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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAI
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
FLÁVIA MELISSA PELEGRINI
JOSELAINE CRISTINA STEIN
CONSULTA ODONTOLÓGICA E ANSIEDADE AO TRATAMENTO
ODONTOLÓGICO: ESTUDO COM
ESCOLARES DO ENSINO FUNDAMENTAL
Itajaí(SC), 2006.
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FLÁVIA MELISSA PELEGRINI
JOSELAINE CRISTINA STEIN
CONSULTA ODONTOLÓGICA E ANSIEDADE AO TRATAMENTO
ODONTOLÓGICO: ESTUDO COM
ESCOLARES DO ENSINO FUNDAMENTAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientadora: Profª Elisabete Rabaldo Bottan
Itajaí(SC), 2006.
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FOLHA DA BANCA
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CONSULTA ODONTOLÓGICA E ANSIEDADE AO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO: ESTUDO COM ESCOLARES DO ENSINO FUNDAMENTAL
Acadêmicos: Flávia Melissa PELEGRINI Joselaine Cristina STEIN Orientadora: Elisabete Rabaldo BOTTAN Defesa: setembro de 2006. Resumo:
Cuidar da saúde bucal é primordial a todo o indivíduo, independente de sua faixa etária, nível de escolaridade ou classe social. Grande parte dos indivíduos, principalmente de nível socioeconômico mais baixo, enfrenta dificuldades para acessar aos serviços odontológicos especializados, devido a diversos fatores: carência de informações sobre educação para a saúde, alto custo dos serviços particulares, indisponibilidade do serviço nas unidades básicas de saúde pública. Porém, um elemento interfere sobre o comportamento de muitas pessoas que buscam atendimento odontológico: o medo. Desenvolveu-se esta pesquisa com o objetivo de verificar a freqüência e as causas de consultas odontológicas, em um grupo de estudantes do ensino fundamental da cidade de Balneário Camboriú (SC), em relação ao grau de ansiedade ao tratamento odontológico. A população-alvo constituiu-se por escolares do ensino fundamental, matriculados em escolas de Balneário Camboriú (SC). Foram selecionadas, aleatoriamente, cinco escolas e avaliados 1806 alunos. A amostra do tipo não probabilístico foi constituída de forma acidental. O instrumento para a determinação do grau de ansiedade ao tratamento odontológico foi uma adaptação da escala Dental Anxiety Scale. Junto a este instrumento incluíram-se questões para caracterizar os sujeitos quanto ao gênero e idade e sobre freqüência e causas da consulta ao dentista, nos dois anos anteriores à data da coleta de dados. Os dados foram distribuídos segundo as freqüências relativas, em função dos graus de ansiedade, do gênero e da idade. A maioria (76,7%) havia realizado consulta odontológica no período de até dois anos anteriores à data da coleta de dados. Entre os sujeitos que realizaram consulta odontológica, as meninas na faixa de 11 a 13 anos foram as que mais a efetivaram. Observou-se uma tendência de crescimento linear da categoria ter realizado consulta em relação à redução, ou inexistência de ansiedade. As principais causas da consulta odontológica, para todos os graus, estão relacionadas a procedimentos curativos e, entre estes, os procedimentos endodônticos foram os principais. As consultas preventivas foram citadas por 45,5% dos sujeitos avaliados. Concluiu-se que, no grupo investigado, a procura pela consulta odontológica é alta e apresenta uma relação com o grau de ansiedade ao tratamento odontológico. Palavras-chave: ansiedade dentária; tratamento odontológico; fobia dentária; promoção da saúde bucal.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................... 06
2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................. 08
3. PROCEDIMENTOS DA PESQUISA .................................................. 23
4. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ............................................
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.....................................................
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5.1 Freqüência à consulta odontológica no grupo investigado ..............
5.2 Relação entre grau de ansiedade, freqüência e causas a consulta
odontológica no grupo investigado .........................................................
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6. CONCLUSÃO .....................................................................................
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................
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8. ANEXOS 38
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1 INTRODUÇÃO
A abordagem cirúrgico-restauradora, durante muitos anos, foi
predominante em Odontologia. Este paradigma favoreceu a associação entre
Odontologia e medo do tratamento odontológico. Estudos, em diferentes
contextos socioculturais, evidenciam que as experiências negativas no consultório
odontológico, quando acompanhadas de dor intensa, levam a esta associação.
Tais situações, freqüentemente, são relatadas às crianças das mais diferentes
formas (conversas informais, idéias veiculadas pela mídia e/ou por familiares),
reforçando comportamentos negativos em relação às consultas odontológicas.
O número de sujeitos com ansiedade ao tratamento odontológico varia de
um contexto para outro, provavelmente, em decorrência das diferenças
socioculturais. No Brasil, levantamentos efetuados em diferentes localidades
revelam freqüências que variam de 74% a 1,2%. (CARACIOLO; COLARES, 2004;
KANEGANE et al., 2003; MORAES, 1999; QUELUZ, 1999; ROSA; FERREIRA, 1997) Em
Santa Catarina, foram identificados cinco estudos com populações de crianças,
em municípios do Litoral Norte, do Alto Vale do Itajaí e do Meio-Oeste, cujos
percentuais oscilaram entre 80% e 71%. (BOTTAN. et al., 2003; BOTTAN. et al.,
2004; BOTTAN; DALL OGLIO, 2005; BOTTAN; LEHMKULL, 2005; BOTTAN; TRENTINI,
2005)
Estes percentuais são significativos, pois, apesar de todos os avanços
tecnológicos, sobretudo a partir da segunda metade do século XX, o medo e o
acesso ao atendimento, ainda, representam barreiras à procura por assistência
odontológica. Em 1998, segundo a Pesquisa Nacional por Amostragem de
Domicílios, mais de 29 milhões de brasileiros nunca haviam realizado uma
consulta odontológica, sendo que o medo foi um dos motivos. (FIOCRUZ, 2001) E,
o Levantamento Epidemiológico do projeto SB Brasil 2002-2003 (o qual avaliou as
condições de saúde bucal da população brasileira) indicou que 14% dos
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adolescentes brasileiros nunca consultaram o dentista e, dentre os que foram ao
dentista, 30% o fizeram motivados pela experiência de dor. (BRASIL, 2004a)
Investigações demonstram a existência de uma relação muito forte entre
medo do tratamento odontológico e fuga à consulta ao dentista e que indivíduos
altamente temerosos têm baixa saúde bucal, quando comparados aos indivíduos
não temerosos. (CARDOSO et al., 2004; CESAR et al.,1993; ELI et al.,1997; MORAES
et al., 2004) É sabido que temor ao tratamento odontológico gera um problema
cíclico. Quando o tratamento preventivo não ocorre, a patologia dentária pode
assumir proporções que exigem tratamentos curativos ou emergenciais. Estes
tratamentos, geralmente, são invasivos e, portanto, dolorosos;
conseqüentemente, o medo e a fuga ao tratamento odontológico se exacerbam,
estabelecendo-se, assim, o ciclo.
A reversão deste quadro requer intervenções comportamentais que
reduzam o estresse e a ansiedade ao tratamento odontológico. Neste sentido, o
papel do dentista é fundamental, pois o tipo de comunicação interpessoal
(paciente/profissional), que se estabelece por ocasião da consulta, poderá trazer
inúmeros benefícios para a saúde bucal. Daí a necessidade de que, ao longo da
formação profissional, os acadêmicos possam conhecer detalhadamente o
fenômeno comportamental de medo do tratamento odontológico bem como as
estratégias que minimizem os impactos deste fenômeno.
Frente à filosofia norteadora do curso de Odontologia da Universidade do
Vale do Itajaí (UNIVALI), que mantém uma linha de investigação-extensão sobre
Educação em Saúde, cuja ênfase é o conhecimento da realidade regional quanto
aos aspectos de saúde, desenvolveu-se esta pesquisa com o objetivo de verificar
a freqüência e as causas de consultas odontológicas, em relação ao grau de
ansiedade ao tratamento odontológico, em um grupo de estudantes do ensino
fundamental da cidade de Balneário Camboriú (SC).
Outro aspecto que motivou a realização desta investigação foi o fato de
que, muito embora, desde a década de 70, haja uma grande quantidade de
estudos sobre medo/ansiedade ao tratamento odontológico, não se encontrou, na
literatura levantada junto às seguintes bases bibliográficas BBO, MEDLINE e
LILACS, estudos que relacionassem freqüência e causas de consultas
odontológicas com os graus de ansiedade.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
Kleinknecht et al. (1973) desenvolveram uma pesquisa com 322
universitários (calouros e formandos), 86 alunos do ensino médio e 79 alunos do
ensino fundamental (6ª a 8ª séries). Os pesquisadores identificaram que os
estímulos que mais provocam medo nos entrevistados foram ver e sentir a agulha
e a broca. De um modo geral, os indivíduos do sexo feminino mostraram-se mais
temerosos. Quanto ao grau de escolaridade, os alunos do ensino médio foram os
que registraram maior índice e os do ensino fundamental o menor índice. A
principal causa de reações adversas à odontologia, apontada por 17% dos
estudantes, refere-se às experiências negativas de outros (relato de amigos e
parentes, imagens veiculadas pela televisão ou em desenhos animados). A
segunda causa mais freqüente (13,5%) foi experiência própria com
procedimentos dentários muito dolorosos. Os pesquisadores, a partir dos dados
coletados, destacaram a importância de estudos sobre as origens do medo ao
dentista os quais podem fornecer subsídios para a adoção de medidas que
possam eliminar ou reduzir as reações do paciente.
Para Castilhos (1979), o medo se constitui em um grande obstáculo e é
apontado como uma das principais razões de descuido em relação ao tratamento
odontológico. O medo se classifica em medo objetivo e medo subjetivo. Os medos
objetivos são ocasionados por estímulos diretos dos órgãos sensoriais ou
associados a experiências não relacionadas com a odontologia. Por exemplo, um
atendimento médico que tenha provocado uma dor intensa pode gerar medo na
criança ao ver uniformes similares. Os medos subjetivos são provocados por
procedimentos ou atitudes, consciente ou inconscientemente, sugeridas à criança
por pessoas que a rodeiam. Os medos sugeridos, também, podem ser adquiridos
através de mensagens repassadas por livros, rádio e televisão. Os medos
subjetivos são mais intensos e permanentes, portanto, mais difíceis de serem
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eliminados.
Slavutzky (1984) abordou as causas que levam à formação de uma
imagem desagradável do dentista. O cirurgião-dentista é tido, por significativa
parcela da população, como uma figura provocadora de medos e raivas. Este
comportamento deve-se ao fato de que o dentista, ao colocar espelho, sonda,
pinça, brocas na boca de seus pacientes, desencadeia o medo que lhes cortem a
língua, que lhes perfurem a bochecha. É, também, o dentista quem faz inúmeras
recomendações desagradáveis, como: falar dos males que causam os doces, do
excesso de carboidratos, da necessidade de uma escovação diária, do uso do fio
dental etc.
Milgrom et al. (1986) realizaram uma pesquisa em Seattle, considerada a
maior cidade dos Estados Unidos da América, para avaliar o índice de medo
dentário, adotando a escala Dental Fear Survey, proposta por Kleinknecht e
colaboradores. Encontraram, entre os pesquisados, um índice de 51%de medo
ao tratamento dentário. Observaram que as mulheres eram mais medrosas do
que os homens e que 24,8% dos indivíduos com alto grau de medo não haviam
consultado um dentista nos últimos dois anos. Os sintomas fisiológicos mais
freqüentes entre os pesquisados foram: dificuldade para respirar, aumento do
ritmo respiratório, aumento da freqüência dos batimentos cardíacos e musculatura
tensa. Também verificaram que os objetos que mais atemorizam os pesquisados
são broca e agulha/injeção.
Domoto et al. (1988) analisaram estudos publicados no período
compreendido entre a década de 1950 e 1980 e observaram que a fobia dentária
e a fuga ao tratamento odontológico foram os maiores problemas de saúde
pública. A ansiedade ocasionada pelo medo ao tratamento odontológico é tida
como universalmente presente nas sociedades humanas. Investigações
realizadas em diferentes contextos culturais indicaram que os sintomas da
ansiedade são semelhantes; no entanto, o impacto por ela causado varia de
acordo com o significado sociocultural. Os pesquisadores constituíram dois
grupos distintos de estudantes. Um grupo formado por 259 alunos de 1ª, 2ª, 5ª e
6ª séries do curso superior de Odontologia da Universidade de Okayama e outro
grupo com 156 estudantes do nível secundário do Colégio Notre Dame, de
Okayama. As idades variaram entre 18 e 22 anos. Nestes grupos, foi avaliado o
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grau de medo ao tratamento odontológico. Os resultados indicaram que 80% dos
estudantes relataram algum tipo de medo ao tratamento odontológico. A maioria,
cerca de 60%, apresentava um baixo grau; muito medo e medo exacerbado
ficaram entre 6 e 14%. Trinta e um porcento admitiram ter adiado consulta em
virtude do medo e 58% dos indivíduos com alto grau de medo informaram que
não visitavam o dentista há mais de dois anos.
Klatchoian (1992) explicou que medo e ansiedade ao tratamento
odontológico podem estar diretamente ligados aos procedimentos específicos
e/ou objetos do consultório ou indiretamente relacionados às concepções
socioculturais que influenciam a percepção do paciente quanto ao tratamento,
bem como ao clima emocional já existente no ambiente familiar. Cabe ao
cirurgião-dentista compreender o medo e especificar a ansiedade, bem como
orientar a criança quanto às possibilidades de lidar com o medo, objetivando a
diminuição do medo e a colaboração do paciente. Os medos são classificados em
medo objetivo e medo subjetivo. O medo objetivo é aquele que se caracteriza por
uma experiência vivida, sentida pela pessoa e produzido por uma estimulação
física direta. Ele interfere diretamente no comportamento e atitudes frente a outras
consultas. O medo subjetivo é aquele que é suscitado por outras pessoas ao
relatarem situações e sensações vividas por elas. Os medos, em relação à
odontologia, mais relatados pela literatura são o motor de alta rotação, a injeção
de anestesias, os elementos do consultório e extração dental.
De acordo com Modeér et al. (1992), a prevalência do medo ao tratamento
odontológico entre crianças suecas de 4 a 16 anos de idade era de 3%. Um
percentual de 8% reagiu, algumas vezes, de tal forma que o tratamento não pode
ser realizado sem contenção física ou protelação excessiva. Mais de 50% das
crianças com 3 anos de idade resistiram de alguma forma, no entanto, a
cooperação melhora com o aumento da idade.
Gonçalves et al. (1993) aplicaram a 100 crianças (50 meninas e 50
meninos), na faixa etária de 3 a 13 anos, um questionário com perguntas a
respeito do que elas gostavam ou não gostavam no consultório odontológico e no
dentista. As principais informações coletadas foram: 87% das crianças relataram
ter tido várias consultas odontológicas, 11% afirmaram ter procurado poucas
vezes tratamento odontológico e 2% informaram ser aquela sua primeira consulta.
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Para 45% do grupo estudado, o motor é o maior motivo de desagrado em relação
ao dentista e 50% relataram ser a anestesia/injeção.
Rosa e Ferreira (1997) citaram que ansiedade e medo estão intimamente
relacionados, diferindo apenas em intensidade. Quando estes sentimentos
ocorrem relacionados ao tratamento odontológico têm recebido o nome de
ansiedade odontológica. Esta, por sua vez, varia de intensidade e de
manifestações clínicas de um paciente para outro e de um procedimento para
outro, podendo interferir no tratamento odontológico. Discrepâncias observadas
em resultados de estudos sobre o tema, no Brasil e em outros países, podem ter-
se originado devido à diferença sociocultural entre as amostras populacionais.
Recentes estudos sobre ansiedade odontológica, realizados no Brasil, utilizaram
amostras populacionais selecionadas. Os autores investigaram a ansiedade ao
tratamento odontológico em um grupo de 592 indivíduos com idade entre 12 e 85
anos, adotando a escala EAD (Escala de Ansiedade Dental). Encontraram uma
freqüência de 15% de indivíduos classificados em exacerbado grau de ansiedade.
Destes sujeitos, 29,23% relataram evitar freqüentemente o tratamento
odontológico em função do medo e 30,87% costumam faltar às consultas. Os
resultados desta pesquisa indicam que as mulheres são mais ansiosas que os
homens e têm escores mais altos do que os homens.
Klingberg e Broberg (1998) afirmaram que crianças com idade entre 2 e 6
anos possuem um comportamento mais negativo do que crianças mais velhas,
frente ao tratamento odontológico. Os fatores que podem estimular reações
negativas em relação ao tratamento odontológico são os seguintes: tempo de
espera, o ambiente, concepção repassada pelos pais, experiência dolorosa
anterior e temperamento negativo da personalidade.
O atendimento odontológico é uma situação que proporciona o medo em
adultos e crianças, segundo Machado (1998). A desmitificação do medo de
dentista deve ser feita durante a infância, isto é, não aguardar a chegada da dor
para a procura de atendimento odontológico. A ida precoce ao dentista,
proporciona à criança uma adequada saúde bucal além de permitir experiências
odontológicas positivas.
Conforme Aragone e Vicente (1999), o medo é o maior problema que o
odontopediatra enfrenta para estabelecer uma relação profissional satisfatória e
que favoreça o desenvolvimento do tratamento dentário. O medo e o desconforto
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na cadeira do dentista podem justificar a falta de cooperação da criança durante a
visita odontológica e/ou a fuga à consulta. As autoras pesquisaram, junto à
literatura pertinente, as razões mais comuns para o medo ao tratamento
odontológico e as mais citadas, pelos diferentes autores, foram: experiências
traumáticas anteriores, sensação de impotência e falta de controle na cadeira do
dentista, imagem negativa do dentista, influência dos pais que repassam idéias
preconcebidas. As pesquisadoras concluíram alertando quanto à importância da
relação profissional-paciente-pais e à necessidade de que o cirurgião-dentista
conheça aspectos da psicologia infantil, identifique níveis de ansiedade da
criança e de seus pais e que utilize técnicas apropriadas para cada paciente a fim
de que o tratamento seja bem sucedido.
Para Cesar et al. (1999), o medo é, com freqüência, a causa do adiamento
da procura pelo atendimento odontológico, nestes casos, somente, quando a
necessidade é sentida, é que as pessoas buscam a assistência. As sensações
dolorosas contribuem de forma decisiva na formação do sentimento de medo. O
medo frente aos procedimentos odontológicos é considerado um grande problema
para dentistas e pacientes. Muitas pessoas sofrem de doenças dentárias não
tratadas devido ao medo e essa situação gera frustração e estresse para o
dentista, dificultando o tratamento. Pacientes temerosos quanto ao tratamento
odontológico, em sua grande maioria, possuem atitudes comuns, que visam adiar
ou ainda atrapalhar a execução do tratamento, tais como: falam o tempo todo,
não param de cuspir, não conseguem abrir a boca. Durante a execução do
tratamento odontológico, as manifestações físicas mais freqüentes são: tensão
muscular e taquicardia. A consulta odontológica foi investigada na região
sudoeste da área Metropolitana de São Paulo, de julho de 1989 a junho de 1990.
Dos entrevistados, apenas, 31,8% declarou ter ido ao dentista nos últimos doze
meses. Dentre os que não realizaram consulta odontológica, 3,2 % apontaram o
medo como a causa.
Jandrey (1999) pesquisou os motivos pelos quais ocorre o absenteísmo de
escolares em atendimento clínico-odontológico realizado pelo Módulo de Serviço
Comunitário de Centro de Pesquisas em Odontologia Social da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. Foram entrevistadas 59 escolares matriculados em
escolas públicas que participam do programa docente-assistencial mantido pela
disciplina de Estágio de Saúde Pública II, do curso de graduação em Odontologia.
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No grupo, 40,67% não havia comparecido à consulta no dia marcado. A análise
qualitativa e quantitativa do material coletado permitiu identificar a existência de
vários motivos concorrentes para o fenômeno de absenteísmo. Dentre estes
motivos, destacam-se: sentimentos como medo/ansiedade ao atendimento
odontológico, o significado que cuidados com a saúde, e especificamente saúde
bucal, assumem para estes sujeitos.
Kade de Souki et al. (1999) observaram 90 crianças de ambos os gêneros,
com idades entre 3 e 8 anos, do município de Maracaibo (Estado Zulia). Como
unidades de informação foram consideradas: as crianças selecionadas, os pais ou
responsáveis e os ambientes odontológicos. A coleta de dados foi efetuada
mediante duas guias de observação e uma entrevista estruturada. Nas guias
foram registrados os comportamentos das crianças e as características fisico-
ambientais dos consultórios. Da análise dos dados, identificaram que
comportamentos de não colaboração, agressividade e medo na sala de espera
não se apresentaram associados ao sexo. No entanto, no consultório, foram
observadas diferenças significativas entre os gêneros, havendo um acentuado
temor ao ato odontológico entre os indivíduos de sexo feminino. O motivo da
primeira consulta influenciou no comportamento das crianças. No grupo cuja
primeira consulta foi por motivos curativos, 31,11% dos casos evidenciaram
pouca colaboração, quando comparados com aqueles cuja primeira consulta foi
motivada por prevenção.
O comportamento de escolares frente ao tratamento odontológico, foi
analisado por Queluz (1999), através de uma pesquisa de campo. Foram
selecionados aleatoriamente 275 estudantes de uma escola da rede pública de
Piracicaba (SP), com idades entre 11 e 17 anos. A análise dos resultados indicou
que 9,1% dos escolares revelaram ter medo do tratamento odontológico, sendo a
anestesia e a alta rotação os principais fatores desencadeadores deste medo.
Com relação à freqüência de visitas ao dentista, 32,4% informaram efetuá-las de
seis em seis meses. A autora concluiu que, neste grupo de escolares, a
prevalência de medo ao tratamento odontológico é baixa se comparada a outros
estudos.
No entendimento de Moraes (1999), as pessoas não nascem com medo do
dentista. A associação de medo e odontologia desenvolve-se ao longo do
processo de socialização através do contato direto com o tratamento odontológico
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ou através de outras pessoas e meios de comunicação. As pesquisas têm
mostrado que muitas crianças temerosas têm pais igualmente temerosos.
Singh et al. (2000) estudaram medo, ansiedade e controle relacionados ao
tratamento odontológico em um grupo de 364 crianças de 7 a 13 anos de idade,
de ambos os sexos de uma escola de São Paulo. Os instrumentos de coleta de
dados foram três, a saber, o “Child’s Fear Survey Schedule” para identificar as
situações que a criança possa temer, o “State Trait Anxiety Inventary for Children”
destinado à avaliação de ansiedade e o “Child Dental Control Assessment” que
avalia o controle percebido e o desejável em relação ao à consulta odontológica.
Os pesquisadores observaram que indivíduos do sexo feminino e de mais idade
são mais temerosos aos tratamentos odontológicos. Quanto ao grau de
ansiedade, este foi maior em crianças que já haviam se submetido a tratamentos
odontológicos que envolvessem anestesia, independente de idade e sexo. Os
resultados em relação ao controle percebido, indicam que as crianças mais velhas
percebem menos o controle e têm mais medo. Este fato sugere que estas
crianças já passaram por mais experiências odontológicas desagradáveis que as
mais novas. Crianças com maior controle percebido apresentaram menor medo
ao tratamento odontológico.
Conforme Rocha et al. (2000), frente a uma ameaça à integridade física ou
à própria sobrevivência (seja representada por um agressor ou por um estímulo),
os seres humanos reagem com um conjunto de respostas comportamentais e
neurovegetativas que caracterizam a reação do medo. Se os sinais de
advertência que provocam o medo não são percebidos, diz-se que o sujeito
apresenta um estado de apreensão e ansiedade. A ansiedade é vivenciada como
um estado de profundo desconforto. Estudos têm estabelecido uma estreita
relação entre a possibilidade da dor e o tratamento odontológico, provocando
fatores psicológicos que induzam a quadros clínicos de ansiedade e medo nos
pacientes. A visão do instrumental odontológico é um dos fatores geradores de
medo e ansiedade.
Olivieri e Alves (2001) destacaram que o medo do paciente do tratamento
odontológico pode ser revertido se o atendimento for bem conduzido técnica e
psicologicamente. Uma relação de silêncio, entre o dentista e o paciente ansioso,
pode levar o paciente a demonstrar sua ansiedade de várias formas, tais como
faltas e atrasos a consulta. Os pesquisadores investigaram o comportamento de
15
50 pacientes com idades entre 0 e 12 anos, em sua primeira visita ao consultório
odontológico e durante cinco consultas subseqüentes. As crianças foram
agrupadas em três grupos, segundo a faixa etária. Para avaliar o comportamento
foi utilizada a escala comportamental de Frankl adaptada, classificando-o em
positivo ou negativo. Os resultados indicaram que não houve diferença
estatisticamente significativa entre faixas etárias, sexo e comportamento das
crianças, muito embora vários autores comentem que quanto menor a idade da
criança maior a probabilidade de comportamento negativo no consultório
odontológico. Um total de 54,4% dos pacientes apresentou comportamento
positivo. Foi identificado que o comportamento estava associado ao tipo de
procedimento. Os procedimentos foram, então, analisados em função do
comportamento negativo. O procedimento tipo 1 (exame clínico, profilaxia,
consulta de adaptação ou exame radiográfico) foi responsável por 43,85% dos
comportamentos negativos. Como estes procedimentos não conduzem à dor, os
pesquisadores atribuíram o comportamento negativo não ao procedimento, mas
ao ambiente estranho e ao fato de a criança estar sendo manipulada por uma
pessoa estranha. O segundo procedimento (37,72%) que mais desencadeou
comportamento negativo foi anestesia. Este procedimento está, na maioria das
vezes, associado à dor.
Rego et al. (2001) afirmaram que os problemas odontológicos são frutos de
aspectos socioeconômicos que tangem questões educacionais, humanísticas e
políticas. Profissionais dedicados à prática de promoção de saúde
freqüentemente se deparam com pacientes que oferecem uma forte e
inconsciente resistência ao tratamento odontológico. No tratamento odontológico,
a resistência psíquica pode ser identificada através de sucessivas interrupções,
incompatibilidade de horários, falta às consultas programadas, limitação da
abertura de boca, irritação, fobia. O profissional deve estar apto a estimular o
autoconhecimento das pessoas e saber ouvi-las para, então, ajudá-las a superar
as dificuldades em suportar o tratamento.
Segundo Rodrigues (2001), o medo é visto como uma resposta a uma
experiência circunscrita de ameaça, em oposição à ansiedade, que é considerada
uma resposta menos diferenciada a um estímulo difuso. As fobias são medos
severos e implicam em padrões comportamentais de fuga persistente. Os medos
são parte do desenvolvimento normal e emergem e recuam inteiramente. O autor
16
sugere um decréscimo no número de medos com o aumento da idade. Mas,
mesmo adolescentes mais velhos (16-18 anos) relatam medos. Diferenças
sexuais no número de medos foram descobertas. Influências como
temperamento, contexto e experiência passada podem determinar a forma que os
medos assumirão.
De acordo com Carrasco (2002), a odontofobia atinge de 15% a 20% da
população. Metade das crianças sente medo de dentista, quando os pais também
o sentem. Isso pode acontecer quando o pai conta uma experiência dolorosa para
a criança. Outra atitude dos pais que pode gerar temor caracteriza-se por fazer
ameaças, convertendo o próprio dentista, a anestesia ou a injeção em castigo
quando a criança faz alguma travessura.
No entender de Costa Junior (2002), cuidar da saúde bucal é primordial a
todo o indivíduo, independente de sua faixa etária, nível de escolaridade ou
classe social. Grande parte dos indivíduos, principalmente de nível
socioeconômico mais baixo, enfrenta dificuldades para acessar os serviços
odontológicos especializados, devido a diversos fatores: carência de informações
sobre educação para a saúde, alto custo dos serviços particulares,
indisponibilidade do serviço nas unidades básicas de saúde pública. Porém, um
elemento interfere sobre o comportamento de significativo número dos indivíduos
que buscam atendimento odontológico: o medo. As pessoas acreditam que serão
submetidas a algum tipo de desconforto durante o tratamento, incluindo
expectativas de sensação de dor, medo de estímulos variados (anestesia,
instrumentos e equipamentos) e efeitos imediatos dos procedimentos
odontológicos – inchaço prolongado da boca ou bochechas, sangramentos, entre
outros. O comportamento de adiar a ida ao dentista devido ao medo ou receio de
dor, além prejudicial à saúde, reforça a crença, tornando-a mais difícil de ser
eliminada. Fugir da ida ao dentista pode proporcionar a complicação de um
problema bucal simples, que, com o passar do tempo, exige um tratamento mais
especializado, eventuais procedimentos invasivos e, conseqüentemente, maior
probabilidade de sentir desconfortos físicos, maiores custos financeiros. Um
simples problema dentário, se não tratado a tempo, pode levar à destruição e a
perda de dentes, traumatismos e até neoplasias. Sob condições aversivas um
tratamento odontológico é determinante para a aquisição e manutenção do estado
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de medo aprendido, bem como para o desenvolvimento do comportamento de
fuga e esquiva de dentistas e consultórios odontológicos.
Barreto e Barreto (2003) realizaram uma pesquisa com 100 adolescentes,
na faixa etária de 11 a 18 anos de idade, sendo que 54% eram do sexo feminino
com predominância dos 11 aos 14 anos de idade. No que se refere à associação
dos pensamentos durante o atendimento odontológico, 33% reportaram a dor,
15% as emoções de ansiedade, angústia e medo. Portanto, os pensamentos
diante dos procedimentos odontológicos estão relacionados a dor.
Bottan et al. (2003) avaliaram o grau de ansiedade, mediante a escala
Dental Ansiety Scale (DAS), de 543 alunos de 4ª a 8ª séries de uma escola da
rede pública estadual do perímetro urbano de Itajaí (SC), com idade entre 8 e 16
anos. As pesquisadoras constataram que 80,5% dos escolares avaliados
apresentavam algum grau de ansiedade em relação ao tratamento odontológico.
Os indivíduos portadores de grau moderado ou exacerbado (33,78% dentre os
ansiosos) foram caracterizados com base nos indicadores da escala Dental Fear
Survey (DFS). A resposta fisiológica mais relatada, frente ao tratamento
odontológico, foi aceleração dos batimentos cardíacos. E, para eles, a
agulha/seringa e a broca são os principais estímulos desencadeadores do medo.
Com relação à fuga da consulta ao dentista, 29% informou que freqüentemente
evita ou desmarca consulta e 30% não realizaram consulta odontológica nos
últimos dois anos em decorrência do medo.
Azevedo (2003) explicou que, em relação ao tratamento odontológico, o
temor é quase uma constante, tanto para crianças quanto para adultos. Em
nossa sociedade atual o medo de dentista torna-se praticamente um mito.
Pesquisas comprovam que existem, pelo menos, quatro reações à experiência
dentária: medo, ansiedade, resistência e timidez. As crianças nem sempre
demonstram uma reação ao tratamento dentário. O medo, na maioria dos casos,
é “criado em casa”. Na idade de três anos, a vida emocional está estabelecida.
Crianças mais velhas experimentam outro tipo de medo adquirido que se
desenvolve através de imitação. O indivíduo que eles imitam pode ter medo de ir
ao dentista. Um terceiro tipo de medo que a criança expressa é resultado de
experiências desagradáveis com um dentista em consultas anteriores.
De acordo com artigo publicado no site www2.uol.com.br (JORNAL..., 2003),
normalmente, o medo é uma reação diante do desconhecido. No caso da
18
odontologia, isso fica bem claro. O medo é uma das emoções mais freqüentes da
infância. Ele afeta o bem estar físico e mental da criança e pode ser
extremamente prejudicial. O dentista atua na boca, que é um local que dificulta o
acompanhamento visual do paciente. O desconhecido começa a entrar em ação,
provocando verdadeiras fantasias na mente do paciente. O medo também é
provocado por preconceito, antigamente, com poucos recursos, o tratamento
odontológico era doloroso. Infelizmente, até hoje essa idéia preconcebida
persiste, apesar do uso generalizado e eficiente da anestesia, o medo não foi
atenuado. O medo da criança em situação odontológica pode se expressar de
várias maneiras. Algumas crianças se recusam a entrar no consultório e outras,
após sentarem na cadeira, se recusam a abrir a boca. Alguns pacientes infantis
resistem ativamente chorando, gritando e movimentando braços e pernas; outros
se comportam de maneira menos explícita permanecendo tensos ou
passivamente colaboradores. A observação clínica tem mostrado que algumas
crianças chegam a utilizar táticas para atrasar ou interromper o tratamento
fazendo perguntas sucessivas e solicitando pausas para cuspir e se acomodar na
cadeira.
O artigo publicado no site www.sosdoutor.com.br (MEDO..., 2003) reporta
que a partir dos quatro anos de idade o medo vai decrescendo. Com relação ao
sexo, meninas demonstram mais medo. As raças orientais e anglo-saxões são
mais resistentes, menos medrosos. Em relação ao nível socioeconômico, tem-se
que entre as crianças com nível mais elevado geralmente há prevenção, o
tratamento não chega a ser doloroso. Crianças com nível mais baixo têm
condições precárias; o tratamento dentário, quando é realizado, é para atender
um quadro em que o dente já está numa situação muito ruim, havendo dor.
Segundo o artigo Medo atrapalha tratamento no dentista (MEDCENTER
ODONTO, 2003), na sociedade contemporânea ocidental as pessoas são treinadas
a buscar o prazer e a evitar a dor. Diariamente o dentista trabalha com o medo,
fobia, estresse e dor. O paciente muitas vezes torna-se odontofóbico graças a
experiências negativas com dentistas na infância. Uma experiência bem sucedida
ajuda a eliminar ou ainda reduzir o temor. O temor pode ser transmitido de pai
para filho, pois grande parte das crianças sente medo de dentista quando os pais
também o sentem.
19
Kanegane et al. (2003) explicaram que o medo manifestado por muitos
pacientes durante o tratamento odontológico é uma das dificuldades encontradas
pelo clínico geral durante o atendimento, principalmente nos casos de urgência.
Os cirurgiões-dentistas consideram como difícil o atendimento realizado em
pacientes temerosos. O medo é uma emoção de alerta para o perigo eminente
em relação a um objeto ou situação. Quando o perigo não é evidente, mas se
apresenta de forma vaga ou persistente ou ainda quando os sinais de um dano
eminente não são percebidos pelo consciente tem-se instalado um estado de
apreensão denominado ansiedade. É na infância que estas sensações são
geradas. A ansiedade, assim como o medo, exacerba a percepção da dor.
Pacientes que procuram atendimento de urgência são os que manifestam os
maiores níveis de ansiedade e medo. No atendimento de urgência a procura do
paciente se deve à instalação de um quadro doloroso. Um estudo realizado com
252 pacientes, com 18 anos ou mais anos de idade, de ambos os sexos, que
compareceram ao setor de urgência de uma faculdade de odontologia de São
Paulo constatou que 28,2% dos entrevistados apresentaram algum grau de
ansiedade, as mulheres foram consideradas mais ansiosas que os homens e
61,5% só procuram por motivo de dor.
Para Caldas e Gamba (2004), o medo de dentista não é algo novo; ele
sempre esteve presente na sociedade. Nos EUA, cerca de 40% das pessoas não
recebem cuidados odontológicos de rotina devido ao medo. Esta resposta
emocional gera mudanças fisiológicas tais como: taquicardia, sudorese,
respiração curta. Em 1979, Malamed classificou o medo em 5 tipos: de dor; do
desconhecido, da dependência, da mutilação, de morte. O medo da dor é o mais
associado à odontologia. A dor é uma experiência sensorial desagradável que
varia de pessoa para pessoa frente a um dano tecidual.
De acordo com Faye et al. (2004), medo e ansiedade em relação ao
tratamento odontológico são reconhecidos como a principal origem de problemas
na odontopediatria. Eles podem frustar o êxito de procedimentos odontológicos e
conduzir à fuga do tratamento. Vários estudos, utilizando métodos psicométricos,
têm sido conduzidos em diversas partes do mundo para avaliar este
comportamento. No Senegal, foi realizada uma investigação para avaliar o medo
e a ansiedade quanto ao tratamento odontológico em crianças residentes em
Dakar. Foi utilizada a escala Fear Survey Schedule Dental Sb Scale (CFSS-DS).
20
Foram avaliadas 415 crianças de ambos os sexos, com idades entre 7 e 15 anos.
Os resultados indicam que as meninas têm um escore significativamente maior
que o dos meninos. O medo do tratamento odontológico aumenta com a idade,
tanto entre os meninos como entre as meninas. Foi identificado que 43,5% das
crianças nunca havia realizado consulta odontológica anteriormente, das quais
28% tinha medo de dentista. Entre as crianças que já haviam realizado consulta
odontológica, 17% apresentaram medo do dentista. Este estudo demonstrou que
as crianças senegalenses, tanto as que nunca estiveram no dentista quanto
aquelas que já freqüentaram o consultório odontológico, revelam ter medo do
tratamento dental.
Moraes et al. (2004) afirmaram que o medo de dentista pode aumentar a
duração do tratamento odontológico e produzir resultados aquém do esperado. As
crianças exibem comportamentos de fuga ou esquiva que podem estar
relacionadas à situação de tratamento odontológico. Os autores investigaram as
principais fontes de medo em um grupo de 549 crianças. Foram constituídos três
grupos de estudo: crianças de escola pública; crianças de escola particular e
crianças de escola pública em tratamento odontológico. As principais conclusões
do estudo indicam que: a) as meninas apresentam mais medo, durante o
tratamento odontológico, se comparadas aos meninos; b) a “injeção” foi o
estímulo de medo que apareceu nos três grupos.
De acordo com Tommaso (2004), o medo é uma reação protetora
específica frente a um estímulo que ameaça a sobrevivência do indivíduo. Pode
ter um aspecto evolutivo, isto é, positivo ou ainda ter caráter desadaptativo,
negativo. Já a ansiedade é uma emoção subjetiva voltada para uma ação futura.
A ansiedade, semelhantemente ao medo, pode provocar manifestações físicas
(taquicardia, respiração mais rápida, sensação de sufocamento, tremores);
psíquicas (apreensão, inquietação, insegurança) e comportamentais (evitar ou
fugir da situação que gera ansiedade).
Bottan e Trentin (2005) efetuaram um estudo descritivo do tipo transversal
com 697 alunos matriculados em três escolas do ensino fundamental do
perímetro urbano do município de Pouso Redondo (SC), com o objetivo de se
determinar a prevalência de sujeitos portadores de ansiedade ao tratamento
odontológico. O grupo investigado ficou assim caracterizado: 51% de sujeitos do
sexo masculino, 47% na faixa de 13 a 14 anos de idade. Destes sujeitos, de
21
acordo com a escala de avaliação da ansiedade ao tratamento odontológico
Dental Anxiety Scale modificada (DASm), 83% apresentou algum sinal de
ansiedade. No entanto, a maioria (61%) classificou-se como portadora de baixa
ansiedade ao tratamento odontológico. Para o grau mais elevado (exacerbado),
5% foram identificados. Dentre os portadores de ansiedade, a predominância foi
das meninas (86%). Os fatores desencadeadores do medo predominantes foram
broca e anestesia. A maioria afirmou ter consultado o dentista nos dois últimos
anos, apontando como principal causa diferentes situações curativas.
Segundo Bottan e Lehmkull (2005), ansiedade e medo estão intimamente
relacionados, diferindo apenas em intensidade. A ansiedade odontológica varia de
intensidade de um paciente para outro e de um procedimento para outro, podendo
interferir no tratamento odontológico. As pessoas não nascem com medo do
tratamento odontológico. A associação de medo e odontologia desenvolve-se ao
longo do processo de socialização através do contato direto com o tratamento
odontológico ou através de outras pessoas e meios de comunicação. As
pesquisadoras realizaram um estudo descritivo do tipo transversal com 797
alunos matriculados em quatro escolas de ensino fundamental do perímetro
urbano do município de Ituporanga (SC). O grupo investigado apresentou uma
pequena predominância (52%) de sujeitos do sexo feminino e a faixa etária variou
de 9 a 17 anos, estando a maioria (84%) na faixa de 11 a 14 anos de idade. De
acordo com a escala de avaliação da ansiedade ao tratamento odontológico (DAS
modificada), 87% manifestou algum sinal de ansiedade.
Bottan e Dall Oglio (2005) afirmaram que o medo do tratamento
odontológico, geralmente, inicia-se na infância ou adolescência. Os principais
fatores desencadeadores são: experiência dolorosa anterior, desconhecimento
em relação aos procedimentos, o ambiente do consultório, idéias negativas
repassadas por outras pessoas. O manejo de pacientes temerosos é um grande
desafio para os cirurgiões-dentistas, portanto, o conhecimento prévio sobre o
paciente, sua família e sobre dados específicos da região em que este sujeito vive
facilitam o trabalho do dentista. Em estudo realizado no município de Campos
Novos (SC) com 976 escolares, na faixa etária de 9 a 17 anos, as pesquisadoras
identificaram 84% dos sujeitos com ansiedade, sendo a maioria classificada com
baixa ansiedade. As meninas demonstraram-se um pouco mais ansiosas (87%)
do que os meninos (81%). A relação entre faixa etária e ansiedade indicou uma
22
redução da freqüência para o grupo com mais idade. A maioria (84,5%) afirmou
ter consultado o dentista nos dois últimos anos e 63,5% apontou como causas da
consulta situações de ordem curativa.
D’el Rey e Pacini (2005) explicaram que o receio em relação à consulta
odontológica é tido como normal e que a maioria das pessoas manifestam este
tipo de receio. No entanto, algumas pessoas apresentam um verdadeiro pavor,
chegando a ter ataques de pânico, no consultório. A fobia dental é um transtorno
de ansiedade classificado, no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM-IV) na categoria de fobia específica do tipo sangue-injeção-
ferimentos. Os investigadores pesquisaram a prevalência de fobia dental, ao
longo da vida, e o impacto deste transtorno na saúde bucal, em uma amostra
aleatória de 756 moradores do bairro Moema, em São Paulo(SP), de ambos os
sexos, com idades entre 15 e 76 anos. O instrumento de coleta de dados foi uma
entrevista estruturada e a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV,
denominada SCID-I/P. Os resultados indicaram que 2,8% dos entrevistados
preencheram os critérios diagnósticos de fobia dental ao longo da vida. Dentre
estes, 52,4% indicaram que o medo se devia a possível dor causada pela broca
odontológica, 19% em decorrência da anestesia por injeção e 28,6% pelas duas
(broca e anestesia) conjuntamente. Com relação às consultas odontológicas, no
grupo com fobia, 71,4% realizou, apenas, uma consulta durante sua vida. A idade
média de início da fobia foi de 12 anos. O tempo médio, neste estudo, que as
pessoas com fobia dental demoraram em realizar consulta odontológica foi de 19
anos enquanto que as pessoas não-fóbicas demoram em média 3 anos.
Portanto, o impacto negativo sobre a saúde bucal destas pessoas é muito grande.
Os autores concluem destacando que é fundamental um trabalho, integrando
odontologia, psicologia e psiquiatria, para melhorar o conhecimento sobre este
distúrbio, a fim de se minimizar os prejuízos que este tipo de fobia impõe à saúde
bucal das pessos acometidas.
Segundo Nogueira et al. (2005), o medo e a ansiedade são os grandes
vilões enfrentados durante o atendimento realizado no consultório odontológico.
Grande parte desse problema se origina na infância do indivíduo, quando os
familiares transferem para as crianças, experiências prévias negativas. Durante o
atendimento, os instrumentais expostos em procedimentos simples, bem como o
23
vestuário do cirurgião-dentista, são aspectos que impressionam as crianças e,
consequentemente, causam estresse.
3 PROCEDIMENTOS DA PEQUISA
Os dados analisados nesta investigação foram obtidos junto ao estudo de
Bottan et al. (2004), mediante consentimento formal destes investigadores. A
pesquisa conduzida por Bottan et al. (2004) constou de um estudo descritivo, com
1806 escolares de 4ª a 8ª séries, de 5 escolas localizadas no perímetro urbano do
município de Balneário Camboriú (SC). A idade destes alunos variou entre 8 e 18
anos, sendo a faixa etária de 12 a 13 anos a mais prevalente (40%). O percentual
de sujeitos do sexo feminino era de 50,9% e do sexo masculino era de 49,1%.
A amostra do tipo não probabilístico foi constituída de forma acidental, ou
seja, foram incluídos todos os escolares presentes em sala de aula no dia da
coleta de dados que, por livre e espontânea vontade, responderam ao
instrumento. O instrumento para a determinação do grau de ansiedade ao
tratamento odontológico foi uma adaptação da escala Dental Anxiety Scale (DAS).
(Anexo 1)
Nesta pesquisa, utilizamos os dados referentes à classificação do grau de
ansiedade e as respostas emitas às questões sobre freqüência e causas da
consulta ao dentista, nos dois anos anteriores à data da coleta de dados.
Procedemos, então, a tabulação destes itens, em função dos graus de ansiedade,
do gênero e da idade.
Com relação aos graus de ansiedade, agrupamos os graus exacerbado e
moderado em uma categoria, que denominamos altos graus, pelo fato de que, no
grau exacerbado o percentual de sujeitos era reduzido. Desta forma,
estabelecemos três grupos: sem ansiedade, baixo grau de ansiedade e altos
graus de ansiedade.
Para a tabulação das causas que motivaram a consulta odontológica,
efetuamos a leitura de cada um dos 1806 instrumentos respondidos para separar
o grupo dos sujeitos que declararam ter realizado consulta odontológica no
período dos dois anos anteriores à coleta de dados. Analisamos, então, este
24
grupo, que ficou constituído por 1385, ou seja, 76,7% do grupo avaliado. A
definição pelo tempo de até dois anos anteriores à coleta de dados deu-se com
base nos estudos de Milgrom et al. (1986) e Gatchel (1989), dentre outros.
Para a classificação da categoria tipos de procedimentos que motivaram a
consulta, quando as respostas emitidas eram confusas, estas foram
desconsideradas.
A leitura e classificação das respostas foram efetuadas por um único
avaliador. Para a classificação da categoria tipos de procedimentos que
motivaram a consulta, organizamos as expressões dos alunos nas seguintes
classes:
a) procedimentos endodônticos – para expressões como: obturação, fazer
canal. Embora o termo obturação, amplamente utilizado pelos
pesquisados, possa estar sendo confundido com restauração, por não
saberem discernir as condutas odontológicos, manteve-se a classificação
em procedimentos endodônticos, respeitando-se as falas dos pesquisados.
b) procedimentos exodônticos – para expressões como: arrancar ou tirar
dente;
c) procedimentos dentísticos – para expressões como: trocar a massinha do
dente, colocar massinha no dente, fazer restauração;
d) procedimentos preventivos – para expressões como: aplicar flúor, fazer
uma limpeza nos dentes, consulta de visita, saber como estavam os meus
dentes;
e) procedimentos ortodônticos – para expressões como: revisar o aparelho,
colocar o aparelho, apertar o aparelho, trocar a borrachinha do aparelho.
O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da UNIVALI,
sob o nº 111/2004.
25
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
23,3
76,7
0
20
40
60
80
100
Não Sim
%
Gráfico 1: Distribuição da freqüência relativa (%) da consulta odontológica, nos dois últimos anos, realizada pelos escolares.
26,419,7
47,2 48,8
26,431,5
0102030405060
masculino feminino
8 a 10 anos 11 a 13 anos 14 ou +%
Gráfico 2: Distribuição da freqüência relativa (%) da consulta odontológica realizada pelos escolares, segundo o gênero e a faixa etária.
3422 17
6678 83
0
20
40
60
80
100
altos graus baixo grau sem ansied.
Não Sim Linear (Não ) Linear (Sim)%
Gráfico 3: Distribuição da freqüência relativa (%) da consulta odontológica, segundo o grau de ansiedade.
26
61,8
52,4 54,5
38,2
47,6 45,5
0
10
20
30
40
50
60
70
Altos Baixo Sem
Curativas Preventivas
Linear (Preventivas) Linear (Curativas)%
Gráfico 4: Distribuição da freqüência relativa (%) dos motivos da consulta odontológica, segundo o grau de ansiedade.
3,6
29,5
16,0
2,2
25,922,7
0
5
10
15
20
25
30
35
cárie/dor
endodontia
exodontia
restauração
limpeza
cons./limp
%
Gráfico 5: Distribuição da freqüência relativa (%) dos tipos de procedimentos que motivaram a consulta odontológica realizada pelos escolares.
27
12,8
21,8
13,3
37,235,3 35,8
34,0
25,1
32,5
16,017,8 18,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Altos Baixo Sem
cárie/dor endodontia exodontia restauração%
Gráfico 6: Distribuição da freqüência relativa (%) dos tipos de procedimentos curativos que motivaram a consulta odontológica realizada pelos escolares, segundo o grau de ansiedade.
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A ansiedade ocasionada pelo medo ao tratamento odontológico é tida como
universalmente presente nas sociedades humanas. O medo de dentista não é
algo novo; ele sempre esteve presente na sociedade. Investigações realizadas
em diferentes contextos culturais indicaram que os sintomas da ansiedade são
semelhantes; no entanto, o impacto por ela causado varia de acordo com o
significado sociocultural e com o tipo de procedimento (ARAGONE; VICENTE, 1999;
AZEVEDO, 2003; CALDAS;GAMBA, 2004; CASTILHOS, 1979; COSTA JUNIOR, 2002;
DOMOTO et al., 1988; ROSA; FERREIRA, 1997; KLATCHOIAN, 1992; ROSA;
FERREIRA, 1997; ROCHA et al., 2000)
As pessoas não nascem com medo do dentista. A associação de medo e
odontologia desenvolve-se ao longo do processo de socialização através do
contato direto com o tratamento odontológico ou através de outras pessoas e
meios de comunicação. (ARAGONE; VICENTE, 1999; BOTTAN; LEHMKULL, 2005;
KANEGANE et al., 2003; MORAES, 1999; NOGUEIRA et al., 2005; TOMMASO, 2004)
O medo é uma reação protetora específica frente a um estímulo que
ameaça a sobrevivência do indivíduo. Já, a ansiedade é uma emoção subjetiva
voltada para uma ação futura. A ansiedade pode provocar modificações físicas,
psíquicas e comportamentais como: taquicardia, respiração mais rápida,
tremores, apreensão, inquietação, insegurança, evitar ou fugir da situação que
gera ansiedade. A ansiedade, assim como o medo, exacerba a percepção da
dor. (KANEGANE et al., 2003; RODRIGUES, 2001; TOMMASO, 2004)
28
O medo e o desconforto na cadeira do dentista, de acordo com diversos
autores, são a causa, com freqüência, do adiamento da procura pelo atendimento
odontológico. (ARAGONE; VICENTE, 1999; BOTTAN et al., 2003; CALDAS; GAMBA,
2004; CESAR et al., 1999; FAYE et al., 2004; JANDREY, 1999; NOGUEIRA et al., 2005;
ROSA; FERREIRA, 1997).
Na pesquisa de Faye et al. (2004), com escolares senegalenses de 7 a 15
anos, tanto alunos que nunca haviam realizado consulta odontológica como os
que já a haviam realizado apresentaram medo do tratamento odontológico. Rosa
e Ferreira (1997), investigando sujeitos entre 12 e 85 anos, registraram que cerca
de 30% dos sujeitos classificados como portadores de ansiedade costumam evitar
ou faltar à consulta odontológica. Percentual similar, também, foi encontrado por
Bottan et al. (2003), em um grupo de escolares de Itajaí (SC), com idades entre 8
e 16 anos.
Jandrey (1999), pesquisando os motivos pelos quais ocorre o absenteísmo
de escolares em atendimento clínico-odontológico, na Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, em Porto Alegre, encontrou dentre os motivos: sentimentos
como medo/ansiedade ao atendimento odontológico, o significado que cuidados
com a saúde, e especificamente saúde bucal, assumem para estes sujeitos. E,
Cesar et al. (1999), quando da realização de um inquérito domiciliar sobre
morbidade e utilização dos serviços de saúde, na região sudoeste da área
Metropolitana de São Paulo, verificaram que, dentre os sujeitos que não
realizaram consulta odontológica, 3,2 % apontaram o medo como a causa.
Reconhecidamente, o medo e a ansiedade em relação ao tratamento
odontológico são os principais problemas que o odontopediatra enfrenta para
estabelecer uma relação profissional satisfatória e que favoreça o
desenvolvimento do tratamento dentário.
4.1 Freqüência à consulta odontológica no grupo investigado
Constatou-se no grupo de escolares (n= 1806) do ensino fundamental do
município de Balneário Camboriú (SC), integrantes da pesquisa, que a maioria
(76,7%) havia realizado consulta odontológica no período de até dois anos
anteriores à data da coleta de dados. (Gráfico 1) A alta freqüência de busca pela
consulta odontológica também foi identificada em outras localidades de Santa
29
Catarina (BOTTAN et al., 2003; BOTTAN; DALL OGLIO, 2005; BOTTAN; LEHMKULL,
2005; BOTTAN;TRENTINI, 2005) e do Brasil (GONÇALVES et al.,1993; QUELUZ, 1999).
Esta não é uma realidade comum no Brasil. No entender de Costa Junior
(2002), cuidar da saúde bucal é primordial a todo o indivíduo, independente de
sua faixa etária, nível de escolaridade ou classe social. No entanto, grande parte
dos indivíduos, principalmente de nível socioeconômico mais baixo, enfrenta
dificuldades para acesso aos serviços odontológicos especializados, devido a
diversos fatores: carência de informações sobre educação para a saúde, alto
custo dos serviços particulares, indisponibilidade do serviço nas unidades básicas
de saúde pública. Os dados do Levantamento Epidemiológico do projeto SB
Brasil 2002-2003 reforçam esta idéia, quando registraram que 14% dos
adolescentes brasileiros nunca haviam realizado uma consulta odontológica.
(BRASIL, 2004a)
Entre os sujeitos que realizaram consulta odontológica, ao se analisar a
influência do gênero e da faixa etária, observou-se que as meninas entre 11 e 13
anos foram as que mais a efetivaram, muito embora com pequena diferença em
relação aos meninos (Gráfico 2). O perfil dos dois gêneros é muito semelhante,
havendo, porém, uma pequena vantagem no grupo das meninas com 11 ou mais
anos de idade.
Inúmeras investigações, com sujeitos procedentes de diferentes contextos
socioculturais, registram que os indivíduos do gênero feminino são mais
temerosos ao tratamento odontológico. (BOTTAN; DALL OGLIO, 2005;
BOTTAN;TRENTIN, 2005; FAYE et al., 2004; KANEGANE et al., 2003; KLEINKNECHT et
al., 1973; MORAES et al., 2004; MILGROM et al., 1986; ROSA; FERREIRA, 1997;
SINGH et al., 2000) Em nossa pesquisa, apesar das meninas serem mais
temerosas ao tratamento odontológico, como preconizado pela literatura, foram
elas que mais realizaram consultas odontológicas. Parece que os sujeitos do sexo
feminino, apesar da ansiedade, se preocupam mais em relação aos cuidados
para com a sua saúde bucal.
4.2 Relação entre grau de ansiedade e freqüência e motivos da consulta odontológica no grupo investigado
30
O levantamento bibliográfico que efetivamos junto às bases de dados BBO e
MEDLINE, utilizando as palavras-chave fobia dentária e ansiedade dentária,
registrou um elevado número de artigos sobre esta temática, mas em nenhum
deles se identificou como objeto de estudo o estabelecimento de uma relação
entre grau de ansiedade e freqüência/motivos da consulta odontológica.
Portanto, as análises para esta parte do trabalho foram efetuadas mediante
inferências.
Considerando-se que o objeto de nossa investigação foi a relação entre
ansiedade ao tratamento odontológico e freqüência à consulta odontológica,
procedemos a análise segundo o grau de ansiedade e identificamos que, mesmo
entre os sujeitos com ansiedade, a consulta havia ocorrido com mais freqüência
do que a não procura. No entanto, há uma tendência de crescimento linear da
categoria “ter realizado consulta” na medida em que ocorre a redução, ou
inexistência, do grau de ansiedade. Os sujeitos classificados como portadores de
altos graus de ansiedade foram menos ao dentista (66%) do que os classificados
como sem ansiedade (83%). (Gráfico 3)
O fato de que os sujeitos mais ansiosos realizam menos consultas
odontológicas do que os não ansiosos, também, foi relatado por D’el Rey e Pacini
(2005), em um estudo com sujeitos de 125 a 76 anos de idade, de um bairro de
São Paulo (SP). Eles identificaram que as pessoas com fobia ao tratamento
odontológico demoram, em média, para realizarem suas consultas odontológicas
19 anos, enquanto que as pessoas não fóbicas demoram, em média, 3 anos.
No tratamento odontológico, a resistência psíquica pode ser identificada
através de sucessivas interrupções, incompatibilidade de horários, falta às
consultas programadas, limitação da abertura de boca, irritação, fobia. (REGO et
al., 2001) Também, é freqüente, durante o atendimento odontológico, a
associação dos pensamentos à dor, às emoções de ansiedade, angústia e medo.
(BARRETO; BARRETO, 2003) Portanto, estas são situações que podem justificar o
comportamento do grupo portador de altos graus de ansiedade, considerando-se
que, entre eles, o percentual de consultas foi inferior ao do grupo sem ansiedade.
O comportamento de fuga ao tratamento odontológico está associado ao
tipo de procedimento. Estudos voltados à etiologia do medo ao tratamento
odontológico demonstram que experiências negativas no consultório são os
fatores que mais frequentemente levam ao medo e esquiva do tratamento.
31
(KLATCHOIAN, 1992; MORAES, 1999; OLIVIERI; ALVES, 2001) As sensações
dolorosas contribuem de forma decisiva na formação do sentimento de medo.
Como o tratamento endodôntico (Gráfico 5) foi a causa da consulta
odontológica mais apontada pelos sujeitos de nossa pesquisa, e por se
caracterizar como tratamento invasivo, pode ser que eles tenham despertado
comportamentos negativos, em relação à consulta odontológica, entre os
escolares classificados como ansiosos do que entre os não ansiosos. Outros
fatores devem estar interferindo neste grupo, pois, como se observa no gráfico 6,
não existe uma diferença quanto às causas das consultas curativas, em função do
grau de ansiedade.
O comportamento de adiar a ida ao dentista, devido ao medo ou receio de
dor, além de prejudicial à saúde, reforça a crença de que a consulta odontológica
é um ato que implica em sensações dolorosas, tornando-a mais difícil de ser
eliminada. Fugir da consulta ao dentista pode proporcionar a complicação de um
problema bucal simples, que, com o passar do tempo, exige um tratamento mais
especializado, eventuais procedimentos invasivos e, conseqüentemente, maior é
a probabilidade de desconfortos físicos e maiores são os custos financeiros.
(CEZAR et al., 1999; COSTA JUNIOR, 2002; KANEGANE et al., 2003)
Um simples problema dentário, se não tratado a tempo, pode levar à
destruição e a perda de dentes, traumatismos e até neoplasias. Sob condições
aversivas um tratamento odontológico é determinante para a aquisição e
manutenção do estado de medo aprendido, bem como para o desenvolvimento do
comportamento de fuga e esquiva de dentistas e consultórios odontológicos.
Apesar do elevado índice de efetivação da consulta, para a maioria dos
sujeitos pesquisados, observou-se que esta foi motivada em função de
procedimentos curativos, independente de grau de ansiedade. Muito embora os
motivos de ordem curativa sejam os mais indicados, pelos sujeitos, em todos os
graus de ansiedade, verifica-se que a categoria motivos preventivos é mais citada
pelos sujeitos classificados com portadores de baixo grau ou sem ansiedade.
(Gráfico 4)
A busca pela consulta por motivos curativos não é uma prerrogativa do
grupo investigado. Temos que considerar que, até a década de 70, o modelo de
atenção à saúde bucal, predominante no Brasil, era o da Odontologia
32
Tradicional, cujas práticas eram eminentemente curativas e as ações coletivas
realizadas de forma esporádica e descontínua. (FRAZÃO, 1998)
O processo de reversão deste modelo passou a acontecer, de modo mais
intenso, somente a partir da metade da década de 90. Desde então, a
Odontologia tem procurado atuar numa perspectiva de promoção da saúde. As
atuais diretrizes do Ministério da Saúde para organização da atenção à saúde
bucal, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), têm como eixo norteador da
reorientação do modelo de atenção à saúde bucal o conceito de cuidado. O
conceito de cuidado implica numa concepção de saúde não centrada na doença,
mas sim na promoção da boa qualidade de vida e intervenção nos fatores que a
colocam em risco. (BRASIL, 2004b)
A compreensão, pelos sujeitos, do significado de cuidar da saúde está
intimamente relacionada com um processo educativo. A Educação em Saúde,
entendida como um conjunto de atividades em situações de ensino em diferentes
locais (serviços, escolas, comunidade,...), é um grande auxílio para a prevenção
e/ou controle das doenças bucais. (DUTRA; PAIXÃO, 2002)
33
5 CONCLUSÃO
Com base nos dados coletados e analisados, pode-se afirmar que, no
grupo de escolares investigados, matriculados em escolas do ensino fundamental
de Balneário Camboriú:
- independente do grau de ansiedade ao tratamento odontológico, a maioria
efetivou consulta odontológica no período relativo a dois anos anteriores à data da
coleta de dados;
- os sujeitos sem ansiedade foram os que mais efetivaram a consulta
odontológica;
- as causas da consulta odontológica, para a maioria dos alunos, foram situações
que implicavam em procedimentos curativos;
- as consultas por motivos preventivos aconteceram mais entre os sujeitos de
baixo grau ou sem ansiedade.
Portanto, mesmo sem um valor estatístico significativo, pode-se concluir
que o grau de ansiedade é um fator de influência sobre o comportamento destes
sujeitos em relação à freqüência e causas da consulta odontológica. Daí porque
entendermos que seja necessário realizar maior número de campanhas
educativas esclarecendo sobre a importância da consulta odontológica de rotina
para a saúde como um todo.
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Sugere-se que outros estudos, adotando metodologia semelhante a deste,
sejam conduzidos em Santa Catarina para uma confirmação da tendência
apontada nesta pesquisa.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARAGONE, P. N.; VICENTE, S. P. Aspectos psicológicos na clínica odontopediátrica aplicados à relação criança x família x dentista. Jornal Brasileiro de Odontopediatria e Odontologia do Bebê, v.2, n.5, p.23-27, 1999. AZEVEDO, S.M. Reações a experiências dentárias. Disponível em: <http:www.odontodicas.hpg.ig.com.br>. Acesso em: 13 abr. 2003. BARRETO, R. A.; BARRETO, M. A. C. Os pensamentos dos adolescentes durante o atendimento odontológico. JBC, Curitiba, a. 7, n. 40, p. 342-345, jul./ago. 2003. BOTTAN, E.R.; NUERNBERG, C. H.; NUERNBERG, I.C. Tratamento odontológico: o que atemoriza crianças? In: Encontro Sul-Brasileiro de Odontopediatria, IV; 2003, Jaraguá do Sul. Anais... Jaraguá do Sul:ABO, 2003. p. 36. BOTTAN, E.R.; ASSUNÇÃO, V.J.; PELEGRINI, F. M. Medo do tratamento odontológico: estudo com escolares do ensino fundamental. In: Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo, 21; 2004, São Paulo. Anais... São Paulo: APCD, 2004. p. 294. BOTTAN, E.R.; DALL OGLIO, J. Medo do tratamento odontológico? Isto ainda existe? Estudo com crianças do município de Campos Novos. In: Congresso Catarinense de Saúde Bucal (A odontologia além do sorriso).VII; 2005, Joinville. BOTTAN, E.R.; LEHMKULL, G.L. Medo do tratamento odontológico: levantamento em crianças do Ensino Fundamental de Ituporanga (SC). In: Congresso Catarinense de Saúde Bucal (A odontologia além do sorriso). VII; 2005, Joinville. BOTTAN, E.R.; TRENTIN, L. Ansiedade Odontológica: a realidade dos escolares do município de Pouso Redondo (SC). In: VII Congresso Catarinense de Saúde Bucal (A odontologia além do sorriso). Out. 2005, Joinville.
35
BRASIL. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2003; condições de saúde bucal da população brasileira; resultados principais. Brasília: Ministério da Saúde, 2004a. 51 p. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes da política nacional de saúde bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2004b. 16 p. CALDAS, L. A. F.; GAMBA, C.G. Sedação consciente e sua importância no controle diário de dor, medo e ansiedade na clínica odontológica. Revista Naval, Rio de Janeiro, a. 51, n.3, ago. 2004. CARACIOLO,G.; COLARES, V. Prevalência de medo e/ou ansiedade relacionados à visita ao dentista em crianças com 5 anos de idade na cidade do Recife. Rev Odonto cienc, v.19, n.46, p. 348-353, out./dez. 2004. CARDOSO, L.C.; LOUREIRO, S.R.; NELSON-FILHO,P. Pediatric dental treatment: manifestations of stress in patients, mothers and dental school students. Braz Oral Res, Ribeirão Preto, v.18, n.2, p. 150-155, 2004. CARRASCO. V. Medo atrapalha tratamento no dentista. out. 2002. Disponível em: <www1.folha.uol.com.br>. Acesso em: 23 jan. 2003. CASTILHOS, J. R. L. O desenvolvimento psicológico da criança e o relacionamento com o odontopediatra. RGO, Porto Alegre, v. 27, n. 4, p. 216-221, out./dez. 1979. CESAR, J. et al. Cross validation of a Brazilian version of dental fear survey. Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v.21, p. 148-150, 1993. CESAR, C. L.G.; NARVAI, P. C.; FIGUEIREDO, V. L. G. G. M. Medo de dentista e demanda aos serviços odontológicos. RGO, Porto Alegre, v. 47, n. 4, p. 191-194, out./ dez. 1999. CORAH, N.L. Development of a dental anxiety scale. J Dent Res , Washington, v. 48, p. 596, 1969. COSTA JUNIOR, A. Psicologia aplicada à odontopediatria: uma introdução. Estudos e Pesquisas em Psicologia, a.2, n.2, 2002. Disponível em:<http://www2.uerj.br/~revispsi/v2n2/artigos/artigo5.html>. Acesso em: 22 jun.2006. DÉL REY, G.J.F.; PACINI, C.A. Um estudo epidemilógico sobre a fobia dental. Arq Odontolo, Belo Horizonte, v.41, n. 1, p. 41-49, jan./fev. 2005. DOMOTO, P. K. et al. Results of a dental fear survey in Japan: implications for dental public health in Asia. Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, n. 16, p. 199-201, 1988. DUTRA, C.M.R; PAIXÃO, H.H. Educação em saúde bucal indiividual e grupal: uma análise qualitativa. Arq Odontolo, Belo Horizonte, v. 38, n. 2, p. 83-162, abr./jun. 2002. ELI, I. et al. Antecedents of dental anxiety: learned responses versus personality traits. Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, n. 25, p. 233-237, 1997. FAYE,M. et al. Study of fear dental treatments in pediatrics in Senegal. Dakar med, v. 49, n. 2, p. 91-95, 2004. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online >. Acesso em: 28 ago. 2005.
36
FIOCRUZ. Saúde Bucal. RADIS, Rio de Janeiro, n. 84, p.1, dez. 2001. FRAZÃO, P. Tecnologias em saúde bucal coletiva. In: BOTAZZAO,C.;FREITAS, FS.F.T. de. Ciências sociais e saúde bucal. Bauru: EDUSC/São Paulo:UNESP, 1998. p. 159-174. GATCHEL, R.J. The prevalence of dental fear and avoidance: expanded adult and recent adolescent surveys. J Am Dent Assoc, Chicago, v. 118, n. 5, p. 591-593, May 1989. GONÇALVES, S. R. M. et al. Medo em odontopediatria; porque e do que as crianças têm medo no tratamento odontológico: técnicas de condicionamento através do toque sutil. Rev Paul Odontol, São Paulo, n. 6, p. 35-40, nov./dez. 1993. JANDREY, C.M. Absenteísmo no atendimento clínico-odontológico: o caso do módulo de serviço comunitário do Centro de Pesquisas em Odontologia Social- UFRGS. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 1999. JORNAL do dente. Disponível em:< www2.uol.com.br>. Acesso em: 13 abr. 2003. KADE de SOUKI, A. et al. Comportamiento del niño en el consultorio odontológico. Acta Odontol Venez, Caracas, v.37, n.3, p. 172-176, dic. 1999. KLATCHOIAN. D. A. Ansiedade e medo. In:________.Psicologia odontopediátrica. São Paulo: Sarvier, 1992. p. 37-54. KANEGANE, K. et al. Ansiedade ao tratamento odontológico em atendimento de urgência. Revista de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.37, n.6, p.786-792, 2003. Disponível em: <www.fsp.usp.br/rsp>. Acesso em: 05 jun. 2006. KLEINKNECHT, R. A. et al. Origins and characteristics of fear of dentistry. J Am Dent Assoc, Chicago, v. 86, n. 4, p. 842-848, Apr. 1973. KLINGBERG, G.; BROBERG, A. G. Temperament and child dental fear. Pediatr Dent, Chicago, v.20, n.4, p. 89-96, July 1998. MACHADO, M. A.A.M. Como ajudar a criança a vencer o medo do dentista.1998. Disponível em:< www.saudevidaonline.com.br/odontoline/pedia4.htm>. Acesso em: 05 jun. 2006. MEDCENTER ODONTO. Medo atrapalha tratamento no dentista, jan. 2003. Disponível em: < www.odontologia.com.br/noticias.asp?id=585&idesp=1&ler=s>. Acesso em: 06 jun. 2006.
MEDO. Disponível em: <www.sosdoutor.com.br>. Acesso em: 13 abr. 2003. MILGROM, P.; FISET, L.; WEINSTEIN, P. Prevalence of dental fear and relationship to utilization and self-reported health. J Dent Res, Washington, v. 65, p. 760, 1986. MODEÉR,T.; POUSEN, S.; RASMUSSEN, P. Odontopediatria: uma abordagem clínica. São Paulo: Santos, 1992 MORAES, A. B. A. et al. Fear assessment in brasilian children: the relevance of dental fear. Psc teoria e pesquisa. v. 20, n.3, p. 289-294, Sept./Dec. 2004. Disponível em:
37
<www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0102-37722004000300011&lng>. Acesso em: 06 jun. 2006. MORAES, A.B.A. de. Psicologia e saúde bucal: circunscrevendo o campo. In: Comportamento e saúde. Santo André(SP): ARBytes, 1999. p. 61-83. NOGUEIRA, I.; PADOVANI, G. C.; ZUANON, A. C. C. Influência dos instrumentos odontológicos na indução de medo em crianças. Rev Odontol UNESP, São Paulo, v. 34, n.3, p.79, 2005. OLIVIERI, J.L.S.; ALVES, M.U. Controle do comportamento: a chave para o sucesso em odontopediatria. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, v.1, n.3, p. 3-7, set./dez. 2001. PEREIRA, G. I. H.; QUELUZ, D. P. Ansiedade dentária: avaliação do perfil dos pacientes atendidos no setor público em Itatiba (SP). Jornal de Assessoria ao Odontologista, a. III, v.21, p.20-27, 2000. QUELUZ, D. Medo ao tratamento odontológico em escolares. RGO, Porto Alegre, v.47, n. 4, p.225-228, out./nov./dez. 1999. RANKIN, J.A.; HARRIS, M.B. Dental anxiety: the patient’s point of view. J Am Dent Assoc, Chicago, v. 109, p. 43-47, July 1984. REGO, N.G. de C.; SILVA, D.F.; SILVA JÚNIOR, O. C. Medo de dentista: novas considerações sobre as pulsões e possibilidades de saúde em odontologia, set. 2001. Disponível em:< www.odontologia.com.br >. Acesso em: 5 jun. 2006. ROCHA, R. G. et al. O medo e a ansiedade no tratamento odontológico: controle através da terapêutica medicamentosa. In: FELLER, C.; GORAB, R. Atualização na clínica odontológica: módulos de atualização. São Paulo: Artes Médicas, 2000. p.389-410. RODRIGUES, D. A A natureza da ansiedade em crianças e adolescentes. jun. 2001. Disponível em:< www.npcc.com.br>. Acesso em:13 abr. 2003. ROSA, A. L.; FERREIRA, C. M. Ansiedade odontológica: nível de ansiedade, prevalência e comportamento dos indivíduos ansiosos. Revista Brasileira de Odontologia, Rio de Janeiro, v. 54, n.3, p.171-174, maio/jun. 1997. SINGH, K. A.; MORAES, A. B. A.; BOVI AMBROSANO, G. M. Medo, ansiedade e controle relacionados ao tratamento odontológico. Pesquisa Odontológica Brasileira, v.14, n.2, p.131-136, abr./jun. 2000. SLAVUTZKY, S. M.B. de. Por que os dentistas provocam medo, desagrado? Odontol Mod, São Paulo, v. XI, n. 4, p. 30-32, abr. 1984. TAGUCHI, M. F. et al. O medo frente ao tratamento odontológico. RGO, Porto Alegre, v.41, n.3, p.138-142, maio/jun. 1993. TOMMASO, M. A. de. Odontofobia: medo de dentista. 2004. Disponível em: < www.tommaso.psc.br/html/ansiedade/fobi/fobi4.htm>. Acesso em: 05 jun. 2006.
38
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