fundação oswaldo cruz instituto fernandes figueira pós...
TRANSCRIPT
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
AVALIAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL ADMINISTRADA EM RELAÇÃO À PRESCRITA EM PACIENTES INTERNADOS EM UMA UNIDADE DE PACIENTES GRAVES DE UM HOSPITAL PÚBLICO MATERNO-INFANTIL
Renata Schneider Viaro
Rio de Janeiro Março de 2009
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
AVALIAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL ADMINISTRADA EM RELAÇÃO À PRESCRITA EM PACIENTES INTERNADOS EM UMA UNIDADE DE PACIENTES GRAVES DE UM HOSPITAL PÚBLICO MATERNO-INFANTIL
Renata Schneider Viaro
Dissertação apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde
Orientadora: Vania de Matos Fonseca Co-orientadora: Célia Regina Moutinho de Miranda Chaves
Rio de Janeiro MARÇO DE 2009
DEDICATÓRIA
À minha mãe, Nádia, e ao meu pai, Nilton (in memorium), pela vida, a
energia, o espírito de luta, pelos ensinamentos, os cuidados, o carinho. Agradeço,
especialmente, por acreditarem em mim.
Aos meus irmãos Maurício, Felipe e Miguel, que me permitiram, nas
brigas, nas conversas, nas brincadeiras, nas alegrias e dificuldades, trocar
experiências e, assim, crescer e me tornar uma pessoa inteira. Tudo o que
vivemos serviu de alicerce para mim.
AGRADECIMENTOS
A realização deste trabalho só foi possível graças à colaboração direta ou
indireta de várias pessoas. Manifesto minha gratidão a todas elas e de forma
particular:
– à Dra. Vania de Matos Fonseca, por ter me orientado com tanta
dedicação;
– à Dra. Célia Chaves, minha co-orientadora, por sua dedicação e
paciência;
– ao Dr. Tom Meirelles, pelo acolhimento no Departamento de Pediatria;
– à Dra. Zina de Azevedo, por ter permitido e auxiliado na realização deste
trabalho na Unidade de Pacientes Graves;
– à Daniela Amaral, por todo apoio, todas as idéias e toda amizade nesses
anos no hospital e nessa fase;
– a Valentim Magalhães, meu estagiário, que me acompanhou
minuciosamente na coleta dos dados para este trabalho e nunca mediu esforços,
tanto para o trabalho experimental, como para a organização deste material;
– à Dra. Letícia Guida, minha chefe, pela amizade e pelo espaço para
concluir este trabalho;
– às minhas amigas do mestrado, pelo bom relacionamento e apoio que
mantivemos e trocamos nesses anos; em especial, à colega Mariana Barros, pelas
trocas e descobertas também além da sala de aula;
– ao Setor de Informática, em especial ao Zadoque, por todo empenho e
dedicação na elaboração do sistema informatizado que serviu como base para
todos os registros dos dados que culminaram no desenvolvimento deste trabalho;
– à Faperj, pela bolsa que permitiu o auxílio do meu estagiário, Valentim.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AI – Adequate Intake
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
DEP – Desnutrição Energético-Protéica
DRI – Dietary Reference Intakes
EAR – Estimated Average Requirement
E/I – Estatura para Idade
EMTN – Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
FBN – Food and Nutricion Board
IBRANUTRI – Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
IFF – Instituto Fernandes Figueira
NE – Nutrição Enteral
NP – Nutrição Parenteral
NPT – Nutrição Parenteral Total
OMS – Organização Mundial de Saúde
RDA – Recommended Dietary Allowances
SBNPE – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
TNE – Terapia de Nutrição Enteral
UL – Tolareble Upper Intake Level
UPG – Unidade de Pacientes Graves
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
RESUMO
Objetivo: Analisar as diferenças entre a nutrição enteral prescrita e administrada
para pacientes pediátricos internados na Unidade de Pacientes Graves do Instituto
Fernandes Figueira.
Métodos: Avaliou-se 369 fórmulas enterais ofertadas a onze pacientes pediátricos
internados na Unidade de Pacientes Graves. Foram testadas as diferenças entre
as médias das calorias e nutrientes entre as fórmulas prescritas e aquelas
administradas identificando-se os motivos associados a não administração.
Resultados: Houve diferença estatisticamente significante entre as médias de
calorias e proteínas prescritas e aquelas administradas nas fórmulas enterais (p-
valor<0.0001). As principais intercorrências que levaram a interrupção da
administração da terapia nutricional enteral foram: realização de procedimentos
cirúrgicos (58%), seguido de procedimentos clínicos (19%), jejum para exames
(11%), problema operacional (8%) e procedimento de enfermagem (4%).
Conclusão: Houve diferença entre a prescrição e a administração da terapia de
nutrição enteral causada, principalmente, devido a interrupção para realização de
procedimentos. O aporte nutricional foi prejudicado, na maioria, devido a fatores
não relacionados diretamente ao quadro clínico dos pacientes.
ABSTRACT
Objectives: To analyze the differences between the prescribed and the
administered enteral nutrition delivered to pediatric patients hospitalized in the
Seriously-ill Patients Unit of Fernandes Figueira Institute.
Methods: Assessment of 369 enteral formulas delivered to eleven pediatric
patients hospitalized in the Seriously-ill Patients Unit. The differences between the
averages of calories and nutrients of prescribed formulas and the administered
ones were tested, identifying the reasons associated to the inexistence of
administration.
Results: There was a statiscally significant difference between the averages of
calories, proteins and iron prescribed and administered in enteral formulas (p-
value<0.0001). The main inter-occurrences that led to the interruption of nutritional
therapy administration were: realization of surgical procedures (58%) followed by
clinical procedures (19%), fasting for examinations (11%), operational problem
(8%) and nursing procedure (4%).
Conclusion: There was a difference between the prescription and the
administration of the enteral nutrition therapy, and it was caused, mainly, due to
interruption for procedures realization. The nutritional contribution was jeopardized,
mostly because of factors not directly related to the patients' clinical picture.
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Página
Artigo
Tabela 1 – Características das fórmulas de nutrição enteral ofertadas aos
pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro
de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro.........................44
Tabela 2 – Comparação entre o valor preconizado e a prescrição de nutrição
enteral para os pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre
outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de
Janeiro....................................................................................................................45
Tabela 3 – Características dos pacientes usuários das fórmulas de nutrição enteral
internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008,
no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro........................................46
Tabela 4 – Índices antropométricos dos pacientes internados na Unidade de
Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes
Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro.............................................................................47
Quadro 1 – Literatura sobre administração da terapia de nutrição enteral.............48
Figura 1 – Volume total de nutrição enteral............................................................49
Figura 2 – Intercorrências que levaram a interrupção da NE.................................49
Figura 3 – Comparação entre o valor calórico prescrito e o preconizado.............50
Figura 4 – Comparação entre o valor protéico prescrito e o preconizado.............50
SUMÁRIO
Página
Resumo...................................................................................................................vii
Abstract...................................................................................................................viii
Apresentação............................................................................................................1
1. Introdução.............................................................................................................2
2. Justificativa...........................................................................................................5
3. Revisão da literatura.............................................................................................6
3.1. Terapia nutricional...................................................................................6
3.2. Necessidades nutricionais.....................................................................17
3.3. Desnutrição...........................................................................................20
3.4. Avaliação antropométrica do estado nutricional....................................21
4. Objetivos.............................................................................................................23
4.1. Gerais....................................................................................................23
4.2. Específicos............................................................................................23
5. Artigo...................................................................................................................24
6. Conclusões.........................................................................................................51
Referências bibliográficas.......................................................................................52
APRESENTAÇÃO
Neste trabalho, foi estudada a adequação da administração da nutrição
enteral em relação à prescrição e às necessidades nutricionais preconizadas para
crianças e adolescentes internados na Unidade de Pacientes Graves do Instituto
Fernandes Figueira. A apresentação será feita sob a forma de um artigo, escrito
em língua portuguesa, precedido pela introdução, justificativa do trabalho e pela
descrição detalhada sobre a terapia de nutrição enteral seguido de necessidades
nutricionais, do panorama da desnutrição hospitalar, e avaliação antropométrica
(Revisão da Literatura). A seguir, serão apresentados os objetivos do estudo, o
artigo que será encaminhado para revista e, no último capítulo, apresentar-se as
conclusões.
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
No ambiente hospitalar, a desnutrição é descrita mais adequadamente
como processo contínuo, desencadeada por ingestão inadequada de nutrientes
em relação às necessidades do paciente e progride com uma seqüência de
alterações funcionais que precedem as alterações na composição corporal
(Barbosa-Silva e Barros, 2002).
A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) realizou o
estudo Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI), que revelou
uma taxa de 48,1% de desnutrição nos doentes adultos internados, dos quais
12,6% eram desnutridos graves (Waitzberg et al., 2001).
Diante dessa constatação, fica claro que a prevalência da desnutrição intra-
hospitalar é alta e sua prevenção representa um grande impacto na redução dos
índices de morbimortalidade. Para tal, é fundamental identificar os pacientes de
risco, a fim de estabelecer a terapia nutricional mais apropriada precocemente
(Zamberlan et al., 2002).
A terapia nutricional se refere a um conjunto de procedimentos que visa à
manutenção ou recuperação do estado nutricional do indivíduo por meio da
Nutrição Parenteral (NP) e/ou Enteral (NE) (COFEN, 2003).
A nutrição enteral apresenta diversos benefícios fisiológicos, metabólicos,
de segurança microbiológica e de custo/benefício em relação à nutrição parenteral
total (NPT), pois proporciona ganho ponderal adequado, melhor oferta calórica,
manutenção do trofismo da mucosa intestinal, custo reduzido, menor risco de
infecções e de chances de lesões hepáticas (Zamberlan et al., 2002).
Diante dessas vantagens, a equipe multidisciplinar deve viabilizar a
prescrição médica, administrando a nutrição enteral em doses plenas, a fim de
alcançar os benefícios por ela proporcionados (Poltronieri, 2006).
Para o sucesso da terapia de nutrição enteral, dois aspectos devem ser
avaliados: a via de acesso e o tipo de fórmula. A terapia nutricional mais
apropriada é aquela que se adapta às características do paciente, de acordo com
sua doença e condições clínicas de digestão e absorção (Zamberlan et al., 2002).
Desse modo, para a escolha de uma formulação, é imprescindível o
conhecimento das necessidades específicas do paciente, bem como da
composição exata da fórmula (Zamberlan et al., 2002). Uma vez bem definidos
esses aspectos, a administração plena do volume prescrito garante o sucesso do
procedimento (Poltronieri, 2006).
A não administração plena da terapia nutricional pode decorrer de
intercorrências que, além de levar a conseqüências clínicas para o paciente,
resulta em ônus financeiro para a instituição (Brito, 2002). Segundo a literatura, as
intercorrências mais freqüentes são: diarréia, vômito, náusea, estase gástrica,
jejum, retirada da sonda, flatulência, obstipação, dor abdominal, entre outros
(Schieferdecker, 2005).
Uma das formas de prevenir a desnutrição em pacientes internados é
garantir-lhes uma ingestão dietética apropriada. Para isso, a monitorização do
consumo diário por meio da mensuração do volume total de nutrição enteral,
parenteral e/ou oral recebidos é fundamental (Campos et al., 2006).
A administração plena da nutrição enteral prescrita é de grande importância
para recuperação e manutenção do estado clínico e nutricional de pacientes
graves.
2. JUSTIFICATIVA
Diante do reconhecimento dos benefícios da terapia de nutrição enteral,
tanto na prevenção da desnutrição hospitalar e de suas complicações, como na
melhora da resposta do paciente crítico ao tratamento instituído, fica evidente a
importância da atenção a ser dispensada pelos profissionais à assistência
nutricional voltada a esses pacientes (Poltronieri, 2006).
O volume de nutrição enteral administrado nem sempre corresponde ao
prescrito, fazendo com que, em alguns casos, os pacientes não recebam
plenamente as suas necessidades nutricionais. Isso se deve às intercorrências,
freqüentemente associadas a suspensão da administração da nutrição enteral
atribuídas, em sua maioria, aos problemas intestinais e a interrupção da
alimentação para procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos (Couto et al., 2002).
O acompanhamento nutricional e o conhecimento dessas intercorrências
permitem a adoção de procedimentos operacionais de administração da terapia de
nutrição enteral, visando garantir o aporte protéico-calórico apropriado aos
pacientes (Couto et al., 2002).
O Instituto Fernandes Figueira (IFF) fundamenta suas atividades no
atendimento a crianças graves, muitas vezes, com doenças crônicas e síndromes
genéticas, que requerem atendimento nutricional criterioso que vise a recuperação
e/ou manutenção do seu estado nutricional.
O presente estudo pretende identificar se ocorrem perdas nutricionais
relacionadas à administração da nutrição enteral na Unidade de Pacientes Graves
do Instituto Fernandes Figueira a fim de minimizá-las.
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1. Terapia Nutricional
Terapia Nutricional é definida pela Resolução RDC nº. 63, de 6 de julho de
2000, como “um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou
recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou
Enteral” (ANVISA, 2000).
O estabelecimento da terapêutica adequada para o paciente desnutrido
abrange o tratamento da doença de base e a recuperação do déficit nutricional
(Falbo e Alves, 2002).
A conduta adotada compreende a correção dos distúrbios metabólicos,
hidroeletrolíticos e a adequação da oferta de macro e micronutrientes. A terapia
nutricional precoce, nas primeiras 72 horas de internação, após a estabilização
hemodinâmica nos pacientes gravemente doentes, reduz as complicações
clínicas. A administração por via enteral e/ou parenteral deve ser avaliada
individualmente (Shulman e Phillips, 2003).
3.1.1. Terapia de Nutrição Enteral (TNE)
Terapia de nutrição enteral é um conjunto de procedimentos terapêuticos
utilizados para manter ou recuperar o estado nutricional através de nutrição
enteral (Vasconcelos, 2002).
Nas situações em que o trato gastrintestinal se encontra funcionalmente
preservado, a nutrição enteral é a terapia indicada. Por meio dela é realizado o
fornecimento, pela luz do trato gastrintestinal, de formulações nutricionais,
introduzidas pela boca ou pelas sondas nasogástricas ou sondas nasoenterais ou
ainda, pelas ostomias (Campos et al., 2006).
A introdução precoce da nutrição enteral tem sido cada vez mais
empregada, com base nos conceitos de que o jejum prolongado causa atrofia da
mucosa intestinal, rompendo a integridade imunológica do trato gastrintestinal e
aumentando o risco de translocação bacteriana (Zamberlan et al., 2002).
Atualmente, encontra-se disponível, no mercado nacional, um grande
número de fórmulas enterais, o que não só facilita a indicação pelos profissionais,
como também garante maior segurança bromatológica e microbiológica destas
quando comparadas às dietas do tipo artesanal (Schieferdecker, 2005).
A. Legislação sobre Terapia de Nutrição Enteral (ANVISA, 2000)
A Resolução RDC nº. 63, de 06 de julho de 2000, foi criada pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para fixar os requisitos mínimos
exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. Destacam-se, a seguir, algumas
definições:
a) Equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN): grupo constituído
de pelo menos um profissional de cada categoria: médico, nutricionista, enfermeiro
e farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados
e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional;
b) Prescrição dietética da nutrição enteral: determinação ou composição de
nutrientes da nutrição enteral mais adequada às necessidades específicas do
paciente, de acordo com a prescrição médica;
c) Prescrição médica da terapia de nutrição enteral: determinação das
diretrizes, prescrição e condutas necessárias para a prática da terapia de nutrição
enteral, baseadas no estado clínico nutricional do paciente.
B. Indicações para o uso da Terapia de Nutrição Enteral (Zamberlan et al,
2002)
As condições clínicas que levam à indicação de nutrição enteral,
freqüentemente, estão associadas à anorexia, às doenças que comprometem a
deglutição, às afecções localizadas no tubo digestivo proximal ou, ainda, ao uso
de dietas especiais não palatáveis (Riella, 1993).
As principais indicações de alimentação enteral para a criança são:
a) Trato gastrintestinal íntegro: prematuridade, insuficiência respiratória,
doenças catabólicas (câncer, sepse, grandes queimaduras), doenças neurológicas
(anorexia, incoordenação da deglutição, desmielinização);
b) Alterações do trato gastrintestinal: diarréia crônica e desnutrição, fibrose
cística, doenças inflamatórias intestinais, insuficiência pancreática e biliar,
condições cirúrgicas (intestino curto, fístulas e preparo para cirurgias);
c) Condições clínicas especiais: doenças metabólicas congênitas.
C. Classificação das fórmulas utilizadas na Terapia de Nutrição Enteral
As fórmulas utilizadas na terapia de nutrição enteral podem ser
classificadas em nutricionalmente completas, que são aquelas que não
necessitam de adição de outros componentes, por isso podem ser utilizadas como
alimentação exclusiva; e nutricionalmente incompletas, que são nutrientes que não
podem ser ofertados isoladamente.
a) Nutricionalmente completas
Políméricas: aquelas em que os macronutrientes, especialmente a
proteína, apresentam-se na sua forma intacta;
Semi-elementares ou oligoméricas: São compostas de nutrientes
pré-digeridos, com as proteínas em sua forma parcialmente hidrolisada, os
oligopeptídeos;
Elementares ou monoméricas: são aquelas em que a proteína se
apresenta na sua forma totalmente hidrolisada (aminoácidos). Essas fórmulas são
consideradas elementares somente no que se refere à fonte protéica, já que as
gorduras e os carboidratos, apesar de serem de fácil digestibilidade, podem não
estar completamente elementares.
As fórmulas poliméricas são indicadas para pacientes com
capacidade normal de digestão e absorção, uma vez que os nutrientes se
encontram na forma intacta. Já as fórmulas oligoméricas e monoméricas, por suas
características de alta digestibilidade e hipoalergenicidade, são indicadas em
diversas condições patológicas, nas quais há comprometimento do trato
gastrintestinal, como doenças inflamatórias intestinais, síndromes de má
absorção, alergias e intolerâncias alimentares (Zamberlan et al., 2002).
b) Nutricionalmente incompletas
Para fins específicos: erros inatos do metabolismo, aditivos do leite
humano (Zamberlan et al., 2002).
Módulos de nutrientes: são soluções nutricionalmente incompletas,
sendo utilizadas em associação de dois ou mais módulos de macronutrientes,
segundo as necessidades do paciente. Estão disponíveis no mercado: módulos de
gordura, proteína, carboidrato, fibras, eletrólitos, vitaminas e minerais (Baxter et
al., 1995).
D. Vias de acesso da Terapia de Nutrição Enteral
A escolha da melhor via de acesso para administração da nutrição enteral
depende do tempo pelo qual esta será necessária. Quando de curto prazo, será
oferecida por sondas nasogástricas ou nasoenterais e, quando de longo prazo
(superior a seis semanas), por ostomias (gástricas ou jejunal), a fim de evitar
complicações, como lesões de mucosas, infecções do trato respiratório superior e
estenose esofágica. Após a opção por sonda nasogástrica ou nasoenteral ou
ostomia, o próximo passo é determinar qual o posicionamento será mais
adequado, se estômago, duodeno ou jejuno (Zamberlan et al., 2002).
No paciente grave a via gástrica não deve ser utilizada, pois, mesmo sendo
a mais simples, é a que tem maior risco de complicações respiratórias, dentre as
quais destaca-se a aspiração pulmonar.
E. Técnica de Administração
A nutrição enteral pode ser administrada de forma intermitente ou contínua.
A forma intermitente, também chamada “em bolo”, é mais empregada na
alimentação gástrica. Já o método de infusão contínua é utilizado em crianças
com alimentação gástrica que demonstram intolerância à administração
intermitente e naquelas alimentadas por via duodenal ou jejunal. Nestes casos, os
melhores resultados são obtidos com o uso de bombas que mantêm o volume de
infusão constante (Riella, 1993).
F. Complicações da Terapia de Nutrição Enteral
As complicações associadas à nutrição enteral são classificadas em:
anormalidades gastrintestinais, mecânicas, metabólicas, infecciosas, respiratórias
e psicológicas (Coppini e Waitzberg, 1995).
As complicações gastrintestinais, como cólicas, distensão abdominal,
náuseas, vômitos e diarréia, são relativamente freqüentes e associadas,
geralmente, ao emprego da administração intermitente e a utilização das fórmulas
hiperosmolares. A diarréia é a complicação mais comum e pode ter origem em
uma série de fatores, tais como: administração de volume e concentração
inadequados, migração inadvertida de uma sonda gástrica para o intestino,
alteração da flora bacteriana intestinal, deficiências enzimáticas e, até mesmo,
pela escolha imprópria ou contaminação da dieta. A hipoalbuminemia, freqüente
nas situações de desnutrição, pode levar ao edema visceral, má-absorção e
diarréia (Riella, 1993).
As complicações mecânicas compreendem obstrução da sonda por
administração de medicamentos ou lavagem inadequada após administração da
fórmula, sinusite, esofagite e necrose de asa do nariz pelo uso prolongado,
deslocamento da sonda por vômitos, broncoaspiração e perfuração gastrintestinal
(Garófolo, 2005).
Dentre as alterações metabólicas, citam-se: a hiperglicemia, desidratação,
aumento nas taxas de uréia e alterações hidroeletrolíticas (Riella, 1993).
As principais complicações infecciosas são as gastroenterocolites, por
contaminação microbiana no preparo, utensílios e administração da nutrição
enteral. As fórmulas enterais são um meio de crescimento ideal para os
microorganismos. A colonização do trato gastrintestinal pode causar infecção ou
sepse, afetando a evolução clínica do paciente, podendo exigir maior tempo de
permanência hospitalar, e aumentar o risco de mortalidade. O controle de
qualidade físico-química e microbiológica na preparação da nutrição enteral deve
ser rigoroso, a fim de impedir possíveis toxinfecções alimentares (Schieferdecker,
2005).
Dentre as complicações respiratórias, merece destaque a pneumonia de
aspiração, que é considerada a complicação de maior gravidade na terapia de
nutrição enteral. A aspiração pulmonar pode acontecer em conseqüência de oferta
excessiva de fórmula, do retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico,
sobretudo, em pacientes com afecção neurológica (Coppini e Waitzberg, 1995).
As complicações psicológicas podem ocorrer devido ao desconforto da
presença da sonda enteral (Coppini e Waitzberg, 1995).
G. Adequação do uso da Terapia de Nutrição Enteral
Em razão da elevada prevalência de desnutrição, a adequação da terapia
nutricional torna-se indispensável, uma vez que esta pode reverter ou mesmo
prevenir a instalação do quadro de desnutrição, propiciando ao paciente uma
melhoria na qualidade de vida e na condição clínica para enfrentar as
intercorrências decorrentes da doença associada (Campos et al., 2006).
No Brasil, Iglesias (2004) avaliou a adequação entre prescrição,
necessidades energéticas e o que é efetivamente ofertado à crianças graves.
Seus resultados mostraram que a mediana da administração do valor calórico foi
de 60% da necessidade preconizada e 85% das calorias prescritas, sendo que a
principal intercorrência que levou à interrupção da nutrição enteral foi o jejum para
realização de procedimentos.
Poltronieri (2006) avaliou pacientes adultos internados em Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) e verificou que 72,1% dos avaliados não receberam o
volume da nutrição enteral conforme a prescrição médica. Porém foi possível
observar que, do total de volume prescrito aos pacientes, 88,9% foram
efetivamente administrados. A intercorrência de maior prevalência foi o cálculo
incorreto da velocidade de administração da fórmula de nutrição enteral.
Engel et al. (2003) realizaram estudo com uma amostra de 60 pacientes
adultos e verificaram que 80% não receberam, em um período de dez dias de
avaliação, o volume de nutrição enteral conforme a prescrição, que alcançou 71%
das necessidades preconizadas, Isto se deu principalmente devido a
complicações gastrintestinais que levaram a interrupção da administração da
nutrição enteral.
Outra investigação européia em cinco UTIs britânicas, com uma amostra de
193 pacientes adultos e 1.410 acompanhamentos, indicou que apenas 76,4% do
volume prescrito foi administrado. A prescrição da nutrição enteral alcançou 87%
das necessidades calculadas e as principais intercorrências aconteceram devido a
complicações gastrintestinais (Adam e Batson, 1997).
Couto et al. (2002) avaliaram a porcentagem de calorias efetivamente
administradas a pacientes adultos em terapia intensiva e identificaram as
principais intercorrências limitantes à administração da nutrição enteral. Observou-
se que o aporte efetivamente administrado alcançou 53% das necessidades
calóricas calculadas e a prescrição alcançou 71%. As principais intercorrências
foram as interrupções devido a jejum para procedimentos, cuidados de
enfermagem e de fisioterapia respiratória, além de estase gástrica, piora clínica, e
obstrução ou deslocamento da sonda nasoentérica.
Schieferdecker (2005) verificou a relação entre as necessidades
nutricionais, a prescrição dietética, a nutrição enteral consumida e a energia total
recebida em adultos internados nas clínicas médicas, cirúrgicas (aparelho
digestivo e geral), neurológicas, de urologia e otorrinolaringologia. A prescrição
calórica alcançou 92% das necessidades calculadas e a administração da nutrição
enteral atingiu 85% do prescrito, sendo a diarréia a intercorrência mais comum
que levou à suspensão da dieta.
Campos et al. (2006) estudaram dois grupos de pacientes que faziam uso
de TNE. Um grupo foi avaliado antes da implementação do protocolo de avaliação
nutricional e de prescrição dietética, enquanto o outro grupo foi analisado após
esta implementação. Os autores observaram que no primeiro grupo a prescrição
alcançou 79% do preconizado e a administração atingiu 82% do prescrito. Já no
segundo grupo a prescrição calórica foi de 91% das necessidades preconizadas,
sendo administrados destes 81% do valor prescrito. Não foram analisadas as
intercorrências que levaram a interrupção da nutrição enteral.
Brito (2002) comparou o valor calórico da terapia nutricional prescrita com a
administrada e ambas com o gasto energético total calculado para 107 pacientes,
internados em UTI e enfermarias cirúrgicas, com idade mediana de 45 anos, dos
quais 79 faziam uso exclusivo de terapia de nutrição enteral. O estudo evidenciou
que eles receberam cerca de 65% do prescrito, e a prescrição alcançou 84% do
preconizado. A intercorrência mais freqüente que levou à suspensão da terapia
nutricional foi o jejum (78,5%).
Campanella et al. (2008) analisaram a quantidade de fórmulas enterais
efetivamente administrada para um grupo de 42 pacientes, internados em diversas
enfermarias, com idades entre 64,02 ± 19,22 anos, e constataram um reduzido
número de dias em uso de terapia enteral, e apenas 31% dos pacientes
alcançaram suas necessidades nutricionais. A prescrição alcançou 89% das
necessidades nutricionais preconizadas e foram administrados 82% do valor
calórico prescrito. A principal intercorrência foi o atraso na administração da
fórmula enteral, o que os fez concluir que houve um inadequado consumo da
nutrição prescrita para os pacientes em terapia enteral.
Dreyer et al. (2003) verificaram a adequação da terapia nutricional realizada
em pacientes em unidade de terapia intensiva. Dos 28 pacientes em nutrição
enteral exclusiva, o aporte calórico médio correspondeu a 78% do prescrito. Não
foi estudada a relação as necessidades preconizadas. As causas mais freqüentes
da administração inadequada da nutrição enteral foram: jejum para procedimentos
(33%), intolerância (29%) e falhas na prescrição informatizada e administração
(17%). Assim, concluíram que o aporte calórico-protéico foi inadequado, muitas
vezes, devido a fatores não relacionados diretamente ao quadro clínico dos
pacientes.
Diante dessas comprovações e ao reconhecimento evidenciado dos
benefícios da terapia de nutrição enteral, tanto na prevenção da desnutrição
hospitalar e de complicações como na melhora da resposta do paciente crítico ao
tratamento instituído, fica evidente a importância da atenção a ser dispensada
pelos profissionais à assistência nutricional voltada a esses pacientes (Poltronieri,
2006). Nesse sentido, as publicações reforçam a necessidade de prescrever e
administrar a nutrição enteral adequadamente.
3.2. Necessidades Nutricionais
As necessidades nutricionais individuais são complexas de determinar,
especialmente em pacientes pediátricos graves com doenças distintas e gasto
energético variável (Iglesias, 2004).
Para o cálculo preciso das necessidades nutricionais é recomendado o
emprego da calorimetria indireta, devido à complexidade e custo deste método,
usualmente são utilizadas as recomendações nutricionais preconizadas nos
protocolos dos comitês de alimentação e nutrição (Iglesias, 2004).
Porém, em algumas circunstâncias, quando aplicadas a este tipo de
pacientes podem causar hipo ou hiperalimentação. A necessidade de
ressuscitação inicial, o suporte ventilatório, a administração de analgésicos,
sedativos ou bloqueadores neuromusculares, e a desnutrição são fatores que
levam ao hipometabolismo (Iglesias, 2004).
Já no caso dos pacientes críticos em hipercatabolismo a necessidade da
ingestão protéica pode chegar ao dobro das recomendações para os indivíduos
saudáveis, assim é necessária a utilização de formulações hiperprotéicas em
pacientes críticos. Isso ocorre, pois em situações de estresse metabólico o
organismo consome os estoques protéicos esqueléticos e viscerais para viabilizar
a síntese de proteínas de fase aguda (Campos et al., 2006).
As recomendações nutricionais baseiam-se em evidências científicas,
estudos de consumo populacional, observações epidemiológicas, estimativas
bioquímicas de restrição e saturação de nutrientes. Essas recomendações
compreendem as quantidades de energia e de nutrientes que os alimentos
consumidos necessitam conter para satisfazerem as necessidades nutricionais
dos indivíduos de uma população sadia, sendo importantes instrumentos para
elaboração e avaliação de dietas (Feltrin et al., 2003).
Os padrões de referência nutricional procuram identificar quantidades de
nutrientes que os indivíduos precisam ingerir através da alimentação, pois, se esta
não supre as necessidades do organismo, podem ocorrer desnutrição e doenças
associadas (Feltrin et al., 2003).
Em 1940, foi formado o Comitê de Alimentação e Nutrição (Food and
Nutricion Board – FBN), que estabeleceu recomendações nutricionais, revisando a
literatura científica, as Recommended Dietary Allowances (RDA) (Feltrin et al.,
2003).
Segundo a FBN, a RDA de 1989 estabelece o “nível de ingestão essencial
de nutrientes”. As recomendações para crianças consideram um grau de ingestão
que conserve a taxa satisfatória de crescimento e desenvolvimento. Em relação à
energia, visa a um balanço de gasto energético, acrescido de energia para
reposição de tecidos, já que, nesse grupo, o metabolismo dos órgãos está
aumentado (Devincenzi et al., 2005).
A proteína é um macronutriente fundamental para o crescimento, pois
fornece aminoácidos essenciais e nitrogênio para a síntese de enzimas,
hormônios, neurotransmissores, proteínas corporais e manutenção dos tecidos. As
recomendações de proteínas levam em consideração que, no primeiro ano de
vida, a quantidade de proteína corporal passa de 11 para 15% (Devincenzi et al.,
2005).
Em 1995, foi formado o Comitê da Dietary Reference Intake (DRI),
objetivando desenvolver padrões de referência para alimentação (Feltrin et al.,
2003). A DRI é um conjunto de quatro valores de referência de ingestão de
nutrientes, estabelecidos e utilizados para o planejamento e avaliação das dietas
do indivíduo ou grupos de indivíduos saudáveis, conforme estágio de vida e
gênero (Marchioni et al., 2004). Esses valores incorporam as recomendações
dietéticas da 10ª edição da RDA como metas de consumo para indivíduos e mais
três valores adicionais: Estimated Average Requirement (EAR), Adequate IntakeI
(AI) e Tolareble Upper Intake Level (UL) (Padovani et al., 2006).
3.3. Desnutrição
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define desnutrição energético-
protéica (DEP) como “uma gama de condições patológicas que aparecem por
deficiência de aporte, transporte ou utilização de nutrientes pelas células do
organismo” (Buzza e Campos, 2005).
A desnutrição, quanto à sua procedência, pode ser primária ou secundária.
Quando primária, emana de um desajuste no consumo alimentar, sem que tenha
outro fator interveniente, enquanto, na desnutrição secundária, existe, no sujeito,
fatores que interferem na utilização natural dos nutrientes, mesmo com consumo
dietético apropriado (Ferreira e França, 2002).
A desnutrição na infância, indicada pelo comprometimento do crescimento
linear e/ou pelo emagrecimento da criança, constitui um grande problema de
saúde pública, devido a sua elevada freqüência e amplo espectro de danos
associados (Motta e Silva, 2001).
O conhecimento do estado nutricional de crianças hospitalizadas está
relacionado com a situação da morbidade apresentada e pode influir na resposta à
terapêutica apresentada e no tempo de internação. Crianças doentes têm
alterações nos hábitos alimentares, decorrentes da queda do estado geral,
podendo ocorrer diminuição do apetite ou mesmo dificuldade para ingerir
alimentos devido à dor, desconforto respiratório ou lesões orofaringeanas (Abreu
et al., 2004).
3.4. Avaliação antropométrica do estado nutricional
A avaliação do estado nutricional é de fundamental importância para
conhecer o estado de saúde e risco nutricional (Araújo, 2007a).
A antropometria é o procedimento mais empregado para avaliação,
classificação e monitoramento do estado nutricional, devido à facilidade de
execução, baixo custo, inocuidade e, sobretudo, pelo seu emprego universal,
preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHO, 1995; Soares e
Parente, 2001).
As variáveis antropométricas comumente empregadas para avaliar o estado
nutricional de crianças e adolescentes são peso e estatura, que devem ser
analisados segundo o sexo e a idade (Sigulem et al., 2000).
Utilizando-se as medidas de peso e estatura correlacionadas com idade e
sexo, podem ser calculados os três índices antropométricos mais freqüentemente
utilizados e indicados para classificar o estado nutricional de crianças pela OMS:
estatura/idade (E/I), peso/idade (P/I) e peso/estatura (P/E). O índice P/E
proporciona informações tanto de déficit quanto de excesso de peso em relação à
estatura (Araújo, 2007b; WHO, 1995).
Em 2006, foram lançadas, pela OMS, as novas curvas de crescimento para
crianças, desde o nascimento até os cinco anos. Essas curvas se fundamentam
no conhecimento atual sobre nutrição infantil, para determinar o que seria um
crescimento ideal para crianças pequenas, tanto em termos de alimentação, como
de ausência de restrições econômicas ou ambientais ao potencial genético de
crescimento (Araújo, 2007b). Em 2007, a OMS lançou, para crianças com cinco
anos ou mais, as novas curvas, que são adequações matemáticas das curvas do
NCHS/1977 (Feltrin et al., 2003).
Para os adolescentes, recomenda-se o emprego do Índice de Massa
Corporal (IMC) associado à avaliação do índice de estatura para idade (E/I) e
maturação sexual (Feltrin et al., 2003).
CAPÍTULO 2 - OBJETIVOS
4. OBJETIVOS
4.1. Geral
• Analisar as diferenças entre a nutrição enteral prescrita e administrada para
pacientes pediátricos internados na Unidade de Pacientes Graves do
Instituto Fernandes Figueira.
4.2. Específicos
• Comparar o volume, a quantidade calórica e protéica da nutrição enteral
prescrita com a administrada e a preconizada;
• Estudar a adequação entre a prescrição de nutrição enteral e a
necessidade diária preconizada para crianças e adolescentes da mesma
idade e sexo;
• Descrever as intercorrências que impeçam a administração plena da
nutrição enteral prescrita.
CAPÍTULO 3 – ARTIGO
5. Título: AVALIAÇÃO DAS DIFERENÇAS ENTRE A NUTRIÇÃO ENTERAL PRESCRITA E A ADMINISTRADA EM CRIANÇAS GRAVES
RESUMO
Objetivo: Analisar as diferenças entre a nutrição enteral prescrita e administrada
para pacientes pediátricos internados na Unidade de Pacientes Graves do Instituto
Fernandes Figueira.
Métodos: Avaliou-se 369 fórmulas enterais ofertadas a onze pacientes pediátricos
internados na Unidade de Pacientes Graves. Foram testadas as diferenças entre
as médias das calorias e nutrientes entre as fórmulas prescritas e aquelas
administradas identificando-se os motivos associados a não administração.
Resultados: Houve diferença estatisticamente significante entre as médias de
calorias e proteínas prescritas e aquelas administradas nas fórmulas enterais (p-
valor<0.0001). As principais intercorrências que levaram a interrupção da
administração da terapia nutricional enteral foram: realização de procedimentos
cirúrgicos (58%), seguido de procedimentos clínicos (19%), jejum para exames
(11%), problema operacional (8%) e procedimento de enfermagem (4%).
Conclusão: Houve diferença entre a prescrição e a administração da terapia de
nutrição enteral causada, principalmente, devido a interrupção para realização de
procedimentos. O aporte nutricional foi prejudicado, na maioria, devido a fatores
não relacionados diretamente ao quadro clínico dos pacientes.
ABSTRACT
Objectives: To analyze the differences between the prescribed and the
administered enteral nutrition delivered to pediatric patients hospitalized in the
Seriously-ill Patients Unit of Fernandes Figueira Institute.
Methods: Assessment of 369 enteral formulas delivered to eleven pediatric
patients hospitalized in the Seriously-ill Patients Unit. The differences between the
averages of calories and nutrients of prescribed formulas and the administered
ones were tested, identifying the reasons associated to the inexistence of
administration.
Results: There was a statiscally significant difference between the averages of
calories, proteins and iron prescribed and administered in enteral formulas (p-
value<0.0001). The main inter-occurrences that led to the interruption of nutritional
therapy administration were: realization of surgical procedures (58%) followed by
clinical procedures (19%), fasting for examinations (11%), operational problem
(8%) and nursing procedure (4%).
Conclusion: There was a difference between the prescription and the
administration of the enteral nutrition therapy, and it was caused, mainly, due to
interruption for procedures realization. The nutritional contribution was jeopardized,
mostly because of factors not directly related to the patients' clinical picture.
Introdução
A terapia nutricional se refere a um conjunto de procedimentos que visa à
manutenção ou recuperação do estado nutricional do indivíduo por meio da
Nutrição Parenteral (NP) e/ou Enteral (NE) (COFEN, 2003). A nutrição enteral
apresenta diversos benefícios fisiológicos, metabólicos, de segurança e de
custo/benefício em relação à nutrição parenteral total (NPT), pois proporciona um
ganho ponderal mais adequado, possibilidade de melhor oferta calórica,
manutenção do trofismo da mucosa intestinal, custo reduzido, menor risco de
infecções e diminuídas chances de lesões hepáticas (Zamberlan et al., 2002).
Para a escolha da terapia nutricional mais adequada, é imprescindível o
conhecimento das necessidades nutricionais específicas do paciente, bem como
da composição exata da fórmula (Zamberlan et al., 2002). Bem definidos esses
aspectos, a administração plena do volume prescrito garante o sucesso do
procedimento (Poltronieri, 2006).
O volume de nutrição enteral administrado nem sempre corresponde ao
prescrito, mostrando que os pacientes não recebem plenamente as suas
necessidades calóricas. Isso se deve às intercorrências freqüentemente
associadas com a suspensão da administração da nutrição enteral, que são
atribuídas, em sua maioria, à interrupção da alimentação para procedimentos
(Couto et al., 2002).
Diante disso, desenvolveu-se o presente estudo com a finalidade de
conhecer a quantidade de nutrição enteral efetivamente administrada aos
pacientes pediátricos, em relação à prescrição dietética e às necessidades
estimadas. Objetivou-se também identificar os fatores que prejudicaram a
administração da nutrição enteral, no sentido de contribuir para a adoção de
medidas que visem à oferta nutricional plena.
Materiais e Métodos
Este estudo foi do tipo transversal, onde foram avaliadas as fórmulas
enterais ofertadas para as crianças e adolescentes internados que utilizavam
apenas terapia de nutrição enteral entre outubro e novembro de 2008 na Unidade
de Pacientes Graves (UPG) do Instituto Fernandes Figueira – IFF/Fiocruz, Rio de
Janeiro, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta mesma
unidade. Adotou-se como critério de inclusão todas as fórmulas enterais ofertadas
aos pacientes que estivessem fazendo uso exclusivo de terapia de nutrição
enteral. Foram excluídas as fórmulas usadas na alimentação via oral como
suplemento. Não houve interferência na prescrição, manipulação e/ou
administração das fórmulas por parte dos autores deste trabalho.
Para o cálculo do tamanho amostral, foi desenvolvido um estudo piloto na
enfermaria Unidade de Pacientes Graves (UPG) na semana de 23/09/2008 até
30/09/2008 em períodos de 12 horas, onde foram coletadas informações sobre as
fórmulas, como prescrição dietética e volume administrado, para os cálculos da
diferença entre o volume médio prescrito e o administrado a serem utilizados. No
cálculo do tamanho amostral, foi utilizada a equação para amostra com população
infinita, pois esta diferença era desconhecida, descrita na Fórmula 1 (Armitage et
al., 2002).
Fórmula 1:
Onde:
Z = limite de confiança (1,96)
S = desvio padrão (242,15 mL)
d = margem de erro aceitável (10%) x diferença média entre o volume prescrito e o
administrado (247 mL)
O tamanho amostral, considerando um erro tolerável de 0,10 e nível de
confiança de 90%, foi de 369 fórmulas.
Foram coletadas do prontuário as seguintes informações: dados
demográficos (sexo e idade), clínicos (diagnóstico médico), nutricionais (peso e
estatura), e referentes à terapia nutricional prescrita e administrada (tipo de terapia
prescrita, data de início e término da terapia de nutrição enteral, volume,
quantidade de calorias e proteínas prescritos, volume não administrado,
intercorrências que levaram à interrupção da terapia nutricional). As informações
referentes ao paciente foram obtidas no início do acompanhamento.
As fórmulas enterais ofertadas aos pacientes foram classificadas quanto a
sua composição como: poliméricas, onde os macronutrientes apresentam-se na
sua forma intacta, e oligoméricas, compostas de nutrientes pré-digeridos.
O estado nutricional foi avaliado na admissão dos pacientes através dos
escores z dos índices peso/estatura, peso/idade e estatura/idade, para crianças, e
Índice de Massa Corporal, para adolescentes, segundo a referência da
Organização Mundial da Saúde (WHO, 2006). O estado nutricional foi calculado
por meio do software WHO Antho 2005, versão beta 2006.
A classificação, adotada aqui, foi a definida pela Organização Mundial da
Saúde (2006), onde são considerados desnutridos pacientes com índices
antropométricos que apresentam escore Z abaixo de -2.
A adolescência compreende o período da vida que se estende dos 10 aos
19 anos, segundo critério aceito pela OMS. Para avaliação nutricional desta faixa
etária optamos pelo uso do IMC, que mesmo apresentando limitações, pois não
distingue a massa de gordura da massa magra, é o sugerido pelo software
adotado (Sigulem, 2000).
As necessidades calóricas dos pacientes pediátricos graves não são bem
conhecidas (Iglesias, 2004), por essa razão optou-se por calcular as necessidades
dos pacientes com base nas recomendações para pacientes saudáveis propostas
pela Organização Mundial da Saúde (FAO/OMS/UNU, 2001).
Estimou-se a prescrição nutricional diária mediante o somatório do volume
de fórmulas enterais prescritas no sistema informatizado utilizado pela equipe
responsável. O volume diário foi transformado em quilocalorias, por meio das
informações nutricionais de cada produto prescrito, e calculada a quantidade em
gramas de proteínas, para posterior comparação entre o aporte calórico
preconizado pela FAO/OMS/UNU (2001) e a quantidade de proteína por meio da
Dietary References Intakes (DRI, 2004). O percentual de cobertura de nutrientes
prescritos em relação ao preconizado foi calculado com base na observação
individual, de acordo com a faixa etária, e posterior a média dessas freqüências.
Para o cálculo das diferenças entre as fórmulas enterais ofertadas “intra”
pacientes (para um mesmo paciente) e “entre” pacientes (para pacientes
diferentes), foi feita a Análise de Variância (Armitage et al., 2002) e aplicado o
teste F, para verificar a significância estatística.
A construção e as análises do banco de dados foram feitas no programa
EPIINFO 2000 (CDC). Para o teste t pareado para amostras dependentes usado
para a comparação dos dados entre a fórmula prescrita e a administrada, e para a
análise de variância, utilizou-se o programa SPSS para Windows, versão 15. O
nível de significância estatística adotada nas análises foi p < 0,05.
Resultados
Foram avaliadas 369 fórmulas administradas em 11 crianças e
adolescentes internados na Unidade de Pacientes Graves (UPG). Destas, 25 (7%)
foram desprezadas integralmente devido à realização de procedimentos
programados e de rotina e apenas uma (0,3%) foi interrompida durante a
administração. No total, foram prescritos 39,34 litros de fórmulas e administrados
35,94 litros, sendo desprezados 3,35 litros (8%) (Figura 1). O valor médio do
volume prescrito foi de 106,62 ± 52,18 ml, enquanto o administrado foi de 97,74 ±
57,16 ml (Tabela 1), sendo a diferença de 9,08 ± 4,98 ml (9%) significante.
A média diária de volume prescrito para cada paciente foi de 770,63 ±
347,04 ml, o administrado correspondeu a 724,81 ± 313,40 ml, enquanto o
desperdiçado foi de 129,23 ± 43,71 ml.
As fórmulas analisadas comprovam que a densidade calórica e as proteínas
obtiveram diferenças estatisticamente significantes do prescrito em relação ao
administrado (Tabela 1).
Quando se avaliou individualmente, a densidade calórica média por dia de
estudo, prescrita em comparação ao preconizado, observou-se que esta atingiu
82%, sendo que sete dos 11 pacientes (63,6%) receberam valores inferiores a
70% (Figura 3).
A prescrição das fórmulas de nutrição enteral alcançou, em média, 97% das
recomendações protéicas preconizadas para os pacientes por faixa etária (Figura
4). Apenas quatro (36%) pacientes apresentaram uma prescrição protéica inferior
a 80% do preconizado (Tabela 2).
As características dos pacientes incluídos no estudo estão apresentadas na
Tabela 3, na qual destaca que a maioria deles (45%) eram lactentes do sexo
feminino (64%). A classificação do estado nutricional das crianças mostrou que,
segundo os indicadores peso/estatura e estatura/idade, três (27%) dos pacientes
apresentaram déficit, sendo que apenas um (9%) destes apresentou déficit para
os dois indicadores (Tabela 4).
Entre as vias de administração dietética, a mais utilizada foi a da sonda
nasojejunal, em nove (82%) dos pacientes. Apenas um (9%) recebeu alimentação
via nasogástrica e um (9%) por gastrostomia. Todos os pacientes receberam
alimentação enteral de forma contínua, por bomba infusora. Sete (64%) pacientes
receberam fórmula oligomérica e quatro (36%) polimérica.
Três (27%) pacientes, que recebiam 63 (17%) fórmulas enterais, ainda
estavam, no momento de inclusão do estudo, em progressão do volume para
adaptação das necessidades nutricionais prescritas. O tempo médio de
progressão do volume foi de 2,22 ± 1,48 dias.
Quanto às intercorrências relacionadas à interrupção da administração da
terapia nutricional, verificou-se que estiveram presentes em quatro (36%) dos
pacientes estudados, em que a intercorrência mais freqüente foi a realização de
procedimentos cirúrgicos (58%), como revisão de derivação ventricular externa e
gastrostomia, seguida de procedimentos médicos (19%), jejum para exames
(11%), problema operacional (8%) e procedimento de enfermagem (4%) (Figura
2).
Para testar se a interrupção na administração da nutrição enteral ocorreu
devido a intercorrências associadas ao tipo de diagnóstico clínico do paciente
(“entre” pacientes) ou a eventos de várias naturezas independentemente do
mesmo (“intra” pacientes), foi realizada uma análise de variância (ANOVA) onde
foi demonstrado que apenas 9% das interrupções das fórmulas enterais estavam
associadas ao tipo de diagnóstico clínico do paciente, logo 91% da variação
independe do mesmo. A significância (p < 0,0001) mostrou que as intercorrências
observadas não estão associadas ao diagnóstico clínico do paciente e sim a
eventos adversos ao mesmo.
Discussão
Devido à elevada prevalência de desnutrição intra-hospitalar, a adequação
da terapia nutricional torna-se indispensável, uma vez que ela pode reverter ou
mesmo prevenir a instalação deste quadro nutricional. Mas, para garantir o
sucesso da terapia de nutrição enteral é necessária atenção ao paciente, na
avaliação do estado nutricional e na garantia ao acesso enteral, e à fórmula a ser
administrada, através do recebimento, conservação e administração da mesma
(Zamberlan et al., 2002).
Entretanto, apesar da relevância do tema, na última década, apenas um
trabalho realizado por Iglesias (2004) comparou a terapia de nutrição enteral
prescrita com a administrada para pacientes pediátricos graves. Por isso a
dificuldade da comparação dos dados obtidos neste estudo com outros trabalhos
da literatura (Quadro 1).
Na presente pesquisa, 91% do volume prescrito foi administrado ao
paciente, este resultado foi semelhante ao de Poltronieri (2006) que embora
avaliando pacientes adultos internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
encontrou 89% do volume prescrito efetivamente administrado. Entretanto, os
demais estudos encontrados na literatura, realizados também em pacientes
adultos, tiveram uma taxa de administração do volume prescrito de 53 a 85%
(Couto et al., 2002; Schieferdecker, 2005), sendo que a maioria apresentou
valores inferiores a 78% (Engel et al., 2003; Adam e Batson, 1997; Brito, 2002;
Dreyer et al., 2003).
Uma hipótese para a diferença encontrada entre estes resultados e o
presente estudo se deve possivelmente a um melhor preparo da equipe
responsável no Instituto Fernandes Figueira pela terapia de nutrição enteral, com
diminuição das perdas por pronta atenção.
Entretanto, apesar da baixa prevalência (9%) do volume não administrado,
observou-se diferenças estatisticamente significantes entre as médias de proteína
e do valor calórico prescrito e efetivamente administrado (Tabela 1).
Com relação ao valor calórico, observou-se que foram prescritos, em
média, 82% das necessidades calóricas preconizadas. Na literatura a prescrição
calórica da nutrição enteral em comparação com as necessidades preconizadas é
avaliada por diversos autores, onde se destaca o valor encontrado por
Schieferdecker (2005), onde a prescrição calórica foi de 92% do preconizado. Já a
menor taxa encontrada foi no estudo em pediatria realizado por Iglesias (2004)
onde foram prescritos apenas 60% das necessidades preconizadas. Três
trabalhos realizados em adultos internados em UTI encontraram resultado
semelhante ao presente estudo, entre 79 e 87% (Adam e Batson, 1997; Campos
et al., 2006; Brito, 2002).
A diferença entre o valor calórico das fórmulas enterais prescritas e das
preconizadas, observada no presente estudo, pode ter ocorrido devido alguns
pacientes (36%) estarem na fase inicial da terapia nutricional, e outros (27%) que
tiveram a nutrição enteral suspensa. Ao se reiniciar a nutrição enteral o volume
prescrito é menor do que aquele no momento da interrupção. O tempo médio de
progressão do volume prescrito foi de 2,22 ± 1,48 dias para os três pacientes que
se encontravam neste período.
Na UPG, a prescrição da nutrição enteral não é realizada utilizando os
valores preconizados e fator injúria. Esta é feita com base na avaliação individual
de acordo com a doença e a gravidade de cada paciente. Assim, devido as
dificuldades de mensuração das necessidades nutricionais do paciente grave,
qualquer comparação da prescrição com os valores preconizados podem super ou
subestimar as necessidades do mesmo.
Quando se observa o percentual de cobertura de nutrientes prescritos em
relação ao preconizado, encontrados no presente trabalho, destaca-se que a
prescrição das fórmulas de nutrição enteral alcançou, em média, 97% das
recomendações protéicas para os pacientes por faixa etária.
Na infância, esta inadequação resulta na diminuição do aporte de
nutrientes, acarretando prejuízo, tanto na recuperação clínica como no
crescimento principalmente para os lactentes que foram a maioria dos pacientes
estudados (45%).
Neste estudo as intercorrências relacionadas à interrupção da nutrição
enteral mais freqüentes foram o jejum para a realização de procedimentos
cirúrgicos (58%), seguida de procedimentos clínicos (19%). Na literatura a
principal intercorrência observada também foi o jejum para realização de
procedimentos, tanto em pediatria quanto em adultos (Iglesias, 2004; Couto et al.,
2002; Brito, 2002; Dreyer et al., 2003). Também foram observados, em adultos,
como principal causa da interrupção da NE as complicações gastrintestinais
(Engel et al., 2003; Adam e Batson, 1997; Schieferdecker, 2005) e os problemas
operacionais (Poltronieri, 2006; Campanella et al., 2008). Assim, esses autores
concluíram que a interrupção do aporte calórico-protéico, muitas vezes, ocorre
devido a fatores não relacionados diretamente ao quadro clínico dos pacientes.
Porém, no presente trabalho, como a diferença encontrada entre as
fórmulas enterais prescritas e administradas resultou da avaliação de pacientes
com diagnósticos diversos, foi utilizada a análise de variância para testar esta
associação. Ficou comprovado que as perdas das fórmulas enterais foram
associadas a eventos adversos ao tipo de diagnóstico do paciente, mais do que a
interrupções relacionadas a doença do mesmo. Este resultado foi confirmado por
meio do estudo da análise de variância que avaliou as 25 fórmulas desprezadas
integralmente devido à realização de procedimentos programados de rotina e uma
interrompida durante a administração. Assim a análise mostrou que apenas 9%
das interrupções aconteceram “entre” pacientes, sendo 91%, portanto, se deu
pelas diferenças “intra” pacientes.
Embora este estudo não tenha sido desenhado para testar a associação
entre estado nutricional dos pacientes e a oferta de nutrição enteral, a avaliação
do estado nutricional mostrou que 36% dos pacientes apresentavam diagnóstico
de déficit nutricional.
Este resultado foi bem inferior ao relatado por Iglesias (2004), que verificou
que 71% dos pacientes pediátricos estavam desnutridos e pelo estudo realizado
em adultos pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), o
Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI) que apesar de não
relacionar a gravidade clínica dos pacientes revelou uma taxa de 48% de
desnutrição nos doentes internados (Waitzberg et al., 2001).
Entretanto cabe ressaltar que, os métodos antropométricos que incluem
medidas da altura, peso, prega cutânea do tríceps e circunferência do braço, tem
sérias limitações no grupo de doentes em questão, em função da distribuição
alterada de água nos diversos compartimentos do corpo, freqüentemente em
excesso no compartimento extra-celular. O peso costuma apresentar variações
consideráveis que agudamente significam apenas ganho ou perda de água. Por
isso este resultado pode ter sido subestimado.
Diante dessa constatação, fica claro que a prevalência da desnutrição
intra-hospitalar é alta tanto em adultos como em crianças e sua prevenção
representa um grande impacto na redução dos índices de morbimortalidade.
Entretanto este fato é mais, preocupante, em crianças por estarem em franco
estágio de crescimento, e a terapia nutricional administrada ser a sua única fonte
de nutrientes para recuperação do estado clínico e nutricional.
No presente estudo, possivelmente devido a gravidade dos pacientes, a via
de administração nutricional mais utilizada foi a sonda nasojejunal, esta foi
escolhida porque não só o pH intraluminar, mas também o volume gástrico é
considerado um fator de risco para aspiração e conseqüente pneumonia. O
suporte nutricional enteral, quando por via gástrica, atua elevando o volume
gástrico, contribuindo para a ocorrência de pneumonias por aspiração.
Todos os pacientes receberam alimentação enteral de forma contínua, por
bomba infusora. A administração contínua de nutrição por via jejunal em geral
aumenta a tolerância, não se relaciona com elevação do pH gástrico e deve ser a
norma, sempre que se opta por essa via, lançando-se mão de preferência de
bomba de infusão.
A prescrição da terapia de nutrição enteral, especialmente para pacientes
graves, depende de diversos fatores clínicos, que vão além dos valores
preconizados considerados neste trabalho. No entanto, as diferenças encontradas
entre a nutrição enteral prescrita e a administrada, são marcantes.
Considerando que o estudo do IBRANUTRI, em relação ao custo benefício
da terapia nutricional na assistência integral à saúde, demonstraram que para
cada R$ 1,00 (um real) investido em terapia nutricional gera R$ 4,13 (quatro reais
e treze centavos) de economia total, a não administração plena da terapia
nutricional além de levar a conseqüências clínicas para o paciente, certamente
resulta em ônus para a instituição (Waitzberg et al., 2001).
Diante dessas comprovações e ao reconhecimento evidenciado dos
benefícios da terapia de nutrição enteral, tanto na prevenção da desnutrição
hospitalar e de complicações como na melhora da resposta do paciente crítico ao
tratamento instituído, fica evidente a importância da atenção a ser dispensada
pelos profissionais e de um estudo mais extensivo, em relação às intercorrências
que levam à não administração da nutrição enteral adequadamente no paciente
pediátrico grave.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Int Care Med 1997; 23(3): 261-6.
Almada MORV, Vilela LBF, Resende CMM, Monteiro JP. Avaliação da prescrição dietética de crianças hospitalizadas. Medicina 2007; 40 (2): 255-9.
Armitage, P, Berry G e Mathews NS. Statistical Methods in Medical Research. London: Blackwell Scientific Publications 2002. Cap VI.
Brito S. Avaliação da Nutrição Enteral e/ou Parenteral Prescrita e da Infundida em Pacientes Internados em um Hospital Universitário. [Dissertação de Mestrado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2002.
Campanella LCA, Silveira BM, Rosário Neto O, Silva AA. Terapia nutricional enteral: a dieta prescrita é realmente infundida? Rev Bras Nutr Clin 2008; 23 (1): 21-5.
Campos DJ, Silva AFF, Souza MH, Shieferdecker ME. Otimização do fornecimento calórico-protéico na de terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva com o uso de protocolo. Rev Bras Nutr Clin 2006; 21 (1): 2-5.
CDC – Centers for Disease and Prevention. Epi Info 2000 – a database and statistics program for public health professionals for uso on Windows 95, 98, NT, and 2000 computers. Atlanta, Georgia, USA, 2000.
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 277/2003 / Dispõe sobre a ministração de nutrição parenteral e enteral. Rio de Janeiro, 16 de junho de 2003.
Couto JCF, Bento A, Couto CMF, Silva BCO, Oliveira IAG. Nutrição enteral em Terapia Intensiva: o paciente recebe o que prescrevemos? Rev Bras Nutr Clin 2002; 17 (2): 43-46.
Dreyer E, Brito S, Rodrigues RC, Boin IFSF. Avaliação da adequação da terapia nutricional realizada na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Rev Bras de Nutr Clin 2003; 18 (2): 57-64.
Engel JM, Mühling J, Junger A, Menges T, Kärcher B, Hempelmann G. Enteral nutrition practice in a surgical intensive care unit: what proportion of energy expenditure is delivered enterally? Clinical Nutrition 2003; 22 (2): 187-92.
FAO, WHO, UNU. Human energy requirements. Food and Nutrition Technical Report Series. Roma: FAO 2001.
Iglesias SBO. Nutrição enteral em crianças gravemente enfermas: a prescrição e a oferta são adequadas às necessidades energéticas estimadas? [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2004.
Poltronieri MJA. Eventos adversos na administração de dieta enteral em unidade de terapia intensiva: análise comparativa entre o volume prescrito e o administrado. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2006.
Schieferdecker MEM. Estado nutricional de pacientes em terapia nutricional enteral e a relação das necessidades energéticas com o valor energético total prescrito e recebido. [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2005.
Sigulem DM, Devincenzi MU, Lessa AC. Diagnóstico do estado nutricional da criança e do adolescente. J Ped 2000; 76 (S3): S275-84.
Teixeira ACC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensive: infusão versus necessidades. Rev Bras Ter Int 2006; 18 (4): 331-7.
US NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES (USA). Dietary Reference Intakes: Recommended Intakes for Individuals, Elements. Washington DC: National Academy Press, 2004.
US NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES (USA). Dietary Reference Intakes: Recommended Intakes for Individuals, Macronutrients. Washington DC: National Academy Press, 2004.
Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Hospital malnutrition: the brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition 2001; 17: 573-80.
World Health Organization. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and development. WHO (nonserial publication). Geneva: WHO; 2006.
Zamberlan P, Orlando PR, Dolce P, Delgado AF, Vaz FAC. Nutrição enteral em pediatria. Ped Mod 2002; 38 (4): 105-24.
Tabela 1 – Características das fórmulas de nutrição enteral ofertadas aos pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro.
Fórmulas enterais (N = 369)
Prescrito (N = 369)
(Média ± Ep)**
Administrado (N = 369)
(Média ± Ep)**
p-valor*
Volume (mL) 106,62 ± 52,18 97,74 ± 57,16 <0,0001
Densidade calórica (Kcal)
84,30 ± 39,70 77,49 ± 43,34 <0,0001
Proteína (g) 2,07 ± 1,13 1,90 ± 1,20 <0,0001
* p-valores associados ao teste T pareado;
** As médias foram calculadas por fórmula enteral.
Tabela 2 – Comparação entre o valor preconizado e a prescrição de nutrição enteral para os pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro.
Preconizado Prescrito (Média ± Ep)
Idade (meses)
Dias de acompanhamento
Nº Fórmulas prescritas Calorias¹
(kcal/dia) Proteínas²
(g/dia) Calorias (kcal/dia)
Proteínas
(g/dia) 1 6 45 307,84 9,10 420,07 ± 162,42 7,72 ± 1,76
1 8 61 505,00 9,10 247,09 ± 102,32³ 6,60 ± 2,72³
4 3 24 226,80 9,10 405,36 ± 80,57 10,81 ± 2,15
7 1 6 468,00 11,00 184,41³ 4,94³
10 5 30 434,50 11,00 472,11 ± 54,40 12,04 ± 2,50
19 18 143 568,56 13,00 874,38 ± 69,52 19,48 ± 1,81
20 1 6 961,20 13,00 627,98³ 16,75
41 3 18 1224,00 13,00 575,77 ± 331,04³ 15,79 ± 9,08
103 3 18 1914,00 19,00 714,66 ± 154,72³ 22,86 ± 4,95
110 1 6 1702,40 34,00 536,00³ 17,15³
172 2 12 1807,00 52,00 1038,50³ 33,23³
¹ As necessidades calóricas preconizadas foram calculadas com base nas recomendações da FAO/OMS/UNU (2001), por kg de peso, de acordo com o sexo do paciente; ² As necessidades de proteínas foram obtidas com base no preconizado pela DRI (2002); ³ Valores considerados inferiores em relação ao preconizado: kcal < 70% e PTN < 80%.
Tabela 3 – Características dos pacientes usuários das fórmulas de nutrição enteral internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro. Nº absoluto Percentual (%) Pacientes 11 100 Sexo Masculino 4 36 Feminino 7 64 Idade 1 – 2 anos 7 64 > 2 – 6 anos 1 9 > 6 – 10 anos 2 18 > 10 – 19 anos 1 9 Estado Nutricional Escore Z < -2 4 37 -2 < Escore Z < +2 6 54 Escore Z > +2 1 9 Diagnóstico na alta Doença do Aparelho Digestivo 2 18 Diabetes Mellitus 1 9 Doença Renal 1 9 Doença do Aparelho Respiratório 4 36 Sepse 1 9 Doença do Sistema Nervoso Central 2 18
Tabela 4 – Índices antropométricos dos pacientes internados na Unidade de Pacientes Graves, entre outubro e novembro de 2008, no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, Rio de Janeiro.
Dados antropométricos Índices antropométricos*
Idade (meses) Peso (kg) Estatura (cm) P/E P/I E/I IMC/I IMC
1 2,96 50,00 -1,86 -4,34 -3,61 -3,75
1 5,00 56,00 -0,01 0,32 0,43 0,1
4 2,80 48,00 -1,06 -6,84 -8,04 -4,51
7 6,00 67,00 -2,85 -2,05 0,12 -2,92
10 5,50 73,00 -5,32 -3,79 0,43 -5,44
19 6,90 72,00 -3,37 -4,18 -3,95 -2,76
20 12,00 89,00 -0,37 0,92 2,25 -0,51
41 16,00 106,00 -0,74 0,52 1,76 0,84
103 30,00 124,00 19,5
110 28,00 132,50 15,9
172 32,50 149,00 14,6
*Todos os indicadores foram calculados através do software WHO Antho 2005, versão beta 2006.
Quadro 1 – Literatura sobre administração da terapia de nutrição enteral
Autor (ano) Paciente Enfermaria Prescrito x Preconizado (%)
Administrado x Prescrito (%)
Principal Intercorrência
Iglesias (2004) Criança UTI 60 85 Jejum para procedimentos
Poltronieri (2006) Adulto UTI 72 89 Problemas operacionais
Entel et al. (2003) Adulto UTI não avaliado 71 Complicações gastrintestinais
Adam e Batson (1997) Adulto UTI 87 76 Complicações gastrintestinais
Couto et al. (2002) Adulto UTI 71 53 Jejum para procedimentos
Schieferdecker (2005) Adulto enfermarias diversas 92 85 Complicações
gastrintestinais
Campos et al. (2006) Adulto sem protocolo UTI 79 82 não avaliado
Campos et al. (2006) Adulto com protocolo UTI 91 81 não avaliado
Brito (2002) Adulto UTI +
enfermarias cirúrgicas
84 65 Jejum para procedimentos
Campanella et al. (2008) Adulto enfermarias diversas 89 82 Problemas
operacionais
Dreyer et al. (2003) Adulto UTI não avaliado 78 Jejum para procedimentos
Figura 1 – Volume total de nutrição enteral
Volume total de NE
0 10 20 30 40 5
Prescrito
Administrado
Desprezado
0
Volume (litros)
Figura 2 – Intercorrências que levaram a interrupção da NE
Intercorrências
58%19%
11%
8% 4% ProcedimentoscirúrgicosProcedimentos clínicos
Jejum para exames
Problemas operacionais
Procedimento deenfermagem
Figura 3 – Comparação entre o valor calórico prescrito e o preconizado
Comparação entre o valor calórico prescrito e o preconizado
11
7
82%
47%
Valor calórico prescritox preconizadoNº Pacientes
Figura 4 – Comparação entre o valor protéico prescrito e o preconizado
Comparação entre o valor protéico prescrito e o preconizado
11
4
97%
58%
Valor protéico prescritox preconizadoNº Pacientes
CAPÍTULO 4 – CONCLUSÕES
6. Conclusões
Com base no estudo realizado, concluiu-se que:
- A prescrição dietética de calorias correspondeu, na média, a 82% do
preconizado para crianças e adolescentes para mesma idade e sexo.
- Houve uma diferença estatisticamente significante entre volume,
quantidade calórica e protéica prescritos e o efetivamente administrado.
- Os principais fatores que determinaram a interrupção da
administração da nutrição enteral foram: a realização de procedimentos
médicos e o jejum para exames.
- No início do acompanhamento, 36% dos pacientes apresentaram
déficit nutricional.
- Dos pacientes que usaram terapia de nutrição enteral, 36%
apresentaram, como principal diagnóstico, doenças respiratórias.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abreu SM, Taddei JAAC, Colugnati FAB, Cury MCF. Evolução nutricional de crianças internadas nas unidades de clínica e cirurgia pediátrica de hospital público: São Paulo, Brasil. Rev Paul Ped 2004; 23: 212-220.
Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Int Care Med 1997; 23(3): 261-6.
Almada MORV, Vilela LBF, Resende CMM, Monteiro JP. Avaliação da prescrição dietética de crianças hospitalizadas. Medicina 2007; 40 (2): 255-9.
Araújo CLP. Avaliação nutricional de crianças. In: Kac G, Sishieri R, Gigante DP. Epidemiologia nutricional. Rio de Janeiro: Atheneu, 2008. p 49-63.
Araújo CLP. Referências Antropométricas. In: Kac G, Sishieri R, Gigante DP. Epidemiologia nutricional. Rio de Janeiro: Atheneu, 2008. p 65-77.
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 63, de 06 de julho de 2000 / Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição ENTERAL. / D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 07 de julho de 2000.
Armitage, P, Berry G e Mathews NS. Statistical Methods in Medical Research. London: Blackwell Scientific Publications 2002. Cap VI.
Barbosa-Silva MCG, Barros AJD. Subjective global assessment: Part 1 - A review of its validity after two decades of use. Arq. Gastroenterol 2002; 39(3): 181-7.
Brito S. Avaliação da Nutrição Enteral e/ou Parenteral Prescrita e da Infundida em Pacientes Internados em um Hospital Universitário. [Dissertação de Mestrado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2002.
Buzzá AFB, Campos ACL. Desnutrição: doença silenciosa e invisível. Informativo da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral 2005; 56: 6-7.
Campanella LCA, Silveira BM, Rosário Neto O, Silva AA. Terapia nutricional enteral: a dieta prescrita é realmente infundida? Rev Bras Nutr Clin 2008; 23 (1): 21-5.
Campos DJ, Silva AFF, Souza MH, Shieferdecker ME. Otimização do fornecimento calórico-protéico na de terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva com o uso de protocolo. Rev Bras Nutr Clin 2006; 21 (1): 2-5.
CDC – Centers for Disease and Prevention. Epi Info 2000 – a database and statistics program for public health professionals for uso on Windows 95, 98, NT, and 2000 computers. Atlanta, Georgia, USA, 2000.
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 277/2003 / Dispõe sobre a ministração de nutrição parenteral e enteral. Rio de Janeiro, 16 de junho de 2003.
Coppini LZ, Waitzberg DL. Complicações da Nutrição Enteral. In: Waitzberg DL. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo: Atheneu. 1995. p. 198-205.
Couto JCF, Bento A, Couto CMF, Silva BCO, Oliveira IAG. Nutrição enteral em Terapia Intensiva: o paciente recebe o que prescrevemos? Rev Bras Nutr Clin 2002; 17 (2): 43-46.
Devincenzi MU, Ribeiro LC e Sigulem DM. Crescimento pôndero-estatural do pré-escolar. Compacta Nutrição 2005; 6(1): 7-16.
Dreyer E, Brito S, Rodrigues RC, Boin IFSF. Avaliação da adequação da terapia nutricional realizada na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Rev Bras de Nutr Clin 2003; 18 (2): 57-64.
Engel JM, Mühling J, Junger A, Menges T, Kärcher B, Hempelmann G. Enteral nutrition practice in a surgical intensive care unit: what proportion of energy expenditure is delivered enterally? Clinical Nutrition 2003; 22 (2): 187-92.
Falbo AR, Alves JGB. Desnutrição grave: alguns aspectos clínicos e epidemiológicos de crianças hospitalizadas no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), Brasil. Cad Saúde Pública 2002; 18: 1473-7.
FAO, WHO, UNU. Human energy requirements. Food and Nutrition Technical Report Series. Roma: FAO 2001.
Feltrin C, Morais MB, Speridião, PGL, Fagundes Neto U. Índices Antropométricos mais utilizados na avaliação do estado nutricional na infância. The Electronic Journal of Pediatric Gastroenterology, Nutrition and Liver Diseases; 2003.
Feltrin C, Speridião, PGL, Fagundes Neto U. DRIs – Dietary Reference Intakes: As novas recomendações nutricionais. The Electronic Journal of Pediatric Gastroenterology, Nutrition and Liver Diseases; 2003.
Ferreira HS, França AOS. Evolução do estado nutricional de crianças submetidas à internação hospitalar. J Ped 2002; 78: 491-96.
Garófolo A. Diretrizes para terapia nutricional em crianças com câncer em situação crítica. Rev Nutr 2005; 18 (4): 513-27.
Iglesias SBO. Nutrição enteral em crianças gravemente enfermas: a prescrição e a oferta são adequadas às necessidades energéticas estimadas? [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2004.
Marchioni DML, Slater B, Fisberg RM. Application of Dietary Reference Intakes for assessment of individuals. Rev Nutr 2004; 17(2):207-16.
Motta MEFA, Silva GAP. Desnutrição e obesidade em crianças: delineamento do perfil de uma comunidade de baixa renda. J Ped 2001; 77 (4): 288-93.
Padovani RM, Amaya-Farfan J, Colugnati FAB, Domene SMA. Dietary Reference Intakes: Aplicabilidade das tabelas em estudos nutricionais. Rev Nutr 2006; 19 (6):741-60.
Poltronieri MJA. Eventos adversos na administração de dieta enteral em unidade de terapia intensiva: análise comparativa entre o volume prescrito e o administrado. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2006.
Riella MC. Suporte nutricional parenteral e enteral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993. p. 137-84.
Rocha GA, Rocha EJM, Martins CV. The effects of hospitalization on the nutritional status of children. J Ped 2006; 82 (1): 70-4.
Schieferdecker MEM. Estado nutricional de pacientes em terapia nutricional enteral e a relação das necessidades energéticas com o valor energético total prescrito e recebido. [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2005.
Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36: 587-607.
Sigulem DM, Devincenzi MU, Lessa AC. Diagnóstico do estado nutricional da criança e do adolescente. J Ped 2000; 76 (S3): S275-84.
Soares NT, Parente WG. Desnutrição e resultados de reabilitação em Fortaleza. Rev Nutr 2001; 14 (2): 103-10.
Teixeira ACC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensive: infusão versus necessidades. Rev Bras Ter Int 2006; 18 (4): 331-7.
US NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES (USA). Dietary Reference Intakes: Recommended Intakes for Individuals, Elements. Washington DC: National Academy Press, 2004.
US NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES (USA). Dietary Reference Intakes: Recommended Intakes for Individuals, Macronutrients. Washington DC: National Academy Press, 2004.
Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Hospital malnutrition: the brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition 2001; 17: 573-80.
World Health Organization. The use and interpretation of anthropometry. Technical Report Series 1995; 854: 161.
World Health Organization. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and development. WHO (nonserial publication). Geneva: WHO; 2006.
Vasconcelos MIL. Nutrição Enteral. In: Cuppari L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar: nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole, 2002. p. 369-90.
Zamberlan P, Orlando PR, Dolce P, Delgado AF, Vaz FAC. Nutrição enteral em pediatria. Ped Mod 2002; 38 (4): 105-24.