FICHA DE AURICULOTERAPIA

Nome: ________________________________________________________________________________________

Idade ____________ Data de Nascimento: ____/______/_____ Sexo: (m) (f) Escolaridade:__________________

Endereo: _____________________________________________________________________________________

Bairro: ________________________________________________________________________________________

Telefone: ( ) ________________________________Cidade: ___________________________________________

Queixa Principal (qual o motivo da sua consulta?):

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1- Qual destes climas te desagrada ou agrada e

por qu? Frio Calor Vento Umidade Secura

2- Qual o sabor te agrada ou desagrada ou sente algum destes sabores na boca?

Doce cido Picante Amargo Salgado

3- Quais suas emoes mais freqentes?

Irri tabilidade Medo Tris teza Preocupao Alegria

4- Quais destas reas do corpo tm relao com seu estado de sade atual?

Msculos/Tendes Gordura e forma do corpo Pele Ossos/Articulaes Vasos Sanguneos

5- Sente alguma alterao em algum rgo do

sentido?

Viso Audio Olfato Paladar Fala

6- Tem alguma alterao em alguma secreo?

Saliva Suor Lgrima Catarro Urina

7- Tem alterao em algum destes rgos? Corao Pul mo Rim Fgado Bao/Pncreas

8- Como est a urina?

Amarela clara Escura Ardncia Diminuda Aumentada

9- Como est o sono e sonhos? Insnia Sonolncia Diurna

10- Como est sua presso? Presso Alta Presso Baixa Normal

11- Sente dor? Onde?

P Joelho Tornozelo Coluna Pescoo Cabea Ombro Cotovelo Msculos Qual? _____________________________

12- Tem Problemas no aparelho circulatrio?

Inchao Onde? ______________________________ Dor Onde? _________________________________ Corao Qual? ______________________________

13- Tem problemas no aparelho respiratrio?

Nariz Qual? _______________________________ Garganta Qual? ____________________________ Pulmo Qual? ______________________________

14- Tem problemas no aparelho digestivo?

Esfago Qual? ____________________________ Es tmago Qual? __________________________ Intestinos Qual? __________________________

15- Tem problemas em algum destes rgos?

Ves cula Biliar Qual? __________________________ Pncreas Qual? ______________________________ Bao Qual? _________________________________

Bexiga Qual? ________________________________ Rim Qual? __________________________________

PULSO AURICULAR

Palpao (pontos sensveis)

Alteraes Morfolgicas

Procedimentos:

DATA V/M PONTOS AURICULARES

EVOLUO DO PACIENTE

( )Sesso:

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( )Sesso:

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( )Sesso:

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( )Sesso:

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( ) Sesso:

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( ) Sesso:

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Supervisor Aluno