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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

MESTRADO PROFISSIONAL ENFERMAGEM ASSISTENCIAL

FATORES DE RISCO PARA O DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

RISCO DE GLICEMIA INSTVEL EM GESTANTES

INSTRUMENTO DE CLASSIFICAO

ESTUDO CASO CONTROLE

Autora: GRASIELA MARTINS BARROS

Orientadora: Prof Dra. Ana Carla Dantas Cavalcanti

Co-Orientadora: Prof Dra. Helen Campos Ferreira

Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos humanos

Niteri, maro 2017

FATORES DE RISCO PARA O DIAGNSTICO DE

ENFERMAGEM RISCO DE GLICEMIA INSTVEL EM

GESTANTES - INSTRUMENTO DE CLASSIFICAO



Orientadora: Prof Dr Ana Carla Dantas Cavalcanti

Co-Orientadora: Prof Dr Helen Campos Ferreira

Dissertao apresentada ao Mestrado

Profissional Enfermagem Assistencial

(MPEA) da Universidade Federal

Fluminense/ UFF como parte dos

requisitos para a obteno do ttulo de

Mestre.

Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem

para os grupos humanos.

Niteri, maro de 2017

Niteri, agosto de 2017.



DISSERTAO DE MESTRADO







Orientadora: Doutora Ana Carla Dantas Cavalcanti (UFF)

Co-Orientadora: Doutora Helen Campos Ferreira (UFF)

Banca: Prof Doutora Ana Carla Dantas Cavalcanti(UFF)

Prof. Doutor Marcos Vencios de Oliveira Lopes (UFC)

Prof Doutora Helen Campos Ferreira (UFF)

Suplentes

Prof Doutora Priscilla Alfradique de Souza (UERJ)

Prof Doutora Rosimere Ferreira Santana (UFF)



Dissertao de Mestrado






GRASIELA MARTINS BARROS

Aprovada em 23 de maro de 2017

......................................................................................................... Presidente Ana Carla Dantas Cavalcanti (Prof Dr EEAAC / UFF)

............................................................................................................. Marcos Vencios de Oliveira Lopes (Prof. Dr. UFC)

1 Examinador

....................................................................................................

Helen Campos Ferreira (Prof Dr EEAAC / UFF)

2 Examinador

Suplentes

.............................................................................................. Priscilla Alfradique de Souza (Prof Dr FACENF / UERJ)

...............................................................................................

Rosimere Ferreira Santana (Prof Dr EEAAC / UFF)

DEDICATRIA

Dedico este trabalho ao Luiz Gabriel Martins Barros

Souza, meu filho amado, meu amigo, presente de

Deus que esteve torcendo por mim durante todo este

perodo, porque me incentivou e teve pacincia nos

momentos de estresse e dedicao pesquisa.

minha me, Aurea Martins Barros, pelo esforo em

me educar, por suas oraes e pela torcida para o

meu sucesso.

s pacientes, que foram as fontes da minha pesquisa.

Sem elas, seria impossvel realiz-la.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me permitir viver, por me dar fora para a minha caminhada.

minha Orientadora, Prof Dr Ana Carla Dantas Cavalcanti, por ter

acreditado no meu potencial, por me direcionar nos momentos de incertezas e por

me ajudar na criao deste trabalho com suas seguras orientaes, contribuindo

para o meu crescimento pessoal e profissional.

minha Co-Orientadora, Prof Dr Helen Campos Ferreira, pela ateno,

por suas orientaes e auxlio na construo desta pesquisa.

Aos integrantes da Banca Examinadora da Qualificao, que muito

contriburam com seus comentrios e orientaes, todos muito importantes para o

sucesso deste trabalho.

minha comadre e amiga Ma.Vnia Lcia dos Santos das Neves S, por

seu incentivo, apoio e por sempre me ajudar nos momentos em que preciso.

equipe FAETEC, em especial diretora Prof Teresa Cristina Gonzalez

Vasquez, e ao Coordenador Prof Altair Antnio da Silva, por me apoiarem nesta

empreitada.

equipe da Maternidade Escola, cenrio deste estudo, que contribuiu

neste perodo para a construo desta pesquisa, em especial equipe

administrativa do Arquivo (Vlamir Rangel dos Passos, Caroline Lima da Silva e Luiz

Philipe Rodrigues Mota) pela disponibilidade, pacincia e boa vontade no

fornecimento dos inmeros pronturios solicitados.

minha turma de Mestrado, em especial minha parceira de trabalhos,

Claudia Oliveira de Andrade, pela colaborao e incentivo nos momentos difceis

durante o caminho percorrido;

s acadmicas de enfermagem Beatriz Paiva e Silva de Souza e

Thas Medeiros Lima Guimares, que me auxiliaram na coleta de dados.

Enfermeira Lyvia da Silva Figueiredo, por me ajudar quando precisei.

equipe administrativa da EEAAC, em especial funcionria

administrativa Maria de Ftima Pestana Siqueira, sempre solcita dando-nos o

suporte administrativo necessrio.

A todos que me apoiaram e contriburam, direta ou indiretamente, para que

eu concretizasse este sonho, o meu carinho e um agradecimento especial.

Crditos: Assessoria estatstica:

Keila Mara Cassiano

Departamento de Estatstica - Universidade Federal Fluminense

BARROS, G.M. Fatores de risco para o Diagnstico de Enfermagem Risco de Glicemia Instvel em gestantes - Instrumento de classificao. Dissertao (Mestrado Profissional Enfermagem Assistencial) Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Universidade Federal Fluminense, Niteri, 2017.

RESUMO: Introduo: A gravidez um fator de risco comprovado para o diagnstico de enfermagem Risco de Glicemia Instvel. No entanto, outros fatores quando associados gravidez, podem levar a um maior risco para a instabilidade glicmica. Objetivo: Propor como produto do Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial, a reviso do Diagnstico de Enfermagem Risco de Glicemia Instvel pela NANDA-Internacional. Mtodo: Trata-se de estudo de caso controle, retrospectivo, realizado a partir dos registros de 417 pronturios de gestantes acompanhadas no ambulatrio de pr-natal da Maternidade Escola da UFRJ/ RJ, no perodo de 2009 a 2015. Critrios de Incluso: Foram includos no estudo os pronturios de todas as gestantes inseridas no ambulatrio no perodo de 2009 a 2015 e que concluram o pr-natal na unidade hospitalar. Para o grupo caso, foram selecionadas as mulheres que apresentaram glicemia instvel e no grupo controle, as gestantes que no apresentaram instabilidade glicmica. Critrios de Excluso: Foram excludas as gestantes que apresentavam diagnstico de Diabetes Mellitus anterior gestao. A coleta de dados foi realizada no perodo de setembro a dezembro de 2016, atravs de um instrumento, cujas variveis estudadas foram: peso, histrico familiar de DM, idade, sedentarismo, hipertenso arterial sistmica (HAS), pr-eclmpsia, estatura, perdas gestacionais repetidas, uso de drogas hiperglicmicas, sndrome de ovrios policsticos, histrico de intolerncia glicose ou diabetes gestacional, macrossomia, polidramnia, bito fetal / neonatal sem causa evidente, malformao fetal e glicemia , alm de dados sociodemogrficos. Os dados foram analisados atravs do programa SPSS (Statistical Package for the Social Science) verso 22.0 e sintetizados por meio dos clculos de estatsticas descritivas (mdia, mediana, mnimo, mximo, desvio padro, coeficiente de variao, propores de interesse), distribuies de frequncias simples e em tabelas cruzadas, comparando os resultados dos grupos caso e controle. Para investigar a associao significativa entre um determinado fator e a glicemia instvel, foram utilizados os testes qui-quadrado e teste Exato de Fisher. A medida usada para expressar o risco foi a Razo de Chances ou Odds Ratio. Resultados: Das 417 gestantes includas no estudo, 200 (48%) foram inseridas no grupo caso e 217 (52%) no grupo controle. Foi verificado que outros fatores como idade, histrico familiar de Diabetes Mellitus, Sndrome dos ovrios policsticos, sedentarismo, obesidade, Diabetes Gestacional anterior, Hipertenso arterial sistmica e pr-eclmpsia, alm da gravidez influenciam para a instabilidade da glicemia. Concluso: A partir de evidncias encontradas, possvel propor a reviso do diagnstico de enfermagem Risco de Glicemia Instvel pela NANDA-Internacional. Descritores: Diagnstico de Enfermagem; Glicemia; Fatores de risco; Diabetes Gestacional.

BARROS, G.M. Factores de riesgo para el Diagnstico de Enfermera Riesgo de Glicemia inestable en gestantes - Instrumento de clasificacin. Disertacin (Maestra Profesional Enfermera Asistencial) - Escuela de Enfermera Aurora de Afonso Costa, Universidad Federal Fluminense, Niteri, 2017.

RESUMEN: Introduccin: El embarazo es un factor de riesgo comprobado para el diagnstico de enfermera Riesgo de Glicemia inestable. Sin embargo, otros factores cuando se asocian al embarazo, pueden conducir a un mayor riesgo para la inestabilidad glucmica. Objetivo: Proponer como producto del Mster Profesional en Enfermera Asistencial, la revisin del Diagnstico de Enfermera Riesgo de Glucemia Inestable por la NANDA-Internacional. Mtodo: Se trata de un estudio de caso control, retrospectivo, realizado a partir de los registros de 417 prontuarios de gestantes acompaadas en el ambulatorio de prenatal de la Maternidad Escuela de la UFRJ / RJ, en el perodo de 2009 a 2015. Criterios de Inclusin: Incluidos en el estudio los prontuarios de todas las gestantes insertadas en el ambulatorio en el perodo de 2009 a 2015 y que concluyeron el prenatal en la unidad hospitalaria. Para el grupo caso, fueron seleccionadas las mujeres que presentaron glucemia inestable y en el grupo control, las gestantes que no presentaron inestabilidad glucmica. Criterios de exclusin: Se excluyeron a las gestantes que presentaban diagnstico de Diabetes Mellitus anterior a la gestacin. La recoleccin de datos fue realizada en el perodo de septiembre a diciembre de 2016, a travs de un instrumento, cuyas variables estudiadas fueron: El peso, la historia familiar de DM, edad, sedentarismo, hipertensin arterial sistmica (HAS), preeclampsia, estatura, prdidas gestacionales repetidas, uso de drogas hiperglucmicas, sndrome de ovarios poliqusticos, histrico de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional, macrosomia, polidramnia, muerte fetal / neonatal sin causa evidente, malformacin fetal y glucemia, adems de datos sociodemogrficos. Los datos fueron analizados a travs del programa SPSS (Statistical Package for the Social Science) versin 22.0 y sintetizados a travs de los clculos de estadsticas descriptivas (media, mediana, mnima, mxima, desviacin estndar, coeficiente de variacin, proporciones de inters), distribuciones de frecuencias simples y en tablas cruzadas, comparando los resultados de los grupos caso y control. Para investigar la asociacin significativa entre un determinado factor y la glucemia inestable, se utilizaron las pruebas qui-cuadrado y la prueba Exacto de Fisher. La medida utilizada para expresar el riesgo fue la Razn de Chances o Odds Ratio. Resultados: De las 417 gestantes incluidas en el estudio, 200 (48%) fueron insertadas en el grupo caso y 217 (52%) en el grupo control. Se ha comprobado que otros factores como edad, historial familiar de Diabetes Mellitus, Sndrome de ovarios poliqusticos, sedentarismo, obesidad, Diabetes Gestacional anterior, Hipertensin arterial sistmica y preeclampsia, adems del embarazo influyen en la inestabilidad de la glucemia. Conclusin: A partir de evidencias encontradas, es posible proponer la revisin del diagnstico de enfermera Riesgo de Glicemia Inestable por la NANDA-Internacional. Descriptores: Diagnstico de Enfermera; Glucemia; Factores de riesgo; Diabetes Gestacional.

SUMRIO

1 INTRODUO................................................................................ 18

1.1 Objetivos ......................................................................................... 22

1.2 Justificativa e Contribuies do Estudo .......................................... 23

2 REVISO DE LITERATURA........................................................... 24

2.1 Alterao Metablica na Gestao.................................................. 24

2.1.1 Conceito de Diabetes Mellitus Gestacional .................................... 26

2.1.2 Epidemiologia no Mundo e no Brasil .............................................. 26

2.1.3 Fisiopatologia................................................................................... 26

2.1.4 Fatores de Risco ............................................................................. 27

2.2 Taxonomia ...................................................................................... 28

3 MTODO......................................................................................... 31

3.1 Tipo de Estudo................................................................................. 31

3.2 Contexto ......................................................................................... 31

3.3 Participantes.................................................................................... 32

3.3.1 Populao e Critrios de Incluso e Excluso ............................... 32

3.3.2 Fontes e Mtodos de Seleo ....................................................... 33

3.3.3 Determinao do Tamanho Amostral ............................................ 33

3.4 Variveis ........................................................................................ 35

3.5 Coleta de Dados ............................................................................ 37

3.6 Anlise Estatstica .......................................................................... 37

3.7 Aspectos ticos .............................................................................. 40

3.8 Avaliao dos Riscos e Benefcios................................................. 41

(continua)

(continuao)

4 RESULTADOS............................................................................... 42

4.1 Investigao de Fatores de Risco................................................... 51

4.2 Investigao de Variveis Obsttricas nos Grupos Controle e

Caso................................................................................................

62

4.3 Investigao sobre os Exames....................................................... 63

4.3.1 Alteraes no Exame Laboratorial Glicemia em Jejum ................... 63

4.3.2 Alteraes no exame de Glicemia Ps Prandial (GPP-1h) .............. 66

4.3.3 Alteraes no exame de Glicemia Ps Prandial (GPP-2h) .............. 69

4.4 Regresso logstica ........................................................................ 72

5 DISCUSSO .................................................................................. 75

6 CONCLUSO................................................................................. 82

REFERNCIAS.............................................................................. 83

APNDICES

A Instrumento de Coleta de dados ..............................................

B Termo para autorizao do uso dos dados do pronturio........

89

91

ANEXO Parecer consubstanciado do CEP ................................ 92

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Descrio das Variveis Independentes investigadas ................. 35

Quadro 2 Anlise de Significncia da rea sob a curva ROC..................... 58

Quadro 3 Pontos de corte da Idade para testes com critrios mais estritos

e menos estritos............................................................................

60

Quadro 4 Resultados do Modelo Final de Regresso Logstica para a

Glicemia Instvel ..........................................................................

74

Quadro 5 Classificao do Modelo de Regresso Logstica para a Glicemia

Instvel .........................................................................................

74

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Mdia de IMC pr-gestacional e gestacional nos grupos caso e

controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-

2015...............................................................................................

51

Figura 2 Curva ROC usando Idade como indicador de GI ......................... 57

Figura 3 Curva de Kaplan-Meier da sobrevivncia acumulada at a

alterao no Exame Laboratorial Glicemia em Jejum de

gestantes dos grupos caso e controle. Rio de Janeiro, regio

Sudeste do Brasil, 2009- 2015......................................................

65


alterao no Exame Laboratorial de GPP (1h) de gestantes dos

grupos caso e controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil,

2009- 2015 ....................................................................................

68


alterao no Exame Laboratorial de GPP (2h) de gestantes dos

grupos caso e controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil,

2009- 2015 ....................................................................................

71

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuio das gestantes nos grupos caso e controle de acordo

com as variveis sociodemogrficas. Rio de Janeiro, regio


44

Tabela 2 Estatsticas das variveis obsttricas das gestantes nos grupos

caso e controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-

2015...............................................................................................

48

Tabela 3 Distribuio de frequncia da Classificao do IMC das


Sudeste do Brasil, 2009-2015 .....................................................

49

Tabela 4 Distribuio de frequncia da Classificao do IMC das gestantes

dos grupos caso e controle, para as mulheres que iniciaram o

pr-natal com at 13 semanas. Rio de Janeiro, regio Sudeste

do Brasil, 2009- 2015 ....................................................................

50

Tabela 5 Sntese dos riscos para glicemia instvel em gestantes. Rio de

Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015 ............................

55

Tabela 6 Nmero de casos de Glicemia instvel de acordo com a idade

das gestantes. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-

2015...............................................................................................

59

Tabela 7 Anlise de regresso multivariada a partir das gestaes

anteriores das gestantes dos grupos caso e controle. Rio de

Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015.............................

62

Tabela 8 Anlise de regresso multivariada a partir da gestao atual das



63

Tabela 9 Distribuio dos casos de Alterao no Exame Laboratorial de

Glicemia em Jejum na gestao atual das mulheres dos grupos

caso e controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-

2015...............................................................................................

(continua)

64

(continuao)

Tabela 10 Mdias do Tempo de Sobrevivncia at a alterao no exame de

glicemia em jejum para os grupos controle e caso. Rio de Janeiro,

regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015............................................

66

Tabela 11 Testes de Igualdade das Distribuies de Sobrevivncia at a

alterao no exame de glicemia em jejum para os grupos controle

e caso. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-

2015...............................................................................................

66


GPP (1h) na gestao atual das mulheres dos grupos caso e

controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015.....

67


GPP (1h) para os grupos controle e caso. Rio de Janeiro, regio

Sudeste do Brasil, 2009- 2015 ......................................................

69


alterao no exame de GPP (1h) para os grupos controle e caso.

Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015 ...................

69


GPP (2h) na gestao atual das mulheres dos grupos caso e

controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-

2015...............................................................................................

70


GPP (2h) para os grupos controle e caso. Rio de Janeiro, regio

Sudeste do Brasil, 2009- 2015 ......................................................

72


alterao no exame de GPP (2h) para os grupos controle e caso.

Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009-

2015...............................................................................................

72

LISTA DE SIGLAS ABREVIATURAS

A Aborto ADA American Diabetes Association AUC rea underthe curve CAAE Certificado de Apresentao para Apreciao tica CEP Comit de tica em Pesquisa CIUR Crescimento intra-uterino restrito CNS Conselho Nacional de Sade D Dias DL Decilitro DG Diabetes Gestacional DM Diabetes Mellitus DMG Diabetes Mellitus Gestacional FEBRASGO Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia GESTA Nmero de gestaes independente do desfecho GIG Grande para a idade gestacional GI Glicemia Instvel GJ Glicemia de Jejum GPP Glicemia Ps-Prandial HAS Hipertenso Arterial Sistmica IG Idade Gestacional IMC ndice de Massa Corporal MG Miligrama MS Ministrio da Sade NANDA North American Nursing Diagnosis Association NDDC National Diabetes Data Group PARA Nmero de partos ocorridos, independente do nmero de conceptos ROC Receiver Operating Characteristic S OU SEM. Semanas SBD Sociedade Brasileira de Diabetes SISREG Sistema Nacional de Regulao SOP Sndrome dos Ovrios Policsticos SPSS Statistical Package for the Social Science TOTG Teste Oral de Tolerncia Glicose UBS Unidade Bsica de Sade UFMG Universidade Federal de Minas Gerais USP Universidade de So Paulo WHO World Health Association

Mestrado Profissional Enfermagem Assistencial - MPEA Biblioteca Digital do MPEA

Autorizao para disponibilizao de Teses e Dissertaes

TERMO DE AUTORIZAO

Eu, Grasiela Martins Barros, brasileira, solteira, enfermeira, residente e domiciliada

na rua Retiro dos Artistas, Cidade Rio de Janeiro, Estado RJ, portadora do

documento de identidade Detran - RJ, nmero 25813243-0, na qualidade de titular

dos direitos morais e patrimoniais de autor da obra Fatores de Risco para o

Diagnstico de Enfermagem Risco de Glicemia Instvel em Gestantes

Instrumento de Classificao apresentada Universidade Federal Fluminense em

23/03/2017, com base no disposto na Lei Federal n 9160, de 19 de fevereiro de

1998:

( X ) 1. AUTORIZO a Universidade Federal Fluminense a reproduzir, e/ou

disponibilizar na rede mundial de computadores Internet e permitir a reproduo

por meio eletrnico da OBRA a partir desta data, at que manifestao em sentido

contrrio de minha parte determine a cessao desta autorizao.

( ) 2. AUTORIZO a partir de dois anos a Universidade Federal Fluminense a

reproduzir, disponibilizar na rede mundial de computadores Internet e permitir a

reproduo por meio eletrnico, at que manifestao em sentido contrrio de

minha parte determine a cessao desta autorizao.

( ) 3. Consulte-me, dois anos aps esta data, quanto minha AUTORIZAO a

Universidade Federal Fluminense a reproduzir, disponibilizar na rede mundial de

computadores Internet e permitir a reproduo por meio eletrnico da OBRA, e

at que manifestao em sentido contrrio de minha parte determine a cessao

desta autorizao.

Niteri, 23 /03 / 2017.

Assinatura do Aluno: ________________________________________________

Assinatura do Orientador: ____________________________________________

18

1 INTRODUO

Durante a gestao ocorrem transtornos metablicos em todas as mulheres,

decorrentes do estilo de vida que levam e, tambm, pela produo de hormnios

diabetognicos que se contrapem ao da insulina, resultando na sua

resistncia e, consequentemente, em variao nos nveis de glicose/acar no

sangue em relao aos parmetros normais1,2,3.

Esta flutuao dos nveis de glicose/acar no sangue poder comprometer

a sade da gestante e do seu beb. Assim sendo, profissionais de sade que

assistem gestantes, devem estar atentos a essa situao de risco, alm de traar

planos assistenciais que promovam medidas preventivas e permitam o controle

dessa instabilidade.

Entre esses profissionais destacam-se os enfermeiros que acompanham as

gestantes durante as consultas de enfermagem no perodo pr-natal, e devem

realizar coleta de dados detalhada por meio de entrevista, exame fsico e

interpretao de exames laboratoriais e complementares. A partir destes

elementos, possvel a identificao de diagnsticos de enfermagem que indicaro

os resultados a serem alcanados com base em suas intervenes4,5.

Na busca de cuidados de enfermagem especficos e singulares para as

situaes de morbidade acerca da glicemia instvel durante a gestao, a

enfermagem utiliza a taxonomia de diagnsticos de enfermagem da NANDA-I, que

apresenta um diagnstico intitulado Risco de Glicemia Instvel (cdigo 00179),

introduzido nessa classificao em 2006 e modificado em 2013, no domnio 2

nutrio e classe 4 metabolismo4.

Esse diagnstico definido como Vulnerabilidade variao dos nveis de

glicose/acar no sangue em relao variao normal, que pode comprometer a

sade4:166. Apresenta como fatores de risco:

Alterao no estado mental, atividade fsica diria mdia menor que a recomendada para a idade e o gnero, atraso no desenvolvimento cognitivo, aumento de peso excessivo, condio de sade fsica comprometida, conhecimento de sade fsica comprometida, conhecimento insuficiente do controle da doena, controle ineficaz de medicamentos, controle insuficiente do diabetes, estresse excessivo, falta de aceitao do diagnstico, falta de adeso ao plano de controle

19

do diabetes, gravidez, ingesto alimentar insuficiente, monitorao inadequada da glicemia, perda de peso excessiva e perodo rpido de crescimento.4:166

No entanto, outros fatores na gravidez podem estar associados a esse fator

de risco, indicando maior ou menor comprometimento no desenvolvimento do

diagnstico de enfermagem Risco de Glicemia Instvel, tais como: familiares de 1

grau com histria de diabetes, idade acima de 25 anos, hipertenso arterial

sistmica (HAS), obesidade, excessivos ganhos ponderais materno e fetal,

macrossomia, polidramnia, perda fetal ou malformao fetal em gestao anterior,

uso de drogas hiperglicmicas (corticoides, diurticos, entre outros), sndrome de

ovrios policsticos2,6.

Portanto, gestantes que apresentam risco de glicemia instvel e

permanecem sem controle desse quadro, evoluem para Diabetes Mellitus

Gestacional (DMG), patologia cujos fatores so similares, mas quando mapeado o

risco, a enfermagem pode ajudar a gestante a no evoluir para o quadro de

morbidade.

A motivao do estudo em questo caracteriza-se por permitir a

possibilidade de identificar e classificar os fatores de risco para a glicemia instvel,

tendo em vista que a cincia desta classificao permitir aos profissionais

enfermeiros, sujeitos do cuidado na assistncia gestante, a possibilidade de

promover educao em sade, podendo favorecer a estabilidade da glicemia,

diminuir a alta incidncia de morbimortalidade perinatal, alm de propiciar a

reduo de custos para o sistema de sade. Isso, permitir ainda o estabelecimento

do grau de risco de uma gestante em apresentar o diagnstico risco de glicemia

instvel que est no domnio 2 nutrio, em que os nutrientes so absorvidos

para a criao de energia e restaurao de tecidos, e na classe 4 metabolismo

que, atravs de transformaes qumicas, gera energia para os processos vitais, e

cuja possibilidade de reverter o risco alta devido ao controle no que se refere ao

cuidado pessoal e profissional que a gestante realiza no pr-natal4.

O Ministrio da Sade (MS), a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e a

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO)

20

conceituam Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) como intolerncia glicose

identificada na gestao, com possibilidade de continuar ou no aps o parto, cuja

frequncia ocorre entre 1% e 14% das gestantes, estando associado resistncia

insulina ou diminuio da funo das clulas beta, ocasionando o crescimento

na morbidade e mortalidade perinatais1,6,7.

O primeiro registro de diabetes na gravidez ocorreu em 1823, cuja gestao

deu origem a um beb macrossmico extremo. poca, considerou-se o diabetes

como um sintoma da gravidez e a partir da, iniciaram-se em Boston e em Los

Angeles, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), os primeiros estudos de

intolerncia a carboidratos na gestao, que serviram de base para o interesse

mundial na interao materna / fetal8.

Em virtude do risco das implicaes perinatais adversas e da mortalidade

decorrentes do DMG, o rastreamento com a oferta de exame de glicemia de jejum

(GJ) na primeira consulta e a repetio deste exame entre 24 e 28 semanas de

gestao, passou a ser indicado para a deteco precoce da doena e incio

imediato do seu tratamento1,6, 9.

Uma pesquisa de caso controle cujo objetivo era estudar a epidemiologia da

pr-eclmpsia nos hospitais Medical Center, em Seatle Tacoma General Hospital,

em Tacoma, selecionaram entre abril de 1998 e fevereiro de 2001, 155 mulheres

com diagnstico de DMG, classificadas conforme os critrios de diagnstico para a

doena descritos pelo National Diabetes Data Group (NDDG), e um grupo controle

composto por 386 mulheres que no desenvolveram hipertenso induzida pela

gravidez, nem apresentaram os critrios para DMG conforme determinado pela

NDDG10.

O estudo descreveu que mulheres que participaram de qualquer atividade

fsica recreativa durante o ano antes da gravidez, apresentaram reduo de 51%

de risco de desenvolvimento DMG; enquanto as que se engajaram em qualquer

atividade fsica recreativa durante as primeiras 20 semanas de gravidez

apresentaram reduo do risco em 48%, e as que participaram de atividade fsica

recreativa durante o ano antes e durante as primeiras 20 semanas de gravidez

reduziram em 60% o risco de desenvolvimento de DMG, comparadas com

mulheres que foram sedentrias durante esses perodos10.

21

Estudo de coorte realizado em 21 maternidades da regio norte ocidental do

Reino Unido, no perodo de 2004 2008, pesquisou 215.344 mulheres que foram

categorizadas, de acordo com a idade materna, em quatro grupos: 20 29 anos

(54.19%), 30 34 anos (27.63%), 35 39 anos (15.05%) e 40 anos ou mais

(3.13%), e outros fatores, como ndice de massa corporal (IMC) (normal -18,5-24,9

kg/m2), (sobrepeso - 25 29,9 kg/m2), (obesidade - 30-34,9 kg/m2), (obesidade

mrbida acima 35 kg/m2), paridade (primparas, multparas), etnia (branco,

asitico [Bangladesh e Paquisto], indiano, negro, chins, outros) etc, fatores que

contribuem para resultados maternos e perinatais adversos. Constatou-se que o

risco de resultados perinatais adversos, incluindo natimortos, partos prematuros,

macrossomias, entre outros, elevava-se com o aumento da idade materna. O risco

manteve-se alto apesar de ajuste para a paridade, IMC e status socioeconmico11.

O Quinto Workshop Conference Internacional sobre DMG promovido pela

American Diabetes Association (ADA), realizado em novembro de 2005 em

Chicago (EUA), discutiu informaes relativas ao DMG nas reas da fisiopatologia,

epidemiologia e resultados perinatais. Nesse debate, foram elaborados critrios

como: estratgia para avaliao de deteco e diagnstico de risco para DMG, bem

como sua classificao e recomendaes para a realizao de triagem das

gestantes. Foi reafirmado como baixo risco: mulher que no tivesse parentes de 1

grau com diagnstico de DM, e aquela com idade at 25 anos que apresentasse

peso normal antes da gravidez e no possusse histrico do metabolismo da glicose

anormal. As mulheres com risco elevado de desenvolver DMG foram as que

apresentaram obesidade, forte histrico familiar de diabetes tipo 2 e histria pessoal

de DMG, intolerncia glicose ou glicosria12.

Apesar de existirem evidncias de que nem toda gestante apresenta

glicemia instvel (GI), a classificao da NANDA-I no descreve junto ao fator de

risco do diagnstico de enfermagem Risco de Glicemia Instvel, nenhuma

associao com os outros fatores de risco. Diante do uso dessa classificao,

todas as mulheres grvidas deveriam apresentar o diagnstico de enfermagem

Risco de Glicemia Instvel, enquanto na literatura, fatores como obesidade, idade

maior que 25 anos, hipertenso arterial, entre outros j descritos, contribuem para

o desencadeamento da hiperglicemia na gravidez.

22

H fatores de risco relacionados ao diagnstico mdico DMG. Contudo, para

a enfermagem, a instabilidade da glicemia um problema que pode surgir no

indivduo em qualquer fase da vida, embora possa ser evitado. Assim, no caso de

gestante com glicemia instvel, tem-se como hiptese que a identificao dos

fatores de risco associados gestao e que a promovem, podero fundamentar a

reviso do diagnstico de enfermagem - risco de glicemia instvel da NANDA- I.

No diagnstico de Enfermagem Risco de Glicemia Instvel, entende-se que

a vulnerabilidade variao dos nveis de glicemia est relacionada com fatores de

risco generalizados, no associados gravidez. Ento, decidiu-se utilizar como

variveis, alguns dos fatores de risco apontados no diagnstico mdico Diabetes

Mellitus Gestacional (DMG) para identificar se esses fatores estavam presentes na

populao estudada. Ciente dos resultados, poder-se- determinar os fatores de

risco que, somados gravidez, aumentam o risco de glicemia instvel, e a partir

dessas evidncias propor a reviso do Diagnstico de Enfermagem Risco de

Glicemia Instvel pela NANDA-Internacional.

Diante do exposto este estudo apresenta como questo norteadora: Quais

os fatores de risco que, associados gravidez, ocasionam a glicemia instvel na

gestao?

1.1 Objetivos

Geral

Propor como produto do Mestrado Profissional em Enfermagem

Assistencial, a reviso do Diagnstico de Enfermagem Risco de Glicemia

Instvel pela NANDA-Internacional.

Especficos

Verificar os fatores sociodemogrficos e clnicos apresentados por gestantes

com glicemia instvel;

Identificar os fatores de risco presentes nas gestantes com glicemia instvel;

Conhecer os fatores que, somados gravidez, aumentam o risco de glicemia

instvel.

23

1.2 Justificativa e Contribuies do Estudo

O interesse em desenvolver o tema surgiu a partir da observao do

diagnstico de enfermagem Risco de Glicemia Instvel da NANDA-I, que afirma

a gravidez como fator de risco para a instabilidade glicmica. Todavia, existem

outros fatores de risco que, associados gravidez, poderiam causar essa

instabilidade. O conhecimento dos graus dessa associao permitir uma

reavaliao da interveno de enfermagem junto gestante, com o estmulo da

prtica de autocuidado, orientao para a modificao de hbitos pessoais e estilo

de vida, proporcionando-lhe melhora no cuidado com a sade, visto que controlar

os nveis glicmicos poder contribuir para o xito do tratamento, alm de adiar o

aparecimento de doenas e agravos sade, podendo moderar os indcios aps o

seu surgimento13.

Alm disso, na reviso realizada durante o estudo, no foram encontrados

trabalhos que tivessem investigado o Diagnstico de Enfermagem Risco de

glicemia instvel na gestao. Somente ao final do estudo foram encontrados os

seguintes estudos: Um estudo transversal em Porto Alegre, RS, em 2012, cujo

objetivo foi verificar a relao entre as caractersticas demogrficas e clnicas com

os diagnsticos de enfermagem em 237 pacientes atendidos no Programa de

Educao em Diabetes Mellitus (167) e no Programa de Sade da Mulher (70), no

qual foi encontrado o diagnstico Risco para Glicemia Instvel em apenas 4,3%

das gestantes14. Em outra pesquisa quantitativa, descritiva e de anlise

documental, que teve por objetivo identificar e analisar a ocorrncia dos

diagnsticos de enfermagem mais frequentes no pr-natal em 70 gestantes no

municpio da Zona da Mata Mineira, no perodo entre 2010 e 2011. Foram

identificados 32 diagnsticos, dos quais apenas os 16 mais frequentes foram

escolhidos para discusso no estudo, sendo que dentre os diagnsticos

relacionados, o de Risco de Glicemia Instvel no foi discorrido15.

24

2 REVISO DE LITERATURA

Na gravidez ocorrem alteraes no metabolismo da gestante, que se

empenha em fornecer nutrientes necessrios ao crescimento e desenvolvimento

do feto. A placenta produz alguns hormnios, como o de crescimento, o liberador

de corticotropina, o lactognio placentrio, a progesterona e de enzimas, chamadas

insulinases. Esses hormnios tm ao diabetognica, ou seja, causam resistncia

ao da insulina, alm das enzimas que rompem as cadeias de insulina,

contribuindo para o aumento dos nveis de glicemia1,2,16. Concomitante a isso, o

aumento do consumo de calorias pela gestante e a consequente deposio de

gordura, alm da inatividade, favorecem o desenvolvimento do Diabetes2.

Durante a gestao, o metabolismo energtico apresenta-se em duas fases

antagnicas, denominadas anablica e catablica. A fase anablica est presente

desde o incio da gravidez at a 24 semana de gestao. Nela ocorre o aumento

da produo de insulina resultante da hiperplasia e hipertrofia das clulas beta, que

so estimuladas pela elevao na produo dos hormnios placentrios. H uma

reduo na glicemia e a reserva de glicognio e de gordura aumentam, levando ao

bloqueio da gliconeognese1. Na fase catablica, que tem incio na 24a semana de

gestao e permanece at o fim da gravidez, ocorre o hiperinsulinismo

consequente do aumento de produo de hormnios hiperglicemiantes pela

placenta. Estes hormnios aumentam a resistncia insulina, promovem a reduo

da reserva de glicognio e gordura, aumentam a gliconeognese e a glicemia1.

2.1 Alterao Metablica na Gestao

O estado nutricional da gestante, antes e durante a gravidez, influenciar no

crescimento e desenvolvimento do feto, tendo em vista a importncia de contemplar

suas necessidades nutricionais, e por isso fundamental que a gestante receba

orientaes e seja incentivada a manter hbitos alimentares saudveis9.

Aumento da presso arterial, diabetes gestacional, parto prematuro, partos

cesreos, malformaes, entre outros problemas e agravos sade, esto

relacionados ao excesso de peso materno. Portanto, alm de uma alimentao

saudvel, indicada tambm a prtica de atividade fsica regular, que permite o

25

controle de peso, diminui o risco de doenas, alm de proporcionar melhorias na

qualidade de vida9.

Um estudo comparativo descritivo realizado entre gestantes dos centros de

sade da Universidade Shahid Beheshti, no Ir, em 2013, pesquisou o estilo de

vida de 100 gestantes com diagnstico de diabetes gestacional e de 100 gestantes

saudveis, concluindo que o estilo diettico, com ingesto de frutas e vegetais, a

prtica de atividade fsica e o autocuidado durante o pr-natal, apresentaram

associao com as gestantes saudveis, enquanto nas gestantes com ingesto de

alimentos com alto ndice glicmico e desconhecimento acerca da necessidade de

manter a prtica de atividade fsica durante a gestao, tiveram um risco

aumentado para o desenvolvimento de diabetes gestacional17.

Outro estudo realizado entre junho de 2009 e janeiro de 2011 com 607

mulheres grvidas com idade gestacional entre 24 e 28 semanas, em Haryana

(ndia), diagnosticou 43 gestantes (7,1%) com DMG. Dessas, 17 apresentavam

todos os trs valores anormais de exames laboratoriais, e 26 tinham dois valores

anormais. Os autores do estudo observaram que o DMG estava associado ao

aumento da idade, maior peso pr-gestacional e IMC, maior ganho de peso durante

a gestao, histria familiar de diabetes ou hipertenso e histria passada de DMG,

como demonstrado nos seguintes resultados: prevalncia de DMG e aumento do

IMC de participantes (p

26

2.1.1 Conceito de Diabetes Mellitus Gestacional

A Associao Americana de Diabetes considera como Diabetes Mellitus

Gestacional qualquer grau de intolerncia glicose reconhecida pela primeira vez

durante a gestao, podendo ser mantido aps a gravidez, conforme atesta o

relatrio do Comit de Peritos sobre o diagnstico e classificao do Diabetes

Mellitus, publicado em 199719.

O Ministrio da Sade, em seu Manual Tcnico Gestao de Alto Risco

(2012), definiu Diabetes Gestacional como intolerncia aos carboidratos,

diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps

o parto 6:183. O mesmo rgo governamental, no Manual de Ateno ao Pr-Natal

de Baixo Risco, declara-se de acordo com a American Diabetes Association (ADA)

e com a World Health Organization (WHO) no sentido de que o DMG uma

variao no metabolismo dos carboidratos, ocasionando hiperglicemia identificada

pela primeira vez durante a gravidez, que pode ou no continuar aps o parto9,19,20.

A Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

(FEBRASGO) estabelece Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) como intolerncia

glicose, que tem incio ou identificada pela primeira vez durante a gestao1.

2.1.2 Epidemiologia no Mundo e no Brasil

Presente em 1% a 14% das gestaes, a prevalncia do DMG tem por

influncia cor / raa e tcnica de diagnsticos utilizados. No Brasil, essa frequncia

calculada em 7,6%1-2,6-7.

Alguns autores descrevem o DMG com incidncia entre 3% e 13% das

gravidezes, havendo no Brasil uma incidncia de 7,6% entre as gestantes com mais

de 20 anos9,21.

2.1.3 Fisiopatologia

Durante a gravidez, o organismo da gestante sofre inmeras modificaes

no metabolismo materno que permitem o desenvolvimento do feto, contemplando

as suas necessidades, alm da absoro de nutrientes necessrios para a

me3,16.Tais alteraes so primordiais, pois as mudanas hormonais so

27

imprescindveis no equilbrio do fornecimento de glicose, aminocidos e lipdeos

para o feto16.

No primeiro trimestre gestacional, os hormnios estrognio e progesterona

atuam nas clulas do pncreas aumentando a produo de insulina e,

consequentemente, na diminuio da glicose e aumento de glicognio3. No

segundo e terceiro trimestres, com a elevao da produo dos hormnios

somatomamotropina corinica humana, estrognio, progesterona, prolactina,

cortisol e insulinase, que apresentam efeito diabetognico, estes se contrapem

ao da insulina, resultando na resistncia ao dela esperada, reduo de

glicognio e consequente variao nos nveis de glicose/acar no sangue em

relao aos parmetros normais1-3.

A hiperglicemia resultante do acmulo de glicose no sangue em

consequncia da insuficincia ou ineficincia da insulina, hormnio secretado pelo

pncreas, que responsvel pela absoro de glicose nas clulas adiposas ou

musculares para a produo de energia3.

2.1.4 Fatores de Risco

O MS, a SBD, a FEBRASGO e outras entidades de sade, apresentam os

seguintes fatores de risco que causam, como conseqncia, o desenvolvimento de

DMG:

Antecedentes familiares, com destaque para os parentes de primeiro grau;

Antecedentes pessoais, como:

Idade acima de 25 anos;

Hipertenso arterial sistmica (HAS);

Deposio central excessiva de gordura corporal;

Peso de nascimento da me acima de 4000g ou abaixo de 2700g;

Baixa estatura (abaixo de 1,5m);

Sobrepeso ou obesidade evidenciado por ndice de massa corporal

(IMC) pr-gravdico, ou no primeiro trimestre igual ou maior que 25

kg/m2, e

Sedentarismo.

28

Antecedentes obsttricos como:

Perdas gestacionais repetidas;

Intolerncia glicose ou diabetes gestacional;

Polidramnia;

Macrossomia (feto com peso acima de 4000g);

bito fetal / neonatal sem causa evidente;

Malformao fetal;

Hipoglicemia neonatal; e,

Sndrome do desconforto respiratrio.

Gravidez atual:

Excessivo ganho de peso materno;

Excessivo ganho de peso fetal (macrossomia);

Polidramnia;

Glicosria na primeira consulta do pr-natal;

Hipertenso ou pr-eclmpsia.

Uso de drogas hiperglicmicas como: corticoides, diurticos tiazdicos,

entre outros.

Sndrome dos ovrios policsticos1-2,6-7.

2.2 Taxonomia

Taxonomia um modo de ordenar fenmenos; um domnio de conhecimento

ou tipo de assunto em conjuntos de categorias ou classes organizadas4,22.

A NANDA International era conhecida como North American Nursing

Diagnosis Association (NANDA). Em 2002, a sigla NANDA tornou-se apenas um

nome: NANDA International (NANDA-I). Sendo a mais antiga taxonomia de

diagnsticos de enfermagem existente no mundo, foi criada para desenvolver o

raciocnio clnico e a acurcia do diagnstico, auxiliando o enfermeiro na promoo

do cuidado ao paciente, contribuindo na formao do estudante e na investigao

de questes importantes para a prtica de enfermagem22.

O diagnstico de enfermagem um julgamento clnico sobre uma resposta

humana s condies de sade/processos de vida, ou uma vulnerabilidade a tal

resposta, de um indivduo, uma famlia, um grupo ou uma comunidade4:25. A partir

29

do diagnstico, o enfermeiro poder selecionar as intervenes de enfermagem

apropriadas para o alcance de resultados desejados4,22.

NANDA-I define a taxonomia como uma maneira de catalogar ou categorizar

de forma hierrquica grupos principais, subgrupos e itens. Desta forma, os

diagnsticos de enfermagem da NANDA-I so apresentados em um sistema de

linguagem padronizada, atravs de um esquema classificatrio4.

A taxonomia de diagnsticos de enfermagem da NANDA-I um mtodo de

identificar e organizar os conceitos pertinentes prtica de enfermagem, tendo

como objetivo evitar a sobreposio de conceitos e classes, visando facilitar a

identificao de determinado conceito. A classificao ordenada e padronizada da

cincia de enfermagem contribui na organizao de princpios fundamentais para

o desenvolvimento da prtica de enfermagem, guiando o enfermeiro nas

intervenes adotadas para a promoo de uma assistncia de qualidade para o

paciente. Desta forma, a taxonomia de diagnsticos de enfermagem da NANDA-I

categorizada em 13 domnios e 47 classes4,22.

O diagnstico de enfermagem habitualmente dividido em dois

componentes discriminados como: descritor ou modificador e foco diagnstico, ou

conceito-chave do diagnstico, e classificado em trs tipos denominados:

Diagnstico com foco no problema;

Diagnstico de promoo da sade; e

Diagnstico de risco4.

O diagnstico de risco o entendimento clnico resultante da condio

vulnervel de um indivduo, famlia, grupo ou comunidade, e sua resposta diante

da exposio sensvel s condies de sade/ processos de vida4,22.

Os fatores de risco so constitudos pelos fatores ambientais e elementos

fisiolgicos, psicolgicos, genticos ou qumicos que intensificam a suscetibilidade

de um indivduo, de sua famlia ou de uma comunidade a um evento patognico4,22.

O uso do diagnstico de enfermagem, alm de contribuir na qualidade da

assistncia, influencia na queda de custos nas Unidades de Sade. Gestantes com

constante e incontrolada variabilidade glicmica, podem apresentar os seguintes

diagnsticos de Enfermagem:

30

Deficincia de conhecimento relacionado com o diabetes mellitus, controle

da glicemia e os efeitos do distrbio sobre a gravidez;

Ansiedade relacionada com a futura gestao e seu desfecho, associada ao

diabetes mellitus subjacente;

Ansiedade relacionada ameaa ao bem-estar materno e fetal, como

evidenciado por expresses verbais de preocupao da mulher;

Risco de dano ao feto relacionado com insuficincia uteroplacentria, trauma

no nascimento;

Risco de dano fetal relacionado com nveis elevados de glicose materna;

Risco de dano na me relacionado com falha em seguir a dieta para

diabetes, administrao inapropriada de insulina; hipoglicemia e

hiperglicemia, cesrea ou parto vaginal operatrio, infeco ps-parto; e

Risco de glicemia Instvel.3,4,16

Para o profissional de enfermagem, fundamental conhecer todos os fatores

de risco considerando a possibilidade de construir protocolos clnicos para prevenir

disfunes e proporcionar orientao de modo mais eficaz para o autocuidado da

gestante23.

31

3 MTODO

3.1 Tipo de Estudo

Trata-se de estudo do tipo caso controle, retrospectivo. Neste tipo de estudo,

o pesquisador analisar uma seleo de pessoas divididas em dois grupos

denominados: grupo de caso, no qual as pessoas manifestam caractersticas

comuns a uma determinada patologia; e grupo controle, no qual as pessoas no

apresentam tais caractersticas24.

Neste estudo, o grupo de caso foi composto por gestantes que apresentaram

glicemia instvel, e o grupo controle, constitudo por gestantes que no

apresentaram instabilidade glicmica.

3.2 Contexto

A unidade hospitalar selecionada para a pesquisa foi a Maternidade Escola

da Universidade Federal do Rio de Janeiro, que integra esse complexo

universitrio. Criada pelo Decreto n 5.117, de 18 de janeiro de 1904, est

localizada no bairro de Laranjeiras, zona Sul do municpio do Rio de Janeiro. uma

maternidade pblica de ensino e referncia na rede municipal na assistncia a

gestantes e a recm-nascidos de alto risco. Possui equipe multiprofissional e

ambulatrios especializados na assistncia pr-natal, tais como os de hipertenso

arterial, diabetes mellitus gestacional, gestao gemelar, patologias fetais e de

adolescentes.

As gestantes matriculadas na Instituio recebem, durante todo o pr-natal,

acompanhamento por equipe multidisciplinar composta por obstetra, nutrlogo,

enfermeiro, nutricionista, psiclogo, assistente social e fisioterapeuta. O

ambulatrio dispe de uma enfermeira (responsvel pela gerncia do setor), duas

enfermeiras plantonistas assistenciais, seis tcnicos de enfermagem e um auxiliar

administrativo.

As gestantes so encaminhadas Maternidade Escola atravs do Sistema

Nacional de Regulao (SISREG), sendo acolhidas pelas enfermeiras e

direcionadas para o ambulatrio especfico. Em mdia, por ms, so inseridas no

pr-natal dessa Maternidade Escola, 80 gestantes.

32

3.3 Participantes

3.3.1 Populao e Critrios de Incluso e Excluso

A coleta de dados foi realizada por meio da investigao de pronturios de

gestantes inseridas no ambulatrio de pr-natal da Maternidade Escola, no perodo

de 2009 a 2015. Esse recorte temporal foi escolhido tendo em vista a insero de

enfermeiras no acolhimento das gestantes no referido setor. Para calcular a

populao que fez parte deste estudo, foi realizado levantamento das clientes

inseridas no pr-natal desta maternidade, atravs de registro em livro prprio

denominado Livro de Acolhimento Enfermagem Registro das matrculas Pr-

natal.

Critrios de Incluso: foram includos no estudo os pronturios de todas as

gestantes inseridas no citado ambulatrio no perodo j citado, independente da

idade gestacional em que as gestantes se encontravam, e que concluram todo o

pr-natal na unidade hospitalar em questo.

Critrios de Excluso: foram excludas as gestantes inseridas no

ambulatrio de pr-natal no perodo de 2009 a 2015, que apresentavam

diagnstico de Diabetes Mellitus anterior gestao atual.

Inicialmente, foram contabilizadas 6.459 gestantes; no entanto, 347 no

possuam nmero de registro e seus nomes estavam incompletos, o que dificultou

sua identificao gerando, ento, o quantitativo de 6.112 gestantes. Porm, 175

apresentavam identificao repetida, devido a mais de uma gestao ocorrida

durante o perodo investigado, resultando em uma populao de 5.937 gestantes.

De posse dos nmeros dos pronturios indicados, foi realizada a

randomizao atravs do programa A Random Permutation25, o que possibilitou

estabelecer sequncias numricas de vinte nmeros, gerando 297 sequncias

relativas aos pronturios. Seguindo cada sequncia, fez-se a solicitao dos

pronturios no setor de Arquivo da Maternidade Escola, chegando-se ao nmero

de 400 pronturios analisados. Na primeira leitura, 217 pronturios controle e 93

pronturios caso foram encontrados, alm de excludos 90 pronturios por no se

adequarem aos critrios de incluso.

33

De posse da quantidade numrica suficiente para a amostra do grupo

controle, decidiu-se continuar solicitando os pronturios seguindo a ordem da

mesma randomizao. Porm, foi realizada uma pr-anlise dos mesmos sendo

selecionados 107 pronturios de gestantes com glicemia instvel para o grupo

caso. Alm desses, alguns outros ainda foram excludos por apresentarem

inconsistncias nos registros. Assim, para atingir a amostra mnima do grupo caso,

foram analisados mais 640 pronturios, totalizando 1.040 submetidos aos critrios

de incluso estabelecidos.

Para o grupo caso, foram selecionadas as mulheres que apresentaram

glicemia instvel, e para o grupo controle, as gestantes que no tiveram

instabilidade glicmica.

3.3.2 Fontes e Mtodos de Seleo

No Ambulatrio de Pr-natal da Maternidade Escola, cenrio do estudo, h

um livro intitulado Livro de Acolhimento do Pr-Natal. Nele esto relacionados o

nome e o nmero de pronturio de todas as gestantes que receberam atendimento

e foram absorvidas pelo referido Ambulatrio. Desse livro, foram retirados os

nmeros de pronturios de gestantes que receberam atendimento entre 2009 e

2015 e que atendiam aos critrios de incluso e excluso.

De posse destas informaes, foi realizada a randomizao dos pronturios

investigados no estudo utilizando-se o programa A Random Permutation25,

considerando-se 20% de perda.

3.3.3 Determinao do Tamanho Amostral

O tamanho da amostra mnimo foi calculado considerando os dados de um

estudo piloto com 17 casos (gestantes com glicemia instvel) e 31 controles

(gestantes sem instabilidade glicmica).

A obesidade foi o fator escolhido para determinao da amostra por ser um

fator de risco muito presente na populao que apresenta glicemia instvel na

gestao, e o IMC foi usado como uma varivel proxy para a obesidade. Pelo IMC,

no grupo caso, foram classificadas cinco gestantes como obesas (1 = 5/17 =

35,3%). No grupo controle foram encontrados sete obesas (2 = 7/31 = 22,6%).

34

De acordo com tais informaes, o tamanho amostral mnimo do grupo caso (1) e

o tamanho amostral mnimo do grupo controle ( ) foram determinados pelo

mtodo de Kelsey26, dado por:

Onde

= nmero de casos

= nmero de controles

= porcentagem de casos expostos ao fator

=porcentagem de controles expostos ao fator

= razo de controles para casos

: valor diretamente ligado ao nvel de significncia desejado para a

diferena entre as propores de interesse.

: valor diretamente ligado ao poder desejado para o teste, dado por 1-

.

Z/2 e Zso obtidos pela funo inversa da distribuio de probabilidades

gaussiana padro para os argumentos /2 e 1-, respectivamente.

Da para um nvel de confiana bilateral de 95% (Z/2 = 1,96), nvel de poder

de 80% (1 = 0,84), e razo de controle para casos obteve-se 1 = 2 =

200. Ou seja, dever-se-ia obter, no mnimo, 200 casos e 200 controles para a

realizao desta pesquisa. Pelo mtodo de Fleiss27, as amostras mnimas

deveriam ser 1 = 2 = 199; e pelo mtodo de Fleiss27 com correo de

continuidade, as amostras mnimas deveriam ser 1 = 2 = 214. Dentre os trs

valores, optou-se pelo tamanho amostral mnimo mediano de 200 gestantes em

cada grupo.

35

A amostra conquistada cumpriu o tamanho mnimo, tendo ao todo 417

gestantes, sendo 217 do grupo controle e 200 do grupo de casos.

3.4 Variveis

Independentes / preditoras: Sobrepeso ou obesidade, familiares

portadores de DM, idade, hipertenso arterial sistmica (HAS)/ pr-eclmpsia,

histria de perdas gestacionais repetidas, histria de intolerncia glicose ou

diabetes gestacional, histria de macrossomia, histria de bito fetal / neonatal sem

causa evidente, histria de malformao fetal, estatura, excessivo ganho de peso

materno, sedentarismo, uso de drogas hiperglicmicas, polidramnia, macrossomia

/ CIUR na gestao atual, Sndrome de ovrios policsticos, que so variveis que

podem identificar os fatores de risco para a glicemia instvel. No foram

investigados os fatores de risco descritos por NANDA-I, tendo em vista, os mesmos

estarem relacionados a pessoas que no estejam grvidas. Segue-se o Quadro 1

com a descrio das variveis e respectiva definio.

Quadro 1 Descrio das Variveis Independentes investigadas

Variveis Definio Sobrepeso ou obesidade

Foram consideradas com sobrepeso as pacientes que apresentaram estado nutricional inicial com IMC de 25 at 29,9kg/ m2 e obesas as que possuam IMC a partir de 30kg/ m1,9.

Familiares portadores de DM

Foram considerados familiares de 1 grau- pai, me, filho e irmo e considerados outros familiares como 2 grau em diante.

Idade Foram investigadas as idades de todas as gestantes que participaram do estudo.

Hipertenso arterial sistmica (HAS) / Pr-eclmpsia

Hipertenso arterial definida como o aumento de nveis tensionais iguais ou superiores a 140mmHg de presso sistlica e iguais ou superiores a 90mmHg de presso diastlica. Pr-eclmpsia: Ocorre em mulheres inicialmente normotensas que desenvolvem (a partir da 20 semana de gestao) HAS e proteinria (> 300 mg/24h)9. Foram considerados os registros nos pronturios das gestantes com diagnstico mdico de hipertenso e/ou pr-eclampsia.

Estatura Foram investigadas as estaturas de todas as gestantes do estudo e quantificadas as evidncias encontradas.

Histria de perdas gestacionais repetidas

Foram consideradas perdas gestacionais repetidas, os abortos espontneos aos quais as gestantes vivenciaram e apresentaram registro no pronturio.

Histria de intolerncia glicose ou diabetes gestacional

Foram consideradas as gestantes que relataram histrico de intolerncia glicose ou diabetes gestacional em gestao anterior.

(continua)

36

(continuao)

Histria Macrossomia anterior e na gestao atual

Foram considerados recm natos macrossmicos aqueles, cujo registro nos pronturios, apresentaram peso de nascimento superior a 4.000 g ou o feto com peso acima do percentil 95 de acordo com a sua idade gestacional28 na gestao atual ou em gestao anterior.

Polidramnia Polidramnia o acmulo de lquido amnitico atingindo volume superior a 2.000m9. Foram consideradas as gestantes que apresentaram o diagnstico de polidramnia de acordo com o resultado de ultrassonografia obsttrica.

Histria de bito fetal/neonatal sem causa evidente

Foi considerado bito fetal, quando a gestante informou histrico anterior de bito acontecido com idade gestacional a partir de 22 semanas ou 154 dias ou expulso de feto com estatura mnima de 25cm ou peso igual ou superior a 500g e bito neonatal, histrico anterior de morte de crianas com idade entre 0 a 27 dias de vida completos29.

Histria de malformao fetal

So anomalias funcionais ou estruturais no feto originados antes do nascimento que tem como causas genticas, ambientais ou desconhecidas30. Foram consideradas histrias anteriores de anomalias no feto registradas no pronturio.

Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR)

Ocorre quando o crescimento do feto no alcana o potencial gentico no seu desenvolvimento de acordo com a IG2. Foram considerados fetos com CIUR, todos aqueles que tiveram o diagnstico confirmado atravs de ultrassonografia obsttrica e registrado em pronturio.

Excessivo ganho de peso materno

Foram consideradas com excessivo ganho de peso materno as pacientes que apresentaram ganho de peso total na gestao quando iniciaram a gravidez com: IMC at 24,9kg/ m2(acima de 16 kg); IMC de 25 at 29,9kg/ m2 (acima de 11,5 kg); IMC a partir de 30kg/ m2 (acima de 9kg)9

Sedentarismo Foram consideradas sedentrias as gestantes que tm registro no pronturio de no ter prtica de atividade fsica regular na gestao. As gestantes consideradas no sedentrias,foram aquelas que apresentaram registro no pronturio de prtica de atividade fsica regular durante a gestao.

Uso de drogas hiperglicmicas

Foram consideradas gestantes em uso de drogas hiperglicmicas, aquelas que apresentaram registro no pronturio de que utilizaram medicamentos que aumentam os nveis de glicemia. Ex.: corticoides, diurticos tiazdicos, etc.1

Sndrome de ovrios policsticos

A sndrome dos ovrios policsticos (SOP) uma endocrinopatia comum, presente em mulheres em idade reprodutiva que se caracteriza por anovulao crnica, excesso de andrognios comprovado clnica ou laboratorialmente, e ultrassonografia com policistos presentes nos ovrios31. Foram consideradas as gestantes que apresentaram registro no pronturio, de tal endocrinopatia.

Fonte: elaborado pela autora do estudo, 2017.

Peso de nascimento da me acima de 4000g ou abaixo de 2700g, deposio

central excessiva de gordura corporal, glicosria na primeira consulta de pr-natal

e histria de RN com hipoglicemia neonatal e/ou sndrome do desconforto

respiratrio, so alguns dos fatores de risco que no foram investigados tendo em

vista ser este um estudo retrospectivo, e o fato de tais informaes no constarem

nos pronturios das gestantes, impossibilitando a verificao dessas informaes.

37

Dependente/desfecho: GLICEMIA INSTVEL

Foram considerados como glicemia instvel: valores acima de 92 mg/dl para

glicemia em jejum, valores acima de 180 mg/dl aps 1 hora de sobrecarga glicdica

e valores acima de 153 mg/dl aps 2 horas de sobrecarga glicdica no exame de

glicemia Ps-Prandial ou TOTG1,7,19.

3.5 Coleta de Dados

Para a coleta de dados utilizou-se um instrumento (APNDICE A)

previamente elaborado de acordo com os objetivos do estudo preestabelecidos,

tendo como finalidade identificar fatores de risco para o diagnstico de enfermagem

Risco de Glicemia Instvel O formulrio foi dividido em trs fases, sendo a primeira

composta por critrios de seleo com um item contendo pergunta fechada; a

segunda, de identificao, com oito itens de perguntas abertas e fechadas; e a

terceira, composta pela histria obsttrica e do parto, distribuda em dezesseis

questes abertas e fechadas.

Foram utilizados os resultados de exames laboratoriais (Glicemia em Jejum

e Glicemia Ps-Prandial e/ou Teste oral de Tolerncia Glicose) registrados nos

pronturios das gestantes.

Participaram do processo de coleta dos dados nos pronturios, a

pesquisadora e duas acadmicas de enfermagem, sob sua orientao, as quais

foram treinadas no cenrio do estudo com o instrumento e os pronturios das

pacientes. As acadmicas receberam orientaes e observaram algumas coletas

de dados da pesquisadora, alm das coletas iniciais terem sido realizadas em

conjunto com a pesquisadora, a fim de detectar dvidas que pudessem surgir

durante o processo.

3.6 Anlise Estatstica

A partir dos dados coletados, foi construdo um banco de dados em planilha

eletrnica para analis-los pelo programa SPSS (Statistical Packageforthe Social

Science), verso 22.0 e pelo aplicativo Microsoft Excel 2007.

38

Para a caracterizao da amostra e a anlise descritiva do comportamento

das variveis, os dados foram sintetizados por meio dos clculos de estatsticas

descritivas (mdia, mediana, mnimo, mximo, desvio padro, coeficiente de

variao (CV) e propores de interesse), distribuies de frequncias simples e

em tabelas cruzadas, sempre comparando os resultados dos grupos caso e

controle.

A variabilidade da distribuio de uma varivel quantitativa foi considerada

baixa se CV < 020; moderada se 0,20 CV < 0,40 e alta se CV 0,40.

A distribuio de frequncias em classes de uma varivel quantitativa foi

obtida seguindo a determinao do nmero de classes pela frmula de Sturges

dada por = 1 + 3,32 log e amplitude de classes dada por .

Para investigar a associao significativa entre um determinado fator e o

diagnstico de glicemia instvel, foi aplicado o teste qui-quadrado, e quando um

dos princpios do teste qui-quadrado foi violado, utilizou-se o teste exato de Fisher.

A medida (estimador) usada para expressar o risco foi a Razo de Chances

ou OddsRatio (OR), a qual avaliou a relao entre a chance de um indivduo do

grupo caso apresentar um fato, desfecho ou caracterstica, comparada do

indivduo do grupo controle. A anlise por OR um mtodo bastante conhecido,

disponvel em diversos pacotes estatsticos e possui boas propriedades

estatsticas. A significncia da OR foi avaliada pelo intervalo da OR, que no pode

conter o valor 1, o que significaria indivduos de ambos os grupos, caso e controle,

terem a mesma chance de apresentar o fator ou desfecho.

Anlise similar foi feita para avaliar a chance de um indivduo portador de

alguma comorbidade apresentar instabilidade na glicemia em relao paciente

que no apresentou instabilidade glicmica. A gestante era considerada obesa se

o seu IMC pr-Gestacional fosse maior ou igual a 30 Kg/m2, e em sobrepeso se

seu IMC pr-gestacional fosse maior ou igual a 25 Kg/m2 e menor que 30 Kg/m2.

Na Anlise Inferencial de Variveis Quantitativas, a hiptese de normalidade

da distribuio foi verificada pelos testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk.

Quando a hiptese de distribuio normal no foi rejeitada nos grupos, a

comparao de dois grupos foi feita pelo teste t de Student. A igualdade das

varincias, necessria para a execuo do teste t de Student sem correo, foi

39

avaliada pelo teste de Levene. Quando em um dos grupos a hiptese de

normalidade da distribuio foi rejeitada por pelo menos um dos testes, foi utilizado

para a comparao dos dois grupos o teste no paramtrico de Mann-Whitney.

Duas medidas repetidas em tempos distintos foram comparadas pelo teste t de

Student quando normais, ou pelo teste de Wilcoxon quando no normais.

O teste de Mann-Whitney baseado nos postos dos valores obtidos

combinando-se as duas amostras. Isso feito ordenando-se esses valores, do

menor para o maior, independentemente do fato de qual populao cada valor

provm. Quando realizado o teste de Mann-Whitney as mdias dos postos de cada

grupo tambm foram apresentadas. A associao entre duas variveis quantitativas

foi investigada por Anlise de Correlao. As correlaes entre as variveis do

estudo foram determinadas pelo Coeficiente de Correlao de Pearson, no caso de

distribuio Normal, e quando no verificada a distribuio Normal, pelo coeficiente

de Correlao de Spearman. A significncia dos coeficientes de Correlao foi

avaliada pelo teste do Coeficiente de Correlao, pelo qual um coeficiente

significativamente no nulo se o p-valor do teste de correlao for menor que o

nvel de significncia 0,05. A correlao entre duas variveis foi considerada

suficientemente forte se o coeficiente de correlao apresentasse valor absoluto

maior que 0,7.

Como foi registrada a idade gestacional em que ocorreram as alteraes na

glicemia em jejum, na glicemia ps-prandial (GPP) 1h e na glicemia ps-prandial

(GPP) 2h ou Teste oral de tolerncia glicose (TOTG), foi feita anlise do tempo

de sobrevivncia at estes desfechos pela metodologia de Kaplan-Meier. A

comparao dos grupos caso e controle foi feita pelo grfico da sobrevivncia

acumulada de Kaplan-Meier, e tambm pela comparao dos tempos de sobrevida

mdia feita pelos testes de Log-Bank, Breslow e Tarone-Ware.

Todas as discusses foram realizadas considerando nvel de significncia

mximo de 5% (0,05), ou seja, foi adotada a seguinte regra de deciso nos testes:

rejeio da hiptese nula, sempre que o p-valor associado ao teste fosse menor

que 0,05. Nos testes que forneceram os p-valores assintticos e exatos, foram

considerados os p-valores exatos.32-37.

40

Para a identificao de um ponto de corte timo para a idade que

maximizasse o risco do diagnstico de GI, foi usada a metodologia da Curva ROC

(Receiver Operating Characteristic). A medida de desempenho do teste diagnstico

proposto usando tal ponto de corte, foi a rea sob a curva ROC (rea Under the

Curve- AUC), e a significncia da rea sob a curva ROC foi avaliada pelo teste que

julga a hiptese nula H0: a rea sob a curva ROC igual a 0,5. Sob a hiptese nula,

o teste proposto no tem o poder de discriminar indivduos doentes e no doentes,

da porque se espera rejeitar H0. Alm do teste de significncia, foi obtido intervalo

de confiana assinttico para a rea sob a curva, para o qual espera-se no conter

o valor 0,5.

Como instrumento de trabalho, esta pesquisa visa oferecer uma ferramenta

que possa prever, a partir de suas variveis de base, se uma mulher vai ter ou no

GI. Para tal, foi feita a Anlise de Regresso Logstica considerando a ocorrncia

de GI como sendo a varivel binria dependente do modelo. A Regresso Logstica

uma tcnica desenvolvida na dcada de 60 para investigar a relao entre

variveis mtricas e no mtricas e uma varivel dependente categrica binria. A

Regresso Logstica no pressupe a existncia de homogeneidade de varincia

e normalidade dos resduos; destina-se, a aferir a probabilidade de ocorrncia de

um evento de interesse. O mtodo usado para estimar os parmetros do modelo

foi o mtodo da mxima verossimilhana, e o mtodo de escolha das variveis do

modelo foi o de Forward Ward34.

3.7 Aspectos ticos

Este estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) da

Instituio proposta para ser o cenrio do estudo. Solicitou-se autorizao formal

instituio (APNDICE B) para utilizao dos dados dos pronturios das gestantes,

com o compromisso de no revelar nomes e dados das pacientes que pudessem

comprometer ou expor a populao estudada.

O Parecer de aprovao pelo CEP, que recebeu o nmero 1.705.122

(ANEXO) e a autorizao para acesso ao cenrio do estudo, viabilizaram o incio

da coleta de dados, com base nos aspectos tico-legais determinados na

Resoluo n 466/12 do Conselho Nacional de Sade.

41

3.8 Avaliao dos Riscos e Benefcios

Considerou-se a possibilidade de haver riscos mnimos para o estudo, o que

levou os pesquisadores a se comprometerem respeitar os princpios ticos durante

a conduo da pesquisa. No foram causados danos ou desconfortos fsicos s

participantes, j que foi um estudo baseado em registros identificados em

pronturios, sendo garantida a confidencialidade das informaes obtidas.

Quanto aos benefcios, o propsito do estudo foi a avaliao dos resultados

encontrados com expectativa de contribuio para a reduo da alta incidncia de

morbimortalidade perinatal, alm dos custos para o sistema de sade.

42

4 RESULTADOS

A amostra deste estudo constou de 417 gestantes atendidas em um

ambulatrio de pr-natal da Maternidade Escola da UFRJ, no perodo de 2009 a

2015, sendo 217 gestantes (52,0%) sem glicemia instvel (grupo controle) e 200

gestantes (48,0%) com instabilidade glicmica (grupo caso).

A Tabela 1 traz as principais estatsticas da distribuio das variveis

sociodemogrficas dos dois grupos. A idade das gestantes nos grupos caso e

controle, apresentaram mediana de 30 anos no grupo caso, enquanto no grupo

controle, as mulheres apresentaram mediana de 27 anos. As estatsticas de idade

dos dois grupos, foram comparadas pelo teste no paramtrico de Mann Whitney,

que resultou num p-valor < 0,001, demonstrando que houve diferena significativa

entre a idade das gestantes dos grupos caso e controle.

Os nveis de escolaridade mais freqentes foram o ensino fundamental

completo, o ensino mdio completo e o ensino mdio incompleto. No houve

diferena significativa no perfil de escolaridade das gestantes dos grupos caso e

controle (p-valor=0,901 do teste qui-quadrado).

As gestantes eram tipicamente casadas ou viviam em unio estvel nos dois

grupos. O teste qui-quadrado, aplicado para saber se havia diferena significativa

nas distribuies do estado civil dos grupos caso e controle, foi inconclusivo por

conter 50% das clulas com freqncia esperada menor que 5, mas deixou indcios

de que no havia diferena significativa entre as duas distribuies (p-valor=0,129).

Em ambos os grupos predominaram as gestantes da zona Sul do Rio de

Janeiro. O teste qui-quadrado no acusou diferena significativa entre as

distribuies de regio geogrfica das mulheres dos grupos caso e controle (p-

valor=0,942).

No grupo caso predominaram as gestantes da cor/raa branca (54,7%). No

grupo controle predominaram mulheres pardas (45,4%) e brancas (43,7%). O teste

qui-quadrado no acusou diferena significativa entre as distribuies de raa/cor

nos grupos caso e controle (p-valor=0,062).

A religio catlica foi predominante em ambos os grupos. O teste qui-

quadrado aplicado para investigar se havia diferena significativa nas distribuies

43

de religio dos grupos, foi inconclusivo por conter 57,1% das clulas com

freqncia esperada menor que 5, mas deixou indcios de que no havia diferena

significativa entre as duas distribuies (p-valor=0,304).

Na distribuio de frequncia de ocupao declarada pelas gestantes dos

grupos caso e controle, as ocupaes Trabalhadores dos servios, vendedores do

comrcio em lojas e mercados e Do lar predominaram em ambos os grupos. O

teste qui quadrado, aplicado para saber se havia diferena significativa nas

distribuies de ocupao de ambos os grupos, foi inconclusivo por conter 42,9%

das clulas com frequncia esperada menor que 5, mas deixou indcios de que no

havia diferena significativa entre as duas distribuies (p-valor=0,066).

44

Tabela 1 - Distribuio das gestantes nos grupos caso e controle de acordo com as

variveis sociodemogrficas. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015.

Variveis Caso (n=200)

Controle (n=217)

Valor p

Idade ** 30 (25-36) 27(21-33) < 0,001 Escolaridade* 0,901 Fundamental Completo 52(26,5%) 51(23,7%) Fundamental Incompleto 12(6,1%) 10(4,7%) Mdio Completo 55(28,1%) 66(30,7%) Mdio Incompleto 44(22,4%) 55(25,6%) Superior Completo 16(8,2%) 17(7,9%) Superior Incompleto 17(8,7%) 16(7,4%) Estado Civil * 0,129 Casado/Unio Estvel 142(71,0%) 132(60,8%) Solteiro 55(27,5%) 82(37,8%) Vivo 2(1,0%) 1( 0,5%) Separado/Divorciado 1(0,5%) 2( 0,9%) Zona_moradia* 0,942 Sul 69(34,5%) 81(37,5%) Norte 47(23,5%) 48(22,2%) Centro 36(18,0%) 41(19,0%) Oeste 23(11,5%) 21 (9,7%) Outros Municpios 25(12,5%) 25 (11,6%) Cor_Raa* 0,062 Branca 104(54,7%) 80(43,7%) Parda 64(33,7%) 83(45,4%) Preta 22(11,6%) 20(10,9%) Religio* 0,304 Catlica 37(55,2%) 43(54,4%) Evanglica 22(32,8%) 18 (22,4%) Esprita 1(1,5%) 4 (5,1%) Outras - 3 (3,8%) Ocupao* 0,066 Do lar 47 (24,9%) 50(25,5%) Trabalhadores dos servios, vendedores do comrcio em lojas e mercados

47 (24,9%) 40(20,4%)

Outras ocupaes***

95 (50,4%) 106 (53,9%)

Fonte: elaborada pela autora do estudo, 2017. *n (%); ** Mediana (amplitude interquartil 25-75); ***Foras Armadas, Policiais e Bombeiros Militares, Profissionais das cincias e das artes, Tcnicos de nvel mdio, Trabalhadores de servios administrativos, Trabalhadores da produo de bens e servios industriais, Trabalhadores de manuteno e reparao, Estudante/ Universitria/ estagiria, Domstica/ Diarista/ Arrumadeira/ Faxineira/ Aux. de Servios Gerais/ encarregada de limpeza/ servente, Bab/ Aux. de creche, Autnoma / Microempresria, Vigia/ segurana/ Vigilante e cobradora.

A Tabela 2 traz a distribuio de frequncia e as principais estatsticas das

variveis obsttricas das gestantes nos grupos caso e controle. No grupo caso, as

mulheres tinham entre 1 e 11 gestaes, que resultaram numa mediana (P 50) de

2 gestaes, e percentil 25 = 1 e percentil 75 = 3, mostrando alta variabilidade do

nmero de gestaes entre as mulheres do grupo caso. No grupo controle, as

45

mulheres tinham entre 1 e 7 gestaes, que resultaram numa mediana (P50) de 2

gestaes, e percentil 25=1 e percentil 75=2, mostrando tambm alta variabilidade

do nmero de gestaes entre as mulheres do grupo controle.

Em ambos os grupos, 1 ou 2 foi o nmero de gestaes mais frequente. Uma

vez que a distribuio destas variveis no era normal, as estatsticas do nmero

de gestaes das mulheres dos dois grupos foram comparadas pelo teste no

paramtrico de Mann Whitney, que resultou num p-valor=0,020. Conclui-se que

houve diferena significativa entre o nmero de gestaes dos grupos caso e

controle. As gestantes com glicemia instvel tinham significativamente mais

gestaes que as gestantes do grupo controle, que no tiveram esse agravo. As

diferenas entre os grupos so mais evidenciadas pelas mdias dos postos das

observaes dos grupos comparados.

No grupo caso, as mulheres tinham entre 0 e 10 partos, que resultaram numa

mediana (P50) de 1 parto, e percentil 25=0 e percentil 75=1, mostrando alta

variabilidade do nmero de partos entre as mulheres desse grupo. Quanto ao grupo

controle, as mulheres tinham entre 0 e 5 partos que resultaram numa mediana

(P50) de 0 parto e percentil 25=0 e percentil 75=1, mostrando tambm alta

variabilidade do nmero de partos entre as mulheres desse grupo.

Em ambos os grupos, o nmero de partos mais frequente era de 0 parto, ou

seja, a maioria das mulheres no tinha tido nenhum parto at aquela gravidez. A

distribuio do nmero de partos de ambos os grupos no seguiu a distribuio

normal. Sendo assim, as estatsticas do nmero de partos das mulheres dos dois

grupos foram comparadas pelo teste no paramtrico de Mann Whitney, que

resultou num p-valor=0,014. Observa-se que houve diferena significativa entre o

nmero de partos das gestantes dos dois grupos. As gestantes com glicemia

instvel tiveram significativamente maior nmero de partos que as gestantes do

grupo controle, que no apresentaram instabilidade na glicemia. As diferenas

entre os grupos so mais evidenciadas pelas mdias dos postos das observaes

dos grupos comparados.

A distribuio de frequncia e as principais estatsticas da distribuio do

nmero de abortos das mulheres nos grupos caso e controle foram: no grupo caso,

as mulheres tinham entre 0 e 5 abortos que resultaram numa mediana (P50) de 0

46

aborto, e percentil 25=0 e percentil 75=1, mostrando alta variabilidade do nmero

de abortos entre as mulheres desse grupo. No grupo controle, as mulheres tinham

entre 0 e 5 abortos que resultaram numa mediana (P50) de 0 parto, e percentil 25=0

e percentil 75=1, mostrando tambm alta variabilidade do nmero de abortos entre

as mulheres desse grupo. Em ambos os grupos, o nmero de abortos mais

frequente era de 0 aborto. Sendo assim, as estatsticas do nmero de abortos das

mulheres dos dois grupos foram comparadas pelo teste no paramtrico de Mann

Whitney, resultando em um p-valor=0,638. Observa-se que no houve diferena

significativa entre o nmero de abortos das gestantes dos dois grupos.

Em relao distribuio, nos grupos caso e controle, da idade gestacional

das mulheres ao iniciarem o pr-natal, foi observado que no grupo caso, as

mulheres iniciaram seu pr-natal entre 6 e 34 semanas, que resultaram numa

mediana (P50) de 12 semanas e percentil 25=10 e percentil 75=18, mostrando alta

variabilidade na idade gestacional de incio do pr-natal entre essas mulheres. No

grupo controle, as mulheres iniciaram seu pr-natal entre 3 e 38 semanas, que

resultaram numa mediana (P50) de 12 semanas e percentil 25=10 e percentil

75=17, mostrando alta variabilidade na idade gestacional entre as mulheres desse

grupo. Sendo assim, as estatsticas da idade gestacional no incio do pr-natal das

mulheres dos dois grupos, foram comparadas pelo teste no paramtrico de Mann

Whitney, que resultou em um p-valor=0,529. Observa-se que no houve diferena

significativa entre a idade gestacional do incio do pr-natal de mulheres de ambos

os grupos.

Em relao distribuio de frequncia e as principais estatsticas do IMC

pr-gestacional dos grupos caso e controle, observa-se: no grupo caso, as

mulheres tinham IMC pr-gestacional entre 17 e 42 Kg/m2, que resultaram numa

mediana (P50) de 27,0 Kg/m2 e percentil 25=24 e percentil 75=30, mostrando baixa

variabilidade na distribuio do IMC pr-gestacional entre as mulheres do grupo

caso. No grupo controle, as mulheres tinham IMC pr-gestacional entre 15 e 38

Kg/m2, que resultaram em uma mediana (P50) de 24,0 Kg/m2 e percentil 25=21 e

percentil 75=27, mostrando baixa variabilidade na distribuio do IMC pr-

gestacional entre essas mulheres. Sendo assim, as estatsticas do IMC pr-

gestacional nos dois grupos foram comparadas pelo teste no paramtrico de Mann

47

Whitney, que resultou em um p-valor

48

Tabela 2 - Estatsticas das variveis obsttricas das gestantes nos grupos caso e

controle. Rio de Janeiro, regio Sudeste do Brasil, 2009- 2015

Variveis

Caso (n=200)

Controle (n=217)

p-valor do teste de Mann-Whitney

Mediana* Mdia dos

postos

Mediana*

Mdia dos postos

Nmero de gestaes 2 (1-3) 222,52 2 (1-2) 196,54 0,020

Nmero de partos 1 (0-1) 222,75 0 (0-1) 196,33 0,014

Nmero de abortos 0 (0-1) 211,24 0 (0-1) 206,93 0,638

IG no incio do pr-natal 12 (10- 18) 212,86 12 (10-17) 205,44 0,529

IMC Pr-gestacional 27 (24-30) 207,74 24 (21-27) 151,05 < 0,001

IMC Gestacional 28 (25-33) 548,54 25 (22-29) 169,52 < 0,001

IG na deteco de

glicemia instvel

27(21,5- 30)

Fonte: elaborada pela autora do estudo, 2017.

*Mediana (Quartil 1; Quartil 3)

Adicionalmente, foi feita a anlise a partir da classificao do IMC pr-

gestacional. A Tabela 3, a seguir, traz a distribuio de frequncia da classificao

do IMC pr-gestacional nos grupos caso e controle. Corroborando a concluso da

anlise anterior, observa-se maior proporo de gestantes com peso normal no

grupo controle (59,0%) e, consequentemente, maior proporo de mulheres com

sobrepeso (38,0%) e obesidade (33,2%) no grupo caso. A associao entre

classificao do IMC pr-gestacional e glicemia instvel foi significativa sob o ponto

de vista estatstico, e o p-valor do teste qui-quadrado para a distribuio

apresentada foi < 0,001. De fato, observa-se na Tabela 3 que os intervalos de

confiana (IC) das propores dos grupos caso e controle no se interceptam.

Tambm foi feita a anlise a partir da classificao do IMC gestacional,

apresentada na tabela a distribuio de frequncias da classificao do IMC

gestacional nos grupos caso e controle. Corroborando a concluso da anlise

anterior, observa-se maior proporo de gestantes com peso normal no grupo

controle (48,4%) e, consequentemente, maior proporo de mulheres com

sobrepeso (39,7%) e obesidade (42,2%) no grupo caso. A associao entre

classificao do IMC gestacional e glicemia instvel foi significativa sob o ponto de

vista estatstico: o p-valor do teste qui-quadrado para a distribuio apresentada na

Tabela 3 foi

49

(IC) das propores dos grupos caso e controle no se interceptam. No grupo

controle, as mulheres ganharam entre

fatores de risco para o diagnÓstico de enfermagem risco de ... martins barros... · cuadrado y la...

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