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INSTITUTO TERZIUS
SEGUNDO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSO EM MEDICINA
INTENSIVA PEDIÁTRICA E NEONATAL
ARMANDO PIQUERA HERNÁNDEZ
FRATURA E EMBOLIZAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL:
RELATO DE CASO
CAMPINAS – SÃO PAULO
ABRIL 2012
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ARMANDO PIQUERA HERNÁNDEZ
FRATURA E EMBOLIZAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL:
RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão do Curso de Pós-
graduação Lato Senso em Medicina
Intensiva Pediátrica e Neonatal de Instituto
Terzius de Campinas.
Orientador: Prof.ª Stella Maris Seixas Martins
CAMPINAS – SÃO PAULO
ABRIL 2012
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DEDICATORIA
À minha esposa, volante e motor impulsor,
Aos meus filhos, água que permite que continue andando.
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AGRADECIMENTOS
À deus por permitir que possa realizar.
À minha esposa Kattyuzca, pelo impulso, pelo apoio, pela compreensão, pela sua
inestimável dedicação.
Aos meus filhos, porque a sua existência, me permite continuar.
Aos colegas Joyce e Hennedy, que me empurraram.
À Stella por ter colocado o tempero crucial.
Aos professores Roberto Fioretto, Werther e Renato Terzi, por saber transmitir o
mundo que sabem.
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RESUMO
O acesso venoso central é uma necessidade para crianças e recém-nascidos
criticamente doentes que internam em uma unidade de terapia intensiva, e embora
seja considerado um procedimento relativamente seguro, pode ocasionar
complicações que podem chegar a ser fatais. O primeiro relato de que se tem notícia
na literatura médica sobre a cateterização intravascular data de 1733. Desde então,
sua utilização aumentou de forma extraordinária, e hoje é um procedimento comum,
mas, com índice de morbidade e mortalidade, que não deve ser desconsiderado, e
que portanto, deve ser indicado e realizado adequadamente. Dentre as
complicações mecânicas, embora infrequentes, a incidência da embolização de
cateteres intravenosos, na literatura mundial, é de 1% e possui uma taxa de
mortalidade que pode variar de 24 a 60%. O nosso principal objetivo é descrever o
caso de uma criança que sobreviveu a um evento de fratura e embolização de
cateter venoso central na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital da Criança
“Santo Antônio”, na cidade de Boa Vista, estado de Roraima, e como foi manejado,
assim como realizar uma revisão da literatura especializada quanto aos principais
fatores de risco das complicações mecânicas, especialmente as referentes à fratura
e embolização do cateter intravascular e seu manejo. O sucesso da cateterização
venosa só é possível graças à observação e cumprimento de normas
preestabelecidas quanto ao manuseio dos cateteres venosos centrais. A retirada de
corpos estranhos intravenosos por via percutânea é considerada tratamento padrão
ouro, por se tratar de procedimento minimamente invasivo, relativamente simples,
seguro e com baixas taxas de complicações.
Descritores: Cateter venoso central. Complicações. Fratura de cateter intravascular.
Embolia. Remoção de corpo estranho intravascular.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Radiografia de tórax anterior-posterior.............................................33
Figura 2 - Radiografia de tórax de perfil...........................................................34
Figura 3 - Foto do material utilizado para retirada do fragmento.....................35
Figura 4 - Foto do fragmento de cateter retirado..............................................36
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LISTA DE ABREVIATURAS
CVC – Cateter Venoso Central
HCSA – Hospital da Criança Santo Antônio
NP – Nutrição Parenteral
PICC – Cateter Central de Inserção Periférica
PVC – Pressão Venosa Central
UCI – Unidade de Cuidados Intermediários
UTIP – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
VJI – Veia Jugular Interna
VSC – Veia Subclávia
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................ 11
HISTÓRICO ............................................................................................................................................. 12
OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 15
RELATO DE CASO ................................................................................................................................... 16
DISCUSSÃO ............................................................................................................................................ 18
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................................................ 25
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................................................. 26
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INTRODUÇÃO
Em UTIP são assistidas crianças que recebem cuidados para suporte
ventilatório, hemodinâmico e metabólico. Para suprir essas necessidades, um dos
procedimentos essenciais é a inserção de um cateter intravascular e sua
manutenção [1]. Em quase todas as afecções clínicas e cirúrgicas da criança, o
acesso vascular venoso, algumas vezes combinado com o acesso arterial, é
procedimento indispensável nas diferentes fases do tratamento, e monitoramento
de parâmetros fisiológicos e exames complementários [2]. De modo que a
cateterização venosa é prática fundamental na criança grave internada em UTIP.
Erroneamente, na maioria dos centros médicos, as dissecções venosas ou a
colocação de cateteres por punção percutânea são atos cirúrgicos considerados de
pequeno porte e, por isso, delegados a facultativos menos experientes. No entanto,
a prática clínica demonstra que esses procedimentos exigem necessariamente o
perfeito conhecimento anatômico dos vasos e estruturas relacionadas da região,
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habilidade técnica, indicação criteriosa e principalmente a noção das complicações
que deles podem advir se não forem corretamente executados [3]. A taxa de
complicações, de modo geral, segundo a literatura revisada, varia de 0,7 a 30% [4-
7], sendo que apenas um pequeno número põe em risco a vida do paciente; no
entanto, pode aumentar o período e o custo da internação hospitalar [8]. As
complicações mecânicas do acesso venoso central são frequentes, 2 a 15% e por
vezes pode comprometer a vida do paciente. Dentre as causas mecânicas,
encontram-se os eventos relacionados à inserção, tais como pneumotórax,
hemorragia, hematoma, punção arterial, de nervos e outras estruturas vizinhas como
a traqueia, sendo estas as mais frequentes. Embolia gasosa, arritmia cardíaca,
hidrotórax, lesões por fio guia, dobramentos e ou emaranhamento do fio guia,
tamponamento cardíaco, deslocamento e mal posicionamento do cateter,
extravasamento, obstruções, trombose da veia ou do cateter, erosões e fratura do
cateter com embolização do fragmento distal, são complicações que podem
aparecer, embora não tão frequentemente.
A embolização do cateter ou de um fragmento deste é uma complicação rara
e acomete cerca de 1% dos pacientes [9-13]. Apesar da baixa incidência, a
embolização pode desencadear complicações graves e potencialmente fatais.
Existem fatores que determinam o risco de um ou o outro, o que pode ser
modificados ou enfrentados de maneiras diferentes para minimiza-los [14,15].
HISTÓRICO
O acesso às veias profundas para cateterização, bem como as técnicas para
a manutenção dos cateteres por longo prazo, representou um dos grandes avanços
da cirurgia pediátrica nos últimos 30 anos [2].
Existem dados incongruentes sobre as primeiras descrições do cateterismo
venoso profundo, embora nas fontes revisadas tenhamos encontrado que o primeiro
relato de que se tem notícia na literatura médica sobre a cateterização intravascular
data de 1733, quando o reverendo Stephen Hales realizou a medida direta das
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pressões arterial e venosa em animais, utilizando cânulas de latão, antes, durante e
após a indução de choque hemorrágico [16]. Em seres humanos, atribui-se a Faivre
[17], em 1856, a primeira mensuração direta da pressão arterial, canulando a artéria
de um membro amputado. Credita-se a Bleichroder [18], em 1905, as primeiras
descrições de cateterizações venosa central e arterial em seres humanos, com
finalidades de estudos fisiológicos e manuseio terapêutico, mas que foram
publicadas apenas em 1912. Forssmann [19], em 1929, dá um grande passo na
área do acesso invasivo ao sistema cardiovascular, após realizar, em si próprio, com
o auxílio de um assistente, a cateterização da circulação direita, após exposição
cirúrgica de veia do braço. Cournand & Ranges [20], descrevem, em 1941, uma
metodologia para cateterização do átrio direito por punção percutânea de veias do
braço. O vaso era puncionado com uma agulha de grosso calibre, por dentro da qual
o cateter plástico era introduzido até a circulação central. Meyers [21], em 1945,
populariza a cateterização venosa prolongada, utilizando cateteres plásticos de
polietileno.
Em 1952, Aubaniac [22] descreve a punção percutânea da VSC, utilizando
agulha longa e de grosso calibre, para a ressuscitação volêmica rápida em feridos
de guerra. A agulha permanecia dentro do vaso, não sendo, em geral, introduzidos
cateteres plásticos por dentro da mesma. Entre 1953 e 1954 os ensaios em animais
de , Lategola & Rahn [23] e Fleger [24] , renomados fisiologistas, descrevem e
desenvolvem técnicas invasivas para estudar a circulação pulmonar e mensurar o
débito cardíaco. Em 1968, Wilmore & Dudrick [25] popularizam o uso da punção
venosa central percutânea da VSC, inicialmente indicada para o uso de nutrição
parenteral prolongada, tornando-se, posteriormente, a metodologia de escolha para
infusões de líquidos e medicações, além da monitorização da PVC, em doentes
graves. Finalmente, no início da década de 1970, com base nas publicações
seminais de Lategola & Rahn e de Fleger [23,24], associada aos grandes avanços
ocorridos na indústria eletroeletrônica e na de plásticos finos, houve a possibilidade
de desenvolvimento, construção e introdução para uso clínico do cateter balão,
fluxo-dirigido, por Swan et al. [25] e Forrester et al. [26], o que passou a permitir
estudos hemodinâmicos completos de pacientes graves, à beira do leito, nas
modernas unidades de terapia intensiva.
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Desde então, sua utilização aumentou de forma extraordinária, e hoje é um
procedimento comum, mas que apresenta riscos inerentes, com índice de
morbidade e mortalidade, que não pode ser desprezado, e que por tanto, deve ter
sua utilização indicada adequadamente [1].
O uso dos CVC no processo terapêutico do paciente hospitalizado possibilita
a administração contínua de fluidos intravenosos, medicamentos, NP prolongada,
hemoderivados e quimioterapia, monitorização hemodinâmica invasiva da pressão
sanguínea arterial, pressão venosa central, pressão da artéria pulmonar, medição de
débito cardíaco e, ainda, pode fazer parte do processo de hemodiálise [27,28]. Os
CVC também são dispositivos importantes para obtenção de acesso vascular em
crianças que precisam de cuidados intensivos, especialmente quando o paciente
não apresenta condições de punção periférica [28-30].
Atualmente, a cateterização venosa é prática fundamental na criança grave
internada em UTIP. Apesar de procedimento rotineiro, ele não é isento de riscos,
durante sua introdução, retirada, manuseio e também durante a sua manutenção,
podendo ocorrer complicações tanto mecânicas como infecciosas. O sucesso da
cateterização venosa só é possível graças à observação de normas
preestabelecidas quanto ao manuseio dos cateteres venosos centrais [15].
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OBJETIVO GERAL
Descrever o caso de uma criança que sobreviveu a um evento de fratura e
embolização de cateter venoso central na Unidade de Cuidados Intensivos e
Intermediários do Hospital da Criança “Santo Antônio”, na cidade de Boa Vista,
estado de Roraima, e como foi manejado. Buscar revisão em literatura
especializada usando os descritores: cateter venoso central, complicações, fratura
de cateter intravascular, embolia, remoção de corpo estranho intravascular, sobre os
principais fatores de risco das complicações mecânicas, especialmente as referentes
à fratura e embolização do cateter intravascular e seu manejo.
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RELATO DE CASO
MSS, masculino , branco, com 10 meses de idade, natural e procedente de
Boa Vista, Roraima, foi internado no Hospital da Criança Santo Antônio (HCSA) por
apresentar quadro de febre, tosse, gemência e mal estado geral há três dias. Havia
antecedentes de tosse e coriza de dez dias de evolução, usando Amoxicilina via oral
há sete dias. Com o reaparecimento da febre e piora do quadro geral, foi
encaminhado pelo pediatra do ambulatório ao hospital, com a suspeita de
pneumonia.
Deu entrada pela emergência do HCSA e ao exame físico apresentava-se
com mal estado geral, hipoativo e febril, gemente e com taquidispneia. O
hemograma acusou: hemácias 5,2 milhões/mm³, hematócrito 30,1 %, hemoglobina
9,4 g/dl, leucócitos 5980 /mm³, bastonetes 0%, segmentados 63,8 %, eosinófilos 0,7
%, monócitos 0,6 % e linfócitos 10,8 %; a radiografia de tórax anterior-posterior
mostrou: infiltrado difuso peri hilar e na base pulmonar direita. O diagnóstico de
pneumonia se impôs sendo transferido para a UCI e iniciado tratamento com
penicilina cristalina, associado a oxigenioterapia, beta 2 agonistas inalados,
fisioterapia e medidas de suporte geral. Após 4 dias de evolução, o paciente
permanecia com febre taquispneia e tosse, com piora radiológica agora com
condensação no lobo superior direito, sendo optado por troca do esquema
antibiótico para Ceftriaxona. No 17º dia de internação houve novo agravamento do
quadro respiratório e recrudescência da febre, sendo necessária transferência para
UTI para suporte ventilatório. Devido a precariedade de acesso venoso periférico, foi
indicado o acesso de uma via endovenosa segura e duradoura para o tratamento,
agora com Vancomicina e Imipenem. O procedimento foi realizado por médico
pediatra intensivista, especialista na área, com mais de dez anos de experiência e
mais de 50 procedimentos similares. O paciente foi previamente sedado, utilizando
Midazolam, logo após as medidas de assepsia e antissepsia, se iniciou o
procedimento. Foi escolhida a veia jugular interna direita. A técnica de punção
vascular percutânea foi realizada utilizando um Intracath®, “dispositivo tipo plástico
por dentro da agulha” , cateter de poliuretano. Foi o escolhido no momento, por falta
do catéter de inserção através de fio guia (Seldinger). Após duas tentativas sem
sucesso, pela via anterior de acesso da veia jugular interna direita, tentou-se pela
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veia jugular interna esquerda, também pela via anterior, conseguindo-se acessar o
vaso. No momento da passagem do cateter, ainda com a agulha inserida na pele
houve um movimento brusco do paciente que resultou em retirada involuntária do
cateter sendo este seccionado, deixando um fragmento de aproximadamente 10 cm,
dentro do vaso.
O paciente após acordar, mantinha-se em vigília, ativo, hemodinamicamente
estável e sem piora do padrão ventilatório. Foi realizada radiografia de tórax
anteroposterior e de perfil que mostrou um fragmento de cateter de 10 cm, ao nível
da cava inferior e átrio direito (Fig. 1 e 2) Imediatamente o paciente foi transferido
para o serviço de radiologia intervencionista em caráter emergencial.
O procedimento foi realizado por um médico especialista em cardiologia
intervencionista junto a dois médicos especialistas em radiologia e o autor deste
trabalho que prestou assistência na sedação e monitorização. O paciente foi sedado
com Cetamina e ventilava espontaneamente com um suporte de oxigênio por cateter
nasal. Foi utilizado um cateter diagnóstico 5F pré-moldado e um fio-guia longo para
chegarmos adjacente ao corpo estranho intravenoso, para então, utilizando o guia,
colocamos o laço na posição desejada. O cateter de resgate foi introduzido pela
veia femoral direita e foi guiado através de fluoroscopia. Uma vez capturado o
fragmento, por serem estes flexíveis e dobráveis, foi retirado pela bainha introdutora
8F. Durante o procedimento o paciente apresentou extrassístoles ventriculares
isoladas, quando o cateter de resgate se localizava dentro do átrio, não havendo
repercussão hemodinâmica e, portanto, não sendo necessária nenhuma conduta
específica. A recuperação do paciente foi rápida. Continuou internado até terminar o
tratamento médico da pneumonia, com evolução favorável e foi dado de alta
hospitalar 14 dias depois do procedimento (Anexo III e IV).
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DISCUSSÃO
A cateterização venosa é prática fundamental na criança grave internada em
UTIP. Apesar de procedimento rotineiro, ele não é isento de riscos, durante sua
realização e também durante a sua manutenção, podendo ocorrer complicações
mecânicas ou infecciosas. O sucesso da cateterização venosa só é possível graças
à observação e cumprimento de normas preestabelecidas quanto ao manuseio dos
cateteres venosos centrais [2,18].
O acesso intravascular pode ser feito por punção percutânea ou por dissecção
cirúrgica do vaso a ser cateterizado. Neste trabalho, serão abordados apenas os
referentes à técnica de cateterização intravascular percutânea, por ser esta a que
mais interessa aos médicos intensivistas.
Define-se por canulação venosa central o posicionamento de um dispositivo
apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou
inferior, independentemente do local da inserção periférica [9].
Diversos são os cateteres conhecidos e utilizados na prática da abordagem de uma
veia profunda. Estes cateteres podem ser produzidos com diferentes tipos de
materiais (cloreto de polivinilo, poliuretano, silicone, entre outros). Ainda não há
consenso sobre o melhor material. Normalmente os cateteres de poliuretano são
utilizados para acessos de curta permanência, enquanto os de silicone são utilizado
para os de longa permanência. Estes últimos superam aos de poliuretano por
possuir algumas características como: maior termoestabilidade, baixa
trombogenicidade, alta biocompatibilidade e menor aderência bacteriana [1]. Há
vários exemplos no mercado que vão desde cateteres como: os intra-cath, duplo-
lúmen e PICC (cateter central de inserção periférica), perm-cath e Hickman
(semiimplantáveis) e Port-a-cath (totalmente implantável). Em muitos hospitais
brasileiros, devido ao menor custo, ainda são utilizados os cateteres dentro de
agulha, que são mais rígidos, possuem agulha mais calibrosa e não são inseridos
através da técnica de Seldinger, o que pode predispor a maior número de
complicações [31].
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As complicações mais frequentes decorrentes do acesso venoso profundo por
punção percutânea é classificada pela maioria dos autores em dois grandes grupos:
Mecânicas ou não infecciosas e Infecciosas [2]. As principais complicações
atribuídas aos cateteres são a trombose venosa ou do cateter e a infecção [10-
12,32-41].
Nesta revisão, a propósito de nosso relato, serão particularmente abordadas,
dentre as mecânicas, as relacionadas às fraturas dos cateteres.
De acordo com o momento de aparição das complicações, elas podem ser
classificadas em precoces e tardias. Apesar de não haver consenso conceitual, as
complicações precoces são aquelas que ocorrem em 48 horas ou sete dias da
implantação do acesso venoso central [39], ou até sua primeira utilização [40-42]. De
forma geral, compreendem situações relacionadas à instalação do dispositivo.
Fratura e embolização do cateter intravenoso têm sido discutidas na literatura
desde os anos 1950 [35]. A maioria dos casos antes de meados dos anos 70,
envolvendo as linhas inseridas perifericamente onde o evento ocorria durante a
inserção por corte iatrogênica produzida pela agulha de punção [36]. Fratura de
cateteres de acesso venoso, embora raras, podem levar a sepse, arritmia cardíaca,
efusão pericárdica, lesão miocárdica, endocardite, perfuração do coração e grandes
vasos e embolia pulmonar [37,38].
A embolização do cateter intravascular (corpo estranho) , seja por fratura ou
migração, é uma condição muito rara, alguns tem estimado uma prevalência entre
0,2 – 1% [16-20]. Apesar dessa pequena incidência, o grande número de acessos
venosos centrais são responsáveis pela enorme maioria de corpos estranhos
intravenosos , os quais se não tratados adequadamente podem ocasionar
complicações sérias, com altas taxas de mortalidade [17-20]. Segundo a literatura ,
corpos estranhos intravasculares não retirados podem ocasionar complicações
sérias ou fatais em até 71% dos pacientes [17], com mortalidade variando entre 24%
e 60% [32].
A ruptura do cateter esta relacionada à varios fatores predisponentes entre
os quais tem se descrito as proprias características ou defeitos do cateter e o modo
ou técnica de inserção ou de remoção, podendo ocasionar a secção do cateter pela
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agulha de inserção [28,43]. Qualquer tipo de cateter pode se fraturar,
independentemente do material de confecção, embora ocorra mais comumente em
cateteres venosos centrais inseridos pela via periferica (PICC) [44-46]. Cateteres de
silicone por exemplo, são propensos a fracturar no local de entrada, onde o calibre
do cateter é mais estreito [47].
As fraturas precoces de cateter ocorrem principalmente na inserção de
cateteres pelo interior da agulha sendo a manipulação e a retrocessão do cateter
causas de secção e posterior embolização. A utilização da técnica de Seldinger [48]
(inserção do cateter por fio-guia metálico) reduziu significativamente a incidência de
fraturas precoces [36].
Saghir e colaboradores descreve que os fatores de risco relacionados às
fraturas precoces são: anatômicos (fluxo sangüíneo local, tamanho e integridade da
veia); físico-químicos (tipo de substância, concentração, quantia infiltrada e duração
de exposição tissular) e mecânicos (seleção de cateter, técnica utilizada e
quantidade de punções necessárias para obtenção do acesso venoso) [49].
Em relação aos cateteres totalmente implantáveis, embora ainda mais
incomum, a embolização pode ocorrer pela desconexão entre o tambor e o cateter
de silicone por adaptação inadequada durante sua implantação ou uso de seringas
pequenas. A alta pressão de infusão é considerada causa provável de ruptura em
pacientes com história prévia de bloqueio do cateter, este evento tem se descrito em
PICC ou cateteres de silicone. É possível que em tentativas para desobstrução da
linha quando ele está bloqueado, o cuidador pode exercer pressões acima das
recomendas pelo fabricante. Isto pode ser causado pela aplicação de força vigorosa
em seringas pequenas de 5 mL ou menos [50,51]. Motta-Leal-Filho et al observou
predomínio de fraturas e embolizações de cateteres totalmente implantáveis tipo
Port-a-cath, justificado pelo longo período de permanência desses dispositivos que
ficam mais sujeitos a desgastes. Dos dez Port-a-cath resgatados, oito sofreram
fraturas [34].
Com relação a fraturas tardias a má posição da ponta do cateter tem sido
descrita em alguns trabalhos, como fator que pode debilitar o cateter sendo afetado
pelo movimento da válvula tricúspide e do ventrículo direito [52]. Acredita-se
também, que a fratura de um cateter está relacionada ao tempo de sua
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permanência, estresse mecânico (como a síndrome Pinch-Off) e interações com a
capa de fibrina ou trombos [53].
O cateter pode se fraturar no nivel da axila devido ao stress repetido no
mesmo ponto, causada por flexão e extensão da axila, em cateteres implantados de
longa permanencia [54]. Tem sido reportada fratura de cateter no ponto de entrada
da veia subclávia, provocado pelas compressões repetidas do cateter entre a
clavícula, a primeira costela e o ligamento costo-clavicular [55]. Em 1984, Aitken
apontou que o “beliscar” do cateter entre a costela e a clavícula, ao longo do tempo
pode levar a fratura e embolização do segmento distal para o coração e grandes
vasos , denominado como Síndrome “Pinch Off”[56]. Esta síndrome é mais comum
em cateteres semi-implantáveis ou totalmente implantáveis, de longa permanência,
para pacientes submetidos a tratamentos prolongados como quimioterapia. A
patogênese consiste na implantação do dispositivo medialmente à linha
hemiclavicular, ocasionando passagem do cateter pelo ângulo costoclavicular ainda
externo ao lúmen venoso. A mobilização do membro superior ou a posição supina
diminuem com posterior compressão do cateter. O estresse mecânico gerado, se
freqüente, culmina com a fratura e possível embolização do dispositivo pela
circulação venosa [57]. Os sinais e sintomas associados são dificuldade na infusão
de fluidos na posição de repouso tendo o paciente que abduzir seu membro superior
(ampliando o ângulo costoclavicular e eliminando a compressão do cateter) para
utilização adequada do acesso [57,58]. O diagnóstico se dá pela análise radiografia
simples de tórax com a visualização do sinal pinch-off (estreitamento da luz do
cateter na topografia do ângulo costoclavicular) [56]. A síndrome ”pinch-off” pode ser
reconhecido na radiografia de tórax, observando estreitamento luminal, do cateter
que passa entre a clavícula e a primeira costela [57].
Hinke desenvolveu uma escala de distorção radiográfica do cateter como se segue:
Grau 0, o cateter segue a curva naturalmente na sua passagem entre a clavícula e
a primeira costela sem estreitamento; Grau 1, o cateter mostra algum grau de
flexão ou desvio a partir de uma curva simples no seu trajeto, mas sem nenhum
estreitamento luminal; de Grau 2, mostra algum grau de estreitamento luminal do
cateter ao passar por baixo da clavícula (sinal de pinch-off verdadeiro); Grau 3, o
cateter está seccionado entre a primeira costela e clavícula com embolização da
porção do catheter [56].
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Outros fatores predisponentes para fratura do cateter estão ligados ao
preparo da equipe na manipulação das substâncias (em especial os
quimioterápicos) e a experiência no manuseio dos acessos venosos [49, 58,59-63].
Desta forma, a experiência e o preparo da equipe a cada procedimento relacionado
aos cateteres tem permitido a obtenção de melhores resultados [29, 61,64]. Na
década de 60 a frequência de fraturas e embolizações de cateteres venosos centrais
era tão significativa à ponto de os acessos intravenosos serem contraindicados [51].
O sítio de alojamento do cateter pós-embolização depende da veia utilizada
como acesso para implantação, do comprimento e flexibilidade do cateter, do fluxo
sanguíneo no vaso ou na câmara cardíaca e da posição do paciente no momento do
incidente [45]. O sítio mais frequente de uma das extremidades do cateter, segundo
Motta-Leal-Filho e colaboradores, na sua série foi o átrio direito (41,6%) e, em
segundo lugar, o ventrículo direito (33,3%) [34]. O átrio direito e o tronco da artéria
pulmonar são sítios frequentes de alojamento desses corpos estranhos, porém o
ventrículo direito é sede ocasional [10-13, 32, 65].
Ao analisar os fatores dependentes do operador, a equipe, o modo e as
condições para realizar o procedimento entendemos que toda punção intravascular
deve ser considerada como um ato cirúrgico de modo que deve ser realizado sob
rigorosas condições de assepsia e antissepsia, no centro cirúrgico ou na UTI, mas
não em enfermarias, a não ser em casos de extrema emergência como durante a
ressuscitação cardiopulmonar [2,9,66,67].
Deve-se sempre lembrar que o conhecimento das referências anatômicas,
das técnicas de acesso, e a obediência estreita aos protocolos descritos para
acesso intravascular profundo, aumentam as chances de sucesso e a segurança do
paciente [1,68-70]. A maioria dos estudos refere menores índices de complicações
quando o procedimento é realizado por profissionais mais qualificados e experientes
[1,71]. A maior chance de complicações relacionadas à inserção do cateter em
punções de veias profundas, realizadas por médicos menos experientes, sugere que
deve ser prudente selecionar as punções em situações de maior risco para
profissionais com maior experiência no procedimento. Num estudo realizado por
Araujo C.C. et al., demonstrou que houve um maior número de complicações nas
punções realizadas pelo residente do primeiro ano (58,8%), e um maior número de
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tentativas no mesmo paciente [31]. Falta de experiência, também foi identificada
por Sznadjder e Venkataraman , em estudos diferentes, como um fator associado
com maiores taxas de complicações [72,4].
O mal funcionamento dos cateteres ocorre em muitos pacientes. Pode ocorrer
logo no inicio de sua instalação ou secundariamente ao manuseio e cuidados
inadequados. Muitos efeitos adversos decorrentes de erros técnicos na rotina diária
poderiam ser evitados. O controle da inserção e dos cuidados dos dispositivos
intravasculares não são uniformes em todos os serviços, por vezes delegados a
profissionais pouco treinados e desconhecedores dos problemas advindos da má
prática como por exemplo: deslocamento, torções, obstruções, trombose, fraturas,
embolismos, transecções e perda do cateter, além da infecção [73,74].
O tipo, a qualidade, a velocidade e forma em que se manipulam a soluções,
particularidades de algumas drogas, fórmulas de nutrição parenteral,
hemocomponentes e hemoderivados, também podem ser fatores de riscos que
aumentem as complicações. Por exemplo, a precipitação de medicamentos ou de
fórmulas para nutrição parenteral assim como a infusão vigorosa de fluidos são
causas descritas de deslocamento, obstrução e até embolização da ponta do
cateter, sobretudo daqueles de longa permanência [59,60].
A maioria das fraturas é assintomática ou manifesta-se como dor torácica,
desconforto ou dor no ombro ipsilateral, audição de turbilhonamento durante a
infusão de substâncias, dor ou desconforto na administração in bolus
(principalmente se substâncias irritantes), ou sinais flogísticos supraclaviculares [57].
A principal complicação de uma fratura de cateter venoso central é sua embolização,
apresentando incidência de 0,1 a 0,2% [53], sendo que aproximadamente 30% dos
casos são primariamente assintomáticos
A avaliação radiológica da infusão de contraste pelo cateter define a presença
da fratura e grau de extravazamento. Assim como na síndrome pinch-off, a conduta
é a remoção do dispositivo, visando a prevenção de complicações [75]. O
diagnóstico ocorre pela verificação na radiografia simples de tórax de comprimento
incompatível do cateter na veia e o segmento de cateter alojado ectopicamente
[58].
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Apesar de alguns pacientes permanecerem completamente assintomáticos, o
risco dessas complicações torna a remoção sempre desejada [13]. A retirada
percutânea de corpos estranhos intravenosos é um procedimento relativamente
simples quando comparada à opção cirúrgica, tendo sido segura e efetiva em
inúmeros pacientes, mesmo em crianças e pré-termos. O incidente durante o
procedimento de retirada percutânea mais comumente relatado é arritmia cardíaca,
que é sempre transitória e relacionada à manipulação intracardíaca. Esses
fragmentos geralmente podem ser retirados atraumaticamente com alta taxa de
sucesso, tendo o laço (“loop snare”) provado ser o dispositivo mais eficaz e o
preferido [10-13, 32, 50].
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
A avaliação sobre os fatores de risco para as complicações mecânicas é
importante para o desenvolvimento de estratégias específicas na prevenção das
mesmas, como o desenho de programas de controle de complicações que realizem
a vigilância e programe diretrizes para a prevenção, assim como o preparo,
treinamento e atualização continuada da equipe multidisciplinar que assiste e
acompanha ao paciente gravemente enfermo, (pediatras, cirurgiões e equipe de
enfermagem) durante a instalação dos dispositivos de acesso venoso central e os
cuidados durante sua manutenção.
Pelo que propomos que a equipe técnica responsável pela colocação e
cuidados do CVC deverá ter um ótimo conhecimento integral da anatomia vascular e
das estruturas subjacentes, bem como dos pontos de referência descritos para o
acesso percutâneo ao vaso; considerar com bom senso as indicações e escolhas
precisas do tipo de cateter, do local de punção e das técnicas de inserção vascular,
sempre com base nas necessidades clínicas do paciente e na experiência do
executor da técnica; obedecer rigorosamente os passos técnicos descritos para a
realização das punções, assim como o conhecimento das potenciais complicações;
manter observação rigorosa dos preceitos cirúrgicos de anti-sepsia e assepsia na
sua execução; realizar controle radiológico da posição final do cateter nos casos de
acessos venosos centrais; efetuar o manuseio do cateter e de suas conexões dentro
de rigorosos princípios destinados à prevenção de complicações; observar e
atender as constantes para se detectar precocemente o aparecimento de sinais
sugestivos de mal funcionamento, infecção ou trombose; limitar o uso ao menor
tempo possível, com remoção imediata de todo cateter desnecessário ou com má
performance.
A alta taxa de sucesso, com pouquíssimas complicações, mesmo em
crianças, permite a afirmação que os corpos estranhos intravasculares devem ser
extraídos, sempre que possível, por técnicas percutâneas. Para isto, é fundamental
a disponibilidade dos materiais, bem como a familiarização do médico operador com
as diversas técnicas e materiais, permitindo-o combiná-las e modificá-las,
adaptando-as à situação. Contudo, algumas vezes, a criatividade é essencial.
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