249


Claudia Bonan Jannotti

Aline de Carvalho Martins

Katia Silveira da Silva

Artigo apresentado em 27/02/2013

Aprovado em 22/10/2013

Versão final apresentada em 29/10/2013

99

ARTIGOS ORIGINAIS

Riscos reprodutivos e cuidados integrais de gestantes com síndromes

hipertensivas: estudo transversal

Rozânia Bicego Xavier1, Claudia Bonan1, Aline Carvalho Martins1, Kátia

Silveira da Silva1

1Fundação Oswaldo Cruz

RESUMO

Objetivos: Analisar o perfil sociodemográfico e de risco reprodutivo de

gestantes com história de síndromes hipertensivas, assim como condições

clínicas e obstétricas e características da assistência prestada, durante o pré-

natal, parto e pós-parto, em maternidade de alto risco.

Método: Estudo transversal, quantitativo, utilizando prontuários de 164

gestantes.

Resultados: Predominam mulheres adultas, negras, com escolaridade e renda

baixa, multigestas e com múltiplos fatores de risco reprodutivo. Observou-se

insuficiente acompanhamento clínico e nutricional no pré-natal, níveis

pressóricos altos no momento do parto e pouca atenção ao planejamento

reprodutivo no pós-parto.

Discussão: Os cuidados dispensados na maternidade são insuficientes para

atender as necessidades de saúde das mulheres, indicando fragmentação e

descontinuidade. Para uma maioria, são evidenciadas situações combinadas

100

de vulnerabilidade individual, social e programática.

Conclusão: Atender as necessidades de saúde reprodutiva destas mulheres

exige: integração, coordenação e continuidade dos cuidados; capacitação

profissional para manejo dos riscos; transformação das situações de

vulnerabilidade.

Descritores: Assistência Integral à Saúde; Hipertensão; Gravidez de Alto

Risco.

101

INTRODUÇÃO

Nas últimas duas décadas, um conjunto de transformações ocorridas em nosso

país impactou favoravelmente os indicadores de saúde reprodutiva. Contudo,

as taxas de morbidade e mortalidade materna e neonatal ainda continuam

elevadas, refletindo tanto em problemas de acesso e qualidade da assistência,

como na persistência de desigualdades sociais e regionais, situações que

geram vulnerabilidades e comprometem o exercício dos direitos reprodutivos(1).

Morbidade e mortalidade materna e perinatal são eventos sentinelas,

manifestações visíveis de uma cadeia de eventos, vivências e circunstâncias

onde os perigos à saúde se instalam e, muitas vezes, se concretizam,

determinados não somente por fatores biológicos ou ambientais, mas também

socioculturais e institucionais.

Muitas gestantes chegam aos serviços apresentando agravos que poderiam ter

sido evitados, detectados, tratados ou controlados antes da gravidez ou em

seus estágios mais precoces(2). A assistência à saúde e ao planejamento

reprodutivo de mulheres não grávidas com histórico de morbidades tais como

hipertensão, diabetes, AIDS, aloimunização ou antecedentes de neomorto ou

natimorto é negligenciada. Isso as expõe a repetidas gravidezes em condições

desfavoráveis, riscos recorrentes e desfechos negativos em várias

gestações(3). Muitas morbidades ou condições de risco pré-existentes à

gravidez poderiam ser controladas, propiciando melhores resultados maternos

e neonatais em gestações futuras,(4). Esse é o caso das gestantes com história

de hipertensão crônica e/ou antecedente de doença hipertensiva específica da

gravidez (DHEG).

102

As síndromes hipertensivas na gravidez constituem uma das principais causas

de mortalidade e morbidade materna grave em nosso país(5). Elas se

apresentam de diversas formas podendo ser parte de um quadro de

hipertensão crônica prévia ou uma hipertensão desenvolvida no decorrer da

gravidez, cursar ou não com pré-eclampsia ou eclampsia. Essas duas últimas

condições também podem se manifestar sem história prévia de hipertensão,

mas são indicativas de riscos em uma próxima gestação(6).

Em nosso país, a prevalência de hipertensão em mulheres em idade

reprodutiva é significativa. Dados oficiais mostram que 9,7% das mulheres de

18-24 anos, 15,4% de 25-34 anos e 21% de 35-44 anos tem diagnóstico

médico prévio de hipertensão(7). Esses dados apontam para a necessidade de

atenção e cuidados integrais à saúde reprodutiva, seja antes, durante ou

depois da gestação de mulheres com hipertensão crônica e/ou história de

síndromes hipertensivas desenvolvidas em gestações anteriores.

O Ministério da Saúde tem desenvolvido diretrizes e ações programáticas para

a abordagem das mulheres com diagnóstico de gestação de alto risco e

investido na instalação de uma rede de serviços específicos(6). Entretanto, a

implantação dessas ações é tarefa ainda inconclusa, restando o desafio do

desenvolvimento de linhas de cuidados integrais para as mulheres em idade

reprodutiva e, especificamente, para aquelas que têm história de síndromes

hipertensivas.

Nesse artigo, apresentam-se os resultados de um estudo baseado em revisão

de prontuários de gestantes com história de síndromes hipertensivas,

atendidas em uma maternidade de alto risco. Tal estudo objetivou analisar o

perfil sociodemográfico e de risco reprodutivo, as características da assistência

103

prestada e as condições clínicas e obstétricas de gestantes com história de

síndromes hipertensivas atendidas em uma maternidade de alto risco, durante

o pré-natal, parto e pós-parto. Os resultados do estudo podem ser relevantes à

discussão de linhas de cuidados em saúde reprodutiva para mulheres com

história de síndromes hipertensivas, em uma perspectiva integral.

MÉTODO

Trata-se de estudo transversal, quantitativo, realizado em uma maternidade de

referência para risco gestacional na cidade do Rio de Janeiro. Utilizou-se um

banco de dados criado em estudo anterior(8), com informações

sociodemográficas, reprodutivas, clínicas e obstétricas de 3.440 gestantes

matriculadas nessa maternidade entre janeiro de 2006 e dezembro 2008. No

presente estudo, incluíram-se todas as 164 gestantes que tinham registro de

hipertensão na gravidez atual, hipertensão em gravidez anterior e/ou

hipertensão crônica. Os prontuários das mulheres foram revisados para

confirmação do diagnóstico de síndrome hipertensiva, definição do tipo de

doença hipertensiva (antecedente de DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia;

história obstétrica atual de DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia; hipertensão

crônica) e coleta de informações sociodemográficas, riscos reprodutivos,

condições clínicas e obstétricas e características da assistência prestada na

unidade de referência, durante o pré-natal, parto e pós-parto.

Para sistematização e tratamento desse material foi criado um banco de dados

específico com o programa Epi info, versão 3.5.3. As variáveis do estudo foram

descritas através de percentuais. Para a descrição do perfil do risco

reprodutivo, as informações clínicas e obstétricas coletadas em prontuário

104

foram reagrupadas, tendo com base a classificação sugerida pelo Ministério da

Saúde: a) características individuais e condições sociodemográficas

desfavoráveis, b) história reprodutiva anterior, c) condições clínicas

preexistentes e intercorrências clínicas, d) doença obstétrica na gravidez

atual(6).

O estudo observou as normas éticas da Resolução 466/12 da Comissão

Nacional de Ética em Pesquisa e foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da unidade de referência para alto risco em 02/09/2009 (Parecer nº

0066/09). Foi assegurado o sigilo sobre a identidade das mulheres.

RESULTADOS

A idade da população estudada variou de 15 a 46 anos. A maioria das

mulheres concentrava-se entre 20 e 35 anos (61,0%), seguidas por mulheres

com idade materna avançada (32,3%) e adolescentes (6,7%). Mulheres pretas

e pardas (negras) corresponderam a 62,8% da população estudada e 56,1%

viviam com maridos ou companheiros. Em maioria, as mulheres residiam no

município do Rio de Janeiro (59,1%) e as demais em outros municípios ou

estados (Tabela 1).

Tabela 1 – Distribuição proporcional das características sócio-demográficas de gestantes

com história de síndromes hipertensivas atendidas em uma maternidade de alto risco.

2006-2008.

Número total de mulheres=164

N %

Idade

15-19 anos 11 6,7

105

20-35 anos 100 61

36-46 anos 53 32,3

Cor

Branca 57 34,8

Preta 48 29,3

Parda 55 33,5

Não informado 4 2,4

Estado civil

Unida 92 56,1

Não unida 70 42,7


Local de residência

Outro município/estado 67 40,9

Rio de Janeiro 97 59,1

Escolaridade

Ensino Fundamental incompleto ou completo 82 50

Ensino médio incompleto ou completo 61 37,2

Superior incompleto ou incompleto 16 9,8

Não informado 5 3

Renda familiar

Menos de 1 salário mínimo 14 8,5

1-3 salários mínimos 83 50,6

4 ou mais salários mínimos 52 31,7


Ocupação atual 1 0

106

Profissionais das ciências e das artes 12 7,3

Trabalhadores de serviços administrativos 12 7,3

Trabalhadores dos serviços, vendedores do comércio em lojas e mercados

13 7,9

Ocupações elementares 42 25,6

Do lar 65 39,6

Estudante 7 4,3

Outros2 7 4,3


1 Utilizamos a Classificação Brasileira de Ocupação Domiciliar, disposto pelo IBGE, para aqueles que exerciam atividades trabalhistas. Aquelas sem vínculo trabalhista foram classificadas conforme sua natureza.

2 Técnicos de nível médio, trabalhadores de produção de bens e serviços industriais, membros das forças armadas, policiais e bombeiros militares e comerciantes.

Metade das mulheres apresentava baixa escolaridade, possuindo, no máximo,

o ensino fundamental completo, e 50,6% declararam renda familiar menor ou

igual a três salários mínimos, incluindo 8,5% cujas famílias viviam com menos

de um salário. Em maioria, as mulheres dedicavam-se ao lar (39,6%) ou tinham

ocupações elementares como doméstica, babá ou auxiliar de serviços gerais

(25,6%) (Tabela 1).

Um total de 84,8% das mulheres eram multigestas (duas ou mais gravidezes,

incluindo a atual). Quanto à paridade, 20,7% eram nulíparas, 58,5% referiram

um ou dois partos e 20,7% tinham no mínimo três partos (dados não

apresentados em tabela).

Em relação ao perfil do risco reprodutivo das gestantes, o abortamento

espontâneo foi relativamente frequente nessa população. Cerca de 31,7%

http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/4249/html_11#t1

107

informaram algum episódio; 3,7% tiveram essa experiência duas ou mais vezes

(abortamento habitual), e abortamentos em condições inseguras foram

registrados em 10,4% dos casos. Antecedentes de neomorto e/ou natimorto

foram verificados em 23,2%. A ocorrência de gemelaridade na gestação atual

se deu em 3,0% dos casos e 3,7% em suas gestações anteriores. Dentre

outras condições clínicas e doenças obstétricas na gravidez atual verificou-se

também a existência de ginecopatias em 5,5%, isoimunização Rh em 6,1% e

translucência nucal alterada em 3,0% das grávidas. Outras patologias foram

registradas com incidência inferior a 2,0%. Malformações fetais na gestação

atual ou prévias atingiram mais de 20% dos casos (Tabela 2).

Tabela 2 – Perfil do risco reprodutivo de gestantes com história de síndromes

hipertensivas atendidas em uma maternidade de alto risco. 2006-2008.

Número total de

mulheres=164

N %

Características individuais e sócio-demográficas

desfavoráveis

Idade maior que 35 anos 53 32,3

História reprodutiva anterior

Antecedente de DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia 61 37,2

Antecedente de aborto espontâneo 52 31,7

Antecedente de neomorto e/ou natimorto 38 23,2

Antecedente de aborto em condições inseguras 17 10,4

Antecedente de malformações fetais 14 8,5

Abortamento habitual 6 3,7


108

Antecedente de gemelaridade 6 3,7

Condições clínicas preexistentes e intercorrências clínicas

Hipertensão crônica 100 61

Ginecopatias 9 5,5

Outras doenças crônicas 8 4,9

Toxoplasmose 3 1,8

Diabetes prévio 2 1,2

HIV 2 1,2

Obesidade mórbida 2 1,2

Cardiopatia 1 0,6

Citomegalovírus 1 0,6

Clamidia 1 0,6

Rubéola 1 0,6

Vasculopatias 1 0,6

Doença obstétrica na gravidez atual

Malformações fetais 21 12,8

DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia 17 10,4

Isoimunização Rh 10 6,1

Gemelaridade 5 3

Translucência nucal alterada 5 3

Diabetes gestacional 3 1,8

Incompetência istmo-cervical 3 1,8

Incompatibilidade Rh 3 1,8

Síndrome genética 3 1,8

Desvio quanto ao crescimento uterino e volume de liquido amniótico

1 0,6

109

Aos riscos reprodutivos descritos acima, se sobrepõem as histórias de

síndrome hipertensiva que, coerente com os critérios de inclusão no estudo,

concerne a toda a população analisada. Foram observados antecedentes de

DHEG, pré-eclampsia e/ou eclampsia em 37,2% das gestantes; na gravidez

atual, estas mesmas patologias aparecem em 10,4% e hipertensão crônica em

61,0% (Tabela 2).

Um total de 31,1% de mulheres com história de antecedente de DHEG, pré-

eclampsia e eclampsia matricularam-se na unidade de referência com menos

de 14 semanas, 27,9% entre 14 e 19 semanas, 37,7% entre 20 e 30 semanas

e 3,3% iniciaram o pré-natal com mais de 30 semanas de gestação. Entre as

gestantes com história de hipertensão crônica (61% da população estudada),

39% matricularam-se com menos de 14 semanas, 23% entre 14 e 19 semanas,

25% entre 20 e 30 semanas e 13% iniciaram o pré-natal em unidade

especializada em gestação de alto risco tardiamente, após 30 semanas de

gestação. Esses achados mostram que a maioria das mulheres com riscos

reprodutivos que poderiam ser identificados no primeiro trimestre da gravidez

chegaram ao serviço especializado no segundo ou terceiro trimestres.

Na admissão no pré-natal, quase 30% das gestantes apresentavam níveis

pressóricos altos e, do total da população estudada, 6,1% apresentavam

formas acentuadas de hipertensão, com níveis maiores ou iguais a 160x110

mmHg. O uso de medicação anti-hipertensiva no momento da admissão no

pré-natal foi relatado por 37,2%, percentual bem inferior àquele de mulheres

que se declararam hipertensas crônicas (61%). Muitas mulheres (87,8%)

referiram antecedente familiar de síndrome hipertensiva (Tabela 3).



110

Tabela 3 - Características da assistência prestada e condições clínicas e obstétricas de gestantes com história de síndromes hipertensivas, atendidas em uma maternidade de alto risco, durante o pré-natal. 2006-2008.

Número total de mulheres=16

4

N %

Idade gestacional em semanas do início do pré-natal

Menos de 14 56 34,1

14-19 38 23,2

20-24 23 14

25-30 24 14,6

Mais de 30 23 14

Pressão arterial (PA) na admissão no pré-natal1

PA<140x90 mmHg 115 70,1

PA>ou=140x90 mmHg até 150x100 mmHg 39 23,8

PA>ou=160x110 mmHg 10 6,1

Uso de álcool

Sim 17 10,4

Não 147 89,6

Uso de fumo

Sim 19 11,6

Não 145 88,4

Estado nutricional

Desnutrição 4 2,4

Eutrofia 64 39

Sobrepeso 35 21,3

111

Obesidade 61 37,2

Planejamento da gravidez

Sim 56 34,1

Não 108 65,9

Antecedente familiar de síndrome hipertensiva

Sim 144 87,8

Não 20 12,2

Participou de atividade educativa

Sim 112 68,3

Não 52 31,7

Registro de consulta com clínico

Sim 67 40,9

Não 97 59,1

Registro consulta com nutricionista

Sim 23 14

Não 141 86

Número de consultas obstétricas no pré-natal da maternidade 0

1 13 7,9

2/3 25 15,2

4/5 16 9,8

6 ou mais 110 67,1

Internação na gravidez atual por síndrome hipertensiva

Não 105 64

Pré-eclampsia e/ou eclampsia 3 1,8

Outras Síndromes hipertensivas 39 23,8

112


Uso de medicações anti-hipertensiva no momento da admissão no pré-natal

Sim 61 37,2

Não 103 62,8

Pré-natal foi interrompido

Não 135 82,3

Desapareceu 23 14

Encaminhada para outra unidade 2 1,2

Optou pelo pré-natal em outra instituição 4 2,4

1Quando a pressão arterial sistólica ou diastólica ultrapassou os limites da faixa, os dados foram organizados na faixa posterior.

O uso de álcool na gravidez atual foi relatado por 10,4% das mulheres e de

fumo por 11,6%. Em relação ao estado nutricional, 58,5% das mulheres

apresentaram sobrepeso ou obesidade. Dois terços das mulheres declararam

não haver planejado a gravidez (Tabela 3).

Durante o pré-natal na unidade de referência, mais de dois terços das mulheres

realizaram seis ou mais consultas obstétricas e passaram por atividades

educativas; em apenas 40,9% dos prontuários havia registro de consulta com

médico clínico e 14,0% com nutricionista. No curso da gravidez atual, 25,6%

necessitaram de internação por complicações hipertensivas.

Observou-se que 14,0% das mulheres descontinuaram o atendimento na

unidade, sem menção a terem sido encaminhadas ou terem optado pelo pré-

natal ou parto em outra instituição (Tabela 3). Da população estudada, 123

gestantes (75%) pariram na unidade. Na internação para o parto, 52% dessas

mulheres estavam hipertensas e 13,8% apresentavam hipertensão acentuada,



113

com pressão arterial maior ou igual a 160 x 110 mmHg (Tabela 4). A maior

parte dos partos (58,5%) evoluiu sem complicações, e 35,8% das complicações

estavam relacionadas à hipertensão. A cesárea foi realizada em 71,5% das

mulheres. O puerpério evoluiu sem intercorrências em 75,6% dos casos e as

complicações registradas relacionavam-se, principalmente, com complicações

hipertensivas (Tabela 4).

Tabela 4 - Característica da assistência prestada e condições clínicas e obstétricas de

gestantes com história de síndromes hipertensivas, atendidas em uma maternidade de

alto risco, durante o parto e pós-parto. 2006-2008.

Número total de mulheres = 1232

N %

Pressão arterial (PA) na admissão para o parto 1

PA<140x90 mmHg 59 48


PA>ou=160x110 mmHg 17 13,8

Tipo de parto

Normal 34 27,6

Cesárea 88 71,5

Fórceps 1 0,8

Tipo de complicações materna no trabalho de parto e parto

Relacionadas às síndromes hipertensivas 44 35,8

Não relacionadas às síndromes hipertensivas 7 5,7

Sem complicações 72 58,5

Tipo de complicações puerperais



114

Relacionadas à síndromes hipertensivas 21 17,1

Não relacionadas à síndromes hipertensivas 9 7,3

Sem complicações 93 75,6

Dias de internação para o parto

02 ou 03 31 25,2

4 ou mais 92 74,8

Registro de encaminhamento para clínico na alta hospitalar

Sim 26 21,1

Não 97 78,9

Compareceu ao pós-parto

Sim 95 77,2

Não 28 22,8

Pressão arterial (PA) no pós-parto 1

PA<140x90 mmHg 49 39,8


PA>ou=160x110 mmHg 6 4,9

Não verificada PA 14 11,4

Não compareceu ao pós-parto 28 22,8

Registro de encaminhamento para clinico no pós-parto

Sim 37 30,1

Não 58 47,1


Encaminhada ao planejamento familiar no pós-parto

Sim 53 43,1

Não 42 34,1

115


1Quando a pressão arterial sistólica ou diastólica ultrapassou os limites da faixa, os

dados foram organizados na faixa posterior.

Mais da metade dos recém-nascidos (51,2%) apresentou bom estado geral,

13,8% eram prematuros, associado ou não ao baixo peso, 6,5% eram

malformados, 4,9% apresentaram baixo peso e 4,1% sofrimento fetal. Na alta,

60,2% das mulheres saíram com bebê, após internação de pelo menos quatro

dias (74,8% dos casos). No prontuário, nas anotações de alta hospitalar, não

havia registro de encaminhamento para o clínico em 78,9% dos casos (Tabela

4).

Das 123 gestantes que tiveram filho na unidade, 28 (22,8%) não retornaram

para o pós-parto (Tabela 4). Dentre as 95 que compareceram ao pós-parto,

33,7% encontravam-se com níveis tensionais igual ou maior que 140x90 mmHg

até 150X100 mmHg, e 6,3% apresentavam pressão arterial maior ou igual a

160x110 mmHg. Dois achados chamam a atenção: 14,7% das puérperas que

realizaram pós-parto não tiveram sua pressão arterial aferida e em 61,0% dos

casos não havia registro de encaminhamento para o clínico (dados não

apresentados em tabela). No pós-parto, apenas 55,8% das mulheres que

compareceram à consulta foram encaminhadas ao planejamento familiar

(dados não apresentados em tabela).

DISCUSSÃO

Os resultados apresentam uma realidade preocupante, em que, de maneira

generalizada, múltiplas situações de vulnerabilidade em saúde(7) se sobrepõem




116

e se potencializam. No plano das situações individuais, além da história

anterior de hipertensão e/ou do quadro hipertensivo na gravidez atual, a

maioria das mulheres apresenta outras morbidades (sobrepeso, obesidade,

tabagismo, uso de álcool, ginecopatias e/ou outras doenças crônicas) e

acumulam outras condições também consideradas como fatores de risco

gestacional (histórias de abortamento, de natimorto ou neomorto e/ou de

malformações fetais). Outros estudos demonstraram associação desses fatores

de risco com doença hipertensiva na gestação(10). As síndromes hipertensivas

são consideradas com um dos principais determinantes primários da

morbidade materna grave e mortalidade materna e, além disso, a conjunção da

hipertensão com outras morbidades e condições de risco incrementa as

chances de desfechos ruins para as mulheres e/ou seus bebês(11,5). Os

múltiplos fatores de risco acumulados pelas mulheres do estudo compõem um

quadro de morbidade materna moderada, uma espécie de “antessala” das

morbidades maternas graves e muitas vezes fatais. No plano das políticas de

saúde, é necessária uma abordagem específica a essa população, o

acompanhamento especializado, integral e qualificado durante e fora dos

períodos de gravidez, a fim de reduzir esses eventos, em grande parte

evitáveis.

Situações de vulnerabilidade social, indicadas pelas condições de renda e

escolaridade baixas, somam-se às condições individuais de saúde

potencializando os riscos reprodutivos das mulheres. Estudos demonstram

associação entre condições socioeconômicas precárias e indicadores de saúde

reprodutiva ruins(12,13) e alguns, especificamente, concluíram que níveis mais

baixos de escolaridade materna estão associados com morbidade materna

117

grave e mortalidade materna(13,14,15). Situações de vulnerabilidade em saúde –

individual, social e programática – advindas de desigualdades étnico-raciais já

foram bem demonstradas na literatura(16), o que ajuda a compreender a sobre-

representação de mulheres negras na população estudada.

Apesar dos limites do estudo, estes resultados propiciam a reflexão sobre outra

dimensão do contexto de vulnerabilidades vividas pelas mulheres, que se

imbricam com as condições individuais e sociais: as questões que se

relacionam ao acesso e qualidade dos cuidados em saúde – aquilo que tem

sido chamado de vulnerabilidade “programática”(9). Parte significativa das

mulheres atendidas no serviço de referência era oriunda de outros municípios

ou estados, levando a indagar sobre as dificuldades encontradas para serem

atendidas pela rede de saúde próxima a seus domicílios. Amaral et al(11), no

estudo sobre morbidade materna grave em Campinas, constataram que 48%

dos pacientes foram encaminhados de outros municípios, revelando a frágil

organização da assistência perinatal regional.

Segundo critérios do Ministério da Saúde(6), a identificação de qualquer fator de

risco reprodutivo no pré-natal na atenção básica deve ser motivo de

encaminhamento imediato para unidade de referência. Contudo, deficiências

da rede de saúde, do sistema de referência e contrarreferência e dos

profissionais em manejar as condições de risco são obstáculos para uma

atenção adequada à gestação de alto risco. Mais de dois terços das gestantes

estudadas iniciaram o pré-natal no segundo ou terceiro trimestre da gravidez.

Considerando a prevalência de hipertensão crônica, outras doenças e riscos

reprodutivos antecedentes no grupo de gestantes estudadas, interrogam-se os

motivos pelos quais elas não chegaram à unidade de referência para alto risco

118

mais cedo: procuraram tardiamente o pré-natal na atenção básica? A unidade

básica não identificou de imediato os riscos? Quais dificuldades podem ter tido

entre o encaminhamento da atenção básica e a marcação no pré-natal de alto

risco? No município do Rio de Janeiro, apesar do aumento da cobertura pré-

natal, persistem problemas em relação à qualidade da assistência prestada(17).

O atendimento pré-natal de qualidade e integral, em todos os níveis de

complexidade, é fundamental para minimizar as complicações provenientes da

hipertensão para a mãe e/ou feto(18). Na unidade de referência estudada, os

cuidados oferecidos às gestantes com histórico de síndromes hipertensivas

foram centrados na consulta obstétrica, fragmentados e descontinuados. Em

grande parte dos prontuários não havia registro de consulta com clínico durante

o pré-natal e nem de encaminhamento para acompanhamento clínico no

momento da alta hospitalar. No pós-parto, um número expressivo das

puérperas encontrava-se com níveis tensionais elevados, e mesmo assim não

receberam encaminhamento para consulta clínica. Além disso, quase 15% das

puérperas não tiveram aferida sua pressão arterial no momento da pesquisa. A

importância da qualidade do atendimento clínico, com a adesão a protocolos,

foi enfatizada em estudo sobre morbidade materna grave, especialmente

quando há complicações hipertensivas(11).

Outros achados da pesquisa revelam as deficiências dos cuidados prestados

às mulheres. Apesar da alta prevalência de sobrepeso e obesidade –

condições reconhecidas por predisporem e agravarem quadros hipertensivos

na gravidez(10), nos prontuários da maioria das mulheres não havia registro de

consulta com nutricionista. Um terço não participou de atividades educativas

durante o pré-natal e não há menção à abordagem dos casos de tabagismo e

119

etilismo, sabidamente nocivos para a saúde da mãe e do feto(19). Ações de

educação e atendimento multiprofissional são aspectos importantes de uma

atenção integral, pois favorecem o processo de reflexão sobre saúde e

adoecimento, compreensão dos riscos e discussão sobre hábitos de vida e

alimentares, atividades físicas, dentre outros.

A responsabilização e o seguimento do paciente pelos profissionais e

instituições de saúde são atributos de uma assistência integral. Cerca de 15%

das gestantes com síndromes hipertensivas descontinuaram o cuidado na

maternidade de referência sem terem sido encaminhadas ou optado por

continuar os cuidados em outro serviço. Entretanto, nos prontuários, não há

registro de busca ativa das mulheres faltosas.

O material estudado não permite uma maior avaliação das condições de

acesso e qualidade da assistência à saúde reprodutiva das mulheres antes das

gravidezes atuais. De qualquer modo, chama a atenção o fato de que dois

terços das mulheres declararam não ter planejado a gestação, indicando

necessidades não satisfeitas de contracepção. Depois de mais uma década de

sua regulamentação, a dificuldade de implementação das políticas de

assistência ao planejamento reprodutivo tem sido documentada(20). Na unidade

de referência, a abordagem ao planejamento reprodutivo mostrou-se deficiente.

Mesmo sendo parte da atenção à mulher no período puerperal e componente

central para a conquista dos direitos sociais das mulheres(6), quase a metade

daquelas que compareceram ao pós-parto não receberam encaminhamentos

para inscrever-se no serviço de planejamento familiar.

O presente estudo apresenta limitações pelo fato de que os prontuários -

principal documento sobre as condições de saúde e de assistência ao paciente

120

– foram a única fonte de informações e, assim mesmo, existiam muitas falhas

nesses registros. Contudo, acreditamos que seus resultados contribuem para

um maior conhecimento das necessidades em saúde reprodutiva de mulheres

com história de síndromes hipertensivas e oferecem pistas para uma maior

qualificação da assistência prestada a essa população.

CONCLUSÃO

Os resultados do estudo mostram que os cuidados de saúde dispensados às

gestantes com história de síndromes hipertensivas na unidade de referência

foram insuficientes para contemplar de forma abrangente as suas

necessidades de saúde. Contudo, sugerem também que as necessidades de

saúde não satisfeitas antecedem a entrada no serviço de alta complexidade (e

talvez contribuam para esse desfecho) e que a fragmentação e

descontinuidade dos cuidados em saúde podem perpetuar-se após a alta do

serviço de referência.

A problemática que reúne “reprodução” e “hipertensão” – pela frequência da

hipertensão em mulheres com idade reprodutiva ou pelo seu papel no cenário

da morbimortalidade materna – oferece-nos pistas para pensar a construção

linhas de cuidados integrais em saúde reprodutiva. Coloca em evidência a

necessidade de ações programáticas de promoção, prevenção e assistência às

mulheres, ao longo de sua trajetória reprodutiva (antes, durante e depois da

gestação). Isso remete à questão da continuidade dos cuidados em sentido

longitudinal e da coordenação dos cuidadores (profissionais, programas,

serviços) em um sentido transversal.

121

Aponta para a necessidade de maior integração entre os vários níveis de

complexidade do sistema de saúde, de modo a captar precocemente as

gestantes, identificar prontamente os riscos reprodutivos, encaminhar

oportunamente e facilitar acesso aos serviços de referência. No sentido

inverso, esses serviços devem responsabilizar-se pela contrarreferência e

seguir o processo de retorno das mulheres para os níveis mais baixos de

complexidade, para continuação da prestação dos cuidados em saúde.

As questões expostas pelos resultados desta pesquisa chamam a atenção para

o fato que, mesmo em ambientes altamente especializados e com recursos

tecnológicos avançados disponíveis - como são as maternidades de referencia

para gestação de risco - a perspectiva da integralidade não pode ocupar um

lugar secundário. Desenvolver um olhar integral às necessidades de saúde,

oferecer atividades educativas, promover o trabalho multiprofissional e uma

abordagem interdisciplinar, onde o processo saúde -doença na esfera

reprodutiva seja compreendido não somente em termos biológicos, mas

também em seus determinantes sociais, econômicos e culturais, devem ser

atributos da assistência de alta complexidade.

Enfim, desenvolver e implementar linhas de cuidados integrais para mulheres

em idade reprodutiva com história de síndromes hipertensivas pode ter um

impacto importante nos indicadores de saúde materna e neonatal. A

organização dos processos de trabalho entre profissionais e serviços de modo

a garantir a integração, a coordenação e a continuidade dos cuidados

prestados, a maior capacitação técnica dos profissionais para o

reconhecimento dos riscos e manejo apropriado do acompanhamento pré-

natal, e o desenvolvimento das habilidades dos profissionais e das instituições

122

para uma abordagem integral às necessidades de saúde são tarefas

imprescindíveis, mas ainda desafiadoras, para a construção de cuidados que

possamos chamar de “integrais”.

REFERÊNCIAS

1. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL.

Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet. 2011;

377(9780): 1863-76.

2. Gondim ANC, Oliveira AS, Chagas ACMA, Lessa PRAL, Barbosa BN,

Damasceno AKC. Fast HIV screening test for parturients: a quantitative study.

Online braz j nurs [ Internet ]. 2010 [ cited 2011 sep 11 ] 9(2). Available

from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/2997. doi: http:/

/dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20102997

3. Vettore MV, Dias M, Domingues RMSM, Vettore MV, Leal MC. Cuidados pré-

natais e avaliação do manejo da hipertensão arterial em gestantes do SUS no

Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad saúde pública. 2011; 27(5): 1021-34.

4. Fonseca SC, Coutinho ESF. Fatores de risco para mortalidade fetal em uma

maternidade do Sistema Único de Saúde, Rio de Janeiro, Brasil: estudo caso-

controle.Cad saúde pública. 2010; 26(2): 240-52.

5. Lotufo FA, Parpinelli MA, Haddad SM, Surita FG, Cecatti JG. Applying the

new concept of maternal near-miss in an intensive care unit. Clinics. 2012;

67(3): 225-30.

6. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco. 5. ed. Brasília: MS; 2012.

http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/2997

http://dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20102997

http://dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20102997

123

7. Rede Interagencial de Informações para a saúde [ homepage in the internet

]. Informações de saúde, demográficas e socioeconômicas [ cited 2013 feb 13

]. Available from:http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2011/matriz.htm.

8. Xavier RB, Jannotti CB, Silva KS, Martins AC. Risco reprodutivo e renda

familiar: análise do perfil de gestantes. Ciênc saúde coletiva. 2013; 18(4): 1161-

71.

9. Ayres JRCM. Organização das ações de atenção à saúde: modelos e

práticas. Saúde soc. 2009; 18 Suppl 2: 11-23.

10. Dálmaz CA, Santos KG, Botton MR, Roisenberg I. Risk factors for

hypertensive disorders of pregnancy in southern Brazil. Rev Assoc Med Bras.

2011; 57(6): 692-6.

11. Amaral E, Souza JP, Surita F, Luz AG, Sousa MH, Cecatti JG, Campbell O.

A population-based surveillance study on severe acute maternal morbidity

(near-miss) and adverse perinatal outcomes in Campinas, Brazil: the Vigimoma

project. BMC pregnancy childbirth. 2011; 11(9):1-8.

12. Leal MC, Pereira APE, Lamarca GA, Vettore MV. The relationship between

social capital, social support and the adequate use of prenatal care. Cad saúde

pública [ Internet ]. 2011[ cited 2013 Dec 04 ] 27 Suppl 2: 237-53.Available

from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-

311X2011001400011&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-

311X2011001400011

13. Villamizar LAR, Ruiz-Rodríguez M, García MLJ. Beneficios de combinar

métodos para analizar causas de muertes maternas, Bucaramanga, Colombia.

Rev panam salud pública. 2011; 29(4): 213–9.

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2011/matriz.htm

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2011001400011&lng=en.

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2011001400011&lng=en.

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2011001400011

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2011001400011

124

14. Karlsen S, Say L, Souza JP, Hogue CJ, Calles DL, Gülmezoglu AM, et al .

The relationship between maternal education and mortality among women

giving birth in health care institutions: analysis of the cross sectional WHO

Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Public Health. 2011 [

cited 2013 Dec 04 ] 11(606). Available

from: https://open.library.emory.edu/publications/emory:f78dd/

15. Souza JP, Cecatti JG, Parpinelli MH, Sousa MH, Lago TG, Pacagnella,

Camargo RS. Maternal morbidity and near miss in the community: findings from

the 2006 Brazilian demographic health survey. BJOG. 2010; 117(13): 1586-92.

16. Bastos JL, Peres MA, Peres KG, Dumith SC, Gigante DP. Diferenças

socioeconômicas entre autoclassificação e heteroclassificação de cor/raça. Rev

saúde pública. 2008; 42(2): 324-34.

17. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da

adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de

Janeiro, Brasil. Cad saúde pública. 2012; 28(3): 425-37.

18. Assis TR, Viana FP, Rassi S. Estudo dos principais fatores de risco

maternos nas síndromes hipertensivas da gestação. Arq bras cardiol.

2008; 91(1): 11-7.

19. Freire K, Padilha PC, Saunders C. Fatores associados ao uso de álcool e

cigarro na gestação. Rev bras ginecol obstet. 2009; 31(7): 335-41.

20. Bonan C, Silva KS, Sequeira ALT, Fausto MCR. Avaliação da

implementação da assistência ao planejamento reprodutivo em três municípios

do Estado do Rio de Janeiro entre 2005 e 2007. Rev bras saúde mater infant.

2010; 10 Suppl1: 107-18.

https://open.library.emory.edu/publications/emory:f78dd/

125

2.3. Terceiro artigo

ITINERÁRIOS DE CUIDADOS À SAÚDE DE MULHERES COM HISTÓRIA DE

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

ISSN1807-5762

Rozânia Bicego Xavier

Claudia Bonan

Andreza Rodrigues Nakano

Kátia Silveira da Silva

Artigo apresentado em 14 de fevereiro de 2014

126

ITINERÁRIOS DE CUIDADOS À SAÚDE DE MULHERES COM HISTÓRIA DE

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

Resumo

O artigo teve como objetivo analisar itinerários de cuidados à saúde de

mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação. O método foi o

estudo de relatos orais, cujos resultados de 35 entrevistas foram agrupados em

04 categorias temáticas: compreensões de saúde e doença; percepções do

risco; interações institucionais; e interações afetivo-familiares envolvidas na

busca de cuidados. Múltiplas situações de vulnerabilidade afetam o itinerário de

cuidados, incluindo dificuldades de acesso a serviços especializados e a

relação com os profissionais de saúde. Saberes e práticas de saúde

compartilhados na comunidade são recursos importantes na construção do

cuidado, que também pode ser afetado positiva ou negativamente pelas

dinâmicas de interação na rede afetivo-familiar e com o apoio social recebido.

Palavras-chave: acesso aos cuidados de saúde, assistência integral à saúde da

mulher, gravidez, hipertensão arterial

127

ITINERARIES OF HEALTH CARE OF WOMEN WITH HISTORY OF

HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY

Abstract

This article aimed to analyze itineraries of health care of woman with history of

hypertensive disorders of pregnancy. The method used was study of oral reports, in

which the results of 35 interviews were grouped into 04 thematic categories:

comprehension of health and illness; perceptions of risk; institutional interactions;

affective and family interactions involved in seeking care. Multiple situations of

vulnerability affect the itinerary of care, including poor access to specialized services

and relationship with health professionals. Knowledge and health practices shared in

the community are important resources in the construction of care, which can also be

affected positively or negatively by the dynamic interaction of the affective-family

network and social support received.

Keywords: Health Services Accessibility, Comprehensive Health Care, Pregnancy,

Hypertension

128

VIAS DE ATENCIÓN DE LA SALUD DE LAS MUJERES CON HISTORIA DEL

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Resumen

El artículo tuvo como objetivo analizar los itinerarios de la salud de las mujeres

con historia de trastornos hipertensivos del embarazo. El método utilizado fue

el estudio de las historias orales, en que los resultados de 35 entrevistas fueron

agrupados en 04 categorías temáticas: entendimientos de la salud y la

enfermedad, la percepción del riesgo, las interacciones institucionales, y las

interacciones afectivas en la familia que participan en la búsqueda de atención.

Varias situaciones de vulnerabilidad afectan el itinerario de la atención,

incluyendo la falta de acceso a los servicios especializados y la relación con los

profesionales de salud. Conocimientos y prácticas de salud compartido en la

comunidad son recursos importantes en la construcción de la atención, que

también pueden ser afectado positiva o negativamente por las dinámicas de

interacción en la red afectiva-familiar y con el apoyo social recibido.

Palabras-clave: Accesibilidad a los Servicios de Salud, Atención Integral de Salud,

Embarazo, hipertensión

129

INTRODUÇÃO

As síndromes hipertensivas na gravidez constituem uma das principais causas

de mortalidade e morbidade materna grave no Brasil1,2. A gestação pode ser

complicada por hipertensão pré-existente e/ou formas de hipertensão induzidas pela

gestação, incluindo pré-eclampsia e eclampsia.

Em nosso país, dados oficiais mostram uma importante prevalência de

hipertensão arterial em mulheres em idade reprodutiva, representando 9,7% das

mulheres na faixa etária de 18-24 anos, 15,4% na faixa de 25-34 anos e 21% na faixa

de 35-44 anos3. A hipertensão crônica e a história de síndromes hipertensivas em

gestação anterior configuram risco reprodutivo e exigem atenção integral à saúde

reprodutiva antes, durante e após a gestação.

O Ministério da Saúde, através de diretrizes e ações, tem investido na

qualificação do manejo da gestação de alto risco e na instalação de uma rede

de serviços específicos4. A eficácia dessa assistência mais especializada

depende, obviamente, da implementação das propostas, objeto de frequentes

discussões entre gestores e profissionais de saúde. No entanto, em muitas

situações, como no caso das síndromes hipertensivas, se presta pouca

atenção à saúde reprodutiva das mulheres nos períodos não gravídicos,

embora o risco reprodutivo já pode estar instalado e persistir após a gravidez.

Como se cuidam e são cuidadas essas mulheres antes do advento de uma

gravidez? E depois de uma gravidez de risco, como são suas condições de

saúde? Os agravos persistem? Ameaçam a saúde das mulheres e

potencializam problemas em futuras gestações?

130

O presente artigo analisa itinerários de cuidados à saúde de mulheres com

história de síndromes hipertensivas na gestação. Relacionar itinerário de cuidados e

gestantes com síndrome hipertensiva é relevante ao campo da saúde coletiva, visto

que, compreender os percursos das ações e interações com distintos sistemas de

cuidado, os contextos que os envolvem e os sentidos e significados de saúde e

adoecimento dados pelas mulheres, possibilita profissionais e formuladores de

políticas públicas melhorarem a atenção à saúde em consonância com os princípios

do direito à saúde, dos direitos reprodutivos, da integralidade da assistência e da

promoção da saúde.

Neste estudo, utiliza-se o termo “itinerário de cuidados à saúde” inspirado nos

fundamentos teóricos da categoria itinerário terapêutico5. Diferente de “terapia”, a

noção de “cuidado” permite uma apreensão mais abrangente de dimensões físicas,

psíquicas, sociais e culturais envolvidas na experiência de saúde e adoecimento e a

discussão de práticas de prevenção, promoção e recuperação da saúde6. Ao se

pensar a construção do cuidado ao longo do tempo, valoriza-se as condições de vida,

as experiências e as interações do indivíduo com pessoas, grupos e instituições com

os quais se relaciona. Quando se foca na esfera da saúde reprodutiva, evoca-se

outras dimensões que não somente as enfermidades ginecológicas e/ou obstétricas,

onde o núcleo articulador está no compromisso com a promoção e o exercício dos

direitos sexuais e reprodutivos.

SUJEITOS E MÉTODOS

O estudo foi realizado com uma população de mulheres que tiveram partos, no

ano de 2011, na maternidade de um hospital universitário no município do Rio de

Janeiro, referência para gestação de alto risco. O método utilizado foi o de estudo de

relatos orais, focalizado nos itinerários percorridos em busca de cuidados à saúde. Os

critérios de inclusão foram apresentar história de síndrome hipertensiva na última

131

gravidez, independente da idade e do tipo de parto, e ter recebido alta hospitalar após

o parto de 6 meses a 18 meses antes da entrevista. Com esse recorte temporal, visou-

se analisar a continuidade dos cuidados após a alta hospitalar e minimizar o viés de

memória.

De uma lista de 189 mulheres elegíveis, em ordem seqüencial em relação ao

momento do parto, as mulheres foram contatadas por telefone e, em caso de

aceitação, as entrevistas foram agendadas. A coleta de informações se deu por meio

de entrevistas em profundidade, utilizando-se pauta temática, de forma a estimular as

mulheres a discorrerem sobre sua história de cuidados à saúde. Entre maio e

setembro de 2012, foram realizadas um total de 35 entrevistas, gravadas e

posteriormente transcritas. A coleta de relatos foi encerrada quando os padrões

narrativos foram saturados.

A análise do material compreendeu múltiplas leituras ao longo das quais

procuramos identificar, dentro dos variados percursos, os temas que se

configuraram como relevantes, que foram agrupados em quatro categorias

temáticas7: compreensões de saúde e doença, percepções do risco, interações

institucionais e interações afetivo-familiares envolvidas na busca de cuidados.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IFF/Fiocruz

(CAAE 00842912.8.00005269). O anonimato das mulheres foi assegurado,

identificando-as com nomes fictícios.

RESULTADOS

Mais da metade das mulheres estava na faixa entre 20 a 35 anos (54,3%),

sendo que 37% tinham mais 35 anos e 8,6% eram adolescentes. A maioria residia no

Rio de Janeiro, se declarou negra e unida, e possuía no máximo oito anos de estudos

completos. A metade não exercia atividade remunerada, e 91% declararam renda

132

familiar menor ou igual a três salários mínimos, incluindo 20% que viviam com menos

de um salário mínimo no momento da entrevista.

A iniciação sexual ocorreu na fase da adolescência para 80% das mulheres,

em um terço dos casos, antes dos 15 anos. Muitas delas tinham história de três ou

mais gravidezes (60%) e possuíam dois ou mais filhos vivos (77%). As histórias de

engravidamento, em ampla maioria, foram de gravidezes não previstas, seja por terem

sido não intencionais, por acontecerem em vigência de contracepção ou por se

acreditarem inférteis ou na menopausa.

Muitas vezes, a gravidez não esperada suscitou a reflexão sobre sua

continuidade. Em alguns relatos, as mulheres não se aceitaram grávidas, o que

ocasionou iniciação tardia do pré-natal e/ou tentativa ou realização de

abortamento. A história de abortamento foi um evento frequente (37%) e

algumas revelaram ter realizado este procedimento de em condições

inseguras.

Essa criança não tava planejada, veio de surpresa mesmo, tanto

que eu não fiz o pré-natal. Eu não aceitei. Eu tentei tirar ele duas

vezes, mas não consegui. Quando eu fui fazer o pré-natal, eu já ia

fazer 7 meses. (...) Eu fiquei com medo dele nascer com defeito.

(...) Tentei tirar ele duas vezes, mas não saiu. (...) Eu tentei tirar

com Citotec, mas não chegou... O meu irmão, eu dava o dinheiro

e ele não comprava. Aí eu tentei tomando chá, mas o neném não

desceu. Depois eu tentei com permanganato. Aí, sangrou,

machucou. Aí fui parar no hospital, mas com o neném não

aconteceu nada não (Ivanilda, 29 anos).

133

As experiências de saúde e adoecimento

Muitas mulheres eram portadoras de doenças crônicas ou condições

consideradas como de risco à saúde, como hipertensão crônica, diabetes,

reumatismo, lúpus, câncer de mama, sobrepeso, obesidade, tabagismo e abuso

de álcool. O conhecimento dessas condições foi adquirido ao longo do tempo,

na medida em que apareceram mal-estares ou sintomas que motivaram a

procura de cuidados de saúde. Antes desses eventos, as vidas pouco se

pautavam por práticas de promoção ou prevenção à saúde, exceto rotinas

erráticas de realização de consulta ginecológica, ou do “preventivo”.

Só não me cuidava muito. Não tinha problema de pressão. Não

tinha nada... quer dizer, porque eu não sabia né? Eu não sabia,

também não me cuidava, não ia a médico, cardiologista. Ia à

ginecologista sempre, mas não me cuidava (Berenice, 41 anos).

A própria saúde não é objeto central e apriorístico de investimentos, em

um contexto onde outras necessidades e carências se impõem de forma mais

premente, como aquelas relacionadas às rotinas do trabalho doméstico e

cuidados com os filhos e do trabalho fora de casa, às dificuldades com os

serviços de saúde, às limitações econômicas, entre outras – dificuldades que

são muitas vezes compartilhadas e restringem a possibilidade de auxílio das

redes de apoio. A ausência de doenças, muitas vezes é suficiente para se

pensar como saudável, se sentir bem e tocar a vida para frente.

Eu cheguei a ir no posto de saúde, mas tinha que madrugar na fila

para conseguir um número e, para mim, sem chances, porque eu

não tinha como, com o G. recém-nascido e com a F. com 2 anos e

pouquinho, meu marido tendo que trabalhar. Minhas irmãs

134

trabalham. Minha mãe trabalha. Não tinha como eu ir madrugar na

fila do posto de saúde com uma cesariana e com duas crianças

pequenas. Aí desisti e não procurei mais (Madelucia, 27 anos).

Da minha saúde? Eu até me preocupava, estou até meio relaxada

nisso. Eu ficava falando, ‘eu tenho que fazer o preventivo’, mas

em relação à pressão... às vezes para você ir num médico perde

um tempo e trabalho. É uma situação difícil. Eu gostaria até de ter

tempo para muita coisa, mas infelizmente não tenho. Só chego a

ir mesmo quando eu já não estou aguentando mais (Aline, 34

anos).

O domínio de outros saberes sobre saúde e cuidados, aprendidos na

família e da comunidade, e as dificuldades de acesso e resolubilidade dos

problemas nos serviços de saúde motivam outras práticas de cuidado. Para o

tratamento das moléstias, lança-se mão de recursos como a ingestão de sucos

de fórmulas vegetais e chás de diversas naturezas: raiz de salsa, coentro,

alpiste, folha da cana, colônia, chuchu, etc. O chá de chuchu, especificamente,

foi muito citado; é considerado efetivo no controle da pressão arterial, podendo

ser usado alternada ou concomitantemente aos medicamentos anti-

hipertensivos. Recursos espirituais também são mobilizados como forma de

cuidado à saúde e controle das doenças, como consultas com rezadeiras para

“retirar as cargas negativas e renovar energias”.

Eu tomava chá. Tudo que ensinava para mim e para minha mãe,

eu fazia. Um monte de chá... Chá de coentro, chá de alpiste, chá

de folha de cana, suco de chuchu. Para mim ficava normal a

pressão. Não sei se era aquela fé que eu tinha mesmo naqueles

remédios, mas para mim resolvia. Deixava de usar o remédio para

usar o chá (Carmen, 32 anos).

Eu já tomei chá da casca do chuchu e tomo suco de maracujá.

Quando eu faço, todo mundo gosta. E ajuda né? É calmante. Até

135

as mais velhas sempre falam. Minhas vizinhas lá faziam as duas

coisas juntas. Porque o remédio, eu só tomo à noite. Aí não tomo

ele de manhã. Eu só tomo antes de dormir (Eliane, 41 anos).

A consciência e inconsciência do risco reprodutivo

O conhecimento dos riscos relacionados aos processos reprodutivos

ocorreu em diferentes contextos. Para muitas, a notícia do risco reprodutivo foi

dada pelos profissionais de saúde, na ocasião da gestação ou depois de uma

perda gestacional. Outras, antes mesmo de um diagnóstico médico, presumiam

situações de risco em caso gravidez, por serem portadoras de condições como

hipertensão crônica ou diabetes. Uma entrevistada contou que fora internada

por hipertensão e, ao observar outras gestantes internadas em situações

semelhantes, percebeu que também estava em risco. Em qualquer dessas

situações, a consciência do risco para sua saúde ou do seu bebê foi motivo de

medo e preocupação.

Falaram que no H. [hospital-referência] só é gravidez de risco. Aí

no quarto que eu estava a menina falou que a gravidez dela era

de risco. Aí eu falei: ‘Então a minha também é’, mas nenhum

médico falou que a gravidez era de risco... Eu fiquei preocupada

né? Eu fiquei muito preocupada. Eu tive pré-eclâmpsia (Maria da

Graça, 17 anos).

O médico no dia... quando eu passei mal, ela conversou. Foi

horrível, porque passava tudo na minha cabeça, que eu podia

morrer. Passava que a minha filha... Foi muito ruim... Eu ficava

muito preocupada, muito preocupada mesmo, mais assim pela

minha filha (...) Minha preocupação era muito na hora do parto.

Até pelo fato do risco da eclampsia e tudo mais. Eu ficava com

muito medo. Muito complicado. Muito difícil (Celia, 24 anos).

136

Antes e depois dos períodos de gravidez, mesmo para aquelas com

condições crônicas, a idéia de “risco reprodutivo” esmaece, submerge numa

espécie de inconsciência, e os cuidados com a sua saúde não são pautados na

perspectiva de controle de riscos à saúde reprodutiva – nem pelas mulheres,

nem pelos profissionais que as assistem. Especificamente no período

puerperal, muitas mulheres não se percebem em situação de risco e não são

orientadas sobre a importância do acompanhamento clínico, estando o foco

dos cuidados voltados para o recém-nascido; cuidar da própria saúde é

deixado voluntariamente em segundo plano.

As práticas de planejamento reprodutivo também são um bom exemplo

da pouca atenção aos riscos reprodutivos fora das gestações. Profissionais que

prestam essa assistência muitas vezes são pouco atentos às condições e

antecedentes clínicos das mulheres, por exemplo, prescrevendo métodos não

adequados, como contraceptivos hormonais na vigência de hipertensão arterial

e diabetes. Mesmo com a história de gestação de risco, seja por dificuldade de

ter acesso aos serviços de saúde ou de ter suas necessidades ali resolvidas

(inclusive realizar uma desejada laqueadura tubária ou vasectomia), seja pelo

hábito da automedicação, não raro as mulheres compram diretamente nas

farmácias pílulas ou injeções que, tomadas sem um acompanhamento

profissional e, às vezes, de modo inadequado, potencializam os perigos já

existentes à saúde.

Ele [o ginecologista] passou anticoncepcional para regular a

menstruação que não era regular. Às vezes descia, ás vezes não

descia. Captopril para eu ficar tomando para pressão e passou

metiformina para diabete. Aí eu engravidei e perdi. A médica falou

137

que tinha sido por causa da metiformina que estava muito forte.

Era 850. E o captopril. A mulher grávida, ela não pode tomar

esses remédios (Cassia, 37 anos).

Fui no posto de saúde. Lá foi a minha primeira consulta e eles

falaram que eu tinha pressão alta. Me encaminharam para o H.

[hospital-referência] Aí que eu fumava mesmo e até hoje eu fumo.

E até hoje eu tenho pressão alta. Eu tomo medicamento... Eu

tomo pílula... Usava pílula. Não ia ao médico. Tomava pílula por

conta própria (Monica, 39 anos).

Cuidados e manejo da gestação de risco nos serviços de saúde

A ideia de que a gravidez exige acompanhamento médico e cuidados de

saúde é generalizada. De praxe, a unidade básica de saúde foi o primeiro

serviço procurado e, uma vez diagnosticado o risco, elas foram encaminhadas a

serviço especializado. Algumas, já cientes das suas condições de saúde,

dirigiram-se diretamente a unidades de referência.

Eu pedi para minha agente de saúde para marcar um exame para

mim lá na clinica da família, perto da minha casa. Eu fiz o teste de

gravidez e deu positivo, sendo que a minha pressão estava alta.

Aí elas falaram que eu não podia estar fazendo o pré-natal lá. Aí

eu peguei o encaminhamento para eu vir para cá [hospital-

referência] (Maria, 38 anos).

O atraso no diagnóstico da gravidez, a dificuldade de aceitá-la, a falta de

apoio familiar ou problemas no trabalho foram motivos para um inicio tardio do

pré-natal.

Ele [companheiro] falou que iria ficar do meu lado, mas me

abandonou por várias vezes. Sumia, entendeu? (...) Foi uma

138

gravidez muito sem apoio. Eu não tive motivação de pré-natal, de

nada (Aline, 34 anos).

Nem sempre o percurso entre pré-natal na atenção básica e o hospital-

referência foi direto. Algumas mulheres haviam sido encaminhadas pelos

profissionais da atenção básica para serviços que não atendiam gestações de

risco materno e, em alguns relatos, houve uma verdadeira peregrinação em

busca de assistência adequada. Outras, antes de chegarem ao hospital-

referência, tendo recebido o diagnóstico de risco gestacional na atenção básica,

procuraram por conta própria médicos particulares.

O único lugar que aceitam é no H. [hospital-referência]. Primeiro eu

tentei fazer na Rocinha, onde eu moro, mas eles não tinham

tratamento para diabetes e hipertensão. Aí um [profissional de

saúde] botou para fazer ali no Minhocão. Minhocão também não

tem. Aí me mandaram para o Hospital Y. Aí me mandaram lá para

o centro da cidade, primeira vez, aí eu não fui. Aí, fui no médico

particular e pedi um encaminhamento para o H. [hospital-

referência]. Aí, me deu. Aí, fiz todo o tratamento (Cassia, 37 anos).

De maneiras variadas, dificuldades de acesso a serviços eficientes e

resolutivos influenciaram os itinerários. Apesar das dificuldades econômicas,

muitas mulheres tinham acesso a serviços privados para prover-se de cuidados.

A distância entre o hospital e a residência e a deficiência dos transportes

públicos também foram situações que dificultaram o acesso ao cuidado

especializado.

Sempre que eu precisei... que eu preciso de médico para fazer

exame, procurar algum tipo de médico, eu sempre paguei uma

consulta. Tem umas clínicas que são bem mais baratas. Aqui

mesmo tem uma baratinha. Você vai lá, paga 25 reais e é

consultada. Esse negócio de hospital público é muito difícil. A

gente nunca consegue (Simone, 42 anos).

139

Demorava muito. Era cansativo, porque eu pegava 4 ônibus.

Chegava cansada, mas eu gostei (Juçara, 33 anos).

Algumas vezes, o diagnóstico do risco e o encaminhamento para o

hospital-referência não foram realizados pelos profissionais de saúde que

acompanhavam o pré-natal na unidade básica. Uma gestante que apresentou

aumento de pressão durante o pré-natal, em uso de medicamento anti-

hipertensivo prescrito pelo médico do posto de saúde e relatos de atendimentos

em serviços de emergências, foi para a unidade de referência somente no

momento de parir. Em outra história, uma mulher contou que fez todo o seu pré-

natal no posto de saúde, apesar de apresentar pressão alta e inchaço. O seu

bebê nasceu morto e ela atribuiu esse resultado a má condução do tratamento

da hipertensão na unidade básica.

A segunda que eu perdi eu tinha pressão alta, mas eu não sentia

nada. Eu fazia no posto. Pré-natal de posto, realmente não dá

muito certo. Eu só vivia muito inchada, né? O sinal da pressão

alta é inchar rosto, mão. (...) Eu não sei... olha só! Eles iam lá,

viam minha pressão alta, me davam um remédio, mas lá nunca

fez assim um controle. De repente se eles já tivessem visto que a

minha pressão andava alterada, o neném não teria nem morrido

(Maria Alice, 35 anos).

Em algumas histórias, o percurso em busca de cuidados foi marcado por

episódios de embates com os profissionais de saúde, pelos quais as mulheres

sentiram-se julgadas, maltratadas e discriminadas pelas suas condições de

saúde e desejo reprodutivo. As mulheres com histórico de hipertensão e

diabetes defrontam-se com discursos que impõem limites à sua reprodução, o

que inibe a chance de diálogo em torno do manejo adequado dos riscos que

essas condições oferecem à gestação.

140

Porque você é hipertensa e diabética... Então hoje em dia a

gravidez... se você engravidar é complicado. Falou [profissional de

saúde], ‘o melhor que você faz é tomar o remédio para o resto da

vida para não engravidar’. Quer dizer que a mulher diabética... Eu

falei isso ‘A mulher diabética e hipertensa não tem direito de ser

mãe! Só as boas. Vocês médicos estão aqui para quê? Para cuidar

dos bons?’ Eu falei bem assim! Ele [profissional de saúde] foi

ignorante comigo e eu fui com ele também, porque tratei como ele

estava me tratando. Aí eu falei isso para ele: ‘Eu trato bem quem

me trata bem, você está sendo mal educado comigo, com raiva.

Por que eu não tenho direito de engravidar por causa de ser

hipertensa e diabética? Eu vou fazer o tratamento, e vou fazer o

que eu puder quando eu quiser engravidar, para ter meu filho ou

minha filha. Seja lá o que for.’ Aí ele, ‘então tá, mas aqui a gente

não tem tratamento para você.’ (...) ‘Então o senhor não se

preocupe que aqui eu não venho. Eu vou para qualquer outro

hospital, menos aqui’ (Cassia, 37 anos).

A qualidade das relações estabelecidas com os profissionais de saúde e

o desenvolvimento de vínculos com a unidade também influenciaram os

itinerários de cuidados. No hospital-referência, o atendimento por profissionais

diferentes durante o pré-natal foi criticado por mulheres que se queixaram da

falta de vínculo e de relações de confiança, o que motivou a busca simultânea

por outros cuidados.

Eu gostava de ir mais na emergência, do que vir no pré-natal. Eu

me aborrecia demais. Porque cada dia é um médico que te

atende e aí você tem que contar tudo de novo. Quando você tem

que ficar repetindo demais para um médico, aí você acaba

deixando detalhes. Você acha que ele não está prestando

atenção nos detalhes. Eu preferia ir na emergência, porque era

um atendimento que não precisava ficar me desgastando demais

e lá eu achava que faziam exame mais completo do que aqui

(Rosangela, 41 anos).

141

Por sua vez, a possibilidade de acesso a tecnologias médicas,

principalmente diagnósticas, foi bastante valorizada e contribuiu para uma

avaliação positiva e adesão ao pré-natal no hospital-referência.

O pré-natal lá [hospital-referência] foi ótimo. Assim, eles pedem

bastante exame, porque sendo uma gravidez de alto risco eles

pedem muitos exames, entendeu? Eu achei ótimo. Não tenho o

que reclamar de nada não. Até quando eu ganhei ele lá, também

eu achei bom o hospital, os médicos (Beatriz, 27 anos).

Nos itinerários de cuidados também entram em jogo prescrições

biomédicas, incluindo mudanças de hábitos, em especial, aqueles relacionados

à alimentação, consumo de álcool e fumo. Em geral, há uma atitude positiva

diante dessas prescrições, mas também há casos de dificuldades, resistências

e conflitos com essas orientações.

‘Ah doutora! Não deixa eu perder ela não’. Aí ela: ‘É mãe! Mas

você tinha que ter... como é que se diz... comido menos besteiras,

menos sal. Agora você vai correr o risco, porque você que

provocou isso’. No pré-natal, ela [médica] explicou que não tinha

que comer muito sal, mas é que eu não aguentava comer comida

sem sal. Aí eu botava sal na comida. Então quando eu descobri

que estava com pressão alta, eu tinha que correr esse risco

(Gisele, 18 anos).

Passaram uma alimentação balanceada. Eu não podia fazer isso,

fazer aquilo... E eu bebia mesmo, aliás, eu ainda bebo, eu não

parei de beber. Na gravidez dele todinha eu bebia (Ivanilda, 29

anos).

142

Cuidados e manejo da gestação de riscos nos circuitos afetivo-familiares

Os percursos de construção de cuidados com a saúde não foram

indiferentes às dinâmicas de interação estabelecidas nas relações afetivo-

familiares. A qualidade das relações com os companheiros raramente foi

indiferente. Em algumas histórias, eles são apresentados como um elemento

positivo para o cuidado à saúde, motivando a freqüência no pré-natal, apoiando

em caso de internação, participando das consultas médicas; em outros relatos,

eles são agentes de produção de estresse, desamparo e violência,

potencializando as condições de risco.

Aí a enfermeira falou, ‘você vai ter que ficar internada’. Aí eu falei,

‘eu não quero. Vou embora para casa’. Nisso fui embora para

casa chorando. Eu não queria ficar. Aí eu liguei para o meu

esposo e ele falou: ‘Não. Você vai ficar (...)’ Quando ele chegou

em casa, arrumei as coisas e ele me trouxe com a minha mãe. Aí

eu fiquei (Maria, 38 anos).

É tão diferente de quando a gente namorava. Depois que casa as

coisas se transformam. Isso entristece. Muitas vezes eu falava

com meu filho: ‘A gente vê o seu pai. Não repita as mesmas

coisas que ele faz. Ele me trata...’ [pausa devido ao choro]. Com

palavras duras. Às vezes a gente tá bem, a gente tá feliz, de

repente, não sei o que dá que ele olha para mim assim e começa

a xingar. Fala que eu sou piranha, que eu sou vagabunda, que eu

não presto. (...) E a minha gravidez foi muito sofrimento nisso

também. (...) Teve um dia que ele me agrediu feio. (...) Eu não vim

em nenhuma consulta depois que eu saí daqui [hospital-

referência], entendeu? Tinha marcado, mas eu não vim. Fui pra

casa e o transtorno voltou todinho. Não tinha quem saísse

comigo. Cheia de ponto. Não tinha ninguém pra ficar com o bebê

(Augusta, 45 anos).

143

Outras relações constituintes da rede de apoio afetivo-familiar também

impactam no processo de construção dos cuidados. Mães e irmãs foram com

freqüência figuras relevantes, mas também apareceram outros parentes e

pessoas da vizinhança e da comunidade. Há de se destacar que, com exceção

do companheiro, a rede de apoio era predominantemente feminina. Contava-se

com essa rede em múltiplos momentos: acompanhamento nas consultas,

verificação de pressão, realização de curativo, aplicação de injeção, ajuda nas

tarefas domesticas e cuidados dos filhos, troca de saberes médicos e populares,

relacionados à saúde, prescrição informal de medicamentos farmacêuticos e de

produtos da farmacopéia popular. Por vezes, as redes de apoio incluíam

também pessoas com formação de nível médio da área da saúde, como

técnicos de enfermagem, o que dava uma qualidade técnico-afetiva a essas

relações.

Minha irmã fez curso de enfermagem, sabia tirar pressão. Ela

chegou até verificar um pouco depois que eu ganhei a F. [nome

da filha], mas tava sempre boa. Eu tenho para mim que depois da

gravidez da F. [nome da filha] voltou ao normal (Madelucia, 27

anos).

Se os familiares próximos podem ser facilitadores do cuidado, a

presença de filhos pequenos foi apontada por algumas como um dificultador.

Mulheres com filhos pequenos reagiram com “desespero”, e por vezes,

tenderam a recusar internação ou antecipar a sua alta, à revelia do profissional

de saúde, por se entenderem como as principais ou únicas cuidadoras das

crianças.

O médico falou: ‘Você vai ter que ficar internada hoje para induzir

o parto, porque a sua pressão está muito alta.’ Eu falei: ‘Tá bom!’.

144

Aí eu entrei em desespero, porque eu tenho mais dois em casa.

Preocupação com os outros dois, né? (Andreza, 31 anos).

Eles queriam me prender lá [hospital-referência] até o dia que a

minha pressão abaixasse. Ela não ia abaixar enquanto eu ficasse

lá, porque eu tenho mais 4 filhos em casa me esperando. Como é

que eu ia ficar lá? Minha avó já está em uma idade que não dá

mais para cuidar deles. Cuida muito mal dela (Ivanilda, 29 anos).

DISCUSSÃO

Múltiplas situações de vulnerabilidade em saúde – individuais, sociais e

programáticas8 – apresentam-se nessas histórias de vida. Elas se sobrepõem e

potencializam e, em conjunção com a hipertensão, aumentam as chances de

desfechos negativos para mulheres e bebês1,9.

A convivência com condições ou agravos crônicos – muitas mulheres

são hipertensas crônicas e/ou apresentam outras morbidades – nem sempre

tem como conseqüência a busca regular de serviços profissionais, embora em

um plano retórico esses cuidados sejam valorizados. A consciência de ser

portadora de condições de risco para a vida reprodutiva não afeta

substancialmente o itinerário de cuidados, exceto no período da gestação -

quando grávidas todas procuram os serviços de saúde. Fora da gravidez,

abstrai-se a ideia de risco em uma futura gestação e os cuidados – seja na

perspectiva da mulher ou do profissional de saúde - não são pautados por isso.

Estudo com outra população de gestantes com síndromes hipertensivas

145

observou que o acompanhamento clínico da hipertensão arterial e a atenção ao

planejamento reprodutivo, no período pós-parto, foram negligenciados9.

Nos períodos de gravidez e mediante a notícia/consciência do risco

reprodutivo representado pela síndrome hipertensiva, cuidados no sistema

formal de saúde são concretamente valorizados e procurados – a “pressão

alta” figura no imaginário comum com uma condição cujo manejo exige saberes

e recursos da biomedicina10,11. A assistência na maternidade especializada –

com seus recursos tecnológicos e procedimentos mais sofisticados – goza de

prestígio; aqui também se partilha o senso comum que o hospital é lugar onde

se dispõe de "bom atendimento"10.

Embora, no Brasil, o problema de acesso ao pré-natal na atenção básica

esteja em via de superação12, este estudo reitera os persistentes problemas de

qualidade da atenção pré-natal13,14 e revela dificuldades de ingressar nos

serviços especializados, identificados pela inadequação do manejo do risco

reprodutivo e pelas dificuldades no relacionamento com os profissionais de

saúde. Soma-se ainda a ausência de uma rede assistencial organizada que

promova a continuidade dos cuidados, por exemplo, através dos sistemas de

referência e contra-referência. Estudos sobre cuidados de saúde prestados a

gestantes hipertensas relacionam a inadequação do acompanhamento pré-

natal principalmente a falhas dos profissionais, no plano técnico ou das

relações humanas9,13. Práticas discriminatórias e autoritárias - com vieses de

classe e gênero - frente às condições clínicas e as intenções reprodutivas das

mulheres deste estudo, também foram relatadas em estudo sobre violência

institucional em maternidades públicas15. O desrespeito com os direitos sexuais

146

e reprodutivos e a imposição de normas e valores morais por parte dos

profissionais são aspectos da violência institucional contra as mulheres16.

Quando as mulheres precisam trabalhar e cuidar dos filhos e possuem

dificuldades de acesso aos serviços de saúde ou limitação econômica para

atender suas necessidades, a busca por serviços de saúde se realiza

predominantemente em âmbito curativo, para tratamento dos sinais e sintomas

– as rotinas de promoção e prevenção preconizadas pelo discurso da saúde

pública encontram poucos espaços no cotidiano (exceto aquelas voltadas para

suas crianças). Canesqui10 verificou ser comum o indivíduo de classe

trabalhadora ignorar o diagnóstico de hipertensão quando não apresenta

sensações corporais, inclusive desconfiar do diagnóstico, havendo a

interpretação do próprio adoecimento correlacionado às circunstâncias de vida

(conflitos e dificuldades familiares e no trabalho), como observado neste

estudo.

Os itinerários de cuidados das mulheres não se limitam aos sistemas

profissionais e incluem outros sistemas de cuidados17. Os cuidados com a

própria saúde são também manejados por outros saberes (não biomédicos)

compartilhados com a comunidade e com auxílio de outros recursos aos quais

se tem acesso no próprio ambiente comunitário (chás, sucos, infusões, rezas).

Essas “práticas em situação”18 – ou seja, as práticas em seus contextos sociais

e culturais - se sustentam na confiança nesses saberes e na “evidência

empírica” da efetividade desses recursos. Aqui, as lógicas que regem os

itinerários de cuidado não se compartimentam em cura-promoção-prevenção,

mas apontam para um sentido mais holístico de equilíbrio e bem estar. Em seu

estudo, Acioli18 também percebeu sentidos de cuidados nas práticas populares

147

voltadas para a saúde e doença diferentes daqueles que operam na lógica do

sistema formal de saúde. Para essa autora, na perspectiva da integralidade, a

construção de redes de cuidado envolve “uma articulação vigorosa e produtiva

entre os lugares cotidianos e as práticas desenvolvidas nesses lugares, sejam

estas relacionadas aos grupos e movimento sociais, aos profissionais de saúde

ou aos gestores locais de saúde”.

Nas trajetórias de parte das mulheres do estudo figuram situações de

abortamento, inclusive inseguros. O aborto ocupa a quarta posição de

mortalidade materna no Brasil, e complicações pós-abortamento resultam em

grande número de internações no Sistema Único de Saúde12. Se a

hospitalização por complicações de abortamento inseguro está relacionada a

condições socioeconômicas desfavoráveis19, mulheres com o perfil do grupo

estudado - com múltiplas comorbidades e situações de vulnerabilidade - na

ausência de cuidados integrais e efetivos à saúde, são candidatas potenciais a

compor o perfil das estatísticas de óbito materno.

A vivência do processo de saúde e doença e os itinerários em busca de

cuidados também são afetados pelas interações que se estabelecem nas redes

afetivo-familiares10,11,20. Em muitas histórias deste estudo, companheiros,

familiares, amigos e/ou vizinhos – principalmente, outras mulheres - aparecem

como vínculos apoiadores, como um “recurso de cura”10. Entretanto, violência

doméstica ou outras situações de estresse podem afetar negativamente os

cuidados. Mulheres com crianças pequenas têm medo de ficar doente, negam

ou protelam suas necessidades e saúde21 e houve casos em que elas se

negaram a internar ou sairam de alta à revelia, preocupadas com os filhos.

148

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os itinerários das mulheres com história de síndrome hipertensiva na

gravidez revelam o quão ainda se está distante da concretização da

perspectiva de integralidade dos cuidados em saúde. Fragmentação e

reducionismo22 na abordagem à saúde são características persistentes: cura,

prevenção e promoção; cuidados básicos e cuidados especializados; gestação

e não-gestação; questões médicas e contextos socioculturais; e sistema de

saúde profissionais e outros sistemas de cuidados aparecem como coisas

divorciadas.

Compreender melhor, através de novas pesquisas, os contextos do

processo de saúde e adoecimento e a construção das relações de cuidados no

tempo e no espaço pode permitir o desenvolvimento de abordagens mais

integralizadoras e humanizadas, que fortaleçam os sujeitos frente ao processo

de cuidado e garanta o direito à saúde.

COLABORADORES

Xavier RB, Bonan C, Nakano AR e Silva KS participaram da concepção do

projeto, da coleta e da análise dos dados e da redação do artigo. Todos os

autores revisaram a versão final do artigo e concordaram com sua submissão.

149

REFERÊNCIAS

1. Lotufo FA, Parpinelli Ma, Haddad SM, Surita FG, Cecatti JG. Applying the new concept of maternal near-miss in an intensive care unit. Clinics. 2012; 67(3): 225-30.

2. Cecatti JG, Souza JP, Parpinelli MA, Sousa MH, Amaral E. Research on Severe Maternal Morbidities and Near-Misses in Brazil: What We Have Learned. Reproductive Health Matters. 2007; 15(30): 125–33.

3. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS (Datasus). Informações de saúde, demográficas e socioeconômicas. [acesso 06 jun 2013] Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br.

4. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ciência e Tecnologia Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. Brasília-DF: Ministério da Saúde; 2012.

5. Alves PCB, Souza IMA. Escolha e avaliação de tratamento para problemas de saúde: considerações sobre o itinerário terapêutico. In: Rabelo MC, Alves PCB, Souza IMA, organizadores. Experiência de doença e narrativa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1999. p.125-138.

6. Ayres JRCM. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as práticas de saúde. Saude soc. 2004; 13(3): 16-29.

7. Bertaux D. Narrativas de vida: a pesquisa e seus métodos. Natal-São Paulo: EDUFRN/Paulus; 2010. P.167.

8. Ayres JR, França Júnior I, Calazans GJ, Saletti Filho HC. Vulnerabilidade e prevenção em tempos de Aids. In: Barbosa RM, Parker R, organizadores. Sexualidades pelo avesso: direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro-São Paulo: IMS/UERJ; 1999. p.49-72.

9. Xavier RB, Bonan CJ, Martins AC, Silva KS. Reproductive risks and comprehensive care of pregnant women with hypertensive syndromes: a transversal study. Online braz. j. nurs. 2013; 12(4): 823-33.

10. Canesqui AM. Estudo de caso sobre a experiência com a "pressão alta". Physis. 2013; 23(3): 903-924.

11. Trad LAB, Tavares JSC, Soares CS, Ripardo RC. Itinerários terapêuticos face à hipertensão arterial em famílias de classe popular. Cad. Saúde Pública. 2010; 26(4): 797-806.

12. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. The Lancet. 2011; 32-46. (Séries sobre saúde no Brasil; nº 2).





150

13. Vettore MV, Dias M, Domingues RMSM, Vettore MV, Leal MC. Cuidados pré-natais e avaliação do manejo da hipertensão arterial em gestantes do SUS no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública. 2011; 27(5): 1021-34.

14. Rattner D. Humanização na atenção a nascimentos e partos: breve referencial teórico. Interface (Botucatu). 2009; 13(suppl.1): 595-602.

15. Aguiar JM, D'Oliveira AFPL. Violência institucional em maternidades públicas sob a ótica das usuárias. Interface (Botucatu). 2011; 15(36): 79-92.

16. McCallum C, Reis AP. Re-significando a dor e superando a solidão: experiências do parto entre adolescentes de classes populares atendidas em uma maternidade pública de Salvador, Bahia, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2006; 22(7): 1483-91.

17. Kleinman A. Patients and Healers in the Context of Culture. an exploration of the Borderland between anthropology, medicine and psychiatry. London: Berkeley los Angeles/University of California Press; 1980. p.387.

18. Acioli S. Os sentidos de cuidado em práticas populares voltadas para a saúde e a doença. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Cuidado: as fronteiras da Integralidade. Rio de Janeiro: IMS/ABRASCO/UERJ; 2006. p.187- 203.

19. Borsari CMG, Nomura RMY, Benute GRG, Lucia MCS, Francisco RPV, Zugaib M. Aborto provocado em mulheres da periferia da cidade de São Paulo: vivência e aspectos socioeconômicos. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2013; 35(1): 27-32.

20. Marques ALM, Mângia EF. Itinerários terapêuticos de sujeitos com problemáticas decorrentes do uso prejudicial de álcool. Interface 2(Botucatu). 2013; 17 (45): 433-444.

21. Wegner W, Pedro ENR. Female caregivers accompanying children with cancer in the hospital setting. Rev. Gaúcha Enferm. 2010; 31(4): 678-84.

22. Mattos R. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões sobre valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: IMS/ABRASCO/UERJ; 2001. p. 39-66.

151

CAPÍTULO 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pesquisa buscou discutir contextos sociodemográficos e itinerários de

cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na

gestação, usuárias de serviços públicos de saúde. Ao analisarmos os

percursos das ações e interações com distintos sistemas de cuidado,

procuramos compreender as condições de satisfação das necessidades em

saúde e os sentidos e significados dados pelas mulheres a essas experiências,

e desse modo, oferecer subsídios para a discussão de risco reprodutivo e

desenvolvimento de linhas de cuidados integrais à saúde.

As mulheres estudadas vivenciam múltiplas situações de vulnerabilidade,

seja no plano social (baixa escolaridade e renda familiar), no plano individual

(comorbidades e história de gestações com desfechos negativos), ou no plano

programático (dificuldades de acesso e de assistências à saúde de qualidade),

potencializando as suas condições de risco.

A grande questão suscitada pelos resultados da pesquisa é a importância da

ampliação do debate político e conceitual sobre a temática risco e reprodução.

Nos documentos do Ministério da Saúde e em muitos estudos científicos sobre

o assunto, o foco das atenções é a identificação e abordagem precoce e

oportuna do risco durante a gravidez – e o linguajar utilizado é o do risco

gestacional. Entretanto, em muitos casos os riscos à vida reprodutiva estão

presentes ou se instalam ao longo da vida das mulheres, podendo aparecer

antes, durante ou após uma gestação. Desse modo, poderia ser útil e oportuno

trabalhar política e conceitualmente com a noção de risco reprodutivo. O

152

conceito de risco reprodutivo poderia estimular práticas sistemáticas de

identificação e manejo de situações (concretas ou potenciais) de risco à saúde

ao longo de toda vida reprodutiva das mulheres, incluindo, ações promoção,

prevenção e assistência às mulheres, contribuindo para a redução da

morbimortalidade materna e perinatal e, ainda mais, para a garantia dos

direitos à saúde e à reprodução.

A partir das discussões, surge a ideia de gestão coletiva do cuidado à saúde

de mulheres que apresentam riscos reprodutivos. O Estado é responsável pela

implantação de políticas públicas voltadas à saúde das mulheres, missão que

deve ser executada pelos serviços e profissionais de saúde. A comunidade e

as redes afetivo-familiares também aparecem intrinsecamente envolvidas na

gestão do cuidado, e são fontes de outros subsistemas de cuidados112, que não

o biomédico. Seja nas interações com os serviços de saúde, seja nas

interações com esses outros subsistemas, as mulheres devem ser fortalecidas

como protagonistas de sua vida sexual e reprodutiva e sujeito de sua saúde.

Todos os três estudos que compõem essa tese apontaram para o manejo

inadequado dos riscos reprodutivos, com foco nas síndromes hipertensivas,

nos serviços de saúde, seja durante a gravidez ou fora desse período. Quando

se analisa o percurso do pré-natal na atenção básica à atenção especializada

em alto risco, e o retorno, após a gestação, à atenção básica percebe-se a

pouca integração entre os vários níveis de complexidade do sistema de saúde,

comprometendo acesso e a continuidade da assistência. Mesmo quando se

analisa a assistência durante a gestação em unidades de referência para alto

risco, os estudos revelam uma realidade problemática e preocupante. Estas

unidades não atendem a contento as necessidades de saúde das mulheres,

153

apresentando problemas de acesso e qualidade da assistência (técnica e de

relacionamento). A atenção à saúde apareceu de forma fragmentada,

reducionista e descontinuada, distante da concretização da perspectiva de

integralidade dos cuidados em saúde.

O estudo contribuiu para um maior conhecimento das práticas de cuidado

com a saúde de mulheres com história de risco reprodutivo, com ênfase nas

síndromes hipertensivas e os achados indicam a urgência de adoção de

medidas que venham a modificar a trajetória, dentro do sistema de saúde, de

cuidados destas mulheres. Os resultados dos artigos permitiram compreender

que mulheres que apresentam condições de risco reprodutivo, são sujeitos que

necessitam de atenção à saúde de forma integral, coordenada e continuada,

devendo ser assistidos interdisciplinarmente e com entendimento empático dos

contextos em que estão inseridas. Torna-se fundamental, durante o processo

de saúde e adoecimento, o reconhecimento da utilização de outras terapias

não biomédicas, da rede de social envolvida, a incorporação das questões de

gênero e dos determinantes sociais, econômicos e culturais, buscando

desenvolver abordagens que possam enfrentar as desigualdades e identificar

situações de vulnerabilidade em saúde, pelos profissionais de saúde e

gestores.

Os resultados confirmam ainda a necessidade de avaliações periódicas dos

serviços que prestam assistência, a fim de garantir que a saúde destas

mulheres seja preservada mesmo em condições adversas, sendo um dos

pontos-chaves para a humanização, integralidade, autonomia e a garantia dos

direitos reprodutivos.

154

A produção científica brasileira, hoje ainda, não refletiu a realidade de

mulheres que vivenciam o risco reprodutivo. Compreender melhor, através de

novas pesquisas, os processos de saúde e adoecimento, focados na saúde

reprodutiva, as relações de cuidados, incluindo seus itinerários, o perfil do risco

reprodutivo no Brasil, os contextos sociodemográficos e de vulnerabilidade

envolvidos, permitirá o aperfeiçoamento das práticas assistenciais, tornando-as

mais humanizadas e integralizadoras, com uma melhor organização das

políticas públicas.

Concluímos, portanto, que é urgente a necessidade do desenvolvimento de

linhas de cuidados para as mulheres em idade reprodutiva que apresente

alguma condição de risco reprodutivo, em uma perspectiva da integralidade,

conhecimento dos contextos sociodemográficos, identificação e manejo

adequado do risco reprodutivo e reconhecimento das situações de

vulnerabilidade em saúde. Este estudo, realizado com mulheres assistidas em

serviços de referência para gestação de alto risco, pode contribuir para o

avanço na implementação das políticas de atenção à saúde da mulher,

apontando principalmente para a necessidade de qualificar a assistência à

saúde. Pode ainda, fundamentar os profissionais e formuladores de políticas

públicas no sentido de melhorar a atenção à saúde em consonância com os

princípios do direito à saúde, dos direitos reprodutivos, da integralidade da

assistência e da promoção da saúde, promovendo um impacto importante nos

indicadores de saúde materna e neonatal.

155

ANEXOS E APÊNDICES

Anexo A – Fatores de risco gestacional

Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à

gestação se dividem em:

1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:

- Idade maior que 35 anos;

- Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos*;

- Altura menor que 1,45m;

- Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30);

- Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos;

- Situação conjugal insegura;

- Conflitos familiares;

- Baixa escolaridade;

- Condições ambientais desfavoráveis;

- Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;

- Hábitos de vida – fumo e álcool;

- Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de

horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.

*A Adolescência, em si, não é fator de risco para a gestação. Há, todavia,

possibilidade de risco psicossocial, associado à aceitação ou não da gravidez

(tentou interrompê-la?), com reflexos sobre a vida da gestante adolescente que

podem se traduzir na adesão (ou não) ao preconizado durante o

acompanhamento pré-natal. O profissional deve atentar para as peculiaridades

desta fase e considerar a possível imaturidade emocional, providenciando o

acompanhamento psicológico quando lhe parecer indicado. Apenas o fator

idade não indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indicação

clínica. Cabe salientar que, por força do Estatuto da Criança e do Adolescente,

além da Lei nº 11.108/2005, toda gestante adolescente tem direito a

acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós parto, e deve ser

informada desse direito durante o acompanha mento pré-natal.

2. História reprodutiva anterior:

- Abortamento habitual;

156

- Morte perinatal explicada e inexplicada;

- História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado;

- Parto pré-termo anterior;

- Esterilidade/infertilidade;

- Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;

- Nuliparidade e grande multiparidade;

- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;

- Diabetes gestacional;

- Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).

3. Condições clínicas preexistentes:

- Hipertensão arterial;

- Cardiopatias;

- Pneumopatias;

- Nefropatias;

- Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias);

- Hemopatias;

- Epilepsia;

- Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local);

- Doenças autoimunes;

- Ginecopatias;

- Neoplasias.

Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condições ou complicações

que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação

de alto risco:

1. Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.

2. Doença obstétrica na gravidez atual:

- Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido

amniótico;

157

- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;

- Ganho ponderal inadequado;

- Pré-eclâmpsia e eclâmpsia;

- Diabetes gestacional;

- Amniorrexe prematura;

- Hemorragias da gestação;

- Insuficiência istmo-cervical;

- Aloimunização;

- Óbito fetal.

3. Intercorrências clínicas:

- Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU,

doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.);

- Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação

(cardiopatias, endocrinopatias).

158

Anexo B – Normas da Revista Ciência e Saúde Coletiva

Introdução

Ciência & Saúde Coletiva publica debates e textos inéditos sobre análises e resultados de investigações sobre um tema específico considerado relevante para a saúde coletiva; e artigos inéditos sobre discussão e análise do estado da arte da área e das subáreas, mesmo que não versem sobre o assunto do tema central. A revista, de periodicidade mensal, tem como propósitos enfrentar os desafios, buscar a consolidação e promover a permanente atualização das tendências de pensamento e de práticas na saúde coletiva, em diálogo com a agenda contemporânea da Ciência & Tecnologia. A revista C&SC adota as “Normas para apresentação de artigos propostos para publicação em revistas médicas”, da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas, cuja versão para o português encontra-se publicada na Rev Port Clin Geral 1997; 14:159-174. O documento está disponível em vários sítios na World Wide Web, como por exemplo, site:http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/ ou http://www.apmcg.pt/document/71479/450062.pdf. Recomenda-se aos autores a sua leitura atenta. Seções de publicação Editorial: responsabilidade do(s) editor(es).Este texto deve ter, no máximo, 4.000 caracteres com espaço. Debate: artigo teórico pertinente ao tema central da revista, que receberá críticas/comentários assinados de até seis especialistas, também convidados, e terá uma réplica do autor principal. O texto deve ter, no máximo, 40.000 caracteres com espaço. Os textos dos debatedores e a réplica terão no máximo de 10.000 caracteres cada um, sempre contando com os espaços. Artigos temáticos: revisão crítica ou resultado de pesquisas de natureza empírica, experimental ou conceitual sobre o assunto em pauta. Os textos de pesquisa não deverão ultrapassar os 40.000 caracteres. Os de revisão poderão alcançar até 50.000 caracteres. Para uns e outros serão contados caracteres com espaço. Artigos de temas livres: não incluídos no conteúdo focal da revista, mas voltados para pesquisas, análises e avaliações de tendências teórico metodológicas e conceituais da área ou das subáreas. Os números máximos de caracteres são os mesmos dos artigos temáticos. Opinião: texto que expresse posição qualificada de um ou vários autores ou entrevistas realizadas com especialistas no assunto em debate na revista; deve ter, no máximo, 20.000 caracteres. Resenhas: análise crítica de livro relacionado ao campo temático da revista, publicado nos últimos dois anos, com, no máximo, 10.000 caracteres. Os autores de resenha deverão encaminhar à Secretaria da Revista uma re- produção em alta definição da capa do livro resenhado.

159

Cartas: crítica a artigo publicado em número anterior da revista ou nota curta, descrevendo criticamente situações emergentes no campo temático (máximo de 5.000 caracteres). Observação: O limite máximo de caracteres leva em conta os espaços e inclui texto e bibliografia. O resumo/abstract e as ilustrações (figuras e quadros) são considerados à parte. Apresentação de manuscritos 1. Os originais podem ser escritos em português, espanhol, francês e inglês. Os textos em português e espanhol devem ter título, resumo e palavras-chave na língua original e em inglês. Os textos em francês e inglês devem ter título, resumo e palavras-chave na língua original e em português. Não serão aceitas as referências inseridas como notas de rodapé e notas explicativas no final do artigo ou pé dapágina. 2.Os textos têm de ser digitados em espaço duplo, na fonte Times New Roman, no corpo 12, margens de 2,5 cm, formato Word e encaminhados apenas pelo endereço eletrônico (www.cienciaesaudecoletiva.com.br) segundo as orientações do menu Artigos e Avaliações. No caso de dúvidas, entrar em contado com a editoria da revista [email protected]. 3. Os artigos submetidos não podem ter sido divulgados em outra publicação, nem propostos simultaneamente para outros periódicos. Qualquer divulgação posterior do artigo em outra publicação deve ter aprovação expressa dos editores de ambos os periódicos. A publicação secundária deve indicar a fonte da publicação original. 4. As questões éticas referentes às publicações de pesquisa com seres humanos são de inteira responsabilidade dos autores e devem estar em conformidade com os princípios contidos na Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial (1964, reformulada em 1975,1983, 1989, 1996 e 2000). 5. Os artigos devem ser encaminhados com as autorizações para reproduzir material publicado anteriormente, para usar ilustrações que podem identificar pessoas e para transferir direitos de autor e outros documentos que se façam necessários. 6. Os conceitos e opiniões expressos nos artigos, bem como a exatidão e a procedência das citações são de exclusiva responsabilidade do(s) autor(es). 7. Os artigos publicados serão de propriedade da revista C&SC, ficando proibida a reprodução total ou parcial em qualquer meio de divulgação, impressa ou eletrônica, sem a prévia autorização dos editores-chefes da Revista. 8. Os textos são em geral (mas não necessariamente) divididos em seções com os títulos Introdução, Métodos, Resultados e Discussão sendo, às vezes, necessária a inclusão de subtítulos em algumas seções. Os títulos e subtítulos das seções devem estar organizados com recursos gráficos (caixa alta, recuo na margem, e não com numeração progressiva. O resumo/abstract terá no máximo 1.400 caracteres com espaço (incluindo-se palavras-chave/key words). Nele devem estar claros: o objeto, os objetivos, a metodologia, a abordagem teórica e uma síntese dos resultados e das conclusões do estudo. Logo abaixo do resumo os autores devem indicar até no máximo seis palavras-chave. É importante escrever com clareza e objetividade

160

o resumo e as palavras-chave, pois isso facilita a divulgação do artigo e sua múltipla indexação. Autoria 1. As pessoas designadas como autores devem ter participado na elaboração dos artigos de modo que possam assumir publicamente a responsabilidade pelo seu conteúdo. A qualificação como autor deve pressupor: a) concepção e o delineamento ou a análise e interpretação dos dados, b) redação do artigo ou a sua revisão crítica, e c) aprovação da versão a ser publicada. 2. No final da submissão do artigo, anexar no campo “documento em Word” o artigo completo, contendo os agradecimentos e as contribuições individuais de cada autor na elaboração do texto (ex. LM Fernandes trabalhou na concepção e na redação final e CM Guimarães, na pesquisa e na metodologia). Nomenclaturas 1. Devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura biológica, assim como abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas. 2. Devem ser evitadas abreviaturas no título e no resumo. 3. A designação completa à qual se refere uma abreviatura deve preceder a primeira ocorrência desta no texto, a menos que se trate de uma unidade de medida padrão. Ilustrações 1. O material ilustrativo da revista C&SC compreende tabela (elementos demonstrativos como números, medidas, percentagens, etc.), quadro (elementos demonstrativos com informações textuais), gráficos (demonstração esquemática de um fato e suas variações), figura (demonstração esquemática de informações por meio de mapas, diagramas, fluxogramas, como também por meio de desenhos ou fotografias). Vale lembrar que a revista é impressa em uma cor, o preto, e caso o material ilustrativo esteja em cor, deve ser convertido para tons de cinza. 2. O número de material ilustrativo deve ser de, no máximo, cinco por artigo, salvo exceções referentes a artigos de sistematização de áreas específicas do campo temático, quando deverá haver negociação prévia entre editor e autor(es). 3. Todo material ilustrativo deve ser numerado consecutivamente em algarismos arábicos, com suas respectivas legendas e fontes, e a cada um deve ser atribuído um breve título. Todas as ilustrações devem ser citadas no texto. 4. As tabelas e os quadros devem ser confeccionados no mesmo programa utilizado na 366 Instruções para colaboradores confecção do artigo (Word versões 2003 ou 2007). 5. Os gráficos devem ser gerados em programa de imagem (Corel Draw ou Photoshop) e devem ser enviados em arquivo aberto. 6. Os arquivos das figuras (mapa, por ex. devem ser salvos no (ou exportados para o) formato Corel Draw e inseridas no formato original. Este formato conserva a informação VETORIAL, ou seja, conserva as linhas de desenho dos mapas. Se for impossível salvar nesse formato, os arquivos podem ser enviados nos formatos TIFF ou BMP, que também são formatos de imagem, mas não conservam sua informação vetorial, o que prejudica a qualidade do resultado. Se usar o formato TIFF ou BMP, salvar na maior resolução (300

161

ou mais DPI) e maior tamanho (lado maior = 18cm). O mesmo se aplica para o material que estiver em fotografia. Caso não seja possível enviar as ilustrações no meio digital, o material original deve ser mandado o em boas condições para reprodução. Agradecimentos 1. Quando existirem, devem ser colocados antes das referências (somente no arquivo em Word anexado no site). 2. Os autores são responsáveis pela obtenção de autorização escrita das pessoas nomeadas nos agradecimentos, dado que os leitores podem inferir que tais pessoas subscrevem os dados e as conclusões. 3. O agradecimento ao apoio técnico deve estar em parágrafo diferente daqueles que citam outros tipos de contribuição. Referências 1. As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. No caso demais de dois autores, no corpo do texto, deve ser citado apenas o nome do primeiro autor seguido da expressão et al. Nas referências, devem ser informados todos os autores do artigo. 2. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos, conforme exemplos abaixo: ex. 1: ... Outro indicador analisado foi o de maturidade do PSF”11; ex. 2: ... Como alerta Maria Adélia de Souza 4, a cidade... As referências citadas somente nos quadros e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. 3. As referências citadas devem ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a periódicos biomédicos (http://www.icmje.org). 4. Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/). 5. O nome de pessoa, cidades e países devem ser citados na língua original da publicação. Exemplos de como citar referências Artigos em periódicos 1. Artigo padrão (inclua todos os autores) Lago LM, Martins JJ, Schneider DG, Barra DCC, Nascimento ERP, Albuquerque GL, Erdmann Al. Itinerario terapéutico de los usuarios de una urgencia hospitalar. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl.1):1283-1291. 2. Instituição como autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-284 3. Sem indicação de autoria Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994; 84:15. 4. Número com suplemento Duarte MFS. Maturação física: uma revisãode lilteratura, com especial atenção à criança brasileira.Cad Saude Publica 1993; 9(Supl.1):71-84. 5. Indicação do tipo de texto, se necessário Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinson’s disease [carta]. Lancet 1996; 347:1337. Livros e outras monografias 6. Indivíduo como autor Cecchetto FR. Violência, cultura e poder. Rio de Janeiro: FGV; 2004.

162

Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8ª ed. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 2004. 7. Organizador ou compilador como autor Bosi MLM, Mercado FJ, organizadores. Pesquisa qualitativa de serviços de saúde. Petrópolis: Vozes; 2004. 8. Instituição como autor Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis. Controle de plantas aquáticas por meio de agrotóxicos e afins. Brasília: DILIQ/Ibama; 2001. 9. Capítulo de livro Sarcinelli PN. A exposição de crianças e adolescentes a agrotóxicos. In: Peres F, Moreira JC, organizadores. É veneno ou é remédio.Agrotóxicos, saúde e ambiente. Rio de Janeiro:Fiocruz; 2003. p. 43-58. 10. Resumo em anais de congressos Kimura J, Shibasaki H, organizadores. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. 11. Trabalhos completos publicados em eventos científicos Coates V, Correa MM. Características de 462 adolescentes grávidas em São Paulo. In: Anais do V Congresso Brasileiro de adolescência; 1993; Belo Horizonte. p. 581-582. 12. Dissertação e tese Carvalho GCM. O financiamento público federal do Sistema Único de Saúde 1988-2001 [tese].São Paulo (SP): Faculdade de Saúde Pública;2002. Gomes WA. Adolescência, desenvolvimento puberal e sexualidade: nível de informação de adolescentes e professores das escolas municipais de Feira de Santana – BA [dissertação].Feira de Santana (BA): Universidade Estadual de Feira de Santana; 2001. Outros trabalhos publicados 13. Artigo de jornal Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a maternidade após os 40 anos. Jornal do Brasil 2004; 31 jan. p. 12. Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect. A:3 (Col. 5). 14. Material audiovisual HIV+/AIDS: the facts and the future [video-cassette]. St. Louis (MO): Mosby Year Book;1995. 15. Documentos legais Brasil. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 19 set. Material no prelo ou não publicado Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. Cronemberg S, Santos DVV, Ramos LFF, Oliveira ACM, Maestrini HA, Calixto N. Trabeculectomia com mitomicina C em pacientes com glaucoma congênito refratário. Arq Bras.Oftalmol. No prelo 2004.

163

Material eletrônico 16. Artigo em formato eletrônico Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial on theInternet] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[about 24 p.]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Lucena AR, Velasco e Cruz AA, Cavalcante R.Estudo epidemiológico do tracoma em comunidade da Chapada do Araripe – PE –Brasil. Arq Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2004 Mar-Abr [acessado 2004 jul 12];67(2): [cerca de 4 p.]. Disponível em: http://www.abonet.com.br/abo/672/197-200.pdf 17. Monografia em formato eletrônico CDI, clinical dermatology illustrated [CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. MEA Multimedia Group, producers. 2nded. Version 2.0.San Diego: CMEA; 1995. 18. Programa de computador Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational; 1993. 367

164

Anexo C – Normas da Revista Online Brazilian Journal of Nursing

Normas de formatação* Quanto a: IDENTIFICAÇÃO 1. O TÍTULO deverá ser formatado em: a) Fonte Verdana, Tamanho 12, idioma PORTUGUÊS, letra maiúscula somente na primeira palavra, Negrito, Justificado e espaçamento DUPLO entrelinhas

b) Conter o DESENHO DE PESQUISA (METODO) utilizado, preferencialmente no final, precedido de dois pontos (:)

c) O uso de siglas está vedado

d) Utilizar letra maiúscula em início de substantivos próprios. Ex: Study of Unna boot compared to use of elastic bandage in patients with venous ulcers: clinical trial 2. Os títulos das seções devem estar em letras MAIÚSCULAS COM NEGRITO. Ex: CONCLUSÃO 3. A revista NÃO considera QUALITATIVO ou QUANTITATIVO como método, mas sim como abordagem.

4. Somente serão aceitas as submissões no idioma pátrio do primeiro autor. Ou seja, brasileiros submetem em português.

5. Limite de 6 autores.

6. A versão para submissão não deve constar autoria ou afiliação. *atualizadas em 24/04/2013. Normas de formatação www.objnursing.uff.br 2 NORMALIZAÇÃO 7. Não colocar numeração nas páginas.

8. Deverá ser mantido um espaçamento de duas linhas duplas entre as secções do texto.

9. Adotar o termo MÉTODO em detrimento a metodologia.

10. As seções RESULTADOS e DISCUSSÃO são obrigatórias e devem ser separadas.

165

11. Usar o termo CONCLUSÃO em detrimento a considerações finais.

12. Número máximo de palavras por seção de submissão: TIPO DE SEÇÃO PALAVRAS Resumos de tese e dissertações; Notas prévias

1000

Resultados preliminares; Notas de pesquisa

2000

Artigos originais e demais seções 5000 13. O número de palavras é contabilizado do título à última referência, incluindo resumo.

14. O conteúdo das submissões deverá obedecer a seguinte formatação:

a) Fonte Verdana, Tamanho 10, Justificado, Espaçamento entrelinhas duplo

b) SEM recuo de parágrafo

c) TODAS as margens com 2,5 cm 15. Citações de dados empíricos, como de entrevistas, devem ser apresentadas em nova linha, em bloco próprio, distinto do texto normal, em itálico e sem aspas, com espaço simples e recuo de 2 cm da margem esquerda.

16. A data da coleta dos dados deve estar expressa e limitada em ATÉ 3 ANOS ANTES da DATA DE SUBMISSÃO.

17. O arquivo anexo deverá estar no formato Microsoft Word, até a versão 2003.

18. Digitalizar os comprovante de pagamento das taxas de submissão e publicação e enviar para [email protected] 19. A partir do volume 1 de 2013 os artigos serão enviados para o CrossCheck®. Na eventualidade de indícios de plágio, o mesmo não será publicado e não haverá devolução de quaisquer investimentos realizados. RESUMO 20. O RESUMO deverá ser estruturado e conter até 150 palavras, espaçamento simples, contendo obrigatoriamente as seguintes secções destacadas em negrito: objetivo(s), método, resultado, discussão, conclusão e descritores. Para o RESUMO, as seções INTRODUÇÃO e CONSIDERAÇÕES FINAIS são opcionais. 21. Os descritores devem seguir um ordenamento de importância no que se refere à caracterização do manuscrito e constar na lista de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) / Medical Subject Headings (MeSH), disponível em

166

http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php ou http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Mesh Ex: RESUMO (título da seção em negrito e caixa alta) Problema: Historicamente, a inconsistência no preenchimento dos metadados determina o rechaço de mais de 70% de todas as submissões de publicações em saúde. Justificativa: transcorridos exatos dois anos após a publicação do primeiro curso rápido para autores e a mudança no corpo editorial do OBJN faz-se necessária à instrumentação dos autores com vistas ao atendimento às novas demandas de publicação científica. Objetivo: demonstrar passo-a-passo as etapas da correta execução dos metadados de acordo com as normas do OBJN. Método: estudo descritivo apresentado sob a forma de curso rápido de metadados. Resultados: blocos de imagens e diretrizes para preenchimento. Conclusão: O estabelecimento do guia de preenchimento reduz o tempo de submissão, maximiza a visibilidade do material submetido e do periódico e diminui o índice de rechaço. (corpo do resumo com até 150 palavras justificadas destacando em negrito as seções) Descritores: Acesso à Informação; Autoria e Co-Autoria na Publicação Científica; Enfermagem Baseada em Evidências. (descritores com a primeira letra em maiúscula separados por ponto e vírgula) (dois espaços duplos)

FIGURAS 22. Todo tipo de representação visual não textual será considerada como figura e limitada a 6 no total: fotografia, gráfico, esquema, fluxograma, tabela etc.

23. As figuras devem ser numeradas em arábico, de acordo com a ordem de aparição no trabalho, bem como devidamente referenciadas no corpo do texto, acompanhadas de título, ano, local e legenda em fonte Verdana, tamanho 9, espaçamento duplo.

24. As figuras deverão possuir uma largura máxima de 16 cm e orientação vertical (retrato).

25. Nas tabelas, os TÍTULOS e o NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO devem vir em uma linha acima da tabela.

26. Fotografias, que permitam a identificação do sujeito, deverão ser submetidas juntamente com a autorização de direito de imagem e, possuir resolução mínima de 300 dpi e remetidas em formato TIF (Tagged Image File Format). Combinação de gráfico e imagem na mesma figura deve possuir resolução mínima de 500 dpi e formato de envio TIF ou EPS (Encapsulated Post Script) 27. As figuras deverão ser incorporadas no corpo do texto precedidas da indicação de sua localização em cor de fonte vermelha E anexadas como documentos suplementares.

167

28. Figuras devem conter: título e fonte; no decorrer do texto eles devem ser mencionados e; devem estar obrigatoriamente em documento anexo em formato EDITÁVEL, como Excel®, Powerpoint® etc.

29. Remeter imagens como documentos suplementares com indicação no corpo do texto assinalada em vermelho o local de entrada de cada uma delas, de acordo com as seguintes especificações:

a) Gráficos e tabelas: Microsoft Excel 2003

b) Diagramas/fluxogramas: Microsoft Powerpoint 2003 REFERÊNCIAS 30. Nas citações no corpo do texto, o número da referência deverá estar sobrescrito, entre parênteses, após a citação e sucedido de ponto. Ex: O tratamento da insuficiência cardíaca (IC) consiste na otimização de fármacos com impacto comprovado em morbidade e mortalidade(1). 31. NÃO utilizar o recurso de notas de rodapé/notas de fim do processador de texto.

32. Adotar MINIMAMENTE 5 referências em inglês.

33. Citar MINIMAMENTE um artigo publicado no OBJN.

34. Artigos publicados em mais de um idioma devem ser referenciados em INGLÊS.

35. As referências, salvo artigos históricos, de revisão ou excepcionalmente autorizados, deverão ter até 5 anos de publicação. 36. Na seção de REFERÊNCIAS, as publicações deverão ser numeradas na ordem sequencial de aparecimento no copo do texto, no estilo Vancouver, fonte Verdana 10, justificada, espaçamento entrelinhas simples e espaçamento ANTES e DEPOIS = 2 pt.

37. Quantidade de REFERÊNCIAS por tipo de seção: TIPO DE SEÇÃO REFERÊNCIAS Notas prévias 3 Resumos de tese e dissertações 5 Artigos de revisão e bibliométricosa 20 Artigos originais e demais seções 20 Ex: a) Referência relacionadas ao artigo: Magnago C, Pierantoni C, França T, Garcia A, Ney M, Matsumoto K. The

influence of family health strategy on health indicators in the municipalities of

Rio de Janeiro, Brazil. Online Braz J Nurs (Online) [internet]. 2011 May 3 [Cited

168

2013 Apr 5] 10(1). Available from:

http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/3211. doi:

http://dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20113211

b) Referência incluída na revisão: Lima D. Design of research: a contribution for authors. Online Braz J Nurs (Online) [internet]. 2011 Oct 17 [Cited 2013 Apr 24] 10(2):. Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/3648. doi: http://dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20113648 [included in the review] Trabalhos de revisão deverão ser confeccionados na maior conformidade

possível com o preconizado em: Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I,

Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of

randomised controlled trials: the QUOROM statement. Lancet 1999; Nov

27;354(9193):1896-900.

Abaixo um modelo de primeira página com os comentários destacados em vermelho: CURSO RÁPIDO PARA AUTORES: METADADOS PARA A PESQUISA DE ENFERMAGEM – UPDATE 2011 (título em PORTUGUÊS com ATÉ 12 palavras em espaço duplo contendo método) (um espaçamento duplo) Dalmo Valério Machado de Lima1, Soymara da Silva Santos2 (autores em negrito, sucedidos de um número em arábico SEM sobrescrito e separados por vírgula) 1,2 Universidade Federal Fluminense (afiliação precedida pelo número em arábico relacionado aos autores) (dois espaços duplos)

RESUMO (título da seção em negrito e caixa alta) Problema: Historicamente, a inconsistência no preenchimento dos metadados determina o rechaço de mais de 70% de todas as submissões de publicações em saúde. Justificativa: transcorridos exatos dois anos após a publicação do primeiro curso rápido para autores e a mudança no corpo editorial do OBJN faz-se necessária à instrumentação dos autores com vistas ao atendimento às novas demandas de publicação científica. Objetivo: demonstrar passo-a-passo as etapas da correta execução dos metadados de acordo com as normas do OBJN. Método: estudo descritivo apresentado sob a forma de curso rápido de metadados. Resultados: blocos de imagens e diretrizes para preenchimento. Conclusão: O estabelecimento do guia de preenchimento reduz o tempo de submissão, maximiza a visibilidade do material submetido e do periódico e diminui o índice de rechaço. (corpo do resumo com até 150 palavras justificadas destacando em negrito as seções) Palavras-chave: Acesso à Informação; Autoria e Co-Autoria na Publicação Científica; Enfermagem Baseada em Evidências. (descritores com a primeira letra em maiúscula separados por ponto e vírgula) (dois espaços duplos) INTRODUÇÃO Em tempos atuais, em que ocorre o advento de inúmeras mídias e novas

linguagens, de abrangência global muitas vezes, é necessário rever a

http://dx.doi.org/10.5935/1676-4285.20113211

169

importância das normas de descrição e padrões visuais de apresentação de

artigos científicos como meio de diferenciar este tipo de produção e

disseminação da informação, seja para sua utilização atual, seja para sua

preservação e acesso futuro(1). (sem recuo de parágrafo, referência em

arábico, sobrescrita, entre parênteses)

Normas de submissão* 1. Os campos destinados aos metadados deverão ser COMPLETAMENTE preenchidos em PORTUGUÊS. Recomenda-se a revisão do conteúdo por um profissional.

2. O Online Brazilian Journal of Nursing (OBJN) deverá ser citado nas referências do trabalho, excetuando os resumos de teses e dissertações, cuja utilização é recomendada, contudo, opcional.

3. Nos trabalhos que envolverem seres humanos deverá constar o NOME do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) e o NÚMERO DE APROVAÇÃO. Em PESQUISA CLÍNICA, ALÉM do nome e número de aprovação no Comitê de Ética de Pesquisa, o autor deverá indicar o número da pesquisa no REGISTRO BRASILEIRO DE ENSAIOS CLÍNICOS ou órgão equivalente em pesquisas realizadas fora do território nacional, disponível em http://www.ensaiosclinicos.gov.br/

4. Em RESUMOS DE TESE e DISSERTAÇÕES, é obrigatório atender ao disposto nos itens 2 e 3, ACRESCIDOS DOS NOMES DOS COMPONENTES DA BANCA, DATA DA DEFESA E REFERÊNCIA ORIGINAL. 5. Para melhor visualização de como se procedeu ao arrolamento das unidades amostrais, é ALTAMENTE ENCORAJADA a utilização de fluxogramas, para quaisquer tipos de pesquisas.

6. Na secção de REFERÊNCIAS, quando utilizar material que possua versão em mais de um idioma, DEVRÁ SER UTILIZA A REFERÊNCIA EM INGLÊS.

7. Ao submeter o manuscrito, o(s) autor(es) concede(m) a OBJN licença perpétua, não exclusiva, para publicação e uso.

8. As submissões devem ser enviadas EXCLUSIVAMENTE pelo sistema. Submissões enviadas por e-mail não serão consideradas.

9. Quando o processo for realizado de maneira adequada, ao final, o autor deverá confirmar o pagamento no sistema dentro do seu perfil para validar a submissão.

170

Anexo D – Normas da Revista Interface (Botucatu) – comunicação, saúde,

educação

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

Projeto e política editorial Forma e preparação de manuscritos Envio de manuscritos

Projeto e política editorial

INTERFACE - Comunicação, Saúde, Educação publica artigos analíticos e/ou

ensaísticos, resenhas críticas e notas de pesquisa (textos inéditos); edita

debates e entrevistas; e veicula resumos de dissertações e teses e notas sobre

eventos e assuntos de interesse. Os editores reservam-se o direito de efetuar

alterações e/ou cortes nos originais recebidos para adequá-los às normas da

revista, mantendo estilo e conteúdo. A submissão de manuscritos é feita

apenas online, pelo sistema Scholar One Manuscripts.

Toda submissão de manuscrito à Interface está condicionada ao atendimento

às normas descritas abaixo.

Forma e preparação de manuscritos

SEÇÕES

Dossiê - textos ensaísticos ou analíticos temáticos, a convite dos editores, resultantes de estudos e pesquisas originais (até sete mil palavras). Artigos - textos analíticos ou de revisão resultantes de pesquisas originais teóricas ou de campo referentes a temas de interesse para a revista (até sete mil palavras). Debates - conjunto de textos sobre temas atuais e/ou polêmicos propostos pelos editores ou por colaboradores e debatidos por especialistas, que expõem seus pontos de vista, cabendo aos editores a edição final dos textos. (Texto de abertura: até seis mil palavras; textos dos debatedores: até mil palavras; réplica: até mil palavras.). Espaço aberto - notas preliminares de pesquisa, textos que problematizam temas polêmicos e/ou atuais, relatos de experiência ou informações relevantes veiculadas em meio eletrônico (até cinco mil palavras). Entrevistas - depoimentos de pessoas cujas histórias de vida ou realizações profissionais sejam relevantes para as áreas de abrangência da revista (até

http://www.scielo.br/revistas/icse/pinstruc.htm#001



171

sete mil palavras). Livros - publicações lançadas no Brasil ou exterior, sob a forma de resenhas críticas, comentários, ou colagem organizada com fragmentos do livro (até três mil palavras). Teses - descrição sucinta de dissertações de mestrado, teses de doutorado e/ou de livre-docência, constando de resumo com até quinhentas palavras. Título e palavras-chave em português, inglês e espanhol. Informar o endereço de acesso ao texto completo, se disponível na internet. Criação - textos de reflexão com maior liberdade formal, com ênfase em linguagem iconográfica, poética, literária etc. Notas breves - notas sobre eventos, acontecimentos, projetos inovadores (até duas mil palavras). Cartas - comentários sobre publicações da revista e notas ou opiniões sobre assuntos de interesse dos leitores (até mil palavras).

Observação: na contagem de palavras do texto, excluem-se título, resumo e

palavras-chave.

Envio de manuscritos

SUBMISSÃO DE ORIGINAIS

Interface - Comunicação, Saúde, Educação aceita colaborações em português, espanhol e inglês para todas as seções. Apenas trabalhos inéditos serão submetidos à avaliação. Não serão aceitas para submissão traduções de textos publicados em outra língua. Nota: para submeter originais é necessário estar cadastrado no sistema. Acesse o link http://mc04.manuscriptcentral.com/icse-scielo e siga as instruções da tela. Uma vez cadastrado e logado, clique em “Author Center” e inicie o processo de submissão. Os originais devem ser digitados em Word ou RTF, fonte Arial 12, respeitando o número máximo de palavras definido por seção da revista. Todos os originais submetidos à publicação devem dispor de resumo e palavras-chave alusivas à temática (com exceção das seções Livros, Criação, Notas breves e Cartas).

Da primeira página devem constar (em português, espanhol e inglês): título (até 25 palavras), resumo (até 140 palavras) e no máximo cinco palavras-chave. Nota: na contagem de palavras do resumo, excluem-se título e palavras-chave. Notas de rodapé - numeradas, sucintas, usadas somente quando necessário.

CITAÇÕES NO TEXTO

No texto, as citações devem subordinar-se à forma Autor (apenas a primeira

letra do sobrenome em maiúscula - mesmo quando estiver entre

parênteses), data, página. Ex.: ”... e criar as condições para a construção de

conhecimentos de forma colaborativa (Kenski, 2001, p.31).

Casos específicos:

a) Citações literais de até três linhas: entre aspas, sem destaque em itálico

http://mc04.manuscriptcentral.com/icse-scielo

172

(Autor, data, p.xx sem espaço entre o ponto e o número). Ponto final depois

dos parênteses.

b) Citações literais de mais de três linhas: em parágrafo destacado do texto

(um enter antes e um depois), com 4 cm de recuo à esquerda, em espaço

simples, fonte menor que a utilizada no texto, sem aspas, sem itálico,

terminando na margem direita do texto. Em seguida, entre parênteses:

(Sobrenome do autor, data, página), seguido de ponto final.

Observação: em citações, os parênteses só aparecem para indicar a autoria.

Para indicar fragmento de citação utilizar colchete: [...] encontramos algumas

falhas no sistema [...] quando relemos o manuscrito, mas nada podia ser feito

[...]. (Fulano, Sicrano, 2008, p.56).

c) Vários autores citados em sequência: do mais recente para o mais antigo,

separados por ponto e vírgula: (Pedra, 1997; Torres, 1995; Saviani, 1994).

d) Textos com dois autores: Almeida e Binder, 2004 (no corpo do texto);

Almeida, Binder, 2004 (dentro dos parênteses).

e) Textos com três autores: Levanthal, Singer e Jones (no corpo do texto);

Levanthal, Singer, Jones (dentro dos parênteses).

f) Textos com mais de três autores: Guérin et al., 2004 (dentro e fora dos

parênteses).

g) Documentos do mesmo autor publicados no mesmo ano: acrescentar letras

minúsculas, em ordem alfabética, após a data e sem espaçamento (Campos,

1987a, 1987b).

REFERÊNCIAS Todos os autores citados no texto devem constar das referências listadas ao final do manuscrito, em ordem alfabética, segundo normas adaptadas da ABNT (NBR 6023/2002). Exemplos:

LIVROS: FREIRE, P. Pedagogia da indignação: cartas pedagógicas e outros escritos. São Paulo: Ed. Unesp, 2000. * Título sempre destacado em negrito; sub-título, não. ** Sem indicação do número de páginas. *** A segunda e demais referências de um mesmo autor (ou autores) devem ser substituídas por um traço sublinear (seis espaços) e ponto, sempre da mais recente para a mais antiga. Se mudar de página, é preciso repetir o nome do autor. Se for o mesmo autor, mas com colaboradores, não vale o travessão. Ex: Freire, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa. 27.ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2003. (Coleção Leitura). ______. Extensão ou comunicação? 10.ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1997. **** Dois ou três autores, separar com ponto e vírgula; mais de três autores, indicar o primeiro autor, acrescentando-se a expressão et al. Ex.: CUNHA, M.I.; LEITE, D.B.C. Decisões pedagógicas e estruturas de poder na Universidade. Campinas: Papirus, 1996. (Magistério: Formação e Trabalho

173

Pedagógico). FREIRE, M. et al. (Orgs.). Avaliação e planejamento: a prática educativa em questão. Instrumentos metodológicos II. São Paulo: Espaço Pedagógico, 1997. (Seminários)

CAPÍTULOS DE LIVRO: QUÉAU, P. O tempo do virtual. In: PARENTE, A. (Org.). Imagem máquina: a era das tecnologias do virtual. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1996. p.91-9. * Apenas o título do livro é destacado, em negrito. ** Obrigatório indicar, ao final, a página inicial e final do capítulo citado. Regras específicas 1 Autor do livro igual ao autor do capítulo: HARTZ, Z.M.A. Explorando novos caminhos na pesquisa avaliativa das ações de saúde. In: ______ (Org.). Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação dos programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. p.19-28. 2 Autor do livro diferente do autor do capítulo: VALLA, V.V.; GUIMARÃES, M.B.; LACERDA, A. Religiosidade, apoio social e cuidado integral à saúde: uma proposta de investigação voltada para as classes populares. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 2004. p.103-18. 3 Autor é uma entidade: BRASIL. Ministério da Educação e do Desporto. Secretaria de Educação Fundamental. Parâmetros curriculares nacionais: meio ambiente e saúde. 3.ed. Brasília: SEF, 2001. 4 Séries e coleções: MIGLIORI, R. Paradigmas e educação. São Paulo: Aquariana, 1993. (Visão do futuro, v.1).

ARTIGOS EM PERIÓDICOS: FERNANDEZ, J. C. A.; WESTPHAL, M. F. O lugar dos sujeitos e a questão da hipossuficiência na promoção da saúde. Interface (Botucatu), v. 16, n. 42, p.595-608, jul./set. 2012. * Apenas o título do periódico é destacado, em negrito. ** Obrigatório indicar, após o volume e o número, as páginas em que o artigo foi publicado. Nota: é importante destacar que, no exemplo acima, está indicada a forma correta de citação de artigos publicados na revista Interface - Comunicação, Saúde, Educação, de acordo com a ABNT: Interface (Botucatu).

TESES E DISSERTAÇÕES: IYDA, M. Mudanças nas relações de produção e migração: o caso de Botucatu e São Manuel. 1979. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo. 1979.

RESUMOS EM ANAIS DE EVENTOS: PAIM, J.S. O SUS no ensino médico: retórica ou realidade. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAÇÃO MÉDICA, 33., 1995, São Paulo. Anais... São Paulo, 1995. p.5. * Apenas a palavra Anais é destacada, em negrito. ** Quando o trabalho for consultado on-line, mencionar o endereço eletrônico: Disponível em:<...>. Acesso em (dia, mês, ano).

174

*** Quando o trabalho for consultado em material impresso, colocar página inicial e final.

DOCUMENTOS ELETRÔNICOS: Wagner, C.D.; Persson, P.B. Chaos in cardiovascular system: an update. Cardiovasc. Res., v.40, p.257-64, 1998. Disponível em: <http://www.probe.br/science.html>. Acesso em: 20 jun. 1999. * Apenas o título do periódico é destacado, em negrito. ** Os autores devem verificar se os endereços eletrônicos (URL) citados no texto ainda estão ativos.

Nota: se a referência incluir o DOI, este deve ser mantido. Só neste caso (quando a citação for tirada do SciELO, sempre vem o Doi junto; em outros casos, nem sempre).

ILUSTRAÇÕES: Imagens, figuras ou desenhos devem estar em formato tiff ou jpeg, com resolução mínima de 200 dpi, tamanho máximo 16 x 20 cm, em tons de cinza, com legenda e fonte arial 9. Tabelas e gráficos torre podem ser produzidos em Word ou Excel. Outros tipos de gráficos (pizza, evolução...) devem ser produzidos em programa de imagem (photoshop ou corel draw).

As submissões devem ser realizadas on-line no endereço:


APROVAÇÃO DOS ORIGINAIS

Todo texto enviado para publicação será submetido a uma pré-avaliação inicial, pelo Corpo Editorial. Uma vez aprovado, será encaminhado à revisão por pares (no mínimo dois relatores). O material será devolvido ao (s) autor (es) caso os relatores sugiram mudanças e/ou correções. Em caso de divergência de pareceres, o texto será encaminhado a um terceiro relator, para arbitragem. A decisão final sobre o mérito do trabalho é de responsabilidade do Corpo Editorial (editores e editores associados). A publicação do trabalho implica a cessão integral dos direitos autorais à Interface - Comunicação, Saúde, Educação. Não é permitida a reprodução parcial ou total de artigos e matérias publicadas, sem a prévia autorização dos editores.

Os textos são de responsabilidade dos autores, não coincidindo,

necessariamente, com o ponto de vista dos editores e do Corpo Editorial da

revista.

http://www.probe.br/science.html


175

Anexo E – Confirmação de submissão de artigo para Revista Interface

(Botucatu) – comunicação, saúde, educação

176

Anexo F – Primeira aprovação do Comitê de Ética do IFF

177

Anexo G – Segunda aprovação do Comitê de Ética do IFF

178

Anexo H – Termo de consentimento para coleta de dados

179

Apêndice A – Pauta temática

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome

Cor (auto declarada)

Idade atual

Religião

Local de residência

Escolaridade

Ocupação

Condição conjugal

Escolaridade do companheiro

Ocupação do companheiro

Renda individual e/ou familiar

HISTÓRIA SEXUAL E REPRODUTIVA

Idade da menarca

Idade da sexarca

Gesta - Para - Aborto

Idade na primeira gestação

Idade da última gestação

180

Número de filhos vivos

HISTÓRIA DA ULTIMA GRAVIDEZ

“Vamos começar pela sua última gravidez... como foi essa gravidez para

você?”

Circunstância do engravidamento: expectativa de filhos, vigência de

contracepção, aceitação familiar e do companheiro, condições de saúde

naquele momento, condições de vida naquele momento, alguma

preparação especifica na perspectiva de engravidar.

Experiência dos cuidados na gravidez: tipos e sistemas de cuidados

procurados; trajetória do pré-natal no serviço de saúde (locais

procurados, início, rotinas, relação com profissionais, avaliação dos

cuidados recebidos, dificuldades e facilidades no percurso dos cuidados

da gravidez); avaliação da própria saúde durante a gravidez; auto-

cuidado na gravidez (hábitos: fumar, beber, uso de drogas ilícitas,

alimentação saudável, atividade física, uso de medicamentos); papel da

rede sócio-afetiva.

A hipertensão na gravidez: circunstâncias do aparecimento dessa

condição; o que a hipertensão significou para ela; cuidados procurados e

medidas tomadas mediante a hipertensão; a abordagem dos

profissionais do pré-natal; a experiência da(s) internação (s); impactos

para a mulher e sua família; significados da experiência de internação

em unidade intermediária/intensiva de saúde.

181

O parto e puerpério: onde e como foi o parto; como vivenciou o

nascimento do filho; a relação com o bebê no período de internação e

experiência de amamentação; pessoas significativas no momento do

parto e puerpério.

A alta hospitalar e o retorno à casa: sentimentos no momento da alta;

orientações recebidas sobre cuidados consigo e com o bebê; retorno ao

serviço de saúde para puericultura e acompanhamento puerperal e

clínico; planejamento reprodutivo; apoio e suporte da rede socio-afetiva;

retorno ao trabalho; controle, manejo e tratamento da hipertensão

arterial e auto-avaliação atual de sua saúde; perspectivas reprodutivas

futuras.

HISTÓRIA DAS GRAVIDEZES ANTERIORES

A experiência de engravidar. Percepções próprias da saúde nas

gravidezes. Cuidados que foram tomados. Recursos de saúde

procurados. A experiência com serviços de saúde no pré-natal e no

parto. Histórias de hipertensão em gravidezes anteriores. Histórias de

internações em gravidezes anteriores.

HISTÓRIA DOS CUIDADOS EM SAÚDE NOS INTERVALOS INTERPARTAIS

Visões e avaliações da própria saúde ao longo da vida, fora dos

períodos de gravidez. Cuidados com a saúde, acompanhamentos

preventivos e tratamento realizados. Cuidados específicos, tendo em

vista uma futura gravidez.

182

Histórias de hipertensão antes e/ou nos intervalos das gravidezes:

descoberta da hipertensão, significados dessa experiência, cuidados

tomados, história de hipertensão na família.

HISTÓRIA DE MENARCA, SEXARCA E CUIDADOS COM SAÚDE SEXUAL

E REPRODUTIVA

Como vivenciou o advento da menarca. Primeiras experiências com

cuidados ginecológicos. Circunstâncias e significados da primeira

relação sexual. Aquisição de conhecimentos sobre reprodução,

sexualidade e saúde. Histórias de contracepção, abortamento, DST e

outras enfermidades relacionadas à sexualidade ou reprodução.

183

Apêndice B – Termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Projeto de pesquisa de doutorado: Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação.

Pesquisadora responsável: Rozania Bicego Xavier - Telefone: (21) 25541726 E-mail: [email protected]

Instituição responsável pela pesquisa: Instituto Fernandes Figueira (IFF)/ Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher. Endereço: Av. Rui Barbosa, 716 – 4º andar - Flamengo - Rio de Janeiro Telefone: 2554-1700 – ramal: 1832

Comitês de Ética em Pesquisa responsáveis: CEP do Instituto Fernandes Figueira (IFF)/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) Telefone: (21)25541730 - E-mail: [email protected] e CEP do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE)/ Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Telefone: (21)28688253 - E-mail: cep-hupe@ uerj.br

Orientadora responsável: Claudia Bonan Jannotti - Telefone: (21) 2554-1928 E-mail: [email protected]

Prezada senhora,

Convidamos a senhora a participar voluntariamente de uma pesquisa de doutorado, intitulada “Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação”. A finalidade deste estudo é reconstituir analiticamente os itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação, a partir de suas narrativas. Solicitamos que a senhora nos conceda entrevista, contando-nos suas experiências de vida, focada principalmente nos cuidados à sua saúde. Pedimos que leia as informações abaixo antes de nos fornecer seu consentimento:

Sua participação na pesquisa é voluntária e não remunerada.

As entrevistas serão individuais e realizadas em dia, local e horário de sua conveniência. Elas serão gravadas e posteriormente transcritas.

O material das entrevistas ficará sob a minha guarda e será usado apenas para fins de pesquisa. A senhora poderá ter acesso a esse material, podendo inclusive fazer modificações que julgue necessárias.

Seus dados pessoais (nome, endereço) serão mantidos em sigilo, assim como o nome de todas as pessoas que a senhora venha a citar.

A pesquisa não acarreta riscos à sua saúde física e nem custos economicos para a senhora.

A senhora poderá pedir todos os esclarecimentos que quiser, antes, durante e depois da realização da entrevista. Também solicitar a sua retirada do protocolo de pesquisa, sem ter que dar nenhuma explicação. Sua desistência poderá ocorrer em qualquer momento, sem qualquer comprometimento de seus direitos como usuária da rede de saúde.




184

As informações fornecidas pela senhora serão analisadas junto com as de outras mulheres que serão entrevistadas nesta pesquisa, sempre garantindo o sigilo e anonimato de todas as participantes.

Os resultados da pesquisa serão divulgados através do trabalho final de doutorado e também poderão ser difundidos em artigos, congressos, simpósios, reuniões, conferências, mesas redondas e demais meios de divulgação científica, sempre resguardando o anonimato das participantes.

Os resultados da pesquisa poderão contribuir para melhor organizar a assistência às mulheres e contribuir para o avanço na implementação das políticas de atenção à saúde da mulher.

A senhora poderá contactar a pesquisadora responsável ou sua orientadora, pelos telefones acima citados, em caso de qualquer dúvida ou esclarecimento.

Eu,___________________________________________________________, brasileira, identidade nº __________________________, declaro ter lido o documento e ter sido suficientemente esclarecida acerca da pesquisa. Afirmo ainda que a pesquisadora me ofertou uma cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

Rio de Janeiro_____de________________________________de 20___.

_________________________________________________________

Assinatura da participante do estudo

_________________________________________________________

Assinatura da pesquisadora

185

Apêndice C – Termo de consentimento livre e esclarecido para sujeito de pesquisa com idade inferior a 18 anos

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Para Sujeito de Pesquisa com idade inferior a 18 anos

Projeto de pesquisa de doutorado: Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação.

Pesquisadora responsável: Rozania Bicego Xavier - Telefone: (21) 25541726 E-mail: [email protected]

Instituição responsável pela pesquisa: Instituto Fernandes Figueira (IFF)/ Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher. Endereço: Av. Rui Barbosa, 716 – 4º andar - Flamengo - Rio de Janeiro Telefone: 2554-1700 – ramal: 1832

Comitês de Ética em Pesquisa responsáveis: CEP do Instituto Fernandes Figueira (IFF)/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) Telefone: (21)25541730 - E-mail: [email protected] e CEP do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE)/ Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Telefone: (21)28688253 - E-mail: cep-hupe@ uerj.br

Orientadora responsável: Claudia Bonan Jannotti - Telefone: (21) 2554-1928 E-mail: [email protected]

Prezada,

Convidamos você a participar voluntariamente de uma pesquisa de doutorado, intitulada “Itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação”. A finalidade deste estudo é reconstituir analiticamente os itinerários de cuidados à saúde de mulheres com história de síndromes hipertensivas na gestação, a partir de suas narrativas. Solicitamos que você nos conceda entrevista, contando-nos suas experiências de vida, focada principalmente nos cuidados à sua saúde. Pedimos que leia as informações abaixo antes de nos fornecer seu consentimento:

Sua participação na pesquisa é voluntária e não remunerada.

As entrevistas serão individuais e realizadas em dia, local e horário de sua conveniência. Elas serão gravadas e posteriormente transcritas.

O material das entrevistas ficará sob a minha guarda e será usado apenas para fins de pesquisa. Você poderá ter acesso a esse material, podendo inclusive fazer modificações que julgue necessárias.

Seus dados pessoais (nome, endereço) serão mantidos em sigilo, assim como o nome de todas as pessoas que você venha a citar.

A pesquisa não acarreta riscos à sua saúde física e nem custos economicos para você.

Você poderá pedir todos os esclarecimentos que quiser, antes, durante e depois da realização da entrevista. Também solicitar a sua retirada do protocolo de pesquisa, sem ter que dar nenhuma explicação. Sua




186

desistência poderá ocorrer em qualquer momento, sem qualquer comprometimento de seus direitos como usuária da rede de saúde.

As informações fornecidas pela senhora serão analisadas junto com as de outras mulheres que serão entrevistadas nesta pesquisa, sempre garantindo o sigilo e anonimato de todas as participantes.

Os resultados da pesquisa serão divulgados através do trabalho final de doutorado e também poderão ser difundidos em artigos, congressos, simpósios, reuniões, conferências, mesas redondas e demais meios de divulgação científica, sempre resguardando o anonimato das participantes.

Os resultados da pesquisa poderão contribuir para melhor organizar a assistência às mulheres e contribuir para o avanço na implementação das políticas de atenção à saúde da mulher.

Você poderá contactar a pesquisadora responsável ou sua orientadora, pelos telefones acima citados, em caso de qualquer dúvida ou esclarecimento.

Eu,___________________________________________________________, brasileira, identidade nº __________________________, declaro ter lido o documento e ter sido suficientemente esclarecida acerca da pesquisa. Afirmo ainda que a pesquisadora me ofertou uma cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

Rio de Janeiro_____de________________________________de 20___.

______________________________________________________

Assinatura da participante do estudo

________________________________________________________

Nome do responsável/representante legal

________________________________________________________

Assinatura do responsável/representante legal

__________________________________________________________

Assinatura da pesquisadora

fundação oswaldo cruz instituto nacional de saúde da mulher, … · técnicos de enfermagem,...

Documents