Ficha de Anamnese

Nome:__________________________________________________________________________________ Idade: _________________ Data de nascimento: _____/_____/_______ CPF: ________________________________ Tel.: (___)_______________ Profissão: ______________________________________ E-mail:___________________________________________________________ Queixa principal:____________________________________________________________________________________________________

Hábitos de Vida

Ingestão de bebida alcóolica: ( ) Não ( ) Ocasionalmente ( ) Frequente Qualidade do sono: ( ) Tranquilo ( ) Agitado Ingestão de água: ( ) 2L / dia ( ) 1L / dia ( ) Menos que 1L / dia Alimentação: ( ) Pouco calórica ( ) Muito calórica Evacua regularmente: ( ) Sim ( ) Não Uso contínuo de medicação: ( ) Não ( ) Sim Qual:_____________________________ Fumante: ( ) Sim ( ) Não Atividade física: ( ) Não ( ) Sim Qual:____________________________________ Observações:________________________________________________________________________________________________________

Problemas de Saúde Problemas Circulatório: ( ) Sim ( ) Não Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Problemas Renais (rins): ( ) Sim ( ) Não Alergias: ( ) Sim ( ) Não Problemas Respiratórios: ( ) Sim ( ) Não Anemia: ( ) Sim ( ) Não Problemas Digestivos: ( ) Sim ( ) Não Epilepsia: ( ) Sim ( ) Não Problemas Endócrinos: ( ) Sim ( ) Não Colesterol: ( ) Sim ( ) Não Problemas Gastrointestinais: ( ) Sim ( ) Não Hipotireoidismo: ( ) Sim ( ) Não Problemas Ginecológicos: ( ) Sim ( ) Não Hipertireoidismo: ( ) Sim ( ) Não Problemas Pressão Arterial: ( ) Sim ( ) Não Câncer: ( ) Sim ( ) Não Problemas Cardíacos: ( ) Sim ( ) Não Depressão: ( ) Sim ( ) Não Problemas Hepáticos: ( ) Sim ( ) Não Herpes: ( ) Sim ( ) Não Problemas de Audição: ( ) Sim ( ) Não Se sim a alergias, ao que:______________________________________________________________________________________________

Procedimentos Cirúrgicos / Invasivos

Já fez alguma cirurgia: ( ) Não ( ) Sim Qual:________________________________________________________________________ Plástica / Botox / Preenchimento: ( ) Não ( ) Sim Onde:_______________________________________________________________

Outros

Grávida ou Amamentando: ( ) Sim ( ) Não Marca-passo: ( ) Sim ( ) Não Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não Usa DIU: ( ) Sim ( ) Não Usa aparelho ortodôntico: ( ) Sim ( ) Não Possui obturações dentárias de metal: ( ) Sim ( ) Não Placas, pinos ou próteses: ( ) Sim ( ) Não Declaro verdadeiras todas às informações fornecidas por mim neste formulário, assim como devo imediatamente informar qualquer alteração no meu estado de saúde. Data: _____/_____/_____ ___________________________ _________________________

Assinatura do(a) cliente Profissional