Formação ABFascias: Fáscia Visceral I –

Diafragma

SUMÁRIO:

• Embriologia

• Anatomia

• Inervação

• Mecânica diafragmática

• Funções do diafragma

• Avaliação manual

Diafragma Embriologia:

O diafragma é de origem mesodérmica, tendo grande associação com o desenvolvimento visceral descendente e com as divisões da cavidade celômica ou celoma. Desenvolve a partir do septo transverso, que deriva do mesoderme paraxial. O septo transverso se desenvolve ao nível do 4º somito e separa o coração do fígado primitivo. A partir do descenso e rotação posterior do fígado se forma a crura diafragmática. O septo transverso cresce rapidamente acompanhado do fígado, ajudando a formar a expansão da pleura. O coração cresce menos que o fígado, direcionando a formação das 2 cavidades pleurais.

Fig. 1: Origem embriológica do diafragma

O rápido crescimento do fígado causa o aplainamento e expansão do diafragma e a expansão ventral e dorso-caudal da cavidade pleural, formando a porção anterolateral da cavidade torácica (somatopleura) e a parte costal do diafragma (Fig. 2 - desenho 1). Isso explica o porquê do peritônio, pleura e diafragma terem em comum a inervação dos últimos 6 nervos intercostais.

O mesoderma intermédio dá origem ao tecido conectivo da parede retro-glandular, incorporando a parte vertical, lombar do diafragma (Fig. 2 - desenho 2). Entre essas 2 áreas ocorre a formação do triângulo lombar ou de Grynffelt (Fig. 2 - desenho 3).

Os mesentérios do esôfago (Fig. 2 - desenho 4) e o meso para-aórtico (Fig. 2 - desenho 5) são incorporados às porções do diafragma ao nível do esfíncter esofágico inferior (cárdia). As 2 membranas pleuroperitoneais crescem dorsolateralmente em direção ao mesentério e se fundem com ele. O tecido do septo transverso migra anteriormente e forma a parte externa do diafragma, o ligamento falciforme e o omento menor (Fig. 2 - desenho 6).

Fig. 2: Partes do diafragma

As derivações mesodérmicas do diafragma são: ①Septum transverso: na terceira semana de desenvolvimento embrionário, ao nível da terceira vértebra cervical; e ao final do desenvolvimento do diafragma ele se situa no primeiro segmento lombar, secundário ao rápido desenvolvimento da coluna; forma o centro tendíneo; ②Membrana pleuroperitoneal: essa membrana se origina da parte caudal do canal pericardioperitoneal; a membrana pleuroperitoneal funde com a parte posterior do mesentério do esôfago e com a parte posterior do septum transverso, e forma a porção mediana do diafragma, fechando a parte medial; ③Mesentério posterior do esôfago: nesse nível o diafragma passa a receber inervações vagais, principalmente na zona do esfíncter (Richard e col, 2010); ④As camadas internas das cavidades pleurais formam as secções mais periféricas do diafragma e os recessos pleurais (Silverman e col, 2010).

O diafragma tem duas origens musculares: ①A crura se desenvolve a partir de fibras musculares que descem até o mesentério do esôfago, recebendo algumas eferências vagais (Richard e col, 2010). Sua contração tem ação direta na lombar aumentando a pressão abdominal (Merrel e col, 2013; Pickering e col, 2002); ②Os mioblastos das paredes laterais do corpo se tornam as partes costais: sua contração tem efeito maior no tórax e nas costelas inferiorizando e rodando externo as mesmas (De Troyer e col, 1982; Merrel e col, 2013). Anatomia:

O diafragma é dividido em 4 partes: parte lombar, parte costal, parte esternal e centro frênico.

①Parte lombar: Forma a parte medial do diafragma, sendo dividida em parte crural direita e esquerda. A direita vai de T12-L3 e a esquerda de T12 até L2. As fibras mediais se cruzam e conectam superiormente, formando o ligamento arqueado mediano, que envolve o hiato aórtico. As fibras laterais formam o ligamento arqueado lateral e medial. O ligamento arqueado mediano é uma estrutura fibrosa que se deforma muito pouco com a ativação do diafragma. É atravessado pela artéria aorta e pelo ducto torácico. O ligamento arqueado lateral se relaciona com o quadrado lombar; e o ligamento arqueado medial se relaciona com o psoas maior.

Fig. 4: Ligamento arqueado mediano, medial e lateral e suas relações com aorta, psoas e quadrado lombar.

O ligamento arqueado medial é estressado na parte ventral do corpo vertebral e processo transverso de L1. Já o ligamento arqueado lateral é estressado na transversa de L1 com a 12ª costela. A porção da crura forma um 8 envolvendo o esôfago (hiato esofágico). A frente desse 8 encontra-se o gânglio celíaco (que tem anastomose com o frênico) e o gânglio mesentérico superior. Os nervos esplânico maior e menor atravessam a crura. O músculo de Treitz envolve D4 e sobe até o diafragma onde é contínuo com as fibras que envolvem o esôfago.

Fig. 3: Partes do diafragma

Fig. 5: Hiato esofágico

Pelo hiato esofágico passa, junto ao esôfago, o nervo vago. O vago direito atravessa posteriormente e o esquerdo anteriomente (Marlien, 2018). O hiato ajuda a conter a diferença de pressão abdominal em relação à torácica, prevenindo o refluxo (Barral, 2017). A parte lombar do diafragma recebe inervação do vago e de anastomoses com o frênico (Richard e col, 2010). ②Parte costal: Do ponto de vista da formação, as fibras crescem antero-infero-medialmente, para depois serem incorporadas na parte lateral. Essa parte insere nas últimas 6 costelas. Na parte posterior se insere nos ligamentos arqueados conectando à 12-11ª e 11-10ª costelas. É inervada pelos nervos intercostais (sensitiva) e pelo frênico (motora). ③Parte esternal: Desenvolve a partir do septum transverso, ventralmente ao centro frênico (Blechschmidt, 2002). Somente ativa na inspiração profunda com o esterno deslizando superiormente. Possui inervação frênica, e apresenta vários espaços fasciais para passagem de estruturas vasculonervosas (Plessis e col, 2015).

Fig. 6: Parte esternal do diafragma (destacada em verde)

④Centro frênico Parte central do diafragma formada pela união dos tendões (Fischer e col, 2007). É uma malha fibrosa inelástica, podendo conter fibras musculares dispostas no plano transversal. Apresenta 3 folhas que diminuem de tamanho da direita para a esquerda (Moore e col, 2007). Varia de forma e tamanho. Por ele passa o hiato da veia cava (Plessis, 2015).

Fig. 7: Centro frênico Inervação:

A principal inervação é frênica (Grays, 2018). A válvula gastroesofágica é inervada pelo vago (Richard e col, 2010). A parte sensitiva do diafragma costal é inervada pelos nn. intercostais (propriocepção) e a parte motora pelo n. frênico (An e col, 2012).

O nervo vago se conecta ao fascículo longitudinal medial no bulbo e se conecta no núcleo do trigêmio e no NTS: isso justifica tensão na base do crânio, assoalho da boca, duramáter e olhos (Drake e col, 2009; Messlinger e col, 2011; Kemp e col, 2012).

O fascículo medial longitudinal conecta o mesencéfalo até L4. Isso pode justificar relações da postura com a visão (Kushiro e col, 2008; Bordoni e col, 2013).

O frênico é um nervo que carrega fibras sensitivas, motoras e autonômicas. Emite vários ramos que penetram o músculo diafragma para inervar a parte vascular (esses ramos levam informação proprioceptiva) (Correa e col, 2012). Recebe aferências do pericárdio, fígado, veia cava e peritônio (Drake e col, 2009; Pickering e col, 2002;

Townend e col, 2012). O frênico apresenta expansões aferentes das fáscias de revestimento das glândulas (Stecco e col, 2013).

Fig. 8: Inervação do diafragma Mecânica diafragmática:

As duas hemicúpulas têm uma certa independência em sua ação, sendo sincronizadas pelo centro tendíneo.

O diafragma apresenta função inspiratória e de ajuda no retorno venoso (da região abdominal para a torácica). As alterações de pressão nas veias intra-torácicas e extra-torácicas são fundamentais para a função hemodinâmica.

Durante uma inspiração em repouso a quantidade de retorno venoso dobra, enquanto na expiração as válvulas venosas impedem o refluxo. Na inspiração em repouso somente o diafragma e os intercostais agem, sendo os intercostais fundamentais para a parte superior do tórax não colapsar pelo aumento da pressão negativa do tórax.

Na respiração em repouso a ação do diafragma resulta em compressão/descompressão das vísceras. Não ocorre, porém, movimento visceral significante (de um órgão em relação ao vizinho). A fase de compressão pela inspiração em repouso facilita a fase de expir, oposto à direção elástica interna. Durante esse processo, o órgão restaura a energia da fase de inspir (ou expansão, ou afastamento da linha média), que é facilitada pela expiração não forçada (Helsmoortel e col, 2010).

Na respiração profunda ocorre um movimento do tórax, que pode ser dividido em três fases: inicial, intermediária e final. ①Fase inicial (1):

O diafragma desce e a parte lateral move inferiormente e expande no sentido anteroposterior. O centro tendíneo desliza anteriormente e roda anteriormente no eixo frontal, gerando um pré estresse nas fibras posterolaterais. Os órgãos que estão logo abaixo são induzidos a uma rotação anterior. O tórax se expande em todas as direções pela ação de todos os músculos inspiratórios, e o terço inferior do tórax move lateralmente em alça de balde. O diâmetro da zona frontal aumenta, diminuindo a zona de aposição. Ocorre um estresse no parênquima pulmonar através da fáscia

endotorácica e pleura, e ocorre um aumento da pressão abdominal e aumento das forças hemodinâmicas (retorno venoso).

Fig. 9: Movimentos do tórax na fase inicial. Fonte: Helsmoortel e col, 2010.

O peritôneo desliza mais anteriormente que posteriormente (ele desliza anteriormente em relação ao seu conteúdo). O volume é praticamente o mesmo, porém a pressão aumenta. A coluna lombar tem uma tendência ao aumento de curvatura, e o sacro tem uma tendência anterior. Os órgãos sofrem influências no sentido de aumentarem suas torções e movimentos internos, aumentando o retorno venoso e o movimento no próprio parênquima e interstício dos mesmos.

Fig. 10: Movimento do peritônio na fase inicial. Fonte: Helsmoortel e col, 2010.

Fig. 11: Movimento dos órgãos na fase inicial. Fonte: Helsmoortel e col, 2010.

Nesta fase, ocorrem as seguintes repercussões nos nervos, vasos e ligamentos: • Uma perda da boa mobilidade pode gerar um aumento do estresse da víscera em relação aos seus troncos neurovasculares; • A compressão é maior na parte superior que inferior; • A pressão intrahepática aumenta e com isso o fluxo das veias hepáticas e do sistema porta; • O tônus da parede dos órgãos aumenta estimulando o controle da função visceral pelo estímulo dos mecanorreceptores do SNAE (Stecco, 2013); • Aumenta a tensão sobre os ligamentos e esses passam a exercer controle sobre a direção das tensões assim como percepção sensorial por terminações nervosas livres, Paccini e corpúspulos paciniformes (Schleip e col, 2013). ②Fase intermediária (2):

Esta fase se inicia concomitante com a fase inicial, a partir do momento em que as torções e compressões internas começam a gerar alterações na vizinhança, gerando movimento de inferiorização na cavidade. O diafragma segue em sentido inferior, e o conteúdo peritoneal gira externamente. Ocorre uma rotação externa nas 2 hemicúpulas.

Fig. 12: Rotação externa das hemicúpulas na fase intermediária. Fonte: Helsmoortel e col, 2010.

O tórax gira internamente, e as costelas rodam internamente em relação ao corpo vertebral. O corpo vertebral faz um movimento de deslizamento anterior. Os 2 lados do peritôneo rodam externamente e todo o saco peritoneal move anteroinferiormente. Ocorre um aumento da lordose lombar, e a tensão elástica da parede abdominal aumenta.

Fig. 13: Movimento do tórax na fase intermediária. Fonte: Helsmoortel e col, 2010.

O movimento dos órgãos peritoneais acompanha o do diafragma: rotação externa e inferior. Quanto mais próximo do diafragma e mais na periferia maior a quantidade de movimento. O omento menor é estirado pelos movimentos do fígado e do estômago. A porção ascendente do duodeno desliza para a esquerda, a descendente para a direita e a horizontal é estirada. O cólon transverso estira e os ligamentos posterolaterais são tensionados. O Intestino delgado faz um giro, e o sigmóide e o cecum rodam externamente.

Fig. 14: Movimento dos órgãos na fase intermediária. Fonte: Helsmoortel e col, 2010.

Nesta fase, ocorrem as seguintes repercussões nos nervos, vasos e ligamentos: • Todo o conteúdo peritoneal é puxado para baixo pela ação do mesentério; • O mesentério comprime os vasos e nervos; por esse motivo as artérias e nervos adotam uma posição mais central; • As veias centrais são descongestionadas;

• A mobilidade intrínseca aumenta a compressão dos tecidos; • As estruturas visceroparietais transmitem o movimento do diafragma. ③Fase final (3):

No final da inspiração profunda o diafragma roda posterior, principalmente pela ação da crura vertical, e a parte esternal desliza antero superiormente em relação ao esterno. O esterno move cranialmente. As costelas aumentam a resistência elástica. A zona de aposição desaparece completamente. O recesso costodiafragmático é completamente aberto.

Fig. 15: Movimentos do tórax e da torácica na fase final. Fonte: Helsmoortel e col, 2010.

O peritôneo parietal posterior desce muito e o anterior pouco. A cavidade move ligeiramente anterior, sendo freiada pelo tônus abdominal, principalmente do transverso. A porção anterior do transverso abdominal encontra-se fixada e a posterior mais móvel. A lombar movimenta no sentido da retificação. O assoalho pélvico move o conteúdo superiormente. O ligamento frenocólico e o ligamento de Treitz acompanham o movimento inferior do peritônio.

Fig. 16: Movimentos do peritônio e da lombar durante a fase final. Fonte: Helsmoortel e col, 2010.

A uretra é fusionada ao peritônio parietal posterior, descendo junto com ele e

gerando uma tensão que é transmitida para os rins e suprarenal (tensionando os ligamentos que fixam essas estruturas ao diafragma, ajudando o próprio movimento a acontecer).

Fig. 17: Movimentos dos órgãos na fase final. Fonte: Helsmoortel e col, 2010.

Os cólons ascendente, descendente e o duodeno descem substancialmente. A porção ascendente do duodeno é contida pela Fáscia de Treitz. Outro fator que contribui para a frenagem do descenso é que os cólons ascendente e descendente se fixam nos ligamentos das flexuras e esses nas costelas, que nessa fase realizam o movimento superior. Esses ligamentos (das flexuras) tensionam o cólon transverso. A parte posterior do mesentério desliza horizontalmente. Os órgãos da parte superior estão comprimidos anteroposteriormente e estirados no sentido craniocaudal.

Fig. 18: Tração posterior no mesentério e estruturas retroperitoniais na fase final. Fonte: Helsmoortel e col, 2010.

Nesta fase, ocorrem as seguintes repercussões nos nervos, vasos e ligamentos: • A tração posterior do mesentério traciona a raiz e as estruturas vasculonervosas;

• Reação forte para os impulsos simpáticos, afetando principalmente os órgãos abdominais superiores; • Os ligamentos freiam o descenso.

Fig. 19: Tensão dos ligamentos na fase final. Fonte: Helsmoortel e col, 2010.

Fig. 20: Diferentes efeitos de estimulação nas estruturas neurovasculares nas diferentes fases de mobilização. Fonte: Helsmoortel e col, 2010. Funções do diafragma: • Responsável por 80% do volume respiratório (Janusz e col, 2017); • Modulador da pressão abdominal e motor visceral (Chila e col, 2013); • Habilidade postural e estabilidade da coluna (Hodges e col, 2005); • Ajuda na micção, defecação e parto (Tozzi, 2016); • Controle cardíaco: age no controle dos batimentos e na hemodinâmica (Byeon e col, 2010; Stauss e col, 2003); • Fluxo linfático (Miller e col, 2005; Kimura e col, 2011); • Vômito, deglutição e barreira contra o refluxo (Liem, 2017); • Pode afetar a dor e a percepção de estados emocionais (Bordoni e col, 2016). Avaliação manual: De acordo com estudos atuais, o toque humano pode distinguir variações muito suaves, mensuradas em microns (Bordoni e col, 2015). A avaliação manual do diafragma pode ser dividida nas seguintes partes (Bordoni e col, 2016):

① Avaliação dos movimentos costais: Paciente em supino em posição confortável. Terapeuta com as mãos nas últimas costelas. Avaliar os deslizamentos lateral e caudal na inspiração, e o oposto na expiração.

Fig. 21: Avaliação dos movimentos costais. Fonte: Bordoni e col, 2016. ② Avaliação da excursão diafragmática: Parte tenar das mãos e o polegar entra por baixo do gradil costal. Sentir a descida do diafragma na inspiração e subida na expiração. Avaliar a excursão diafragmática.

Fig. 22: Avaliação da excursão diafragmática. Fonte: Bordoni e col, 2016. ③ Avaliação do domo diafragmático Terapeuta posiciona a região tenar e hipotenar abaixo das costelas, com os antebraços paralelos ao corpo do paciente; faz uma tensão no sentido cranial e sente o rebote elástico; compara com o lado contralateral.

Fig. 23: Avaliação do domo diafragmático. Fonte: Bordoni e col, 2016.

④ Avaliação da área posterolateral O posicionamento é o mesmo descrito no item 3, porém com o antebraço angulado a 45 graus em relação ao corpo do paciente. Faz uma pressão oblíqua no sentido do antebraço.

Fig. 24: Avaliação da área posterolateral. Fonte: Bordoni e col, 2016. ⑤ Avaliação da área esternal Terapeuta posiciona a mão na área do processo xifoide e testa a resistência do tecido no sentido cranial. Pode também pedir ao paciente para realizar o movimento de máxima flexão de ombros e realizar uma inspiração e expiração profunda. Avaliar o movimento da área.

Fig. 25: Avaliação da área esternal. Fonte: Bordoni e col, 2016. ⑥ Ligamentos mediais Terapeuta posiciona os dedos nos espaços interespinhosos de T11, T12, L1, L2. Testa a elasticidade passiva, e testa como os movimentos da inspiração e expiração ocorrem na região. Paciente em supino.

Fig. 26: Avaliação dos ligamentos mediais. Fonte: Bordoni e col, 2016. ⑦ Ligamentos laterais Terapeuta posiciona as mãos nas últimas costelas e pede uma inspiração e expiração máxima, podendo realizar uma leve tração no sentido anterior para avaliar a elasticidade do local.

Fig. 27: Avaliação dos ligamentos laterais. Fonte: Bordoni e col, 2016.