Governança e GestãoFinanciamento e Sistemas de Remuneração de Hospitais: Perspectivas Internacionais e BrasileirasAndré Medici | 2014

seminário

dos hospitais de atendimento público no BrasilGOVERNANÇA E GESTÃO

Financiamento e Sistemas de

Remuneração de Hospitais

Perspectivas Internacionais e Brasileiras

André Medici

Seminário FGV-IBRE

Governança e Gestão dos Hospitais Brasileiros

Rio de Janeiro (RJ) 20 de Outubro, 2014

Temas a Abordar

• Perspectivas Internacionais nos Sistemas

de Remuneração de Hospitais • Transições dos Modelos de Remuneração em Saúde

• O caso norte-americano

• Lições aprendidas y perspectivas

• Perspectivas Brasileiras nos Sistemas de

Remuneração de Hospitais • Alguns dados sobre hospitais no Brasil

• Gastos Públicos com Hospitais no Brasil

• O caso das OSS

• O caso das PPPs

Perspectivas Internacionais para os

sistemas de remuneração de

hospitais

Dos sistemas tradicionais aos inovadores

A Transição do Processo de

Remuneração em saúde

Formas Tradicionais Formas Transicionais Formas Tendenciais

Pagamento por Serviço

Pagamento por

Diagnóstico (DRG)

Capitação

Orçamento Global

Pagamento por

Desempenho

(eficiência)

Pagamento por

Resultado (efetividade)

Remuneração Variável

Resultado, Qualidade de Vida

Formas Mistas ou Combinadas

Remuneração Fixa

Produto, Processo

Formas Únicas de Remuneração

Transição do Modelo Tradicional ao

Modelo Tendencial

O Caso Norte-Americano: A Trajetória do

Affordable Care Act (Obamacare)

Aprovação

do ACA

Reformas

no

Medicare

Medicaid

e Seguros

Privados

de Saúde

Reformas

nas

Normas e

Regulação

da

Qualidade

Seguro de

Saúde

Obrigatorio

para todos.

Reformas nos

seguros

privados,

medicare e

medicaid

Penalidade para

todos os

empregadores

que não

ofereçam

seguros de

saúde

2010 2012 2013 2014 2015

Sistemas de Remuneração Previstos no

ACA

Por Serviço

(FFS)

Pagamento por

Desempenho

(P4P)

Pagamentos adicionais -

Medical Homes

(PCMH)

Pagamento por

Episodio

(PPS – Bundled

Payments)

Pagamento Global

(ACO)

Melhoria da Qualidade

em Saúde

Meta

Formas de remuneração médica relacionadas a

novos modelos assistenciais definidos pelo

ACA

• Bundled Payments (PPS)– São sistemas de pagamento prospectivos por episodio que garantem o reembolso de qualquer recurso adicional gasto pelos médicos (incluindo tecnologia) para melhorar a saúde do paciente. Economiza custos pela coordenação dos provedores e por evitar gastos catastróficos mediante intervenções oportunas.

• Primary Care Medical Homes (PCMH)– São Instituições Centradas nos Pacientes que recebem recursos adicionais ao pagamento por serviço (fee-for-service) para remunerar trabalho extra realizado pelos médicos no uso de tecnologia adicional, comunicação com pacientes, etc em serviços de atenção primária de alta qualidade.

• Accountable Care Organizations (ACO)– Os provedores são responsáveis por todos os custos incorridos em uma população definida de beneficiários. (como Orçamento Global)

• Pay-for-Performance (P4P) - Os provedores são pagos de acordo ao atingimento de metas pactadas, de forma adicional ao fee-for-service

Rota Crítica para a integração dos cuiados e os

mecanismos de remuneração no ACA

(Obamacare)

Impacto dos Novos Sistemas de Pagamento na

Redução de Custos, Melhoria da Qualidade e

Eficiência Impactos Potencialmente

Positivos

• Accountable Care Organizations (ACO) – Pagamentos Globais

• Sistema de Pagamento Prospectivo do Medicare (primeiro bundled payment system)

• Reformas para o pagamento de pacientes pos-agudos do Medicare

• Oficinas de Atenção Básica Centradas nos Pacientes (PCMH)

Impactos Potenciamente

Pequenos ou Neutros

• Hospital Value Based

Purchasing Program

Do pagamento por serviço aos contratos

alinhados por Incentivos

Relação entre o Risco Financeiro dos Provedores e das

Instituições Financiadoras de Acordo com o Tipo de

Sistema de Pagamento

Accountable Care

Organizations (ACO):

crescimento nos últimos anos

Número de ACOs: 2010-2013 Número de ACOs por Estados - 2013

Resultados das Accountable

Care Organizations (ACO)

• Blue Shield da California – Implantado em

2010 para aposentados do Governo da

California, levou a uma redução de mais

de US$ 20 milhões nos custos

hospitalares no primeiro ano

• 15% na redução de re-internações

• 15% na redução de pacientes-dia

• 13% na redução de cirurgias

Oficinas de Atenção Básica

Centradas nos Pacientes

Principais problemas das

novas formas de remuneração

• Alta variabilidade

dos preços

referenciais para

serviços

• Falta de

padronização de

procedimentos e

protocolos

divergentes levam a

custos diferenciais

elevados

Lições Aprendidas

• Regular o crescimento rápido e abrangente das novas formas de remuneração no setor privado.

• Formas Contratuais Alternativas

• Modelos de Atenção com Responsabilidades Definidas

• Reformar os mecanismos de pagamento e entrega de serviços das instituições públicas. Exemplo: Programas Públicos Lançados pelo MEDICARE

• Advanced Primary Care Demo

• Comprehensive Primary Care

• Medicare Shared Savings Program

• Bundled Payments

• O Sucesso depende das interações entre o setor público e privado. O Papel do Governo nos sistemas de remuneração é...

• Promover e regular para gerar sistemas eficientes e de alta qualidade na entrega de serviços

• Balanço adequado entre custos e beneficios

• Flexibilidade para a adaptação a diferentes contextos regionais

• Considerar instrumentos para supervisionar falhas nos sistemas

PERSPECTIVAS

INTERNACIONAIS

• Reformas nos Mecanismos de Remuneração tem que ser parte das Reformas nos Mecanismos de Entrega de Serviços.

• O pagamento por serviço continuará a ser dominante, embora necessite organizar-se de forma distinta em torno das novas alternativas.

• Os incentivos para os médicos não devem estar associados a redução de custos, mas sim a melhoria dos resultados. Redução de custos deve ser resultado de melhores práticas

Perspectivas Brasileiras para os

sistemas de remuneração de

hospitais

Desafios dos Prestadores Publicos e Privados

Alguns dados sobre hospitais no Brasil:

• Entre 1982 e 1992 o número de

hospitais no Brasil passou de 6,5

para 7,4 mil, descendo para 6,9

mil em 2009.

• A redução se deve ao fechamento

de hospitais privados que passou

de 5,3 mil para 4,0 mil entre 1992

e 2009

• O número de hospitais públicos

no Brasil dobrou entre 1992 e

2009, passando de 1,4 mil para

2,8 mil.

• Assim, a participação do setor

privado no número de hospitais se

reduzu de 78% para 59% entre

1992 e 2009.

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

8 000

1982 1992 2002 2009

Nú

mero

de H

osp

itais

Evolução do Número de Hospitais no Brasil: 1982-

2009

Total

Publicos

Privados

Condições que levaram ao crescimento

diferenciado dos hospitais no Brasil

Hospitais Públicos

• São incentivados pelo SUS e

recebem mais recursos que os

hospitais privados contratados

(além da AIH e pagamento de

procedimentos ambulatoriais,

o financiamento do pessoal

fixo e recursos adicionais para

a cobertura de deficits)

• Há uma política sustentada de

crescimento para atenção da

demanda qualificada por

especialidades

Hospitais Privados

• A maioria não tem a demanda

necessária dos planos de

saúde e outros financiadores

privados, sendo basicamente

SUS dependentes.

• Dependem basicamente dos

recursos da AIH ou

pagamentos ambulatoriais

com tabelas irrealistas em

relação aos custos

• Muitos hospitais filantrópicos,

como as Santas Casas,

apesar de sua relevância no

atendimento

Oferta declinante de leitos hospitalares (65% dos leitos eram privados em 2009)

• Nos últimos 20 anos o número de leitos

hospitalares vem declinando

rapidamente, em função da perda de

leitos privados.

• Em 1984, o Brasil alcançou seu número

máximo de leitos hospitalares (539 mil).

• A partir desta data, o número vem

declinando acentuadamente, alcançando

432 mil em 2009.

• A perda de leitos privados ocorre num

momento onde a população continuou a

crescer, fazendo com que a

disponibilidade de leitos atual percapita

seja praticamente a metade da que

existia nos anos oitenta.

• A expansão do número de hospitais

públicos tem ocorrido em unidades com

poucos leitos e com uma taxa de

ocupação muito baixa.

Como são financiadas as despesas

hospitalares das família? • A maioria dos gastos com

hospitais associados às

famílias (69%) são

financiados pelo setor

público (SUS).

• Os gastos com hospitais

como parte dos gastos

diretos de saúde das

famílias tem se reduzido

ao longo dos anos: • 3,6% em 1987-1988

• 2,8% em 1995-1996

• 1,1% em 2002-2003

• 0,5% em 2008-2009

• Portanto a forma pela qual

o governo financia e paga

o gasto hospitalar é de

extrema relevância

Tipo de Sistema Tipos de Financiador

Setor

Público

Operadoras

de Planos

de Saúde

Seguridade

Social

Empresas Entidades

Filantrópicas

Famílias

Sistema de Orçamento

Tradicional (histórico)

xxx x

Sistema de Orçamento

Global

x x x

Sistema de Pagamento

por Serviço

x xx xx xxx xxx xxx

Sistemas de Pagamento

por Procedimento

xxx xxx xxx xxx

Sistemas de Pagamento

por Diagnóstico

x x x

Sistema de Pagamento

por Capitação

x

Sistema de Pagamento

por Resultados

x x

Sistemas de Financiamento e Remuneração de

Hospitais Praticados no Brasil

x – Pouco frequente; xx - Medianamente frequente; xxx – Muito frequente

Modelo OSS – Características

Básicas

Autonomia

Decisoria Alocação de recursos (exceto investimentos)

Processos Gerenciais

Contratos com Fornecedores

Gestão de Pessoal (Contratos, salários)

Exposição

ao Mercado • Venda de serviços clinicos e de hotelaria sem

intervenção governamental

• Não é permitido venda de serviços a planos de

saúde

Benefícios Liberdade de Alocar recursos e investimentos

Proibido receber participação de capital externo

Modelo OSS – Ambiente

Institucional

Gestão

Contratual

Contratos com a Secretaria de Saúde

Vinculação com Resultados

Cancelamento por não cumprimento

Monitoramento e

Avaliação

Ambiente Favorável

Relatórios trimestrais de produção de

serviços e resultados

Benchmarking em temas como custos e

produção de serviços (ainda não qualidade)

1 2 3 4 6 5 7 8 9 10 1111 12 90 % (Vol.))

10% Retidos para

Realocação por

Benchmarking)

Ajustes

Redistribuição

(Trimestral)

Orçamento Global

Em Duas Partes

(Semestral)

Distribuição

(Mensal)

Orçamento

Global

(Volume)

Distribuição por Volume

METAS Internação Hospital-Dia No. De Pacientes Pacientes Externos No. of Pacientes

Emergencias No. De casos Exames de Diagnóstico

Unit Costs

Internação

Hospital-Dia

Pacientes

Externos

Emergência

Exames

X =

Fundo de

Retenção

Fundo de Retenção (10%)

Indicadores

Associados a:

Qualidade

Entrega de

Informes

Qualidade da

Informação

Eficiência

Satisfação do

Usuário

10% of valor do

Orçamento

Global X =

PARCERIAS PÚBLICO-PRIVADAS

Consórcio

Privado Setor Público,

Ministério ou

Secretaria de Saúde Construção

• Desenho

• Obras Civis

• Equipamento

Operação

•Serviços Clínicos

•Serviços não Clínicos

•Manutenção

•Contratação de Pessoal

Regulação

Financiamento

Avaliação

Monitoramento

Licensiamento

Certificação

Beneficiam

diferentes atores

sociais

• Financiamento adicional para atividades tradicionalmente financiadas pelo setor público;

• Flexibilidade na gestão dos recursos públicos.

• Maximização do retorno do capital empregado em novas construções com fluxos de recebimiento pactuados a longo prazo, permitindo investimentos planejados.

• Maior capacidade de controle dos custos e racionalização dos gastos e gestão de RRHH.

• Melhoria dos processos de gestão clínica e de monitoramento e avaliação;

• Melhoria da cobertura, da qualidade e dos benefícios assistenciais;

• Humanização do atendimento da população usuária

Governo

Investidores

Privados

Gestores de

Saúde

População

Usuária

Beneficios Esperados

MUITO OBRIGDO

Andre Medici (www.monitordesaude.blogspot.com)