fisiologia e princípios do uso de vasopressores e inotrópicos · agentes adrenérgicos dobutamina...

Fisiologia e princFisiologia e princíípios do pios do

uso de vasopressores e uso de vasopressores e

inotrinotróópicospicos

Pedro Grade

IntroduIntroduççãoão

�� VasopressoresVasopressores induzem induzem vasoconstrivasoconstriççãoão

�� InotrInotróópicospicos aumentam a aumentam a contractilidade mioccontractilidade miocáárdicardica

�� A maioria dos fA maioria dos fáármacos tem ambos rmacos tem ambos os efeitosos efeitos

�� Embora se utilizem desde 1940, hEmbora se utilizem desde 1940, háápoucos estudospoucos estudos

Receptores adrenReceptores adrenéérgicosrgicos

�� ActivaActivaçção ão Alfa 1Alfa 1-- vasoconstrivasoconstriççãoão(preferencialmente nas paredes dos vasos)(preferencialmente nas paredes dos vasos)

�� Beta 1Beta 1-- efeito inotrefeito inotróópico e pico e cronotrcronotróópico positivo com pico positivo com vasoconstrivasoconstriçção mão míínima.nima.

�� DopaminDopaminéérgicosrgicos-- vasodilatavasodilataççãoão((renal, esplâncnico, coronrenal, esplâncnico, coronáário e cerebral)rio e cerebral)

HHáá um subtipo de dopaminum subtipo de dopaminéérgicos que implicam rgicos que implicam vasoconstrivasoconstriçção por libertaão por libertaçção de noradrenalinaão de noradrenalina

PrincPrincíípios de utilizapios de utilizaççãoão

�� Identificar etiologia da Identificar etiologia da hipoTAhipoTA::

1.1. HipovolHipovoléémiamia2.2. Falência de bombaFalência de bomba3.3. RedistribuiRedistribuiçção patolão patolóógica do fluxo gica do fluxo

de sanguede sangue


�� Sempre que hSempre que háá disfundisfunçção de ão de óórgãos rgãos alvo por alvo por hipoperfusãohipoperfusão devida a:devida a:

�� PAM< 60mmHgPAM< 60mmHg�� Descida da PA Descida da PA sistsistóólicalica>30mmHg>30mmHg�� CorrecCorrecçção de ão de hipovolhipovoléémiamia prpréévia ao via ao recurso a vasopressoresrecurso a vasopressores


�� Um vasopressor muitos receptoresUm vasopressor muitos receptores((DobutaminaDobutamina beta 1 beta 1 –– CO; beta 2CO; beta 2--vasodilatavasodilataçção)ão)

�� Curva dose respostaCurva dose resposta

((DopaminaDopamina atatéé 10ug/kg/10ug/kg/minmin BetaBeta-- 1, depois alfa)1, depois alfa)

�� AcAcçções directas e reflexasões directas e reflexas( ( NoradrenalinaNoradrenalina por estimulapor estimulaçção betaão beta--1 implicaria taquicardia reflexa; a 1 implicaria taquicardia reflexa; a

vasoconstrivasoconstriçção implica ão implica PAM, que resulta numa reduPAM, que resulta numa reduçção reflexa da ão reflexa da

frequência cardfrequência cardííaca)aca)


� Ressuscitação com volume( ARDS admite PCWP diferente do shock séptico)

� Selecção e titulação(objectivar clínica e analiticamente melhor perfusão e necessidade d associação de outro vasopressor)

� Taquifilaxia


� Interacções hemodinâmicas(MAP- COxSVR; no shock cardiogénico há targetdefinido para SVR mas não para o CI)

� Prejudicam absorção por via SC

� Necessidade de reavaliação( em UCI há sempre possibilidade de ocorrência de complicações com repercussão hemodinâmica)

Agentes adrenAgentes adrenéérgicosrgicos

�� NoradrenalinaNoradrenalina�� AdrenalinaAdrenalina�� EfedrinaEfedrina�� FenilefrinaFenilefrina�� DopaminaDopamina�� DobutaminaDobutamina�� IsoproterenolIsoproterenol


FenilefrinaFenilefrina

�� Agonista alfa adrenAgonista alfa adrenéérgico purorgico puro�� VasoconstriVasoconstriççãoão�� Efeito Efeito inoino e cronotre cronotróópico mpico míínimonimo�� Aumento da MAP Aumento da MAP áá custa do custa do SVRSVR�� Indicado em Indicado em hipoTAhipoTA com SVR<700com SVR<700(hipotensão da indu(hipotensão da induçção anestão anestéésica, doensica, doençça a neurolneurolóógica,)gica,)

�� EstEstáá contracontra--indicada se SVR>1200indicada se SVR>1200


NoradrenalinaNoradrenalina

�� ActivaActivaçção Alfa 1 e Beta 1ão Alfa 1 e Beta 1�� Resulta em potente vasoconstriResulta em potente vasoconstriçção e ão e aumento ligeiro do COaumento ligeiro do CO

�� MAP desencadeia bradicardia MAP desencadeia bradicardia reflexa, que anula o efeito reflexa, que anula o efeito cronotrcronotróópico positivopico positivo

�� ÉÉ utilizada essencialmente no shock utilizada essencialmente no shock sséépticoptico


AdrenalinaAdrenalina

�� Potente activaPotente activaçção Beta 1 e moderada ão Beta 1 e moderada activaactivaçção Beta 2 e Alfa 1.ão Beta 2 e Alfa 1.

�� Em doses baixas predomina sempre o Em doses baixas predomina sempre o efeito Beta 1 (efeito Beta 1 ( CO) com efeitos Alfa1 a CO) com efeitos Alfa1 a serem anulados pelos Beta 2serem anulados pelos Beta 2

�� CO, CO, SVR, efeito variSVR, efeito variáável na MAPvel na MAP

�� Risco acrescido de arritmiasRisco acrescido de arritmias�� VasoconstricVasoconstricççãoão esplâncnicaesplâncnica superior superior ààNora e Nora e DobutaDobuta em doses em doses equipotentesequipotentes


EfedrinaEfedrina

�� Semelhante Semelhante àà adrenalinaadrenalina�� Actua em receptores Alfa e Beta, Actua em receptores Alfa e Beta, mas menos potentemas menos potente

�� Leva Leva àà libertalibertaçção de noradrenalina ão de noradrenalina endendóógenagena

�� Uso quase restrito Uso quase restrito àà hipotensão phipotensão póós s induinduçção anestão anestéésicasica


DopaminaDopamina

�� Efeitos Efeitos dosedose-- dependentedependente�� AtAtéé 2 2 ugug//KgKg//minmin ocorre activaocorre activaçção de ão de receptores Dopaminareceptores Dopamina--1 dos leitos 1 dos leitos vasculares Renal, vasculares Renal, EsplâncnicoEsplâncnico, Cerebral e , Cerebral e CoronCoronááriorio

�� Nesta dose, em alguns doentes pode Nesta dose, em alguns doentes pode resultar hipotensão importante por resultar hipotensão importante por natriuresenatriurese, e aumento do d, e aumento do déébito urinbito urináário rio desproporcionados ao esperadodesproporcionados ao esperado


DopaminaDopamina

�� Na dose de 5 a 10 Na dose de 5 a 10 ugug//KgKg//minmintambtambéém activa os receptores Beta1m activa os receptores Beta1

�� CO por aumento do SVR e tem CO por aumento do SVR e tem efeitos variefeitos variááveis na frequência veis na frequência cardcardííacaaca

�� Em regra verificaEm regra verifica--se uma subida se uma subida ligeira da MAPligeira da MAP


DopaminaDopamina

�� Doses > 10ug/Doses > 10ug/KgKg//minmin tem efeito tem efeito predominante Alfa do qual resulta predominante Alfa do qual resulta vasoconstrivasoconstriçção com aumento da SVRão com aumento da SVR

�� Em termos prEm termos prááticos a necessidade de ticos a necessidade de progressão rprogressão ráápida do suporte com pida do suporte com DopaminaDopamina, , éé indicativa da indicativa da necessidade de necessidade de switchswitch de de vasopressorvasopressor


DopaminaDopamina

�� A dose habitual varia entre 2 e 20 A dose habitual varia entre 2 e 20 ugug//KgKg//minmin, embora doses at, embora doses atéé 130 130 ugug//KgKg//minmin sejam por vezes sejam por vezes utilizadas.utilizadas.

�� UtilizaUtilizaçção clão clíínica mais frequente na nica mais frequente na HipoTAHipoTA consequente a consequente a sepsissepsis e e insuficiência cardinsuficiência cardííaca.aca.


DobutaminaDobutamina�� Não Não éé um vasopressor um vasopressor éé um inotrum inotróópico pico que causa vasodilataque causa vasodilataççãoão

�� Predominantemente BetaPredominantemente Beta--1 tem efeito 1 tem efeito crono e inotrcrono e inotróópico positivo, com redupico positivo, com reduçção ão da pressão de enchimento do ventrda pressão de enchimento do ventríículo culo esquerdo.esquerdo.

�� ActivaActivaçção menos potente Alfa e Betaão menos potente Alfa e Beta--2 2 resulta em alguma vasodilataresulta em alguma vasodilataçção, ão, favorecida pela vasodilatafavorecida pela vasodilataçção reflexa do ão reflexa do aumento do CO.aumento do CO.


DobutaminaDobutamina

�� ÉÉ essencialmente utilizada na essencialmente utilizada na insuficiência cardinsuficiência cardííaca refractaca refractáária ria ààterapêutica mterapêutica méédica cldica cláássica e, no ssica e, no choque cardiogchoque cardiogééniconico

�� No choque sNo choque sééptico não deve ser ptico não deve ser utilizada por rotina devido ao risco utilizada por rotina devido ao risco de hipotensão.de hipotensão.


IsoproterenolIsoproterenol

�� Primariamente um agente crono e Primariamente um agente crono e inotrinotróópico positivo, e não um pico positivo, e não um vasopressor.vasopressor.

�� ÉÉ um um activadoractivador BetaBeta--1, mas tem 1, mas tem efeito predominante cronotrefeito predominante cronotróópico pico positivopositivo

�� A sua utilidade clA sua utilidade clíínica estnica estáá limitada limitada ààs situas situaçções em que a ões em que a HipoTAHipoTA seja seja devida a bradicardia.devida a bradicardia.

Vasopressores não adrenérgicos

e inotrópicos

�� Inibidores da Inibidores da fosfodiesterasefosfodiesterase�� Inibidores da NO Inibidores da NO sintasesintase�� VasopressinaVasopressina�� Sensibilizadores de canais de cSensibilizadores de canais de cáálciolcio““inodilatorsinodilators””-- LevosimendanLevosimendan

� Análogos do BNP- Nesiritide

Inibidores da NO sintase

�� O NO parece ter um efeito O NO parece ter um efeito ““MajorMajor”” na na vasodilatavasodilataçção do choque são do choque séépticoptico

�� A LA L--NMMA demonstrou um efeito dose NMMA demonstrou um efeito dose dependente na elevadependente na elevaçção das SVR ão das SVR

�� No entanto verificouNo entanto verificou--se concomitante se concomitante descida do CO e frequência carddescida do CO e frequência cardííaca aca refractrefractáários rios àà associaassociaçção com ão com noradrenalina.noradrenalina.

�� Papel clPapel clíínico a estabelecer!nico a estabelecer!

Inibidores da fosfodiesterase

� Milrinona e amrinona� Têm efeito inotrópico e vasodilatador� São utilizados essencialmente na insuficiência cardíaca refractária àterapêutica clássica

� Teoricamente seriam menos arritmogénicos que a Dobutamina

� Devido ao efeito vasodilatador estão contra-indicados quando há hipotensão

VasopressinaVasopressina

� Inicialmente utilizada apenas na diabetes insípida e na hemorragia de varizes esofágicas, parece ter utilidade no choque séptico refractário.

� Alguns estudos mostraram que no choque refractário, a sua associação à terapêutica com noradrenalina revertia mais eficazmente a vasoplegia do choque séptico.

� Papel clínico ainda a definir

Sensibilizadores dos canais de

cálcio

�� Efeito inotrEfeito inotróópico e vasodilatadorpico e vasodilatador�� Mecanismo de acMecanismo de acçção inovadorão inovador�� Pouca experiência em Medicina Pouca experiência em Medicina IntensivaIntensiva

�� LEVOSICLEVOSIC


NESIRITIDE

�� PPééptido ptido natriurnatriurééticotico tipo B (tipo B (BrainBrain) ) recombinante humanorecombinante humano

�� Tem efeito vasodilatador, diurTem efeito vasodilatador, diuréético e tico e natriurnatriurééticotico

�� Efeito mediado pelos receptores A do Efeito mediado pelos receptores A do ppééptido ptido natriurnatriurééticotico nos rins, nos rins, musculo liso vascular, supramusculo liso vascular, supra--renais e renais e endotendotééliolio..

�� Não tem efeito inotrNão tem efeito inotróópicopico


NESIRITIDE

�� Reduz a Reduz a aldosteronaaldosterona ssééricarica e inibe a e inibe a reninarenina plasmplasmááticatica

�� EstEstáá indicado na IC Classe IVindicado na IC Classe IV�� Diminui a mortalidade aos 6 meses Diminui a mortalidade aos 6 meses quando comparado com o uso de quando comparado com o uso de dobutaminadobutamina

�� ContraindicadoContraindicado no choque no choque cardiogcardiogéénico.nico.

Complicações do uso de

vasopressores e inotrópicos

�� HipoperfusãoHipoperfusão (SVR>1300)(SVR>1300)�� DisrritmiasDisrritmias�� IsquemiaIsquemia miocmiocáárdicardica�� Efeitos locaisEfeitos locais�� HiperglicemiaHiperglicemia

Contra-indicações do uso de


�� FeocromocitomaFeocromocitoma�� DobutaminaDobutamina na na estenoseestenose subasubaóóritcaritcahiperthipertóóroficarofica

�� Terapêutica concomitante com Terapêutica concomitante com IMAOIMAO’’ss

Controvérsias do uso de


�� Falta de estudos que fundamentem a Falta de estudos que fundamentem a sua utilizasua utilizaçção em Medicina Intensivaão em Medicina Intensiva

�� Dose renal de Dose renal de dopaminadopamina�� CritCritéérios de oprios de opçção entre os diferentes ão entre os diferentes vasopressores (?)vasopressores (?)

�� Potencial benefPotencial benefíício de CI cio de CI supranormalsupranormal

�� Uso de vasopressores na Uso de vasopressores na sepsissepsis

fisiologia e princípios do uso de vasopressores e inotrópicos · agentes adrenérgicos dobutamina...

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