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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE (MPES)
FATORES DETERMINANTES DA NEAR MISS MATERNA EM UMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA OBSTÉTRICA: AVALIAÇÃO DAS
COMPETÊNCIAS PROFISSIONAIS DA ÁREA MÉDICA
MARIA APARECIDA CARDOSO DE SOUZA
NATAL/RN
2015
2
MARIA APARECIDA CARDOSO DE SOUZA
FATORES DETERMINANTES DA NEAR MISS MATERNA EM UMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA OBSTÉTRICA: AVALIAÇÃO DAS
COMPETÊNCIAS PROFISSIONAIS DA ÁREA MÉDICA
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Ensino na
Saúde da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte como requisito para a
obtenção do título de Mestre em Ensino
na Saúde.
Orientador: Ana Katherine Gonçalves
NATAL/RN
2015
3
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, principal responsável por tudo isso.
Agradeço pelas conquistas até o momento, mas peço a Ele para me dar
sabedoria para conquistar muito mais.
Aos meus pais, Teresa e Lourival (in memorian), pelo incentivo e
amor que sempre me dedicaram, por um dia terem acreditado em mim e me
proporcionado à chance de realizar os meus sonhos.
Ao meu esposo, Messias, à minha filha, Thayná, e aos meus
familiares, pelo apoio, incentivo, compreensão, amor e principalmente pelo
companheirismo, sempre estando ao meu lado quando precisei.
Ao meu sobrinho, Tházio Henrique, por todo apoio, incentivo,
dedicação, pelas noites inteiras na pesquisa, pelas renúncias, distante dos
nossos familiares, ausência de férias, sempre incansável, pronto para servir
nas mais novas atualizações científicas sempre analisando as metanálises
atualizadas baseadas nas evidências. À ele, todo meu apreço.
Ao meu chefe da UTI materna, Dr Érico Vale, pelo apoio, incentivo,
permitindo que realizasse a minha pesquisa com meus alunos, que muito
colaborou para o ensino médico.
À equipe multidisciplinar da UTI materna da MEJC, pelo carinho,
dedicação, hombridade, responsabilidade e compartilhamento com a minha
pessoa e meus alunos.
A todos os professores do Mestrado Profissional de Ensino em
Saúde, a meus amigos sempre presentes, que me ensinaram, incentivaram e
ajudaram, contribuindo assim, para que eu pudesse alcançar o meu objetivo.
À minha Orientadora, Dra Ana Katherine Gonçalves, pela paciência,
dedicação, incentivo e sabedoria que muito me auxiliou para conclusão desta
dissertação. Pela sua disponibilidade, mesmo em período de férias, e incentivo
que foram fundamentais para realizar e prosseguir este estudo. Saliento o
apoio incondicional prestado, a forma interessada, extraordinária e pertinente
como acompanhou a realização deste trabalho. As suas críticas construtivas,
as discussões e reflexões foram fundamentais ao longo de todo o percurso.
Não posso esquecer a sua grande contribuição para a minha conquista.
Eternamente grata por todo o apoio.
5
“Eu sou aquela mulher a quem o tempo
muito ensinou. Ensinou a amar a vida e
não desistir da luta, recomeçar na
derrota, renunciar a palavras e
pensamentos negativos. Acreditar nos
valores humanos e ser otimista.”
Cora Coralina
6
RESUMO
Objetivo: avaliar os fatores determinantes da morbimortalidade em unidade de
terapia intensiva obstétrica (UTIO) e relacioná-los às competências
profissionais dos estudantes da graduação do curso de medicina e dos
residentes de Ginecologia e Obstetrícia de um hospital universitário. Métodos:
estudo observacional de corte transversal com 492 gestantes ou puérperas e
261 alunos e residentes durante outubro de 2013 a setembro de 2014. Foram
selecionadas pacientes internadas na UTIO no período de um ano, sendo
informadas sobre as propostas do estudo e realizada aplicação do
questionário. A análise foi feita através do Microsoft Excel 2013 e GraphPad6.
Foram empregados testes x2 para verificar associação entre os fatores de risco
para morbi-mortalidade materna e testes t de student para avaliar
competências dos alunos da graduação e residentes referentes ao teste
cognitivo e ao Mini-cex. Resultados: Foram encontrados como riscos relativos
significativamente elevados para desenvolvimento de near miss quando
comparada a morbidade materna grave, a raça não-branca (OR=2,527;
RR=2,342); pacientes casadas (OR=7,968; RR=7,113), escolaridade até 2º
grau incompleto (OR=3,177; RR=2,829), procedente do interior (OR=4,643;
RR=4,087), renda familiar menor que 1 salário mínimo (OR=7,014; RR=5,554),
distúrbios hipertensivos gestacionais (OR=16,35; RR=13,27), realização do
pré-natal (OR=5,023; RR=4,254) e a via de parto cesárea (OR=39,21;
RR=31,25). Na análise cognitiva, foi notada uma diferença significativa nas
performances dos estudantes sobre o tema (3,75 ± 0,93, 4,03 ± 0,94 e 4,88 ±
0,35 médias e desvios padrões dos acadêmicos, internos e residentes,
respectivamente; p < 0,01) e no Mini-cex mostrando um melhor desempenho
global dos residentes quando comparados aos alunos da graduação.
Conclusões: Questões socioeconômicas, clínicas e assistenciais mostraram-se
relacionados à prevalência de near miss, revelando a importância de
intervenções amplas para melhorar estes indicadores. Sugere-se, também,
uma maior inserção curricular do tema nas disciplinas do curso médico, tendo
em vista a importância de se evitar a near miss através da adequação no
âmbito da educação médica.
7
Palavras chaves: mortalidade materna, morbidade, gestantes, educação em
saúde, estudantes de medicina.
ABSTRACT
Objective: Evaluate the determinants of morbidity and mortality in an obstetric
intensive care unit and professional medical skills of students/residents at a
university hospital. Methods: observational cross-sectional with 492
pregnant/puerperal women and 261 students/residents. Patients were admitted
to the obstetric intensive care unit during a year, being informed about the
proposals of the study and a questionnaire was applied. The analysis was
performed using Microsoft Excel 2013 and GraphPad6. Chi-square tests were
used to evaluate risk factors and student t test evaluates resident/students'
skills concerning the cognitive test and the Mini-Cex. Results: the main risk
factors to near miss were: non-white race (OR = 2.527; RR = 2.342) ; marital
status(married women) (OR = 7.968; RR = 7.113) , schooling (primary) (OR =
3.177 ; RR = 2.829) , from country town (OR = 4.643 ; RR = 4.087), low income
(OR = 7014 ; RR = 5.554) , gestational hypertensive disorders (OR = 16.35 ;
RR = 13.27) , realization of pre-natal (OR = 5.023 ; RR = 4.254) and C-section
before labor(OR = 39.21 ; RR = 31.25). In cognitive/Mini-cex analysis were
noted significant difference in the performance of students on the subject (3.75
± 0.93, 4.03 ± 0.94 and 4.88 ± 0.35). We still observed the best performance of
residents, when compared to graduation students (p < 0.01). Conclusions: the
prevalence of near miss was associated with socioeconomic/clinics factors and
care issues, revealing the importance of interventions to improve these
indicators. In addition, we suggest a better curriculum insertion of this subject in
the medical Course disciplines due the importance to avoid the near miss
through of adequacy of medical education.
Keywords: maternal mortality, morbidity, pregnant women, health education,
medical students.
8
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................................9
2. OBJETIVOS.........................................................................................................................13
2.1. Geral
2.2. Específicos
3. MÉTODOS...........................................................................................................................12
4. RESULTADOS....................................................................................................................14
5 APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE..............16
6 REFERÊNCIAS.....................................................................................................................20
7 PRODUÇÕES........................................................................................................................24
7.1. Artigo sumetido a Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia
7.2. Artigo submetido a revista Medical Education
8. ANEXOS..............................................................................................................................48
8.1. ANEXO 1 – Termo de consentimento livre e esclarecido para maiores de 18 anos
8.2. ANEXO 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido para maiores de 18 anos
8.3. ANEXO 3 - Instrumento para coleta de dados
8.4. ANEXO 4 – Mini-CEX
8.5. ANEXO 5 – Avaliação cognitiva
8.6. ANEXO 6 – Parecer Consubstancial Do Cep
9
1. INTRODUÇÃO
A morte materna é evento trágico que acomete a mulher durante o
processo fisiológico da reprodução. Constitui um indicador da iniquidade
existente entre os gêneros e está inversamente associada ao grau de
desenvolvimento humano1. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima
que em 2010 cerca de 290 mil mulheres no mundo morreram durante a
gestação e o parto. Esse número representa um declínio de 47% em relação
aos níveis encontrados em 1990, mas está distante da 5ª meta dos Objetivos
de Desenvolvimento do Milênio de redução de 75% das mortes maternas até
2015. A maioria dessas mortes está concentrada nos países em
desenvolvimento e são decorrentes da falta de acesso a cuidados de rotina
adequados e cuidados de emergência quando necessários. 2
Em se tratando de mortalidade materna, a qual é definida como “o óbito
de mulheres durante a gravidez, parto ou puerpério, resultante de
complicações surgidas ou agravadas no período, ou por medidas tomadas em
relação a essas”, no âmbito brasileiro, embora haja controvérsias, a estatística
sobre esse dado epidemiológico apresenta-se estimada em torno de 73 mortes
para cada 100.000 nascidos vivos; no entanto, os dados ainda mostram-se
pouco disponíveis sobre a situação da morbidade materna. 3 Apesar dos
esforços mundiais dirigidos para seu controle, ainda permanece como um dos
grandes problemas na saúde pública mundial.4,5
No que se refere aos objetivos do Millennium Development Goals, em
alguns países, algum progresso foi alcançado, mas existe um alentecimento na
maioria dos países cuja mortalidade ainda demostra-se elevada, na qual se
enquadra o Brasil: os dados estatísticos oficiais sobre mortalidade materna
tendem a permanecer estagnadas há alguns anos e, portanto, necessita-se de
maximizar os esforços para melhorar índices de saúde materna e, assim, evitar
um número maior de mortes no país. 6
Levando-se em conta as deficiências quantitativas e qualitativas das
informações sobre mortalidade materna (MM), torna-se importante fonte de
10
informações o estudo de mulheres que sobreviveram às severas complicações
da gravidez. Para cada caso de morte materna, um maior número de mulheres
sobrevive a complicações graves podendo apresentar sequelas permanentes.
Seus recém-natos também apresentam alta morbimortalidade. Tal grupo de
mulheres é importante para o melhor entendimento da evolução de uma
gravidez normal passando por uma complicação grave até a morte materna,
além de possibilitar acesso às informações sobre o atendimento das mesmas. 7
Nesse contexto, introduz-se o termo “near miss” materna, ou quase
perda, o qual foi adaptado pelas ciências médicas de um conceito usado na
indústria aeronáutica que descreve um evento de quase colisão entre
aeronaves por aproximação indevida e que, apenas não ocorreu, por sorte ou
por manejo adequado. 8 Já para o estudo de morbidade materna, a
terminologia surgiu como um complemento útil para a investigação das mortes
maternas, sendo definida como uma mulher que quase morreu, porém
sobreviveu a uma complicação que ocorreu durante a gravidez, parto ou
puerpério ou na interrupção da gravidez.9
Já que near miss materna ocorre em número muito maior do que as
mortes maternas, o seu estudo permite uma quantificação mais robusta e uma
conclusão sobre os fatores de risco e determinantes da vida. Vários estudos
têm sugerido que a identificação de fatores de risco de grave morbidade pode
contribuir para a redução da mortalidade materna, verificando os fatores que
são modificáveis por intervenções médicas e de saúde públicas adequadas. 10
Esse desfecho apresenta alguns fatores de risco que estão diretamente
relacionados às condições de vida de uma população, como fatores sociais
(idade, raça, estado civil, escolaridade e padrão socioeconômico). Por outro
lado, analisando-se o perfil das intervenções terapêuticas requeridas para a
assistência de mulheres com morbidade materna grave, observa-se que a
maior parte destas mulheres não demandou assistência que envolvesse
recursos materiais maiores do que o previsto para a assistência obstétrica de
boa qualidade, tendo sido necessária maior vigilância e atenção, o que
efetivamente depende da formação do obstetra e das habilidades da equipe. 11
11
Além disso, demandas propedêuticas e terapêuticas especiais podem
representar uma barreira para a assistência de mulheres com complicações
graves, especialmente em maternidade ou centros de referência dissociados
de hospitais gerais ou em locais com recursos limitados. 12 Assim como, o
papel da terapia intensiva obstétrica no combate à mortalidade materna,
evitando que as pacientes com morbidade grave ou quadros de near miss
progridam para a morte materna. A probabilidade de uma mulher durante o
ciclo grávido-puerperal ser admitida em uma Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) é bem maior do que a de uma mulher jovem, não grávida, estimando-se
que 0,1% a 0,9% das gestantes desenvolvem complicações requerendo o
internamento em Unidade de Terapia Intensiva. O prognóstico dessas
pacientes comumente é bom, requerendo em muitos casos apenas
intervenções de pequeno porte, com baixas taxas de mortalidade, em geral
inferior a 3%.13
Em se pensando na temática, um estudo observou que em muitos casos
de morte materna em países subdesenvolvidos as pacientes chegavam já sem
possibilidade de assistência aos serviços de referências, sendo esse “atraso”
um dos fatores que diferenciava os cuidados nesses países do cuidado
oferecido nos países desenvolvidos. 14
Essas observações permitem a discussão sobre a importância da
abordagem deste tema em nível de graduação em medicina e pós-graduação
em ginecologia e obstetrícia, contemplando a melhor qualificação dos
profissionais, dos serviços de maior complexidade com consequente
diminuição entre o tempo do surgimento das complicações graves (em
qualquer dos níveis de atenção em que estas ocorram) e a sua resolução,
objetivando-se a redução da mortalidade materna. Dessa forma, pretende-se
com o estudo avaliar quais os fatores determinantes da morbimortalidade em
unidade de terapia intensiva obstétrica e sua relação com as competências
profissionais dos estudantes do curso de graduação da medicina e da
residência de Ginecologia e Obstetrícia de um hospital universitário.
12
1.1 Justificativa
Diante da multiplicidade de fatores preditivos envolvidos nesse desfecho,
é de vital importância, expandir o conhecimento das circunstâncias que cercam
a morte materna. Uma vez que, a inexistência de um conceito de near miss
materna consensual e generalizável necessita que os diferentes serviços
adotem uma definição operacional factível e estável ao longo do tempo,
considerando a realidade nas quais estão inseridos.
Assim, a incidência de near miss varia de acordo com a definição adotada e o
grau de desenvolvimento, sendo maior quando se utiliza o critério de disfunção
orgânica e nos países em desenvolvimento. A utilização do conceito near miss
aplicado à saúde materna pode constituir uma importante ferramenta no
combate à morte materna e na melhora da qualidade do cuidado obstétrico
oferecido. 19,20.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral - avaliar os fatores determinantes da morbimortalidade em
uma UTIO e as competências profissionais dos estudantes da graduação do
curso médico da universidade federal do Rio Grande do Norte - UFRN e de
residentes de Ginecologia e Obstetrícia do hospital universitário da mesma
instituição.
2.2 objetivos específicos:
Identificar os fatores sócio-econômicos e ambientais associados à
morbi-mortalidade materna
Identificar as doenças pre-existentes associadas à morbi-mortalidade
materna;
Identificar causas obstétricas associadas à morbi-mortalidade materna;
Identificar os fatores relacionados à assistência primária (pré-natal),
secundária (Centro de referência) e terciária (Hospital de alta
complexidade) que estão associados à morbi-mortalidade materna;
Incorporar o conhecimento dos fatores de risco à educação médica no
intuito de evitar a morbimortalidade materna
13
3. MÉTODOS
Estudo descritivo de corte transversal que incluiu 492 pacientes
internadas na UTI materna de hospital universitário e 261 alunos do curso de
medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) que
estavam cursando a graduação, internato e residentes de ginecologia e
obstetrícia durante outubro de 2013 e setembro de 2014.
Estabeleceram-se como critérios de inclusão para o estudo das
pacientes: gestante ou puérpera internadas na UTIO no período de um ano que
se enquadraram na classificação de morbidade materna grave e near miss
materna. A indisponibilidade do prontuário no período da coleta dos dados e as
mulheres que não tiveram alta hospitalar até o período final da coleta de dados
foram os critérios de exclusão do estudo. Posteriormente à determinação dos
critérios de inclusão e exclusão, as mulheres elegíveis foram convidadas a
participar do estudo. Após todos os esclarecimentos, as mulheres que
desejaram participar do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
O protocolo de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP – HUOL), sob o
número: 15151813.7.0000.5292. A coleta dos dados das pacientes foi
realizada através do instrumento elaborado pelo autor, adaptado do modelo
usado pela Rede Nacional de vigilância da Morbidade materna grave, instituída
em 2009, e que contempla dados de identificação, sociodemográficos e
relacionados à situação clínica e obstétrica das pacientes, em anexo. As
informações das variáveis categóricas foram pré-codificadas e as variáveis
contínuas expressas em seu próprio valor numérico e no momento da análise
dos resultados, algumas dessas foram, então, categorizadas. Esses
formulários foram devidamente armazenados em pastas de arquivo
específicas, antes e depois da digitação e análise, sob a responsabilidade do
próprio pesquisador, que os preencheu em diferentes momentos juntamente
com os assistentes de pesquisa.
Em relação à análise das competências profissionais da área médica, foi
desenvolvido um instrumento de avaliação cognitiva com cinco questões
objetivas; tendo como temas principais o conceito e os fatores de risco
associados à morbimortalidade materna grave e a near miss. Utilizou-se ainda
14
o Mini-cex (Minimal-Clinical Evaluation Exercise), referente à avaliação das
competências clínicas dos alunos, nos diferentes graus de aprendizagem. O
Mini-cex procura avaliar 6 competências clínicas nucleares: entrevista/história
clínica, exame físico, qualidade humanísticas/profissionalismo, raciocínio e
juízo clínico, competências de comunicação e aconselhamento, organização e
eficiência. A estas seis se junta ainda uma categoria global de competência
clínica. Cada competência é avaliada e registrada num formulário estruturado
baseado em escalas de Likert de 6 ou 9 valores, que permitem classificar os
desempenhos desde os valores mais baixos da escala (1-3 insatisfatório) até
os mais elevados (7-9) superior. 32
Inicialmente, os dados gerados pela pesquisa foram codificados e
registrados em planilha do Microsoft Office Excel 2013. Em seguida, foi
construído um Banco de Dados (BD) associado a programas de análise
estatística. A partir disso, desenvolveu-se a análise exploratória dos dados,
descrevendo as médias e desvios-padrão das variáveis quantitativas
envolvidas no estudo, bem como de frequências relativas das variáveis
categorizadas. Em seguida, procederam-se ao Teste Qui-quadrado clássico
com o intuito de verificar possíveis associações entre as variáveis
sociodemográficas e clínicas comparando-se os grupos de morbidade materna
grave e near miss. Utilizou-se ainda o teste T de Student para avaliar as
competências dos alunos da graduação, internos e residentes referentes ao
teste cognitivo e ao Mini-cex. Considerou-se o nível de significância de 5% para
todos os testes. O programa estatístico utilizado foi o GraphPad prism 6.
4. RESULTADOS
No período de um ano (outubro de 2013 a setembro de 2014),
correspondente à coleta de dados sobre a ocorrência de casos de morbidade
materna grave na instituição, 492 mulheres foram admitidas na UTIO e
ocorreram doze mortes maternas. De acordo com os critérios de near miss
utilizados nos estudo, os quais utilizam cinco fatores para avaliação de
morbidade materna grave, foram identificados 42 como morbidade materna
near miss (casos) e 450 como outras morbidades graves (controles), com uma
proporção de 11 controles para cada caso.
15
As características dos casos clínicos estudados, de acordo com a
classificação entre morbidade materna near miss e outra morbidade materna
grave, são apresentadas nas Tabelas 1 e 2. Foi observada diferença
estatisticamente significativa entre os subgrupos, no que se refere à raça,
estado civil, escolaridade, procedência, renda familiar, paridade, condição
clínica, número de consultas pré-natal e via de parto. (Tabela 1).
A identificação de mulheres portadoras de morbidade materna near miss
ocorreu em idade média próxima a das pacientes com morbidade materna
grave (27,19±7,22 versus 26,52±8,76). Com relação às condições
sociodemográficas, a raça não branca apresentou um risco relativo maior para
pacientes near miss materna em comparação às pacientes com morbidade
materna grave (OR=2,527; RR=2,342; IC95%=1,280 – 4,988). Além disso, um
maior risco para desenvolver a condição de near miss materna foi encontrado
em pacientes casadas (OR=7,968; RR=7,113; IC95%=2,424 – 26,19), com
escolaridade até o 2º grau incompleto (OR=3,177; RR=2,829; IC95%=1,670 -
6,046), procedente do interior (OR=4,643; RR=4,087; IC95%=2,137 - 10,09) e
com renda familiar menor que 1 salário mínimo (OR=7,014; RR=5,554;
IC95%=3,615 - 13,61). (Tabela 1).
As condições clínicas que apresentaram risco relativo significativo para o
desenvolvimento de near miss Materna foram: nuliparidade (OR=3,122;
RR=2,892; IC95%=1,287-7,572), distúrbios hipertensivos gestacionais
(OR=8,089; RR=6,813; IC95%=3,654 - 17,90), a realização do pré-natal
(OR=5,023; RR=4,254; IC95%=2,599-9,708) e a via de parto cesárea
(OR=39,21; RR=31,25; IC95%=9,347-164,5). Já a condição de puerpério não
se mostrou no estudo uma condição determinante para near miss. (Tabela 2).
Com relação aos fatores determinantes primários de morbidade grave,
observou-se que houve maior frequência de casos near miss com distúrbios
hipertensivos (50,01%), seguido de sepse grave (23,80%) e da hemorragia
grave (21,43%) (Tabela 3).
Em relação ao estudo das competências cognitivas dos alunos, fizeram
parte 252 alunos do curso de Medicina da UFRN, dos quais 102 pertenciam ao
oitavo período em que cursam a disciplina de Ginecologia e Obstetrícia e 143
alunos do internato de Tocoginecologia cursado nos décimo e décimo primeiro
16
períodos do curso médico. Além disso, 16 residentes de Ginecologia e
Obstetrícia da MEJC também participaram do estudo.
A Tabela 4 apresenta estimativas amostrais da média, DP e IC95% para
o desempenho dos estudantes na prova cognitiva. Foi observado que o
desempenho médio de residentes foi significativamente superior ao grupo dos
internos de medicina, que apresentou desempenho médio melhor que os
acadêmicos, nos temas abordados nas questões (conceito, etiologia,
fisiopatologia, aspecto clínico e critérios para near miss). Foi notada uma
diferença significativa nas performances dos estudantes nos diversos temas,
exceto no que tange ao desempenho relacionado ao conhecimento dos
critérios para near miss, no qual ocorreu um maior desempenho global (3,75 ±
0,93, 4,03 ± 0,94 e 4,88 ± 0,35 nos acadêmicos, internos e residentes,
respectivamente; p < 0,01).
A Tabela 5 apresenta estimativas amostrais da média, DP e IC95% para
o desempenho dos estudantes no Mini-cex nas seis competências clínicas
nucleares: entrevista/história clínica (média e desvio padrão dos acadêmicos
nesta competência foi 8.37±0.71, dos internos foi 8.60±0.49 e dos residentes,
8.50±0.52), exame físico (7.95±0.68; 8.11± 0.67; 8.81±0.40; média e desvio
padrão de acadêmicos, internos e residentes, respectivamente), qualidade
humanísticas/profissionalismo (7.95±0.68; 8.12±0.66; 8.81±0.40; média e
desvio padrão de acadêmicos, internos e residentes, respectivamente),
raciocínio e juízo clínico (7.95±0.68; 8.12±0.66; 8.81±0.40; média e desvio
padrão de acadêmicos, internos e residentes, respectivamente), competências
de comunicação e aconselhamento (7.95±0.68; 8.13±0.66; 8.44±0.51; média e
desvio padrão de acadêmicos, internos e residentes, respectivamente),
organização e eficiência (7.95±0.68; 8.11± 0.67; 8.44±0.51; média e desvio
padrão de acadêmicos, internos e residentes, respectivamente), competência
global (7.94±0.68; 8.11± 0.67; 8.56±0.51; média e desvio padrão de
acadêmicos, internos e residentes, respectivamente). Estes dados encontrados
em nossa casuística mostrou um melhor desempenho global dos residentes
quando comparados aos internos e acadêmicos de medicina. (Tabela 5)
17
5. APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA
SAÚDE
A near miss em nosso estudo apresentou uma frequência (9,0%)
semelhante à encontrada na literatura entre 0,04% a 15% 3, a depender do
critério utilizado. Em nosso estudo foram utilizados os critérios propostos por
Mantel ou Waterstone ou modificados por Geller. 15-17
Esta frequência encontrada de paciente near miss internada na UTI
materna ocorreu durante o período de um ano, no qual houve doze óbitos
maternos, representando um valor de razão near miss/mortalidade materno
grave considerável (0,09). Este resultado é discrepante ao encontrado em um
estudo nacional publicado em 2012. 18
Alguns estudos apresentaram considerações sobre os extremos de
idade como condição associada a um maior risco de morbidade materna grave
e near miss materno 19-21, o que não foi encontrado em nossa casuística, uma
vez que a frequência relativa de near miss materno permaneceu maior entre 20
e 40 anos. É possível que características regionais da população tenham
influenciado o resultado. Observamos, ainda, que os extremos de idade foram
pouco frequentes na amostra, podendo ter limitado a capacidade de avaliação
sobre esses grupos.
Avaliando ainda os fatores sociodemográficos associados à ocorrência
de near miss, observamos também que, as variáveis: raça não branca, estado
civil casada, escolaridade baixa, renda familiar baixa e pacientes provenientes
do interior aumentaram significativamente o risco relativo do desfecho. Esses
dados se encontram em concordância com o que foi relatado na literatura,
sendo variáveis associadas com risco significante para near miss 22, tendo em
vista a situação de vulnerabilidade em que se encontram essas pessoas e à
dificuldade de acesso aos serviços de saúde de referência para o atendimento
do risco obstétrico.
Alguns argumentos que poderiam explicá-los: no Brasil, a miscigenação
racial é alta e raça foi dicotomizada em branca ou não branca, o que pode ter
contribuído para aumentar as diferenças entre grupos, fazendo com que
obtivéssemos uma maior proporção de não branca quando comparada a raça
branca. Quanto ao estado civil e ao baixo nível socioeconômico, um estudo
qualitativo realizado em famílias de baixa renda relatou uma influência negativa
18
do parceiro e dos membros da família sobre a decisão da mulher em procurar
cuidados médicos quando ela apresenta sintomas, ocasionando, assim, o
atraso em procurar o serviço hospitalar e desencadeando uma demora no
diagnóstico e tratamento de patologias graves 23.
Em relação s condições clínicas e obstétricas associadas, destacamos
ser este um assunto de grande importância. Encontraram-se as variáveis de
doenças hipertensivas gestacionais, a realização de pré-natal, a via de parto
cesárea, como as de maiores riscos de a evolução para near miss. Em relação
à presença de hipertensão na gestação, em estudo brasileiro realizado no
estado de São Paulo, em uma maternidade terciária no município de
Campinas, foi descrita uma frequência de hipertensão associada à morbidade
materna grave em 96% das pacientes 20. Outros estudos concluem que
atualmente as síndromes hipertensivas ainda permanecem como causa
significativa de mortalidade entre as gestantes, constituindo a principal causa
de mortalidade materna obstétrica direta em diversos locais 24-25, sendo nosso
estudo concordante com a literatura.
Em paralelo a isso, um tema bastante pertinente é o risco de near miss
em pacientes cujo parto foi cesárea, considerando-se a elevada e crescente
frequência da intervenção cesariana nas gestantes brasileiras, chegando a
52,0% dos partos segundo dados do Ministério da Saúde, em 2010 19. Em
nosso estudo, a realização do parto cesárea esteve associada com um risco
relativo 31,25 vez maior para aumento da morbidade materna grave ou near
miss, o que encontra respaldo em outras publicações, porém apresentando,
nosso estudo, um risco relativo bem mais elevado 26. Isso se justifica pelo
elevado índice de cesarianas ocorridas na maternidade, devido à elevada
ocorrência de atendimento médico obstétrico para pacientes de alto risco, já
que esta unidade de saúde é de atenção terciária ser considerada referência
do estado. Para avaliar esse número acentuado de cesarianas, caberia a
realização de uma supervisão, tendo em vista ser um serviço de referência que
está quase sempre sobrecarregado de procedimentos, influindo na capacidade
física dos recursos humanos disponíveis, sendo, portanto, uma das causas
para que ocorra um maior risco de complicações nos procedimentos
operatórios.
19
Em relação às consultas de pré-natal das pacientes com near miss em
nosso estudo o risco relativo de evoluir para near miss materna de 4,25 vezes
maior em pacientes que realizam o pré-natal pode ter sido influenciada pelo
elevado número de consultas de pré-natal de alto risco realizado no hospital de
referência. Além disso, aumento da cobertura pré-natal na atenção primária no
Brasil, provavelmente devido à expansão das equipes da estratégia de saúde
da família pode também explicar o número de pacientes com consultas de pré-
natal preconizadas pelo ministério da saúde 27.
Até o momento, não são muitos os estudos que avaliaram os fatores
associados à presença de morbidade materna grave e near miss e a nível
nacional, o nosso estudo é um dos poucos a realizar essa análise, o que o
torna importante para contribuir acerca do assunto. Os resultados encontrados
podem vir a auxiliar no estabelecimento de políticas públicas e estratégias na
assistência com o intuito de intervir significativamente na problemática da
morbidade e mortalidade materna no Brasil.
Assim, levando a abordagem para os alunos e residentes, sabe-se que a
temática mortalidade materna, é um conteúdo ainda pouco abordado no curso
de medicina da instituição como também em nível de pós-graduação. É
plausível também admitir que sua abordagem, especialmente no processo
formativo, sofra influência de diversos fatores, incluindo-se aí a sensibilidade
social, as qualidades humanísticas e o conhecimento técnico do tema.
De acordo com os dados obtidos na tabela 4 e 5, e considerando
estudos de caso como um instrumento facilitador do processo de ensino e
aprendizagem, podendo-se abranger situações reais ou fictícias, infere-se
quanto ao ensino a respeito da morbimortalidade materna grave e sua
evolução para near miss materno que é necessário que seja incluído no ensino
da saúde, seja em nível de graduação ou de pós-graduação, no intuito de gerar
um diagnóstico precoce de patologias de alto risco para essa condição clínica
e, assim, uma redução nos casos de near miss 27.
Tratando-se do ensino em saúde, abordando-se o tema de morbidade
materna grave, os estudos de caso podem facilitar o exercício entre a teoria e a
prática, envolvendo o estudo de sinais e sintomas, exames, diagnósticos,
tratamento, e, consequentemente, determinação de fatores causais e
estabelecimento de reações 28. Essa forma de abordagem tem o propósito de
20
estimular o estudante a desenvolver o processo de análise, interpretação,
levantar hipóteses, buscar suposições e tomar decisões 29.
Na atualidade, o médico egresso necessita de competências,
habilidades e atitudes que atendam às exigências e às necessidades da
sociedade contemporânea. Dessa forma, cada vez mais, esse profissional vem
sendo chamado a pensar sobre problemas coletivos, ou seja, que não estão no
âmbito da saúde de um único indivíduo e, atrelado a isso, saber quando
referenciar casos de maior risco para os serviços secundários ou terciários.
Questões abrangentes como direito à saúde, acesso aos serviços, pré-natal de
baixo e alto riscos e redução de danos merecem esforços coletivos para
promover o desenvolvimento de competências cognitivas relacionadas à
morbidade materna grave. Estas vão se agregando e constituindo uma nova
visão no âmbito da formação, da atuação e do planejamento em saúde 30.
Além disso, por meio da análise dos resultados da avaliação dos três
grupos analisados e as dimensões englobadas nas avaliações cognitivas,
mereceu destaque o desempenho superior e consideravelmente positivo dos
residentes frente aos internos e acadêmicos, sendo justificado, pois
apresentaram um maior contato profissional com a paciente com morbidade
materna grave e o near miss materno, fortalecer a ideia de que a formação
acadêmica não se apresenta somente nos componentes: teóricos,
metodológicos, e técnico-operativos, mas também nos componentes ético-
social 31.
No contexto do ensino médico é realçada a importância da temática,
uma vez que a melhora do aprendizado do profissional médico, o torna mais
capaz de realizar um pré-natal direcionado para profilaxia e identificação dos
potenciais fatores de risco para morbi-mortalidade materna, diminuindo
consequentemente o risco obstétrico e neonatal. O estudo sugere ainda a
importância de uma maior inserção da problemática na educação de médicos e
profissionais de saúde, tendo em vista a minimizar o risco de near miss.
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25
7. PRODUÇÕES
7.1. Artigo submetido a Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia
Fatores Determinantes da Morbi-Mortalidade em uma Unidade de Terapia Intensiva
Obstétrica: Avaliação das Competências Profissionais da Área Médica
Determinants of Morbidity and Mortality in an Intensive Care Unit Obstetric:
Evaluation of medical professionals skills
Maria Aparecida Cardoso de Souza1
Tházio Henrique Soares Cardoso de Souza2
Ana Katherine Gonçalves 3
Programa de pós-graduação em Ensino na Saúde da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
1 Aluna do Programa de pós graduação em Ensino na Saúde da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
2 Aluno de graduação do Curso de Medicina da Universidade Federal de Campina
Grande – UFCG – Campina Grande (PB), Brasil.
1 Professora permanente do Programa de pós graduação em Ensino na Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
Correspondência:
PPGESa - Programa de pós-graduação em Ensino na Saúde da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte – UFRN site: http://www.posgraduacao.ufrn.br//mpes
Ana Katherine da Silveira Gonçalves
Av. Gal. Gustavo Cordeiro de Farias s/n - Natal / RN - CEP 59010-180
TELEFAX: (84) 3215-4220 Brasil. E-mail: [email protected]
26
Resumo
Objetivo: avaliar os fatores determinantes da morbimortalidade em unidade de terapia
intensiva obstétrica (UTIO) e competências profissionais dos estudantes do curso
médico e dos residentes de Ginecologia e Obstetrícia de um hospital universitário.
Métodos: estudo observacional de corte transversal com 492 gestantes ou puérperas e
261 alunos e residentes. Foram selecionadas pacientes internadas na UTIO no período
de um ano, sendo informadas sobre as propostas do estudo e realizada aplicação do
questionário. A análise foi feita através do Microsoft Excel 2013 e GraphPad6. Foram
empregados testes x2 para verificar associação entre os fatores de risco para morbi-
mortalidade materna e testes t de student para avaliar competências dos alunos da
graduação e residentes referentes ao teste cognitivo e ao Mini-cex. Resultados: Foram
encontrados como riscos relativos significativamente elevados para desenvolvimento de
near miss quando comparada a morbidade materna grave, a raça não-branca
(OR=2,527; RR=2,342); pacientes casadas (OR=7,968; RR=7,113), escolaridade até 2º
grau incompleto (OR=3,177; RR=2,829), procedente do interior (OR=4,643;
RR=4,087), renda familiar menor que 1 salário mínimo (OR=7,014; RR=5,554),
distúrbios hipertensivos gestacionais (OR=16,35; RR=13,27), realização do pré-natal
(OR=5,023; RR=4,254) e a via de parto cesárea (OR=39,21; RR=31,25). Na análise
cognitiva, foi notada uma diferença significativa nas performances dos estudantes sobre
o tema (3,75 ± 0,93, 4,03 ± 0,94 e 4,88 ± 0,35 médias e desvios padrões dos
acadêmicos, internos e residentes, respectivamente; p < 0,01) e no Mini-cex mostrando
um melhor desempenho global dos residentes quando comparados aos alunos da
graduação. Conclusões: Questões socioeconômicas, clínicas e assistenciais mostraram-
se relacionados à prevalência de near miss, revelando a importância de intervenções
amplas para melhorar estes indicadores. Sugere-se, também, uma maior inserção
curricular do tema nas disciplinas do curso médico, tendo em vista a importância de se
evitar a near miss através da adequação no âmbito da educação médica.
27
Palavras chaves: mortalidade materna, morbidade, gestantes, educação em saúde,
estudantes de medicina.
Abstract
Objective: Evaluate the determinants of morbidity and mortality in an obstetric
intensive care unit and professional medical skills of students/residents at a university
hospital. Methods: observational cross-sectional with 492 pregnant/puerperal women
and 261 students/residents. Patients were admitted to the obstetric intensive care unit
during a year, being informed about the proposals of the study and a questionnaire was
applied. The analysis was performed using Microsoft Excel 2013 and GraphPad6. Chi-
square tests were used to evaluate risk factors and student t test evaluates
resident/students' skills concerning the cognitive test and the Mini-Cex. Results: the
main risk factors to near miss were: non-white race (OR = 2.527; RR = 2.342) ; marital
status(married women) (OR = 7.968; RR = 7.113) , schooling (primary) (OR = 3.177 ;
RR = 2.829) , from country town (OR = 4.643 ; RR = 4.087), low income (OR = 7014 ;
RR = 5.554) , gestational hypertensive disorders (OR = 16.35 ; RR = 13.27) , realization
of pre-natal (OR = 5.023 ; RR = 4.254) and C-section before labor(OR = 39.21 ; RR =
31.25). In cognitive/Mini-cex analysis were noted significant difference in the
performance of students on the subject (3.75 ± 0.93, 4.03 ± 0.94 and 4.88 ± 0.35). We
still observed the best performance of residents, when compared to graduation students
(p < 0.01). Conclusions: the prevalence of near miss was associated with
socioeconomic/clinics factors and care issues, revealing the importance of interventions
to improve these indicators. In addition, we suggest a better curriculum insertion of this
subject in the medical Course disciplines due the importance to avoid the near miss
through of adequacy of medical education.
28
Keywords: maternal mortality, morbidity, pregnant women, health education, medical
students.
Introdução
A morte materna é evento trágico que acomete a mulher durante o processo fisiológico
da reprodução. Constitui um indicador da iniquidade existente entre os gêneros e está
inversamente associada ao grau de desenvolvimento humano1. A Organização Mundial
da Saúde (OMS) estima que em 2010 cerca de 290 mil mulheres no mundo morreram
durante a gestação e o parto. Esse número representa um declínio de 47% em relação
aos níveis encontrados em 1990, mas está distante da 5ª meta dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio de redução de 75% das mortes maternas até 2015. A
maioria dessas mortes está concentrada nos países em desenvolvimento e são
decorrentes da falta de acesso a cuidados de rotina adequados e cuidados de emergência
quando necessários. 2
Em se tratando de mortalidade materna, a qual é definida como “o óbito de mulheres
durante a gravidez, parto ou puerpério, resultante de complicações surgidas ou
agravadas no período, ou por medidas tomadas em relação a essas”, no âmbito
brasileiro, embora haja controvérsias, a estatística sobre esse dado epidemiológico
apresenta-se estimada em torno de 73 mortes para cada 100.000 nascidos vivos; no
entanto, os dados ainda mostram-se pouco disponíveis sobre a situação da morbidade
materna. 3 Apesar dos esforços mundiais dirigidos para seu controle, ainda permanece
como um dos grandes problemas na saúde pública mundial.4,5
No que se refere aos objetivos do Millennium Development Goals, em alguns países,
algum progresso foi alcançado, mas existe um alentecimento na maioria dos países cuja
mortalidade ainda demostra-se elevada, na qual se enquadra o Brasil: os dados
29
estatísticos oficiais sobre mortalidade materna tendem a permanecer estagnadas há
alguns anos e, portanto, necessita-se de maximizar os esforços para melhorar índices de
saúde materna e, assim, evitar um número maior de mortes no país. 6
Levando-se em conta as deficiências quantitativas e qualitativas das informações sobre
mortalidade materna (MM), torna-se importante fonte de informações o estudo de
mulheres que sobreviveram às severas complicações da gravidez. Para cada caso de
morte materna, um maior número de mulheres sobrevive a complicações graves
podendo apresentar sequelas permanentes. Seus recém-natos também apresentam alta
morbimortalidade. Tal grupo de mulheres é importante para o melhor entendimento da
evolução de uma gravidez normal passando por uma complicação grave até a morte
materna, além de possibilitar acesso às informações sobre o atendimento das mesmas. 7
Nesse contexto, introduz-se o termo “near miss” materna, ou quase perda, o qual foi
adaptado pelas ciências médicas de um conceito usado na indústria aeronáutica que
descreve um evento de quase colisão entre aeronaves por aproximação indevida e que,
apenas não ocorreu, por sorte ou por manejo adequado. 8 Já para o estudo de morbidade
materna, a terminologia surgiu como um complemento útil para a investigação das
mortes maternas, sendo definida como uma mulher que quase morreu, porém
sobreviveu a uma complicação que ocorreu durante a gravidez, parto ou puerpério ou na
interrupção da gravidez.9
Já que near miss materna ocorre em número muito maior do que as mortes maternas, o
seu estudo permite uma quantificação mais robusta e uma conclusão sobre os fatores de
risco e determinantes da vida. Vários estudos têm sugerido que a identificação de
fatores de risco de grave morbidade pode contribuir para a redução da mortalidade
30
materna, verificando os fatores que são modificáveis por intervenções médicas e de
saúde públicas adequadas. 10
Esse desfecho apresenta alguns fatores de risco que estão diretamente relacionados às
condições de vida de uma população, como fatores sociais (idade, raça, estado civil,
escolaridade e padrão socioeconômico). Por outro lado, analisando-se o perfil das
intervenções terapêuticas requeridas para a assistência de mulheres com morbidade
materna grave, observa-se que a maior parte destas mulheres não demandou assistência
que envolvesse recursos materiais maiores do que o previsto para a assistência
obstétrica de boa qualidade, tendo sido necessária maior vigilância e atenção, o que
efetivamente depende da formação do obstetra e das habilidades da equipe. 11
Além disso, demandas propedêuticas e terapêuticas especiais podem representar uma
barreira para a assistência de mulheres com complicações graves, especialmente em
maternidade ou centros de referência dissociados de hospitais gerais ou em locais com
recursos limitados. 12
Assim como, o papel da terapia intensiva obstétrica no combate à
mortalidade materna, evitando que as pacientes com morbidade grave ou quadros de
near miss progridam para a morte materna. A probabilidade de uma mulher durante o
ciclo grávido-puerperal ser admitida em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é bem
maior do que a de uma mulher jovem, não grávida, estimando-se que 0,1% a 0,9% das
gestantes desenvolvem complicações requerendo o internamento em Unidade de
Terapia Intensiva. O prognóstico dessas pacientes comumente é bom, requerendo em
muitos casos apenas intervenções de pequeno porte, com baixas taxas de mortalidade,
em geral inferior a 3%.13
Em se pensando na temática, um estudo observou que em muitos casos de morte
materna em países subdesenvolvidos as pacientes chegavam já sem possibilidade de
31
assistência aos serviços de referências, sendo esse “atraso” um dos fatores que
diferenciava os cuidados nesses países do cuidado oferecido nos países desenvolvidos.
Essas observações permitem a discussão sobre a importância da abordagem deste tema
em nível de graduação em medicina e pós-graduação em ginecologia e obstetrícia,
contemplando a melhor qualificação dos profissionais, dos serviços de maior
complexidade com consequente diminuição entre o tempo do surgimento das
complicações graves (em qualquer dos níveis de atenção em que estas ocorram) e a sua
resolução, objetivando-se a redução da mortalidade materna. 14
Nesse contexto, o estudo procurou avaliar os fatores determinantes da morbimortalidade
em uma UTIO e as competências profissionais dos estudantes do curso médico da
universidade federal do Rio Grande do Norte - UFRN e de residentes de Ginecologia e
Obstetrícia do hospital universitário da mesma instituição.
Métodos
Estudo descritivo de corte transversal que incluiu 492 pacientes internadas na UTI
materna de hospital universitário e 261 alunos do curso de medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) que estavam cursando a graduação, internato e
residentes de ginecologia e obstetrícia durante o ano de 2014.
Estabeleceram-se como critérios de inclusão para o estudo das pacientes: gestante ou
puérpera internadas na UTIO no período de um ano que se enquadraram na
classificação de morbidade materna grave e near miss materna. A indisponibilidade do
prontuário no período da coleta dos dados e as mulheres que não tiveram alta hospitalar
até o período final da coleta de dados foram os critérios de exclusão do estudo.
Posteriormente à determinação dos critérios de inclusão e exclusão, as mulheres
elegíveis foram convidadas a participar do estudo. Após todos os esclarecimentos, as
32
mulheres que desejaram participar do estudo, assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE).
O protocolo de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP – HUOL), sob o número:
15151813.7.0000.5292. A coleta dos dados das pacientes foi realizada através do
instrumento elaborado pelo autor, adaptado do modelo usado pela Rede Nacional de
vigilância da Morbidade materna grave, instituída em 2009, e que contempla dados de
identificação, sociodemográficos e relacionados à situação clínica e obstétrica das
pacientes. As informações das variáveis categóricas foram pré-codificadas e as variáveis
contínuas expressas em seu próprio valor numérico e no momento da análise dos
resultados, algumas dessas foram, então, categorizadas. Esses formulários foram
devidamente armazenados em pastas de arquivo específicas, antes e depois da digitação
e análise, sob a responsabilidade do próprio pesquisador, que os preencheu em
diferentes momentos juntamente com os assistentes de pesquisa.
Inicialmente, os dados gerados pela pesquisa foram codificados e registrados em
planilha do Microsoft Office Excel 2013. Em seguida, foi construído um Banco de
Dados (BD) associado a programas de análise estatística. A partir disso, desenvolveu-se
a análise exploratória dos dados, descrevendo as médias e desvios-padrão das variáveis
quantitativas envolvidas no estudo, bem como de frequências relativas das variáveis
categorizadas. Em seguida, procederam-se ao Teste Qui-quadrado clássico com o intuito
de verificar possíveis associações entre as variáveis sociodemográficas e clínicas
comparando-se os grupos de morbidade materna grave e near miss. Considerou-se o
nível de significância de 5% para todos os testes. O programa estatístico utilizado foi o
GraphPad prism 6.
33
Resultados
No período de um ano (outubro de 2013 a setembro de 2014), correspondente à coleta
de dados sobre a ocorrência de casos de morbidade materna grave na instituição, 492
mulheres foram admitidas na UTIO e ocorreram doze mortes maternas. De acordo com
os critérios modificados por Geller, os quais utilizam cinco fatores para avaliação de
morbidade materna grave, foram identificados 42 como morbidade materna near miss
(casos) e 450 como outras morbidades graves (controles), com uma proporção de 11
controles para cada caso.
As características dos casos clínicos estudados, de acordo com a classificação entre
morbidade materna near miss e outra morbidade materna grave, são apresentadas nas
Tabelas 1 e 2. Foi observada diferença estatisticamente significativa entre os subgrupos,
no que se refere à raça, estado civil, escolaridade, procedência, renda familiar, paridade,
condição clínica, número de consultas pré-natal e via de parto. (Tabela 1).
A identificação de mulheres portadoras de morbidade materna near miss ocorreu em
idade média próxima a das pacientes com morbidade materna grave (27,19±7,22 versus
26,52±8,76). Com relação às condições sociodemográficas, a raça não branca
apresentou um risco relativo maior para pacientes near miss materna em comparação às
pacientes com morbidade materna grave (OR=2,527; RR=2,342; IC95%=1,280 –
4,988). Além disso, um maior risco para desenvolver a condição de near miss materna
foi encontrado em pacientes casadas (OR=7,968; RR=7,113; IC95%=2,424 – 26,19),
com escolaridade até o 2º grau incompleto (OR=3,177; RR=2,829; IC95%=1,670 -
6,046), procedente do interior (OR=4,643; RR=4,087; IC95%=2,137 - 10,09) e com
renda familiar menor que 1 salário mínimo (OR=7,014; RR=5,554; IC95%=3,615 -
13,61). (Tabela 1).
34
As condições clínicas que apresentaram risco relativo significativo para o
desenvolvimento de near miss Materna foram: nuliparidade (OR=3,122; RR=2,892;
IC95%=1,287-7,572), distúrbios hipertensivos gestacionais (OR=8,089; RR=6,813;
IC95%=3,654 - 17,90), a realização do pré-natal (OR=5,023; RR=4,254; IC95%=2,599-
9,708) e a via de parto cesárea (OR=39,21; RR=31,25; IC95%=9,347-164,5). Já a
condição de puerpério não se mostrou no estudo uma condição determinante para near
miss. (Tabela 2).
Com relação aos fatores determinantes primários de morbidade grave, observou-se que
houve maior frequência de casos near miss com distúrbios hipertensivos (50,01%),
seguido de sepse grave (23,80%) e da hemorragia grave (21,43%) (Tabela 3).
Em relação ao estudo das competências cognitivas dos alunos, fizeram parte 252 alunos
do curso de Medicina da UFRN, dos quais 102 pertenciam ao oitavo período em que
cursam a disciplina de Ginecologia e Obstetrícia e 143 alunos do internato de
Tocoginecologia cursado nos décimo e décimo primeiro períodos do curso médico.
Além disso, 16 residentes de Ginecologia e Obstetrícia da MEJC também participaram
do estudo.
Discussão
A near miss em nosso estudo apresentou uma frequência (9,0%) semelhante à
encontrada na literatura entre 0,04% a 15% 3, a depender do critério utilizado. Em nosso
estudo foram utilizados os critérios propostos por Mantel ou Waterstone ou modificados
por Geller. 15-17
Esta frequência encontrada de paciente near miss internada na UTI materna ocorreu
durante o período de um ano, no qual houve doze óbitos maternos, representando um
35
valor de razão near miss/mortalidade materno grave considerável (0,09). Este resultado
é discrepante ao encontrado em um estudo nacional publicado em 2012. 18
Alguns estudos apresentaram considerações sobre os extremos de idade como condição
associada a um maior risco de morbidade materna grave e near miss materno 19-21
, o que
não foi encontrado em nossa casuística, uma vez que a frequência relativa de near miss
materno permaneceu maior entre 20 e 40 anos. É possível que características regionais
da população tenham influenciado o resultado. Observamos, ainda, que os extremos de
idade foram pouco frequentes na amostra, podendo ter limitado a capacidade de
avaliação sobre esses grupos.
Avaliando ainda os fatores sociodemográficos associados à ocorrência de near miss,
observamos também que, as variáveis: raça não branca, estado civil casada, escolaridade
baixa, renda familiar baixa e pacientes provenientes do interior aumentaram
significativamente o risco relativo do desfecho. Esses dados se encontram em
concordância com o que foi relatado na literatura, sendo variáveis associadas com risco
significante para near miss 22
.
Alguns argumentos que poderiam explicá-los: no Brasil, a miscigenação racial é alta e
raça foi dicotomizada em branca ou não branca, o que pode ter contribuído para
aumentar as diferenças entre grupos, fazendo com que obtivéssemos uma maior
proporção de não branca quando comparada a raça branca. Quanto ao estado civil e ao
baixo nível socioeconômico, um estudo qualitativo realizado em famílias de baixa renda
relatou uma influência negativa do parceiro e dos membros da família sobre a decisão
da mulher em procurar cuidados médicos quando ela apresenta sintomas, ocasionando,
assim, o atraso em procurar o serviço hospitalar e desencadeando uma demora no
diagnóstico e tratamento de patologias graves 23
.
36
Em relação s condições clínicas e obstétricas associadas, destacamos ser este um
assunto de grande importância. Encontraram-se as variáveis de doenças hipertensivas
gestacionais, a realização de pré-natal, a via de parto cesárea, como as de maiores riscos
de a evolução para near miss. Em relação à presença de hipertensão na gestação, em
estudo brasileiro realizado no estado de São Paulo, em uma maternidade terciária no
município de Campinas, foi descrita uma frequência de hipertensão associada à
morbidade materna grave em 96% das pacientes 20
. Outros estudos concluem que
atualmente as síndromes hipertensivas ainda permanecem como causa significativa de
mortalidade entre as gestantes, constituindo a principal causa de mortalidade materna
obstétrica direta em diversos locais 24-25
, sendo nosso estudo concordante com a
literatura.
Em paralelo a isso, um tema bastante pertinente é o risco de near miss em pacientes
cujo parto foi cesárea, considerando-se a elevada e crescente frequência da intervenção
cesariana nas gestantes brasileiras, chegando a 52,0% dos partos segundo dados do
Ministério da Saúde, em 2010 19
. Em nosso estudo, a realização do parto cesárea esteve
associada com um risco relativo 31,25 vez maior para aumento da morbidade materna
grave ou near miss, o que encontra respaldo em outras publicações, porém
apresentando, nosso estudo, um risco relativo bem mais elevado 26
. Isso se justifica pelo
elevado índice de cesarianas ocorridas na maternidade, devido à elevada ocorrência de
atendimento médico obstétrico para pacientes de alto risco, já que esta unidade de saúde
é de atenção terciária ser considerada referência do estado.
Em relação às consultas de pré-natal das pacientes com near miss em nosso estudo o
risco relativo de evoluir para near miss materna de 4,25 vezes maior em pacientes que
realizam o pré-natal pode ter sido influenciada pelo elevado número de consultas de
pré-natal de alto risco realizado no hospital de referência. Além disso, aumento da
37
cobertura pré-natal na atenção primária no Brasil, provavelmente devido à expansão das
equipes da estratégia de saúde da família pode também explicar o número de pacientes
com consultas de pré-natal preconizadas pelo ministério da saúde 27
.
Até o momento, não são muitos os estudos que avaliaram os fatores associados à
presença de morbidade materna grave e near miss e a nível nacional, o nosso estudo é
um dos poucos a realizar essa análise, o que o torna importante para contribuir acerca do
assunto. Os resultados encontrados podem vir a auxiliar no estabelecimento de políticas
públicas e estratégias na assistência com o intuito de intervir significativamente na
problemática da morbidade e mortalidade materna no Brasil.
Dessa forma, reforça-se a importância da realização de pré-natal para identificação de
riscos potenciais, garantia de um suporte nutricional à gestante, tratamento de doenças e
estabelecimento de programa de imunização materna, assim como, uma melhor
assistência no que tange os aspectos clínicos das pacientes, objetivando diminuir o risco
obstétrico e neonatal. Cabe aqui destacar, também, a relevância do estudo e de uma
adequação curricular nas disciplinas do curso médico, tendo em vista a importância de
se evitar a near miss através da adequação no âmbito da educação médica.
Conflitos de interesse: não houve.
38
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42
43
44
Tabela 3. Frequência relativa dos critérios para Near Miss Materna utilizados no estudo (N =
42)
Critérios n %
Waterstone
Pré-eclâmpsia grave 6 14,29
Eclâmpsia 5 11,91
Síndrome HELLP 10 23,81
Hemorragia grave 9 21,43
Sepse grave 10 23,80
Rotura uterina 2 4,76
Modificados de Geller
Insuficiência orgânica 39 92,86
Admissão em UTI 42 100
Transfusão (>3 unidades) 20 47,62
Intubação prolongada (>12 horas) 7 16,67
Intervenção cirúrgica (consequente
à morbidade grave) 16 38,09
45
Tabela 4. Avaliação cognitiva dos acadêmicos de medicina e residentes de ginecologia e
obstetrícia sobre o tema Near Miss (N=261)
Conceito Fisiopato-
logia
Critérios Aspecto
clinico
Etiologia Média±DP
IC 95%
p
Acadêmico 50% 44,12% 100% 96,08% 85,29% 3,75 ± 0,93
3,57 a 3,94
0,0010
Internato 67,33% 50,67% 100% 95,33% 90% 4,03 ± 0,94
3,88 a 4,18
0,0126
Residente 100% 87,5% 100% 100% 100% 4,88 ± 0,35
4,58 a 5,17
0,0209
* teste t de Student
DP: Desvio padrão; IC 95%: intervalo de confiança de 95%
46
Tabela 5. Competências clínicas nucleares (Mini-cex) avaliadas dos acadêmicos de medicina e
residentes de ginecologia e obstetrícia sobre o tema Near Miss (N=261)
Média±DP
IC 95%
Acadêmico
(N=102)
Média±DP
IC 95%
Internato
(N=143)
Média±DP
IC 95%
Residente
(N=16)
p
ANAMNESE
8.37±0.71
8.26 a 8.49
8.60±0.49
8.50 a 8.69
8.50±0.52
8.22 a 8.78
0.0001
EXAME FÍSICO 7.95±0.68
7.84 a 8.06
8.11± 0.67
7.98 a 8.24
8.81±0.40
8.60 a 9.03
0.0005
PROFISSIONALISMO
E QUALIDADES
HUMANÍTICAS
7.95±0.68
7.84 a 8.06
8.12±0.66
7.99 a 8.25
8.81±0.40
8.60 a 9.03
0.0005
RACIOCÍNIO
CLÍNICO
7.95±0.68
7.84 a 8.06
8.12±0.66
7.99 a 8.25
8.81±0.40
8.60 a 9.03
0.0005
ACONSELHAMENTO
E ORIENTAÇÃO
7.95±0.68
7.84 a 8.06
8.13±0.66
8.00 a 8.26
8.44±0.51
8.16 a 8.71
0.0001
ORGANIZAÇÃO E
EFICIÊNCIA
7.95±0.68
7.84 a 8.06
8.11±0.67
7.98 a 8.24
8.44±0.51
8.16 a 8.71
0.0001
COMPETÊNCIA
CLÍNICA GLOBAL
7.94± 0.68
7.83 a 8.06
8.11±0.67
7.98 a 8.24
8.56± 0.51
8.29 a 8.84
0.0001
* teste t de Student
DP: Desvio padrão; IC 95%: intervalo de confiança de 95%
47
7.2. Artigo submetido a Revista Medical Education
SKILLS TRAINING IN AN OBSTETRIC INTENSIVE CARE UNIT
Maria Aparecida Cardoso de Souza, Tházio Henrique Soares Cardoso de
Souza, Ana Katherine Gonçalves, George Dantas de Azevedo.
What problem was addressed? The Minimal-Clinical Evaluation Exercise
assess of clinical skills of medical students in different degrees of learning. It
evaluates six clinical skills: interview/medical history, physical examination,
humanistic quality/professionalism and clinical judgment, communication and
counseling skills, organization and efficiency and global clinical competence. In
this context, we tried to evaluate the professional skills of medical students and
residents of Gynecology and Obstetrics concerning the determinants of severe
maternal morbidity and mortality in an obstetric intensive care unit.
What was tried? A study was conducted with 261 students of medicine from a
Brazilian college who was attending the graduation or internship and residents
of obstetrics and gynecology during a year. The researcher evaluated the
professional competence through the Mini-CEX with the patients who were
hospitalized in an obstetric intensive care unit and developed severe maternal
morbidity. The preceptors ranked the performance of each student, on each
ability, using the nine grades Likert scale, with the lowest grades (1-3
unsatisfactory) to the highest (7-9 very satisfactory). Data were coded and
registered in Microsoft Office Excel 2013 spreadsheet. It was described the
means and standard deviations of the quantitative variables involved in the
study. After that, the Student's T-test was applied to compare the skills of
medical students and residents on the Mini-cex. It was considered a 5%
significance level for all tests. The statistical software used was GraphPad
Prism 6.
What lessons were learned? The sample estimates of the mean (M), standard
deviation (SD) for student performance were: interview/medical history (M and
SD of students, internship and resident: 8.37 ± 0.71; 8.60 ± 0.49; 8.50 ± 0.52),
physical examination (M and DP of students, internship and residents: 7.95 ±
0.68; 8.11 ± 0.67; 8.81 ± 0.40 for), humanistic quality/professionalism (M and
SD of 7.95 ± 0.68; 8.12 ± 0.66; 8.81 ± 0.40 for students, internship and
48
residents), reasoning and clinical judgment (M and DP of students, internship
and residents: 7.95 ± 0.68; 8.12 ± 0.66; 8.81 ± 00:40), communication skills (M
and DP of students, internship and residents: 7.95 ± 0.68; 8.13 ± 0.66; 8:44 ±
0:51), organization and efficiency (M and DP of students, internship and
residents: 7.95 ± 0.68; 8.11 ± 0.67; 8:44 ± 0:51), global competence (M and DP
of students, internship and residents: 7.94 ± 0.68; 8.11 ± 0.67; 8:56 ± 0:51).
These data showed a better overall performance of residents compared to
medical students, all with <0.05 p-values, after applying the Student’s T-test.
Maternal mortality is still a poorly addressed matter of the medicine course as
well as in post-graduation levels in Brazilian medical college. Furthermore, it is
necessary to admit that doctors require skills, abilities, and attitudes to attend
the contemporaneous society.
Concerning health education, approaching the subject through case studies
may facilitate the theory and practice and consequently the determination of the
main causal factors. Such an approach is intended to encourage the student to
develop the process of analysis, interpretation, hypotheses, assumptions and
seek to make decisions, aiming to reduce maternal mortality.
49
8. ANEXOS
8.1 TCLE maiores de 18 anos
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - MAIOR A Sra. está sendo convidada a participar, voluntariamente, na pesquisa:
“Fatores Determinantes da Morbi-Mortalidade em uma Unidade de Terapia
Intensiva Obstétrica”. Caso decida aceitar o convite, você participará da
pesquisa, em horário ou momento que você deseje escolher, durante a
internação na UTI da Maternidade Escola Januário Cicco, portanto sem custos
de deslocamento.
1. Justificativa e objetivos da pesquisa: trata-se de uma pesquisa
relevante, que tem como objetivo geral: determinar os fatores de risco e
qualidade de vida associados à morbi-mortalidade materna em Unidade de
Terapia Intensiva Obstétrica da Maternidade Escola Januário Cicco, ou seja, a
pesquisa será sobre as causas mais comuns de internamento nesse setor da
maternidade.
2. Metodologia: A pesquisa será um estudo que envolverá mulheres
gestantes e puérperas, internadas na UTI Obstétrica da MEJC no período de
um ano. As pacientes que obedecerem aos critérios de inclusão serão
convidadas individualmente em horário adequado para os esclarecimentos
necessários que antecedem a pesquisa, isto é, onde fez o pré natal, como fez o
pré natal, quando começou a doença. Caso manifeste desejo de contribuir com
a pesquisa, será realizada a leitura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecidos (TCLE), caso deseje aceitar o convite, deverá assinar o presente
Termo, isto é, a Sra terá o direito de decidir, espontaneamente.
3. Desconfortos, riscos e benefícios: os riscos e desconfortos
decorrentes da sua participação nesta pesquisa poderão ser de ordem
psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, caso não ocorra o
sigilo dos dados coletados. Entretanto medidas de proteção para minimizar
estes possíveis riscos serão realizadas mediante o sigilo absoluto por parte da
pesquisadora. Portanto, não haverá identificação da Sra na pesquisa,
mantendo sempre medidas de proteção para o sigilo. Os benefícios, da sua
participação neste estudo será o aprendizado que terá através do
conhecimento de formas e maneiras de como dar um diagnóstico precoce de
intercorrências obstétricas, evitando a internação em UTI Materna, bem como
receber orientações de como adotar comportamentos preventivos ou buscar
ajuda profissional diante de qualquer alteração percebida durante o tratamento.
Estes benefícios deverão propiciar melhor melhora da sua qualidade de vida.
Dessa forma, a pesquisa terá grande importância para que se tenha maior
assistência médica para outros casos clínicos, melhorando a qualidade de vida
das pacientes internadas
4. Participação voluntária: sua participação neste estudo é
totalmente voluntária. Assim, é possível a recusa na participação ou a
solicitação da interrupção se julgar conveniente, em qualquer momento da
50
pesquisa, sem que a sua desistência signifique em qualquer prejuízo a sua
pessoa, ao seu tratamento ou a sua família. Caso deseje desistir de participar,
entre em contato com a pesquisadora responsável, que vá ao seu encontro
levando os questionários que por ventura já tenham sido respondido, sendo
seu nome automaticamente excluído da pesquisa sem nenhum prejuízo para a
pesquisa bem como para a sua pessoa.
5. Confidencialidade do estudo: os registros da sua participação
serão mantidos em sigilo. Nós guardaremos os registros de cada participante
da pesquisa, e somente a pesquisadora responsável e colaboradores terão
acesso a estas informações. Portanto, os resultados serão relatados de forma
que a sua pessoa não será identificada.
6. Forma de acompanhamento: Você ficará com uma cópia deste
Termo (TCLE). Durante e após o término da pesquisa, você poderá tirar
qualquer dúvida junto à equipe responsável pela pesquisa, podendo entrar em
contato com Maria Aparecida Cardoso de Souza, no seguinte endereço: Rua
Ceará Mirim, 304, apto 1101, Tirol, Natal. Telefones para contato: (84) 9982-
5347 e 3211-0147, email: [email protected]; Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes – CEP/HUOL. Av. Nilo
Peçanha, 620 – Petrópolis ▫ CEP 59.012-300 ▫ Natal/RN. Fone:3342-5003. E-
mail: [email protected] Coordenador responsável: Karla Patrícia
Cardoso Amorim
7. Ressarcimento de despesas: se você tiver algum gasto que seja
devido à sua participação na pesquisa, será ressarcida, caso solicite. Em
qualquer momento, se sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta
pesquisa, você terá direito a indenização, fornecidas pelos pesquisadores.
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO
Eu ___________________________________________________________ fui
devidamente esclarecida quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos aos
quais serei submetida e os possíveis riscos envolvidos. Estou de acordo em participar
voluntariamente no estudo, sendo que minha participação não implicará em custos ou
prejuízos, sejam eles de caráter econômico, social, psicológico ou moral, sendo
garantido o anonimato e o sigilo dos dados referentes à minha identificação.
A pesquisadora responsável me garantiu disponibilizar qualquer esclarecimento
adicional que eu venha a solicitar durante o desenvolvimento da pesquisa e o direito
de desistir da participação em qualquer momento da pesquisa, sem que a minha
desistência implique em qualquer prejuízo a minha pessoa, ao meu tratamento ou a
minha família.
Assinatura do participante
51
8.2 TCLE para menores de 18 anos
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Menores de 18 anos)
A sua filha está sendo convidada a participar, voluntariamente, na
pesquisa: “Fatores Determinantes da Morbi-Mortalidade em uma Unidade
de Terapia Intensiva Obstétrica”. Caso decida aceitar o convite, a sua filha
participará da pesquisa, em horário ou momento que você deseje escolher,
durante a internação na UTI da Maternidade Escola Januário Cicco, portanto
sem custos de deslocamento.
1. Justificativa e objetivos da pesquisa: trata-se de uma pesquisa
relevante, que tem como objetivo geral: determinar os fatores de risco e
qualidade de vida associados à morbi-mortalidade materna em Unidade de
Terapia Intensiva Obstétrica da Maternidade Escola Januário Cicco, ou seja, a
pesquisa será sobre as causas mais comuns de internamento nesse setor da
maternidade.
2. Metodologia: A pesquisa será um estudo que envolverá mulheres
gestantes e puérperas, internadas na UTI Obstétrica da MEJC no período de
um ano. As pacientes que obedecerem aos critérios de inclusão serão
convidadas individualmente em horário adequado para os esclarecimentos
necessários que antecedem a pesquisa, isto é, onde fez o pré natal, como fez o
pré natal, quando começou a doença. Caso manifeste desejo de permitir que a
sua filha contribua com a pesquisa, será realizada a leitura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecidos (TCLE), caso deseje aceitar o convite,
deverá assinar o presente Termo, isto é, a Sra terá o direito de decidir,
espontaneamente, pelo sua filha.
3. Desconfortos, riscos e benefícios: os riscos e desconfortos
decorrentes da participação da sua filha nesta pesquisa poderão ser de ordem
psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, caso não ocorra o
sigilo dos dados coletados. Entretanto medidas de proteção para minimizar
estes possíveis riscos serão realizadas mediante o sigilo absoluto por parte da
pesquisadora. Portanto, não haverá identificação da Sra ou da sua filha na
pesquisa. Os benefícios, da participação da sua filha neste estudo será o
aprendizado que terá através do conhecimento de formas e maneiras de como
dar um diagnóstico precoce de intercorrências obstétricas, evitando a
internação em UTI Materna, bem como receber orientações de como adotar
comportamentos preventivos ou buscar ajuda profissional diante de qualquer
alteração percebida durante o tratamento. Estes benefícios deverão propiciar
melhoria da qualidade de vida dessas pacientes. Dessa forma, a pesquisa terá
grande importância para que se tenha maior assistência médica para outros
casos clínicos, melhorando a qualidade de vida das pacientes internadas.
4. Participação voluntária: a participação da sua filha neste estudo
é totalmente voluntária. Assim, é possível a recusa na participação ou a
solicitação da interrupção se julgar conveniente, em qualquer momento da
pesquisa, sem que a desistência signifique em qualquer prejuízo a sua pessoa
52
ou a da sua filha, ao seu tratamento ou a sua família. Caso deseje desistir de
participar, entre em contato com a pesquisadora responsável, que vá ao seu
encontro levando os questionários que por ventura já tenham sido respondido,
sendo seu nome automaticamente excluído da pesquisa sem nenhum prejuízo
para a pesquisa bem como para a sua pessoa.
5. Confidencialidade do estudo: os registros da participação da
sua filha serão mantidos em sigilo. Nós guardaremos os registros de cada
participante da pesquisa, e somente a pesquisadora responsável e
colaboradores terão acesso a estas informações. Portanto, os resultados serão
relatados de forma que a sua pessoa ou sua filha não serão identificadas.
6. Forma de acompanhamento: Você ficará com uma cópia deste
Termo (TCLE). Durante e após o término da pesquisa, você poderá tirar
qualquer dúvida junto à equipe responsável pela pesquisa, podendo entrar em
contato com a pesquisadora Maria Aparecida Cardoso de Souza, no seguinte
endereço: Rua Ceará Mirim, 304, apto 1101, Tirol, Natal. Telefones para
contato: (84) 9982-5347 e 3211-0147, email: [email protected];
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes –
CEP/HUOL. Av. Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis ▫ CEP 59.012-300 ▫ Natal/RN.
Fone:3342-5003. E-mail: [email protected]. Coordenador responsável:
Karla Patrícia Cardoso Amorim.
7. Ressarcimento de despesas: se você tiver algum gasto que seja
devido à participação na pesquisa, será ressarcida, caso solicite. Em qualquer
momento, se sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa,
você terá direito a indenização, fornecidas pelos pesquisadores. CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO
Eu, ___________________________________________, RG: ________, concordo de livre e
espontânea vontade que meu (minha) filho(a)
._______________________________________, nascido(a) em ____/____ /______ , seja
voluntário do estudo sendo que não implicará em custos ou prejuízos, sejam eles de caráter
econômico, social, psicológico ou moral, sendo garantido o anonimato e o sigilo dos dados
referentes à identificação do meu filho(a). Declaro que fui devidamente esclarecida(o) quanto
aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos aos quais meu filho (a) será submetida e os
possíveis riscos envolvidos.
A pesquisadora responsável me garantiu disponibilizar qualquer esclarecimento adicional que
eu venha a solicitar durante o desenvolvimento da pesquisa e o direito de desistir da
participação em qualquer momento da pesquisa, sem que a minha desistência implique em
qualquer prejuízo a minha pessoa ou a do meu filho(a), ao tratamento dele ou a minha família.
Assinatura do responsável pela paciente
53
8.3 INSTRUMENTO DE PESQUISA
INSTRUMENTO DE COLETA DE
DADOS
MORBIDADE MATERNA GRAVE EM
MATERNIDADE DE REFERÊNCIA NO
INTERIOR DO NORDESTE DO
BRASIL
1. DADOS PESSOAIS DA PACIENTE
1. Nome da paciente:
_______________________________
_________.
2. Data da internação/atendimento
inicial:_________________________.
3. Registro da paciente no
HDM:___________________________
_____.
4. Idade (em anos
completos):______________________
___________.
5. Cor: [ ] 1 negra
[ ] 2 branca [ ] 3 indígena
[ ] 4 amarela [ ] 5 outro
[ ] 8 não consta
6. Escolaridade em anos completos:
____________________________.
7. Estado civil:
[ ] 1 casada/amasiada [ ] 4 viúva
[ ] 2 solteira [ ] 8 não consta
[ ] 3 separada/divorciada
8. Peso em kg: __________9. Altura
(em centímetros): _____________
11. A paciente fazia pré-natal no
serviço?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 8
não consta [ ] 9 ignorado
12. Como foi o acesso da mulher ao
centro?
[ ] 1 procura espontânea [ ] 5
encaminhamento de nível primário
[ ] 2 transferência por serviço de
resgate/emergência [ ] 8 não consta
[ ] 3 transferência inter hospitalar
programada
[ ] 4 transferência inter hospitalar não
programada
13. Qual cobertura financeira
majoritária do pré-natal?
[ ] 1 público [ ] 2 privado [ ] 3 seguro
saúde/convênio [ ] 8 não consta
14. Qual cobertura financeira
majoritária da internação?
[ ] 1 público [ ] 2 privado [ ] 3 seguro
saúde/convênio [ ] 8 não consta
2. DADOS OBSTÉTRICOS
15. No de gestações: ___________ 16.
No de partos: _______________
17. No de abortos: ________18. No de
cesáreas prévias ____________
19. No de nascidos vivos: ______ 20.
Anos desde o último parto: ______
21. A mulher possui cirurgia uterina
prévia? (excluindo cesárea segmentar
transversa)
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 8 não
consta [ ] 9 ignorada
22. Número de consultas de pré-natal:
___________________________
23. A mulher estava grávida quando foi
admitida?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 8 não
consta [ ] 9 ignorado
24. Idade gestacional na internação
(em semanas): _________________
54
25. Forma de início do trabalho de
parto:
[ ] 1 espontâneo [ ] 2 induzido
[ ] 3 sem trabalho de parto
[ ] 4 aborto [ ] 5 continua grávida
[ ] 8 não consta
26. Data da resolução da gestação:
_____________________________
27. Idade gestacional na resolução:
_____________________________
28. Como foi ultimada a gestação?
[ ] 1 parto vaginal [ ] 5 aborto
[ ] 2 parto vaginal operatório
[ ] 6 prenhez ectópica [ ] 3 cesárea
antes do início do trabalho de parto
[ ] 7 continua grávida [ ] 4 cesárea
após o início do trabalho de parto
[ ] 8 não consta
ABORTO
29. Como se iniciou o aborto?
[ ] 1 espontâneo [ ] 2 induzido [ ]
8 não consta
30. O aborto foi seguro ou inseguro?
[ ] 1 seguro [ ] 2 inseguro [ ] 8
não consta
31. Quais procedimentos foram
realizados?
[ ] 1 dilatação e curetagem [ ] 2
ocitocina [ ] 3 vácuo aspiração
[ ] 4 prostaglandinas [ ] 5 outros
[ ] 6 nenhum [ ] 8 não consta
32. Se outro procedimento, especifique:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
____________
3. DADOS DO RN
55
33. Número total de nascidos:
_______________________________
___
34. Qual era a apresentação fetal ao
nascimento?
[ ] 1 cefálico [ ] 2 pélvico [ ] 3
outro [ ] 8 não consta
35. Sexo:
[ ] 1 feminino [ ] 2 masculino [ ] 3
indeterminado [ ] 8 não consta
36. Condição do nascimento:
[ ] 1 vivo [ ] 3 natimorto
anteparto [ ] 2 natimorto intra-parto
[ ] 8 não consta
37. Apgar de 1º. Minuto?_________38.
Apgar de 5º. Minuto?________
39. Peso em gramas:
_______________________________
__________
40. Desfecho neonatal:
[ ] 1 alta [ ] 2 internado [ ]
3 óbito neonatal precoce (<7dias)
[ ] 4 óbito neonatal tardio (8-28 dias)
[ ] 5 transferido [ ] 8 não consta
41. Se gemelar, informe os dados dos
outros RN:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_________________________
CONDIÇÕES MATERNAS PRÉ-
EXISTENTES
42. A mulher apresentava alguma
condição patológica/de risco prévios à
gestação?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 8
não consta
43. Quais condições estavam
presentes?
[ ] 1 hipertensão arterial crônica
[ ] 9 anemia falciforme-talassemia
[ ] 2 obesidade [ ] 10
HIV/AIDS [ ] 3 baixo peso
[ ] 11 tireoidopatias
[ ] 4 diabetes mellitus
[ ] 12 doenças neurológicas / epilepsia
[ ] 5 tabagismo
[ ] 13 colagenoses [ ] 6 doenças
cardíacas [ ] 14 neoplasias
[ ] 7 doenças respiratórias [ ] 15
outro [ ] 8 doenças renais
44. Se outra condição patológica,
especifique:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
56
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_____________________
4. CONDIÇÕES POTENCIALMENTE
AMEAÇADORAS DA VIDA
45. Houve alguma COMPLICAÇÃO
HEMORRÁGICA?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 8
não consta
46. Qual complicação hemorrágica
ocorreu no período?
[ ] 1 descolamento de placenta
[ ] 5 hemorragia grave por aborto
[ ] 2 placenta
prévia/acreta/increta/percreta
[ ] 6 hemorragia pós parto
[ ] 3 prenhezectópica complicada
[ ] 8 não houve/não consta
[ ] 4 rotura uterina
47. Se HEMORRAGIA PÓS-PARTO,
especifique:
[ ] 1 atonia [ ] 2 retenção
placentária [ ] 3 lacerações de
trajeto [ ] 4 coagulopatia
[ ] 5 inversão uterina
48. Houve alguma COMPLICAÇÃO
HIPERTENSIVA?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ]
8 não consta
49. Qual complicação hipertensiva
ocorreu no período?
[ ] 1 pré-eclâmpsia grave [ ] 2
eclâmpsia [ ] 3 hipertensão grave
[ ] 4 HELLP síndrome [ ] 5
fígado gorduroso
[ ] 8 não houve / não consta
50. Houve alguma outra complicação?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ]
8 não consta
51. Quais complicações?
[ ] 1 edema pulmonar [ ] 2 convulsões
[ ] 3 trombocitopenia < 100 mil [ ] 4
crise tireotoxica [ ] 5 choque
[ ] 6 insuf. respiratória aguda
[ ] 7 acidose [ ] 8 cardiopatia
[ ] 9 AVC
[ ] 10 dist. de coagulação [ ] 11
CIVD [ ] 12 tromboembolismo
[ ] 13 cetoacidose diabética [ ] 14
icterícia/disf hepática [ ]
15 meningite [ ] 16 sepse grave
[ ] 17 IRA
[ ] 88 não houve / não consta
52. Se SEPSE GRAVE, especifique o
foco:
[ ] 1 endometrite pós-parto [ ] 2
endometrite pós aborto [ ] 3 pulmonar
[ ] 4 urinário [ ] 5 outro [ ] 8
não consta [ ] 9 ignorado
53. Se outro foco, especifique:
_______________________________
__
54. A mulher apresentou alguma das
CONDIÇÕES DE MANEJO DE
GRAVIDADE?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 8 não consta
55. Quais condições estavam
presentes?
57
[ ] 1 transfusão de hemoderivados
[ ] 6 retorno à sala cirúrgica [ ]
2 acesso venoso central
[ ] 7 histerectomia/laparotomia
[ ] 3 admissão em UTI
[ ] 8 uso de sulfato de magnésio
[ ] 4 hospitalização prolongada (>7
dias) [ ] 88 não houve/não consta [
] 5 intubação não relacionada à
anestesia
5. CRITÉRIOS DE NEAR MISS
MATERNO
56. A mulher apresentou algum dos
critérios clínicos de NEAR MISS?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 8 não
consta
57. Se SIM, indique quais:
[ ] 1 cianose [ ] 9 acidente vascular
cerebral [ ] 2 gasping
[ ] 10 convulsão não controlada –
paralisia total [ ] 3 FR > 40 ou < 6
[ ] 11 icterícia na presença de pré-
eclâmpsia [ ] 4 choque
[ ] 88 não houve / não consta [ ] 5
oligúria não responsiva a fluidos ou
diuréticos
[ ] 6 distúrbios de coagulação
[ ] 7 perda da consciência durante 12 h
ou mais [ ] 8
ausência de consciência E ausência de
pulso-batimento cardíaco
58. A mulher apresentou algum dos
critérios laboratoriais DE NEAR MISS?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 8
não consta
59. Se SIM, indique quais*:
[ ] 1 saturação de O2 < 90% por > 60
min. [ ] 2 PaO2/FiO2 < 200
[ ] 3 creatinina ≥300mmol/l ou ≥ 3,5
mg/dl [ ]
4 bilirrubina ≥ 100 mmol/l ou ≥ 6 mg/dl
[ ] 5 pH < 7,1 [
] 6 lactato > 5
[ ] 7 plaquetas < 50 mil
[ ] 8 ausência de consciência e
presença de glicose e cetoácidos na
urina
[ ] 88 não houve / não consta
60. A mulher apresentou algum dos
CRITÉRIOS DE MANEJO?
[ ] 1 sim [ ] 2 não
[ ] 8 não consta
61. Se SIM, indique quais:
[ ] 1 uso de droga vasoativa contínua
[ ] 6 R. Cardiopulm. (RCP)
[ ] 2 histerectomia por infecção ou
hemorragia
[ ] 88 não houve / não consta [ ] 3
transfusão de ≥ 5 U de hemácias [ ] 4
intubação e ventilação por ≥ 60 minutos
não relacionada com anestesia
[ ] 5 diálise para insuficiência renal
aguda
62. Alguma dessas condições já estava
presente na admissão do sujeito?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 8
não consta
DESFECHO MATERNO
63. Data da alta, transferência ou óbito:
_________________________
58
64. Qual foi a condição de alta da
mulher?
[ ] 1 alta médica [ ] 2 alta a pedido [
] 3 transferência [ ] 4 óbito [ ] 5
evasão
65. Comentários ou observações
referentes a dados incluídos e dados
relativos à transferência do sujeito:
_______________________________
______________________________
6. PESQUISA DE DEMORAS NO
ATENDIMENTO
66. Durante o atendimento do caso,
houve alguma demora relacionada ao
serviço e/ou sistema de saúde?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 9
ignorado
Se houve demora, especifique: (se
NÃO houve, deixe em branco)
1 nível primário 2 nível secundário 3
nível terciário
67. Falta de medicação (sulfato, ATB,
DVA, uterotônicos):
68. Dificuldade ou problemas com
transporte municipal / hospitalar):
69. Dificuldade na comunicação
(hospitalar/central reguladora):
70. Ausência de hemoderivados:
71. Dificuldade para monitorização
(unidade de cuidados intensivos):
72. Falta de pessoal treinado:
73. Dificuldade de acesso ao pré-natal:
74. Houve alguma demora relacionada
ao paciente e/ou seus familiares?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 9
ignorado
75. Se resposta SIM, especifique quais:
[ ] 1 demora na procura ao Serv. Saúde
[ ] 2 dificuldade geográfica ao acesso
ao Serv. Saúde
[ ] 3 recusa ao tratamento [ ] 4
Pré-natal ausente ou inadequado
[ ] 5 Aborto inseguro
76. Houve alguma demora na
assistência relacionada aos
profissionais de saúde?
[ ] 1 sim [ ] 2 não [ ] 9
ignorado
Se houve demora, especifique: (se
NÃO houve, deixe em branco)
1 nível primário 2 nível secundário 3
nível terciário
77. Demora no diagnóstico:
78. Demora no início do tratamento:
79. Manejo inadequado do caso:
80. Demora na referência ou
transferência do caso:
59
8.4. MINI-CEX
MINI-CEX
*Obrigatório Qual o nível de graduação do discente? *
o 8 periodo
o 10 periodo
o 11 periodo
o Médico Residente de GO
Nome do aluno *
MINI-CEX - ANAMNESE * Obtencao de informacoes adequadas + Facilita o pct a contar historia clinica + Utiliza efetivamente os questionamentos para obter informacao adequada e necessaria + responde apropriadamente
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MINI-CEX - EXAME FÍSICO * Adequacao com o problema clinica + Obedece sequencia logica, eficiente e correta + Informa a paciente sobre os passos realizados + Preocupa-se com o conforto, privacidade, modestia da paciente + Faz interpretacao/anotacao correta dos dados obtidos
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MINI-CEX - PROFISSIONALISMO E QUALIDADES HUMANÍTICAS * Demonstra respeito, compaixao, empatia + Estabelece confianca + Atende as necessidades da paciente, conforto, modestia, confidencialidade, informacao
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MINI-CEX - RACIOCÍNIO CLÍNICO * Aplica adequadamente os recursos propedeuticos + Seleciona e solicita adequadamente os examos complementares + Considera riscos e beneficios + Faz o diagnostico correto + Formula plano terapeutico adequado ao(s) diagnostico(s) principal(is)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MINI-CEX - ACONSELHAMENTO E ORIENTAÇÃO * Obtem consentimento da paciente + Orienta/aconselha sobre conduta + Preocupa-se com a apresentacao e acolhimente inicial + Demostra atencao e interesse as queixas e informacoes verbais + Observa as necessidades para o conforto fisico + Demonstra
60
etica + Demonstra envolvimento, compaixao, estabelece confianca + Utiliza a linguagem adequada ao entendimento + Explica o diagnostico, exames complementares e tratamento
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MINI-CEX - ORGANIZAÇÃO E EFICIÊNCIA * Define prioridades observando o tempo da consulta + Demonstra raciocinio clinico satisfatorio + Anotacoes em prontuario sao adequadas + Organizado na realizacao das atividades
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MINI-CEX - COMPETÊNCIA CLÍNICA GLOBAL * Demonstra sintese, cuidado, eficiencia + Avaliacao no ambito global
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MINI-CEX - SATISFAÇÃO DO AVALIADOR *
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MINI-CEX - SATISFAÇÃO DO ESTUDANTE *
1 2 3 4 5 6 7 8 9
61
8.5 AVALIAÇÃO COGNITIVA
AVALIACAO COGNITIVA *Obrigatório
Nome do Discente *
1- Qual o conceito de NEAR MISS materna? *
o E o grupo formado por pacientes com morbidade materna grave, as quais
sobrevivem a complicacoes potencialmente fatais durante a gravidez, parto ou puerperio.
o E um termo atual utilizado para classificar a morbi-mortalidade materna durante toda
a gestacao, englobando as complicacoes gestacionais.
o E o grupo de pacientes puerperais que apresentam complicacoes gravissimas, que
indicam cuidados intensivos na UTI materna
o E o grupo de pacientes que possuem patologias gestacionais complicadas que
necessitam de cuidados na UTI e que obrigatoriamente apresentam falencia de multiplos
orgaos.
2- Qual enfermidade abaixo nao se enquadra na morbi-mortalidade materna? *
o Cetoacidose diabetica
o Pre-eclampsia grave
o Sepse grave
o Prematuridade
o Rotura uterina
3- E correto afirmar que, os criterios de classificacao em NEAR MISS sao: *
o Admissao em UTI, Insuficiencia organica, transfusao de mais de 2 unidades de
hemoderivados, intubacao prolongada, qualquer intervencao cirurgica.
o Permanencia na UTI por mais de 01 mes, Insuficiencia organica, transfusao de mais
de 3 unidades de hemoderivados, intubacao prolongada, intervencao cirurgica
consequente a morbidade grave.
o Admissao em UTI, Insuficiencia organica, transfusao de mais de 3 unidades de
hemoderivados, intubacao prolongada, intervencao cirurgica consequente a morbidade
grave.
o Admissao em UTI, Insuficiencia organica, transfusao de mais de 3 unidades de
hemoconcentrados, uso de sonda nasogastrica, intervencao cirurgica consequente a
morbidade grave.
4- Marque a alternativa INCORRETA em relacao a morbi-mortalidade materna. *
62
o Pre-eclampsia grave que complica com AVCh
o Choque hipovolemico que evolui para IRA
o Abortamento infectado que evolui para sepse
o Atonia uterina levando a HTA de emergencia
o Infeccao Urinaria que melhora com antibioticoterapia
5- Qual patologia obstetrica que mais leva a morte materna no ciclo gravido-puerperal? *
o Diabetes gestacional
o Pielonefrite na gravidez
o Atonia uterina pos-parto
o Pre-eclampsia grave e eclampsia
o Sepse pos-aborto infectado
63
ANEXO 6 – PARECER CONSUBSTANCIAL DO CEP
64