fratura_lisfranc_joanapinavaz.pdf

7/17/2019 Fratura_Lisfranc_JoanaPinaVaz.pdf

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2011/2012

Joana Bastos Pina Vaz

Fractura de Lisfranc: controvrsias

do diagnstico e tratamento

maro, 2012


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Mestrado Integrado em Medicina

rea: Ortopedia e Traumatologia

Trabalho efetuado sob a Orientao de:

Professor Doutor Manuel Antnio Pereira Gutierres

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Joana Bastos Pina Vaz

Fractura de Lisfranc: controvrsias

do diagnstico e tratamento

maro, 2012


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Dedicatria

Em maio de 2009, a minha me teve um acidente, uma queda numas escadas em mau-

estado. Calava sapatos com um taco de 3 cm de altura, e tinha as mos ocupadas

pelo que no se conseguiu amparar. Queixava-se de muitas dores no p direito, e

quando se descalou pude verificar que estava muito edemaciado e doloroso

palpao, principalmente na regio mdia. Foi transportada ao Servio de Urgncia,

foi observada pelos especialistas, o p foi imobilizado e foi realizada uma radiografia

com incidncias antero-posterior e lateral, que revelou desvio medial dos 5

metatarsianos, com pequenos arrancamentos sseos em relao com inseres

ligamentares. No eram visveis fraturas associadas nos restantes ossos do p.

Foi ento realizada uma reduo fechada com fixao percutnea com fios de

Kirchner e imobilizado o p com gesso que manteve durante 5 semanas. Ao retomar a

marcha com apoio ainda sentia dores e dificuldades a caminhar.

Passados 5 meses, numa consulta de seguimento foi verificado que no conseguia

caminhar com o p em posio anatmica, mas apenas fazendo a sua abduo, de

outra forma claudicava. Tinha dores e uma deformao visvel ao nvel da primeira

articulao tarso-metatrsica. Foi realizada uma TAC que revelou desvio articular

(sub-luxaes lateral e dorsal) e esclerose da primeira articulao tarso-metatrsico.

Foi ento submetida a uma artrodese corretiva realizada no estrangeiro. Foi

conseguida a reduo anatmica da articulao e as queixas lgicas diminuram.

Passados 11 meses foi removido o material cirrgico que era incomodativo com o

calado, e neste momento j retomou as atividades dirias. Est impossibilitada de

realizar desportos, no consegue caminhar descala ou sobre pavimento irregular ou

instvel (areia), tem de usar calado confortvel, fechado e com uma boa base. Refere

dor e edema no final do dia, e rigidez articular aps perodos mais longos de

imobilizao/repouso.

Como apoiei a recuperao da minha me e todo este processo foi demorado e no

ficou concludo da forma desejada, desenvolvi um particular interesse por esta leso e

resolvi fazer este trabalho de reviso, de forma a perceber mais sobre o assunto.

Dedico portanto este trabalho minha me, que foi a fonte de inspirao e motivao

para o levar a cabo.


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Queria deixar um sincero agradecimento ao Senhor Professor Doutor Manuel

Gutierres, cuja orientao foi preciosa na realizao deste trabalho e que alm de meu

professor, o meu paciente mdico.

Agradeo tambm minha amiga e colega Dra. Ins Videira pelos conselhos e ajudas

prestados, no s na realizao deste trabalho, como ao longo do curso. Agradeo

ainda aos meus pais, pelo carinho e apoio que me prestam sempre em tudo, e que se

reflete nesta monografia.


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Fratura de Lisfranc:

controvrsias do diagnstico e tratamento

Lisfranc fracture:

controversies of diagnosis and treatment

Ttulo abreviado: Fratura de Lisfranc

Joana Pina-Vaz

Mestrado Integrado em Medicina

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Alameda Hernni Monteiro

4200-319 Porto

[email protected]

918137073

Conflito de interesses: Nada a declarar


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Resumo

Objetivos: Estudar os tipos de fraturas de Lisfranc, os mtodos de diagnstico mais

adequados, e quais os tratamentos disponveis, mais eficazes e com melhor

prognstico.Fontes dos dados:Utilizando a MEDLINE, procedeu-se pesquisa de artigos, usando

como queryLisfranc fracture-dislocation. Destes foram includos artigos de reviso,

ou sries de casos, os publicados aps 2004 e publicaes anteriores originais.

Sntese dos dados:Foram includos 36 artigos e um livro. Elabora-se uma sntese

acerca da anatomia da articulao de Lisfranc, epidemiologia, mecanismos,

classificao, mtodos de diagnstico, tcnicas de tratamento e prognstico da leso.

Concluses: A fratura de Lisfranc surge geralmente em contexto de urgncia, e difcil de diagnosticar (20% dos casos). Alm da apresentao clnica devem ser

analisadas radiografias (antero-posterior, oblqua e lateral). O tratamento deve ser

iniciado precocemente e passa por uma reduo aberta com fixao interna com

parafusos, sendo fundamental a insero do parafuso de Lisfranc (orientado

obliquamente desde o cuneiforme medial at base do segundo metatarsiano). de

salientar a importncia da reduo do segundo raio da articulao tarsometatrsica,

uma vez que este que lhe confere maior estabilidade, conseguindo assim melhores

resultados teraputicos. Est demonstrado que os melhores resultados so atingidos

quando se consegue uma reduo anatmica da articulao.

Palavras-chave: Lisfranc, fratura, tarsometatrsico, luxao, reduo aberta


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Abstract

Objectives: To study the types of Lisfranc fractures, the best diagnostic techniques,

and the treatments available, most efficient and with the best outcome for the patient.

Sources: The search was made using MEDLINE and the query: Lisfranc fracture-

dislocation. The inclusion criteria were: reviews or case series, publishing after 2004,

except for previous originals.

Results: 36 articles and one book were included. This paper reviews the anatomy of

the Lisfranc joint, the epidemiology, mechanisms, classification, means of diagnosis,

treatment techniques and lesion prognosis.

Conclusions: The Lisfranc fracture is usually a medical emergency, and is frequently

miss-diagnosed (20% of the cases). In addition to the typical clinical presentation, the

diagnosis is made through simple radiographs of the foot (anterior-posterior, oblique

and lateral projections). Treatment should be initiated as early as possible and the

best technique is an open-reduction with internal fixation with cortical screws. The

Lisfranc screw is the cornerstone of this technique (oriented obliquely from the

medial cuneiform to the base of the second metatarsal). It is also important to reduce

the second tarsometatarsal joint, which gives the joint its stability. It is demonstrated

that the best outcome is obtained when an anatomical reduction is achieved.

Keywords: Lisfranc, fracture, tarsometatarsal, dislocation, open-reduction


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Introduo

O termo fratura-luxao de Lisfranc atribuvel a Jacques Lisfranc de Saint Martin

(1790-1847), cirurgio francs do exrcito de Napoleo, que descreveu a leso que

ocorria quando os soldados caam do cavalo com o p preso no estribo (1) e que

desenvolveu um mtodo de amputao rpido do p ao nvel da articulao

tarsometatrsica. (2; 3)

A articulao tarsometatrsica (TMT) um conjunto de articulaes sinoviais planas

entre os 5 ossos metatarsianos, os trs ossos cuneiformes e o osso cuboide. O primeiro

metatarsiano articula com o cuneiforme medial, o segundo metatarsiano articula com

o cuneiforme intermdio, o terceiro com o cuneiforme lateral, o quarto com o

cuneiforme lateral e o cuboide, e o quinto metatarsiano articula com o osso cuboide.

A primeira articulao TMT tem a sua prpria cpsula sinovial. As segunda e terceira

tm uma cpsula comum, e o mesmo acontece com as quarta e quinta articulaes (4),

da que em termos funcionais a articulao de Lisfranc dividida em trs colunas ou

raios: medial, intermdia e lateral. (5; 6) Cada coluna capaz de tolerar algum grau de

mobilidade, sendo que esta decresce latero-medialmente. Da que, aps leso

articular, com perda funcional ou artrite, menos provvel que haja instabilidade

residual nas colunas laterais. (6) Tendo em conta as diferenas de mobilidade das 3

colunas do p, aquando do diagnstico, o grau de desvio entre as estruturas articulares

tem diferentes graus de severidade e consequncias prognsticas muito dspares: a

gravidade de um desvio de 1 milmetro na coluna mdia corresponder gravidade de

um desvio de 2 a 3 milmetros entre o cuboide e a margem medial do 4 metatarsiano,

em termos prognsticos. (5)

A estabilidade da articulao TMT conseguida pela combinao das estruturassseas, com a sua forma caracterstica em cunha e articuladas em arco de tipo

romano, com as estruturas ligamentares. So eles, os ligamentos intermetatrsicos e

tarsometatrsicos, e cada um tem um componente plantar mais forte e um componente

dorsal ligeiramente mais frgil. H ligamentos TMT transversos que ligam apenas as

bases dos segundo a quinto metatarsianos, no h nenhum ligamento entre as bases do

primeiro e segundo metatarsianos. (7) O ligamento de Lisfranc, o mais forte, e

estende-se obliquamente desde a face lateral do cuneiformorme medial at ao ngulo

adjacente do segundo metatarsiano (4), e a nica ligao entre as colunas medial e


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mdia do p, logo qualquer disfuno resulta em instabilidade articular. (8) (Imagem

1)

difcil precisar a percentagem de fraturas de Lisfranc que no so diagnosticadas

nos servios de urgncia, mas em geral o valor encontrado na literatura disponvel

ronda os 20%. (7) Tal acontece devido complexa anatomia do p, difcil avaliao

em radiografia simples, ou simplesmente devido necessidade de rapidez na

abordagem de doentes politraumatizados. (5) A fratura de Lisfranc no-diagnosticada

citada como uma das causas mais comuns de processos litigiosos por m-prtica

mdica contra radiologistas e emergencistas. (7)

Mecanismos de leso

Os mecanismos de leso mais comuns so: acidentes de viao (alta energia) e quedas

de altura (baixa energia). A prevalncia de leses complexas do p e tornozelo tem

vindo a aumentar como resultado dos vrios sistemas de segurana dos automveis

que diminuem a mortalidade e protegem o tronco e estruturas vitais, mas no evitam

traumatismos dos membros inferiores. (9) As leses de alta energia so mais comuns

(58%) e o padro mais frequente so fraturas fechadas (87,5%). (2)

A articulao de Lisfranc sujeita a grande presso durante a fase de elevao do

calcanhar na marcha, pelo que a sua disfuno muito sintomtica. (8) As leses

geralmente ocorrem quando uma fora axial ou rotacional exercida a alta velocidade

sobre o p em hiperflexo. (10)

As leses podem ser diretas (crush injuries) com leso visvel e considervel dos

tecidos moles;

(2) ou indiretas, que so as mais comuns (7) e geralmente ocorrem

devido a hiperflexo plantar do p, um excesso de fora ou carga realizado num p j

em flexo plantar mxima. Ou ento, movimentos de toro de elevada energia, num

p em hiperflexo plantar, como quando o cavaleiro cai do cavalo e o p fica preso no

estribo, (8) ou quando h um desnvel numa curva, por exemplo a descer um passeio

ou um degrau, e neste caso ocorre a chamada dorsal fold-over injury (7)

Um outro mecanismo muito comum so acidentes de viao, em que o p est

apoiado no pedal do travo e a fora do impacto resulta em hiperflexo plantar. (8)


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A incidncia de leses de Lisfranc est a aumentar entre os atletas de alta-competio,

principalmente de futebol americano. Um tipo de leso especfica deste grupo

exclusivamente ligamentar e leva a instabilidade da coluna medial. Atualmente estes

atletas so mais altos, mais pesados e mais fortes do que no passado, logo as foras de

impacto e durante manobras agressivas so maiores do que anteriormente, agravando

este tipo de leses e as suas consequncias. (7)

Classificao da leso

Geralmente um sistema de classificao usado por clnicos para caracterizar uma

leso e determinar o melhor tratamento para a mesma. So ainda importantes paracomunicao e comparao de dados. (11)

A primeira classificao das fraturas de Lisfranc surgiu em 1909 por Qunu e Kss,

baseava-se na fora causadora da leso e deformao do p e dividia as leses em:

homolateral (todos os metatarsianos so desviados na mesma direo) (Imagem 2),

isolada (s uma das colunas deslocada, geralmente a medial) e divergente (a coluna

medial desloca-se medialmente, e os restantes metatarsianos deslocam-se

lateralmente). (11)

Mais tarde Hardcastle e os seus colaboradores modificaram esta classificao,

agrupando as leses em 3 categorias: tipos A, B e C. A leso de tipo A caracteriza-se

por total deslocao de todos os metatarsianos ou incongruncia de todo o complexo

articular de Lisfranc, em qualquer plano ou direo. A leso de tipo B envolve a

deslocao de um ou mais metatarsianos, e incongruncia parcial do complexo

articular. No tipo C h deslocao divergente dos metatarsianos, isto as colunasmedial e lateral deslocam-se em direes opostas. (12) necessrio ter especial

ateno s leses divergentes, uma vez que aumentam o risco de fraturas associadas

do cuneiforme e/ou navicular. (7)

Esta classificao foi rearranjada por Myerson (et al), subdividindo o tipo B em B1

(incongruncia parcial em que h deslocamento isolado da coluna medial) e B2

(incongruncia parcial em que so deslocados em qualquer plano um ou mais dos 4

metatarsianos laterais). O tipo C tambm dividido em C1 (padro divergente, a


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coluna medial desloca-se medialmente e os metatarsianos laterais deslocam-se noutro

plano resultando em incongruncia parcial), e C2 (padro divergente com

incongruncia total). (Imagem 3) (5)

Este sistema de classificao til para comunicao e comparao de dados, mas

no deve ser usado para definir teraputicas ou prever o seu resultado consoante o

padro de fratura. (5; 11)

Em situaes crnicas resultantes de traumatismo continuado como a que se verifica,

por exemplo, em atletas de alta competio, ocorrem leses de Lisfranc subtis sem

desvio, ou com desvio mnimo em radiografia em carga. Foi assim desenvolvido um

sistema adequado a estes casos, que integra os seguintes parmetros: anatomia da

articulao na radiografia, capacidade do doente para suportar carga, dor palpao

sobre o ligamento de Lisfranc e a coluna medial da articulao TMT. As leses foram

ento classificadas em diversos estadios:

1.

O paciente capaz de suportar carga, mas no conseguiu retomar a prtica de

desporto aps a leso; tem dor palpao e a radiografia mostra diastase

superior a 2 mm entre os 1 e 2 metatarsianos na incidncia antero-posterior

(AP) em carga, mas ausncia de colapso do arco transversal na incidncialateral, em carga.

2. O doente suporta carga, tem dor, e a incidncia AP em carga revela diastase

entre 2 a 5 mm, sem no entanto se verificar colapso do arco transversal, apesar

da grande instabilidade verificada nas colunas mediais do p.

3. Diastase superior a 5 mm e colapso do arco, geralmente com interrupo da

linha cortical dorsal, desde o dorso do 1 metatarsiano at ao cuneiforme

medial, verificado na incidncia lateral em carga. (13)

Diagnstico

Os sinais patognomnicos da fratura de Lisfranc so: equimose plantar na regio

mdia do p, dor palpao e movimentao da articulao TMT e limitao ou

incapacidade de sustentao de peso. Em pacientes com sinais mais subtis deve


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realizar-se a manobra provocadora de abduo passiva ou pronao da poro anterior

do p enquanto se fixa o calcanhar com a outra mo do operador. (14)

Quando se suspeita duma fratura de Lisfranc, os primeiros exames imagiolgicos

pedidos so radiografias com incidncias anteroposterior, oblqua a 30 e lateral. A

incidncia antero-posterior melhor para avaliar o alinhamento dos 2 primeiros

metatarsianos. Os restantes avaliam-se na projeo oblqua. (15) A incidncia oblqua,

aliada s AP e lateral, aumenta a sensibilidade diagnstica da radiografia

convencional na deteo de fraturas do tornozelo, mas em pacientes

politraumatizados, e naqueles com fraturas cominutivas graves do tornozelo, o

posicionamento correto do p difcil. (9)

Os achados radiogrficos mais frequentes so: diastase das bases dos primeiro e

segundo metatarsianos. No entanto qualquer fratura das bases dos 3 primeiros

metatarsianos indicador de suspeio de uma fratura de Lisfranc. Qualquer desvio

superior a 2 mm entre as bases dos primeiro e segundo metatarsianos merece

avaliao mais cuidadosa e comparao com o p no lesionado. O bordo medial do

segundo metatarsiano deve alinhar com o bordo medial do segundo cuneiforme,

qualquer alterao neste eixo sugere leso. (16)

Na incidncia AP, a margem lateral do 1 metatarsiano deve alinhar com a face

medial do cuneiforme medial. Os 3 e 5 metatarsianos no so fceis de analisar

diretamente, devido a sobreposio de estruturas sseas na imagem a duas dimenses.

(7)

Na incidncia oblqua a 30, o bordo medial do cuneiforme lateral deve alinhar com a

face medial da base do 3 metatarsiano e a face medial do cuboide deve alinhar com a

face medial do 4 metatarsiano. Na incidncia lateral nenhum metatarsiano deve estar

mais superior ou inferior ao seu respectivo osso trsico. (10) Deve conseguir-se traar

uma linha contnua ao longo da superfcie dorsal do p. Isto porque neste tipo de leso

muito comum haver rutura dos frgeis ligamentos TMT dorsais, logo h deslocao

dorsal das bases dos metatarsianos. (7)

Um outro sinal de fratura o chamado sinal de floco (fleck sign) em que visvel

um fragmento sseo no espao entre as bases dos primeiro e segundo metatarsianos, e


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que corresponde avulso da base do segundo metatarsiano na insero do ligamento

de Lisfranc, que est presente em mais de 90% dos casos. (17)

Incidncias de comparao ou em carga podem ser teis se as 3 supra-referidas no

revelarem alteraes e o ndice de suspeio diagnstica for elevado. (17) Alguns

autores defendem que at 10% das leses TMT apenas so detetveis em incidncias

em carga, uma vez que leses subtis podem sofrer reduo espontnea em repouso.

(18; 19) Nas incidncias de carga, os critrios de alinhamento sseo so idnticos aos

das incidncias j referidas. (6) Ao realizar este exame deve pedir-se ao doente que

faa igual carga nos dois ps, porque a preferncia pelo lado assintomtico pode

conduzir a um resultado falso-negativo. (16) A realizao destes exames pode ser

muito dolorosa para o doente, logo importante fazer anestesia adequada, facto que

pe em causa o interesse da realizao deste exame. (6)

A TAC tem vrias vantagens em relao radiografia: obteno de imagens em curto

espao de tempo sem necessidade de especial ateno ao posicionamento do p,

visualizao de fraturas subtis, maior acuidade diagnstica, maior sensibilidade e

especificidade. (20) Tambm permite deteo de fragmentos sseos e tendes

deslocados que podem impedir uma reduo adequada. (7) Para obteno de imagens

diagnsticas em TAC, a imagem deve ser orientada segundo o eixo dos metatarsianos

quando estes se articulam com o tarso. No entanto, atravs do reajuste da orientao

do feixe de radiao, ou de reconstrues multiplanares, o doente pode ter o p em

flexo plantar, sentindo assim menos dor e desconforto. (7) As limitaes desta

tcnica so a difcil individualizao das estruturas ligamentares, mais visveis em

RMN. (7)

Devios minor podem s ser detetveis em TAC ou RMN, e quando efetuados estes

exames podem ainda ser encontradas, como achados ocasionais, fraturas ocultas da

articulao de Lisfranc, (20) portanto a TAC muitas vezes recomendada como

exame de segunda linha em pacientes politraumatizados, com leses de alta-energia.

(21)

A RMN tem maior acuidade para avaliar a integridade do ligamento de Lisfranc,

usando um plano axial oblquo possvel visualizar todo o trajeto do mesmo, no

entanto as fraturas so mais bem caracterizadas em TAC. Os ligamentosintermetatrsicos dorsais so mais bem individualizveis no plano coronal usando


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cortes finos. Os ligamentos TMT so mais visveis no plano sagital. (7) tambm a

melhor tcnica para identificar pequenas avulses da base do segundo metatarsiano,

que so muito comuns em fraturas da articulao de Lisfranc e no so visveis em

radiografia convencional. (8)

A RMN o nico exame que permite visualizar edema da medula do osso, que pode

ser o nico sinal em leses de grau I ou entorses do p, ou pode ser um sinal indireto

de avulso subtil, no visualizvel nas outras tcnicas de imagem. (22)

Uma palavra para os TAC 3D e TAC com reconstruo multiplanar. Estas so

tcnicas que permitem um maior detalhe da anatomia neurovascular e podem ser teis

no planeamento cirrgico dos casos de fraturas de Lisfranc operveis. Como so

muito comuns leses da artria dorsal do p e do nervo peroneal profundo, estas

tcnicas de imagem podem ser utilizadas para perceber a extenso da leso. (17)

Estes mtodos de imagem permitem tambm visualizar deslocamentos dorsais da base

proximal do segundo metatarsiano, quando o p posicionado em flexo plantar

extrema em carga, o chamado dorsal step-off sign (8)

Uma nova tcnica o Multi-detector CT (MDCT), mais rpida, com melhor

resoluo espacial, temporal e de contraste, quando comparada com o TACconvencional e comea a ser o mtodo de escolha em pacientes politraumatizados,

traumatismos de alta-energia, ou em pacientes com radiografia normal equvoca. (9;

21)No entanto, o exame de primeira linha continua a ser a radiografia simples. (9)

As principais desvantagens de MDCT em relao radiografia convencional o custo

elevado e a maior dose de radiao a que o paciente submetido. Em todo o caso

como acontece nas extremidades, na mesma considerado um exame de baixa dose

de radiao.(9)

Tratamento

Se no diagnosticadas ou tratadas corretamente estas leses condicionam ossificao

no anatmica, dolorosa e com perda de funo. (23)

O objetivo do tratamento duma fratura de Lisfranc a reduo anatmica eestabilizao da articulao, independentemente do tipo de leso e sua classificao.


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(2; 11) Os resultados so melhores nos pacientes tratados mais precocemente do que

naqueles cujo tratamento adiado. Isto porque, o atraso no tratamento contribui para

um alargamento das pores anterior e posterior do p, e estreitamento das dimenses

longitudinais. (24) Outras deformidades comuns so: p planus ou planovalgus,

devido abduo da poro anterior do p. (23)

O tratamento pode ser conservador ou cirrgico, e este por sua vez pode ser

percutneo ou invasivo. (2)

Tratamento Conservador:

O tratamento conservador passa por uma reduo fechada da articulao com

imobilizao do p com gesso, e repouso durante no mnimo 6 semanas, sem realizar

carga. (16) Este tratamento o indicado para leses em que se verifica um desvio

articular inferior a 2 mm, confirmado em radiografia em carga, (10; 16; 17) no

entanto, esta opo deve ser cuidadosamente ponderada, uma vez que aps resoluo

do edema das partes moles, a reduo inicial perdida e ineficaz. (2; 14) Devem ser

feitas radiografias de seguimento 2 semanas aps o incio do tratamento, para

verificar a eficcia da reduo e excluir diastase progressiva. Se forem detetadas

alteraes, a reduo deve ser corrigida e deve ser prolongado o perodo deimobilizao. (17)

Esta teraputica est a cair em desuso, uma vez que o nmero de casos registados com

complicaes e deformidades dolorosas residuais tem aumentado. Um tero destas

situaes devida a erros de diagnstico, as restantes devem-se a m-consolidao

das superfcies articulares, por no se atingir a reduo anatmica. (23)

Tratamento Cirrgico:

Leses com diastase superior a 2 mm entre as bases dos 1 e 2 metatarsianos,

evidenciada em radiografia simples ou em carga, devem ser tratadas cirurgicamente,

(6) para evitar posterior artrose do midfoot ou agravamento do desvio articular. (10)

H vrias tcnicas cirrgicas disponveis e no h consenso na literatura, acerca da

sua eficcia, complicaes e resultados em termos funcionais. (2)


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As tcnicas mais utilizadas so: reduo fechada e fixao com fios de Kirchner

percutneos sob controlo fluoroscpico, ou reduo aberta e fixao interna com

parafusos ou fios de Kirchner. (2)

Reduo fechada com fixao percutnea: H casos em que no se consegue

reduo fechada por interposio de tecidos moles ou fragmentos sseos entre as

superfcies articulares. (10) A reduo fechada e fixao percutnea com fios de

Kirchner sob controlo radiolgico tem registado grande nmero de complicaes,

como: artrose dolorosa e deformidade residual. (23) A remoo precoce dos fios de

Kirchner pode tambm resultar em diastase subsequente ou re-desvio articular. (2)

(Imagem 4)

Por isso alguns autores defendem a substituio desta tcnica pela reduo aberta com

fixao interna com fios de Kirchner ou parafusos. A fixao das colunas medial e

intermdia com parafusos corticais, confere maior estabilidade biomecnica. (25) A

fixao interna com fios de Kirchner prefervel em pacientes politraumatizados,

quando os tecidos moles esto muito danificados e quando as bases dos metatarsianos

tm elevado grau de cominuo que no possibilita a colocao de parafusos corticais.

(23)

Reduo aberta com fixao interna:Nesta tcnica, feita uma inciso dorsal sobre

o primeiro espao intermetatrsico para visualizao direta das colunas mediais, e

outra, paralela primeira, entre as bases dos 3 e 4 metatarsianos, para abordagem da

3 articulao TMT. (26)

fundamental que a fratura seja reduzida anatomicamente e fixada com parafusos

corticais de 3,5 mm de comprimento, entre o metatarsiano e o respectivo cuneiforme,

sendo crucial a insero de um parafuso desde a base do cuneiforme medial at basedo 2 metatarsiano, o chamado parafuso de Lisfranc (26), que estabiliza o ligamento

de Lisfranc e possibilita a sua cicatrizao anatmica. (27) (Imagem 5)

Na coluna lateral so usados fios de Kirchner que atravessam longitudinalmente os 4

e 5 metatarsianos e os fixam ao cuboide. (10) Alguns ortopedistas apenas fixam a

coluna lateral quando esta revela instabilidade e atingimento lesional, outros fazem-no

por rotina. (2) Este mtodo de estabilizao permite manter algum do movimento


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caracterstico da coluna lateral, que tem um papel importante no amortecimento das

foras de trao. (17)

Uma tcnica alternativa fixao interna com parafusos pode ser a fixao com

placas dorsais, com resultados idnticos em termos de reduo anatmica e

estabilidade articular. Esta tcnica tambm minimiza leso adicional dos tecidos

moles adjacentes, bem como o desgaste intra-articular causado pelos parafusos

corticais. A grande desvantagem desta tcnica ser mais demorada e invasiva e

implicar tempos cirrgicos mais longos. (28)

Em relao ao perodo ps-operatrio h consenso sobre a necessidade de proteo da

reduo e fixao por um perodo mnimo de 6 semanas, com imobilizao com gesso

e sem realizar carga. (2)

Remoo do material cirrgico: H alguma controvrsia sobre a necessidade de

remoo do material cirrgico. (29) Por um lado, as complicaes mais comuns deste

tipo de leses e seu tratamento so as relacionadas com o material cirrgico que pode

deslocar-se, partir ou causar dor e irritao ssea. (2; 27) sabido que uma fixao

intra-articular rgida pode causar leso da cartilagem. (1)Por outro lado o doente tem

de ser submetido a nova interveno cirrgica, com todos os riscos e custos que talacarreta, incluindo a perda da reduo e recidiva do desvio articular. (27)

Alguns autores defendem ainda que os parafusos apenas devem ser removidos em

atletas de alta competio: para os que pesam menos de 90 Kg, a remoo deve ser

feita entre as 12 e 16 semana ps-operatrias; para os mais pesados, deve esperar-se

at 24 semana aps a cirurgia. (16)

Tcnicas alternativas fixao rgida: Para ultrapassar esta questo, alguns

ortopedistas adotaram uma tcnica de utilizao de parafusos absorvveis. (2) Outros

utilizam outro tipo de materiais no-absorvveis mas com menor risco de

complicaes, como por exemplo a sutura interssea com endobuttons, o chamado

Arthrex Mini Tight-Rope (Arthrex, Inc., Naples, FL). Este material consiste numa

sutura de polyester a envolver um ncleo constitudo por um polietileno de alto-peso

molecular (UHMWPE). A sua constituio torna-o muito resistente, reduzindo a

incidncia de complicaes como desgaste ou quebra, o que exclui a necessidade da

sua remoo. tambm muito flexvel, permitindo um ligeiro grau de movimento,


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assemelhando-se mais a um ligamento saudvel. (27) As desvantagens desta tcnica

em relao fixao com parafusos so: custos elevados do material, possibilidade de

diastase tardia devido constituio do material, maior curva de aprendizagem da

tcnica, risco de quebra na insero das suturas uma vez que a rigidez do fio guia no

suficiente para penetrar o osso, incongruncia da sutura em relao ao tnel sseo,

que pode ficar mais largo devido a over-drilling. (30) Anteriormente era tentada

uma reduo no rgida, fazendo ligamentoplastia com os tendes da pata de ganso ou

do msculo peronial longo. Esta tcnica permite uma reduo no rgida, evitando a

seco dos referidos msculos, com todas as co-morbilidades que tal acarretaria. (1)

Os endobuttons podem tambm ser de ao inoxidvel cirrgico ou de titnio, e a

escolha deve ser feita tendo em conta o restante material utilizado na reparao da

leso. (27) Numa srie de casos limitada, os resultados foram muito promissores: os

pacientes eram capazes de iniciar fisioterapia e tolerar carga no p intervencionado,

bem como regressar s suas atividades regulares e desportivas, mais cedo do que o

relatado com as tcnicas clssicas. (27) No entanto ainda no h estudos suficientes

para tirar concluses objetivas e afirmar com certeza a superioridade desta tcnica em

relao fixao interna com parafusos. (2)

Estudos em cadveres provaram que no h diferenas estatisticamente significativasna estabilidade da fixao conseguida com parafusos interfragmentares e sutura com

endobutton. (31) Talvez uma combinao das duas tcnicas consiga eliminar as

desvantagens de cada uma isoladamente e obter resultados mais satisfatrios para os

doentes, mas ainda no h resultados que o comprovem. (30)

Complicaes: Alteraes degenerativas ps-traumticas, que resultam em alteraes

radiogrficas, dor e colapso do arco transversal do p, so comuns em leses da

articulao de Lisfranc, mesmo aps tratamento com reduo anatmica. (19) A

artrose ps-traumtica deve ser tratada inicialmente com anti-inflamatrios no-

esteroides, palmilhas e calado confortvel. (32) Se o tratamento conservador falhar,

deve proceder-se artrodese das articulaes TMT afetadas. (33) Este tratamento

pode ser realizado por artroscopia, que alm de ser menos invasivo, consegue um re-

alinhamento da poro anterior do p. (32)

A tcnica consiste em fundir os 3 raios mediais da articulao, que so geralmente as

mais afetadas por artrose ps-traumtica e considerados imveis ou no essenciais e


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poupar a coluna lateral, cujo grau de mobilidade fisiolgica importante para uma

boa funo do p na marcha e suporte de carga. (32; 33) Em casos de artrose dolorosa

da coluna lateral, prefervel realizar ligamentoplastia em vez de artrodese, de forma

a manter algum grau de mobilidade da articulao. (32)

A tcnica de artrodese primria reduz significativamente o nmero de cirurgias de

follow-up, uma vez que com a reduo aberta com fixao interna com parafusos h

muitas vezes necessidade de remoo do material cirrgico e em casos de

complicaes pode ser necessrio um terceiro tempo cirrgico para uma artrodese

corretiva, portanto esta tcnica foi proposta como tratamento de primeira linha. (33)

No entanto, pacientes tratados com reduo aberta com fixao interna recuperam

maior funcionalidade sem dor, e mais rapidamente, do que aqueles tratados com

artrodese secundria a complicaes ou erros diagnsticos. (23) A fuso da

articulao TMT resulta em aumento da rigidez do midfoot, o que leva a perda de

funo, como dificuldade a caminhar em piso irregular e dificuldades na marcha com

calado convencional. (23) O elevado grau de satisfao dos pacientes aps artrodese

pode dever-se ao alivio da dor crnica sentida at ento. (23)

A artrodese primria dos 2 ou 3 raios mediais do p est ento indicada para fraturas

cominutivas ou com elevado grau de desvio (10) ou ainda para leses puramente

ligamentares. (34) Neste caso, o processo de recuperao mais lento e geralmente

requer um perodo mais longo sem realizar carga. (27)

Prognstico

A reduo anatmica precoce da leso o fator mais determinante para uma boarecuperao funcional, com baixo risco de complicaes. Como j referido as

principais complicaes so: m-consolidao, dor crnica, artrose, deformidade do

p, leses dos tecidos moles e perda de funo devido a instabilidade ligamentar

residual (alteraes da marcha, incapacidade de sustentao de carga, intolerncia

com calado) (7; 8; 17) (Imagem 6)

H vrios fatores que contribuem para as comuns falhas no diagnstico inicial:

desconhecimento da anatomia detalhada da articulao TMT, dificuldade na obteno


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de radiografias com qualidade e na sua interpretao, devido ao difcil

posicionamento do doente, e sobreposio ssea nas imagens a duas dimenses, e

baixo ndice de suspeio clnica, sobretudo em doentes politraumatizados. (7)

As complicaes desta leso a curto ou longo-prazo, devem-se principalmente

complexa anatomia da articulao TMT, principalmente o recesso intercuneiforme

que aloja a base do segundo metatarsiano, bem como a angulao especfica de todas

as estruturas sseas na formao do arco transverso do p. Devido a esta intrincada

anatomia, qualquer grau de incongruncia articular ir causar instabilidade e sequelas

para o doente. (35)

A principal alterao ps-traumtica encontrada a artrose da articulao TMT,

avaliada radiograficamente desde alteraes degenerativas at perda completa do

espao articular. (34) Estas alteraes so mais comuns quando a leso no foi

devidamente diagnosticada, se foi parcialmente tratada, se no se atingiu uma reduo

anatmica, ou se a leso era puramente ligamentar. (2) Muitas vezes h j leso

significativa da cartilagem aquando da leso, e essa no tida em conta pr-

operatoriamente como um fator agravante do prognstico e predisponente para

artrose. (2)No h uma relao direta entre a extenso das alteraes radiogrficas

sugestivas de artrose e a intensidade dos sintomas, bem como da necessidade

posterior de se proceder a uma artrodese corretiva. (14)

Vrios estudos foram realizados para avaliar o prognstico das fraturas-luxaes de

Lisfranc, numa tentativa de selecionar a melhor abordagem teraputica em cada tipo

de leso. (36)

A American Orthopeadic Foot and Ankle Society (AOFAS), criou uma escala de

avaliao funcional do midfoot (tabela 1), cujos parmetros so: intensidade da dor

residual, limitao funcional, necessidade de calado especial, limitaes na marcha

consoante o tipo de piso e a distncia realizada, eficcia da reduo anatmica, e

capacidade de sustentao de carga no p lesionado. O resultado varia entre 0 a 100.

No entanto, esta escala foi utilizada em vrios estudos para comparar as tcnicas de

reduo fechada com fixao percutnea por fios de Kirchner, e reduo aberta com

fixao interna, e no se obtiveram resultados estatisticamente significativos. (37)


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"#

Pacientes com tratamento cirrgico tardio tm pior prognstico, e atingem valores

inferiores a 60 na escala da AOFAS. (24)

As leses de tipo B so geralmente as que revelam pior prognstico, com resultados

abaixo de 70 na escala da AOFAS, uma vez que se a incongruncia articular parcial,

sendo esta muito subtil, pode no ser visualizvel macroscpica ou radiologicamente.

Ao passo que as leses de tipo A e C so mais exuberantes, h uma deformao

exterior visvel da anatomia do p. (24)

Um resultado acima de 75 na escala da AOFAS o esperado em doentes tratados

precoce e adequadamente, mas no claro at que ponto este resultado corresponde a

capacidade do doente retomar o seu estilo de vida anterior. Talvez fosse mais

interessante desenvolver escalas de avaliao prognstica, tendo em conta o grau de

satisfao dos pacientes com o tratamento, e ainda a sua capacidade de voltar s suas

atividades profissionais, bem como desportivas, aps a recuperao da leso. (2)

Em termos de escolha teraputica, a reduo fechada com imobilizao por gesso, ou

com fixao percutnea com fios de Kirchner, devem ser abandonadas e substitudas

por uma reduo aberta. Esta pode ser fixada com fios de Kirchner, com parafusos

interfragmentares de 3,5 mm ou com suturas endobutton, e apesar de ainda no haverresultados estatisticamente significativos, os vrios estudos realizados parecem

apontar para a superioridade da fixao rgida com parafusos, sendo de salientar a

importncia da reduo do segundo raio da articulao TMT.

Para leses puramente ligamentares, a recuperao funcional mais difcil, dada a

demorada cicatrizao dos tecidos tendinosos, a taxa de complicaes mais elevada

e o tratamento de eleio acaba por ser a artrodese primria. (27)

Concluso

A fratura de Lisfranc uma leso que surge geralmente em contexto de urgncia, em

pacientes politraumatizados ou atletas de alta competio em desportos violentos. O

seu diagnstico pode passar despercebido, uma vez que as leses so por vezes subtis,

ou porque em contextos de emergncia por traumas violentos, dada prioridade s

funes vitais, passando as leses dos membros para segundo plano.


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"#

O diagnstico essencialmente feito pelo reconhecimento de determinados sinais

caractersticos: dor e edema marcados na regio mediotrsica, equimose plantar,

deformidade anatmica do p. Para o confirmar devem ser efetuadas radiografias com

as seguintes incidncias: antero-posterior, oblqua a 30 e lateral. Para uma melhor

caracterizao da leso, pode complementar-se o estudo com TAC com reconstrues

3D ou RMN.

A leso deve ser reparada o mais precocemente possvel, sendo o objetivo a obteno

de uma reduo anatmica das estruturas. A reduo aberta com fixao interna , por

isso a mais preconizada na literatura. de salientar a preocupao especial com a

reduo do 2 raio, que deve ser fixado com parafusos, e no com fios de Kirchner

que aumentam o risco de luxao ps-operatria. As redues fechadas, com fixaopercutnea ou com imobilizao com gesso, caram em desuso, uma vez que

acarretam pior prognstico.

Com os sistemas de avaliao prognstica disponveis at data, ainda no possvel

prever com grande acuidade o outcome dos pacientes com leso de Lisfranc. Os

vrios questionrios no conseguem obter uma correlao efetiva entre o tipo de

leso, a opo teraputica e o resultado final. Est demonstrado, no entanto, que os

melhores resultados so atingidos quando se consegue uma reduo anatmica da

articulao.

Agradecimentos

Queria deixar um sincero agradecimento ao Senhor Professor Doutor Manuel

Gutierres, cuja orientao foi preciosa na realizao deste trabalho e que alm de meu

professor, o meu paciente mdico.

Agradeo ainda aos meus pais, pelo carinho e apoio que me prestam sempre em tudo,

e que se reflete nesta monografia.


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Tabela 1: Escala de avaliao funcional do midfoot

Sintoma Gravidade Resultado

Dor Nenhuma 40Leve, ocasional 30

Moderada, diria 20

Grave, quase sempre presente 0

Funo Sem limitaes, sem apoio 10

Limitao apenas para actividade recreativas, sem apoio 7

Limitao diria e para actividades recreativas, bengala 4

Limitao diria grave e para actividades recreativas,

andarilho, muletas ou cadeira de rodas

0

Calado Qualquer tipo de calado 5

Calado confortvel apenas 3

Calado modificado 0

Distncia de

marcha mxima

(km)

Mais de 1 km

500 m 1 km

100 500 m

10

7

4

Menos de 100 m 0

Caractersticas do

terreno

Sem dificuldades em qualquer superfcie

Alguma dificuldade em terreno irregular, inclinado, escadas

10

5

Muita dificuldade em terreno irregular, inclinado, escadas 0

Alteraes na

marcha,

claudicao

Nenhuma, ligeira

bvia

Marcada

10

5

0

Alinhamento /

deformidade do p

Bom, sem deformidade, consegue apoiar o p todo no cho

Franco, deformidade moderada, apoia o p com dificuldade

15

8

Mau alinhamento, deformidade grave, incapacidade de

apoiar o p todo no cho

0


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Imagem 1


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Imagem 2


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Imagem 3


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Imagem 4


32/38

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Imagem 5


33/38

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Imagem 6


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Legendas das imagens:

Imagem 1: Radiografia dorsoplantar do p direito com representao esquemtica das

estruturas ligamentares das articulaes TMT: as linhas mais espessas entre o

primeiro cuneiforme e o segundo metatarsiano ilustram o ligamento de Lisfranc

orientado obliquamente; as linhas finas horizontais entre as bases dos metatarsianos

(do 2 ao 5) correspondem aos ligamentos intermetatrsicos; as linhas verticais

correspondem aos ligamentos TMT dorsais. 1 cuneiforme medial, 2 cuneiforme

intermdio, 3 cuneiforme lateral, 4 navicular, 5 cuboide. (7)

Imagem 2: Fratura de Lisfranc do p direito, com desvio lateral das colunas mdia e

lateral (tipo B2).

Imagem 3: Classificao das fraturas-luxaes de Lisfranc de Myerson et al. (2)

Imagem 4: Radiografia ps-operatria de reduo fechada com fixao percutnea

com fios de Kirchner da fratura documentada na Imagem 2.

Imagem 5: Radiografia do p que mostra a colocao do parafuso de Lisfranc, desde o

cuneiforme medial at base do segundo metatarsiano, bem como a fixao do

segundo raio da articulao TMT. So ainda visveis parafusos a fixar os 1 e 3 raios,e um fio de Kirchner na coluna lateral.

Imagem 6: TAC que evidencia ligeira subluxao lateral das 2 a 5 articulaes

tarsometatrsicas; discreta subluxao da articulao entre o primeiro cuneiforme e o

primeiro metatarsiano, com ligeiro desvio dorsal do cuneiforme, responsvel pela

deformidade do dorso do p perceptvel inspeco.

Direitos de autor das imagens apresentadas:

As imagens 2, 4, 5 e 6 so provenientes de casos clnicos observados, tendo sido

obtida autorizao dos pacientes para as utilizar.

Em relao imagens 1 e 3, o pedido de autorizao foi enviado aos autores, no

entanto a resposta no chegou a tempo da impresso deste trabalho.


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Volume 18 Fascculo II 2010 213

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doenas raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de

diagnstico ou tratamento. O texto composto por uma introduo breve

sobre a importncia do assunto e objectivos da apresentao do(s) caso(s);

por um relato resumido do caso; e por comentrios que discutem aspectos

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impresso adequada, o Conselho de Redaco poder solicitar o envio

dos originais ou cpias com alta qualidade de impresso;

c) Sugere-se fortemente que os os autores enviem os arquivos de texto,

tabelas, figuras e grficos em separado. Deve ser criada uma pasta

com o nome abreviado do artigo e nela incluir todos os arquivos

necessrios. Para anexar mensagem envie esta pasta em formato

comprimido (.ZIP ou . RAR).

Instrues para envio por correio postal

1.Enviar para:

Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

SPOT Rua dos Aventureiros, Lote 3.10.10 Loja B

Parque das Naes

1990-024 Lisboa - Portugal

2. Incluir uma carta de submisso, assinada por todos os autores,

assegurando que:

a)o artigo original;

b)o artigo nunca foi publicado e, caso venha a ser aceite pela Revista

Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, no ser publicado noutra

revista;

c)o artigo no foi enviado a outra revista e no o ser enquanto em

submisso para publicao na Revista Portuguesa de Ortopedia e

Traumatologia;

d)todos os autores participaram na concepo do trabalho, na anlisee interpretao dos dados e na sua redaco ou reviso crtica;

e)todos os autores leram e aprovaram a verso final;

f)no foram omitidas informaes sobre financiamento ou conflito

de interesses entre os autores e companhias ou pessoas que possam

ter interesse no material abordado no artigo;

g)todas as pessoas que deram contribuies substanciais para o artigo,

mas no preencheram os critrios de autoria, so citadas nos

agradecimentos, para o que forneceram autorizao por escrito;

h)os direitos de autor passam para a Sociedade Portuguesa de

Ortopedia e Traumatologia, caso o artigo venha a ser publicado.

3.O original deve ser enviado numa cpia impressa em folha de papel

branco, tamanho A4 (210x297mm); margens de 25mm; espao duplo;

fonte Times New Roman, tamanho10 ou 12; pginas numeradas no canto

superior direito, a comear pela pgina de rosto. No usar recursos de

formatao, tais como cabealhos e rodaps. Utilizar preferencialmente

formato Word, podendo utilizar tambm PDF, Text, ou RTF.4.Enviar uma cpia do original em disquete ou CD, que contenha apenas

arquivos relacionados ao artigo.

Orientaes para cada seco do material a submeter

Cada seco deve ser iniciada numa nova pgina, na seguinte ordem:

pgina de rosto, resumo em portugus incluindo palavras-chave, resumo

em ingls incluindo keywords, texto, agradecimentos, referncias

bibliogrficas, tabelas (cada tabela completa, com ttulo e notas de rodap,

em pgina separada), grficos (cada grfico completo, com ttulo e notas

de rodap em pgina separada) e legendas das figuras.

Pgina de rosto

A pgina de rosto deve conter todas as seguintes informaes:

a)Ttulo do artigo, conciso e informativo, evitando abreviaturas;

b)Ttulo na lngua inglesa;

c)Ttulo abreviado (para constar no cabealho das pginas), com

mximo de 100 caracteres, contando os espaos;

d)Nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o ltimo

sobrenome devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos

os demais nomes aparecem como iniciais);

e)Titulao mais importante de cada autor;

f)Nome, endereo postal, telefone, fax e endereo electrnico do autor

responsvel pela correspondncia;

g)Nome, endereo postal, telefone, fax e endereo electrnico do

autor responsvel pelos contactos prvios publicao;

h)Identificao da instituio ou servio oficial ao qual o trabalho est

vinculado;

i)Declarao de conflito de interesse (escrever nada a declarar ou

declarar claramente quaisquer interesses econmicos ou de outra

natureza, que se possam enquadrar nos conflitos de interesse);j)Identificao da fonte financiadora ou fornecedora de equipamento

e materiais, quando for o caso;

Resumo

O resumo deve ser submetido em duas lnguas: portugus e ingls. O

resumo deve ter no mximo 250 palavras. Todas as informaes que

aparecem no resumo devem aparecer tambm no artigo.

Abaixo do resumo, devem constar trs a dez palavras-chave que auxiliaro

a incluso adequada do resumo nas bases de dados bibliogrficas. As

palavras-chave em ingls (keywords) devem preferencialmente estar

includas na lista de Medical Subject Headings, publicada pela U. S.

National Library of Medicine, do National Institute of Health, e disponvel

em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html

O resumo deve ser estruturado conforme descrito a seguir:

Resumo de artigo original:

Objectivo: Informar por que o estudo foi iniciado e quais foram ashipteses iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o

objectivo principal e os objectivos secundrios mais relevantes.

Material e Mtodos: Informar sobre o desenho do estudo, o contexto ou

local, os pacientes ou materiais e os mtodos de trabalho e de obteno de

resultados.

Resultados: Informar os principais dados, intervalos de confiana e

significado estatstico.

Concluses: Apresentar apenas concluses apoiadas pelos dados do estudo

e que contemplem os objectivos, bem como sua aplicao prtica.

Resumo de artigo de reviso:

Objectivo: Informar por que a reviso da literatura foi feita, indicando se

foca algum factor em especial, como etiopatogenia, preveno,

diagnstico, tratamento ou prognstico.

Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de

dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critrios de

seleco de artigos e os mtodos de extraco e avaliao da qualidade dasinformaes.

Sntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa, sejam

quantitativos ou qualitativos.

Concluses: Apresentar as concluses e suas aplicaes clnicas, limitando

generalizaes aos domnios da reviso.

Resumo de caso clnico

Objectivo: Informar por que o caso merece ser publicado, com nfase nas

questes de singularidade ou novas formas de diagnstico e tratamento.

Descrio: Apresentar sinteticamente as informaes bsicas do caso, com

nfase nas mesmas questes singularidade.

Comentrios: Concluses sobre a importncia do caso clnico e as

perspectivas de aplicao prtica das abordagens inovadoras.

Normas de Publicao


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Volume 18 Fascculo II 2010 215

Texto

O texto dos artigos originais deve conter as seguintes seces, cada umacom o seu respectivo subttulo:

a)Introduo: sucinta, citando apenas referncias estritamentepertinentes para mostrar a importncia do tema e justificar o trabalho.No final da introduo, os objectivos do estudo devem ser claramentedescritos.b)Material e Mtodos: descrever a populao estudada, a amostra eos critrios de seleco; definir claramente as variveis e detalhar aanlise estatstica; incluir referncias padronizadas sobre os mtodosestatsticos e informao de eventuais programas de computao.Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem serdescritos com detalhes suficientes para permitir a reproduo doestudo. Deve incluir-se declarao de que todos os procedimentostenham sido aprovados pela comisso de tica da instituio a que estvinculado o trabalho.c)Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objectiva ecom sequncia lgica. As informaes contidas em tabelas ou figuras

no devem ser repetidas no texto. Deve-se preferir o uso de grficosem vez de tabelas quando existe um nmero muito grande de dados.d)Discusso: deve interpretar os resultados e compar-los com osdados j descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos eimportantes do estudo. Devem-se discutir as implicaes dos achadose as suas limitaes, bem como a necessidade de pesquisas adicionais.As concluses devem ser apresentadas no final da discusso, levandoem considerao os objectivos iniciais do estudo.

O texto dos artigos de reviso no obedece a um esquema rgido deseces.O texto dos casos clnicos deve conter as seguintes seces, cada uma como seu respectivo subttulo:

a)Introduo: apresenta de modo sucinto o que se sabe a respeito dapatologia em questo e quais so as prticas actuais de abordagemdiagnstica e teraputica.b)Descrio do(s) caso(s): o caso apresentado com detalhes

suficientes para o leitor compreender toda a evoluo e os seusfactores condicionantes. Quando o artigo descrever mais de um caso,sugere-se agrupar as informaes em tabela.c)Discusso: apresenta correlaes do(s) caso(s) com outros descritose a sua importncia para a prtica clnica.

Agradecimentos

Devem ser breves e objectivos, somente a pessoas ou instituies quecontriburam significativamente para o estudo, mas que no tenham

preenchido os critrios de autoria. Os integrantes da lista de agradecimentodevem dar a sua autorizao por escrito para a divulgao de seus nomes,uma vez que os leitores podem supor seu endosso s concluses do estudo.

Referncias bibliogrficas

As referncias bibliogrficas devem ser numeradas e ordenadas segundoa ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos

algarismos rabes respectivos entre parntesis. Se houver mais de 6autores, devem ser citados os seis primeiros nomes seguidos de et al. Osttulos de revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado nondex Medicus,. Uma lista extensa de peridicos, com as suas respectivasabreviaturas, est disponvel atravs da publicao da NLM List of SerialsIndexed for Online Users em http://www.nlm.nih.gov/tsd/journals.As referncias bibliogrficas devem estar em conformidade com osrequisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomdicas(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to BiomedicalJournals), publicado pelo Comit Internacional de Editores de RevistasMdicas (esto disponveis exemplos de referncias bibliogrficas em:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html)Listam-se em seguida alguns exemplos de referncia bibliogrfica:

1. Artigo padro

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation inHIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.2. LivroMurray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medicalmicrobiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.3. Captulo de livroMeltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations inhuman solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. Thegenetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.4. Teses e dissertaesBorkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey ofHispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): CentralMichigan University; 2002.5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado)Christensen S, Oppacher F. An analysis of Kozas computationaleffort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, MillerJ, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP

2002: Proceedings of the 5th European Conference on GeneticProgramming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer;2002. p. 182-91.6. Artigo de revista eletrnicaAbood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANAacts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the internet]. 2002 Jun[cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.7 Stio na InternetCancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Associationof Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16;cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.Artigos aceites para publicao, mas ainda no publicados, podem sercitados desde que seguidos da indicao in press. Observaes no

publicadas e comunicaes pessoais no podem ser ci tadas comoreferncias; se for imprescindvel a incluso de informaes dessa

natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observaoobservao no publicada ou comunicao pessoal entreparnteses no corpo do artigo.

Tabelas

Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordemde aparecimento no texto, e com um ttulo sucinto, porm explicativo.Todas as notas explicativas devem ser apresentadas em notas de rodap eno no ttulo, identificadas pelos seguintes smbolos, nesta sequncia:*,,,,||,,**,,. As tabelas no devem conter linhas verticais ouhorizontais a delimitar as clulas internas.

Figuras (fotografias, desenhos, grficos)

Todas as figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto.As notas explicativas devem ser apresentadas nas legendas. As figurasreproduzidas de outras fontes j publicadas devem indicar a fonte e ser

acompanhadas por uma carta de permisso de reproduo do detentor dosdireitos de autor. As fotografias no devem permitir a identificao dopaciente ou devem ser acompanhadas de autorizao por escrito parapublicao.As imagens em formato digital devem ser anexadas nos formatos TIFF ouJPEG, com resoluo entre 300 e 600 ppp, dimenso entre 15cm e 20cme a cores, para possibilitar uma impresso ntida. As figuras seroconvertidas para o preto-e-branco s para efeitos de edio impressa. Casoos autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida,solicita-se contacto com os editores. As imagens em formato de papeldevem conter no verso uma etiqueta com o seu nmero, o nome do

primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima.

Normas de Publicao


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REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA216

Legendas das figuras

Devem ser apresentadas em pgina prpria, devidamente identificadas

com os respectivos nmeros.

Abreviaturas, smbolos e acrnimos

Devem ser evitados, principalmente no ttulo e resumo. O termo completo

expandido deve preceder o primeiro uso de uma abreviatura, smbolo ou

acrnimo.

Unidades de medida

Devem ser usadas as Unidades do Sistema Internacional (SI), podendo

usar-se outras unidades convencionais quando forem de uso comum.

Normas de Publicao

fratura_lisfranc_joanapinavaz.pdf

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