fisiopatolog a de la corteza suprarrenal definitivo)
TRANSCRIPT
Fisiopatología de la corteza suprarrenal
Laura Rodelgo JiménezFIR 4º Año Análisis Clínicos
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDOHOSPITAL VIRGEN DE LA SALUDAvda. Barber, 30. 45004. Toledo. Teléfono 925 269200
Aspectos anatómicos e histológicos
ALDOSTERONA
CORTISOL
ANDRÓGENOS SUPRARRENALES
Zona glomerular
Zona fascicular
Zona reticular
MÉDULA CATECOLAMINAS
CORTEZA
Bioquímica
• Corticoesteroides:– Glucocorticoides.– Mineralocorticoides.
• Andrógenos suprarrenales.
Efectos androgénicos
Efectos glucocorticoides y
mineralocorticoides
25 mg/día
200 µg/día
Esteroidogénesis
COLESTEROL
Pregnenolona
17-hidroxiprogesterona
CORTISOL
Androstendiona
DHEA
Testosterona
Dihidrotestosterona
11- Desoxicortisol
17-hidroxipregnenolona
Desoxicorticosterona
Progesterona
ALDOSTERONA
Corticosterona
21- hidroxilasa
21- hidroxilasa
17-α hidroxilasa
3β-deshidrogenasa
3β-deshidrogenasa
17-α hidroxilasa
Mineralocorticoides Glucocorticoides Andrógenos
Aldosterona sintetasa
Aldosterona sintetasa
StAR
Bioquímica
• Glucocorticoides:– Transcortina o CBG.– Albúmina.– Menos del 5% libre en
plasma. • Aldosterona:
– Transcortina.– 50% libre en plasma.
TRANSPORTE
Koolman, Color Atlas of Biochemistry, 2nd edition © 2005 Thieme
MECANISMO DE ACCIÓN
Metabolismo y eliminación
• Hígado
• Riñón• Tracto gastrointestinal
• Citocromo p-450.
• Conjugación con Ácido glucurónico.
FISIOLOGÍA
Eje CRH-ACTH-Cortisol
Curso Fisiopatología. Consejo general de colegios oficiales de Farmacéuticos.
Fisiología de la ACTH
Lehninger Principles of Biochemistry Fourth Edition
Efectos metabólicos
Curso Fisiopatología. Consejo general de colegios oficiales de Farmacéuticos.
Efectos sistémicos generales
↑ volumen plasmático, del GC y de las resistencias periféricas.
Aparato cardiovascular
Acciones mineralocorticoides a altas dosis
Volemia
Euforia seguida de depresiónSNC
Antiinflamatorios e inmunosupresores
Sistema inmunológico
Inhibe el crecimiento en niños.Crecimiento y desarrollo
Inhibición de la formación del hueso.
Tejido óseo
Inhibición de fibroblastos.Pérdida de colágeno.
Tejido conjuntivo
Ritmo biológico
Regulación CRH-ACTH-Cortisol
Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Fisiología de la aldosterona
Regulación renina-angiotensina-aldosterona
Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición
Hiperfunción de la corteza suprarrenal
Hiperproducción
Aporte exógeno
Aporte endógeno
Síndrome de Cushing
• Descrito en 1912 por H. Cushing.
• Incidencia: 0,7 – 2,4 casos/millón de habitantes/año
• Proporción mujeres/hombres 8:1.
osteoporosis
Hematomas
Cara de luna llena
Estrías
Dificultad de cicatrización
Diagnóstico y Tratamiento
• Cribado:– Medida del cortisol en suero a última hora del día.– Cortisol en orina de 24 horas.– Prueba de supresión nocturna con dexametasona.
• Diagnóstico diferencial:– Pruebas de supresión con dosis múltiples de
dexametasona.– Técnicas de imagen.
• Adenoma • Hiperplasia Adrenalectomía
GlucocorticoideCirugíaGlucocorticoide + mineralocorticoide
Hiperaldosteronismo
• Secreción excesiva de aldosterona:– PRIMARIO: glándula suprarrenal.
– SECUNDARIO: estímulo extrasuprarrenal.
Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición
Etiología HiperaldosteronismoPRIMARIO
• Adenoma adrenal: Enfermedad de Conn.
• Hiperplasia bilateral idiopática.
• Carcinoma.
• Reninismo primario o tumor de células yuxtaglomerulares.
• Secundaria:– Disminución del flujo
sanguíneo.– Disminución de la
presión de perfusión.
• Síndrome de Liddle y Síndrome de Bartter
SECUNDARIO
Signos y síntomas
• Signos y síntomas • Datos de laboratorio:
HIPOPOTASEMIADebilidad muscular
HIPERNATREMIAHipertensión diastólica
Alcalosis metabólica
↑ H2CO3
Poliuria y polidipsia
• Diagnóstico: – ↓ K+ sérico con ↑ K+ en orina.– Aldosterona y Actividad Plasmática de Renina
periférica.
Hipofunción de la corteza suprarrenal
HipoproducciónRetirada
tratamiento prolongado con glucocorticoides
Insuficiencia Adrenal
Defectos enzimáticos
Enfermedad de Addison
• Prevalencia 4 -11 casos/100.000 habitantes.
• Afecta por igual a hombres que a mujeres.
DESTRUCCIÓN PROGRESIVA DE LAS SUPRARRENALES
90 % GLÁNDULA AFECTADA
Etiología
J.M. Gómez Sáez. Hipofunción de la corteza suprarrenal. Medicine 2004; 9(15): 930-936
Esporádica (40%): Ac frente 21-hidroxilasa y 17-hidroxilasa.
Asociada al Síndrome Pluriglandular Autoinmune(SPA) tipo I y II ( 60%).
ADRENALITIS AUTOINMUNE
ADRENALITIS TUBERCULOSA (20%)
OTRAS CAUSASInfecciones: fúngicas, VIH, etc.
FármacosInvasión:
metástasis.Hemorragia suprarrenal
Trastornos de base genética
Silbernalg/Lang. Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme
Diagnóstico
• Prueba de estimulación con ACTH.• Hipoglucemia insulínica.• Diagnóstico diferencial:
PRIMARIA
↓ Na+
↑ K+
↓ Aldosterona
Insuficiencia renal
SECUNDARIA
Aldosteronanormal
Niveles ↓:
ACTH y cortisol
GLUCOCORTICOIDES
MINERALOCORTICOIDES
Estudios de laboratorio
CortisolCortisol
orina 24 hACTH
Actividad plasmática de renina periférica
Aldosterona
PRUEBAS DINÁMICAS
Cortisol y ACTH
• CORTISOL:– Inmunoensayos.– HPLC y GC/MS o
LC/MS.
• ACTH:– Radioinmunoensayo.– Congelar hasta el
análisis.
5-23 µg/dl8:00 h
20:00 h < 50 %
<120 pg/ml8:00 h
24:00 h <85 pg/ml
LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO:Ritmo circadiano.
Dificultad en la interpretación de una determinación aislada.
Cortisol en orina de 24 horas
• Cribado de hiperadrenocortisolismo.• Alto rendimiento diagnóstico (90%).
Cortisol libre filtrado por el glomérulo - Cortisol reabsorbido
20-90 µg/24 hIntervalo de referencia
• Inmunoensayo y HPLC, GC/MS ó LC/MS
Falsos positivos: ingesta elevada de líquidos, estrés/depresión y reacciones cruzadasFalsos negativos: aclaramiento creatinina < 60 ml/min
Medir creatinina urinaria
Test de estimulación con CRH
• Respuesta normal: aumento de los niveles de cortisol.
• Ratio seno petroso/vena periférica:
CRH
ACTH
CORTISOL
30’, y 60’seno petroso
y de vena periférica
> 3 Enfermedad de Cushing
< 3
Síndrome de ACTH ectópica
Tumor adrenal
Valores bajos de ACTH y cortisol.
Insuficiencia suprarrenal secundaria
Test de estimulación con ACTH
• Respuesta normal:
• Respuesta alterada:
CRH
ACTH
CORTISOL
60’
Synacthen
Atrofia adrenal
Destrucción primaria de la corteza suprarrenal
Valores de 2-3 superiores del valor basal de cortisol
Test de estimulación con Metirapona
• Respuesta normal:
• Respuesta alterada:ACTH
CORTISOL
30 mg/Kgpeso
Fallo hipotalámico o hipofisario
Fallo adrenal primario
Valores 4-8 superiores de 11-desoxicortisol basal
24:00 h
8:00 día siguiente
11-desoxicortisol
Inhibición 11β-hidroxilasa
Disminución del cortisolAumento de ACTH
Prueba de supresión nocturna con dexametasona
• Prueba de cribado para los estados de hipersecreción de cortisol.
• Diagnóstico diferencial.
• Necesita confirmación. • Resultado normal:
23:00-24:00 h
1 mg Dexametasona
8:00-9:00 día siguiente
CORTISOL
< 2 µg/dlSíndrome de
Cushing
> 10 µg/dlFALSOS POSITIVOS
Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona
0.5 mg/ 6 horas de Dexametasona
A las 2 ó 6 horas tras última dosis
CORTISOL
ACTH Supresión de >50% de cortisol respecto al valor
basal
Elevada o moderadamente elevada:PRODUCCIÓN ECTÓPICA DE ACTH
Normal: Enfermedad de Cushing
Indetectable: Tumores adrenales
Eje renina-angiotensina-aldosterona
• Recogida de muestras: 7:00-10:00 h.• Factores a tener en cuenta:
– Cantidad de sodio en la dieta.– Postura en la extracción.
– Uso de diuréticos.
Modifican la concentración de aldosterona
ALDOSTERONA Radioinmunoensayo
ORINA:3-19 µg/día
SUERO:Posición ortostática: 5-30 ng/dL
Posición supina: 3-16 ng/dL
Actividad plasmática de renina periférica: ARP
RENINA ANGIOTENSINA IANGIOTENSINÓGENO
InmunoensayoFÁRMACOS QUE INTERFIEREN:Espironolactona
IECAsAntiinflamatorios no esteroideos
ADULTOS: 0.7- 3.3 ng/mL/hora
Aldosterona ng/dL
ARP ng/mL/horaNORMAL: 1.5- 11
Cociente > 30 Aldosterona > 20 ng/dL
Hiperaldosteronismoprimario
Pruebas de estimulación
Depleción programada de la
volemia
Restricción ingesta de sodio
Diuréticos
Niveles de aldosterona: 2 a 3 veces superiores que el valor basal.
TEST DE ESTIMULACIÓN CON FUROSEMIDA
40-80 mgfurosemida 4 HORAS
Niveles de aldosterona: 2 a 4 veces superiores que el valor basal.
Pruebas de supresión
Expansión del volumen del líquido extracelular
Incremento ingesta de sodio
Reducción de la actividad de la renina
Test de supresión salinaTest de la Fludrocortisona
0.1 mg/ 6 horas/ 3 días 2 litros suero salino/ 4 horas
RESPUESTA NORMAL
Niveles de aldosterona <5 ng/dl
CASO CLÍNICO
• Mujer 44 años.• Antecedentes patológicos:
– No alergias conocidas.– Sensación de hinchazón en miembros
inferiores.
– Labilidad emocional.– Fragilidad capilar y hematomas espontáneos
desde hace 2-3 años.
• Valorada en Consulta de Endocrinología por bocio simple.
• Realiza el cribado de Síndrome de Cushing por fragilidad capilar.
CORTISOL URINARIO:1207 µg/día
Supresión nocturna con dexametasona
Cortisol suero: 693 µg/dL
• JUICIO DIAGNÓSTICO– Adenoma hipofisario.
– Adenoma suprarrenal.– Secreción ectópica de ACTH.
0.20.822.623.1974
0.4024.1231207
ACTH 23 h
ACTH 9 h
Cortisol 23 h
Cortisol 9 h
Cortisol urinario
• Supresión con dosis bajas de dexametasona
• TAC abdominal: nódulo suprarrenal derecho de aproximadamente 2 cm.
0.224.51135
ACTH basalCortisol basalCortisol urinario
• Supresión con dosis altas de dexametasona
0.224.51135
ACTH basalCortisol basalCortisol urinario
• Tratamiento:– Suprarrenalectomía laparoscópica.
• Insuficiencia suprarrenal secundaria:– Hidroaltesona.