ficha de anamnese e biometria
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FICHA DE ANAMNESE E BIOMETRIA
DADOS PESSOAIS
Nome: ...................................................................................................... Data nasc.:....../......./.......
Endereço:....................................................................nº..............Bairro:..........................................................CEP :............................... Cidade:............................................. Estado: .....................................
Telefone: Res.: ...................... Celular: ............................ Com: ......................
Profissão: ............................................. Est.Civil: ................................. Indicação: .................................
E-mail:
HISTÓRICO : Pratica atividade física: .................. Qual? ................................. Freqüência .......................................Alimentação equilibrada?.............. Frutas?............. Legumes?......... Verduras? ...... Massas? ....................Toma líquidos?......... Água?............. Sucos?.......... Chás?............Total copos/dia: ..................................Ciclo menstrual regular?.......................... Faz uso de anticoncepcional ou outro medicamento?......................Intestino funciona bem? .................................... Tem boa diurese?.....................................
SAÚDE Tuberculose?...........Problema cardíaco?..............Insuficiência renal?..........Câncer?...................Diabetes?.......................Flebite ou trombose?..................................Pressão arterial:..................................... Hiper/Hipotireoidismo?............................... Está grávida ?.......... Última gestação:.....................................Cirurgia nos últimos 06 meses? ............................... Observação.................................................................................................
BIOMETRIA
Região
_______/________/_______
________/________/_____
01 - Braço direito (parte proeminente)
02 – Braço esquerdo (parte proeminente)
03 – Tórax superior (acima mama)
04 – Tórax inferior (abaixo mama)
05 – cintura (na linha natural)
06 – Abdômen (parte proeminente)
07 – Quadril (parte proeminente glúteo)
08 – Culote ( abaixo da linha glútea)
09 – Coxa direita (parte proeminente)
10 – Coxa esquerda ( parte proeminente)
11 – Joelho direito ( acima patela)
12 – Joelho esquerdo (acima patela)
13 – Panturrilha esquerda (parte
proeminente)
14 – Panturrilha direita ( parte proeminente)
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
Altura:................... Peso atual:...................... Peso desejado: ................... Peso programado: ......................
Peso atual:.............. IMC: ..................... _____% gordura _______% hidratação
AVALIAÇÃO FÍSICA
Pele hidratada: ( ) Sim ( ) Não
Hidrolipodistrofia: Região/Estagio –.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Gordura localizada: Região: .......................................................................................................................
Edema:............ Região ......................................................................................................................
Varizes:........... Região ......................................................................................................................
Microvarizes:...... ... Região ........................................................................................................................
Retenção hídrica:....... Região ......................................................................................................................
Flacidez tissular: ....... Região ......................................................................................................................
Flacidez muscular:.......Região ......................................................................................................................
Biótipo: ( ) Pêra ( ) Maça ( ) Pêra invertida ( ) Banana ( ) Misto
TRATAMENTO
Indicação: ( ) 05 sessões ( ) 10 sessões ( ) 15 sessões ( ) 20 sessões
Freqüência semanal: ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ( ) todos os dias
Região: ( ) Braços ( ) Região pré-axilar ( ) Abdômen ( ) Flancos
( ) Região dorsal ( ) Coxas ( ) Culote ( ) Nádegas ( ) outros
Sessão Data Tratamento Ass. cliente Terapeuta
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª
10ª
As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo ao terapeuta responsabilidade alguma acerca de dados falsos ou enganosos, isentando o profissional de quaisquer indenizações ou outros meios judiciais provenientes de prejuízos causados pelas referidas informações. ______/______/_______
Assinatura cliente:______________________________________________
Nome:_________________________________________________________________ nº folha:______________
AVALIAÇÃO DA CONDUTA NUTRICIONAL:
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Sessão Data Tratamento Ass. Cliente Terapeuta
Sessão Data Tratamento Ass. cliente Terapeuta
Folha complementar – ficha de anamnese estética corporal