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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
FABIOLA MARIA GONÇALVES FELIX DE MATTOS
O IMPACTO DA RESPIRAÇÃO ORONASAL EM RELAÇÃO À MUSCULATURA PERIORAL
CAMPINAS
2016
FABIOLA MARIA GONÇALVES FELIX DE MATTOS
O IMPACTO DA RESPIRAÇÃO ORONASAL EM RELAÇÃO À MUSCULATURA PERIORAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos
exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde,
Interdisciplinaridade e Reabilitação, área de concentração em
Interdisciplinaridade e Reabilitação.
ORIENTADOR: Profª Drª Mírian Hideko Nagae Espinosa
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA Fabíola Maria Gonçalves Félix de Mattos,
E ORIENTADA PELA PROFª. DRª. Mírian Hideko Nagae Espinosa
CAMPINAS
2016
Agência(s) de fomento e nO (s) de processo (s): Não se aplica
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: The impact of oronasal breathing and perioral muscles
Palavras-chave em inglês:
Electromyography
Breath
Muscles
Área de concentração: Interdisciplinaridade e Reabilitação Titulação: Mestra em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação Banca examinadora: Mírian Hideko Nagae Espinosa[Orientador]
Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima
Irene Queiroz Marchesan
Data de defesa: 02-08-2016
Programa de Pós-Graduação: Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos – CRB 8/8402
Mattos, Fabiola Maria Gonçalves Felix de, 1970 –
M436i O impacto da respiração oronasal em relação a musculatura perioral /
Fabiola Maria Gonçalves Felix de Mattos. - Campinas, SP : [s.n.], 2016.
Orientador: Mirian Hideko Nagae.Espinosa
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade
de Ciências Médicas.
1. Eletromiografa. 2. Respiração. 3. Músculos.I. Espinosa, Mirian
Hideko Nagae, 1965-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências
Médicas. III. Título.
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
FABÍOLA MARIA GONÇALVES FÉLIX DE MATTOS
ORIENTADOR: MÍRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
MEMBROS:
1. PROFª. DRª. MÍRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
2. PROFª. DRª. MARIA CECÍLIA MARCONI PINHEIRO LIMA
3. PROFª. DRª. IRENE QUEIROZ MARCHESAN
Programa de Pós-Graduação em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 02/08/2016
Dedico este estudo aos profissionais de Fonoaudiologia e áreas afins esperando contribuir e reafirmar conhecimentos de promoção e prevenção
em saúde infantil.
AGRADECIMENTOS
A Deus em primeiro lugar. Aos meus pais, irmãos, marido e filhos pelas relações de amor.
À Prefeitura Municipal de Campo Limpo Paulista, por viabilizar esta pesquisa,
através de suas secretarias de Saúde, Educação e Promoção Social,
disponibilizando o transporte dos pacientes até à Unicamp.
Ao Secretário da Saúde do Município de Campo Limpo Paulista, Sr. João F.
B. Buckvieser pela sua atitude receptiva quanto ao meu mestrado e por financiar a
confecção dos folders sobre Orientações Fonoaudiológicas nos Respiradores
Orais.
Ao Diretor da Saúde do Município de Campo Limpo Paulista, Sr. Omacir
Antônio Bresaneli, por assinar os ofícios para às Secretarias de Educação e
Promoção Social, oficializando meu contato.
À Profª Adriana Migliorini, Coordenadora da Educação Infantil, do município de
Campo Limpo Paulista, pela parceria no meu Projeto sobre Hábitos Orais
Deletérios em alunos de 4 a 6 anos de idade, participantes desta pesquisa.
Ao Dr. Tiago Parazzi, Otorrinolaringologista da Secretaria de Saúde do Município
de Campo Limpo Paulista, pela gentileza em realizar o diagnóstico nos pacientes
desta pesquisa.
À Psicopedagoga Gilda, do CRAS-Botujuru (Centro de Referência em
Assistência Social), por permitir o agendamento telefônico para o transporte dos
pacientes até a Unicamp.
Ao motorista Sr. André, pela sua disponibilidade em transportar meus pacientes.
Aos estatísticos da FCM/UNICAMP Cleide e Paulo, por esclarecerem minhas
dúvidas e terem sido pessoas boas no meu caminho.
À Fonoaudióloga Profª Drª Mírian Hideko Nagae Espinosa, orientadora desta
pesquisa, por me apresentar à Eletromiografia de Superfície (EMGs), com tanta
paixão e conhecimento.
À Fonoaudióloga Profª Drª Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima, que com sua
generosidade e sabedoria, reforçou minha vontade em fazer o Mestrado.
À Assistente Social Profª Drª Zélia Zilda Lourenço de Camargo Bittencourt e à
Fonoaudióloga Profª Drª Keila Knobel, pela simpatia e disponibilidade em aceitar
nosso convite para fazer parte da banca de qualificação desta pesquisa.
À Fonoaudióloga Profª Drª Irene Queiroz Marchesan, por aceitar participar da
banca de defesa da nossa pesquisa, visto ser uma grande pesquisadora na área
de Motricidade Orofacial.
À Fonoaudióloga Profª Drª Cláudia Felício, por permitir meu treinamento para
a aplicação do AMIOFE (Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial), no LISE-
Laboratório de Investigação do Sistema Estomatognático, na USP-RP,
juntamente com sua equipe.
À Fonoaudióloga Ms Lúcia Dantas Giglio, da USP-RP, pela disponibilidade em
esclarecer minhas dúvidas durante o treinamento no LISE.
Ao doutorando Andrea Mapelli, Engenheiro em Fisiologia, pesquisador na área
de EMGs, na USP-RP, pela bibliografia específica da área.
Ao Dentista Dr. Carlos Carranza, doutorando da FOP-UNICAMP, pelo material
bibliográfico sobre EMGs e pela gentileza em me receber no Laboratório de
EMGs da FOP-UNICAMP.
Às mães, pais, avós e familiares dos pacientes que participaram desta pesquisa.
Enfim, àqueles a quem e por quem estou sempre estudando em busca de
mais conhecimento... MEUS PACIENTES.
“Eu sou de uma terra que o povo padece mas não esmorece e procura vencer. Da terra querida, que a linda cabocla de riso na boca zomba no sofrê.
Não nego meu sangue, não nego meu nome. Olho para a fome, pergunto: que há?
Eu sou brasileiro, filho do nordeste, sou cabra da peste, sou do Ceará.”
Patativa do Assaré
RESUMO
Introdução: a perpetuação da respiração ineficiente na infância pode comprometer
de maneira significativa o desenvolvimento do sistema estomatognático devido à
influência exercida pela musculatura perioral. Diversos estudos, já foram realizados
em sujeitos respiradores orais. Porém, ainda não é claro como a musculatura
perioral atua em sujeitos respiradores oronasais. Objetivo: este estudo teve por
objetivo constatar e comparar os comprometimentos orofaciais e o comportamento
dos músculos periorais em respiradores nasais, orais e oronasais. Material e
métodos: amostra constituída por 48 pacientes, subdivididos igualmente em três
grupos de respiração nasal, respiração oral e respiração oronasal, gênero
masculino e feminino, com faixa etária entre 6 e 12 anos. O protocolo ―Avaliação
Miofuncional Orofacial com Escores‖ foi utilizado para determinação dos
comprometimentos orofaciais e a eletromiografia para investigação do
comportamento dos músculos orbicular da boca (parte superior) e mentual durante
as situações de repouso habitual, deglutição e isometria labial. Resultados: o
protocolo revelou os seguintes escores nos pacientes respiradores nasais=85.81,
orais=77.81 e oronasais= 77.56. Com diferença significativa dos pacientes
respiradores orais e oronasais em relação aos nasais (p:0.0007) e, também em
relação as funções específicas de mobilidade da língua (p:0.0451), do lábio
(p:0.0111) e conformação palatal (p:0.0073). Na eletromiografia no repouso
habitual, deglutição e isometria labial houve diferença significativa dos pacientes
respiradores orais e oronasais em relação ao nasal (p<.0001) e entre os músculos
(p<.0001). Sendo que o músculo mentual apresentou atividade mais elevada do
que o músculo orbicular da boca (parte superior). Conclusão: com isso, foi
possível constatar similaridade entre os respiradores orais e oronasais com
diferença significativa em relação aos respiradores nasais.
PALAVRAS CHAVE: eletromiografia, respiração, músculo.
ABSTRACT
Introduction: the perpetuation of inefficient breathing in childhood may impair
significantly the development of the stomatognathic system because of its influence
in the perioral muscles. Several studies have performed in the mouth breathers.
However, it is still unclear how the perioral muscles acts in subjects breathe partially
through the mouth. Objective: This study aims to verify and compare the orofacial
impairments and behavior of perioral muscles in nasal, oral and oronasal breathing.
Methods: The sample consisted of 48 patients, equally divided into three groups,
nasal breathing group (NG), Oral breathing Group (GO) and group with mixed
respiratory (GON), male and female, aged between 6 and 12 years. We used the
protocol "Myofunctional Rating Orofacial with scores" (AMIOFE) to determine the
GON and proof of orofacial commitments and electromyography to investigate the
behavior of the orbicularis oris muscles of the mouth (top) and mentalis during
situations of habitual rest, swallowing and concentric lip isometrics. Results:
AMIOFE revealed 85.81 score in the GN, 77.81 in GO and 77.56 in GON, with a
significant difference between groups (p = 0.0007),in relation to language mobility
functions (p: 0.0451), lip (p: 0.0111) and palatal conformation (p = 0.0073). Moreover,
in electromyography at the usual home, swallowing and lip isometrics was significant
difference between the orbicularis oris muscles of the mouth and mentalis(p <.0001)
and between groups (p <.0001). Moreover, the correlation between AMIOFE and
electromyography correlation in GON labial isometrics mentalis muscle (p = 0.0052).
Conclusion: it was possible to see similarities between oral and oronasal breathing
with a significant difference compared to nasal breathers.
KEYWORDS: Electromyography, breath, muscles.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Materiais utilizados para aplicação do protocolo AMIOFE. Copo
descartável, bolacha recheada de chocolate (Bono®), luva descartável de látex,
espátula descartável de madeira (Estilo), paquímetro digital (Stainless)
..................................34
Figura 2- Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério ―funções‖ em relação ao
modo respiratório....................................................................................................... 34
Figura 3- Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério ―funções‖ em relação a
deglutição ................................................................................................................. 35
Figura 4- Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério ―funções‖ em relação à
mastigação ............................................................................................................... 36
Figura 5- Perfil de paciente com respiração nasal. Note selamento labial sem
esforço, lábios simétricos e rima bucal reta
........................................................................... 37
Figura 6- Perfil de paciente respirador oral. Note na figura 6A, paciente com lábios
entreabertos, eversão de lábio inferior, filtro nasal encurtado e na figura 6B, paciente
com olheiras, músculo mentual volumoso e com contração excessiva dos músculos
periorais. Ambos pacientes apresentavam indicação cirúrgica otorrinolaringológica
para desobstrução das vias aéreas superiores ........................................................ 37
Figura 7- Perfil de paciente respirador oronasal. Pacientes pós-
adenoamigdalectomia com queixa de manutenção de respiração oronasal. Note na
figura 7A, presença de olheiras, ligeira abertura central labial e contração da
musculatura perioral e na figura 7B músculo mentual volumoso, lábio superior
encurtado e ligeira eversão de lábio inferior
....................................................................................................................... 38
Figura 8- Laboratório de EMGs onde as coletas foram realizadas. Computador Pentium
onde as coletas foram armazenadas, figura 8 A e condicionar de sinais para captura do sinal
eletromiográfico figura 8 B .................................................................................................................
39
Figura 9- Material utilizado para coleta do exame de eletromiografia. Parafilme M (a),
eletrodos descartáveis (b), Medtrace, canudos de plástico descartáveis (c), copo de plástico
descartável (d)
.................................................................................................................................................................39
Figura 10- Fixação do eletrodo de referência (a), no músculo orbicular da boca (b) e
músculo mentual (c) .................................................................................................40
Figura 11- Registro eletromiográfico bruto durante a isometria labial. Músculo
orbicular da boca, parte superior (a) e músculo mentual (b) .................................... 41
Figura 12 – Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro
eletromiográfico em relação ao RMS (Root Means Square) na situação de repouso
habitual do músculo mentual, músculo orbicular da boca (parte superior) dos sujeitos
respiradores nasais, orais e oronasais. ANOVA para medidas repetidas. Diferenças
significativas* (teste de Tukey). *RN≠RO/RON ........................................................ 50
Figura 13 – Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro
eletromiográfico em relação ao RMS (Root Means Square) na deglutição do músculo
mentual, músculo orbicular da boca (parte superior) OBS e dos sujeitos respiradores
nasais, orais e oronasais. ANOVA para medidas repetidas. Diferenças significativas*
(teste de Tukey). *RN≠RO/RON ................................................................................51
Figura 14 - Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro
eletromiográfico em relação ao RMS (Root Means Square) na isometria labial do
músculo mentual, músculo orbicular da boca (parte superior) dos sujeitos
respiradores nasais, orais e oronasais. ANOVA para medidas repetidas. Diferenças
significativas* (teste de Tukey). *RN≠RO/RON
....................................................................................................................................52
LISTA DE TABELAS
Tabela1- Cálculo do tamanho amostral em relação ao registro eletromiográfico.
Desvio-padrão: 8,8; significância: 5%; beta: 20% (poder do teste=80%), número de
grupos:3; m: músculo; N: número; m.ORBS: músculo orbicular da boca (parte
superior); m.TAD: músculo temporal (parte anterior); m.TAE: músculo temporal (parte
esquerda); CVM: contração voluntária máxima; c/ sel.lab: com selamento labial; s/
sel.lab: sem selamento
labial.............................................................................................................................44
Tabela 2 - Comparativo das variáveis numéricas entre os sexos nos grupos. Grupo
de respiradores nasais (GN), respiradores orais (GO) e respiradores oro-nasais
(GON), N: número total de pacientes. p= 0,07476 (Testes: Qui-quadrado e Fisher
quando necessário, p<0,05) ..................................................................................... 45
Tabela 3- Comparativo das variáveis numéricas entre os grupos. Grupo de
respiradores nasais (GN), respiradores orais (GO) e respiradores oronasais (GON),
N: número total de pacientes, D.P: Desvio Padrão, p= 0.1550 (teste ANOVA,
p<0,05).......................................................................................................................45
Tabela 4- Comparativo das variáveis numéricas entre os grupos (ANOVA) e
diferenças significativas (Teste de Tukey), onde: 1- GN≠ GO/GON; 2- GN≠
GO≠GON .................................................................................................................. 46
Tabela 5- Resultados médios do AMIOFE nos grupos estudados .......................... 46
Tabela 6: O comparativo da frequência da variável categórica aspecto e condição
postural/posição dos lábios, p: 0.0456. (Teste Qui- Quadrado) .............................47
LISTA DE QUADROS Quadro 1- RN: respirador nasal, RO: respirador oral, RON: respirador oronasal,
rehabmen: respiração habitual no músculo mentual; deglmen: deglutição no músculo
mentual; labmen: isometria labial no músculo mentual; rehaorbs: respiração habitual
no músculo orbicular da boca (parte superior); deglorbs: deglutição no músculo
orbicular da boca (parte superior); laborbs: isometria labial no músculo orbicular da
boca (parte superior).Teste de correlação de Sperman, p<0,05 .............................. 48
Quadro 2- Descritivo quantitativo da relação GRUPO/MÚSCULO na eletromiografia
(ANOVA para medidas repetidas)............................................................................48
Quadro 3- Relação entre resultados da eletromiografia e AMIOFE (por grupos).
Correlação de Sperman ........................................................................................... 53
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas
FCM - Faculdade de Ciências Médicas
CEPRE - Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação
TMF – Teoria da Matriz Funcional
IG - Imunoglobina
MG - Minas Gerais
A/D - Analógico/Digital
Ag/AgCl - Prata/Cloridrato de Prata
CVM - Contração Voluntária Máxima
EMGs - Eletromiografia de superfície
Orbs - Orbicular da boca (parte superior)
Ment - Mentual
ORL - Otorrinolaringologia
RMS - Root Means Square
G - Grupo
RN - Respirador Nasal
RO – Respirador Oral
RON – Respirador Oronasal
SE – Sistema Estomatognático
MO - Motricidade Orofacial
AMIOFE - Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores
UBS - Unidade Básica de Saúde
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SAS – Satistical Analysis System
DP - Desvio Padrão
ANOVA - Análise de Variância
TAD - Temporal anterior direito
TAE - Temporal anterior esquerdo
c/ - com
s/ - sem
reph – repouso habitual
degl - deglutição
isom.lab – isometria labial
LISTA DE SÍMBOLOS Hz - hertz
cm - centímetros
% - porcentagem
Db - decibel
® - marca registrada
mm – milímetros
≠ - diferença
* - asterisco
µ - microvoltz
SUMÁRIO
Introdução .....................................................................................................19
Objetivos........................................................................................................20
Revisão da literatura .....................................................................................21
Material e métodos .......................................................................................32
Resultados ....................................................................................................43
Discussão .....................................................................................................54
Conclusão ....................................................................................................56
Referências ..................................................................................................57
Apêndices .....................................................................................................65
Anexos ..........................................................................................................68
19
1. INTRODUÇÃO
A perpetuação da respiração ineficiente na infância pode comprometer de
maneira significativa o desenvolvimento do sistema estomatognático 1,2,3,4. Estudos
relatam que a respiração oral já é considerada uma síndrome por acometer vários
órgãos e sistemas. Os comprometimentos na Síndrome do Respirador Oral 5,6,7
quando não tratados, desencadeiam alterações significativas faciais4, dentárias 1,8,9
e musculares 2,10,11 as quais atingem de 26,6% à 53,3% crianças em idade escolar
no Brasil 7,12,13.
O modo respiratório adequado é o nasal, em que a musculatura perioral
exerce papel fundamental por manter os lábios selados para que o ar seja inspirado
pelo nariz. Com a boca fechada, a pressão intra-oral negativa em conjunto com
funções biológicas como mastigação, deglutição, respiração e com os tecidos
bucais, língua e dentes14 desenvolvem uma unidade funcional denominada Espaço
Oronasofaringeano ou Matriz Funcional de Moss13. Esta unidade é fundamental para
o correto desenvolvimento buco-facial e neuromuscular por favorecer o crescimento
esquelético e a manutenção tônica muscular 3,15,16.
Entretanto, quando a insuficiência respiratória nasal, decorrente de causa
obstrutiva1, não obstrutiva4 e até mesmo viciosa13,17 ocorre, mecanismos
compensatórios como a respiração parcial (oronasal) ou integral pela boca
(respirador oral)18,19 podem ser desencadeados. O selamento labial nesses casos é
rompido juntamente com a pressão intra-oral negativa, uma vez que a área da
cavidade oral que se comunica com o meio ambiente passa a ser maior do que a
nasal. Podendo ocasionar com isso, comprometimentos como a flacidez dos órgãos
fonoarticulatórios20. Com a retroalimentação sensorial e a morfologia muscular
modificadas21 há um favorecimento de encurtamento do lábio superior, eversão do
lábio inferior e hipertrofia do músculo mentual 22,23.
Diante das alterações morfológicas advindas de uma insuficiência respiratória,
a musculatura perioral, também passa a atuar de forma distinta24.A compreensão
funcional deste comportamento é importante,pois a musculatura participa de forma
ativa no crescimento e desenvolvimento das estruturas da face,uma vez que há uma
resposta óssea a dinâmica de contração muscular25.Desta forma, nos respiradores
20
orais, tais atividades podem acarretar alterações como: retrognatismo9,2 mordida
aberta anterior26, palato alto e estreito3.
Na literatura, os relatos sobre a musculatura perioral, em respiradores orais,
no estado de repouso, deglutição e isometria labial nos músculos orbicular da boca e
mentual são variados. No repouso com registros de hipoatividade 7,25 e
hiperatividade5,26 no músculo orbicular da boca (parte superior) e atividade elétrica
muscular elevada no músculo mentual 5,10,26. Na deglutição os estudos sobre o
músculo orbicular da boca (parte superior) apresentaram hiperatividade 8,27,
hipoatividade7 e similaridade entre respiradores orais e nasais26. E, por fim, em
relação à isometria labial, estudos revelaram hiperatividade do músculo orbicular da
boca (parte superior) e ausência de atividade significativa no músculo mentual5.
Todos os achados estão voltados para a investigação do comportamento
muscular nos respiradores nasais e orais. Nenhum estudo investigou se há diferença
no comportamento muscular perioral de sujeitos que respiram de forma parcial pela
boca. Apesar da respiração parcial pela boca na literatura ser descrita de forma
diferenciada como: viciosa 18,19, parcial28 ou oronasal, este grupo é na maior parte
das vezes desconsiderado 2,9,28 ou agrupado como respirador oral.
Estudos na literatura já relatam que em respiradores oronasais a pressão
intra-oral negativa também é rompida e ocasiona comprometimentos no sistema
estomatognático15. Porém, ainda não é claro como a musculatura perioral se
comporta nesses sujeitos. Dependendo da alteração muscular encontrada, o
desenvolvimento do sistema estomatognático também pode ser afetado, já que há
uma correlação entre função muscular e morfologia orofacial 23. As características
orofaciais dos sujeitos que respiram parcialmente pela boca, denominados
oronasais, são desconhecidas, mas é possível que estes sujeitos apresentem um
comportamento muscular similar a dos respiradores orais
1.2. Objetivo
Este estudo teve por objetivo constatar e comparar os comprometimentos orofaciais
e o comportamento dos músculos periorais em respiradores nasais, orais e
oronasais.
21
2.REVISÃO DE LITERATURA Para facilitar didaticamente a abordagem do tema, a revisão foi dividida
em três partes. A primeira refere-se à importância da respiração nasal para nossa
sobrevivência e equilíbrio dos sistemas orgânicos. E de como uma alteração no
modo respiratório nasal para oral ou oronasal prejudica a saúde geral e
oromiofuncional das crianças. Na segunda parte ocorre uma revisão sobre a
importância da musculatura perioral em relação ao crescimento e desenvolvimento
do complexo craniofacial e de como mudanças musculares adaptativas podem
influenciar negativamente no modo respiratório. E, por fim, são abordados aspectos
sobre a Avaliação Fonoaudiológica Clínica Miofuncional e Eletromiográfica. A ordem
cronológica nem sempre será seguida, com a finalidade de promover melhor
entendimento do texto.
Parte I: Importância da Respiração Nasal
Durante a respiração nasal, há o aquecimento, umidificação e filtração do ar
inspirado, fazendo com que o mesmo chegue aos pulmões nas condições
ideais para que se dê a homeostase, a nível alveolar, favorecendo assim o
equilíbrio de funções importantes para a nossa saúde, pois a respiração
nasal é lenta e profunda. Com ritmo adequado para o equilíbrio dos
sistemas orgânicos29
.
O sistema respiratório possui como órgão principal o pulmão, estando o nariz
juntamente com a faringe, laringe, traquéia e brônquios na porção de condução do
ar. O nariz ―possui esqueleto osteo-ocartilagíneo e comunica-se com o meio externo
através das narinas e com a nasofaringe pelas coanas30‖. A nasofaringe tem na sua
―parede póstero-superior a tonsila faríngea, que é um órgão de tecido linfo-eptelial
[...] inicia o seu crescimento por volta do 6º mês de idade, atrofiando por volta dos
10/11 anos31‖.
Já as tonsilas palatinas, estão localizadas na orofaringe, nos informam
sobre os ―antígenos e produzem 5 classes de imunoglobulinas IgA, IgE, IgM, IgD e
IgG31‖. Sendo considerada uma das funções do sistema estomatognático (SE), a
respiração nasal ―caracteriza-se por ser vital e inata ao ser humano, permitindo o
22
adequado crescimento e desenvolvimento craniofacial [...] e o funcionamento normal
das funções estomatognáticas32‖.
O respirador nasal mantém seus lábios ocluídos e a mandíbula encontra-se
em posição de repouso. A língua fica contida na cavidade bucal
propriamente dita e, pelo contato com o palato, realiza forças de expansão
na maxila, que se equilibra com as forças restritivas do músculo bucinador.
A coluna cervical apresenta uma curvatura fisiológica e a cabeça se mantém
ereta. Essas são condições favoráveis para que as informações sensórias
provenientes da mucosa oral, dos músculos elevadores, cervicais, faciais e
linguais e das articulações temporomandibulares ocorram de modo
adequado, propiciando respostas motoras também dentro de padrões de
normalidade33
.
Sendo o recém-nascido essencialmente um respirador nasal, caso ocorra
durante a infância uma ―variação regional ao longo do espaço aéreo facial e
faríngeo[...] o crescimento e desenvolvimento conjunto de vários tecidos moles e
duros vai seguir um curso diferente que pode exceder os limites do padrão da
normalidade34‖, por isto faz-se necessário a manutenção das posições anatômicas e
funcionais do espaço aéreo facial e faríngeo.
Isto é conseguido com um ―equilíbrio postural músculo-esquelético,
denominado de mecanismo de manutenção do espaço respiratório‖.
Representando a cavidade nasal ―uma das matrizes funcionais descritas
na Teoria da Matriz Funcional (TMF) [...] alterações nesta estrutura, dificultando a
adequada respiração, poderá conduzir a alterações no processo de crescimento
craniofacial35,36‖.
―O ar que passa pela cavidade nasal e vai até os pulmões está suscetível
a obstruções em todo o seu trajeto [...] e a dimensão da nasofaringe durante o
período de crescimento, aumento de 80 a 150%36,37,38‖.
A obstrução nasal é encontrada de forma frequente em ―doenças
alérgicas de vias aéreas, como a rinite1, 39‖, sendo o ―aumento do volume das
tonsilas palatinas e faríngeas um dos distúrbios mais frequentes do consultório
otorrinolaringológico‖ e a principal causa dos ―distúrbios respiratórios do sono em
crianças e responsável por 75% dos casos de apnéia do sono4‖.
O exame otorrinolaringológico consiste na ―avaliação da orofaringe e
classificação do tamanho das tonsilas palatinas [...], a classificação mais comum é a
23
de Brodsky cujos graus três e quatro são considerados obstrutivos [...] a tonsila
faríngea é avaliada pela radiografia de perfil ou de cavum, observando- se o grau de
obstrução da nasofaringe40‖.
―A escolha do exame de RX do cavum, se dá devido ao seu baixo custo e
facilidade de execução [...] proporcionando incidências suficientes para contribuir
num correto diagnóstico41‖.
A etiologia da obstrução nasal por hipertrofia das tonsilas faríngeas e
palatinas encontra divergência entre autores no que se refere a faixa etária de
aumento do tecido linfóide, porém todos são unânimes em afirmar que ele ocorre
durante a infância.‖ O aumento do tamanho das tonsilas ocorre na faixa etária dos
quatro aos seis anos de idade40‖, já outro estudo mostrou que este ―aumento do
tecido linfóide ocorreu entre dois e sete anos de idade42‖, e um terceiro afirmou que
―a adenóide possui dois picos de crescimento, sendo que o primeiro se dá dos três
aos cinco anos e o segundo pico se dá dos dez aos onze anos de idade43‖.
Pelo comprometimento respiratório que a hipertrofia das tonsilas faríngeas
e palatinas causam para a população infantil, a remoção cirúrgica das tonsilas é ―o
tratamento de escolha, sendo um dos procedimentos mais realizados pelos
otorrinolaringologistas44‖.
Outra patologia que merece atenção e tratamento, por alterar o modo
respiratório em crianças, é a rinite alérgica. Esta é ―caracterizada por uma
inflamação das membranas nasais, induzida por exposição à alérgenos, mediada
por IgE‖ caracteriza-se clinicamente por ―prurido nasal intenso, espirros em salva,
obstrução nasal, coriza hialina, respiração oral e diminuição de olfato32‖.
―Observa-se também, nos distúrbios respiratórios decorrentes da rinite
alérgica a ―redução do espaço da rinofaringe, baba noturna, roncos e distúrbios
respiratórios12‖, além do cansaço provocado pela respiração oral‖. Fator responsável
pelo escore de qualidade de vida baixo dos pacientes44.
Alguns estudos referiram que ―as principais causas da respiração oral
foram rinite alérgica, hipertrofia de adenóide e/ou amígdala, patologias obstrutivas
associadas e por hábito45,46‖.
As crianças com respiração oral prolongada apresentam alterações faciais
características como o aumento vertical do terço inferior da face, arco
maxilar estreito, palato em ogiva, ângulo goníaco obtuso, má oclusão
24
dentária, posição mais baixa do osso hióide, além de lábio superior curto,
lábio inferior evertido, incompetência labial, hipotonia dos músculos
elevadores da mandíbula, hipotonia lingual, alterações da postura da língua
em repouso, na deglutição e na fala, alterações da mastigação e vocais,
além de alterações posturais47,48
.
Alguns estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer relações
de causa e efeito entre as obstruções nasais e as consequências destas no
complexo orofacial. A relação entre os tipos de obstruções nasais mais
frequentemente encontrados em crianças e a conduta mais adequada para cada
caso também recebeu destaque na literatura, mas a dúvida entre o que causou
inicialmente mudanças na postura dos músculos periorais continua sendo discutida,
visto que estudos apontam em direção às alterações na postura dos órgãos
fonoarticulatórios anteriores à obstrução orgânica.
Embora grande parte das variações faciais seja determinada por fatores
genéticos, há determinantes funcionais e posturais na região orofacial, como
a manutenção dos lábios entreabertos na respiração oral, que exigem
diferentes combinações musculares. Tais combinações produzem sinais
distintos para componentes ósseos, que corrigem o curso do
desenvolvimento e geram variações morfológicas adaptativas para
reequilibrar estruturas morfo geneticamente desequilibradas49
.
―Por mais de um século tentou-se correlacionar o modo respiratório oral, e
a morfologia craniofacial51,52, ―a maloclusão e a função muscular53,54‖.
Estas relações têm sido estudadas e demonstradas com ―a função
muscular orofacial estando prejudicada nos respiradores orais, com lábio superior
curto e hipotônico‖, porém ―a relação causal que determina se a alteração
craniofacial é influenciada pela função muscular ou se a função muscular é
influenciada pela alteração craniofacial é difícil de estabelecer45‖.
Autores acreditam que ―a alteração muscular foi o principal fator causal que
conduziu para a respiração oral‖, e que a ―falta de selamento labial pode alterar a
função muscular e consequentemente resultar em alterações craniofaciais23,55‖.
25
Observou-se também a ―ocorrência de alterações funcionais antes de
mudanças dento esqueletais em crianças com aumento de tonsilas faríngeas e
palatais56‖.
Com uma redução do fluxo do ar por meio do trato respiratório em que
seu modo ―se modificará reflexivamente‖ devido a alterações na retroalimentação
sensória [....]. O corpo, portanto, protege seus tecidos respondendo rapidamente às
mudanças por meio de um aumento no esforço dos músculos primários envolvidos
na respiração [....]. No caso de insuficiência desse esforço, o ar é então inspirado
pela boca57‖.
Ao abrir a boca, ocorre mudança na pressão intraoral devido à ausência do
selamento labial [...] pondo em risco o crescimento e desenvolvimento harmonioso
do complexo craniofacial20.
Sendo considerada por diversos autores como ―síndrome, já que acomete
e altera vários órgãos e sistemas5,6,18‖, a respiração oral é descrita como um dos
―mais preocupantes problemas de saúde pública que acomete a população
infantil6,58‖.
Caracterizada por ―alterações mecânicas das vias aéreas superiores e/ou
alterações faciais59‖, é uma síndrome freqüente na infância, ―afetando de 26,6% à
53,3% das crianças em idade escolar no Brasil7,53‖. Na cidade do Recife-PE mostrou
uma prevalência de 53,3% de respiradores bucais na faixa etária de oito a dez anos,
em Londrina-PR um estudo com crianças de seis a nove anos apresentou uma
prevalência de 56,8%, já em Abaeté-MG a prevalência foi de 55% em crianças de
três a nove anos12. A respiração oral não significa uma ―adaptação fisiológica pela
dificuldade de respirar pelo nariz, mas uma adaptação patológica5‖. Estando o grau
de ―comprometimento dos diversos componentes estruturais na dependência da
predisposição genética, da idade e do tempo em que a respiração oral persiste46,60‖.
Logo, deve-se considerar respirador oral ―todo o indivíduo que apresentar
este tipo de respiração por um período mínimo de seis meses61‖ e ―sendo a primeira
década de vida apontada como o período mais susceptível, no qual podem ocorrer
mudanças consideráveis na morfologia craniofacial62,63‖.
Existem alterações musculares e posturais que nos levam a classificar
uma criança, num primeiro momento, como respirador oral, porém após avaliações
clínicas e exames específicos podemos estar diante de um respirador oronasal.
26
Durante algum tempo, o termo utilizado por vários autores ―foi o de
respirador misto, obstrutivo vicioso e insuficiente respirador nasal, porém estudos
mais atuais já o denominam de oronasal13‖ .
Diversos autores referem, entretanto, que a ocorrência da respiração
apenas oral é rara, sendo predominante a oronasal, ou seja, ―a respiração ora pela
boca ora pelo nariz62‖.
A respiração oral viciosa ou oronasal ocorre quando as vias aéreas estão
desobstruídas, sendo que muitas vezes o paciente mantém a respiração
oral habitual mesmo após ter sido submetido a tratamento cirúrgico para
desobstrução das vias aéreas ou em caso de rinite quando essa está
controlada, ou ainda simplesmente quando não há razão para a respiração
ocorrer deste modo, podendo ser mantida por hábito, hipotonia orofacial ou
pela presença de hábitos orais deletérios64
.
Parte II: A importância da Musculatura Perioral
“As células musculares especializadas em contração e relaxamento
agrupam-se em feixes para formar [...] os músculos [...] que são estruturas que
movem os segmentos do corpo por encurtamento [...] sendo elementos ativos do
movimento e os ossos [...] elementos passivos do movimento65‖.
Os músculos orofaciais são músculos esqueléticos, isto é, formado por
fibras estriadas, e dinâmicas, que para executar suas funções precisam
gastar energia, sendo o ventre muscular a região onde se dá a contração
muscular, é vermelho e bastante irrigado, estando diretamente dependentes
da ação motora do sistema nervoso central e a musculatura facial superficial
participa decisivamente em toda a função estomatognática, especialmente
onde exercem função mímica. O orbicular dos lábios produz fechamento e
projeção dos lábios para frente. Importante em várias funções
estomatognáticas, como a sucção, beijo, riso ou sorriso; fundamental no
selamento labial66
.
Atualmente sabe-se que ―pressões contínuas dos lábios, mentual e língua
podem alterar o posicionamento normal dos dentes, isto é particularmente
verdadeiro para as forças que atuam na mastigação e fala, bem como as forças
exercidas pelos músculos em repouso20‖.
27
A influência da atividade muscular e postural, no contexto da etiologia da
maloclusão, é ―usualmente listada como fatores locais16‖, porém já sabemos que
músculos fracos aumentam o crescimento vertical, e que ―os dentes e suas
estruturas de suporte são altamente resistentes a forças pequenas [...] mas forças
leves e por extenso período de tempo podem ter um efeito dramático sobre o
crescimento esqueletal, principalmente de crianças pequenas16‖.
Como o selamento labial é um importante indicativo de função muscular
perioral adequada e ―geralmente é perdido em muitas crianças de população
industrializada, aos quatro anos de idade [...] algumas desenvolvem selamento labial
competente, por razões sociais e outras continuam com os lábios separados,
principalmente à noite [...] mostrando significante diminuição do arco maxilar [...]
fazendo-nos acreditar que a disfunção orofacial dependa da atividade
neuromuscular16‖.
Além da atividade neuromuscular, estudos atuais têm descrito que muitos
outros fatores atuam na postura oral, como as condições biomecânicas, incluindo a
formação de compartimentos isolados de função oral, que no passado receberam
pouca atenção na literatura.
A condição aberta é sinônima de postura de boca aberta, sendo
encontradas as seguintes características: ausência de selamento labial
fazendo com que o espaço intra-oral comunique-se com a pressão
atmosférica ambiental. A postura das estruturas orais na posição de boca
aberta depende, sobretudo, do tônus muscular e da gravidade. Na condição
semi aberta, a cavidade oral é parcialmente fechada com o s e l a m e n t o
labial, tendo outro tipo de fechamento que seria pela posição da língua
(fechamento posterior), entretanto um fechamento posterior incompleto, do
espaço nasofaríngeo, pode ocasionar a abertura do compartimento oral. Por
fim a condição fechada representa o estado de fechamento por resistência
pressórica da cavidade oral15
.
A condição biomecânica fechada pressupõe que ―as forças funcionais da
musculatura orofacial são importantes fatores para termos uma aparência facial e o
desenvolvimento da dentição humana dentro da normalidade‖, sendo ―os lábios,
importantes componentes externos ao arco dentário [...] ficando a língua como o
principal componente interno‖.
28
Ciente da importância que a musculatura peribucal exerce sobre as diversas
funções lábio mandibulares seria de bom alvitre se tentar esclarecer outros
aspectos da dinâmica dos músculos labiais frente a problemas envolvendo
indivíduos portadores de funções labiais alteradas e ou maloclusões.
E para isto, o exame de Eletromiografia de Superfície-EMGs pode nos
informar objetivamente qual o padrão de atividade elétrica muscular, característico
dos modos respiratórios nasal, oral e oronasal, já que estes dois últimos modos
respiratórios são caracterizados por função labial alterada.
Parte III: Avaliação Fonoaudiológica Clínica Exame de Eletromiografia de Superfície (EMGs)
A eletromiografia é uma ferramenta importante e pode revelar informações
relacionadas ao estado de ativação muscular, sendo uma técnica de
monitoramento da atividade elétrica das membranas excitáveis, potencial de
ação do sarcolema, com efeito de voltagem em relação ao tempo67
.
A EMGs permite que esta análise seja realizada em músculos superficiais,
de forma não invasiva e com a utilização de eletrodos de superfície, que captam o
sinal eletromiográfico na superfície da pele, ―sendo o sinal eletromiográfico a
somação algébrica de todos os sinais detectados em certa área (músculo) [...]
podendo ser afetado por propriedades musculares, fisiológicas, anatômicas, sistema
nervoso periférico e instrumentação utilizada para a sua aquisição67‖ .
Para que a ―captação do sinal eletromiográfico se dê de forma clara e
limpa, são necessários alguns cuidados na instrumentação do exame, ou seja, na
aquisição e análise do sinal eletromiográfico [...] que é feita por meio de um
eletromiógrafo acoplado a um computador, sendo o sinal EMGs analógico convertido
em digital [...] e definido para certos intervalos de tempo [...] a aquisição do sinal
eletromiográfico necessita de instrumentos compatíveis com a análise [...] incluindo-
se os eletrodos, os filtros, o amplificador de sinal, o conversor analógico/digital e a
frequência de amostragem [...] que deve conter todas as informações relevantes
sobre a atividade muscular, num instante específico, sendo 1000Hz a frequência de
amostragem mínima68‖.
29
Quanto a instrumentação para o exame ―os eletrodos devem estar
localizados e posicionados entre o ponto motor e o tendão do músculo, na junção
miotendínea, para que o sinal elétrico seja melhor captado‖, ―além de ser alinhado
no sentido das fibras musculares, já que o potencial de ação tem a mesma direção
das fibras‖, sendo os eletrodos que combinem metal-gel adequados a esta análise
[...] aderidos à pele e construindo uma superfície de detecção68.
A eletromiografia representa ponto crucial no interesse da motricidade
orofacial sobre as condições musculares e o estudo da função oral tem se
beneficiado muito com a avaliação eleromiográfica, em função da carência
de exames objetivos na clínica fonoaudiológica28
.
Poucos estudos foram realizados utilizando-se a avaliação clínica
eletromiográfica, com o objetivo de avaliar o comportamento da musculatura perioral
nos músculos orbicular da boca superior e mentual em crianças com modos
respiratórios distintos.
Realizou-se um ―estudo eletromiográfico dos músculos do mentual,
orbicular superior e inferior da boca [...] entre os respiradores orais e obteve-se com
os resultados a constatação [...] de alterações no padrão de ativação muscular58‘‘.
Com o objetivo de avaliar e comparar ―a deglutição em crianças
respiradoras nasais e orais [...] através da avaliação clínica e eletromiográfica dos
músculos orbicular superior e inferior [...] a maioria das crianças respiradoras orais
apresentou alterações da deglutição como ação labial e do músculo mentual, e
projeção de língua [...] apresentando atividade elétrica superior quando comparadas
às crianças respiradoras nasais11‖.
Avaliação Miofuncional Orofacial
A avaliação miofuncional orofacial é ponto fundamental na caracterização
dos aspectos orofaciais alterados, seja no que se refere à postura, mobilidade e
tonicidade dos órgãos fonoarticulatórios, como também nas funções orofaciais,
incluindo-se aquia mastigação, a deglutição e a respiração quanto ao seu tipo e
modo.
30
Vários autores destacam a ―importância da avaliação miofuncional
orofacial e definem estratégias para a sua realização, abordando a morfologia, as
funções orofaciais ou ambas71,72‖.
O Comitê de Motricidade Orofacial da Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia estabeleceu no ano de 2002, que uma das metas na área seria
―desenvolver protocolos de avaliação, assim como validá-los‖.
Com base neste documento e nas necessidades advindas com a prática
clínica e de pesquisa, foi elaborado e validado o protocolo de Avaliação
Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE), o qual permite ao
examinador expressar numericamente sua percepção sobre as
características físicas e os comportamentos orofaciais observados durante a
avaliação. Ou seja, tal protocolo visa estabelecer medidas (relações entre
condições miofuncionais orofaciais e escalas numéricas), sem a
necessidade de instrumentos especiais e de modo breve, definindo, ao final,
um grau do distúrbio miofuncional orofacial. O AMIOFE foi validado para
crianças em 200873
.
Este protocolo é um instrumento validado para a ―investigação da
condição miofuncional orofacial e permite diferenciar sujeitos com ou sem distúrbio
miofuncional orofacial [...] e o examinador atribui escores pré-estabelecidos para
cada item do protocolo, cuja somatória total varia de 0 a 130 pontos [...] quanto
maior o escore, melhor o desempenho do indivíduo, ou seja, melhor a condição
miofuncional orofacial73,74‖.
Recentemente, foi publicada a versão informatizada/digital do AMIOFE, cuja
usabilidade (funcionalidade) e validade foram analisadas, e em breve será
implementada em um servidor web, visando otimizar os registros para uso
clínico e em pesquisas, bem como facilitar a aplicação e a reprodutibilidade
em serviços de atenção à saúde da população. Com o objetivo detestar a
usabilidade do protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores
(AMIOFE) Informatizado e analisar a validade do mesmo, observou-se que
o mesmo satisfez aos princípios de usabilidade heurística, de acordo com a
avaliação das três avaliadoras fonoaudiólogas, sendo o tempo médio
despendido pelas avaliadoras para a transposição dos dados de cada
protocolo para osoftware,variou entre 3,1±0,75 a 3,83±0,91 minutos,
31
concluindo assim que o protocolo AMIOFE Informatizado é válido e teve sua
usabilidade/funcionalidade confirmada73
.
A aplicabilidade deste protocolo para a população a que se destina esta
pesquisa, que é a de crianças com o modo respiratório alterado, encontrou um uma
forma de caracterizar os modos respiratórios estudados em nasal, oronasal e oral,
bem como foi utilizado em um outro estudo que ―objetivou investigar as
características miofuncionais em respiradores nasais e orais obesos, com idades
variando entre 8 e 15 anos74‖.
As pesquisas e a prática clínica fonoaudiológica dependem da ―validade e
confiabilidade dos dados colhidos por meio da observação direta do comportamento
humano69‖, mesmo que os métodos objetivos venham sendo incorporados.
32
3. MATERIAL E MÉTODOS
Estudo prospectivo, transversal e quantitativo, em que foram comparados
pacientes com respiração nasal, oral e oronasal em relação ao comportamento dos
músculos periorais. O estudo foi realizado com pacientes do ambulatório de
Motricidade Orofacial (MO) do Centro de Estudos Pesquisa em Reabilitação da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
(CEPRE/FCM/UNICAMP) e da Unidade Básica de Saúde (UBS) -Botujuru no
município de Campo Limpo Paulista, onde trabalho como Fonoaudióloga.
3.1 Aspectos Éticos do Estudo
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa-CEP /FCM-
UNICAMP, sob o no 1.125.115 (ANEXO 1) e está de acordo com a Resolução
466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que trata de pesquisas envolvendo
seres humanos. Os responsáveis legais dos pacientes selecionados assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para a autorização da coleta
dos dados (APÊNDICE A).
3.2 Amostra
A amostra foi constituida por 48 pacientes, subdivididos igualmente em três
grupos: Grupo de respirador Nasal (GN), Grupo de respirador Oral (GO) e Grupo
de r espirador Oronasal (GON), com faixa etária entre 6 e 12 anos, gênero
masculino e feminino.
Critérios de Inclusão:
Pacientes com desenvolvimento típico, com idade variando entre 6 e 12 anos
completos e com diagnóstico prévio otorrinolaringológico em relação a obstrução ou
não das vias aéreas superiores.
Critérios de Exclusão:
Pacientes com comprometimento neurológico, intelectual, cognitivo,
paralisia facial periférica e/ou central, síndromes, fissura lábio-palatina, fazendo
33
uso de medicamento mio relaxante, portadores de trauma facial, submetidos a
tratamento mioterápico e/ou ortodôntico e/ou ortognático e/ou ortopédico facial.
3.3 Procedimentos
A avaliação dos pacientes incluiu análise dos prontuários, anamnese
fonoaudiológica específica para a pesquisa (APÊNDICE 2), aplicação do protocolo
AMIOFE (ANEXO 2) e exame Eletromiográfico de Superfície.
3.3.1 Análise dos prontuários: foi realizada coleta de dados pessoais e investigado
parecer otorrinolaringológico quanto à presença ou ausência de obstrução das vias
aéreas superiores.
3.3.2 Anamnese: foi investigada a história pregressa da queixa atual e
características de alterações do modo respiratório.
3.3.3 Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com escores (AMIOFE) (Felicio,
2008): foi utilizado por permitir definir o modo respiratório e distúrbios miofuncionais
orofaciais. Segundo o protocolo, a somatória dos escores que vão de 0 a 103
pontos, sendo que quanto maior o valor, melhor a condição miofuncional orofacial
(88). Sendo que são considerados com distúrbios miofuncionais quando apresentam
porcentagem inferior a 25% do valor total 75.
Para a aplicação do AMIOFE foi necessária a utilização dos seguintes materiais:
tripé para fixação da câmera digital SONY, modelo DSC-W130, Super Steady
Shot, cronômetro digital, duas cadeiras com encosto para o examinador e paciente,
respectivamente. Na figura 1 abaixo, seguem os demais materiais utilizados no
protocolo:
34
3.3.3.1 Metodologia: a avaliação foi individual e filmada, sendo que o participante
permaneceu sentado, com os pés apoiados no chão. O protocolo foi constituído
pelos seguintes critérios:
a) aparência
b) condição postural/posição
c) mobilidade
d) funções
e) análise da oclusão
f) análise funcional da oclusão
O presente estudo utilizou o protocolo AMIOFE, também para determinar
o modo respiratório dos pacientes em conjunto com o diagnóstico
otorrinolaringológico. A figura 2 abaixo é um recorte do protocolo, em relação
ao critério: ‗ funções’, quanto à avaliação do modo respiratório.
Respiração Escores
Respiração nasal Normal (3)
Respiração oronasal Leve (2)
Severa (1)
Resultado do sujeito avaliado
Figura 2-Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério ―funções‖ em relação ao modo respiratório.
Figura 1- material utilizado para aplicação do protocolo AMIOFE.
Copo descartável, bolacha recheada de chocolate (marca Bono),
luva descartável de látex, espátula de madeira descartável,
paquímetro digital (marca Stainless).
35
Segundo o protocolo, a função respiratória d e v e s e r avaliada durante
toda a aplicação do AMIOFE e de forma especifica no critério ‗funções’. Para
determinar os grupos deste estudo, o respirador oronasal leve foi considerado
como ―respirador oronasal‖ e o respirador oronasal severo como ―respirador oral‖
(berlese), segundo os aspectos e escores abaixo:
Respiração Nasal (respiração nasal normal): lábios selados sem esforço durante
repouso e mastigação com a língua contida na cavidade oral (escore três).
Respiração Oronasal (respiração oronasal leve): inspira pela boca e nariz,
sendo que consegue respirar pelo nariz sem apresentar sinais de fadiga ou
dispneia. (escore dois)
Respiração Nasal (respiração oronasal severa): inspira com dificuldade pelo
nariz, apresentando sinais de fadiga, dispneia e necessitando abrir a boca para
inspirar no repouso e mastigação (escore um).
A função de deglutição foi avaliada, seguindo os critérios e escores
contidos abaixo na figura 3.
Deglutição: Outros comportamentos e sinais de alteração Escores Movimentação da cabeça Ausente (1)
Presente (0) Tensão dos Músculos Faciais
Ausente (1) Presente (0)
Presente (0) Resultado do sujeito avaliado Deglutição Eficiência Item Complementar Escores Bolo sólido Não repete a deglutição do mesmo bolo (3) Uma repetição (2) Deglutições múltiplas (1) Bolo Líquido Não repete a deglutição do mesmo bolo (3) Uma repetição (2) Deglutições múltiplas (1) Resultado Resultado Total da Deglutição
Figura 3- Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério ―funções‖ em relação à deglutição.
36
Durante a avaliação da deglutição, o paciente é filmado em três situações
distintas: com água em temperatura ambiente mantida na cavidade bucal, deglutindo
água de forma habitual e, por fim com um pouco de água na cavidade bucal. Para
visualizar se ocorreu interposição da língua durante a deglutição, o examinador deve
posicionar o dedo indicador abaixo do queixo do paciente e o dedo polegar abaixo
do lábio inferior, não permitindo o selamento labial. A deglutição é considerada
normal quando o paciente mantém a língua na cavidade bucal, contrai os músculos
elevadores da mandíbula (músculo masseter e músculo temporal) e mantém o
selamento labial sem esforço na deglutição dos bolos alimentares, líquido e sólido.
Na avaliação da função mastigatória o tempo dispendido para consumo do
alimento é cronometrado. O cronômetro é acionado no momento em que o
alimento (ou porção) é introduzido na cavidade bucal e finalizado após cada
deglutição. Na figura 4 abaixo, segue recorte dos critérios e escores considerados
para aplicação do protocolo AMIOFE em relação à função mastigatória.
Figura 4- Protocolo AMIOFE. Recorte específico do critério ―funções‖ em relação à mastigação.
Nas figuras abaixo segue o perfil dos pacientes i n v e s t i g a d o s n e s t e
estudo. Respirador nasal (Figura 5), respirador oral (Figura 6) e respirador
oronasal (Figura 7):
37
Figura 5 – Perfil de paciente do Grupo de Respirador Nasal. Note selamento labial sem
esforço, lábios simétricos e rima bucal reta.
Figura 6 – Perfil de paciente do Grupo de Respirador Oral. Note na
figura 6A, paciente com lábios entreabertos, eversão de lábio inferior,
filtro nasal encurtado e na figura 6B, paciente com olheiras, músculo
mentual volumoso e com contração excessiva dos músculos periorais.
Ambos pacientes apresentavam indicação otorrinolaringológica para
desobstrução das vias aéreas superiores.
38
3.3.4 Eletromiografia de Superfície (EMGs)
É um exame que mensura o comportamento muscular por meio do registro da
atividade elétrica exercida pela musculatura durante a sua contração. A coleta dos
dados foi realizada no laboratório de Eletromiografia /CEPRE/FCM/UNICAMP.
3.3.4.1 Material utilizado para realização do exame eletromiográfico:
a) eletromiógrafo Biopak da Bioresearch, software Biopak, versão 7.2,
condicionador de sinais de 16 bits de resolução com Modo de Rejeição Comum
de 112 dB, 60 Hz,conversor Analógico Digital da Biopak, modelo PCI-DAS 60xx
(Figura 8A, 8B).
b) eletrodos: pediátricos, descartáveis, bipolares de Ag/AgCl, modelo Chicopee
MA01 da Meditrace/ Kendall-LTP, com diâmetro de 1 cm.
c) material para mastigação: barras de Parafilme M, Pechinery Plastic Packaging,
Batavia, IL, USA, dobradas 4 vezes no tamanho de 1,5 cm por 3,5cm 77.
d) adstringência: sabonete líquido glicerinado sem gordura, Granado®, algodão,
álcool etílico 70%, copo de água descartável e água mineral (Figura 9).
As figuras abaixo mostram o equipamento e o material utilizado
durante a coleta no laboratório de EMG/CEPRE/UNICAMP:
Figura 7 - Perfil do paciente do Grupo de Respirador Oronasal. Pacientes pós-
adenoamigdalectomia com queixa de manutenção de respiração oronasal. Note na figura 7A,
presença de olheiras, ligeira abertura central labial e contração da musculatura perioral e na
figura 7B músculo mentual volumoso, lábio superior encurtado e ligeira eversão de lábio
inferior.
39
3.3.4.2 Procedimentos
Os procedimentos para a coleta do sinal eletromiográfico foram
realizados obedecendo a seguinte seqüência:
a) adstringência da pele
Todos os pacientes lavaram o rosto com sabonete vegetal glicerinado
neutro GRANADO®, depois foi feita a higienização da pele do rosto com álcool
etílico à 70% para fixação dos eletrodos.
Figura 9: Material utilizado para coleta do exame de
eletromiografia. Parafilme M(a), eletrodos descartáveis da
Medtrace (b), canudos de plástico descartáveis(c), copo de
plástico descartáve(d)l.
Figura 8: Laboratório de EMGs onde as coletas foram realizadas. Computador Pentiun onde as coletas
foram realizadas (Figura 8 A) e condicionar de sinais para captura do sinal eletromiográfico (Figura 8 B).
40
b) posicionamento dos pacientes
O paciente foi convidado a permanecer na posição sentada, numa
cadeira com encosto vertical e sem apoio para a cabeça, de olhos abertos e fixos
no horizonte, com os pés apoiados no chão, num ângulo de 90° (Plano de
Frankfurt)69.
c) fixação dos eletrodos
Foi necessário cortar as bordas adesivas dos eletrodos, para garantir a
distância intereletrodo de 1cm68. E, para seu correto posicionamento foi realizado
previamente teste de função muscular68. Músculo orbicular da boca, contração
labial e músculo mentual elevação do lábio inferior. Os eletrodos foram então
fixados segundo descrição abaixo:
a) eletrodo de referência: posicionado na fronte do participante;
b) músculo m entual: no ventre do músculo mentual, 2mm abaixo do rebordo do
lábio inferior 26;
c) músculo o rbicular da b oca (parte superior): na linha média do lábio superior26.
A figura 10 abaixo mostra a disposição dos eletrodos de superfície nos
músculos avaliados:
Figura 10: Fixação do eletrodo de
referência (a), no músculo orbicular da
boca, parte superior (b) e músculo
mentual (c).
41
Calibração do equipamento para coleta do sinal:
O equipamento foi regulado para captação com filtro de amostragem de
2000Hz e todos os registros foram coletados durante 5 segundos, com intervalo
de dois minutos entre cada coleta78, segundo sequência abaixo (Figura 11).
A coleta
O exame eletromiográfico foi realizado em três situações de testagem: (1)
repouso habitual; (2) deglutição e (3) contração voluntária máxima concêntrica do
músculo orbicular da boca superior.
Repouso habitual: paciente relaxado sem contato de dentes (2).
Deglutição: nesta prova utilizou-se um copo descartável com água na
temperatura ambiente e canudo plástico de 0.5cm de diâmetro. Foi solicitado
ao paciente que sugasse a água por meio do canudo e permanecesse com ela na
boca até a ordem de ―engolir‖.
Isometria labial cêntrica: contração cêntrica labial.
Figura 11: Registro eletromiográfico bruto durante a isometria labial. Músculo orbicular da boca, parte superior (Figura 10a) e músculo mentual (Figura 10b).
42
Processamento e análise do sinal
O sinal captado no eletromiógrafo foi convertido para linguagem ―txt‖ e
processado segundo rotina (ANEXO 3), por meio do programa Mat Lab, versão
5.2. Na rotina, o filtro utilizado para análise do sinal foi o passa banda de 20-500
Hz. A captação foi realizada ao longo de 5 segundos, em que foi calculada a
atividade elétrica média do sinal por meio da Media da Raíz Quadrada, ou seja,
Root Means Square (RMS).
3.3.4.3 Análise Estatística
Para análise comparativa dos resultados categóricos, foi utilizado o teste
Qui-Quadrado e quando necessário, o teste exato de Fisher. Para a comparação
entre os resultados quantitativos foi utilizado teste ANOVA. Para análise dos
dados da eletromiografia, também foi utilizado o teste ANOVA para medidas
repetidas e o teste de Tukey para identificação das diferenças. Os dados
foram transformados em postos (ranks). Por fim, para análise da relação entre a
eletromiografia e o AMIOFE foi utilizado o coeficiente de correlação Sperman.
O nível de significância adotado para este estudo foi de 5% e o
programa computacional utilizado foi o Statistical Analysis System (SAS) for
Windows, versão 9.4. SAS Institute Inc, 2002/2008, Cary, NC, USA79.
43
4. RESULTADOS
A análise estatística dos dados foi constituída por três momentos distintos.
Na primeira fase foi realizado estudo piloto para cálculo do tamanho amostral e
definição dos músculos investigados. Na segunda fase foi realizada análise
exploratória de dados, por meio de medidas resumo (frequência) dos dados
categóricos (gênero) e estatística descritiva dos dados quantitativos (idade). Por
fim, na terceira fase foram apresentados os resultados do AMIOFE (variáveis
clínicas), Eletromiografia (grupos de estudo e músculos) e a relação entre EMG e
AMIOFE.
4.1 Primeira fase: cálculo do tamanho amostral
Para o cálculo do tamanho amostral foi realizado o teste ANOVA para
comparação das variáveis entre os grupos, com erro tipo I igual a 5% (nível de
significância) e erro tipo II igual a 20% (poder de teste igual a 80%). Os dados, então
foram transformados em postos devido à ausência de distribuição normal. Conforme
tabela 1 abaixo:
44
Tabela1- Cálculo do tamanho amostral em relação ao registro eletromiográfico.Desvio-padrão: 8,8; significância: 5%; beta: 20% (poder do teste=80%), número de grupos:3; m: músculo; N: número; m.ORBS: músculo orbicular da boca (parte superior); m.TAD: músculo temporal (parte anterior); m.TAE: músculo temporal (parte esquerda); CVM: contração voluntária máxima; c/ sel.lab: com selamento labial; s/ sel.lab: sem selamento labial.
4.2 Segunda fase: análise exploratória
a) Gênero Quanto ao gênero, o Grupo com respiração Nasal (GN) foi constituído
por 5 meninas e 11meninos, o Grupo com respiração Oral (GO) por 6 meninas e 10
meninos e o Grupo com respiração Oronasal (GON) por 4 meninas e 12 meninos.
Quanto à comparação entre o GN, GO e GON em relação ao gênero
masculino e feminino não houve diferença significativa entre os grupos, como
45
mostra a tabela 2 abaixo:
b) Idade
Para análise da idade foi realizada estatística descritiva dos
dados quantitativos, mostrados na tabela 3 abaixo:
Grupo N média Mediana D.P Mínimo Máximo
GN 16 7.94 7.5 2.05 6 12
GON 16 6.69 6 1.01 6 9
GON 16 7 6 1.37 6 10
Resultado da Avaliação Miofuncional Orofacial com escores-AMIOFE
A tabela abaixo mostra o comparativo de variáveis numéricas entre
grupos (ANOVA), referenciando as diferenças significativas encontradas. Ao
compararmos as características miofuncionais orofaciais (AMIOFE) nos grupos
estudados, encontramos diferenças significativas nos grupos estudados, quanto
ao escore total do Protocolo AMIOFE (p: 0.0007) e aspecto/condição postural do
palato (p: 0.0073), onde o GN diferencia-se do GO e GON, sendo estes
Tabela 2: Comparativo das variáveis numéricas entre os gêneros nos grupos. Grupo
de respiradores nasais (GN), respiradores orais (GO) e respiradores oro-nasais (GON),
N: número total de sujeitos. P= 0,7476 (Testes: Qui-Quadrado e Fisher quando
necessário,p<0,05).
Tabela 3: Comparativo das variáveis numéricas em relação a idade entre os
grupos. Grupo de respiradores nasais (GN), respiradores orais (GO) e
respiradores oronasais (GON), N: número total de sujeitos, D.P: Desvio
Padrão, p:0.1550. (teste ANOVA, p<0,05).
46
similares. Quanto à mobilidade de lábios (p:0.0451) e língua (p:0.0111), os
grupos estudados apresentam resultados distintos entre si.
Variável Fator p valor
Idade Grupo 0.1550
AMIOFE 0.00071 Lábios (mobilidade) 0.04512 Língua (mobilidade) 0.01112 Mandíbula (mobilidade) 0.8099 Bochechas (mobilidade) 0.2490 Deglutição 0.2480 Mastigação Palato
0.1408
0.00732
Os achados entre GN, GO e GON, com relação aos valores dos escores
máximos e mínimos; média e mediana e desvio padrão para o AMIOFE, estão
expostos na tabela 5 abaixo.
Grupo Variável N Média Mediana D.P. Mínimo Máximo
GN Idade 16 7.94 7.50 2.05 6.00 12.00 AMIOFE 16 85.81 85.50 6.16 75.00 94.00
GO Idade 16 6.69 6.00 1.01 6.00 9.00 AMIOFE 16 77.81 77.50 6.21 69.00 89.00
GON Idade 16 7.00 6.00 1.37 6.00 10.00 AMIOFE 16 77.56 78.50 6.83 60.00 86.00
No comparativo da variável categórica: aspecto e
condiçãopostural/posição dos lábios encontrou-se diferença significativa entre os
grupos estudados, ou seja,o Os grupos GN, GO e GON apresentaram escores
distintos para esta variável, segundo tabela 6 abaixo:
Tabela 4: Comparativo das variáveis numéricas entre os grupos (ANOVA) e diferenças significativas (Teste de Tukey). GN≠GO/GON
1; GN≠GO≠GON
2. GN:grupo de respirador
nasal, GO: grupo de respirador oral, GON: grupo de respirador oronasal. #: diferença, nível de significância adotado p<0.05. AMIOFE: protocolo de avaliação miofuncional
Tabela 5: Resultados médios do AMIOFE nos grupos estudados. GN:grupo de respirador nasal, GO: grupo de respirador oral, GON: grupo de respirador oronasal. #: diferença, nível de significância adotado p<0.05.AMIOFE: protocolo de avaliação miofuncional
47
LÁBIOS FREQUÊNCIA
RN
RO
RON
TOTAL
3 12 75.00
11 68.75
8 50.00
23
2 12 75.00
5 31.25
8 50.00
25
1 0 0.00
0 0.00
0 0.00
0
Total 16 16 16 48
4.3 Eletromiografia
A comparação do registro EMGs foi realizada nos músculos mentual e
orbicular da boca parte superior e grupos (GN/GO/GON) nas situações de repouso
habitual, deglutição e isometria labial.
No repouso habitual, deglutição e isometria labial os resultados
apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os grupos GN e os
grupos GO/GON, sendo observadas medidas menores no grupo GN em relação
aos grupos GO e GON para os dois músculos e, também entre os músculos
mentual e orbicular da boca (parte superior) para todos os grupos. A interação não
foi significativa, com isso as comparações foram realizadas independentemente
entre os grupos e músculos (quadro 1 e 2).
Tabela 6: O comparativo da frequência da variável categórica aspecto e condição postural/posição
dos lábios . RN: respirador nasal, RO: respirador oral, RON: respirador oronasal, p:0.0456. (teste
Qui-Quadrado p<0.05)
48
Quadro 1 – Comparativo dos resultados da eletromiografia. Diferenças significativas (Teste de
Tukey): * RN#RO/RON; +
RN#RO#RON.
Variável Fator p-valor reph - Grupo <.0001* - Músculo <.0001 - Grupo músculo 0.1887 ____________________________________ degl - Grupo <.0001* - Músculo <.0001 - Grupo músculo 0.2251 _____________________________________ isom.lab - Grupo <.0001* - Músculo <.0001 - Grupo músculo 0.2251
Análise desmembrada por músculo Músculo mentual Fator p-valor Grupo <.0001
+
Músculo Orbicular Fator p-valor Grupo 0.0011
*
Análise desmembrada por grupos Grupo RN p-valor Músculo 0.8970
Grupo RO Músculo <.0001 Grupo RON Músculo 0.0024
49
Quadro 2 – Descritivo quantitativo da relação GRUPO/MÚSCULO na eletromiografia (ANOVA para
medidas repetidas). N: amostra; D.P: Desvio Padrão; MIN: mínimo; MAX: máximo; RN: Respirador
Nasal; RO: Respirador Oral; RON: Respirador Oronasal; rehab: repouso habitual; degl: deglutição;
isomlab: isometria labial; m: músculo; orb: orbicular; ment: mentual.
Os resultados obtidos mostraram que no músculo mentual houve diferença
significativa para os três grupos estudados e no músculo orbicular da boca (parte
superior), apresentou diferença significativa nos grupos estudados, com medidas
menores para o GN e similares para GO e GON. Já, em relação aos grupos no GN
GRUPO VARIÁVEL N MÉDIA MEDIANA D.P MIN MAX
RN rephab m.orb 16 4.23 3.61 2.30 1.25 7.89
rephab m.mentual 16 6.64 7.44 3.36 0.77 11.31
degl m.orb 16 5.87 5.28 3.57 0.77 13.82
degl m.ment 16 10.88 9.87 9.32 1.74 39.15
isomlab m.orb 16 6.72 6.01 5.23 0.65 18.04
isomlab m.mentual 16 30.46 10.82 42.07 2.81 160.77
RO rephab m.orb 16 10.33 8.10 7.10 4.09 31.39
rephab m.mentual 16 22.32 16.37 21.49 5.45 92.53
degl m.orb 16 28.37 19.45 28.92 6.42 103.68
degl m.ment 16 52.88 50.07 19.21 27.53 91.48
isomlab m.orb 16 69.14 55.02 63.48 6.79 220.53
isomlab m.mentual 16 101.27 70.45 60.16 30.90 205.78
RON rephab m.orb 16 6.36 5.67 5.37 1.32 20.08
rephab m.mentual 16 15.84 13.76 10.97 5.04 41.13
degl m.orb 16 25.76 24.53 21.96 3.25 79.66
degl m.ment 16 40.77 43.65 17.87 6.23 71.01
isomlab m.orb 16 66.73 48.44 53.36 9.32 168.80
isomlab m.mentual 16 91.25 69.62 61.31 21.56 258.11
50
não houve diferença significativa em relação aos músculos orbicular da boca
(parte superior) e mentual, mas no GO e GON apresentou diferença significativa
com medidas maiores no músculo mentual.
Os achados encontram-se descritos nas figuras 12,13, 14; tabelas 4 e 5 à
seguir:
REPOUSO HABITUAL
Figura12: Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro eletromiográfico
em relação ao RMS (Root Means Square) na situação de repouso habitual dos músculos
mentual, músculo orbicular da boca (parte superior) OBS e dos grupos de respirador nasal
(GN), respirador oral (GO) e respirador oronasal (GON). ANOVA para medidas repetidas.
Diferenças significativas*(teste de Tukey).*RN≠RO/RON.
51
DEGLUTIÇÃO
Figura 13: Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro eletromiográfico em relação
ao RMS (Root Means Square) na situação de repouso habitual dos músculos mentual, músculo orbicular
da boca (parte superior) OBS e dos grupos de respirador nasal (GN), respirador oral (GO) e respirador
oronasal (GON). ANOVA para medidas repetidas. Diferenças significativas*(teste de
Tukey).*RN≠RO/RON.
52
ISOMETRIA LABIAL CÊNTRICA
Figura 14: Box Plot para distribuição da atividade elétrica média do registro eletromiográfico
em relação ao RMS (Root Means Square) na situação de repouso habitual dos músculos
mentual, músculo orbicular da boca (parte superior) OBS e dos grupos de respirador nasal
(GN), respirador oral (GO) e respirador oronasal (GON). ANOVA para medidas repetidas.
Diferenças significativas*(teste de Tukey).*RN≠RO/RON.
53
Resultado da análise da relação entre a eletromiografia e o AMIOFE
No quadro 3 abaixo, no músculo mentual, os dados revelaram correlação
moderada significativa no grupo de respiradores oronasais, na variável isometria
labial.
Quadro 3- Relação entre resultados da eletromiografia e AMIOFE (por grupos). Correlação de Sperman
GRUPO=RN -n=16 rephabmen deglmen labment rephaborbs deglorbs laborbs
Coefic. -0.0218 -0.3397 -0.2197 -0.1474 -0.2839 0.0088
P-valor 0.9362 0.1980 0.4137 0.5859 0.2865 0.9741
GRUPO=RO -n=16 rephabmen deglmen labment rephaborbs deglorbs laborbs
Coefic -0.0661 0.05386 -0.4678 -0.0030 0.2154 -0.3356
P-valor 0.8079 0.8430 0.0676 0.9911 0.4229 0.2038
GRUPO=RON -n=16 rephabmen deglmen labment rephaborbs deglorbs laborbs
Coefic. -0.0768 0.0371 -0.6623 -0.2012 0.2179 -0.3381
P-valor 0.7774 0.8916 0.0052 0.4549 0.4176 0.2002
O coeficiente negativo no resultado da variável isometria labial cêntrica no
grupo de respiradores oronasais, demonstra a existência de uma relação
inversamente proporcional entre os dois instrumentos de avaliação utilizados, ou
seja, quando o escore do AMIOFE se eleva, o resultado da EMGs abaixa, para a
variável em questão, sendo o inverso verdadeiro.
Quadro 3: RN: respirador nasal, RO: respirador oral, RON: respirador oronasal, rehabmen: respiração habitual no músculo mentual; deglmen: deglutição no músculo mentual; labmen: isometria labial no músculo mentual; rehaorbs: respiração habitual no músculo orbicular da boca (parte superior); deglorbs: deglutição no músculo orbicular da boca (parte superior); laborbs: isometria labial no músculo orbicular da boca (parte superior).Teste de correlação de Sperman, p<0,05
54
5. DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo constatar e comparar os
comprometimentos orofaciais bem como o comportamento dos músculos periorais
entre respiradores nasais (RN), orais (RO) e oronasais (RON).
Para definição do RON, foi aplicado um protocolo específico, Avaliação
Miofuncional Orofacial com Escores33 que permite definir de forma qualitativa e
quantitativa tipos distintos de respiração. A idade dos pacientes, 6 a 12 anos,
também foi determinada pelo protocolo por utilizar apenas essa faixa etária. A
média de idades obtida no estudo foi de ± 7.21 anos, sem diferença significativa
entre os RN, RO e RON (p:0.1550). Tais resultados, também, foram comprovados
em relação ao gênero, entre os grupos de RN, RO, RON (p:0.07476). Cujos dados
vão de encontro com estudos da literatura2,9,22 que desconsideraram a distribuição
igualitária do gênero no grupo. E relevaram apenas a classificação quanto à
presença ou ausência de obstrução nasal.
Quanto aos comprometimentos orofaciais, os resultados obtidos revelaram
que segundo o protocolo em nenhum dos grupos, RN/RO/RON foi alcançado valor
suficiente para caracterizar a presença de distúrbio orofacial75 (tabela 5). Mas, houve
diferença significativa entre o RO e RON em relação ao RN (p: 0.0007) em variáveis
específicas como conformação palatal (p: 0.0073). E mobilidade da língua (p:0.0111)
e dos lábios (p: 0.0451), com diferença significativa em relação ao RN#RO#RON
(quadro 1). Foi interessante constatar que as variáveis significantes encontradas são
características de sujeitos com selamento labial ineficiente6,80. Em que o escape do
ar pela boca, língua alojada no assoalho bucal, pressão intraoral alterada favorece a
flacidez muscular e desenvolvimento de um palato alto e estreito81,82.
Já, na investigação do comportamento dos músculos periorais e entre os
grupos RN/RO/RON não houve correlação entre ambos. De forma que os fatores
foram então analisados isoladamente (quadro 1). O critério utilizado foi o Root
Means Square (RMS) que mensura a atividade elétrica média do sinal
eletromiográfico. Tanto o músculo orbicular da boca (parte superior) quanto o
mentual apresentaram similaridade entre o RO e RON e diferença significativa em
relação ao RN em todas as situações investigadas.
No repouso habitual a literatura considera ausência de atividade muscular
55
valores de até 5µv68. Nesse estudo no RN o músculo orbicular da boca (parte
superior) apresentou valor RMS médio de 3.61µv considerado, portanto normal e o
músculo mentual, 7.44µv, próximo ao padrão de normalidade. Já, nos grupos de RO
e RON os valores de RMS foram bem mais elevados tanto no músculo orbicular da
boca (parte superior) quanto no mentual34 (quadro 2). Tais resultados comprovam
que não apenas a pressão intraoral é diferenciada no selamento labial
ineficiente15,34, como também o comportamento dos músculos periorais.
Durante a deglutição e isometria labial também houve um padrão de
comportamento semelhante, GRN valores baixos, GRO e GRON elevados
(quadro1). Como a dinâmica muscular influencia o desenvolvimento esquelético e
oclusal os dados obtidos no GRO e GRON concordam com estudos que associaram
a RO com quadros como retrognatimo e mordida aberta dentária26,54. Os dados são
reafirmados na medida em que as três situações, repouso habitual, deglutição e
isometria labial apresentaram um perfil de comportamento semelhante. Com
aumento progressivo da RMS quando realizadas nessa sequência devido a
necessidade de maior recrutamento para que as atividades fossem realizadas.
Outra diferença significativa encontrada foi em relação ao músculo mentual.
Na análise entre músculos nos grupos RO e RON na deglutição e isometria sua
atividade foi elevada e significativa (figuras 12,13,14). Tais achados provavelmente
têm relação com dois aspectos, localização anatômica e função83, 84. A inserção no
músculo incisivo inferior82 que por sua vez tem como função a depressão labial, no
caso do RO, exige que o músculo mentual seja mais recrutado para manter o
selamento labial. Quanto a função, posicionar e direcionar84 o lábio inferior,
também há necessidade de maior esforço pois os lábios estão entreabertos.
56
6. CONCLUSÃO
Com isto, foi possível constatar similaridade entre os respiradores orais e
oronasais com diferença significativa em relação aos respiradores nasais. Os
dados encontrados deixam claro que o respirador oronasal não pode ser
desconsiderado, visto sua similaridade com o respirador oral.
Portanto, podemos concluir que a detecção e o tratamento precoce a estes
pacientes pode evitar alterações no sistema estomatognático.
57
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65
APÊNDICE A
ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA
Dados de Identificação
Nome:
Idade atual:
Data de Nascimento:
Filiação
Pai:
Mãe:
Queixa principal:
Presença de Hábitos Orais Deletérios: SIM ( ) NÃO ( ) Qual?
Ronco ( ) Baba noturna ( ) Alterações no sono? Qual?
Congestão nasal ( )
Usa aparelho ortodôntico:SIM ( ) NÃO ( )
Observações :
66
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar como voluntário de um estudo que se chama: Investigação
eletromiográfica dos músculos orbicular da boca superior, mentual e temporal anterior em respiradores
nasais, orais e oronasais. Trata-se de um estudo de pós graduação de mestrado da aluna Fabíola Maria
Gonçalves Félix de Mattos com orientação da Profa. Dra. Mirian H. Nagae Espinosa. Este documento,
chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos e deveres como
participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com a pesquisadora.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houverem
perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com a pesquisadora. Se
preferir, pode levar para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar.
Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer momento, não haverá nenhum tipo
de penalização ou prejuízo ao tratamento que já estiver realizando na UNICAMP.
Este estudo vai investigar como os músculos se comportam em pessoas que respiram de forma
diferente, ou seja, pela boca, pela boca e nariz ou apenas pelo nariz. Ao conhecer a atividade muscular,
você pode melhorar sua forma de respirar e melhorar sua saúde geral. Caso você sozinho, não consiga
passar a respirar pelo nariz, poderá ser encaminhado para um tratamento fonoaudiológico para ajudá-
lo(a). O encaminhamento será para a clínica do curso de fonoaudiologia da UNICAMP.
Para investigar como seus músculos se comportam, serão realizadas três atividades:
• Primeiro terá que realizar uma série de movimentos com a boca, (como colocar a língua para
fora, assoprar, apertar os lábios) que faz parte de um teste chamado AMIOFE, que terá
duração de 5 minutos.
• Depois fará um exame que se chama eletromiografia. Nesse exame, vão ser colados em seu
rosto eletrodos, descartáveis, que são círculos de prata colados em fitas adesivas. Depois da
fixação dos eletrodos, você terá que sugar água com um canudo e apertar levemente os dentes.
A fixação dos eletrodos não dói e eles serão retirados no final do exame. A retirada dos
eletrodos pode ser um pouco desconfortável e sua pele pode ficar um pouco vermelha, por
causa da cola adesiva. O exame terá duração de cerca de 10 minutos. O risco que pode ocorrer
é engasgar com a água. Caso isso ocorra mais de uma vez o exame não será mais realizado.
Caso seja observado algum resultado muito alterado nas atividades 1 e 2, você será encaminhado
para a clínica do curso de fonoaudiologia da UNICAMP.
• Por último serão tiradas fotografias de seu rosto. Deve ficar claro que você não será
identificado nas imagens, em que serão colocadas tarjas pretas, ou seja, venda nos olhos. Para
que essas fotos possam ser tiradas será necessário, uma autorização específica.
Autorizo que as fotos sejam tiradas ( ) sim ( ) não
Caso você fique muito incomodado(a) com o resultado das fotos tiradas, poderemos
encaminhá-lo para conversar com o psicólogo que atua no curso de Fonoaudiologia no
ambulatório de Motricidade Orofacial da UNICAMP.
Todas as atividades serão realizadas em apenas um dia e nas datas em que você vier para UNICAMP
realizar seu tratamento fonoaudiológico. Com isso, não haverá necessidade de pagar sua condução ou
lanche, uma vez que você já viria para a UNICAMP realizar seu tratamento.
Os resultados de todas as atividades estarão disponíveis e serão esclarecidos e fornecidos pela
pesquisadora. Os resultados das atividades serão usados apenas para o mestrado da aluna Fabiola
Félix.
Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação será dada a
outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse
estudo, seu nome não será citado.
67
Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com as pesquisadoras:
Fabíola Maria Gonçalves Félix de Mattos
Av. Alfried Krupp, 776
Campo Limpo Paulista / SP
CEP: 13.230-000
Fone: (11) 4039-8717/48124775
e-mail: [email protected]
Profa. Dra. Mirian H Nagae Espinosa
Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126
CEP 13083-887 Campinas – SP
Telefone (19) 3521.8817
e-mail: [email protected]
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação no estudo, você pode entrar em contato
com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP):
Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126
CEP 13083-887 Campinas – SP
Telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187
e-mail: [email protected]
Consentimento livre e esclarecido:
Após ter sido esclarecimento sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios
previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar:
Nome do(a) participante: ________________________________________________________
_______________________________________________________ Data: ____/_____/______.
(Assinatura do participante ou nome e assinatura do responsável legal)
Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração
do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter
explicado e fornecido uma cópia deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado
pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado e pela CONEP, quando pertinente. Comprometo-me
a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas
neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.
______________________________________________________ Data: ____/_____/______.
(Assinatura do pesquisador)
68
ANEXO 1
69
70
71
ANEXO 2
72
73
74
75
ANEXO 3
Rotina para cálculo do Root Means Square
1-abrir o mat lab
2->>pwd
ans =
C:\MATLABR11\work
3- voltar para a tela em que os dados estão armazenados e selecionar o arquivo
desejado
4>>cd
5->>cd (digitar o nome da pasta em que os dados estão inseridos)
6->>LS
. matlab orbs.txt tae.txt
.. mentual.txt tad.txt
7->>x=load(‘digitar o nome do músculo avaliado.txt’,’-ascii’);
8-» rms = sqrt(mean(x.^2))
9-» rms = sqrt(mean(x.^2))