fluxo coronÁrio -...
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FLUXO CORONÁRIO
“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA”
DIMITRI MIKAELIS ZAPPIServiço de Hemodinâmica, Intervenção Cardiovascular e
Ultrassonografia Intracoronária
Hospital Santa Catarina/Unicardio
Blumenau
Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia - Região Sul
Florianópolis 20-24 Setembro de 2006
FLUXO CORONÁRIO
“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA”
DIMITRI MIKAELIS ZAPPIServiço de Hemodinâmica, Intervenção Cardiovascular e
Ultrassonografia Intracoronária
Hospital Santa Catarina/Unicardio
Blumenau
Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia - Região Sul
Florianópolis 20-24 Setembro de 2006
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
Oriundo do latim coronaÓstios situados seios de valsalvaFluxo médio de 250 a 300 ml/min5% do débito cardíaco/ 12% CaO2Anastomoses inter e intracoronarianasDrenagem venosa e sistema Tebésio
Oriundo do latim coronaÓstios situados seios de valsalvaFluxo médio de 250 a 300 ml/min5% do débito cardíaco/ 12% CaO2Anastomoses inter e intracoronarianasDrenagem venosa e sistema Tebésio
ANATOMIA E FISIOLOGIAANATOMIA E FISIOLOGIA
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
ANATOMIA E FISIOLOGIAANATOMIA E FISIOLOGIA
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
Fatores Determinantes do Fluxo CoronarianoFatores Determinantes do Fluxo Coronariano
Diretamente proporcional a diferença de pressões entre suas extremidades
Inversamente proporcional a resistência do sistema
Diretamente proporcional a diferença de pressões entre suas extremidades
Inversamente proporcional a resistência do sistema
Fluxo Coronário• Sístole 25 a 30%• Diástole 70 a 75%
FLUXO CORONÁRIO“REMODELAMENTO ARTERIAL”
FLUXO CORONÁRIO“REMODELAMENTO ARTERIAL”
Expansão compensatória mantem lumem significativoExpansão compensatória mantem lumem significativo
Grau de estenose sobrepuja a expansão
Grau de estenose sobrepuja a expansão
Vaso normalVaso
normalDAC
discretaDAC
discretaDAC
moderadaDAC
moderadaDAC
severaDAC
severa
Glagov S et al. NEJM 1987;316:1371-75Glagov S et al. NEJM 1987;316:1371-75
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
RUPTURA DE PLACARUPTURA DE PLACA
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
AteroscleroseAterosclerose
RupturaRuptura
Efeitos locaisEfeitosEfeitos locaislocais Efeitos distaisEfeitosEfeitos distaisdistais
TromboseTrombose
ObstruçãoObstrução
Injúria MacrovascularInjúria Macrovascular
TromboseTromboseEmboliasEmbolias VasospasmoVasospasmo
Injúria MicrovascularInjúria Microvascular
FLUXO CORONÁRIO“CRITÉRIO TIMI”
FLUXO CORONÁRIO“CRITÉRIO TIMI”
TIMI 0 : SEM OPACIFICAÇÃO APÓS O PONTO DE OBSTRUÇÃO
TIMI 0 : SEM OPACIFICAÇÃO APÓS O PONTO DE OBSTRUÇÃO
TIMI 1: SEM OPACIFICAÇÃO DA PORÇÃO TERMINAL DO VASO (PENETRAÇÃO SEM PERFUSÃO)
TIMI 1: SEM OPACIFICAÇÃO DA PORÇÃO TERMINAL DO VASO (PENETRAÇÃO SEM PERFUSÃO)
TIMI 2: OPACIFICAÇÃO COMPLETA DO VASO PORÉM EM VELOCIDADE INFERIOR A VASOS ADJACENTESTIMI 2: OPACIFICAÇÃO COMPLETA DO VASO PORÉM EM VELOCIDADE INFERIOR A VASOS ADJACENTES
TIMI 3: OPACIFICAÇÃO TOTAL DO VASO EM VELOCIDADE IGUAL DOS VASOS ADJACENTESTIMI 3: OPACIFICAÇÃO TOTAL DO VASO EM
VELOCIDADE IGUAL DOS VASOS ADJACENTES
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
MORTALIDADE E FLUXO TIMIMORTALIDADE E FLUXO TIMI
FLUXO CORONÁRIO“CRITÉRIO TIMI”
FLUXO CORONÁRIO“CRITÉRIO TIMI”
FLUXO TIMI
Hemodinâmicos• Pressão de perfusão• Fluxo venoso• Frequência cardíaca• Contratilidade
Hemodinâmicos• Pressão de perfusão• Fluxo venoso• Frequência cardíaca• Contratilidade
Anatômicos• Calibre do vaso• Severidade da estenose• Extensão da lesão• Geometria da lesão
Anatômicos• Calibre do vaso• Severidade da estenose• Extensão da lesão• Geometria da lesão
Trombo• Tempo de reperfusão• Fibrinólise• Reoclusão• Ativação Plaquetária
Trombo• Tempo de reperfusão• Fibrinólise• Reoclusão• Ativação Plaquetária
Procedimento• Catéter• Força da injeção• Uso de nitrato• Variabilidade interobservador
Procedimento• Catéter• Força da injeção• Uso de nitrato• Variabilidade interobservador
Obstrução microvascular• Microembolia plaquetária• Trombose local
Obstrução microvascular• Microembolia plaquetária• Trombose local
Injúria de reperfusão• Edema tecidual• Radicais livres• Agregação leucocitária• Expressão de molec de adesão• Imunocomplexos
Injúria de reperfusão• Edema tecidual• Radicais livres• Agregação leucocitária• Expressão de molec de adesão• Imunocomplexos
FLUXO CORONÁRIO“BLUSH MIOCÁRDICO/TMP”FLUXO CORONÁRIO
“BLUSH MIOCÁRDICO/TMP”
FLUXO CORONÁRIOFLUXO CORONÁRIO
Mortalidade conforme BLUSH/TMP em pacientes TIMI 3Mortalidade conforme BLUSH/TMP em pacientes TIMI 3
Gibson MC et al, Circulation 2000;101:125-30Gibson MC et al, Circulation 2000;101:125-30
FLUXO CORONÁRIOFLUXO CORONÁRIO
Mortalidade conforme fluxo TIMI à cinecoronariografiaMortalidade conforme fluxo TIMI à cinecoronariografia
Stone GW et al. Circulation 2001;104:636-41Stone GW et al. Circulation 2001;104:636-41
FLUXO CORONÁRIOFLUXO CORONÁRIO
Mortalidade conforme fluxo TIMI pré e pós ICP primáriaMortalidade conforme fluxo TIMI pré e pós ICP primária
Stone GW et al. Circulation 2001;104:636-41Stone GW et al. Circulation 2001;104:636-41
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
FLUXO CORONÁRIO“CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E
PATOLÓGICA”
COMO DETECTAR DISTÚRBIO DE FLUXO CORONÁRIO?COMO DETECTAR DISTÚRBIO DE FLUXO CORONÁRIO?
MÉTODOS NÃO-INVASIVOS• ECG de repouso e esforço (sens 68-81% espec 66-78%)• Cintilografia miocárdica (89/89%)• Ecocardiografia de Stress (84/86%)• Tomografia por emissão de pósitrons (93/93%)
MÉTODOS NÃO-INVASIVOS• ECG de repouso e esforço (sens 68-81% espec 66-78%)• Cintilografia miocárdica (89/89%)• Ecocardiografia de Stress (84/86%)• Tomografia por emissão de pósitrons (93/93%)
MÉTODOS INVASIVOS• Cineangiocoronariografia• Reserva de fluxo coronário (FFR)• Ultrassonografia intracoronária (USIC)
MÉTODOS INVASIVOS• Cineangiocoronariografia• Reserva de fluxo coronário (FFR)• Ultrassonografia intracoronária (USIC)
FLUXO CORONÁRIO“RESERVA DE FLUXO FRACIONADA -FFR”
FLUXO CORONÁRIO“RESERVA DE FLUXO FRACIONADA -FFR”
FLUXO CORONÁRIO“RESERVA DE FLUXO FRACIONADA - FFR”
FLUXO CORONÁRIO“RESERVA DE FLUXO FRACIONADA - FFR”
FLUXO CORONÁRIO“LESÃO INTERMEDIÁRIA”FLUXO CORONÁRIO“LESÃO INTERMEDIÁRIA”
Fem, 58a, Stent CxCD 50-60% estenoseFem, 58a, Stent CxCD 50-60% estenose
FLUXO CORONÁRIO“RESERVA DE FLUXO FRACIONADA - FFR”
FLUXO CORONÁRIO“RESERVA DE FLUXO FRACIONADA - FFR”
FLUXO CORONÁRIO“ULTRASSOM INTRACORONÁRIO - USIC”
FLUXO CORONÁRIO“ULTRASSOM INTRACORONÁRIO - USIC”
“Olhando por dentro”“Olhando por dentro”
FLUXO CORONÁRIO“ALÉM DA ANGIOGRAFIA”FLUXO CORONÁRIO“ALÉM DA ANGIOGRAFIA”
FLUXO CORONÁRIOLESÃO “SIGNIFICATIVA” USIC
FLUXO CORONÁRIOLESÃO “SIGNIFICATIVA” USIC
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
TRATAMENTO FARMACOLÓGICOTRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• AAS
• TIENOPIRIDÍNICOS
• INIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA 2B/3A
• ANTITROMBÍNICOS
• TROMBOLÍTICOS
• NITRATOS
• BLOQUEADORES DE CANAL DE Ca++
• ESTATINAS?
• AAS
• TIENOPIRIDÍNICOS
• INIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA 2B/3A
• ANTITROMBÍNICOS
• TROMBOLÍTICOS
• NITRATOS
• BLOQUEADORES DE CANAL DE Ca++
• ESTATINAS?
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO” Nissen et al, JAMA 2006;295:1556-65
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO” Nissen et al, JAMA 2006;295:1556-65
ESTATINAS X REGRESSÃO DE PLACAESTATINAS X REGRESSÃO DE PLACA
349 pacientes
Rosuvastatina 40mg
Follow-up USIC 24 meses
LDL 60.8mg/dl
HDL ↑ 15%
349 pacientes
Rosuvastatina 40mg
Follow-up USIC 24 meses
LDL 60.8mg/dl
HDL ↑ 15%
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
TRATAMENTO PERCUTÂNEOTRATAMENTO PERCUTÂNEO
FLUXO CORONÁRIO“FILTROS DE PROTEÇÃO DISTAL”
FLUXO CORONÁRIO“FILTROS DE PROTEÇÃO DISTAL”
•Benefício definido em intervenções em pontes de safena
•MACE 9.6% vs. 16.5% p=.004•No reflow 3.3% vs. 8.3% p=.005
•Sem benefício no IAM
FLUXO CORONÁRIO
Balão Intra-AórticoBalão Intra-AórticoInflado após o fechamento da válvula Ao↑ pressão diastólica e fluxo coronário↑ 10 a 20 % no DC↓ pós-carga↓ consumo de O2↓ isquemia miocárdica
Inflado após o fechamento da válvula Ao↑ pressão diastólica e fluxo coronário↑ 10 a 20 % no DC↓ pós-carga↓ consumo de O2↓ isquemia miocárdica
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
FLUXO CORONÁRIO“TRATAMENTO”
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIOCIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
FLUXO CORONÁRIO“NO-REFLOW/MANEJO FARMACOLÓGICO”
FLUXO CORONÁRIO“NO-REFLOW/MANEJO FARMACOLÓGICO”
No-reflow/Slow Flow• “Time is muscle”• Nitratos• Papaverina• Bloqueadores Ca++
• Adenosina• Nitroprussiato• Inibidores IIb/IIIa
No-reflow/Slow Flow• “Time is muscle”• Nitratos• Papaverina• Bloqueadores Ca++
• Adenosina• Nitroprussiato• Inibidores IIb/IIIa
FLUXO CORONÁRIO“Mensagem para casa”FLUXO CORONÁRIO“Mensagem para casa”
Reforçar a necessidade dos tratamentos de reperfusãoReforçar a necessidade dos tratamentos de reperfusão
Reperfusão mais rápida possível Reperfusão mais rápida possível
Melhorar a sobrevida (quantidade e qualidade)Melhorar a sobrevida (quantidade e qualidade)
Redução do grau de disfunção ventricularRedução do grau de disfunção ventricular
Reperfusão com melhor qualidade possível TIMI/TMP 3
Reperfusão com melhor qualidade possível TIMI/TMP 3
Restabelecer e manter fluxo adequado Restabelecer e manter fluxo adequado
FLUXO CORONÁRIO “GLOBAL”FLUXO CORONÁRIO “GLOBAL”
OBRIGADO !!!!!!OBRIGADO !!!!!!DIMITRI MIKAELIS ZAPPIDIMITRI MIKAELIS ZAPPI