FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN

1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin X Peridica Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.4 Estado Civil SOLTERO

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1714815154 2.2 Apellidos y Nombres Completos LARA LPEZ MISHELL ALEXANDRA 2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad QUITO 3.2 Direccin Domiciliaria NUEVA YORK 325

RIO FRIO 1557 SAN JUAN

Calle Principal Calle Secundaria Nm. Casa Lugar de Referencia3.3 Telfono del Domicilio C:02-3214219 M:0984666768

T:02-29047943.4 Correo Electrnico (opcional) mikynazy@hotmail.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica SI NO 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes SI NO 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal SI NO

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIN CARGO / FUNCIN PERODO PROVINCIA CIUDADDESDE HASTA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

AYUDANTE UNIVERSITARIO 2015-06-01 EN FUNCIONES

PICHINCHA QUITO

6. INFORMACIN PATRIMONIAL6.1 ACTIVOS

6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN UBICACIN FECHA N DE PREDIO

PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN ADQUISICIN INSCRIPCINEN REGISTRO

DE LAPROPIEDAD

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS

TIPO IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE PLACA

O MATRCULAMODELO(Ao de

fabricacin)MARCA

SUBTOTAL USD

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, ENBANCOS Y EN OTROS

TIPO DE BIEN

Total

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA(ahorros / corriente)

N. CUENTA INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR

Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DELA DECLARACIN

USDECUADOR AHORROS 1043130283 BANCO DEL PACIFICO 0.00

SUBTOTAL USD 0.00

6.1.4 INVERSIONES

PAS DONDE SE LOCALIZA LAINVERSIN

TIPO DE INVERSIN INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN FECHA DE INVERSIN MONTO DEINVERSIN

USDSUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,PASAPORTE

O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL GARANTA

SUBTOTAL USD

6.1.6 TOTAL ACTIVOS USD 0.00

6.2 PASIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

TIPO DE CRDITO PAS DONDE SE LOCALIZAEL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

SUBTOTAL USD

USD 0.00

7. PATRIMONIO

TOTAL DE ACTIVOS USD

0.00

TOTAL DE PASIVOS USD

0.00

TOTAL DE PATRIMONIO USD

0.00

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO

OBSERVACIONES:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y

DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y declaro:

FECHA: 19/05/2015

FIRMA DEL DECLARANTE

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.