ficha socioeconÔmica processo seletivo 2020 · 2019. 10. 4. · ficha socioeconÔmica processo...
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Instituto Adventista de Ensino CNPJ/MF 43.586.056/0001-82
FICHA SOCIOECONÔMICA Processo Seletivo 2020
DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA OU COM RASURAS PODERÃO DESCLASSIFICAR A SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDO
1. DADOS SOBRE O CURSO ESCOLHIDO
Campus pretendido: ( ) Engenheiro Coelho ( ) Hortolândia ( ) São Paulo ( ) EAD
Nível / Etapa: ( ) Ed. Infantil ( ) Ens. Fundamental ( ) Ens. Médio ( ) Superior – Curso:
Ano / série / semestre a cursar: Turno: ( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Noturno ( ) EAD
2. DADOS DO(A) ESTUDANTE
Nome completo (sem abreviar):
Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Aluno(a) do UNASP: ( ) RA: ( ) Aluno(a) novo(a)
Nacionalidade: CPF: RG: Data de Nascimento: / /
Telefone: ( ) Celular: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Endereço:
Bairro: Município: UF: CEP:
Aluno possui Deficiência - PcD*? ( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, qual? ( ) Física ( ) Auditiva ( ) Visual ( ) Mental ( ) Múltipla
Possui curso superior completo: ( ) Sim ( ) Não É bolsista atualmente ou já recebeu bolsa: ( ) Sim, bolsa de ______ % ( ) Não
Possui Cadastro Único? ( ) Sim. Nº do NIS: ( ) Não
* Conforme especificações do Decreto 3.298 de 20 de dezembro de 1999.
3. DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL
No caso de candidato maior de idade, se o mesmo for o responsável, não é necessário o preenchimento dos dados do Responsável Legal.
Responsável Legal (nome completo, sem abreviar):
CPF: RG: Responsável: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Guarda Judicial
Telefone: ( ) Celular: ( ) Celular: ( )
E-mail:
4. DADOS DO GRUPO FAMILIAR, INCLUINDO O(A) ESTUDANTE
Grupo Familiar: Conjunto de pessoas residindo na mesma moradia, que contribuam para a renda familiar ou usufruam dela na condição de dependentes do responsável pelo grupo, perante a Receita Federal do Brasil, relacionadas pelos seguintes graus de parentesco (considerando a partir do candidato): Mãe, Madrasta, Pai, Padrasto, Cônjuge, companheiro(a), filho(a), enteado(a), irmão/irmã, avô/avó.
* Valor da Renda Bruta Mensal: Somatório do valor bruto de salários, proventos, pensões, aposentadorias, comissões, pró-labore, outros rendimentos do trabalho não assalariado, rendimentos do trabalho informal ou autônomo e rendimentos auferidos do patrimônio (aluguel ou arrendamento de imóveis), de todos os membros do grupo familiar, incluído o candidato.
Nome Idade Parentesco Estado Civil *Valor da Renda Bruta
Mensal
1. Candidato(a) R$
2. R$
3. R$
4. R$
5. R$
6. R$
7. R$
8. R$
4.1 OUTRAS FONTES DE RENDA
Valor recebido de pensão alimentícia (sendo judicial ou não, informar quanto recebe) R$
Valor recebido de imóvel alugado ou arrendado R$
Valor recebido de ajuda de financeira: ( ) Familiar ( ) Outro De quem recebe? R$
TOTAL RENDA FAMILIAR BRUTA R$
4.2 DOENÇA CRÔNICA
Existe Doença Crônica, com laudo médico no Grupo Familiar? ( ) Sim ( ) Não
Tipo de doença: Grau de parentesco:
4.3 PESSOA COM DEFICIÊNCIA - PcD (Conforme especificações do Decreto 3.298 de 20 de dezembro de 1999)
Existe no Grupo Familiar Pessoa com Deficiência? ( ) Sim ( ) Não
Tipo de deficiência: Grau de parentesco:
4.4. MORADIA
O imóvel em que o(a) estudante reside localiza-se em área: ( ) urbana ( ) de vulnerabilidade e risco ( ) rural
A moradia do Grupo Familiar é: ( ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada ( ) Financiada ( ) Outro (especificar):
4.5. PROGRAMA DO GOVERNO
O grupo familiar participa de algum programa do governo? ( ) Sim. Qual? ( ) Não
5. RELAÇÃO DE BENS MÓVEIS E IMÓVEIS DO GRUPO FAMILIAR
Gentileza preencher o valor dos bens de acordo com o valor médio do mercado.
IMÓVEIS PRÓPRIOS INVESTIMENTOS FINANCEIROS
Descrição Quantidade Financiamento (valor da parcela)
Valor do Bem Descrição Valor
Casa / Apartamento R$ R$ Aplicação / Fundos R$
Sítio/Chácara R$ R$ Poupança R$
Terreno R$ R$ Dinheiro em Caixa R$
VALOR TOTAL R$ VALOR TOTAL R$
AUTOMÓVEL, MOTOCICLETA, CAMINHÃO OU OUTRO VEÍCULO
Marca Modelo Ano de Fabricação Financiamento (valor da parcela)
Valor do Bem
1. R$ R$
2. R$ R$
3. R$ R$
VALOR TOTAL R$
6. DESPESAS REGULARES MENSAIS
6.1 MORADIA Valor Mensal
Aluguel ou Financiamento do imóvel (informar o valor do boleto/recibo apresentado) R$
IPTU (informar o valor da mensalidade) R$
Condomínio R$
Água + Energia Elétrica + Gás R$
Telefone Fixo de todos integrantes (somente se a conta estiver em nome de alguém do Grupo Familiar) R$
Telefone Celular de todos integrantes (somente se a conta estiver em nome de alguém do Grupo Familiar) R$
Outro serviço (especificar): R$
6.2 ALIMENTAÇÃO Valor Mensal
Alimentação mensal geral: açougue, supermercado, feira, padaria, etc. R$
6.3 SAÚDE Valor Mensal
Convênio Médico / Plano de Saúde de todos os integrantes (anotar somente se não for descontado no holerite) R$
Farmácia (anotar somente se não for descontado no holerite) R$
Outro serviço (especificar) R$
6.4 EDUCAÇÃO
Discriminação dos Gastos Mensais Quem? (Nome completo) Onde? (Instituição) Valor Mensal
Mensalidade Escolar (Ed. Infantil, Ens. Fundamental e Médio)
R$
Mensalidade Ensino Superior R$
Mensalidade Ensino Técnico R$
Línguas (Inglês e outras) R$
Despesas gerais (material didático, moradia/internato, lanche, etc.)
R$
TOTAL R$
6.5 AUTOMÓVEL Valor Mensal
IPVA (informar o valor anual) R$
Seguro do Carro (informar o valor anual) R$
6.6 FINANCIAMENTO OU EMPRÉSTIMO Valor Mensal
Financiamentos bancários / Empréstimos R$
Outros (especificar) R$
7. OBSERVAÇÕES
Sempre que possível, as declarações deverão ser escritas em apenas um documento, que informe todas as circunstâncias. É necessário reconhecimento de firma do declarante, em cartório;
As informações prestadas nesta ficha poderão ser cruzadas pela Receita Federal do Brasil;
8. DECLARAÇÃO
Eu, (nome completo do responsável) ____________________________________________________________________________________ declaro sob as penas da lei (Artigo 299 do Código Penal Brasileiro) a veracidade e autenticidade dos documentos anexados e das informações prestadas por mim nesta ficha socioeconômica, para os devidos fins e estou ciente que omitir ou declarar informações falsas é crime, com pena de reclusão de 1 a 5 anos e multa, se o documento for público; e reclusão de 1 a 3 anos, se o documento for particular. Declaro ainda, que estou ciente de que a Entidade poderá solicitar outros documentos se julgar necessário e que o benefício concedido com base neste formulário só terá validade para as parcelas/mensalidades para o ano de 2020. Os percentuais de bolsas serão determinados de acordo com os critérios estipulados pela Lei nº 12.101/2009, alterada pela Lei nº 12.868/2013, Decreto nº 8.242/2014 e Portaria nº 15/2017 do MEC. Ao assinar esta declaração, eu, concordo de que a qualquer tempo poderá ser verificado a veracidade das informações prestadas, por um(a) Assistente Social mediante visita domiciliar e/ou entrevista, a fim de confirmar minha condição socioeconômica apresentada e, com isto, avaliar a continuidade/permanência e concessão da bolsa. Estou ciente dos motivos que podem causar o cancelamento da Bolsa de Estudos e que não haverá revisão neste processo, após divulgação do resultado. Declaro, ainda, ter ciência de que a documentação fornecida à Instituição não será devolvida, mesmo no caso de indeferimento do pedido.
____________________________ , ______ de ____________________ de 20____.
(Local e data)
__________________________________________________
Assinatura do solicitante (responsável) (A assinatura deve ser igual à que consta no RG ou CNH ou reconhecida firma)
Instituto Adventista de Ensino CNPJ/MF 43.586.056/0001-82
LISTA DE DOCUMENTOS PARA TODOS DO GRUPO FAMILIAR
DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA OU COM RASURAS DESCLASSIFICA O PEDIDO DE BOLSA DE ESTUDO Cópia autenticada ou cópia simples acompanhada do documento original, apresentado pessoalmente no protocolo para conferência.
1. DOCUMENTOS PESSOAIS
1.1 Certidão de Nascimento: Cópia da certidão dos menores de 14 anos, caso não possua RG;
1.2 CPF / RG / RNE: Cópia a partir de 14 anos de idade; ou CNH;
1.3 Certidão de Casamento: Cópia da certidão de casamento do responsável e de todos os membros do grupo familiar que forem casados,
inclusive o aluno, se for o caso; União Estável: Apresentar declaração com firma reconhecida, ou escritura Solteiro: Caso o responsável seja solteiro, apresentar Certidão de Nascimento;
1.4 Separação ou Divórcio: Cópia da certidão de casamento com a averbação, sentença judicial, ou acordo do divórcio. Em outros casos
declaração com firma reconhecida;
1.5 Certidão de Óbito: Cópia da certidão de óbito do cônjuge, caso alguém do grupo familiar seja viúvo (a);
1.6 Comprovante de Residência atualizado: Cópia da fatura do último mês da conta de água, luz, ou telefone fixo. Caso não possua nenhum comprovante em nome de alguém do grupo familiar, apresentar uma das faturas descritas acima, acompanhado do contrato de aluguel, ou acompanhado de uma declaração do proprietário do imóvel confirmando o endereço, com firma reconhecida em cartório;
1.7 Termo de Guarda e Tutela: Para o (a) estudante, menor de 18 anos, que esteja sob guarda legal, apresentar cópia do Termo de Guarda Judicial, ou sentença, ou ata de acordo de conciliação homologada.
1.8 Histórico Escolar ou Declaração de Escolaridade: Para alunos novos;
1.9 Boletim Escolar: Para alunos veteranos em renovação de bolsa;
1.10 Caso possua Cadastro único apresentar a Folha Resumo.
2. CARTEIRA DE TRABALHO (CTPS):
2.1 Carteira de Trabalho: Apresentar cópia da página da foto, página da qualificação civil, da página dos contratos de trabalho (com registros vigentes) e a página em branco subsequente a esta, de todos os membros do grupo familiar a partir de 18 anos, mesmo os que estiverem desempregados, forem estagiários, funcionários públicos (estatutários/celetista), militar, aposentado, autônomo, profissional liberal e proprietário/sócio de empresa. No caso de não possuir a CTPS, apresentar declaração com firma reconhecida.
3. COMPROVANTE DE RENDIMENTOS:
3.1 Contracheque/holerites: Cópia dos últimos 03 meses sequenciais trabalhados, caso haja variação salarial, poderá ser solicitado até 6
comprovantes;
3.2 Trabalhador autônomo ou profissional liberal: Apresentar a DECORE constando a remuneração dos últimos 06 meses, devidamente emitida pelo profissional de Contabilidade. No caso de não ter contador, apresentar declaração de rendimentos com firma reconhecida em cartório;
3.3 Trabalhador informal: Apresentar declaração informando suas fontes de subsistência, bem como a média mensal do rendimento bruto dos últimos 03 meses, com firma reconhecida em cartório;
3.4 Sócio/dirigente ou proprietário de empresa, Microempresa ou Microempreendedor: Apresentar a DECORE constando a remuneração dos últimos 06 meses, devidamente emitida por profissional de Contabilidade, ou declaração descriminando os rendimentos dos últimos 03 meses com firma reconhecida em cartório;
3.5 Estagiário: Cópia do Contrato de estágio, que conste a vigência e o valor da remuneração;
3.6 Aposentados ou pensionistas: Apresentar o comprovante do recibo de proventos emitidos pelo INSS (detalhamento de rendimentos previdenciários) do último mês ou extrato do benefício (acessar site https://meu.inss.gov.br/central/#/hiscre). Caso haja algum (a) viúvo (a) no grupo familiar que não recebe pensão, apresentar declaração, com firma reconhecida em cartório. Não são aceitos extratos bancários como comprovantes de aposentadoria;
3.7 Desempregado (a) ou do lar: Apresentar declaração com firma reconhecida em cartório, que não exerce atividade remunerada,
informando suas fontes para subsistência;
3.8 Pensão alimentícia: Pais separados, judicialmente ou não, apresentar o comprovante atualizado de recibo da pensão alimentícia ou declaração de ajuda; em caso de não recebimento dos itens mencionados anteriormente, apresentar declaração de não recebimento com firma reconhecida;
3.9 Receitas de aluguéis, arrendamentos de bens móveis e imóveis, ajuda financeira regular: Apresentar declaração informando quais são as fontes de renda e os valores com firma reconhecida em cartório.
4. COMPROVANTES DE DESPESA:
4.1 Aluguel de imóvel residencial: Cópia do contrato de locação vigente e do último comprovante de pagamento do aluguel; ou
declaração do proprietário do imóvel contendo o endereço do imóvel e o valor do aluguel acompanhado do comprovante de pagamento da locação;
4.2 Financiamento de imóvel: Recibo/boleto da última prestação paga;
4.3 Doença crônica: Cópia do laudo e/ou parecer médico e cópia das Notas Fiscais dos medicamentos do último mês (para gastos acima de R$ 250,00);
4.4 Energia elétrica + água + telefone fixo + celular: Cópia da fatura e do comprovante de pagamento, do último mês de cada uma destas contas;
4.5 Educação: Cópia do último comprovante de pagamento.
5. DOCUMENTOS COMPLEMENTARES QUE PODERÃO SER SOLICITADOS:
Imposto de renda; ___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
6. OBSERVAÇÕES:
MODELOS DE DECLARAÇÕES DISPONÍVEIS EM: o www.unasp.br/ec/bolsas
ou deverão ser solicitadas através do e-mail: [email protected]
Outros Modelos de declarações que não os fornecidos por nós não serão aceitos.
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CADASTRO DO(A) CANDIDATO(A)
DADOS DO(A) CANDIDATO(A)
Nome: _______________________________________________________ Sexo: ( )F ( )M Idade: ________
Endereço: ___________________________________________________________ Nº _________apto: __________
Bairro: ___________________________________ Cidade: ______________________________ Estado: _________
CEP: _____________ Tel. Residencial.: ______________________ Tel. Celular: _____________________________
Tel. Comercial.: ____________________Tel. Recado: ____________________ falar com: _____________________
E-mail:________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____ / ____ Naturalidade: ___________________ Estado: ________________________
Nome do Pai: ________________________________________________ Profissão __________________________
Nome da Mãe: ________________________________________________ Profissão __________________________
Seus pais vivem: ( ) Juntos ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) falecido(a/os) Quem? _____________________
Religião do candidato: _____________________________________
Responsável financeiro:
( ) Candidato (para maiores de 21 anos) | ( ) Mãe | ( ) Pai | ( ) Outro responsável ____________________________
Informações adicionais:
Já possui algum curso superior? NÃO ( ) | SIM ( ) Qual:
Possui algum curso técnico? NÃO ( ) | SIM ( ) Qual:
Possui algum curso profissionalizante ou outro? NÃO ( ) | SIM ( ) Qual:
Possui algum outro curso? NÃO ( ) | SIM ( ) Qual:
Idioma materno¹: _______________________________
Possui outro idioma? NÃO ( ) | SIM ( ) Qual: _____________________________ | Nível²: _________________________
¹ língua nativa ou primeira língua. Trata-se do primeiro idioma que aprende uma pessoa. ² Básico, Intermediário, Avançado, Fluente
Que atividades realiza ou já realizou? (Trabalho, Trabalho Voluntário, Projetos Sociais, Atividades em sua igreja, etc.)
Função: Tempo de Permanência:
1.
2.
3.
4.
5.
Assinale o Curso de seu interesse abaixo:
ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS ( ) LETRAS ( )
ARQUITETURA E URBANISMO ( ) MÚSICA ( )
CIÊNCIAS CONTÁBEIS ( ) PEDAGOGIA ( )
DIREITO ( ) PSICOLOGIA ( )
ENGENHARIA AGRONÔMICA ( ) PUBLICIDADE E PROPAGANDA ( )
ENGENHARIA CIVIL ( ) RÁDIO E TV ( )
ENGENHARIA DE PRODUÇÃO ( ) TRADUTOR E INTÉRPRETE ( )
FARMÁCIA ( ) TEOLOGIA ( )
JORNALISMO ( ) POSSUI PROUNI ou FIES? ( ) SIM | ( ) NÃO
*ASSINALE NA TABELA DA PRÓXIMA PÁGINA O PLANO PARA O QUAL ESTÁ SOLICITANDO O DESCONTO:
*Os descontos serão ofertados mediante disponibilidade de vagas.
2
1. PLANOS DE DESCONTOS – Para os alunos que residirão no Campus haverá horas de atividades educativas. As horas de atividades educativas são necessárias para
custear os seguintes serviços oferecidos: alimentação, hospedagem, lavanderia, segurança, esporte, entre outros benefícios coletivos que os alunos residentes, recebem da Instituição.
PLANOS DESCONTOS PENSIONATO 2019 – UNASP-EC
Assinale o
plano de
interesse * Planos
% Desconto
Acadêmico
% Desconto
Pensionato
Horas
semanais ¹ Recessos Feriados
Férias
Julho
Férias
Dezembro Rodízios ²
( ) BPI Bolsa ProUNI 100% 30 Em atividade Livre Livre por 30 dias a partir do último
dia letivo do primeiro semestre.
Em atividade a partir de 02 de
janeiro de cada ano 1 por mês
( ) BP1 Bolsa ProUNI 50% 30 Em atividade Livre Em atividade Livre por 45 dias após as
formaturas de dezembro 1 por mês
( ) ADP2 ALUNO PAGA 15,03% DO SALÁRIO MÍNIMO
VIGENTE ANUAL 30% 30 Em atividade Livre Livre
Livre após as formaturas de
dezembro 1 por mês
( ) ADP2 - Letras ³ 50% 50% 25 Livre Livre Livre Livre após as formaturas de
dezembro 1 por mês
( ) BP2 Bolsa ProUNI 30% 15 Livre Livre Livre Livre 2 por semestre ⁴
( ) ADP3 30% 40% 25 Livre Livre Livre Livre 1 por mês
( ) ADP4 - 30% 15 Livre Livre Livre Livre 2 por semestre ⁴
( ) ADP5 12,50% 12,50% 10 Livre Livre Livre Livre 1 por semestre ⁴
( ) REGULAR 0% 0% Livre Livre Livre Livre Livre Livre
Valor do pensionato para 2020: R$1.877,00. Taxa do Apartamento VIP: R$ 325,00. Tabela de valores dos cursos vide site.
* Os descontos serão ofertados mediante disponibilidade de vagas. | ¹ Horas de atividade educativa a ser realizada em algum departamento do UNASP-EC. (Inicialmente e preferencialmente no Refeitório).
² Os rodízios são realizados no Refeitório durante as horas que envolvem o sábado.
³ Plano elaborado especialmente para alunos dos cursos de Tradutor e Intérprete e Letras que querem ingressar no Internato.
⁴ Se o rodízio for no Refeitório será como descrito na tabela. Caso seja em outro departamento, o rodízio desses planos será mensalmente, como qualquer outro plano
2. INFORMAÇÕES AOS CANDIDATOS ASSISTIDOS:
• O candidato deverá anexar aos outros documentos solicitados um atestado
médico (legível).
• Os alunos serão avaliados semestralmente,
• Todos os candidatos receberão resposta favorável ou não a seu pedido de bolsa;
• O candidato deverá estar ciente de que só poderá vir para o UNASP quando receber
uma carta, e-mail ou um telefonema confirmando a concessão do desconto;
• O aluno assistido que for chamado para o UNASP deverá ser responsável por:
1. Aquisição dos livros didáticos;
2. Aquisição do material escolar;
3. Aquisição do material de higiene pessoal;
4. Suas despesas médicas;
5. Trazer a carteira do seu plano de saúde (se tiver).
3
REFERENTE: Pedido de Admissão Aluno Assistido
Sirvo-me do presente para solicitar de V. Sas. a oportunidade de cursar, no ano de 20___ um dos cursos de minha livre
escolha (vide formulário anexo) e que possa ser aprovado por V. Sas. na condição de Aluno Assistido Interno e em
conformidade às normas deste Instituto.
Estou ciente de que minha admissão na Instituição dependerá da avaliação de caráter particular da Instituição,
condicionado ao limite de vagas, possibilidades financeiras perante os programas instituídos, que visem ao atendimento
de pessoas carentes, sem prejuízos da minha efetiva aprovação em Vestibular, que demonstre os meus conhecimentos
educacionais e culturais ou mesmo de outros métodos utilizados como parâmetro de minha avaliação intelectual, em
que fique demonstrada a compatibilidade com o curso por mim escolhido e tendo em vista a Grade Curricular em que
me encontro. Coloco-me inteiramente à disposição de V. Sas. para que os testes necessários e demais avaliações
sobre minha conduta e integração ao plano como Aluno Assistido sejam realizados.
Candidato-me ao benefício pretendido como Aluno Assistido, declarando ser pessoa carente na acepção
jurídica do termo que não possuo recursos econômico-financeiros suficientes ao pagamento de 100% do curso
por mim escolhido, motivo pelo qual me comprometo a realizar atividades educativas de natureza eventual ou
complementar, chamada de rodízio, em quaisquer departamentos do Instituto que visem a promover a minha
formação profissional, educacional e cultural, propiciando o meu bem-estar e o de meus colegas num esforço
solidário e fraterno, que possibilitem o menor custo e a manutenção do curso por mim escolhido.
Declaro ainda que as tarefas e/ou atividades educativas a serem por mim realizadas, de caráter eventual, não implicam
de forma alguma, qualquer remuneração, compensação ou retribuição em dinheiro a ser suportada pelo Centro
Universitário Adventista de São Paulo; tampouco, não geram qualquer vínculo empregatício, desvinculado,
completamente, da área Previdenciária (INSS). A realização de tarefas e/ou atividades educativas é uma contribuição
espontânea e auxilio gratuito que visam o atendimento de minhas necessidades pessoais e possibilitam a manutenção
do programa de Aluno Assistido e de outras pessoas carentes.
Estou ciente de que a interrupção voluntária recusa ou suspensão de minha parte na realização das atividades a mim
determinadas pelo Centro Universitário Adventista de São Paulo implicará a perda automática do benefício que me foi
concedido como Aluno Assistido e incorrendo igualmente nesta perda, a atitude omissiva, dissidiosa ou não
comparecimento ao local determinado. Essas atitudes, automaticamente, levam-me a assumir a totalidade do débito
de manutenção de meu curso.
Declaro, igualmente, que, caso surja alguma mudança ou alteração em minha condição sócio-econômica ou de minha
família por mim reconhecida ou, eventualmente, aferida pelo Centro Universitário Adventista de São Paulo, desde logo,
renuncio ao benefício que me viera ser outorgado para que outra pessoa carente possa dele usufruir. Comprometendo-
me a pagar daí para frente todos os gastos com alimentação, hospedagem, prestação educacional e demais despesas
que ocorrerão sobre minha exclusiva responsabilidade.
Face ao exposto, peço, seja-me deferido o benefício postulado como Aluno Assistido declarando serem verdadeiras
todas as informações por mim prestadas, sob as penalidades do artigo 299 do código penal que dispõe: “Omitir, em
documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante”.
Atenciosamente,
Data: ________/________/___________
___________________________________________
Local: Cidade / Estado (UF)
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Assinatura do Candidato
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CANDIDATO
Local reservado para carta, explicando o interesse em estudar no UNASP.
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Data: ________/________/___________
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Local: Cidade / Estado (UF)
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Assinatura do Candidato
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FORMULÁRIO PARA INSCRIÇÃO DE ALUNO ASSISTIDO RESERVADO À
AUTORIDADE ECLESIÁSTICA
Nome do(a) Candidato(a): ________________________________________________________________________
O(a) candidato(a):
Tem ou já teve recentemente algum vício? NÃO ( ) | SIM ( ) Qual: ________________________________
Sofre alguma pressão familiar? ______________________________________________________________
Há quanto tempo conhece o candidato? _______________________________________________________
Participa com responsabilidade das atividades? _________________________________________________
A Igreja tem condições de pagar ______________% dos seus estudos. ______________________________
A avaliação do candidato é: ( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Reconheço a responsabilidade que tenho ao recomendá-lo (a).
Local: _________________________________________________________________________________________
Nome por extenso: ______________________________________________________________________________
Telefone residencial ( )_____________________________ Celular ( )___________________________________
E-mail: ________________________________________________________________________________________
Obs.: Coloque esta recomendação em um envelope fechado e anexe junto aos outros documentos solicitados.
Data: ________/________/___________
___________________________________________
Local: Cidade / Estado (UF)
__________________________________________
Assinatura do Candidato
Comente acerca da motivação do(a) candidato(a), sua conduta, sua responsabilidade, sua estabilidade emocional e sua
situação socioeconômica:
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6
Foto de corpo inteiro do candidato (10X15) – Favor colar nesse espaço
... Relatório da análise do formulário ou da entrevista na Instituição: ..
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Data: ________/________/___________
___________________________________________
Local: Cidade / Estado (UF)
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Assinatura
7
INDICADORES DE SAÚDE
Tem alguma doença?
NÃO ( ) | SIM ( ) Qual: ______________________
________________________________________________
Já fez alguma cirurgia?
NÃO ( ) | SIM ( ) Especifique: _________________
_________________________________________________
Já foi hospitalizado?
NÃO ( ) | SIM ( ) Quando? ___________________
Por qual motivo? __________________________________
____________________________________________
_________________________________________________
Já teve tontura, desmaios, convulsões ou vertigens?
NÃO ( ) | SIM ( ) Qual: ______________________
________________________________________________
Possui algum tipo de deficiência física, visual ou
auditiva?
NÃO ( ) | SIM ( ) Qual: ______________________
________________________________________________
Costuma sentir dores de cabeça constantes e fortes?
NÃO ( ) | SIM ( )
Dorme bem?
NÃO ( ) | SIM ( ) Quais sintomas: ______________
_________________________________________________
Usa algum medicamento?
NÃO ( ) | SIM ( ) Qual: ______________________
________________________________________________
Há quanto tempo? _________________________________
Para que serve? __________________________________
____________________________________________
Qual foi a última vez que foi ao médico? ___________
_________________________________________________
Qual o motivo? ____________________________________
____________________________________________
Já fez avaliação psicológica antes?
NÃO ( ) | SIM ( ) Qual a finalidade e o resultado?
_________________________________________________
_________________________________________________
Já fez algum acompanhamento psicológico ou
tratamento médico (neurológico, psiquiátrico,
outros)?
NÃO ( ) | SIM ( ) Há quanto tempo? ___________
_________________________________________________
Tem algum problema de saúde?
NÃO ( ) | SIM ( ) Qual: ______________________
________________________________________________
Qual o seu plano de saúde?
( ) Particular | ( ) Empresarial | ( ) Não tem
Se sim, qual? ______________________________________
Tem algum tipo de alergia?
NÃO ( ) | SIM ( ) Qual: ______________________
________________________________________________
Tem algum problema ortopédico?
NÃO ( ) | SIM ( ) Qual: ______________________
________________________________________________
É portador de alguma necessidade especial?
NÃO ( ) | SIM ( ) Qual: ______________________
________________________________________________
Tem disposição para qualquer atividade educativa?
NÃO ( ) | SIM ( )
Motivo: ___________________________________________
_________________________________________________
O candidato deverá anexar um atestado médico atual (legível).