Fstulas urinriasFstulas vesico-vaginaisFstulas adquirida mais comum do trato urinrioEpidemiologia: >75% leso vesical durante ciruga plvica Ginecolgica 82% Radiaco plvica 4-6% (incidencia 1.6%) Neoplasia 3-5% Cervico-uterino, endometrial Trauma obsttrico Labor prolongada por desproporo cefalo-plvicaClassificaoNo-complicadas: 1.ps-cirurgica:Histerectomia abdominal (3x mais frequente)leso vesical durante histerectomia 0,5-1% e de fstula de 0,1-0,2%Histerectomia transvaginal(6.5%)Cirurgia Anti-incontinnciaCirurgia prolapso anterior vaginalBiopsia VaginalBiopsia vesicalRTU leso vesicalCirurgia plvica retalObsttrica associada a ruptura uterina2.Trauma:penetrante,fratura de bacia e intercurso sexualComplexas: 1.Ps-parto2.Ps-radioterapia3.Neoplasia avanada presente4.Infeco5.Obsttrica isqumica(trabalho de parto prolongado)sintomas fim da primeira semana/necrose da parede vaginal anterior,bexiga,colo vesical e uretra proximal por presso da cabea fetal;incidncia de fistulas obsttrica em pases em desenvolvimento de 0,3-0,4% e largas e distais6.Corpo estranhoFisiopatologia Cistostomia inadvertida suturando a cpula vaginal Necrose tisular por cauterio Sutura entre bexiga e parede vaginal durante sutura de cpula vaginal Ligadura de sutura para controle de sangramento plvicoFatores de risco intra-operatrios: Leso vesical Cirurgia uterina prvia Endometriose Infeco Enfermidade inflamatria prvia Radioterapia prviaQuadro clnico Drenagem de urina contnua pela vagina (imediata ou at 3 semana ps cirurgia) 15 % das fstulas so tardias com sintomas em 10-30 dias Diferenciar: incontinncia de stress ,urge-incontinncia e incontinencia paradoxal Ps-rt: meses ou anos aps trmino Dermatite amoniacal Infeces urinrias Infeces da cavidade abdominal e sepse febre, leo, desconforto abdominal, hematria ou irritabilidade vesical, sintomas provocados pela urina na cavidade peritoneal Prurido/Dispareunia Polaciria /Urgncia Miccional Disuria/hematuria 25% das pacientes com fstulas ps-radiao permanecem assintomticas. Alm disso, apresentam sintomas que antecedem a perda de urina como cistite, hematria e hiperatividade que melhoram aps o aparecimento da perda de urinaDiagnstico Exame especularTamanho,localizao e tamanho de fstula;avaliar inflamao e infeco local;anotar prolapso,atrofia,profundidade e tamanho do introito vaginal Uretrocistografia(miccional em fstulas pequenas e ps-miccional)opacificao da vagina Cistoscopia(sempre) +Azul de metileno imaturo(edema bolhoso local);maduro(orifcio em parede vesical posterior);topografia em relao aos ureteres,tamanho,fstula colateral e biopsia se suspeita de recidiva tumoral; Urografia excretora(12% de associao de leso ureteral). CT/RM opcionalQuando Operar? Fstula pequena(3-5 mm)cateterismo vesical---Paciente sca---manter 3 semanas Cateterismo vesical/Paciente molhado + anticolinrgicos 2-3 semanas Fstulas grandesoperar o mais rpido possvel desde que tecidos em bom estado(2-4 semanas) Fstulas isqumicas(3-6 meses)resoluo edema e processo inflamatrio Fistula vesico vaginal com septo delgado e fstula larga com trajeto no oblquo risco de falha de eletrufulgurao e alargar fstula Fstulas ps-radioterapia6-12 meses

Abordagem abdominal ou vaginal?-Tamanho-Local(infra ou supratrigonal)-Necessidade de procedimentos auxiliares- Experincia do cirurgio Abdominal(desmembramento, retalho em Y-V,peritoneal e intestinal e interposio de omento e Enxerto da mucosa vesical e Enxerto de peritoneo): maior durabilidade e menor taxa de recorrncia, Leso alta sem acesso vaginal,Fstulas complexas e/ou ps-radiao e Leso ureteral associada Vaginal(desmembramento ,martius, Retalho cutneo Gluteo e Retalho miocutneo do msculo grcil): menos invasivo,leso com fcil exposio pela vagina,Fstula simples e Correo de distopia associada Laparoscpico: fstula ps-procedimento cirrgico ginecolgico, onde a cirurgia a cu aberto fosse um incmodo. Endoscpico: -Fulgurao do trajeto fistuloso-Coaptao do trajeto fistuloso com teflon, colgeno, dacron, tecido adiposo, micro-esferas, silicone etcMartius-->Tecido adiposo-facial bem vascularizado composto de um septo fibroso e gorduroso com poucas fibras musculares (30). Este retalho bem vascularizado retirado do grande lbio, preservando-se o suprimento sangneo . O retalho deve medir em mdia 12x3cm e, inserido sobre o trajeto fistuloso atravs de um tnel que passa pelo lbio menor penetrando a vagina lateralmente. Deve ser suturado sobre a parede vesical, cobrindo os bordos fechados da fstula, com pontos separados e fio 3-0. A parede vaginal suturada usando-se fio absorvvel n 2-0, deixando-se um dreno no local da retirada do retalho.Princpios:-exposio adequada com debridamento de tecidos desvitalizados-uso de tecidos bem vascularizados-separao anatmica das estruturas envolvidas(individualizar parede vaginal e vesical) - resseco trajeto fistulosonem sempre necessrio;vantagem:bordas viveis bem vascularizadas para a reparao;desvantagem:defeitos grandes de tecidos,produz sangramento com utilizao de cautrio e adjacente ao ureter requer implante ureteral.-Fechamento sem vazamento-Fechamento em mais de uma camada-No sobrepor sutura-Interposio de tecidos em fstulas complexas:omento,martius e reflexo peritoneal-Drenagem adequada-antimicrobianos-evitar relao 90 dias

Fstulas ureteraisEpidmiologia 0,5% a 2,5% das cirurgias pelvicas comuns 30% das cirurgias radicais para neoplasias 2/3 das fstulas, decorrem de cirurgias ginecolgicas

Mecanismo de leso iatrognica Lacerao ou transeco ureteral Avulso Ligadura com sutura parcial ou completo Isquemia por desvitalizaco Leso por cauterio Mais comum: 1/3 distal

Fatores de risco para leso ureteral Radioterapia Cirurgias plvicas previas Grandes tumoraes plvicas Alteraes inflamatrias locais (endometriose) Prvio cateterismo localizador do ureter

Quadro clnico Perda constante de urina pela vagina, com persistncia de mices normais Leucorria Clica renalExames complementares Teste do azul de metileno Urografia excretora Cintilografia esttica com DMSA Cistoscopia(cateter ureteral e pielografia ascendente) CTgrau de obstruo ureteral e caliectasia associada

Tratamento Endourolgico Ureterocistoneostomia Bexiga psica Tcnica de BOARI-OCKERBLAD Transureteroureterostomia Interposio intestinal NefrectomiaCuidados ps-operatrios: Tampo vaginal Cateter vesical Afastamento de atividade fsica Abstinncia sexualFstulas uretrovaginaisEtiologia: Necrose isqumica Traumas cirrgicos Traumas perineais Cateterismo ureteral prolongadoQuadro clnico Incontinncia Urinria(leso de esfincter) Perda urinria durante as mices(leso de tero distal)Diagnstico: Exame ginecolgico UretroscopiaTratamento Marsupializao da fistula (leses distais) Tcnica de desdobramento (leses proximais)Fstulas vesico-uterinas Etiologia: - Cesariana-Carcinoma do colo uterino e endomtrio-radioterapiaQuadro clnico Menria Amenorria Sem incontinncia urinria(corpo do tero) Com incontinncia urinria(fstulas vesico cervicais)

Exames complementares Uretrocistografia Histerografia Urografia excretora CistoscopiaTratamento Eletrocauterizao, teflon, colgeno bovino + cateterismo vesical prolongado(4-6 semanas) Exerese de trajeto fistuloso com sutura por planos Via vaginalbexiga separada da regio cervical anterior e da poro inferior do tero com a retirada do trajeto fistuloso e sutura em separado de ambos os rgos;em histerectomia subtotais prvias Via trasnperitonealmelhor exposio dessas estruturas anatmicas e permitir a utilizao do grande epplon para ser interposto entre a bexiga e o tero Histerectomia Multiparas prximas menopausa Cirurgia com 2-4 meses edema, certo grau de infeco, hematoma, destruio e necrose tecidual comprometeriam o resultado cirrgico, podendo, at mesmo, aumentar o tamanho da fstula.