Proposta de AdesãoMetLife Corporate / MetLife Grupo

Vida • Previdência

Estou ciente de que os prêmios do meu seguro serão reajustados conforme minha idade, na data do aniversário da contratação do seguro, de acordo com as regras do meu contrato.Declaro estar ciente e de acordo com o conteúdo desta Proposta e das Condições Gerais da apólice.

O proponente deverá preencher a declaração pessoal de saúde, atividade e perfil de próprio punho e por extenso, respondendo a cada uma das perguntas sem omitir nenhuma informação. O

artigo 766 do Código Civil Brasileiro dispõe: "Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na

taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido". Assim, se na eventual ocorrência de um sinistro ficar comprovado que o segurado omitiu ou distorceu

informações sobre seu estado de saúde, este seguro será cancelado, ficando a MetLife isenta do pagamento do valor do benefício.

Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde, atividade exercida e perfil, tendo prestado informações completas e verídicas. Concordo que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do(s) contrato(s) a ser(em) celebrado(s) com a Seguradora, ficando ela autorizada a utilizá-las, em qualquer época no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique ofensa ao sigilo profissional. Autorizo, ainda, que os médicos, hospitais e quaisquer outras entidades médicas que tenham me assistido clinicamente, a quem dispenso da obrigatoriedade do sigilo profissional, prestem informações completas sobre consultas, tratamentos ou diagnósticos sobre minha pessoa.

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Já foi submetido(a) a exame de cateterismo, ecocardiograma, teste ergométrico, tomografia computadorizada, ressônancia magnética, endoscopia, ultrassonografias em geral etc.? Em caso positivo esclareça.

Já fez exames laboratoriais para detectar doenças renais, hepáticas, AIDS, etc.? Caso afirmativo, esclarecer com os respectivos resultados e datas.

Encontra-se em fase de realização de exames para detecção de alguma doença ou cirurgia futura? Caso positivo, esclareça quais e os motivos.

Sofre ou sofreu de alguma doença que o tenha obrigado a consultar médicos, hospitalizar-se ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho? Caso positivo, esclareça o motivo e datas.

Encontra-se em plena atividade de trabalho? Caso a resposta seja negativa, esclareça o motivo.

Faz uso de algum medicamento de forma rotineira? Caso positivo, esclareça quais e os motivos.

Já foi submetido(a) a alguma intervenção cirúrgica (inclusive biópsia)? Quais? Anexar exame anatomopatológico. Informar resultados e datas.

Tem alguma deficiência de órgãos, membros ou sentidos (exemplo: visão ou audição), ou defeitos físicos em membros ou órgãos? Em caso afirmativo, cite a deficiência e o grau.

Já recebeu alguma indenização de seguro devido a acidente ou doença? Em caso positivo, indique o motivo, ano e seguradora.

Tem outros seguros em vigor? Em caso positivo, relacionar seguradora, valor do capital segurado e coberturas contratadas.

Pratica pára-quedismo, vôo livre, mergulho ou atividades afins, ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves que não seja de linha regular? Em caso afirmativo, especifique o tipo e freqüência.

É aposentado por algum órgão oficial do Governo por qualquer motivo que seja? Caso positivo, especifique qual órgão, desde quando e o motivo da aposentadoria.

É doador de sangue (pelo menos uma vez por ano nos últimos 3 anos)?

É ou foi fumante? Em caso positivo, informar a quantidade diária e há quanto tempo.

Qual seu peso e altura?

Local e Data Assinatura do Titular

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