Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais

N° do Prontuário:______________ Data:___/___/____

Nome:Data de Nasci: __/__/__ Idade: Sexo: Est. Civil:Filhos (Qts) : Profissão:Endereço:Bairro: Cidade: Tel (Res.):

Cel: Indicado Por:Motivo da visita:E-mail:

Em Caso De Emergência:Nome: Tel (Res.) Cel:Médico: Tel (Res.) Cel:Convênio Méd: N° Cart: Hosp:Endereço do Hosp. :

Histórico Costuma ficar sentado muito tempo? Sim ( ) Não ( )

Antecedentes cirúrgicos? Sim ( ) Não ( ) Quais?_________________________________Tratamento estético anterior? Sim ( ) Não ( ) Quais?___________________________________

Antecedentes alérgicos? Sim ( ) Não ( ) Quais? ___________________________________Funcionamento intestinal regular? Sim ( ) Não ( ) Obs:_____________________________________Pratica atividade física? Sim ( ) Não ( ) Quais?___________________________________

É fumante? Sim ( ) Não ( ) Alimentação balanceada? Sim ( ) Não ( ) Tipo:_____________________________________Ingere líquidos com frequência? Sim ( ) Não ( ) Quanto? _________________________________Está gestante? Sim ( ) Não ( ) Tempo? _________________________________Algum problema ortopédico? Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________________________Algum problema psicológico? Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________________________Faz algum tratamento médico? Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________________________Fa uso de algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) É controlado? Sim ( ) Não ( )Qual medicamento?__________________________________________________________________________Usa ou usou algum ácido na pele? Sim ( ) Não ( ) Qual?_____________________________________Já fez algum tratamento ortomolecular? Sim ( ) Não ( ) Qual?_____________________________________Cuidados diários e produtos em uso? Sim ( ) Não ( ) Quais?____________________________________Portador de marcapasso? Sim ( ) Não ( ) Qual?_____________________________________Presença de metais? Sim ( ) Não ( ) Local?_____________________________________Histórico de cancêr? Sim ( ) Não ( ) Grau de parentesco? ___________ Tempo ? ___________Ciclo mentrual regular? Sim ( ) Não ( ) Fluxo forte? Sim ( ) Não ( )

Alguma obs? _______________________________________________________________________________

Usa método anticoncepcional? Sim ( ) Não ( ) Qual?________________________________________

Varizes ? Sim ( ) Não ( ) Grau?________________________________________Lesões? Sim ( ) Não ( ) Quais?_______________________________________Hipertensão? Sim ( ) Não ( )

Hipotensão? Sim ( ) Não ( )Epilepsia? Sim ( ) Não ( ) Diabetes? Sim ( ) Não ( )Problemas circulatórios? Sim ( ) Não ( ) Qual?_______________________________________

Observação

Lembrando que toda informação é de suma importância, e toda e quaisquer omissãofica sob responsabilidade do cliente solicitante, assim havendo alguma ocorrência

o profissional de estética não será responsabilizado.

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e data:_______________________________________________________________________________

Assinatura do cliente:_______________________________________________________________________