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FÁBIO DA SILVA MATUDA
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE REPARAÇÃO DOS TECIDOS APÓS A TREPANAÇÃO DE FURCAS DE CÃES, UTILIZANDO-SE
PLASMA RICO EM PLAQUETAS, PROTEÍNA DERIVADA DO ÓRGÃO DO ESMALTE E HIDRÓXIDO DE CÁLCIO.
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos
Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de DOUTOR, pelo programa de Pós-Graduação em
Odontologia Restauradora, Especialidade em Dentística.
Orientadora: ProfaAdjo Marcia Carneiro Valera
São José dos Campos
2005
Livros Grátis
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2
Obrigado meu Deus,
Por nunca ter me desamparado mesmo em momentos em que falhei
diante de ti.
“Procurei o Senhor e ele me atendeu;
Feliz o homem que se refugia junto dele.”
Sal 33 5a e 9b.
3
Aos meus pais, Joaquim e Diva
Minha eterna admiração, amor e orgulho de tê-los como pais e pelo
carinho e proteção que sempre me deram.
A minha irmã Tangryani
Pela amizade, amor e carinho que sempre teve por mim.
4
À Minha Orientadora, que teve muita compreensão e paciência durante as
etapas finais deste trabalho, sempre me apoiando e incentivando em
todos os aspectos da minha vida pessoal e profissional.
5
AGRADECIMENTOS À Profa Adjo Marcia Carneiro Valera, minha orientadora, pela orientação,
participação ativa e ajuda na realização deste trabalho. Sem a sua
participação e seu profissionalismo este trabalho não seria possível. Sua
dedicação pelo ensino é uma lição para todos aqueles estão a sua volta.
Ao Prof. Adjo. Clovis Pagani, Coordenador do Programa de Pós-
Graduação em Odontologia Restauradora, pela ajuda, compreensão,
amizade e esforço durante a minha formação nesta etapa tão importante
da minha vida.
À Profa. Titular Maria Amélia Máximo de Araújo, pela determinação e
empenho em ensinar a todos nós, minha gratidão e admiração pelo
exemplo de profissionalismo e seriedade.
A Profa. Dra. Yasmin Rodarte Carvalho, pela disposição, pelo convívio e
ajuda na execução da leitura, interpretação e fotografia dos cortes
histológicos não somente deste trabalho, mas de muitos outros.
Ao grande Amigo, Dr. Luis Henrique Cardoso Cipolloti, médico-veterinário
do canil da UNISA, pela paciência, participação e colaboração na
execução dos experimentos com os animais deste trabalho.
A grande amiga Carolina Baptista Miranda, pela participação, ajuda no
desenvolvimento deste trabalho. Convivendo, me apoiando e me
incentivando não somente nos momentos fáceis, mas também nas horas
de maior aflição e tristeza.
6
Ao Prof. Dr. José Antonio Silveira Neves, agradeço o apoio, a amizade e a
colaboração no desenvolvimento deste trabalho, sem o qual não
conseguiria realizá-lo.
Ao Prof. Dr. Nelson Luiz de Macedo, difícil são as palavras para descrever
a admiração, o carinho e a eterna gratidão que tenho por este amigo e
mestre que me ensinou a ser uma pessoa sincera e digna, muitas vezes
evidenciando meus erros, mas para que com eles eu aprendesse.
Ao meu grande amigo Carlos Magno Goshi, agradeço por ter me ajudado
nos momentos mais difíceis que passei na minha profissão. Obrigado pela
amizade, pelo carinho e pela força que hoje me inspira e que tenho como
exemplo de pessoa e profissional.
Ao amigo Luis Guilherme Scavonne de Macedo, agradeço o
companheirismo e convívio. Sua dedicação profissional é digna de
admiração e inspiração.
À amiga Adriana Monteiro, obrigado pelo convívio alegre, pela paciência,
e pela ajuda em todos os momentos. Agradeço o companheirismo e o
apoio na vida profissional e pessoal.
À amiga Marianne Spalding, agradeço o apoio, a paciência e o incentivo.
Ao Professor Lafayette Nogueira Júnior, pela participação e convívio
profissional, e pela amizade e apoio que me dispõe.
Ao Professor Dr. Eduardo Miyashita, pelo incentivo profissional, amizade
e confiança em minha pessoa.
7
Ao Prof. Ivan Balducci, pela paciência e empenho na análise estatística
dos resultados deste trabalho.
Aos companheiros do curso de Doutorado, Ricardo, Alexandre Resende,
Alexandre Borges, Élson Mello, Neuza, Luzia, Andréia, Cláudio Kubo e
Marcelo, agradeço o companheirismo e apoio.
Ao amigo Carlos Henrique Ribeiro Camargo, agradeço o convívio, o apoio
e a ajuda em todos os momentos.
À UNISA – Universidade Santo Amaro, por me permitirem utilizar suas
dependências e pelo apoio técnico na execução deste trabalho.
À Profa. Dra. Ingrid Dragan Taricano, responsável pelo Laboratório Unitox
e pelo Canil da UNISA, por ceder gentilmente os serviços do Laboratório e
animais do canil.
Aos Alunos dos 20 e 30 anos da faculdade de veterinária da UNISA, pela
paciência e ajuda na execução da parte experimental.
À Coordenadoria de Aperfeiçoamento de pessoal de Nível Superior
(CAPES) pelo apoio financeiro durante o curso de Doutorado.
À Fundação de Amparo á Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)
pelo financiamento desta pesquisa.
A todos os professores e funcionários do departamento de odontologia
Restauradora da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos -
UNESP, por terem me recebido com carinho e disposição e pela atenção
que me deram nestes três anos de convivência.
8
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS........................................................................... 10
LISTA DE TABELAS E QUADROS.................................................... 15
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.............................................. 17
RESUMO............................................................................................ 18
1 INTRODUÇÃO................................................................................. 19
2 REVISÃO DA LITERATURA............................................................
2.1 Tratamento com Hidróxido de Cálcio (Ca(OH)2............................
2.2 Mineral Trióxido Agregado............................................................
2.3 Proteína derivada do órgão do esmalte - EMDOGAIN (EMD)......
2.4 Plasma rico em plaquetas...........................................................
23
23
32
51
68
3 PROPOSIÇÃO................................................................................. 76
4 MATERIAL E MÉTODO...................................................................
4.1 Procedimentos pré-operatórios e operatórios...............................
4.2 Eutanásia dos animais..................................................................
4.3 Preparo dos espécimes................................................................
4.4 Análise dos espécimes.................................................................
4.5 Análise estatística.........................................................................
77
77
92
93
94
94
5 RESULTADOS.................................................................................
5.1 Análise descritiva..........................................................................
5.1.1 Grupo Ca(OH)2/ 30 dias.............................................................
5.1.2 Grupo Ca(OH)2/ 60 dias.............................................................
5.1.3 Grupo Emdogain/ 30 dias..........................................................
5.1.4 Grupo Emdogain/ 60 dias..........................................................
5.1.5 Grupo PRP/ 30 dias...................................................................
5.1.6 Grupo PRP/ 60 dias...................................................................
5.2 Análise descritiva dos resultados..................................................
96
96
96
99
102
107
112
119
124
9
6 DISCUSSÃO....................................................................................
6.1 Da metodologia.............................................................................
6.2 Dos resultados..............................................................................
135
135
142
7 CONCLUSÃO.................................................................................. 148
8 BIBLIOGRAFIA................................................................................ 149
ANEXO A............................................................................................ 167
ABSTRACT......................................................................................... 168
10
LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Início do acesso a câmara pulpar. 80
FIGURA 2 – Obturação dos canais pela técnica da condensação
lateral. 80
FIGURA 3 – Trepanação da furca executada com broca 2137F (KG
Sorensen- São Paulo). 81
FIGURA 4 – Vista oclusal da trepanação realizada no assoalho da
câmara pulpar. 81
FIGURA 5 – Kit Emdogain gel (BioraR- Espanha). 84
FIGURA 6 – Aplicação do Emdogain. 85
FIGURA 7 – Câmara pulpar preenchida com Emdogain. 85
FIGURA 8 – Coleta de sangue do animal pelo médico veterinário. 87
FIGURA 9 – Sangue do animal em tubo anticoagulante. 88
FIGURA 10 – Centrífuga para obtenção do PRP. 88
FIGURA 11 – Sangue após a primeira centrifugação. 89
FIGURA 12 – Plasma após a segunda centrifugação. 89
FIGURA 13 – Tromboplastina e cloreto de cálcio. 90
FIGURA 14 – Gel de PRP. 90
FIGURA 15 – Irrigação do plasma rico em plaquetas líquido (PRP). 91
FIGURA 16 – Gel de PRP sendo aplicado na trepanação. 91
FIGURA 17 – Gel de PRP extravasado sobre o assoalho da câmara
pulpar. 92
FIGURA 18 – Radiografia após obtenção do espécime. 95FIGURA 19 – Grupo Ca(OH)2 - 30 dias: Defeito ósseo provocado
pela broca. (Tricômico de Masson - Aumento de 25x).
(P= perfuração; D= defeito ósseo; I= infiltrado
inflamatório intenso). 97
FIGURA 20a – Grupo Ca(OH)2 - 30 dias: Infiltrado inflamatório
intenso (I). (Tricômico de Masson - Aumento de
100x).
97
FIGURA 20b – Grupo Ca(OH)2 - 30 dias: Detalhe do infiltrado
inflamatório. (Tricômico de Masson - Aumento de
400x). (→ = neutrófilos; ♦ = Macrófagos espumosos). 98
FIGURA 21 – Grupo Ca(OH)2 - 30 dias: Fragmentos ósseos no
11
interior do defeito. H.E. Aumento de 100x. (*=
necrose; = fragmentos ósseos; = infiltrado
inflamatório). 98
FIGURA 22 – Grupo Ca(OH)2 - 30 dias: Infiltrado inflamatório com
predominância neutrofílica. Tricômico de Masson.
Aumento de 200x. ( = infiltrado inflamatório com
predominância de neutrófilos). 99
FIGURA 23a – Grupo Ca(OH)2 - 60 dias: Infiltrado Inflamatório
moderado a intenso. Tricômico Masson. 100x. ( =
infiltrado inflamatório moderado). 101
FIGURA 23b – Grupo Ca(OH)2 - 60 dias: Detalhe da região do
defeito ósseo. Tricômico de Masson. 200x. (*=
fibroblastos; = células gigantes mutinucleadas; =
material matriz). 101
FIGURA 24a – Grupo EMD - 30 dias: Tecido conjuntivo com
numerosos fibroblastos jovens. Tricômico de Masson.
100x. (*= fragmentos ósseos com células
multinucleadas gigantes; = fibroblastos jovens e
volumosos; = infiltrado inflamatório discreto). 102
FIGURA 24b – Grupo EMD - 30 dias: Detalhe dos Fibroblastos (*) e
vasos sanguíneos congestos ( ). Tricômico de Masson. 200x. 103
FIGURA 25 – Grupo EMD - 30 dias: Defeito preenchido com tecido
conjuntivo. Tricômico de Masson. 25x. (*= tecido
conjuntivo; = tecido de granulação bem
vascularizado). 104
FIGURA 26 – Grupo EMD - 30 dias: Indícios da formação de matriz
óssea. Tricômico de Masson. 100x. ( =
osteoblastos jovens e volumosos; = osteócitos). 105
FIGURA 27 – Grupo EMD - 30 dias: Início do processo de reparo
ósseo na margem do defeito. Tricômico de Masson.
200x. ( = osteoblastos jovens e volumosos). 105
FIGURA 28 – Grupo EMD - 30 dias: Detalhe dos osteoblastos e da
12
matriz óssea em formação. Tricômico de Masson.
200x. ( = osteoblastos jovens e volumosos; =
matriz óssea). 106
FIGURA 29 – Grupo EMD - 30 dias: Infiltrado inflamatório moderado
mais superficial. H.E. 100x. ( = neutrófilos). 106
FIGURA 30 – Grupo EMD - 60 dias: Defeito ósseo preenchido com
tecido conjuntivo. Tricômico de Masson. 25x. (*=
tecido conjuntivo; = defeito ósseo). 108
FIGURA 31a – Grupo EMD - 60 dias: Tecido conjuntivo com grande
número de fibroblastos jovens e volumosos, e
discreto infiltrado inflamatório. Tricômico de Masson.
100x. (*= discreto infiltrado inflamatório; =
fibroblastos). 108
FIGURA 31b – Grupo EMD - 60 dias: Osteoblastos na margem do
defeito indicando neoformação óssea. Tricômico de Masson. 100x. ( = osteoblasto). 109
FIGURA 32 – Grupo EMD - 60 dias: Presença de MTA fagocitado
por células gigantes multinucleadas ( ). H.E. 100x. 109
FIGURA 33 – Grupo EMD - 60 dias: Trabéculas ósseas circundadas
por osteoblastos ( ). Tricômico de Masson. 100x. 110
FIGURA 34 – Grupo EMD - 60 dias: Presença de linhas reversas no
osso remanescente ( ). H.E. 100x. 110
FIGURA 35 – Grupo EMD - 60 dias: Indícios de reparação do topo
da crista óssea ( ). Tricômico de Masson. 100x. 111
FIGURA 36 – Grupo EMD - 60 dias: Tecido ósseo circundando
fragmentos de MTA ( ). H.E. 100x. 111
FIGURA 37 – Grupo PRP - 30 dias: Região da perfuração (*)
demonstrando o edema local ( ). H.E. 25X. 112
FIGURA 38 – Grupo PRP - 30 dias: Osso remanescente circundado
por osteoblastos ( ). H.E. 200x. 113
FIGURA 39 – Grupo PRP - 30 dias: Edema separando as fibras do
tecido conjuntivo ( ). H.E. 100x. 114
FIGURA 40 – Grupo PRP - 30 dias: Detalhe da reabsorção ( ) do
13
topo da crista óssea. Tricômico de Masson. 100x. 114
FIGURA 41 – Grupo PRP - 30 dias: Discreto infiltrado inflamatório.
H.E. 200x. ( = células mononucleadas). 116
FIGURA 42 – Grupo PRP - 30 dias: Reabsorção das paredes
internas do defeito. H.E. 200x. ( = osteoclastos). 116
FIGURA 43 – Grupo PRP - 30 dias: Neoformação óssea nas
extremidades do defeito. Tricômico de Masson. 200x.
( = osteoblastos). 117
FIGURA 44a – Grupo PRP - 30 dias: Detalhe do infiltrado
inflamatório na área da perfuração ( ). H.E. 100x.
117
FIGURA 44b – Grupo PRP - 30 dias: Tecido conjuntivo próximo a
perfuração ( ). H.E. 100x. 118
FIGURA 45 – Grupo PRP - 30 dias: Aspecto de vitalidade do osso
remanescente. Tricômico de Masson. 200x. ( =
osteoblasto, *= osteócitos). 118
FIGURA 46 – Grupo PRP - 60 dias: Crista óssea aplainada com a
presença de discreto infiltrado inflamatório. Tricômico
de Masson. 25x. 120
FIGURA 47a – Grupo PRP - 60 dias: Espaços medulares. H.E.
200x. ( = osteoblasto, *= vasos sanguíneos). 121
FIGURA 47b – Grupo PRP - 60 dias: Detalhe dos espaços
medulares com osteoclastos e grande quantidade de
vasos sanguíneos. H.E. 200x. ( = osteoclasto). 121
FIGURA 48 – Grupo PRP 60 dias: Região da perfuração. (H.E.-
100X).
122
FIGURA 49 – Grupo PRP - 60 dias: Osteoblastos ( ) circundando
as trabéculas ósseas. H.E. 200x. 122
FIGURA 50 – Grupo PRP - 60 dias: Detalhe dos osteoblastos ( ) e
osteócitos (*) das trabéculas ósseas. Tricômico de
Masson. 200x. 123
FIGURA 51 – Representação gráfica dos escores da intensidade
infiltrado inflamatório. 126
14
FIGURA 52 – Representação gráfica dos escores da reparação
óssea. 127
FIGURA 53 – Representação gráfica dos escores da reabsorção
radicular. 128
15
LISTA DE TABELAS E QUADROS
QUADRO 1 – Divisão dos grupos experimentais. 83
QUADRO 2 – Escores dos parâmetros avaliados. 95
TABELA 1 – Escores da intensidade do infiltrado inflamatório nos
diferentes espécimes dos grupos avaliados. 124
TABELA 2 – Escores da reparação óssea nos diferentes espécimes
dos grupos avaliados. 124
TABELA 3 – Escores da reabsorção radicular nos diferentes
espécimes dos grupos avaliados. 125
TABELA 4 – Teste de Dunn (5%) da comparação entre tratamentos
quanto a reparação óssea- 30 dias. 129
TABELA 5 – Teste de Dunn (5%) da comparação entre tratamentos
quanto a intensidade do Infiltrado inflamatório- 30
dias. 130
TABELA 6 – Teste de Dunn (5%) da comparação entre tratamentos
quanto a reparação óssea- 60 dias. 131
TABELA 7 – Teste de Dunn (5%) da comparação entre tratamentos
quanto a intensidade do Infiltrado inflamatório- 60
dias. 131
TABELA 8 – Teste de Dunn (5%) da comparação entre tratamentos
quanto a reabsorção radicular- 60 dias. 132
TABELA 9 – Reparação óssea. Estatística descritiva e resultado do
teste de permutação (p-valor) para comparação de
tempos. 132
TABELA 10 – Infiltrado inflamatório. Estatística descritiva e
resultado do teste de permutação (p-valor) para
comparação de tempos. 133
TABELA 11 – Reabsorção radicular. Estatística descritiva e
16
resultado do teste de permutação (p-valor) para
comparação de tempos. 133
17
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
PDGF= Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas
TGF-β= Fator de Crescimento de Transformação Beta
Emdogain= Proteína Derivada do Órgão do Esmalte
Emdogain = EMD
PGA= Alginato de proprileno glicol
RTD= Regeneração tecidual dirigida
PRP= Plasma Rico em Plaquetas
Ca(OH)2= Hidróxido de Cálcio
MTA= Mineral Trióxido Agregado
IL-1α= Interleucina 1 Alfa
IL-1β= Interleucina 1 Beta
PPP= Plasma Pobre em Plaquetas
µg/mL= micro gramas por mililitros
EDTA= Etileno diamino tetra acético
18
MATUDA, F.S. Avaliação da capacidade de reparação dos tecidos após a trepanação de furcas de cães, utilizando-se plasma rico em plaquetas e proteína derivada do órgão do esmalte. 2005. 167 f. Tese
(Doutorado em Odontologia Restauradora, Especialidade em Dentística) -
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade
Estadual Paulista, São José dos Campos, 2005.
RESUMO O Objetivo deste trabalho foi avaliar a capacidade de reparação dos tecidos após
a trepanação de furca de cães, utilizando-se como materiais matrizes o hidróxido
de cálcio pró-análise, o plasma rico em plaquetas e a proteína derivada do órgão
do esmalte. Para tanto, utilizamos 48 dentes, terceiros e quartos premolares
superiores e inferiores de seis cães saudáveis da raça beagle. Os dentes
receberam isolamento absoluto, foi realizado o acesso à câmara pulpar,
tratamento endodôntico e a perfuração na região central da furca. Foi realizada
avaliação nos períodos trinta e sessenta dias. Após a eutanásia dos animais, os
dentes foram removidos com o tecido ósseo adjacente, sendo então preparados
para serem submetidos à análise histológica, após a descalcificação com
solução de ácido Plank e coloração de H.E. e tricômico de Masson. Empregou-
se para obter os resultados quanto a reparação óssea, intensidade do infiltrado
inflamatório e reabsorção radicular, as análises estatísticas de Kruskal-Wallis,
teste de permutação e teste de Dunn (5%). Pode-se concluir que os grupos
tratados com EMD e PRP apresentaram melhores resultados do que o grupo
tratado com Ca(OH)2, com relação a reparação óssea nos dois períodos
observados. Quanto a intensidade do infiltrado inflamatório foi notada somente
diferença estatística no período de 60 dias, sendo o grupo EMD e PRP melhores
que o Ca(OH)2.
PALAVRAS-CHAVE: Trepanação; endodontia; plasma; plaquetas; animal;
in vitro; proteínas do esmalte dentário; hidróxido de cálcio.
19
1 INTRODUÇÃO
Os dentes quando acometidos por alterações patológicas podem
ter como conseqüências, alterações irreversíveis dos tecidos pulpares,
necessitando de intervenções endodônticas a fim de eliminar o efeito
destas alterações sobre o remanescente pulpar e tecidos periapicais ou
até mesmo para impedir a difusão deste processo inflamatório que pode
levar a danos de várias extensões ao ligamento periodontal, cemento
radicular e osso alveolar.
Ao realizar o tratamento endodôntico, alguns fatores como falta de
habilidade do operador, desconhecimento ou variações da anatomia do
dente, dificuldade de acesso à câmara pulpar e canais radiculares,
utilização de instrumental impróprio, podem favorecer a ocorrência de
erros como a perfuração de furcas de dentes multirradiculados.
A trepanação de furca ou perfuração radicular pode ser causada
por reabsorções externas e internas da raíz (NICHOLLS88, 1962;
AGUIRRE et al.1, 1986), lesões cariosas no assoalho da câmara pulpar
(AUSLANDER & WEINBERG7, 1969), ou por iatrogenia (AGUIRRE et al.1,
1986; AUSLANDER & WEINBERG7, 1969).
Estas perfurações podem ter como conseqüências clínicas o
comprometimento da longevidade do dente, e levar a alterações no plano
de tratamento de reabilitação dental (CATHEY14, 1974).
A necessidade de solucionar este tipo de acidente tem levado
pesquisadores e clínicos a estudarem materiais e várias alternativas de
tratamento a fim de se obter a obliteração destas perfurações. Dentre os
materiais aplicados diretamente sobre a perfuração, também
denominados de matriz, podemos citar o hidróxido de cálcio (HIMEL et
20
al.43, 1985), Cavit (HIMEL et al.43, 1985; JEW et al.59, 1982), fosfato
tricálcio (HIMEL et al.43, 1985), hidroxiapatita (LEMOM70, 1992) e o
mineral trióxido agregado (LEE et al.68, 1993). Sobre estes materiais são
aplicados os materiais de preenchimento, como o cimento de ionômero de
vidro, amálgama e resina composta, para promover a obliteração
mecânica da perfuração. Entretanto, avaliações clínicas, radiográficas e
histológicas demonstraram que nenhum destes materiais foi capaz de
promover a regeneração dos tecidos traumatizados.
O hidróxido de cálcio puro foi introduzido por Hermann em 1920,
com o a finalidade de agir como um anti-séptico biológico forte e, para o
tratamento dos tecidos pulpares e para obturação dos canais, sem causar
efeitos prejudiciais (LEONARDO71, 1998).
Desde então o hidróxido de cálcio têm sido aplicado em forma de
pó, principalmente em casos de tratamento conservador da polpa, ou na
consistência de pasta misturada a vários tipos de veículos, como
medicação de demora, e como material obturador para estimular o
fechamento de ápices abertos (NICHOLLS89, 1981). Segundo Anthony4,
(1982), a alcalinidade do pH do hidróxido de cálcio, que possui função de
neutralizadora do pH em processos inflamatórios, pode sofrer alterações
dependendo do tipo de veículo que é utilizado para se obter a pasta, e
que isto pode interferir na dissociação dos íons de cálcio e hidroxilas nas
suas propriedades indutoras de formação de tecido mineralizado,
compatibilidade tecidual e anti-séptica (BINNIE & ROWE10, 1973;
JAVELET et al.58, 1985). A alcalinidade excessiva do hidróxido de cálcio
em muitas ocasiões pode levar a formação de áreas de reabsorção e
exposição de dentina (TRONSTAD et al.117, 1981).
A capacidade antibacteriana do hidróxido de cálcio o elege como
um excelente material de descontaminação em casos de canais
radiculares contaminados, acelerando as funções normais de cicatrização
nos tecidos periapicais (MATSUMITA & KITAMURA79, 1960).
21
Inúmeros estudos comprovaram a efetividade deste material devido
ao seu alto poder de induzir a formação de tecido mineralizado quando
utilizado como material de obturação em casos de dentes sem vitalidade e
com ápice aberto. (HEITHERSAY41, 1970; HOLLAND et al.44, 1973;
GUTMANN & HEATON31, 1981; GHOSE et al.28, 1983).
A eficiência na utilização do hidróxido de cálcio em perfurações nas
regiões de furca pode ser comprovada, sendo caracterizada pela
estimulação de formação de cemento hiperplásico e algumas áreas de
necrose. (BRAMANTE & BERBET11, 1987).
Atualmente, materiais vêm recebendo destaque em pesquisas
devido às suas características de utilização e capacidade de induzir a
regeneração, dentre eles, a proteína derivada do órgão de esmalte e o
plasma rico em plaquetas. A proteína derivada do órgão do esmalte,
comercializada com o nome de Emdogain R (Biora Inc.) têm sido utilizada
com sucesso no tratamento de defeitos periodontais (ZETTERSTRÖM et
al.124, 1997; HIROOKA51, 1998; ROBINSON, et al.99, 1998; MELLONIG81,
1999; PONTORIERO et al.95, 1999; SCULEAN et al.106, 1999; SILVESTRI
et al.111, 1999). O Emdogain provou ser capaz de regenerar a maior parte
dos componentes teciduais da inserção periodontal (HAMMARSTRÖM et
al.35, 1997) e promover a verdadeira regeneração periodontal dos tecidos
de suporte perdidos, como novo cemento acelular, ligamento periodontal
e osso alveolar (HEIJL39, 1997).
O plasma rico em plaquetas é um material indicado para ser
utilizado, principalmente no campo da regeneração óssea guiada e é
obtido do sangue do próprio indivíduo durante a intervenção cirúrgica de
tratamento. O plasma possui fatores de crescimento, como o fator de
crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o fator de crescimento de
transformação β (TGF-β), e outros que têm a capacidade de intensificar a
osteocondução, aumentar a adesão de células migratórias à medula
óssea durante o enxerto e aumentar a quantidade e a velocidade do novo
osso a ser formado. Esses fatores resultam da degranulação das
22
plaquetas (MARX et al.76, 1998). O plasma rico em plaquetas tem sido
utilizado com sucesso em sítios que necessitam de aumento no volume
do tecido ósseo em defeitos horizontais e verticais (SHANAMAN et al.110,
2001; ROBIONY et al.100, 2002) e do tecido mole (TISCHLER et al.114,
2002).
Diversos trabalhos mostraram a capacidade de regeneração
tecidual do Emdogain (EMD) e dos fatores de crescimento presentes no
plasma rico em plaquetas (PRP), despertando interesse estudá-los em
perfurações de furca.
23
2 REVISÃO DA LITERATURA
A revisão da literatura foi dividida em tópicos de acordo com os materiais
utilizados na pesquisa.
2.1 Tratamento com Hidróxido de Cálcio (Ca(OH)2)
Matsumita & Kimura79 (1960) avaliaram a capacidade do hidróxido
de cálcio e outros quatro tipos de desinfetantes na descontaminação de
dentes de cães. Foi induzida experimentalmente a contaminação de 215
raízes de 17 cães, por meio de exposição dos canais por um período de
vinte a 83 dias, sendo que em 172 casos foi aplicado fenol canforado com
terramicina, em 21 casos foi aplicado soro fisiológico e em 22 casos não
se aplicou nenhum material. Todos os canais foram preenchidos com
hidróxido de cálcio, e os dentes foram observados imediatamente após o
preenchimento com a pasta (58 casos), 25 dias após (setenta casos) e
após cinqüenta dias (44 casos). Todos os dentes foram removidos e
preparados para análise histopatológica e histobacteriológica em
microscopia. Os autores observaram que os métodos de esterilização
usados agiram superficialmente e por pouco tempo, permitindo a
permanência de bactérias não somente nas ramificações apicais, mas
também nas lacunas de cemento e túbulos dentinários. Também
observaram que o hidróxido de cálcio agiu como um excelente material de
preenchimento, acelerando a cicatrização dos tecidos periapicais e
24
auxiliou na descontaminação de canais; e a presença de bactérias mesmo
em regiões mais profundas, diminuiu e finalmente desapareceu no
decorrer do tratamento.
Segundo Auslander & Weinberg7 (1969) as perfurações nas furcas
de dentes podem ocorrer como resultado de lesões de cáries no assoalho
da câmara pulpar ou adjacente a ele ou iatrogenicamente durante a
instrumentação endodôntica ou preparação do canal radicular para
colocação de pinos.
Heithersay41 (1970) em estudo clínico com 17 pacientes avaliou
clinica e histologicamente a estimulação da formação radicular em dentes
com ápice incompleto após o tratamento com hidróxido de cálcio. Vinte e
um dentes foram submetidos ao tratamento endodôntico, preenchidos
com hidróxido de cálcio e acompanhados por um período de 14 a 75
meses. Um dente com fratura vertical foi extraído e submetido a análise
histológica. Durante o período de observação 14 dentes apresentaram
desenvolvimento completo da raiz, cinco desenvolvimento parcial e dois
nenhum desenvolvimento. A reparação periapical foi observada em vinte
dos 21 dentes. Histologicamente não foi observada a deposição da
barreira no terço cervical do canal, mas houve a presença de uma fina
camada de cemento celular e acelular recobrindo não somente o novo
tecido formado, mas também a junção com a raiz remanescente. O autor
evidencia a importância da ausência do trauma durante o tratamento
endodôntico.
Seltzer et al.108 (1970) relataram que a comunicação dos tecidos de
suporte com o sulco gengival na área com perfuração resultaram em
lesões irreversíveis do periodonto iniciado pelo trauma da perfuração
resultando numa lesão crônica.
Binnie & Rowe10 (1973) realizaram um estudo histológico da
influência do Ca(OH)2 nos tecidos periapicais de dentes de cães com as
raízes incompletas. Dentes premolares tiveram suas polpas removidas e
foram submetidos aos seguintes tratamentos: 37 canais preenchidos com
25
hidróxido de cálcio com água destilada; 19 canais com hidróxido de cálcio
mais um composto de sais; 12 canais preenchidos com cimento
endodôntico convencional, e dez canais permaneceram abertos sem
preenchimento. Após o sacrifício dos animais, os espécimes foram
submetidos a análise histológica e os autores observaram que o hidróxido
de cálcio apresentou efeito biológico satisfatório, não interrompeu o
processo de formação de cemento e levou ao fechamento dos ápices,
produzindo menor resposta inflamatória do que o composto de sais
associado ao hidróxido de cálcio. Observaram também, que mesmo nos
casos de extravasamento para o ligamento periodontal o hidróxido de
cálcio com água destilada provocava uma mínima resposta inflamatória.
Holland et al.44 (1973) realizaram um estudo em humanos para
comprovar histologicamente as alterações que ocorrem na terapia de
indução do fechamento de ápices de raízes incompletas preenchidas com
hidróxido de cálcio. Foram tratados 16 canais de dentes de pacientes com
idade entre oito e treze anos, onde após o preparo mecânico, os canais
foram preenchidos com hidróxido de cálcio e iodofórmio. Dez dentes
apresentavam lesão periapical crônica e foram acompanhados
radiograficamente; seis dentes estavam intactos e indicados para
extração com finalidade ortodôntica. Os dentes foram extraídos trinta dias
após o tratamento. A análise radiográfica demonstrou que somente em
um dente a lesão não desapareceu. Cinco dentes, com exceção de um,
apresentava lesão, exibiram imagem de estrutura radiopaca na região do
ápice radicular preenchendo todo o espaço não ocupado pela pasta de
hidróxido de cálcio. Histologicamente, os autores observaram a deposição
de tecido mineralizado no nível do forame apical, ou um pouco aquém
dessa região e que quando a barreira de tecido mineralizado se localizava
aquém do ápice, sua estrutura se assemelhava a do cemento e o forame
apical permanecia aberto. Quando a morfologia da barreira de tecido
mineralizado assemelhava-se a da dentina, o selamento apical se dava
pela deposição de cemento. Com bases nestas observações, os autores
26
concluíram que o material estudado parecia contribuir favoravelmente à
obtenção do reparo desejado.
Holland et al.45 (1980) comprovaram histologicamente a deposição
de tecido mineralizado no ápice radicular de dentes de macacos após o
preenchimento dos canais com hidróxido de cálcio. Neste estudo, foram
utilizados quarenta dentes, onde vinte raízes foram instrumentadas até
1mm do forame apical e vinte raízes instrumentadas 1mm além do forame
apical, sendo todos canais preenchidos com hidróxido de cálcio e as
aberturas coronárias fechadas com amálgama. Os animais foram
sacrificados após noventa dias e os espécimes desmineralizados em
ácido fórmico, incluídos em parafina, seccionados com 6µm de espessura
e corados com hematoxilina/eosina para permitir a avaliação histológica.
Nos dentes nos quais os canais preenchidos com hidróxido de cálcio
foram instrumentados 1mm aquém do forame apical, 16 das vinte raízes
demonstraram fechamento completo do ápice pela deposição de tecido
mineralizado morfologicamente similar ao cemento, sendo que em todas
estas raízes, o ligamento periodontal apresentava-se com espessura
normal e livre de células inflamatórias sem áreas de reabsorção óssea ou
do cemento. Nos canais instrumentados 1mm além do ápice, a maioria
dos espécimes (n=12) não apresentou fechamento biológico do ápice,
sendo que em oito espécimes ocorreu a invaginação de tecido conjuntivo.
O ligamento periodontal dos espécimes que não tiveram seus ápices
fechados apresentou moderado infiltrado inflamatório crônico, com
algumas áreas de reabsorção óssea ou do cemento. Baseados nestes
resultados, os autores comprovaram o fechamento biológico dos canais
após o tratamento com Ca(OH)2 e que o sucesso deste fechamento
dependia da não sobre instrumentação dos canais, que poderia levar a
presença de fragmentos e coágulo, e da ausência da infiltração marginal
do fechamento coronário.
Gutmann & Heaton31 (1981) relataram, em estudo clínico, a
capacidade de indução de fechamento do ápice de dentes não vitais
27
preenchidos com hidróxido de cálcio. Segundo os autores esta
capacidade de promover a reparação é devido a concentração de íons
hidroxilas, alto pH, ao estímulo da coagulação sangüínea pelo contato
com o hidróxido de cálcio e ação enzimática nos processos de formação
de colágeno.
Nicholls89 (1981) demonstrou em estudos clínicos a eficiência do
hidróxido de cálcio em estimular o fechamento de ápice de raízes
incompletas. O autor informa o cuidado na instrumentação dos canais, na
descontaminação e remoção dos tecidos necróticos e evidencia o poder
anti-séptico do hidróxido de cálcio. Também relata e eficiência do
hidróxido de cálcio no tratamento de capeamento pulpar indireto, devido
ao seu efeito anti-séptico, induzindo a formação de dentina mineralizada
no local da exposição e sucesso no tratamento endodôntico.
Tronstad et al.117 (1981) estudaram as alterações do pH dos
tecidos dentais após o preenchimento do canal com hidróxido de cálcio.
Foram selecionados, em macacos, incisivos decíduos com ápices
abertos, caninos em esfoliação, incisivos permanentes e caninos nos
estágios iniciais de erupção. Foi provocada a necrose em alguns dentes
com instrumentação e outros com extração e re-implatação, e após quatro
semanas os dentes foram submetidos ao tratamento endodôntico, com
exceção de oito incisivos, e executado preenchimento dos canais com
hidróxido de cálcio nos dentes re-implatados ou não. Como controle
permaneceram cinco dentes vitais. Após quatro semanas os animais
foram sacrificados e os espécimes preparados para avaliação
microscópica e indicadores de pH. Os autores concluíram que em dentes
com necrose pulpar sem tratamento endodôntico o pH era de 6.0 a 7.4, na
polpa, dentina, cemento e ligamento periodontal. Dentes re-implantados
ou não com completa formação da raiz e tratados com hidróxido de cálcio
apresentavam na dentina próxima a polpa o pH entre 8.0 a 11.0, e na
dentina mais superficial o pH de 7.4 a 9.6. Em todos os dentes com raízes
incompletas, a dentina apresentava pH de 8.0 a 10.0. Também
28
observaram que o pH do cemento não era afetado pelo hidróxido de
cálcio e que nas áreas de reabsorção com dentina exposta o pH
apresentava-se alcalino.
ElDeeb et al.21 (1982) compararam alterações clínicas,
radiográficas e histológicas de três materiais mais comumente usados
para reparar perfurações de furcas. Foram utilizados 64 dentes
premolares e molares de quatro cães adultos, onde foram realizadas as
perfurações com uma broca esférica no 4 após a remoção da polpa e o
preparo dos canais. Os animais foram, então, submetidos aos seguintes
tratamentos: em cada quadrante um dente foi preenchido com amálgama,
outro com Cavit e um outro dente com hidróxido de cálcio, tendo um
quarto dente usado como controle, ou seja, sem aplicação de nenhum
material. Em todos os dentes foi utilizado o amálgama como material
restaurador final. Durante um período de três meses os dentes foram
avaliados clinica e radiograficamente, sendo que após este período, os
animais foram sacrificados, e os dentes e as estruturas adjacentes
removidas para serem processadas e avaliadas em microscopia óptica.
Foram avaliadas histologicamente, a presença do infiltrado inflamatório e
sua intensidade, a reabsorção óssea, a neoformação óssea, presença de
epitélio e a reabsorção de cemento ou dentina. Os autores concluíram
que as perfurações nas furcas possuem pobre prognóstico e que algum
grau de inflamação e reabsorção óssea deva ser esperado por causa do
trauma da perfuração e dos materiais usados para o selamento.
Observaram também que o amálgama possuía a melhor capacidade de
selamento das perfurações.
Javelet et al.58 (1985) avaliaram a capacidade do hidróxido de
cálcio de promover a formação de barreira calcificada apical em dentes de
macacos que foram submetidos ao tratamento endodôntico após a
indução experimental de lesão periapical. Foram utilizados incisivos
superiores e inferiores com ápice aberto, nos quais foi induzida a lesão
periapical por meio da inoculação repetitiva de S. aureus. Após a
29
comprovação radiográfica das lesões os dentes foram submetidos ao
tratamento endodôntico e preenchidos com hidróxido de cálcio (grupo-
teste 1), ou cloreto de cálcio (grupo-teste 2) ou mantidos sem
preenchimento (grupo-controle). Após três e seis meses os animais foram
sacrificados e foi realizada a análise histológica para verificar a formação
de barreira no ápice. Os resultados demonstraram que somente os dentes
preenchidos com hidróxido de cálcio por um período de três meses
tiveram os ápices fechados. Os autores concluíram que a alcalinidade do
hidróxido de cálcio é um fator significante na indução de formação de
tecido mineralizado.
Himel et al.43 (1985) para o fechamento de perfurações na furca
utilizaram materiais como, hidróxido de cálcio, Cavit, fosfato tricálcio e
plugs de politetrafluoretileno. De acordo com os resultados obtidos
mediante avaliações clínicas, radiográficas e histológicas, nenhum destes
materiais demonstrou bom prognóstico quanto ao preenchimento das
perfurações de furcas. Neste estudo os autores verificaram melhores
resultados com a utilização de plugs de politetrafluoretileno.
Bramante & Berbet11 (1987) realizaram um estudo experimental
comparando a resposta inflamatória e a reabsorção óssea após o
fechamento de perfurações na furca de dentes de cães com pasta de
hidróxido de cálcio, pasta de óxido de zinco e eugenol, tendo como grupo-
controle perfurações de furcas mantidas sem o fechamento com material.
Foram utilizados 15 dentes premolares de quatro cães adultos que após
os procedimentos de anestesia, receberam tratamento endodôntico com
isolamento absoluto dos dentes e tiveram suas furcas perfuradas com
brocas de 0,7mm de diâmetro e 2,0mm de extensão. Após o controle da
hemorragia local com irrigação com solução salina e secagem, os animais
foram divididos da seguinte forma, a) grupo 1 – aplicação de pasta de
hidróxido de cálcio mais iodofórmio na proporção de 2:1; b) grupo 2 –
aplicação de cimento de óxido de zinco e eugenol; c) grupo 3 – furcas
mantidas abertas. Em cada animal foram utilizados dois dentes para os
30
grupos-teste e dois dentes para o grupo-controle. Os animais foram
sacrificados após noventa dias, e os espécimes contendo os dentes e
ossos adjacentes foram removidos e processados para análise
histopatológica. Para permitir a comparação das respostas aos materiais
foram observadas as presenças de células inflamatórias, reabsorção
óssea e do cemento, sendo classificada em não significante, média,
moderada ou severa, ou a aposição de osso e cemento selando a
perfuração. Os autores concluíram que o hidróxido de cálcio foi
considerado o melhor material para o fechamento das perfurações, sendo
reabsorvido rapidamente quando extravasado no ligamento periodontal, e
que gerava uma necrose local com diferentes níveis de hiperplasia do
cemento. Já o cimento de óxido de zinco e eugenol causou uma severa
resposta inflamatória com formação de abscesso e reabsorção da crista
alveolar.
Ghose et al.28 (1987) avaliaram radiograficamente o efeito do
tratamento com hidróxido de cálcio e do diâmetro apical na formação de
tecido mineralizado. Verificaram ainda o tipo de tecido mineralizado
formado. Foram tratados 51 dentes permanentes imaturos despolpados
com abertura de ápice em torno de 2mm a 3,5mm de diâmetro. Os dentes
foram instrumentados e preenchidos com hidróxido de cálcio e os
pacientes foram acompanhados mensalmente. Foi possível observar no
período de três a dez meses que em 96% dos dentes houve o
desenvolvimento de uma barreira de tecido mineralizado, sendo que
nestes dentes 78% desenvolveram a barreira apical no período de cinco a
seis meses. Os autores concluíram que o hidróxido de cálcio favorece a
deposição de tecido mineralizado em ápices abertos e que o diâmetro
desta abertura não influencia no tipo de barreira formada, mas que a
infecção pode atrasar o processo de fechamento do ápice necessitando
de aplicações adicionais de hidróxido de cálcio.
Mackie et al.75 (1998) demonstraram, em estudo clínico, a alta taxa
de sucesso no tratamento com hidróxido de cálcio em induzir o
31
fechamento do ápice de incisivos não vitais. Neste trabalho os autores
obtiveram uma taxa de sucesso de 96%. O insucesso de três dos quatro
dentes que obtiveram insucesso foram associados à re-implantação
destes dentes após terem sofrido avulsão. O tratamento realizado em
todos os casos consistia na instrumentação 1mm aquém do forame apical
e preenchimento dos canais com hidróxido de cálcio. Os autores
evidenciaram ainda a influência do fator idade no fechamento de ápices
abertos; segundo eles, este fechamento foi mais rápido nos dentes de
pacientes jovens com idade de 11 a 15 anos do que nos pacientes com
idades mais inferiores.
Imura et al.56 (1998) avaliaram a capacidade de selamento de
vários materiais em perfurações de furca de dentes molares. Foram
utilizados noventa dentes extraídos, que foram incluídos em gesso paris,
tendo suas raízes envolvidas por silicone simulando o ligamento
periodontal. Em todos os dentes foi realizada a abertura coronária e, após
a localização dos canais radiculares, foi executada a perfuração no
assoalho da câmara pulpar. As perfurações foram preenchidas com
amálgama, resina composta, sulfato de cálcio sob resina composta e
hidróxido de cálcio sob resina composta. Para avaliar a infiltração nestes
espécimes, os dentes foram recobertos com duas camadas de esmalte
para unhas deixando a área do acesso da perfuração descoberto para,
então, serem imersos em tinta por quatro dias a 37oC. Os dentes foram
seccionados longitudinalmente e a mensuração da infiltração foi realizada
do nível coronário do material de reparação até o término apical da
perfuração. Os autores puderam concluir, com este estudo, que todos os
grupos experimentais apresentaram infiltração em variados graus, sem
diferenças estatisticamente significantes entre eles. Também observaram
que tanto o hidróxido de cálcio quanto o sulfato de cálcio evitavam
extravasamento da resina composta para a região do ligamento
periodontal.
32
Bryan et al.12 (1999) num trabalho de revisão da literatura relataram
que o melhor prognóstico para o tratamento não-cirúrgico das perfurações
de furca ocorre quando a intervenção ocorre o mais precoce possível,
evitando a contaminação bacteriana e que o material utilizado para o
fechamento da perfuração é o mais biocompatível e que possui boas
propriedades de selamento. Segundo os autores, o amálgama, o cavit,
hidróxido de cálcio, cimento de ionômero de vidro, fosfato tri-cálcio e o
osso desmineralizado congelado desidratado, não oferecem resultados
consistentes como materiais seladores das perfurações, e que o mineral
trióxido agregado surge como um material promissor para esta finalidade.
2.2 Mineral trióxido agregado
Lee et al.68 (1993) desenvolveram um composto de mineral trióxido
agregado (MTA). Segundo os autores este material toma presa na
presença de umidade, possui radiopacidade, é biocompatível e devido ao
seu alto pH (10,2 a 12,5) possui alta capacidade de provocar a formação
de tecido duro de reparação sendo indicado como material obturador em
cirurgias parendodônticas e em trepanações.
Alhadainy & Himel2 (1994) utilizaram no fechamento de
trepanações do assoalho pulpar de sessenta dentes, o amálgama e o
ionômero de vidro. O gesso paris foi usado como base dos materiais
restauradores, devido as suas propriedades de provocar a reparação
óssea. Foi avaliada a capacidade de selamento destes materiais ao teste
de infiltração com imersão dos espécimes em eritrozina B a 2% por duas
semanas em temperatura ambiente. As avaliações dos cortes
histológicos foram feitas em estéreomicroscópio com aumentos de
quarenta vezes utilizando uma escala graduada de décimos de
33
milímetros. Os autores concluíram que o ionômero de vidro apresentou
maior capacidade de selamento que o amálgama, devido a sua
capacidade de fluir e selar a parte mais apical da perfuração e a sua
adesividade a dentina. Também observaram que o gesso paris atuava
como uma eficiente barreira ao extravasamento dos materiais na região
da furca, mas não melhorava a capacidade de selamento dos materiais.
Ford et al.25 (1995) avaliaram a resposta histológica do tratamento
de perfurações intencionais em furcas de 28 premolares inferiores de
cães. Neste trabalho, metade dos dentes perfurados foi tratada com
amálgama ou MTA e o restante dos dentes foi deixado aberto permitindo
a contaminação salivar antes de serem reparados. O tempo de reparação
antes do sacrifício dos animais foi de quatro meses, para então submeter
os espécimes a avaliação histológica. Os autores observaram que todos
espécimes do grupo tratado com amálgama imediatamente após a
perfuração apresentavam resposta inflamatória no sítio da perfuração,
enquanto que somente um dos seis espécimes do grupo que utilizou MTA
imediatamente após a perfuração apresentava resposta inflamatória. Além
disso, estes cinco espécimes apresentavam deposição de cemento sobre
o material reparador. Nos grupos que foi permitido a contaminação
salivar, todos os espécimes tratados com amálgama apresentavam
resposta inflamatória e o grupo tratado com MTA, de sete espécimes,
quatro apresentavam resposta inflamatória. Os autores concluíram que o
MTA é mais apropriado como material reparador do que o amálgama
principalmente se for utilizado logo após a perfuração.
Arens & Torabinejad6 (1996) relataram, num estudo clínico, a
utilização do MTA como material obturador de perfurações em furcas de
dentes multirradiculares, devido às suas propriedades físicas e biológicas,
tornando-o um material apropriado para obliteração de perfurações.
Também relataram que as perfurações são acidentes que podem ocorrer
durante o tratamento endodôntico e que o pobre prognóstico desses
34
acidentes é devido a infiltração bacteriana e ausência da
biocompatibilidade dos materiais obliteradores.
Bates et al.9 (1996) avaliaram em períodos de 24h, 72h, duas
semanas, quatro semanas, oito semanas e doze semanas, a habilidade
de selamento do MTA como material retrobturador. Neste estudo foram
utilizados 76 dentes unirradiculares humanos extraídos, que após serem
limpos e instrumentados, tiveram seus ápices seccionados, preparados
com ultra-som e preenchidos com amálgama, Super-EBA ou MTA, para
então os grupos serem submetidos aos teste de infiltração pelo sistema
de mensuração com fluído de infiltração. Os autores observaram que nos
períodos de 24h, 72h e duas semanas os grupos tratados com MTA e
Super-EBA apresentavam microinfiltração menor do que o grupo tratado
com amálgama. Também concluíram que o MTA foi superior ao
amálgama e comparável com o Super-EBA em prevenir a microinfiltração
como material retrobturador.
Ford et al.26 (1996) compararam a resposta do tecido pulpar de
macacos, utilizando como material para capeamento direto o MTA e uma
preparação de hidróxido de cálcio. Foram utilizados 12 incisivos inferiores,
os quais tiveram suas polpas expostas intencionalmente com brocas
esféricas número um para então serem tratados com MTA ou hidróxido de
cálcio. Após cinco meses os autores observaram que em cinco das seis
amostras que utilizaram como material de capeamento direto o MTA, não
houve resposta inflamatória, e que as seis polpas capeadas com este
material apresentaram formação de ponte dentinária. No grupo tratado
com o hidróxido de cálcio todos os espécimes apresentavam inflamação
pulpar e somente dois apresentavam formação de ponte dentinária.
Concluíram que a alta biocompatibilidade do MTA permitia seu uso como
material de capeamento direto.
Koh et al.65 (1997) estudaram a capacidade do MTA em estimular a
produção de citocinas por osteoblastos humanos e a aderência destas
células a este material obliterador. Foram utilizadas culturas de
35
osteoblastos (MG-63) com a presença de MTA avaliando o
comportamento destas células quanto à produção de citocinas e
osteocalcina e atividade da fosfatase alcalina. Para determinar a presença
de interleucinas e osteocalcina foi empregado o teste ELISA. Os autores
observaram que as amostras com MTA apresentavam aderência celular,
crescimento mais intenso, maior produção de citocinas como, as
interleucinas IL-1α, IL-1β e IL-6, e também maior produção de
osteocalcina. Também observaram que as células em contato com o MTA
apresentavam altos níveis de fosfatase alcalina.
Torabinejad et al.115 (1997) examinaram, em macacos, a resposta
tecidual perirradicular ao MTA e amálgama como materiais
retrobturadores. Após a remoção da polpa de todos incisivos superiores
de três macacos, instrumentação e obturação dos dentes, um retalho
mucoperiosteal foi elevado e os ápices das raízes seccionadas e
preparadas para receberem os materiais retrobturadores. Após 5 meses
as respostas teciduais foram avaliadas histologicamente e os autores
observaram que 5 de 6 raízes tratados com MTA não apresentavam
inflamação perirradicular e que em todas as amostras havia a deposição
de uma completa camada de cemento sobre o material retro-obturador,
sendo que o mesmo não fora observado no grupo tratado com amálgama.
Os autores evidenciam ainda que o MTA é um material indicado para uso
em humanos.
Fischer et al.24 (1998) compararam a microinfiltração bacteriana do
MTA, amálgama sem zinco, IRM e Super-EBA como materiais
retrobturadores. Utilizaram 56 dentes humanos extraídos, os quais foram
preparados com instrumentos rotatórios e tiveram seus ápices
seccionados, sendo que em 48 dentes as cavidades apicais foram
preparadas com ultra-som numa profundidade de 3mm, para então serem
esterilizados. Os materiais foram então aplicados num ambiente asséptico
criado por uma câmara de fluxo laminar, sendo que quatro raízes foram
obturadas somente com guta-percha plastificada servindo como grupo
36
controle positivo e outras quatro raízes apenas cobertas com cera
servindo como controle negativo. Em cada raiz foi aplicado 10µl de
Serratia marcescens para verificar a microinfiltração bacteriana e seu
crescimento em meio de cultura de fenol vermelho. Os autores puderam
concluir, após 49 dias, que o MTA não apresentava microinfiltração e
como material retrobturador foi o mais efetivo contra a microinfiltração
bacteriana.
Koh et al.66 (1998) investigaram comparativamente em cultura de
osteoblastos (MG-63) a resposta celular ao MTA e ao IRM. Através do
teste Elisa os autores observaram que a cultura com a presença de MTA
apresentava altos níveis de interleucinas produzidas pelos osteoblastos.
Concluíram que o MTA oferece um substrato biologicamente ativo para os
osteoblastos e estimula a produção de interleucinas.
Nakata et al.86 (1998) estudaram a habilidade do MTA e do
amálgama como materiais seladores em molares humanos extraídos
utilizando um modelo de infiltração bacteriana anaeróbica. Foram
realizadas perfurações nas furcas de 39 dentes com brocas em alta-
rotação, obtendo-se dois grupos de estudos (n=18) e três dentes foram
utilizados como controle positivo. No grupo-teste 1 foi utilizado o MTA
enquanto que no grupo-teste 2 foi utilizado o amálgama. Três dentes
adicionais foram utilizados como controle negativo. Uma câmara dupla
para o modelo de infiltração de bactérias anaeróbicas foi desenvolvida.
Um meio de cultura foi utilizado para permitir o desenvolvimento de
Fusobacterium nucleatum. Das 18 amostras tratadas com o amálgama
oito apresentaram infiltrações bacterianas, enquanto que no grupo tratado
com MTA não foram observadas infiltrações. Os autores concluíram que o
MTA foi significantemente melhor do que o amálgama para prevenir a
infiltração de Fusobacterium nucleatum em perfurações de furcas.
Sluyk et al.112 (1998) avaliaram a propriedades físicas e as
características de retenção do MTA como material reparador de
perfurações em furcas. Foram utilizados 32 molares humanos extraídos
37
que tiveram suas furcas perfuradas seguindo o longo eixo do dente e a
colocação, abaixo das perfurações, de uma matriz de Gelfoam para
simular as condições clínicas. Os dentes foram divididos em quatro
grupos e as perfurações foram preenchidas com MTA e então
acomodadas com cotonetes secos ou úmidos por 24h a 72h. Para avaliar
a força necessária para deslocar o material da perfuração, uma máquina
de testes Instron foi utilizada, demonstrando que a resistência de
deslocamento do MTA era maior no período de 72 horas do que no
período de 24 horas. Também foi observado que quando um leve
deslocamento ocorria no período de 24 horas, o material demonstrava a
habilidade de restabelecer a resistência ao deslocamento das paredes de
dentina. A presença de umidade pareceu não interferir na resistência ao
deslocamento do MTA.
Holland et al.46 (1999) conduziram um estudo para observar a
reação do tecido conjuntivo subcutâneo de ratos à implantação de tubos
contendo MTA ou hidróxido de cálcio. Foram utilizados quarenta ratos,
onde para cada grupo de vinte animais foram implantados tubos de
dentina humanas preparados, autoclavados e preenchidos com MTA e
hidróxido de cálcio, utilizando como grupo-controle doze ratos com
implantação dos tubos dentinários sem preenchimento de nenhum
material. Os animais foram sacrificados sete e trinta dias após a
implantação dos tubos e os espécimes foram preparados para análise
histológica com luz polarizada e técnica de Von Kossa. No grupo-controle,
após sete dias da implantação foi observado ao redor dos tubos uma
camada de exsudato de neutrófilos, com a presença de uma população
de fibroblastos jovens e células inflamatórias crônicas. Após trinta dias, as
amostras apresentaram crescimento de tecido conjuntivo contendo
algumas células inflamatórias, em alguns casos preenchendo todos os
tubos. Por outro lado, algumas amostras exibiram os tubos rodeados por
uma fina cápsula fibrosa caracterizando uma moderada reação
inflamatória crônica. No grupo tratado com hidróxido de cálcio, nas
38
amostras não descalcificadas foram observadas, a luz polarizada,
numerosas granulações birrefringentes e positivas à técnica de Von
Kossa e estavam localizadas próximas as aberturas e no interior dos
tubos. As amostras descalcificadas também apresentaram área irregular
basofílica altamente positiva à técnica de Von Kossa. Circundando esta
área havia um tecido conjuntivo com moderado infiltrado inflamatório e
células gigantes. No período de trinta dias, foram observadas, as mesmas
alterações que no período de sete dias. No grupo tratado com MTA as
alterações observadas foram similares ao grupo tratado com hidróxido de
cálcio. Os autores observaram que as respostas teciduais eram similares
para os dois materiais estudados, sugerindo que o mecanismo de ação
dos dois materiais é semelhante, e que apesar de suas constituições
serem diferentes, os óxidos de cálcio presente no MTA reage com os
tecidos formando um subproduto que é o hidróxido de cálcio.
Holland et al.47 (1999) avaliaram a resposta dos tecidos apicais de
cães após o preenchimento com guta-percha e MTA ou ionômero de
vidro. Os canais dos dentes dos animais foram instrumentados e
obturados com os materiais propostos no estudo. Os animais foram
sacrificados seis meses após, e os espécimes foram processados para
permitir a análise histológica. O resultado observado foi que nenhum
dente do grupo que utilizou o MTA apresentou reação inflamatória nos
tecidos apicais, em contraste, o grupo que foi tratado com o ionômero de
vidro apresentou dois casos de fechamento parcial e diferentes graus de
reação inflamatória crônica.
Mitchell et al.82 (1999) estudaram a biocompatibilidade de
variações de MTA com células Humanas de osteosarcoma. Após analisar,
pelo teste Elisa, o crescimento celular e as expressões de interleucinas,
os autores observaram que o MTA apresentava bom crescimento celular
e evidente expressão de IL-6 e IL-8, tornando-o o MTA um material
biocompatível e adequado para o uso clínico.
39
Salman et al.102 (1999) estudaram a influência da utilização de
membranas absorvíveis na trepanação da câmara pulpar em dentes de
cães como base para o cimento de ionômero de vidro modificado por
resina. Neste estudo foram realizadas perfurações com 1mm de diâmetro
no assoalho da câmara pulpar dos segundos, terceiros e quartos
premolares. As perfurações foram tratadas com cimento de ionômero de
vidro modificado com resina e com o mesmo cimento sobre uma barreira
absorvível. Os animais foram sacrificados após três meses e os
espécimes foram processados para avaliação em microscopia óptica e
histomorfometria. Avaliando os parâmetros, extensão do processo
inflamatório, reabsorção do cemento, reabsorção da dentina, presença de
epitélio e altura óssea, os autores concluíram que a utilização de barreira
absorvível não obteve resultados melhores do que as perfurações
tratadas somente com o cimento de ionômero de vidro.
Shabahang et al.109 (1999) realizaram um estudo comparativo
sobre a indução de apicificação de dentes de cães, utilizando a proteína
osteogênica-1, o MTA e o hidróxido de cálcio. Foram utilizadas 64 raízes
de premolares, as quais após a indução de lesão perirradicular tiveram
seus canais debridados e preenchidos com hidróxido de cálcio por uma
semana. Após este procedimento, o hidróxido de cálcio foi removido e os
canais preenchidos com os materiais propostos. Os animais foram
sacrificados após 12 semanas para permitir a análise histomorfológica
quanto ao grau de tecido duro formado e a quantidade de inflamação
presente. Os autores puderam observar que o grupo tratado com o MTA
apresentou formação apical de tecido duro com maior consistência em
comparação aos outros grupos.
Schwartz et al.104 (1999) afirmaram que o MTA é um material
significantemente melhor do que outros materiais para procedimentos em
osso, pois permite o sobre crescimento de cemento e pode facilitar a
regeneração do ligamento periodontal. Também relatam a utilização do
MTA em diferentes aplicações clínicas para resolução de problemas
40
como: fratura vertical da raiz, apicificação, reparação de perfuração e de
defeito de reabsorção, onde obtiveram a eliminação dos sintomas clínicos
e cicatrização óssea. Evidenciaram que outros materiais como a resina e
o óxido de zinco eugenol, usados no passado levavam a formação de
tecido conjuntivo fibroso adjacente ao osso.
Torabinejad & Chivian116 (1999) relataram após os estudos iniciais
com o MTA, um protocolo de aplicação clínica deste material no
capeamento pulpar de dentes com pulpites reversíveis, apicificações,
reparação cirúrgica ou não cirúrgica, perfurações de raízes e como
material de preenchimento de ápices radiculares. Neste trabalho, os
autores recomendam que para as perfurações radiculares o tratamento
deve seguir uma seqüência de tratamento que será: anestesia; isolamento
absoluto; localização da perfuração e irrigação com hipoclorito de sódio
diluído; se o dente apresentar contaminações ou perfuração por longo
período, o agente irrigador é deixado por alguns minutos; instrumentação
completa e obturação com cones de guta-percha. O selamento da
perfuração é executado misturando-se o MTA com água estéril e colocado
por meio de um porta-amálgama na perfuração e condensado com um
cotonete úmido para então proceder a obturação do acesso cavitário com
material temporário por 3 a 4 horas e um material permanente.
Estrela et al.22 (2000) investigaram a ação antimicrobiana e
química do MTA e cimento de Portland, pasta de hidróxido de cálcio,
Sealapex e Dycal. Para analisar a atividade antibacteriana foram
utilizadas amostras dos seguintes microorganismos: Staphylococcus
aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus
subtilis, Candida albicans e uma mistura de todos microrganismos. Trinta
placas de Petri com 20mL de ágar BHI foram inoculadas com 0,1mL das
suspensões de microrganismos, sendo que em cada placa foram
realizadas três cavidades que foram preenchidas com os materiais testes.
As placas foram então incubadas a 370 C por 48 horas para permitir a
avaliação da inibição microbiana por halo. Para analisar a composição
41
química do MTA e do cimento de Portland foi utilizado um raio-X de
espectrometria fluorescente. Os autores concluíram que a pasta de
hidróxido de cálcio apresentava maior inibição microbiana e que o cimento
de Portland possuía a mesma constituição que o MTA.
Keiser et al.63 (2000) propuseram estudar a citotoxidade do MTA a
outros materiais retrobturadores como o amálgama e o Super-EBA. Para
permitir esta comparação foi utilizado um meio celular viável para
atividade de-hidrogenase mitocondrial em fibroblastos do ligamento
periodontal de humanos. Os autores puderam concluir, após um período
de exposição de 24 horas, que o MTA pode ser empregado como material
retrobturador.
Moretton et al.84 (2000) avaliaram a biocompatibilidade da
implantação subcutânea e intra-óssea em ratos do MTA e do cimento de
ácido etóxibenzóico. As reações teciduais foram estudadas nos períodos
de 15, trinta e sessenta dias após a implantação. O MTA causou
inicialmente severas reações como necrose de coagulação e calcificação
distrófica, mas que diminuíram com o tempo. Os autores concluíram que
as duas substâncias causavam menor resposta à implantação óssea do
que a subcutânea, evidenciando assim, as características
osteocondutivas destes materiais.
Zhu et al.125 (2000) observaram mediante microscopia eletrônica de
varredura, a adesão de osteoblastos humanos ao MTA, IRM, resina
composta e amálgama. Após a obtenção de espécimes dos materiais com
1mm de espessura e manutenção destes discos por um dia na cultura
celular, os autores observaram osteoblastos aderidos e espalhados nos
espécimes de MTA e resina formando uma mono camada. Já no grupo
teste que utilizou o amálgama havia adesão celular, mas em menor
quantidade, em contraste com o grupo do IRM que não apresentava
adesão celular.
Faraco Junior & Holland23 (2001) estudaram a resposta pulpar em
cães, após o capeamento pulpar direto com o MTA e o hidróxido de
42
cálcio. Após a exposição pulpar intencional de trinta dentes, foi realizado o
capeamento pulpar com os dois materiais testes. A análise histológica foi
feita dois meses após o tratamento. Nas exposições pulpares capeadas
com MTA não havia presença de inflamação e todas as amostras
apresentavam completa formação de ponte de dentina. No grupo tratado
com hidróxido de cálcio apesar da formação da ponte de dentina, algumas
amostras apresentavam inflamação pulpar. Os autores concluíram que o
MTA apresentava resultados melhores do que o hidróxido de cálcio em
capeamento pulpar de cães.
Holland et al.48 (2001) compararam o efeito do cimento de Portland
e do MTA no processo de cicatrização da polpa dental de cães após a
pulpotomia e capeamento pulpar direto. Foram utilizadas 26 raízes de
cães que após a pulpotomia, tiveram as entradas da polpa radicular
protegida com os dois cimentos citados. Sessenta dias após o tratamento
os animais foram sacrificados e as amostras obtidas para a análise
histomorfológica. Os autores puderam concluir que tanto o MTA quanto o
cimento de Portland apresentavam resultados similares quando utilizados
como material de proteção direta após a pulpotomia.
Holland et al.49 (2001) realizaram um estudo para observar o
processo de cicatrização na reparação de perfuração intencional lateral de
raízes com a aplicação do MTA. Os autores induziram a perfuração lateral
de raízes de 48 dentes de cães beagle, para então repará-las com o MTA
ou cimento Seaplex (grupo controle). Após trinta e 180 dias os espécimes
obtidos foram submetidos à análise histológica e foi observado que o MTA
apresentou melhores resultados quanto à cicatrização em relação ao
grupo tratado com Sealapex.
Holland et al.50 (2001) realizaram um estudo comparativo para
avaliar a reação do tecido conjuntivo subcutâneo de ratos à implantação
de tubos dentinários preenchidos com MTA, cimento de Portland (PC) e
hidróxido de cálcio (CH). Tubos dentinários de humanos foram
preparados a partir de canais radiculares dilatados acima da lima número
43
35 com a sobre instrumentação do forame apical em 2mm, os túbulos
obtidos apresentavam comprimento de 7mm e espessura de paredes de
0,5mm. Os tubos eram então, irrigados por completo, com hipoclorito de
sódio e EDTA e posteriormente lavados em água destilada antes de
serem autoclavados. Após a esterilização os tubos foram preenchidos, na
presença de água destilada, com MTA, com cimento de Portland e com
hidróxido de cálcio, para serem imediatamente inseridos em subcutâneo
do dorso de trinta ratos. Como grupo-controle foram implantados tubos de
dentina sem material no dorso de dez ratos. Os animais foram
sacrificados após sete e trinta dias do pós-operatório. Foi realizado
coloração de Von Kossa, sendo que, algumas secções não receberam
coloração para poderem ser examinadas em microscópio de luz
polarizada, para localizar a presença de material birrefringente. Também
foi realizado, em algumas amostras, coloração de hematoxilina e eosina.
Os autores observaram resultados semelhantes e que na abertura dos
túbulos dentinários foram observadas granulações de Von Kossa positivas
e birrefringentes à luz polarizada. Também observaram que próximo
dessas granulações havia a presença de um tecido irregular na forma de
uma ponte, também positiva a coloração de Von Kossa, e as paredes e no
interior dos tubos apresentavam uma estrutura altamente birrefringente. A
partir desses dados observados, os autores puderam concluir que os
mecanismos dos materiais estudados são similares. Assim, o MTA e o
cimento de Portland estimulam a deposição de tecido duro similarmente à
ação do hidróxido de cálcio.
Schmitt et al.103 (2001), num artigo de revisão, concluíram que o
MTA possui biocompatibilidade e capacidade de selamento superior, e
menor citotoxidade que os outros materiais usados na terapia pulpar.
Também relatam que o MTA é aceito pela FDA e que pode ser
empregado no capeamento pulpar direto, apicificação e casos de falha
com o uso do hidróxido de cálcio.
44
Daoudi & Saunders19 (2002) avaliaram in vitro as vantagens do uso
do microscópio operatório no selamento de perfurações de furcas usando
o Vitrebond ou o MTA. Quarenta e seis molares humanos foram
montados num jig simulando uma mandíbula, e divididos aleatoriamente
em quatro grupos (n=10), sendo que seis dentes serviram como grupo
controle. As perfurações das furcas foram executadas utilizando brocas
diamantadas esféricas ISO 012 em baixa rotação. Cada material foi
empregado nos grupos utilizando ou não o microscópio operatório. Todos
os grupos foram armazenados num ambiente de 100% de umidade por
72h em temperatura ambiente, antes da determinação da qualidade da
inserção sob uma magnificação de 26 vezes. Para avaliar a infiltração foi
utilizado tinta da Índia, para então submeter os dentes a
desmineralização, desidratação em álcool e inclusão. Os autores
concluíram que a utilização do microscópio não interferiu na qualidade do
selamento dos materiais, mas o emprego do MTA resultou em menor
infiltração do que os grupos reparados com o Vitrebond.
Regan et al.97 (2002) avaliaram o potencial do MTA e do Diaket em
promover a regeneração de tecidos perirradiculares. Foram utilizados
dentes premolares inferiores de sete cães que, após a anestesia, realizou-
se o tratamento endodôntico, o acesso cirúrgico e os ápices foram
seccionados e preparados com ultra-som permitindo assim a colocação
dos materiais a serem avaliados. Sessenta dias após a cirurgia os animais
foram sacrificados e amostras dos terceiros e quartos premolares foram
imersas em formalina neutra a 10% para confecção dos blocos seriados.
Após a obtenção dos espécimes pela coloração de hematoxilina/eosina e
tricômico de Gomori as lâminas foram avaliadas por dois examinadores
calibrados em microscópio de luz polarizada. Para análise estatística dos
resultados foi utilizado o teste ANOVA. Os autores concluíram que os dois
materiais estimularam quase a completa regeneração do periodonto
perirradicular na ausência de infecção.
45
Weldon Junior et al.120 (2002) num estudo longitudinal avaliaram
a capacidade de selamento do MTA e Super-EBA em perfurações de
furcas. Neste estudo foram utilizados 51 dentes humanos extraídos, os
quais tiveram suas raízes seccionadas 3mm abaixo da região da furca,
sendo então perfurados no centro da furca com brocas esféricas nº2 em
alta-rotação. Após a perfuração, os dentes foram obturados e as
extremidades radiculares seladas com C&B Metabond. Do total de 51
dentes, 15 dentes foram restaurados com MTA, 15 com Super-EBA, 15
combinação dos dois produtos e seis serviram como grupo controle,
sendo três sem nenhum tratamento e três selados com o cimento C&B
Metabond. Para avaliar a integridade do selamento, os dentes foram
submetidos a um dispositivo com fluído de infiltração com pressão de
20cm H2O por 30 minutos, 4 horas, 24 horas, uma semana e um mês.
Após a coleta de dados e análise estatística dos resultados os autores
observaram que todos os materiais utilizados nos grupos testes
apresentaram uma boa capacidade de selamento, com infiltração máxima
de menos de 0.007µl min-1 cm H2O não ocorrendo diferença
estatisticamente significante entre eles ao longo do período observado.
Al-Nazhan & Al-Judai3 (2003) investigaram o efeito antifúngico in
vitro do MTA através do teste de diluição em tubos. Para a análise, o MTA
foi avaliado em dois períodos: logo após sua mistura (fresco) e 24 horas
após sua presa. O MTA foi colocado em contato com C. albicans por uma
hora, 24 horas e três dias para permitir a observação de turbidez nos
tubos. Os autores observaram que o MTA fresco foi mais efetivo contra os
fungos após o primeiro dia de contato, enquanto que o MTA que tinha
esperado sua presa por 24 horas foi mais efetivo após três dias de
incubação. Concluíram então que o MTA foi efetivo contra C. albicans,
independente da fase que era empregado.
Duarte et al.20 (2003) avaliaram o pH e a liberação de íons cálcio
de dois materiais retro-obturadores, o Pro-Root (Dentsply) e o MTA-
Angelus (Ângelus). Para esta análise os materiais foram colocados em
46
tubos plásticos e imersos e frascos de vidro contendo água deionizada.
Após 3h, 24h, 72h e 168h a água de cada recipiente em que estavam as
amostras foi retirada e analisada para determinar se apresentava
alterações de pH e liberação de cálcio. Os autores puderam observar que
a água que estava nos recipientes das amostras do MTA-Angelus possuía
um pH e liberação de cálcio levemente maior que a do outro grupo.
Apesar disto, concluíram que os dois materiais liberavam cálcio e
promoviam um pH alcalino.
Haglund et al.33 (2003) investigaram os efeitos de quatro materiais
retrobturadores sobre o crescimento celular, morfologia celular e produção
de citocinas em macrófagos e fibroblastos de ratos. Os materiais
retrobturadores utilizados foram MTA, IRM, amálgama e Retroplast.
Foram aplicadas nas placas de culturas de células de fibroblastos e
macrófagos amostras de Millipore com os materiais permanecendo
incubados por três dias. Como controle foram utilizadas amostras de
Millipore sem nenhum material. A morfologia celular foi avaliada e o
número total de células foi contado e analisado pelo teste de uma
variância. Para a determinação das citocinas, macrófagos dos ratos foram
incubados em 24 placas com discos dos materiais teste. Neste caso
culturas celulares sem os discos serviram como controle negativo e
culturas de células com lipopolissacarídeos serviram como controle
positivo; estas amostras foram então incubadas por 24 horas e analisadas
pelo ensaio enzimático de imunoabsorção. Os autores observaram que
morfologicamente o grupo do MTA estava caracterizado por desnaturação
média de proteínas e presença de células mortas adjacentes ao material.
Também concluíram que nenhum grupo apresentou produção de citocina
e que todos os grupos inibiram o crescimento celular.
Hembrough et al.42 (2003) relataram que, clinicamente, o MTA
parece ser o melhor material para ser utilizado em procedimentos que
envolvem reparação radicular, cicatrização óssea e regeneração dos
tecidos periodontais perirradiculares. Também evidenciaram o sucesso
47
clínico do MTA sem intervenção cirúrgica no tratamento de perfurações
iatrogênicas.
Hsien et al.53 (2003) observaram o sucesso do tratamento de
reabsorção interna de um incisivo central, que apresentava extensa lesão
e exsudação. Após o acesso cirúrgico, o terço apical foi obturado com
guta-percha e a perfuração fechada com MTA. Os autores afirmam que
após um ano de acompanhamento, os sintomas e sinais desapareceram e
o resultado foi considerado satisfatório.
Pistorius et al.94 (2003) realizaram um estudo para determinar a
influência de materiais retrobturadores nas respostas celulares
específicas de fibroblastos gengivais. Como materiais testes foram
utilizados o MTA, o amálgama e liga de titânio inerte sendo então avaliada
a reação celular a estes materiais pela produção de prostaglandina E-2,
liberada com ou sem a estimulação do ácido araquidônico, síntese
protéica e de lactato e proliferação tecidual. Como grupo-controle foram
utilizadas culturas celulares sem a presença dos materiais testes. No
grupo em que utilizou-se o amálgama como material teste, houve uma
grande diminuição da síntese protéica (61,8 +/- 13,6%) pelos fibroblastos;
ao contrário dos grupos do MTA (91,2+/- 5,9%) e do titânio (92,4+/- 4,7%)
que apresentaram menores efeitos. A velocidade de proliferação celular
foi levemente influenciada nos grupos do MTA (98,0+/- 1,6%) e titânio
(97,9+/- 7,4%) e apresentou valores semelhantes ao grupo controle após
96 horas de incubação. No grupo do amálgama ocorreu uma significante
e contínua redução na velocidade de proliferação celular (61,0+/- 2,5%).
Nenhum aumento na produção de lactato foi observado nos três grupos-
testes. Quanto à produção de prostaglandina E-2 houve uma significante
diminuição no grupo do amálgama (85,2+/- 3,5%). Já em relação ao grupo
controle os grupos do MTA (147,3+/- 18.9%) e titânio (131,6+/- 19,1%),
apresentaram um elevado nível de prostaglandina E-2. As culturas
celulares estimuladas com ácido araquidônico não apresentaram
nenhuma diferença para os três materiais testados. Os autores
48
concluíram então, que o amálgama desenvolve maior irritação tecidual do
que o MTA e o titânio e que estes dois materiais apresentam
comportamento de resposta celular similares.
Saidon et al.101 (2003) avaliaram o efeito citotóxico in vitro e a
reação tecidual na implantação óssea dos cimentos de Portland e do MTA
em porcos da Índia. Neste estudo foram utilizadas culturas de células L
929 que já se apresentavam aderidas a placas de culturas aonde foram
inseridas amostras de Millipore com os materiais a serem testados. Após
um período de incubação de três dias a morfologia celular e a contagem
foram realizadas. Para execução do estudo da reação tecidual, os animais
foram anestesiados e por meio de uma incisão submandibular a sínfise foi
exposta e nela foram produzidas duas cavidades ósseas bilaterais para
receber os materiais. Os animais foram sacrificados após duas e 12
semanas e os tecidos processados para permitir a avaliação por meio de
microscopia óptica. Os autores observaram que não havia diferenças nas
reações celulares in vitro, e que os dois materiais apresentavam uma
resposta inflamatória mínima e biocompatibilidade comprovada pela
formação óssea.
Balto8 (2004) estudou por meio de microscopia eletrônica de
varredura a capacidade de adesão e a morfologia de fibroblastos do
ligamento periodontal humano em contato com o MTA. O material foi
colocado na cavidade apical de trinta dentes unirradiculares de humanos
formando dois grupos de estudo, 15 raízes para aplicação do MTA fresco
e 15 raízes para aplicação do MTA após sua presa. Cada grupo foi
avaliado em três períodos, 4h, 8h e 24h. Como grupo-controle duas partes
de cada espécime foram utilizadas em cada período. Para o controle
positivo 0,5 mL de metilmetacrilato a 2% foram adicionados a suspensão
das células antes de serem dispensadas no meio. Os experimentos foram
realizados num meio de cultura tecidual e 1mL de suspensão de células
de fibroblastos do ligamento periodontal de humanos foi colocado sobre o
MTA e o grupo-controle. Os resultados mostraram uma morfologia celular
49
normal nos controles negativos. No controle positivo puderam observar
poucas células com superfícies irregulares sem qualquer adesão ao
substrato. Este fato também pode ser observado no grupo do MTA fresco.
Já no grupo do MTA endurecido, os autores observaram células redondas
e edemaciadas com superfície lisa e fortemente aderidas ao MTA.
Concluíram que a qualidade e quantidade da adesão celular ao material
retrobturador podem ser indicativa da toxidade do material.
Hayashi et al.36 (2004) demonstraram clinicamente o sucesso do
emprego do MTA na cicatrização periapical do retratamento endodôntico
de canais com ápices abertos. Os autores relataram que a aplicação do
MTA como material obturador do canal, estimulou a formação de plugs
apicais artificiais conferindo ao dente ausência de sintomatologia e
aparente reparação radiográfica dos tecidos perirradiculares por dois anos
após a obturação. Enfatizam ainda que o MTA pode ser considerado um
material muito efetivo em promover a regeneração dos tecidos apicais,
mesmo em casos de ápices muito abertos.
Lee et al.69 (2004) avaliaram a influência de vários meios
fisiológicos que afetam a hidratação e propriedades físicas do MTA. Como
métodos de avaliação foram utilizados a microscopia eletrônica de
varredura, difração de raios-X e testes de microdureza. Sabendo que a
estrutura do MTA hidratado apresentava-se na forma de cristais
agulhados cúbicos, o MTA foi hidratado em água destilada, solução
salina, pH 7 e pH 5. Os autores observaram que a estrutura agulhada não
se apresentava mais nas amostras com pH 5 e havia a presença de
erosão da superfície dos cristais. A difração de raios-X demonstrou que o
grupo com o pH 5 apresentava um pico de difração reduzido e o teste de
microdureza evidenciou uma piora no grupo que possuía pH 5. Os autores
concluíram que o pH do meio interfere na formação do MTA e que um
meio ácido afeta prejudicialmente a propriedades físicas e o
comportamento de hidratação do MTA.
50
Main et al.74 (2004) avaliaram a porcentagem de sucesso em
reparação de raízes perfuradas. Uma listagem de todas perfurações
tratadas com MTA de um programa de residência em Endodontia foi
obtida, totalizando 16 casos. Radiografias pré e pós-tratamento e após um
ano de acompanhamento foram avaliadas por examinadores sem
conhecer a identificação das radiografias para determinar a presença ou
ausência de patologia adjacente ao sítio da perfuração. Os resultados
demonstraram que todos 16 casos nas visitas de retorno apresentavam
arquitetura normal na área adjacente à perfuração. Os dentes que
apresentavam lesões demonstraram a resolução do processo patológico e
os dentes que no pré-operatório não apresentavam lesões permaneceram
neste estado nas visitas de controle. Baseados nestes resultados os
autores concluíram que o MTA providencia um efetivo selamento das
perfurações radiculares e melhora o prognóstico de dentes com
perfurações que antes eram condenados.
Yaltirik et al.121 (2004) estudaram as reações do tecido conjuntivo
subcutâneo de ratos ao Pro-Root (MTA, Dentsply) e ao Oralloy
(amálgama, Coltene). Os materiais contidos em tubos de polietileno foram
colocados no dorso dos animais e permaneceram no tecido subcutâneo
por períodos de sete, 15, trinta, sessenta e noventa dias. Foram
registradas a presença de inflamação, tipo celular predominante,
calcificação e espessura do tecido conjuntivo fibroso. Para registrar as
alterações foram criados os seguintes escores: 0- nenhuma ou poucas
células inflamatórias e nenhuma reação; 1- menos que 25 células e
reação média; 2- de 25 a 125 células e reação moderada; e 3- mais do
que 125 células e severa reação. A cápsula fibrosa era classificada como
fina quando sua espessura era menor que 150µm ou espessa quando era
maior que 150µm. Também foram registradas as presenças de necrose e
formação de calcificação. Os autores observaram que os dois materiais
foram bem tolerados pelos tecidos durante os noventa dias de observação
e que o tecido conjuntivo adjacente ao MTA apresentava a presença de
51
calcificação distrófica, sugerindo a hipótese de estimulação de formação
de tecido duro pelo MTA.
2.3 Proteína derivada do órgão do esmalte - EMDOGAIN (EMD)
A verdadeira regeneração dos tecidos periodontais após tratamento
periodontal significa um novo ganho das estruturas de suporte perdidas
incluindo novo cemento acelular aderido à dentina radicular, novo
ligamento periodontal com fibras colágenas orientadas funcionalmente e
inseridas no novo cemento e novo osso alveolar.
Os primeiros estudos de Regeneração Tecidual Dirigida (R.T.D.)
baseavam-se na utilização de uma barreira física que tinha por finalidade
isolar a área da ferida cirúrgica permitindo que somente as células do
ligamento periodontal repovoassem a área para promover a regeneração,
isolando assim células epiteliais e conjuntivas (Gottlow et al.29, 1986;
Karring et al.60, 1993).
Gestrelius et al.27 (1997) num estudo in vitro determinaram a
habilidade dos derivados da matriz do esmalte em influenciar as
propriedades específicas das células do ligamento periodontal. Foram
avaliadas as propriedades das células como migração, inserção,
proliferação, atividade biosintética e formação mineral de nódulos.
Concluíram que as proteínas derivadas do órgão do esmalte (EMD)
formavam um agregado de proteínas que funcionava como um meio único
de interação célula-matriz durante o processo regenerativo, explicando
que a real regeneração era produzida pelas células remanescentes
interagidas com essa matriz e não pela ação direta das EMD. Também
observaram que as EMD intensificavam a proliferação das células do
ligamento periodontal, mas não das células epiteliais, aumentavam a
52
produção total de proteínas pelas células do ligamento periodontal,
promoviam a formação de nódulos minerais e que não tinham efeito
significante na migração ou inserção e agregação de células.
Hammarström34 (1997) estudou a influência da aplicação de
proteínas derivadas da matriz do esmalte de suínos em cavidades
experimentais em raízes de incisivos de macacos e observou que ocorreu
a formação de cemento acelular e que este estava bem aderido à dentina.
Evidenciou como a mais importante proteína, a amelogenina, com baixo
peso molecular, hidrofóbica, e que o cemento acelular era formado na
superfície da matriz do esmalte quando este era exposto às células
mesenquimais do folículo justificando a formação de novo cemento
acelular nos defeitos experimentais.
Hammarström et al.35 (1997) comprovaram que a aplicação de
matriz de esmalte homogeneizada e um extrato ácido da matriz contendo
amelogenina resultavam na quase completa regeneração do cemento
acelular aderido à dentina, nova inserção de fibras colágenas e novo osso
alveolar. Também observaram que o melhor veículo para servir como
carregador para as preparações de matriz de esmalte era o alginato de
propilenoglicol (PGA).
Heijl39 (1997) com o objetivo de comprovar a ação das proteínas
derivadas do esmalte na regeneração dos tecidos periodontais, avaliou
histologicamente seu efeito em defeito experimental em humanos. Após
quatro meses da aplicação das EMD, foi comprovado por meio de
microscopia a formação de novo cemento acelular que estava firmemente
aderido a dentina subjacente, nova inserção de fibras do ligamento
orientadas funcionalmente em associação ao osso alveolar. Observou
também um ganho ósseo de 65% em relação à altura óssea pré-cirúrgica
e um recobrimento de 73% do novo cemento em relação ao defeito
original. Estes resultados serviram para comprovar que as EMD possuem
potencial para promover a real regeneração periodontal.
53
Heijl et al.40 (1997) compararam o efeito à longo prazo do
EMDOGAINR usado conjuntamente com retalho de Widman modificado
no tratamento de defeitos ósseos periodontais, com o tratamento cirúrgico
sem aplicação do EMDOGAINR. Foram avaliados 34 sítios pareados em
sítios testes e controles, sendo que eles possuíam profundidades de
sondagem de bolsa ≥ 6mm associadas a defeitos infra-ósseos com
profundidade ≥ 4mm e largura ≥ 2mm. Somente defeitos de uma ou duas
paredes foram incluídos neste estudo. Os parâmetros utilizados para
comparar a regeneração foram o ganho de inserção clínica e ganho ósseo
radiográfico que foram determinados antes do início do teste, após oito,
16 e 36 meses. Em todos os períodos do estudo o tratamento com
EMDOGAINR mostrou-se estatisticamente superior ao grupo-controle com
relação aos parâmetros avaliados. O ganho ósseo radiográfico após 36
meses no grupo-teste de 2.6mm correspondeu a 36% de ganho do osso
inicialmente perdido ou 66% de preenchimento ósseo. Assim,
comprovaram que o EMDOGAINR, aplicado em conjunção com cirurgia de
retalho de Widmam modificado, promoveu ganho ósseo radiográfico e
ganho de inserção clínica e que não houve evidencia de qualquer reação
clínica adversa devido à aplicação do EMDOGAINR.
Zetterström et al.124 (1997) testaram a segurança clínica na
aplicação de uma fórmula comercial das proteínas derivadas do órgão do
esmalte conhecida por EMDOGAINR (EMD) no tratamento de defeitos
periodontais. Neste estudo, 107 pacientes foram tratados com o
EMDOGAINR em conjunção com cirurgias periodontais e amostras do
soro foram obtidas dos pacientes do grupo-teste para analisar os níveis
totais e específicos de anticorpos. Após as análises sorológicas
evidenciaram que o EMDOGAINR possuía um potencial imunogênico
extremamente baixo, mesmo em casos de pacientes que apresentavam
predisposição alérgica, comprovando assim a segurança na utilização
deste produto. Observaram que mesmo após três anos os sítios tratados
54
com EMDOGAINR apresentavam ganho do nível de inserção clínica
significantemente superior aos grupos-controles.
Araújo & Lindhe5 (1998) avaliaram o efeito do EMDOGAINR no
tratamento de defeitos de furca grau III criados experimentalmente em
cães. Os defeitos foram criados cirurgicamente e submetidos a tratamento
reconstrutivo. No grupo-teste foi aplicado EMDOGAINR após o
condicionamento ácido por 15 segundos com ácido fosfórico para
remoção do smear layer e colocação de membrana absorvível, enquanto
no grupo-controle foi colocada somente a membrana. Após quatro meses
os animais foram sacrificados e procedeu-se a análise histológica dos
sítios tratados. Ambos os grupos apresentavam os defeitos clinicamente
fechados e com a presença de osso e ligamento periodontal em
continuidade com o novo cemento formado. Entretanto, somente no
grupo-teste houve a formação de cemento acelular localizado na porção
apical do defeito, enquanto que na porção coronária e no grupo-controle
houve somente a formação de cemento celular.
Hirooka51 (1998) numa revisão dos resultados clínicos e
experimentais do EMDOGAINR, concluiu que este produto foi capaz de
induzir a real regeneração periodontal. Também descreve o procedimento
para aplicação do EMDOGAINR em defeitos infra-ósseos periodontais. O
EMDOGAINR consiste em proteínas derivadas do esmalte desidratadas e
congeladas que devem ser armazenadas a uma temperatura de 2ºC a
8ºC e misturado ao alginato de propilenoglicol ± 15 minutos antes da
aplicação, sendo que a superfície radicular deve estar previamente
condicionada por ácido fosfórico para remoção do smear layer. O autor
relatou que após oito meses da aplicação do EMDOGAINR a profundidade
de sondagem de bolsa diminui de 7mm para menos que 3mm e que o
defeito de furca grau II havia fechado.
Heden et al.38 (1999) estudaram a previsibilidade no tratamento de
defeitos ósseos angulares profundos após a aplicação de EMDOGAIMR
quanto ao ganho de inserção clínica e redução de profundidade de bolsa.
55
Foram utilizados 108 pacientes com periodontite, sendo que cada
paciente apresentava pelo menos um defeito interproximal infra-ósseo
profundo e possuíam os seguintes critérios para inclusão: profundidade de
sondagem de bolsa ≥ 5mm, perda de inserção ≥ 6mm, evidência
radiográfica de defeito infra-ósseo ≥ 3mm, totalizando assim 145 defeitos.
Os pacientes foram inicialmente submetidos a terapia convencional e
após 6 meses foram registrados os parâmetros clínicos para então
executar as cirurgias a retalho e aplicação no grupo-teste de
EMDOGAINR. Após 12 meses os pacientes foram novamente examinados
e puderam concluir uma média de ganho de inserção de 4.6mm e redução
de sondagem de bolsa de 5.2mm. Redução no tamanho do defeito
correspondia a um preenchimento ósseo de 69% do defeito original e em
43% desses defeitos o preenchimento ósseo era ≥80%. Estes resultados
foram similares aos resultados de várias técnicas de regeneração tecidual
guiada.
Mellonig81 (1999) descreveu a técnica passo a passo para a
aplicação do EMDOGAINR em cirurgia periodontal reconstrutiva. Avaliou
clinicamente e histologicamente os efeitos da aplicação do EMDOGAINR,
após o condicionamento ácido da raiz com ácido cítrico pH 1 ou EDTA a
24% em pH 6.7 em defeito periodontal com 8mm de profundidade de
sondagem, devidamente raspado e aplainado após exposição cirúrgica
mediante o uso de retalho. Concluiu que houve a formação de novo osso,
cemento e ligamento periodontal. Observou, após seis meses da
aplicação que houve redução da profundidade de sondagem de bolsa de
5mm e ganho de inserção clínica de 4mm. Histologicamente, verificou-se
a presença de uma fina camada de cemento acelular recobrindo a
superfície radicular e fibras periodontais paralelas à superfície radicular.
Esta orientação das fibras foi devido ao fato da necessidade de um tempo
maior para que as fibras se orientem apropriadamente.
Pontoriero et al.95 (1999) em um estudo clínico controlado,
avaliaram o efeito dos procedimentos regenerativos utilizando-se
56
EMDOGAINR e /ou membranas (GuidorR, ResolutR e e-PTFE). Foram
avaliados 40 pacientes que apresentavam destruição avançada dos
tecidos periodontais, presença de dois defeitos ósseos angulares
similares e lados opostos, profundidade de sondagem de bolsa ≥ 6mm,
sondagem de nível de inserção ≥ 7mm e profundidade do defeito
infraósseo ≥ 3mm. Todos pacientes antes do início do estudo receberam
tratamento periodontal não-cirúrgico e possuíam boa higiene oral. Após 6
meses da terapia inicial, os pacientes foram avaliados quanto à sondagem
do nível de inserção, profundidade de bolsa, recessão, índice de placa e
gengivite. Os pacientes foram divididos em quatro grupos e tratados com
cirurgias na mesma sessão sendo que um grupo foi submetido à
aplicação de EMDOGAINR e os outros três grupos à colocação de
membranas. Concluíram que as quatro modalidades testadas pareciam
ser igualmente eficazes na redução de sondagem de profundidade de
bolsa e ganho de sondagem de inserção e superiores ao tratamento
cirúrgico convencional a retalho.
Sculean et al.105 (1999) avaliaram histologicamente o tratamento de
defeitos infra-ósseos avançados após o tratamento com EMDOGAINR e
com regeneração tecidual guiada através de membranas absorvíveis
ResolutR. Após seis meses do tratamento, ambos os tipos de tratamento
demonstraram a formação de novo cemento com características de
cemento celular e nova inserção conjuntiva, sendo que no grupo que
utilizou a aplicação de EMD, nem sempre a formação de nova inserção
conjuntiva era seguida de formação de novo osso.
Sculean et al.106 (1999) avaliaram a aplicabilidade clínica e
terapêutica do EMDOGAINR no tratamento de defeitos periodontais infra-
ósseos. Neste estudo foram avaliados 28 pacientes, com defeitos infra-
ósseos de duas e três paredes, quanto à profundidade de sondagem de
bolsa, recessão gengival e nível de inserção clínica. Após oito meses da
aplicação do EMDOGAINR, observaram uma redução em média da
profundidade de sondagem de bolsa de 8.7mm ± 1.5mm para 4.3mm ±
57
1.6mm, aumento da recessão gengival de 1.8mm ± 1.2mm para 3.3mm ±
0.9mm e uma alteração de nível de inserção clínica de 10.6mm ± 1.9mm
para 7.6mm ±1.8mm. Também observaram que de 32 defeitos 26
apresentavam radiograficamente formação de novo tecido ósseo.
Concluíram que a utilização do EMDOGAINR no tratamento de defeitos
infra-ósseos pode levar a melhora significante de todos estes parâmetros
clínicos avaliados.
Greenstein30 (2000) num artigo de revisão relata que o uso do EMD
melhora a regeneração do periodonto, pois induz a cementogênese
comprovada por achados histológicos em humanos e animais. Afirma
também que o EMD pode ser utilizado como coadjuvante de terapias
cirúrgicas e de regenerações teciduais dirigidas com o uso de membranas
absorvíveis, apresentando resultados melhores, do que quando não
empregados.
Haase & Bartold32 (2001) investigaram o efeito in vitro do EMD
sobre a síntese de matriz em cultura de fibroblastos periodontais. Para
avaliar a síntese de matriz foram determinadas às expressões de síntese
de proteoglicanas totais, perfil de glicosaminasglicanas e a síntese de
hialuronina pelos precursores radioidentificadores. Também foi utilizado o
teste de Northern blot para determinar as respostas individuais de
proteoglicanas e outras substâncias. Os resultados obtidos indicaram que
o EMD possui um potencial de modular significantemente a síntese de
matriz numa maneira consistente com os eventos iniciais dos processos
reparativos.
Iqbal & Bamaas55 (2001) determinaram num estudo histológico o
efeito da matriz derivada do esmalte (EMDOGAINR) no reparo periodontal
de dentes reimplantados de cães. Foram utilizados nove cães da raça
beagle, que tiveram seus incisivos despolpados reimplantados após 15,
30 e 60 minutos de armazenamento sem umidade, com aplicação de
EMDOGAINR (grupo-teste) nos dentes extraídos de um lado, e sem
aplicação de EMDOGAINR, nos dentes extraídos do outro lado (grupo-
58
controle). Os dentes foram então divididos em três grupos, nos grupos 1 e
2, os dentes foram ferulizados e os cães sacrificados após oito e doze
semanas, respectivamente. No grupo 3 os dentes não foram ferulizados e
os cães sacrificados após 12 semanas. Na análise histológica foram
estudados os seguintes parâmetros: ligamento periodontal cicatrizado,
superfície e reabsorção substitutiva e inflamatória. Os resultados foram
examinados por análise de multivariáveis e de uma variável. Os autores
observaram que a quantidade de ligamento periodontal reparado era
inversamente proporcional ao tempo de permanência extra-alveolar, e que
a ferulização não interferia nos resultados dos grupos estudados.
Também observaram que o grupo tratado com EMDOGAINR mostrava
uma alta incidência de reparo do ligamento periodontal principalmente
após 12 semanas, enquanto que no grupo-controle foi observada uma alta
incidência de anquilose.
Nakamura et al.85 (2001) exploraram os efeitos do EMD na
cicatrização de injúria pulpar de mini porcos. Neste trabalho as polpas de
dentes dos animais foram expostas por meio de cavidades classe V e
capeadas com EMD, sendo que o lado contra lateral foi capeado com
hidróxido de cálcio servindo como grupo-controle. Todas as cavidades
foram restauradas com ionômero de vidro e após duas e quatro semanas
os dentes foram avaliados histologicamente. No grupo tratado com EMD,
observaram-se grandes quantidades de novos tecidos formados
semelhantes à dentina com células formadoras associativas separando a
área da cavidade do tecido pulpar remanescente. Também ocorreu a
presença de células inflamatórias no tecido remanescente, mas não no
tecido duro neoformado. A análise morfométrica demonstrou uma
quantidade de tecido duro neoformado no grupo EMD duas vezes maior
do que o grupo-controle, sugerindo que o EMD é capaz de promover o
processo reparativo na cicatrização pulpar de forma mais intensa que o
hidróxido de cálcio.
Watanabe et al.118 (2001) estudaram a eficácia da proteína da
59
matriz do esmalte (EMP) na regeneração periodontal após apicetomia em
dentes de cães com lesão periapical. As raízes dos caninos superiores e
raízes mesiais dos premolares superiores de cães beagle foram expostas,
apicectomizadas e receberam a aplicação do EMP sobre a dentina
exposta. Após 12 semanas os animais foram sacrificados e os dentes
com os tecidos circunvizinhos foram coletados e submetidos para análise
de microscopia óptica. No grupo tratado com EMP o defeito
remanescente era menor que o defeito do grupo-controle, também se
observou que a quantidade de cemento neoformado era maior no grupo-
teste. Além disso, somente no grupo-teste foi observada a presença de
novas fibras colágenas que ligavam o novo cemento ao novo osso
formado, evidenciando o efeito regenerativo nos tecidos periapicais
periodontais dos cães. Os resultados sugeriram que o EMP pode
efetivamente induzir a regeneração de estruturas periodontais em cães
apicectomizados.
Oringer92 (2002) num artigo de revisão relata que nos últimos 25
anos, significantes avanços têm ocorrido na área da regeneração
periodontal e óssea e que novas terapias regenerativas têm se baseado
no aumento do entendimento do desenvolvimento embrionário e
cicatrização celular e molecular. Segundo o autor, atualmente duas
substâncias têm demonstrado um significante potencial regenerativo, o
EMD e os fatores de crescimento e diferenciação. O autor também afirma
que as pesquisas atuais comprovam a efetividade e a segurança do uso
do EMD em animais e humanos e que as utilizações dessas substâncias
com materiais de suporte estimulam os processos necessários para a
regeneração periodontal, substituindo as terapias convencionais no
tratamento periodontal regenerativo.
Cattaneo et al.13 (2003) verificaram o efeito in vitro do EMD na
proliferação, diferenciação e colonização de fibroblastos do ligamento
periodontal de humanos em contato com raízes dentais extraídas. Para
avaliar o efeito do EMD, fibroblastos foram semeados em placas de Petri,
60
contendo raízes dentais extraídas, na presença ou não do EMD e foram
realizadas a contagens do crescimento celular após um, três e oito dias
de cultura. Após três e oito dias, foi detectada uma significante influência
do EMD sobre a proliferação celular, e quando as células do ligamento
periodontal permaneceram na presença do EMD unidas à superfície
radicular por 12 dias, verificou-se alteração na morfologia celular. A
análise por microscopia eletrônica de varredura revelou que as células
que cresceram nas superfícies radiculares tratadas com EMD
apresentavam uma superfície achatada fortemente aderida ao substrato e
uma superfície externa lisa. Também foi observado que da superfície
achatada havia processos celulares alongados e finos conectando com o
substrato. Como conclusão, os autores afirmaram que o EMD aumenta a
proliferação de fibroblastos do ligamento periodontal de humanos, e que
as células na presença do EMD adquirem uma morfologia mais similar a
cementoblastos do que de fibroblastos, indicando que o processo de
diferenciação celular é essencial no processo de reparação periodontal.
Cochran et al.17 (2003) avaliaram a regeneração de defeitos infra-
ósseos em babuínos de vários tamanhos tratados com proteína da matriz
do esmalte. Foram criados defeitos periodontais bilaterais com 1 a 6mm
de profundidade ao redor de três dentes. Foi permitido, durante dois
meses, o acúmulo de placa ao redor de ligaduras colocadas no interior
dos defeitos. Após dois meses as ligaduras foram removidas, os dentes
raspados e aplainados e realizada uma marca na base do defeito. No
grupo teste, de um lado da mandíbula, foi aplicada sobre as raízes uma
solução de ácido de etilenodiamino tetracético neutro e proteínas da
matriz do esmalte. No lado controle, foi realizado somente a raspagem e o
aplainamento e a aplicação da solução ácida. Após cinco meses os
animais foram sacrificados e os dentes e os tecidos circunvizinhos foram
removidos e processados para análise histológica. A regeneração
periodontal ocorreu em todos os defeitos periodontais. Foram observadas
qualitativamente, novo cemento, novo ligamento com fibras de Sharpey e
61
novo osso. No geral, o tratamento com a proteína da matriz do esmalte
induziu a uma formação de tecido maior do que a observada nos grupos
controles. Em muitas ocasiões, ocorreu uma dramática formação de
tecido da base à parte coronária do defeito. Além disso, o preenchimento
ósseo horizontal ocorreu nos defeitos que tinham inicialmente de 4 a 6mm
de extensão. O ligamento periodontal resultante era semelhante em todos
os defeitos sem considerar a largura do defeito original. A altura do novo
cemento formado era 45% maior no grupo-teste do que no grupo-controle
no tratamento de defeitos estreitos, 1 a 2mm; a altura de novo osso
formado era 31% maior no grupo-teste do que no grupo-controle. Já nos
defeitos combinados amplos, a altura de novo tecido era similar nos dois
grupos. Os autores justificam este resultado, devido ao acúmulo de placa
que limita o potencial de regeneração. Os autores concluíram que o
tratamento de defeitos de vários tamanhos com a proteína da matriz do
esmalte estimulam substancialmente a regeneração periodontal, havendo
uma grande quantidade de formação de novo tecido ósseo, ligamento
periodontal com fibras de Sharpey e cemento coronariamente a marca
realizada nas raízes, sem a necessidade do uso de membranas ou
enxertos ósseos.
Igarashi et al.54 (2003) avaliaram os efeitos biológicos do EMD na
formação de dentina reparativa e pontes dentinárias após a amputação
pulpar de molares de ratos. Neste trabalho foi realizado o capeamento
pulpar direto com o EMD no grupo-teste e como grupo-controle foi
utilizado apenas o capeamento direto com o veículo carregador do EMD,
um alginato de propileno glicol (PGA). Sobre o capeamento foram
realizadas restaurações das cavidades com cimento de ionômero de
vidro. Os animais foram sacrificados nos períodos de quatro a trinta dias
para permitir a análise histológica em microscópios óptico e eletrônico. As
polpas capeadas com o PGA apresentaram no dia sete a formação de
dentina reparativa sobre as paredes de dentina abaixo da cavidade
preparada e sua espessura estendeu-se até o dia trinta. No dia trinta,
62
formação de dentina reparativa e calcificação difusa tinham ocorrido
abaixo da ferida, e a formação da ponte de dentina foi observada em
18,2% das polpas amputadas. No grupo tratado com o EMD, já após
quatro dias da amputação pulpar verificava-se a formação de dentina
reparativa por células semelhantes aos osteoblastos e a espessura desta
dentina permaneceu até o dia trinta. Quanto aos níveis de cálcio e fósforo,
não houve alterações dos grupos testados com os valores iniciais da
matriz dentinária pré-existente. Após trinta dias da amputação pulpar, as
formações de pontes dentinárias puderam ser observadas em 27,3% das
polpas tratadas com EMD. Os autores concluíram que o EMD intensifica a
formação de dentina reparativa e de pontes dentinárias durante a
cicatrização de polpas amputadas de ratos.
Ishizaki et al.57 (2003) examinaram a resposta histopatológica do
tecido pulpar ao capeamento direto com EMD. Trinta e dois dentes de
cães foram divididos em quatro grupos (n=8), sendo um grupo controle e
três grupos experimentais que receberam preparos cavitários classe V
profundos para permitir o capeamento pulpar direto. Os dentes foram
extraídos após uma, quatro e oito semanas, e preparados para a análise
histopatológica por microscopia óptica. Todos os dentes preparados após
quatro e oito semanas da aplicação do EMD demonstraram um aumento
da dentina terciária, sugerindo que o EMD exerce um efeito considerável
sobre as células odontoblásticas e endoteliais dos capilares do tecido
pulpar. Os autores confirmam que o EMD desempenha um papel
importante na calcificação do tecido pulpar, quando utilizado como
material de capeamento direto.
Okubo et al.91 (2003) realizaram um estudo para determinar os
efeitos do EMD no crescimento celular, diferenciação osteoblástica e
produção de fatores de crescimento semelhante a insulina (IGF-I) e
fatores de crescimento de transformação beta 1 (TGF-β 1) nas células do
ligamento periodontal de humanos (HPLC). Neste estudo também foi
avaliada a participação do IGF-I e TGF-β 1 endógenos com a estimulação
63
do crescimento celular pelo EMD. Células do ligamento periodontal
humano foram tratadas somente com o EMD, ou em combinação com
anticorpo anti-humano IGF-I (anti-hIGF-I) ou anti-hTGF-β 1, proteína
óssea morfogenética 2 humana recombinante (rhBMP-2), 1,25-
dihidroxivitamina D3 (1,25(OH)2D3), rhTGF-β 1 ou rhIGF-I. Após cada
tratamento, o crescimento celular, a produção de IGF-I e TGF-β 1, e a
expressão dos fenótipos osteoblásticos foram determinados. Os autores
observaram que: a estimulação do crescimento celular era dose-
dependente e que o EMD estimulou em níveis protéicos e mRNA a
expressão de IGF-I e TGF-β 1. Verificaram que o estímulo de crescimento
celular pelo EMD foi parcialmente suprimido com o tratamento de anti-
hIGF-I ou anti-hTGF-β 1, mas o crescimento também foi estimulado pelo
tratamento com rhTGF-β 1 ou rhIGF-I. A rhBMP-2 estimulou a atividade
da fosfatase alcalina e a sua expressão de mRNA. Já a 1,25(OH)2D3
estimulou a atividade da fosfatase alcalina e a expressão mRNA da
osteocalcina. Contrariamente, o EMD não demonstrou efeito na
expressão dos fenótipos osteoblásticos. Segundo os autores, o EMD não
desempenhou um papel na diferenciação osteoblástica, mas, no entanto,
estimulou o crescimento celular, a produção de IGF-I e TGF-beta1 nas
células do ligamento periodontal de humanos.
Rincon et al.98 (2003) avaliaram a influência do EMD na cultura de
fibroblastos gengivais, fibroblastos periodontais e fibroblastos dérmicos de
humanos. Neste estudo as culturas celulares foram estimuladas com
diferentes concentrações de EMD (10, 50, 100 e 150 µg/mL) por 24 horas,
sendo que os grupos-controles negativo e positivo eram de culturas de
células contendo em média 0,2% e 10% de soro fetal de bezerro (FCS).
Para mensurar a síntese de DNA foi realizado um levantamento celular
com timedina (3H). Para avaliar a cicatrização in vitro, as células foram
cultivadas e estimuladas com 0,2% FCS, 10% FCS e aplicação de EMD a
20 µm/mL, e a porcentagem de preenchimento da ferida avaliada após 1,
4, 6, 12 e 16 dias. A proliferação celular também pode ser calculada pela
64
extensão de incorporação de violeta cristal. Os resultados demonstraram
in vitro que as células preenchem os espaços vazios por uma combinação
de proliferação e migração. O fechamento mais rápido da ferida ocorreu
onde a proliferação e a migração se assemelhavam com a cicatrização
das culturas mantidas a 10% FCS ou nas culturas com aplicação de EMD
a 20 µm/mL. Concluíram que o EMD exerce influência nas células
compatível com uma melhor cicatrização.
Sculean et al.107 (2003) comprovaram por meio de avaliação
imunohistoquímica a influência do EMD na regeneração de tecidos
periodontais de humanos. Os autores analisaram a expressão de
moléculas matrizes associadas com os tecidos periodontais neoformados
após o tratamento cirúrgico com EMD de oito pacientes com defeitos
infra-ósseos, sendo que após seis meses do tratamento, os dentes com
os tecidos circundantes foram removidos para análise imunohistoquímica.
Os tecidos após a remoção foram fixados em formalina diluída,
descalcificados em EDTA e incluídos em parafina, para permitir a
confecção de cortes seriados com 6µm de espessura no sentido mésio-
distal. A análise imunohistoquímica foi realizada por meio de anticorpos
policlonais contra a osteopontina, colágeno tipo I e colágeno tipo III. Como
grupo-controle foram utilizadas as regiões do periodonto não tratadas. Os
autores observaram que houve a formação de variadas extensões de
cemento, ligamento periodontal e osso alveolar para todos os espécimes
do grupo-teste. Também observaram, no grupo que utilizou o EMD, uma
forte expressão das moléculas matrizes investigadas. A expressão de
osteopontina era mais intensa na borda do novo cemento e osso formado.
A presença de colágeno tipo I e III foi comprovada por todo ligamento
periodontal regenerado, sendo que a coloração da análise
imunohistoquímica evidenciou mais o colágeno tipo III. A partir destes
dados, os autores concluíram que o tratamento de defeitos periodontais
com EMD cria um ambiente favorável para a regeneração periodontal.
65
Yoneda et al.122 (2003) confirmaram o efeito do EMD sobre as
células osteoblásticas e a regeneração óssea. Para esta confirmação os
autores utilizaram como cultura células osteoblásticas de camundongos
(ST2 e KUSA/A1), que foram tratadas com EMD e avaliadas quanto ao
seu crescimento com mensurações de DNA e teste de incorporação de 5-
bromo-2’-deoxiuridina (BrdU). Também foram realizados testes de
atividade de fosfatase alcalina (ALP), de formação de nódulos
mineralizados (MN) e análise de Nothern blotting e enzimografia. Além
disso, foram criados defeitos nos crânios dos camundongos e aplicado
EMD, para permitir a análise radiográfica e histológica após duas
semanas. Os autores observaram que o EMD não interferiu no
crescimento celular de ST2, mas intensificou a proliferação celular de
KUSA/A1, e embora o EMD tenha estimulado a atividade de ALP, esta era
mais evidente nas células KUSA/A1, as quais apresentavam também
maior formação de MN. Também observaram que o EMD estimulava a
expressão do fenótipo osteoblástico nas células KUSA/A1 tais como,
colágeno tipo I, osteopontina, fator de transformação de crescimento I α
(TGF-Iβ), osteocalcina e a produção de matriz de metaloproteinase.
Quanto aos defeitos ósseos criados nos crânios, o EMD acelerou a
neoformação óssea. Concluíram que o EMD estimula os osteoblastos e
possuem grande potencial como material para cicatrização óssea.
Craig et al.18 (2004) avaliaram a capacidade do EMD em induzir in
vivo a formação de tecido conjuntivo na interface entre materiais
obturadores e ligamento periodontal. Para este estudo foram utilizados
mini porcos Yucatan que tiveram suas mandíbulas expostas, e execução
de osteotomias bilaterais nas regiões dos quatro premolares. Cada defeito
foi preenchido com hidróxido de cálcio, guta-percha, MTA e sem nenhum
material. No lado oposto antes do fechamento do retalho foi aplicado
sobre os defeitos o EMD. Sobre os defeitos de ambos os lados também
foi colocada uma membrana bioabsorvível para impedir o colapso do
tecido mole após seu reposicionamento e sutura. Os animais foram
66
sacrificados após dez semanas da intervenção cirúrgica, blocos de cortes
seriados foram obtidos e preparados para análise em microscópio óptico.
Os resultados demonstraram que houve a completa regeneração do osso
alveolar e do ligamento periodontal nos quatro dentes do lado que foi
aplicado o EMD, o que foi comprovado pela presença de fibras do
ligamento periodontal inserindo-se numa matriz mineralizada consistente
com o cemento. Pelo contrário, uma extensa reabsorção sem a
regeneração do osso alveolar foi encontrada em todos os dentes que não
receberam a aplicação do gel de EMD. Os autores concluíram que a
aplicação do gel de EMD sobre as superfícies de materiais, que
normalmente não suportam a inserção do tecido conjuntivo do ligamento
periodontal, pode alterar o tipo de interface de união do tecido conjuntivo
do ligamento com estes materiais.
He et al.37 (2004) investigaram os efeitos do EMD no crescimento e
diferenciação de células osteoblásticas (MC3T3-E1) e na expressão de
osteoprotegerina (OPG). Para o teste as células (MC3T3-E1) foram
tratadas com 100 µm/mL de EMD num meio livre de soro por um, dois,
três, cinco, e sete dias, ou por três semanas num meio de soro fetal
bovino (FBS). Como grupo-controle negativo as células foram incubadas
sem a adição de EMD. Ao final de cada período de incubação, o número
de células era contado e era procedido a extração de mRNA celular total.
Para analisar os níveis do mRNA foi utilizado o teste de Nothern blot e
RT-PCR, determinando os níveis de fator de união nuclear α (Cbfa1),
colágeno α1 (1), sialoproteína óssea (BSP), osteocalcina (OC), fator de
crescimento semelhante a insulina I (IGF-I) e a OPG. Também foi
determinada nos grupos controle e teste a atividade da fosfatase alcalina
(ALP). Como resultados houve um evidente aumento no número de
células nos grupos tratados com EMD nos períodos do dia dois ao dia
sete. A expressão de colágeno α 1, BSP, OC, OPG e IGF-I estavam
altamente controladas no grupo tratado com o EMD. Sob diferentes
condições, a atividade da fosfatase alcalina estava aumentada
67
significantemente pela aplicação do EMD após três semanas no meio de
cultura. Os níveis de fator de união nuclear α não sofreram alterações nos
períodos do dia 1 a dia 5 no grupo que recebeu o EMD, mas
apresentavam-se elevados após três semanas de cultura. Os autores
concluíram que o EMD promove a diferenciação e a proliferação de
células osteoblástica (MC3T3-E1) e inibe a osteoclastogêneses e a
função osteoclástica devido à estimulação da expressão da
osteoprotegerina.
Keila et al.62 (2004) avaliaram os efeitos in vitro do EMD nas
células óssea medulares suporte (BMSC) e fibroblastos gengivais (GF).
Os autores observaram que a aplicação do EMD, 25 µm/mL, aumentou a
capacidade osteogênica do osso medular, proveniente do aumento em
até três vezes do número de células BMSC e de até duas vezes da
atividade de fosfatase alcalina e formação de nódulos mineralizados. Para
que este efeito ocorresse a presença do EMD no meio de cultura nas
primeiras 48 horas foi essencial. Ao contrário, o EMD não induziu a
diferenciação osteoblástica dos fibroblastos gengivais, evidenciada pela
ausência de mineralização ou atividade de fosfatase alcalina, mas,
aumentou em até duas vezes o número e a quantidade de matriz
formada. Estes dados levaram a acreditar que o EMD desempenha um
efeito de promoção na formação óssea e regeneração do tecido
conjuntivo.
68
2.4 Plasma rico em plaquetas
Lynch et al.73 (1991) testaram os possíveis efeitos da aplicação em
curto tempo de uma mistura de fatores derivados de plaquetas e
semelhante à insulina na cicatrização do ligamento periodontal,
intensificando a regeneração dos tecidos moles e duros do periodonto.
Para comprovar esta hipótese foram realizadas cirurgias periodontais nos
quatro quadrantes de 13 cães beagle com história de doença periodontal.
Após a abertura do retalho, debridamento da superfície radicular, foram
utilizadas marcas nas raízes ou a extensão apical da raspagem como
marcadores histológicos para facilitar a avaliação. Em dois quadrantes de
cada animal foi aplicado na superfície radicular dos premolares e na crista
óssea alveolar uma mistura com 3µg de PDGF- β recombinante purificada
e 3µg de IGF-I com 80µl de gel de metilcelulose a 4% (grupo-teste). Nos
dentes contralaterias, grupo-controle, foi aplicado somente o gel. Foram
feitas avaliações da altura da nova crista óssea, área da crista do novo
osso, comprimento coronário do novo cemento, proporção de anquilose e
porcentagem do preenchimento do defeito. Os autores observaram que a
quantidade de novo osso e cemento formado era de cinco a dez no grupo-
teste em relação ao grupo-controle, e que a altura e a área total de novo
osso continuava a aumentar no grupo-teste. Observaram também, que o
novo osso formado seguia um processo normal de reparação e que havia
a presença de um espaço do ligamento periodontal fisiológico entre esse
novo osso e cemento, sem levar ao aparecimento de anquilose. Com isso
puderam concluir que a aplicação por um curto período de tempo de uma
mistura de PDGF-β e IGF-I podem aumentar significantemente a
formação do aparato de inserção do ligamento durante as fases iniciais da
cicatrização periodontal após cirurgia.
69
Matsuda et al.78 (1992) estudaram as respostas mitogênica,
quimiotática e de síntese das células do ligamento periodontal de ratos
obtidas do coágulo e alvéolos em cicatrização, aos fatores de crescimento
epidermal, de transformação de crescimento beta (TGF-β), derivados de
plaquetas recombinantes e semelhante a insulina (IGF-I). Neste estudo,
os autores determinaram o efeito mitogênico dos fatores de crescimento
pela mensuração de timidina H incorporada durante a proliferação das
células fibroblásticas do ligamento. Os autores concluíram que o IGF-I e o
PDGF-β recombinante apresentavam grande potencial mitogênico e
quimiotático nas células do ligamento periodontal, e que o PDGF
recombinante intensifica a síntese de colágeno pelas células do ligamento
desempenhando um importante papel na promoção da cicatrização
destas células. Os autores ainda sugerem que a utilização clínica destes
fatores de crescimento favorece a regeneração periodontal.
Oates et al.90 (1993) estudaram os possíveis efeitos dos fatores de
crescimento derivado de plaquetas (PDGF), de transformação de
crescimento beta (TGF-β) e interleucina 1 (IL-1) na mitogênese de células
do ligamento periodontal, e a influência reguladora do TGF-β na resposta
ao PDGF e IL-1. Neste estudo células do ligamento periodontal humano
foram cultivadas e tratadas com os fatores de crescimento e a atividade
mitogênica foi determinada pela quantificação da incorporação de timidina
H durante a síntese de DNA, determinada por um contador LKB Mini Beta.
Os autores concluíram que o PDGF-α e o PDGF-β são os principais
mitógenos para as células do ligamento periodontal humano e que o TGF-
β atua como um regulador na resposta mitogênica das células do
ligamento periodontal ao PDGF.
Cho et al.15 (1995) obtiveram, com a utilização de fator de
crescimento derivado de plaquetas (PDGF-β), a regeneração periodontal
de furcas grau III em cães Beagle sem a presença significante de
anquilose ou reabsorção radicular. O PDGF-β atuou como um potente
quimiotático e com efeitos mitogênicos para os fibroblastos do ligamento
70
periodontal facilitando a migração destas células na raiz do dente levando
a uma completa regeneração dos tecidos periodontais e a utilização
conjunta com membrana favoreceu o preenchimento do defeito com 80%
de novo osso formado e 20% de ligamento periodontal.
Howell et al.52 (1997) utilizaram o fator de crescimento derivado de
plaquetas β (PDGF-β) recombinante e o fator de crescimento semelhante
à insulina (IGF-I) em defeitos ósseos periodontais em humanos. Neste
estudo foram avaliados 38 indivíduos com lesões de furca tipo II bilaterais
que foram submetidos à cirurgia a retalho para acesso e aplicação dos
materiais. Os resultados demonstraram que ambos os materiais possuíam
segurança quanto à sua utilização e aumentavam significantemente a
regeneração óssea do defeito.
Marx et al.76 (1998) demonstraram o modo de obtenção de PRP
durante a cirurgia de enxerto ósseo em reconstruções maxilares de
pacientes submetidos a cirurgias de remoção de tumores malígnos. A
utilização do plasma rico em plaquetas demonstraram um aumento na
formação óssea do enxerto e intensificação da densidade óssea.
Zaman et al.123 (1999) observaram que a utilização de fator de
crescimento derivado de plaquetas β e proteína óssea morfogenética 2
induziram a um aumento da proliferação e diferenciação celular das
células do ligamento.
Kim et al.64 (2001) investigaram o efeito da adição de fatores
derivados de plaquetas β e fator de crescimento semelhante à insulina I
com o hidróxido de cálcio na reparação de perfurações apicais em raízes
de cães da raça beagle. Neste estudo foram utilizados 51 dentes
premolares, submetidos ao desenvolvimento de lesões periapicais e
perfurações artificiais dos ápices. Para avaliação foram criados três
grupos: grupo 1, sem selamento apical; grupo 2, selamento com hidróxido
de cálcio e grupo 3, hidróxido de cálcio mais os fatores de crescimento.
Após o sacrifício dos animais na 12ª semana, os dentes foram removidos,
corados com coloração de Hematoxilina/eosina e para imunoensaio para
71
serem submetidos a análise histológica e obtenção dos resultados. Os
autores observaram que no grupo 1 não houve cicatrização apical; no
grupo 2 ocorreu moderada cicatrização do ápice, enquanto que o grupo 3
apresentou uma melhor cicatrização das perfurações.
Petrungaro93 (2001) relatou numa série de casos clínicos em que o
PRP era efetivo na prevenção de complicações pós-operatórias de
procedimentos cirúrgicos com finalidades estéticas, como, o aumento de
zona de tecido gengival queratinizado e recobrimento radicular. Este
efeito era causado devido à aceleração dos processos de cicatrização nos
estágios iniciais do reparo da ferida.
Kawase et al.61 (2003) investigaram a ação do PRP na produção
de matriz extracelular no ligamento periodontal e em cultura de células
osteoblásticas (MG 63). Para o estudo, o PRP foi preparado do plasma
obtido de vinte voluntários e armazenado a -200C até o momento da
aplicação. As células tratadas com o PRP (0,5% a 2%) foram coradas
imunohistoquimicamente para colágeno do tipo I e fibrina, e a viscosidade
média da cultura foi avaliada visualmente. O fibrinogênio do PRP e a
trombina endógena também foram detectados para os ensaios
laboratoriais. Os resultados evidenciaram que houve a formação de um
gel celular nas culturas de ligamento periodontal e células MG 63 após a
adição de PRP. O PRP alterou a forma celular e sobre-regulou o colágeno
tipo I em 24 horas. Também foi observado que a ação do PRP na síntese
de colágeno poderia ser minimizada pela presença de fibrinogênio
purificado ou pelo inibidor de trombina. Os autores concluíram que o gel
de material formado nas culturas de células consiste num coágulo de
fibrina que é capaz de sobre-regular a síntese de colágeno da matriz
extracelular. Também sugerem que o fibrinogênio convertido em fibrina
em combinação com os fatores de crescimento presentes no PRP,
promoverem efetivamente a cicatrização de feridas em sítios com injúria
dos tecidos periodontais.
72
Kovacs et al.67 (2003) procuraram determinar a ação do PRP na
reabsorção de fosfato tricálcio β (beta-TCP) e a formação de novo osso
em cães da raça beagle após a exodontia. Neste estudo 12 cães tiveram
cada um, dois dentes extraídos de cada lado da mandíbula e os defeitos
foram então, preenchidos com o beta-TCP puro ou PRP mais o beta-TCP.
A qualidade do novo osso formado, e os efeitos do PRP foram estudados
por análises histológicas e histomorfométricas. Após 6 semanas, a
formação óssea do grupo com PRP era mais efetiva e na 12a semana o
crescimento ósseo era significantemente maior. Concluíram assim que o
uso do PRP acelera os processos de remodelação óssea criados pelo
beta-TCP.
Lucarelli et al.72 (2003) estudaram o efeito do PRP na proliferação
e diferenciação de células-tronco de humanos (SSC). O teste MTT para
investigar os efeitos do PRP na proliferação confirmou a indução sobre as
SSC. Observou-se também que o efeito era dose dependente e que 10%
de PRP eram suficientes para induzir um evidente aumento na
proliferação celular em crescimentos logarítmicos e poderia mineralizar a
matriz extracelular das células.
Cicha et al.16 (2004) estudaram a liberação de fator de crescimento
do tecido conjuntivo (CTGF) pelas plaquetas humanas ativas. Neste
trabalho, plaquetas humanas foram separadas e estimuladas com
trombina e ADP. Após a estimulação das plaquetas pode-se observar um
aumento de CTGF que age na cicatrização de feridas, mas,
desempenham um papel prejudicial em lesões de arteriosclerose
avançada. Também relatam que em casos de doenças das artérias a
administração de drogas como a aspirina pode evitar danos inibindo a
ativação das plaquetas.
Mazor et al.80 (2004) em estudos clínicos avaliaram a utilização do
PRP em cirurgias de levantamento de seio maxilar com colocação
simultânea de enxerto ósseo autógeno e alógeno e dos implantes
osseointegráveis. A técnica cirúrgica foi executada em 105 pacientes que
73
necessitaram da coleta individual de 50mL de sangue para obtenção de
10mL de PRP. As misturas enxertos ósseos e PRP foram ativadas pelo
uso de trombina humana. Após seis meses da execução dos
procedimentos operatórios, os implantes foram expostos e não havia
indícios clínico e radiográfico de perda na crista óssea ao redor dos
implantes. Todos implantes foram considerados osseointegrados e
restaurados com as próteses sobre implantes. Os autores concluíram que
a utilização do PRP no aumento de maxilas posteriores severamente
atrofiadas, leva a claros benefícios clínicos como redução no tempo de
cicatrização e da maturação óssea, possibilita melhor manuseio do
enxerto e acelerar a cicatrização dos tecidos moles.
Pontual et al.96 (2004) descreveram o protocolo de obtenção de
PRP adotado no centro de estudo e pesquisa em implantes dentários
(CEPID), da Universidade Federal de Santa Catarina. Este protocolo
adota duas centrifugações com a finalidade de concentrar as plaquetas do
PRP. A obtenção se inicia pela coleta sanguínea de 30 a 60mL de sangue
em tubos estéreis com pressão negativa para 5mL, com 0,5mL de citrato
de sódio para evitar a coagulação. Logo após a coleta, os tubos são
agitados para homogeneizar o conteúdo. Procede-se então a primeira
centrifugação a 1.200 rpm por 10 minutos, onde o sangue contido no tubo
apresentará duas porções distintas, uma vermelha, que contém as
hemácias e se deposita na parte inferior e uma amarela que consiste do
plasma. Com o auxílio de micropipetas todo o plasma é removido até as
proximidades das hemácias, e colocado em tubos de ensaio estéreis para
permitir a segunda centrifugação também a 1.200 rpm por 10 minutos.
Assim, poderá se observar um líquido amarelo claro com um concentrado
de plaquetas formando um botão no fundo do tubo. Com a segunda
centrifugação, 50% do sobrenadante do conteúdo do tubo é removido,
pois consiste no plasma pobre em plaquetas (PPP), que é rico em
fibronectina e poderá ser usado como membrana sobre enxertos. O
restante do conteúdo do tubo é agitado para fazer uma suspensão. Esta
74
suspensão é então colocada num recipiente metálico estéril em banho-
maria a 370C, sendo ativado para forma de gel com a adição de cloreto de
cálcio estéril a 10%. A quantidade de cloreto a ser adicionada será na
proporção de oito partes de PRP para uma de cloreto. Os autores relatam
que não é estritamente necessária a adição de trombina bovina e que
somente o cloreto consegue induzir a geleificação. Ao utilizar o PRP com
enxerto incorporado, este deve ser misturado após a adição do cloreto ao
PRP.
Weibrich et al.119 (2005) compararam a quantidade de fatores de
crescimento presentes no plasma rico em plaquetas obtidos por dois
diferentes métodos, método PCCS (platelet concentrate collection system)
e método PRGF (Anitua Kit). Foi coletado sangue de 51 pacientes, sendo
que todos doadores apresentavam contagem de plaquetas acima de
130.000 µl. O método semi-fechado PCCS consiste na coleta do sangue
do paciente com uma seringa especial do kit, que é transferido para uma
bolsa de coleta conectada ao dispositivo de centrifugação pela válvula
número 1 do sistema, sendo centrifugado por 3,75 minutos a 3.000
r.p.m.. Para transferir o plasma para seção oposta da bolsa de coleta,
abre-se a válvula e automaticamente o conteúdo passa através da válvula
dois até transferir conjuntamente 1mm3 de células vermelhas, isto garante
que todas plaquetas sejam capturadas. É realizada a segunda
centrifugação, concentrando as plaquetas. Injetando-se 35mm3 de ar
dentro da válvula 3 após a reabertura do grampo, o plasma pobre em
plaquetas retorna para a seção 1. O plasma rico em plaquetas então é
transferido para seringas de 10mL via a válvula 4, estando pronto para ser
utilizado. O método PRGF consiste no método tradicional de coleta com
tubos contendo citrato, centrifugação em centrífuga de laboratório,
pipetagem para separar os constituintes do sangue e separar o plasma
rico em plaquetas do plasma pobre. Os plasmas obtidos nos dois
métodos foram submetidos ao teste de imunoabsorção pelo Quantikine
Elisa Kit, para mensurar a quantidade de fatores de crescimento
75
presentes (TGF-β1, PDGF-AB, IGF-I). Com base nos resultados obtidos
os autores observaram que o método de coleta e obtenção do PRP, pelo
método PCCS é muito superior ao método PRGF em relação a
quantidade de plaquetas e leucócitos coletados. Também concluíram que
a quantidade de fatores de crescimento presentes no PRP obtido pelo
método PCSS é maior que no método PRGF
76
3 PROPOSIÇÃO
A proposta deste trabalho foi avaliar a capacidade da proteína
derivada do órgão do esmalte (Emdogain®), do plasma rico em plaquetas
e do hidróxido de cálcio em promover a reparação tecidual em
trepanações de furca em dentes de cães.
77
4 MATERIAL E MÉTODO
Para a execução deste trabalho foram utilizados 48 dentes,
terceiros e quartos premolares de seis cães machos Cannis domesticus
(raça Beagle) com idade média de 18 meses.
Os cães foram provenientes do laboratório UNITOX (Laboratório
Universitário de Análises Toxicológicas, da Universidade de Santo Amaro-
S.P.) que faz parte da Universidade de Santo Amaro (registro no Kenel
Club Paulista nº RC/SP01/02791 – 23/06/1997 - Associação Cinológica do
Brasil). Todos procedimentos que foram executados seguiram as normas
operacionais-padrão das “Boas Práticas de Laboratório”, exigidas pelo
INMETRO, para obtenção do certificado de qualidade. Também foi
autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FOSJC- UNESP (Anexo
A).*
4.1 Procedimentos pré-operatórios e operatórios Os procedimentos pré-operatórios e operatórios necessitaram de
acompanhamento e orientação de um médico veterinário∗∗.
Foram executados exames laboratoriais nos animais para
comprovação da saúde, antes dos mesmos serem submetidos aos
procedimentos cirúrgicos desta pesquisa. Os exames foram executados
quatro dias antes da experimentação e compreenderam: hemograma
completo, urina do tipo I e coproparasitológico. Nesta mesma data foi
* Protocolo n0053/2002-PA/CEP ∗∗ Dr. Luís Henrique Cipolloti
78
realizado, pelo médico veterinário, um exame clínico, seguindo os
procedimentos operatórios do canil.
Os animais foram isolados, em baias individuais, e considerados
em fase experimental e cada animal foi identificado eletronicamente por
meio de um microchip.
Para os procedimentos cirúrgicos, os animais foram anestesiados
de acordo com o proposto por Massone77, 1988. Para pré-anestesia foi
utilizada a injeção endovenosa de atropina (sulfato de atropina -
Laboratório Vitex do Brasil), que é um anticolinérgico, na dosagem de
0,044 mg/kg, associada a um tranqüilizante, o Amplictil (cloridrato de
clorpromazina - Rhodia, Brasil), também via endovenosa na dosagem de
1 a 2mg/kg. Em seguida os animais foram anestesiados com injeção
endovenosa de Ketamina 50 (cloridrato de ketamina – Holliday- Scott S.
A.- Beunos Aires, Argentina), na dosagem de 0,1mg/kg, associado ao
Diazepan N. Q. (Novaquímica Laboratórios- São Bernardo do Campo-
São Paulo, Brasil), na dosagem de 1 a 2mg/kg.
Durante os procedimentos operatórios os animais foram mantidos
através de administração endovenosa com solução Ringer/lactato de
sódio (JP Indústria Farmacêutica S.A.- Ribeirão Preto- São Paulo, Brasil).
Por meio de um posicionador para tomadas radiográficas para
cães, desenvolvido por Cordeiro et al.∗, em 1993, foram executadas
tomadas radiográficas em várias fases do experimento: antes do início do
tratamento, após execução do tratamento endodôntico, após a trepanação
da furca, após o fechamento da trepanação e antes da eutanásia dos
animais.
A profilaxia dental foi realizada com taças de borrachas em baixa
rotação com pedra-pomes e água para posteriormente se executar o
isolamento absoluto com dique de borracha e selamento com cianocrilato
(Loctite - 3M - Brasil) dos dentes envolvidos no experimento.
∗ LEONARDO, M.R. et al. (Faculdade de Odontologia de Arararquara- UNESP). Comunicação pessoal, 1993.
79
Após o isolamento, foi feita a assepsia do campo operatório com
álcool iodado 0,3%. Para realização da abertura coronária, primeiramente
procedeu-se o desgaste oclusal com pontas diamantadas cilíndricas 1092
– ISO 012 (KG Sorensen- Barueri, São Paulo) em alta-rotação e sob
refrigeração constante de spray de ar-água. Após, com pontas
diamantadas esféricas 1013 (KG Sorensen- Barueri, São Paulo), realizou-
se o acesso à câmara pulpar nas regiões mesiais das faces oclusais, até
que ocorressem as exposições pulpares (Figura 1). Estes procedimentos
foram realizados com pressão intermitente para evitar concentração do
calor no órgão pulpar. Com pontas diamantadas cônicas 3083 (KG
Sorensen- Barueri, São Paulo), complementou-se a abertura, tracionando
as pontas diamantadas para distal até expor toda a câmara pulpar,
especialmente o assoalho. A polpa coronária da câmara foi então
curetada com curetas novas e afiadas (Duflex nº14) e o controle do
sangramento foi realizado com irrigações com soro fisiológico (JP
Indústria Farmacêutica S.A. - Ribeirão Preto- Brasil), utilizando-se para
isso, uma seringa tipo Luer de 20mL e uma cânula 30X7, seguido da
compressão leve com bolinhas de algodão esterilizadas embebidas em
soro. Após o controle do sangramento, foi executada a odontometria com
uma lima tipo Kerr no 30 (Maillefer, Dentsply, Suíça), até o limite do delta
apical de cada um dos canais, mesial e distal, e os canais preparados até
a lima tipo Kerr no 60 (Maillefer, Dentsply, Suíça), intercalando com
irrigação de 5mL de hipoclorito de sódio 0,5% (Iodontec, Brasil) a cada
troca de instrumento. Os canais foram secos com cones de papéis
estéreis (Tanari, Brasil), e foi realizado a seleção do cone de guta-percha
principal, a partir do cone no 60. Os canais foram obturados com cones de
guta-percha e cimento Endofill (Dentsply, Brasil) pela técnica da
condensação lateral (Figura 2), seguido de tomada radiográfica para
constatação da qualidade das obturações. Executadas as obturações, as
trepanações foram realizadas com pontas diamantadas cilíndricas 2137F
ISO 806 (KG Sorensen- Barueri, São Paulo), acopladas a turbinas de alta-
80
rotação, sob irrigação constante com soro fisiológico estéril, para evitar
superaquecimento e necrose dos tecidos periodontais adjacentes. As
trepanações respeitaram um diâmetro crítico de 1mm (Figuras 3 e 4).
FIGURA 1 - Início do acesso à câmara pulpar.
FIGURA 2 - Obturação dos canais pela técnica de condensação lateral.
81
FIGURA 3 - Trepanação da furca executada com broca 2137 F (KG Sorensen-
São Paulo).
FIGURA 4 - Vista oclusal da trepanação realizada no assoalho da câmara
pulpar.
82
Após as perfurações serem executadas, e realizado o controle do
sangramento, os dentes foram divididos em grupos de acordo com os
materiais a serem utilizados nas perfurações (Quadro 1):
a) grupo EMD: Foi executado o preenchimento da trepanação com
Emdogain (Biora Inc., Espanha) e fechamento com mineral
trióxido agregado (MTA - Mineral Trioxide Agregatte, Ângelus,
Brasil);
b) grupo PRP: Foi executado o preenchimento da trepanação com
PRP (plasma rico em plaquetas) e MTA;
c) grupo Ca(OH)2: foi realizado o fechamento com hidróxido de
cálcio P.A. (Iodontec, Brasil) e MTA;
Para melhor padronização e evitar variações quanto a resposta
orgânica de cada animal, realizou-se a divisão em grupos em sistema de
rodízio. Desta forma, todos animais apresentaram os três grupos
analisados.
Os animais foram operados em dois períodos. A primeira
intervenção foi realizada sessenta dias antes da data da eutanásia, e a
segunda intervenção trinta dias antes. Este método foi adotado, pois
permitiu a avaliação num mesmo animal de diferentes produtos em
tempos diferentes, diminuindo os riscos de morte do animal.
83
QUADRO 1 – Divisão dos grupos experimentais
Grupo 1
(EMD)*
Grupo 2 (PRP)**
Grupo 3
(Ca(OH)2)
Tempo de avaliação A
30 dias
B
60 dias
A
30 dias
B
60 dias
A
30 dias
B
60 dias
Nº de dentes 8 8 8 8 8
8
*EMD - EMDOGAIN; **PRP - plasma rico em plaquetas.
A aplicação dos materiais nas perfurações foi realizada da seguinte
forma:
Grupo 1: o material matriz Emdogain (EMD), que entrou em contato
com os tecidos na região da trepanação, foi aplicado através da seringa
do gel de Emdogain até promover o extravasamento no assoalho da
câmara pulpar; sobre este foi aplicado como selador o MTA.
O gel de Emdogain foi utilizado segundo as normas de aplicação
do fabricante BIORAR. Cada jogo do produto contendo uma seringa com o
gel já preparado, foi posicionado na luz da perfuração, extravasando-o
para o ligamento periodontal (Figuras 5, 6 e 7). Logo após a aplicação do
gel, o excesso extravasado no interior da câmara pulpar foi removido com
bolinhas de algodão estéreis e a perfuração obliterada com MTA.
Os fechamentos das perfurações foram executados com MTA
(Mineral Trioxide Agregatte), marca comercial Ângelus, Brasil. O MTA foi
colocado sobre a perfuração tomando-se o cuidado para não levá-lo em
contato com o ligamento periodontal, apenas selando a cavidade, fato que
foi confirmado através de tomada radiográfica da região.
84
Posteriormente, as cavidades de acesso foram seladas com
cimento de ionômero de vidro, Vitremer (3M Dental Products, Estados
Unidos).
FIGURA 5 - Kit Emdogain gel (BioraR-Espanha).
85
FIGURA 6 - Aplicação do EMDOGAIN.
FIGURA 7 - Câmara pulpar preenchida com EMDOGAIN.
86
Grupo 2: como material matriz, em contato com os tecidos na
região da perfuração, foi aplicado através de uma seringa o plasma rico
em plaquetas (PRP), também até ser extravasado para o ligamento
periodontal; sobre este, como material selador, foi aplicado o MTA.
Para obtenção do plasma rico em plaquetas seguiu-se a
metodologia proposta por Marx et al.76 (1988) e Pontual et al.96 (2004). Foi
feita a coleta de 20mL de sangue do animal com o dispositivo de coleta
com tubos a vácuo, contendo no interior citrato de sódio que é uma
substância anticoagulante (Figuras 8 e 9). As amostras sangüíneas
contidas nos tubos foram colocadas numa centrífuga (SIN - Sistema
Nacional de Implantes, São Paulo, Brasil) a 1200 rpm por 10 minutos,
para que se promovesse a separação dos constituintes do sangue em
plasma rico em plaquetas (PRP), plasma pobre em plaquetas (PPP) e
células vermelhas (Figuras 10 e 11). Como o plasma rico em plaquetas se
localiza na camada intermediária, foi necessária a separação incremental
das camadas do constituinte menos denso para o mais denso pelo
separador de células. Para a realização da separação do PRP, do PPP e
das células vermelhas, foi utilizada uma micropipeta automática de 100
microlitros (Biohit, Finlândia), realizando a pipetagem cuidadosa do
plasma, que foi colocado em tubos de ensaio estéreis. Após, foi realizado
a segunda centrifugação, 1200 rpm por 10 minutos para obter-se a
concentração do PRP. Assim foi obtido no tubo de ensaio, traçando uma
linha imaginária separando seu conteúdo em partes iguais, a parte
superior correspondente ao PPP e a parte inferior correspondente ao PRP
(Figura 12). Para aplicação do PRP, o mesmo foi removido do tubo de
ensaio e adicionado a uma mistura de 8:1 de cloreto de cálcio 10% com
uma solução de trombina bovina tópica (Soluplastin - Werner Labs)
(Figura 13) e dois mililitros de água estéril, numa cubeta metálica
esterilizada, promovendo o início do processo de coagulação, permitindo
a aplicação do PRP na forma de gel (Figura 14). Foi reservada parte do
87
PRP na forma líquida, que foi utilizado para irrigar a perfuração antes da
aplicação do gel.
Antes da colocação do gel, o PRP líquido foi injetado no interior da
perfuração, e em seguida colocado o gel de PRP introduzindo-o no
interior da perfuração com a ajuda de uma sonda periodontal,
extravasando-o para o interior do ligamento periodontal e recobrindo todo
o assoalho da câmara pulpar (Figuras 15,16 e 17). Logo após a aplicação
do gel, a perfuração foi fechada com MTA. Posteriormente, as cavidades
de acesso foram seladas com cimento de ionômero de vidro, Vitremer (3M
Dental Products, Estados Unidos).
FIGURA 8 - Coleta de sangue do animal pelo médico veterinário.
88
FIGURA 9 - Sangue do animal em tubo com anticoagulante.
FIGURA 10 – Centrífuga utilizada para obtenção do PRP.
89
FIGURA 11 - Sangue após a primeira centrifugação.
FIGURA 12 - Plasma após a segunda centrifugação.
90
FIGURA 13 - Tromboplastina e cloreto de cálcio.
FIGURA 14 - Gel de PRP.
91
FIGURA 15 - Irrigação do plasma rico em plaquetas líquido (PRP).
FIGURA 16 - Gel de PRP sendo aplicado na trepanação.
92
FIGURA 17 - Gel de PRP extravasado sobre o assoalho da câmara pulpar.
Grupo III: Foi aplicado como matriz, diretamente sobre a
trepanação, hidróxido de cálcio P.A., com o auxílio de um porta-
amálgama. Logo após a aplicação do hidróxido de cálcio P. A., a luz da
perfuração foi selada com MTA. Posteriormente, os dentes foram selados
com cimento de ionômero de vidro, Vitremer (3M - Dental Products,
Estados Unidos).
4.2 Eutanásia dos animais
Quatro dias antes da eutanásia dos animais, novos exames
laboratoriais foram realizados: hemograma completo, urina tipo I e
coproparasitológico.
Estes exames foram executados pelo médico veterinário, de acordo
com a técnica de Massone77, 1988. Os animais receberam por via
endovenosa Ketamina 50 (cloridrato de ketamina – Holliday - Scott S. A. -
93
Beunos Aires - Argentina), na dosagem de 2mg/kg, seguida de uma
injeção endovenosa rápida de Thionembutal (tiopental sódico - Abbott
Laboratories Norths Chicagos- Illinois- USA), na dosagem de 0,5g.
4.3 Preparo dos espécimes
Após a eutanásia dos animais, as mandíbulas e as maxilas foram
separadas dos corpos dos mesmos no menor tempo possível através da
utilização de uma serra elétrica (serra elétrica para cortar gesso - Darvas
Indústruia de Aparelhos Eletro-Médicos LTDA). Foram confeccionados
blocos com os dentes e o tecido ósseo subjacente, com o auxílio de uma
serra manual, e então realizadas as respectivas radiografias dos
espécimes (Figura 18). Os blocos obtidos foram imersos em solução de
formalina 10%, tamponada em pH neutro, permanecendo por no mínimo
72 horas.
Depois da fixação, os espécimes foram colocados em solução
desmineralizadora de ácido Plank, trocando a solução a cada três dias,
onde permaneceram até a completa desmineralização, para então, serem
lavados em água corrente por um período de 24 horas. O período para
realização da desmineralização foi de aproximadamente oito meses.
Seguindo-se os procedimentos histotécnicos de rotina, as peças
foram submetidas à desidratação por álcoois de concentrações
crescentes, diafanização (xilol) e inclusão em parafina.
Os cortes dos blocos de parafina foram realizados de forma semi-
seriada em micrótomo numa espessura de 4µm. Os cortes foram
realizados no plano áxio-mésio-distal dos dentes, sendo um total de oito
cortes para cada dente. Para possibilitar a análise dos espécimes em
microscópio foram utilizadas técnicas de coloração de hematoxilina-
eosina e tricrômico de Masson.
94
4.4 Análise dos espécimes
Foram feitas avaliações microscópicas qualitativas das reações
ocorridas no tecido ao redor das trepanações e do fechamento das
mesmas, procurando observar as seguintes alterações:
a) processo inflamatório
b) formação de cemento
c) formação de ligamento periodontal
d) formação de osso alveolar
e) reabsorção óssea
f) reabsorção radicular
4.5 Análise estatística
Para permitir a avaliação estatística não-paramétrica dos dados
obtidos na avaliação qualitativa dos espécimes histológicos, utilizou-se
escores quanto à reparação óssea, reabsorção radicular e intensidade do
infiltrado inflamatório (Quadro 2). Estes dados foram submetidos ao teste
Statistix (versão 8.0, ano de 2003, Analytical Software, Inc.). Os testes
empregados para permitir a comparação entre grupos foram Kruskal-
Wallis (One-Way) e Teste de Dunn (5%). Para analisar a comparação
entre períodos de observação (trinta e sessenta dias) foi utilizado o teste
de permutação (Wilcoxon Rank Sum Test).
95
QUADRO 2 – Índices dos parâmetros avaliados
Escores
Infiltrado inflamatório
Reparação
óssea
Reabsorção Radicular
0 Ausência do
infiltrado
Ausência de
reparação
Ausência de
reabsorção
1 Discreto Minima reparação Minima
reabsorção
2 Moderado Moderada Moderada
3 Intenso Evidente Intensa
FIGURA 18 – Radiografia após obtenção do espécime.
96
5 RESULTADOS 5.1 Análise descritiva 5.1.1 Grupo Ca(OH)2/ trinta dias.
Neste grupo pode-se observar as seguintes características: no local
onde a broca perfurou a furca, verificou-se a presença de uma perfuração
na crista óssea. Esta perfuração apresentava-se como um espaço vazio,
circundado por osso, sendo que na área acima deste defeito havia a
presença de infiltrado inflamatório intenso que muitas vezes se estendeu
para áreas vizinhas ao local da perfuração (Figura 19).
No tecido conjuntivo da região do ligamento periodontal vizinho a
região da perfuração observou-se grande congestão vascular, um
infiltrado inflamatório com características mistas, predominando células
polimorfonucleadas e, em menor número, mononucleadas. As células
inflamatórias mais evidentes foram os neutrófilos e os macrófagos
(Figuras 20a e 20b).
Por vezes, em alguns espécimes observou-se no interior dos
defeitos ósseos causados pela ação da trepanação, fragmentos ósseos
com características necróticas e circundado por intenso infiltrado
inflamatório com características predominantemente neutrofílico (Figura
21).
Em nenhum dos espécimes observou-se qualquer processo que
indicasse a neoformação óssea na região do defeito, ou no topo da crista
do osso alveolar.
A característica mais comum encontrada em todos os espécimes
foi a presença do intenso infiltrado inflamatório com predominância de
células neutrofílicas na região próxima a perfuração (Figura 22).
97
ID P
FIGURA 19 – Grupo Ca(OH)2 - 30 dias: Defeito ósseo provocado pela broca.
(Tricômico de Masson - Aumento de 25x). (P= perfuração; D=
defeito ósseo; I= infiltrado inflamatório intenso).
I
FIGURA 20a – Grupo Ca(OH)2 - 30 dias: Infiltrado inflamatório intenso (I).
(Tricômico de Masson - Aumento de 100x).
98
♦
→
Figura 20b – Grupo Ca(OH)2 - 30 dias: Detalhe do infiltrado inflamatório.
(Tricômico de Masson - Aumento de 400x). (→ = neutrófilos; ♦ =
macrófagos espumosos).
*
FIGURA 21 – Grupo Ca(OH)2 - 30 dias: Fragmentos ósseos no interior do
defeito. (H.E. - Aumento de 100x). (*= necrose; = fragmentos
ósseos; = infiltrado inflamatório).
99
FIGURA 22 – Grupo Ca(OH)2 - 30 dias: Infiltrado inflamatório com
predominância neutrofílica. (Tricômico de Masson - Aumento de
200x). ( = infiltrado inflamatório com predominância de
neutrófilos).
5.1.2 Grupo Ca(OH)2/ sessenta dias
Neste grupo houve diferença entre alguns espécimes quanto a
intensidade do processo inflamatório que variou de infiltrado inflamatório
moderado a intenso (Figura 23a).
Nos espécimes onde o processo inflamatório era moderado pode-
se observar presença de tecido conjuntivo ocupando o espaço da
perfuração, com inúmeros fibroblastos e células inflamatórias, mas com
poucas fibras. Havia a presença de células gigantes multinucleadas
próximas as espículas ósseas que estavam presentes no interior do
defeito ósseo provocado pela perfuração da furca. Também se observou
grande quantidade de vasos sangüíneos congestos no tecido conjuntivo
do defeito, e em alguns espécimes certa quantidade de material matriz
100
apresentando uma coloração basofílica com características morfológicas
irregulares e anguladas sugerindo a presença de cristais de hidroxiapatita
(Figura 23b).
Em alguns espécimes pode-se observar infiltrado inflamatório
intenso e difuso, sendo que na área mais próxima da região da perfuração
da furca este infiltrado encontrava-se bem mais intenso e com
predominâncias de células neutrofílicas. No tecido conjuntivo presente no
interior do defeito, havia a presença de espículas ósseas com
características necróticas. Também se observou a presença de
reabsorção radicular nas regiões mais próximas dos locais das
perfurações.
As características observadas nos espécimes foi a presença de
tecido conjuntivo com infiltrado inflamatório moderado com características
de células polimorfonucleadas. A extremidade da crista óssea da região
da furca apresentou-se com característica aplainada sob um tecido
conjuntivo fibroso. Nenhum dos espécimes apresentou indícios de
possível neoformação óssea na região dos defeitos provocados.
101
FIGURA 23a – Grupo Ca(OH)2 - 60 dias: Infiltrado Inflamatório moderado a
intenso. (Tricômico Masson -100x). ( = infiltrado inflamatório
moderado).
→
*
FIGURA 23b – Grupo Ca(OH)2 - 60 dias: Detalhe da região do defeito ósseo.
(Tricômico de Masson - 200x). (*= fibroblastos; = células
gigantes mutinucleadas; → = material matriz).
102
5.1.3 Grupo Emdogain/ trinta dias
Neste grupo observou-se que na região do defeito ocorreu o
preenchimento com tecido conjuntivo fibroso com presença de infiltrado
inflamatório discreto e grande número de vasos sanguíneos dilatados e
congestos. O tecido conjuntivo apresentava grande quantidade de
fibroblastos jovens e volumosos. Também nestes espécimes observou-se
a presença de fragmentos ósseos com características necróticas,
cemento e dentina no interior do defeito ósseo provocados pela
perfuração da furca. Havia a presença de células gigantes multinucleadas
próximas a estes fragmentos (Figuras 24a e 24b).
*
FIGURA 24a – Grupo Emdogain - 30 dias: Tecido conjuntivo com numerosos
fibroblastos jovens. (Tricômico de Masson - 100x). (*=
fragmentos ósseos com células multinucleadas gigantes; =
fibroblastos jovens e volumosos; = infiltrado inflamatório
discreto).
103
*
FIGURA 24b – Grupo Emdogain - 30 dias: Detalhe dos fibroblastos (*) e vasos
sanguíneos congestos ( ). (Tricômico de Masson -200x).
As características mais comuns observadas nos espécimes foram o
preenchimento do defeito ósseo por tecido conjuntivo fibroso, acima e
mais próximo da perfuração, a presença de um tecido de granulação bem
vascularizado e a presença de muitos fibroblastos jovens e bem
volumosos (Figura 25).
Também se observou o início de formação de matriz óssea no
interior do tecido conjuntivo que preenchia o defeito ósseo, com grande
quantidade de osteoblastos volumosos e osteócitos também volumosos
no interior da nova matriz óssea formada (Figuras 26, 27 e 28).
Somente em um espécime observou-se a presença de infiltrado
inflamatório moderado mais superficial e próximo à área da perfuração
com predominância de células inflamatórias polimorfonucleadas (Figura
29).
104
*
FIGURA 25 – Grupo Emdogain - 30 dias: Defeito preenchido com tecido
conjuntivo. (Tricômico de Masson -25x). (*= tecido conjuntivo;
= tecido de granulação bem vascularizado).
105
FIGURA 26 – Grupo Emdogain - 30 dias:Indícios da formação de matriz óssea.
(Tricômico de Masson - 100x). ( = osteoblastos jovens e
volumosos; = osteócitos).
FIGURA 27 – Grupo Emdogain - 30 dias: Início do processo de reparo ósseo na
margem do defeito. (Tricômico de Masson - 200x). ( =
osteoblastos jovens e volumosos).
106
FIGURA 28 – Grupo Emdogain - 30 dias: Detalhe dos osteoblastos e da matriz
óssea em formação. (Tricômico de Masson - 200x). ( =
osteoblastos jovens e volumosos; = matriz óssea).
FIGURA 29 – Grupo Emdogain - 30 dias: Infiltrado inflamatório moderado mais
superficial. (H.E. - 100x). ( = neutrófilos).
107
5.1.4 Grupo Emdogain/ sessenta dias
No grupo tratado com Emdogain® aos sessenta dias observou-se a
presença de tecido conjuntivo com fibras e grande número de fibroblastos
jovens e volumosos; muitos vasos sangüíneos, infiltrado inflamatório
discreto com predominância de células inflamatórias mononucleadas,
próximas a área da perfuração e localizado acima da crista óssea que
apresentava característica de reparação (Figuras 30, 31a e 31b).
Em um espécime pode-se observar o extravasamento de MTA para
a região do ligamento gerando uma reação de corpo estranho
caracterizando um processo inflamatório moderado com muitas células
gigantes multinucleadas (Figura 32). Neste mesmo espécime notou-se a
presença de defeito ósseo residual sendo que o osso remanescente, no
local do defeito causado pela perfuração, apresentava características de
vitalidade e com sinais de remodelação, com presença das trabéculas
ósseas circundadas por osteoblastos volumosos e osteoclastos no interior
de espaços medulares (Figura 33). O processo de remodelação óssea
ficou mais evidente através da presença de linhas reversas no tecido
ósseo (Figura 34).
As características mais observadas foram: a reparação do topo da
crista óssea com a presença de trabéculas ósseas mais superficiais e
reabsorção por células gigantes, osteoclastos e grande quantidade de
osteoblastos circundando estas trabéculas (Figura 35).
Uma observação importante foi a presença de tecido ósseo
circundando o MTA que extravasou para a área do ligamento periodontal
(Figura 36).
108
*
FIGURA 30 – Grupo Emdogain - 60 dias: Defeito ósseo preenchido com tecido
conjuntivo. (Tricômico de Masson - 25x). (*= tecido conjuntivo;
= defeito ósseo).
*
FIGURA 31a – Grupo Emdogain - 60 dias: Tecido conjuntivo com grande número
de fibroblastos jovens e volumosos, e discreto infiltrado
inflamatório. (Tricômico de Masson - 100x). (*= discreto infiltrado
inflamatório; = fibroblastos).
109
FIGURA 31b – Grupo Emdogain - 60 dias: Osteoblastos na margem do defeito
indicando neoformação óssea. (Tricômico de Masson - 100x).
( = osteoblasto).
FIGURA 32 – Grupo Emdogain - 60 dias: Presença de MTA fagocitado por
células gigantes multinucleadas ( ). (H.E. - 100x).
110
FIGURA 33 – Grupo Emdogain - 60 dias: Trabéculas ósseas circundadas por
osteoblastos ( ). (Tricômico de Masson - 100x).
FIGURA 34 – Grupo Emdogain - 60 dias: Presença de linhas reversas no osso
remanescente ( ). (H.E. -100x).
111
FIGURA 35 – Grupo Emdogain - 60 dias: Indícios de reparação do topo da crista
óssea ( ). (Tricômico de Masson - 100x).
FIGURA 36 – Grupo Emdogain - 60 dias: Tecido ósseo circundando fragmentos
de MTA ( ). (H.E. - 100x).
112
5.1.5 Grupo PRP/ trinta dias
Foi possível observar em um espécime, na abertura da perfuração
da furca, a presença de um tecido conjuntivo frouxo com muitos vasos
sanguíneos e a predominância de infiltrado inflamatório mononucleado,
mas com algumas células polimorfonucleadas localizadas mais próximas
da abertura. Acima da crista óssea, havia a presença de infiltrado
inflamatório moderado para intenso, com a presença de macrófagos
espumosos e bastante edema local (Figura 37). O osso residual da crista
apresentava características de vitalidade com a presença de trabéculas
ósseas delgadas circundadas por osteoblastos jovens e volumosos
(Figura 38).
*
FIGURA 37 – Grupo PRP - 30 dias: Região da perfuração (*) demonstrando o
edema local ( ). (H.E. - 25X).
113
FIGURA 38 – Grupo PRP - 30 dias: Osso remanescente circundado por
osteoblastos ( ). (H.E. - 200x).
Em um outro espécime observou-se, no tecido conjuntivo próximo
a abertura da perfuração, grande quantidade de vasos sanguíneos
dilatados e congestos com fibras conjuntivas, e infiltrado inflamatório
misto, polimorfonucleado e mononucleado, mais concentrado no centro do
tecido logo abaixo da perfuração. Havia grande quantidade de edema
separando as fibras e as células do tecido conjuntivo (Figura 39), sendo
que na região mais próxima ao osso da crista, que se apresentava
reabsorvida, havia a presença de um tecido conjuntivo fibroso (Figura 40).
Embora o osso da crista tenha sofrido reabsorção, este se apresentava
com características de vitalidade, devido a presença do grande número de
osteoblastos circundado as trabéculas ósseas. Em algumas regiões foi
possível notar a presença de fragmentos de dentina circundados por
células gigantes.
114
FIGURA 39 – Grupo PRP - 30 dias: Edema separando as fibras do tecido
conjuntivo ( ). (H.E. - 100x).
FIGURA 40 – Grupo PRP - 30 dias: Detalhe da reabsorção ( ) do topo da crista
óssea. (Tricômico de Masson - 100x).
115
O osso remanescente da crista apresentava-se bem preservado,
com osteoblastos volumosos circundando as trabéculas sendo indicativo
da vitalidade óssea. O interior do defeito ósseo estava preenchido com
um infiltrado inflamatório discreto com predominância de células
mononucleadas (Figura 41). As paredes internas do defeito apresentavam
reabsorções ósseas, havendo nesta área grande presença de
osteoclastos (Figura 42). Nas extremidades do defeito ósseo foi possível
observar áreas de neoformação óssea (Figura 43). Em um espécime
observou-se pouco infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo que no
interior da perfuração (Figura 44a). Verificou-se a presença de focos de
formação de tecido ósseo circundado por osteoblastos jovens e
volumosos que também estavam presentes no topo da crista óssea.
No geral podem-se observar características comuns nos espécimes
como: tecido conjuntivo próximo à abertura da perfuração (Figura 44b); na
região do defeito verificou-se a presença de tecido conjuntivo bem
vascularizado com pouco infiltrado inflamatório; osso residual da crista
bem vital caracterizado pela presença de osteoblastos na periferia;
presença de ilhotas de formação óssea, sendo que nas regiões de
formação óssea, nas paredes laterais internas dos defeitos ósseos, havia
a presença de osteoblastos e osteócitos volumosos (Figura 45). Neste
grupo pode-se evidenciar a presença da neoformação óssea na região
próxima a perfuração.
116
FIGURA 41 – Grupo PRP - 30 dias: Discreto infiltrado inflamatório. (H.E. - 200x).
( = células mononucleadas).
FIGURA 42 – Grupo PRP - 30 dias: Reabsorção das paredes internas do defeito.
(H.E. - 200x). ( = osteoclastos).
117
FIGURA 43 – Grupo PRP - 30 dias: Neoformação óssea nas extremidades do
defeito. (Tricômico de Masson - 200x). ( = osteoblastos).
FIGURA 44a – Grupo PRP - 30 dias: Detalhe do infiltrado inflamatório na área da
perfuração ( ). (H.E. - 100x).
118
FIGURA 44b – Grupo PRP - 30 dias: Tecido conjuntivo próximo a perfuração
( ). (H.E. - 100x).
*
*
FIGURA 45 – Grupo PRP - 30 dias: Aspecto de vitalidade do osso
remanescente. (Tricômico de Masson - 200x). ( = osteoblasto,
*= osteócitos).
119
5.1.6 Grupo PRP/ sessenta dias Neste grupo observou-se presença de infiltrado inflamatório
discreto com predominância de células mononucleadas contidas em um
tecido conjuntivo fibroso. Nas margens do defeito ósseo havia grande
quantidade de osteoblastos volumosos e jovens. A crista óssea
apresentava-se com a forma aplainada (Figura 46) e com a presença de
osteoclastos. Em outros locais observou-se grande quantidade de
fibroblastos e osteoblastos bem volumosos nas margens do defeito ósseo
residual, com a presença de tecido conjuntivo fibroso no interior do
defeito. O osso interproximal apresentava amplos espaços medulares, e
na porção mais superficial da crista notou-se a presença de trabéculas
ósseas delgadas com características imaturas circundadas por
osteoblastos volumosos. Também se observou a presença de
osteoclastos e a grande quantidade de vasos nos espaços medulares
(Figuras 47a e 47b).
Em todos espécimes foi possível observar características comuns
como, presença de neoformação de trabéculas ósseas delgadas
circundadas por osteoblastos volumosos e também osteoclastos,
evidenciando o novo osso neoformado. Também se notou a presença de
osteócitos no interior das trabéculas ósseas, sendo estes bem volumosos
sugerindo o processo de neoformação óssea e os espaços medulares
estavam preenchidos por tecido conjuntivo fibroso (Figuras 48, 49 e 50).
120
FIGURA 46 – Grupo PRP - 60 dias: Crista óssea com a presença de discreto
infiltrado inflamatório. (Tricômico de Masson - 25x).
121
FIGURA 47a – Grupo PRP - 60 dias: Espaços medulares. (H.E. - 200x). ( =
osteoblasto, *= vasos sanguíneos).
*
FIGURA 47b – Grupo PRP - 60 dias: Espaços medulares com osteoclastos ( )
e grande quantidade de vasos sanguíneos. (H.E. - 200x).
122
FIGURA 48 – Grupo PRP - 60 dias: Região da perfuração. (H.E. - 100x).
FIGURA 49 – Grupo PRP - 60 dias: Osteoblastos ( ) circundando as trabéculas
ósseas. (H.E. - 200x).
123
*
FIGURA 50 – Detalhe dos osteoblastos ( ) e osteócitos (*) das trabéculas
ósseas. (Tricômico de Masson - 200x).
124
5.2 Análise estatísticas dos resultados
Os escores obtidos da avaliação da intensidade do infiltrado
inflamatório, da reparação óssea e da reabsorção radicular, encontram-se
nas Tabelas 1, 2 e 3 e Figuras 51, 52 e 53.
Tabela 1 - Escores da intensidade do infiltrado inflamatório nos diferentes
espécimes dos grupos avaliados
Ca(OH)2= hidróxido de cálcio; EMD= Emdogain; PRP= Plasma rico em
plaquetas.
Tabela 2 - Escores da reparação óssea nos diferentes espécimes dos grupos
avaliados
Ca(OH)2= hidróxido de cálcio; EMD= Emdogain; PRP= Plasma rico em
plaquetas.
Ca(OH)2 30 dias
Ca(OH)2 60 dias
EMD 30 dias
EMD 60 dias
PRP 30 dias
PRP 60 dias
3 3 1 1 2 1 3 3 1 1 3 1 3 2 1 1 2 1 3 2 2 2 1 1 3 2 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1 2 3 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1
Ca(OH)2 30 dias
Ca(OH)2 60 dias
EMD 30 dias
EMD 60 dias
PRP 30 dias
PRP 60 dias
0 0 1 3 1 2 0 0 1 3 1 2 0 0 1 3 1 2 0 0 1 2 2 2 0 0 2 2 1 3 0 0 2 2 2 3 0 0 1 3 1 2 0 0 1 1 1 3
125
Tabela 3 - Escores da reabsorção radicular nos diferentes espécimes dos grupos
avaliados
Ca(OH)2= hidróxido de cálcio; EMD= Emdogain; PRP= Plasma rico em
plaquetas.
Ca(OH)2 30 dias
Ca(OH)260 dias
EMD 30 dias
EMD 60 dias
PRP 30 dias
PRP 60 dias
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
126
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
HC/30d HC/60d EMD/30d EMD/60d PRP/30d PRP/60d
Tratamentos
0 1 2 3
FIGURA 51 - Representação gráfica dos escores da intensidade infiltrado
inflamatório.
127
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
HC/30d HC/60d EMD/30d EMD/60d PRP/30d PRP/60d
Tratamentos
0 1 2 3
FIGURA 52 – Representação gráfica dos escores da reparação óssea.
128
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
HC/30d HC/60d EMD/30d EMD/60d PRP/30d PRP/60d
Tratamentos
0 1 2 3
FIGURA 53 – Representação gráfica dos escores da reabsorção radicular.
129
Foi aplicado o teste Kruskal-Wallis para realizar a comparação
entre os tratamentos no período de avaliação de trinta dias em relação a
reparação óssea (kw= 18,40; gl= 2; p-valor= 0,05) e intensidade do
infiltrado inflamatório (kw=14,82; gl= 2; p-valor= 0,05). Para a reabsorção
radicular não foi possível aplicar o teste devido a não presença deste fator
nos grupos estudados. Baseado no teste estatístico de kw, pode-se
observar que aos trinta dias, quanto a reparação óssea houve diferença
estatística entre os grupos (p= 0,0001) e quanto a intensidade do infiltrado
inflamatório também houve diferenças significativas (p= 0,0006).
Aplicou-se o teste de comparação múltipla de Dunn para verificar
quais grupos que diferiram no período de trinta dias para, reparação
óssea (5%) e intensidade do infiltrado inflamatório (5%). Verificou-se que
em relação à reparação óssea, o grupo Ca(OH)2 foi diferente dos grupos
EMD e PRP. Em relação ao infiltrado inflamatório, observou-se que os
grupos diferiram estatisticamente (Tabelas 4 e 5).
Tabela 4 – Teste de Dunn (5%) da comparação entre tratamentos quanto a
reparação óssea - trinta dias
Variáveis Mediana Grupos homogêneos* Hidróxido de Cálcio 4,500 A
Emdogain 16,500 B
PRP 16,500 B
*Letras iguais= não difere estatisticamente; letras diferentes= há diferenças
estatísticas significantes.
130
Tabela 5 – Teste de Dunn (5%) da comparação entre tratamentos quanto a
intensidade do Infiltrado inflamatório - trinta dias
Variáveis Mediana Grupos homogêneos* Hidróxido de Cálcio 19,250 A
Emdogain 6,5625 B
PRP 11,688 A B
*Letras iguais= não difere estatisticamente; letras diferentes= há diferenças
estatísticas significantes.
Também foi aplicado o teste Kruskal-Wallis para realizar a
comparação entre os tratamentos no período de avaliação de sessenta
dias em relação a reparação óssea (kw= 18,40; gl= 2; p-valor= 0,05),
intensidade do infiltrado inflamatório (kw=14,82; gl= 2; p-valor= 0,05), e
para a reabsorção radicular (k=12,10; gl= 2; p- valor= 0,05). Pode-se
observar que houve diferenças estatísticas quanto a reparação óssea (p=
0,0002), intensidade do infiltrado inflamatório (p= 0,0001) e em relação à
reabsorção radicular (p= 0,0024).
Aplicou-se o teste de comparação múltipla de Dunn para verificar
quais os grupos que diferiram no período de sessenta dias para,
reparação óssea (5%), intensidade do infiltrado inflamatório (5%) e
reabsorção radicular (5%). Verificou-se que em relação à reparação óssea
o grupo Ca(OH)2 foi diferente dos grupos EMD e PRP. Em relação à
intensidade do infiltrado inflamatório o grupo do Ca(OH)2 diferiu
estatisticamente dos outros grupos. Quanto à reabsorção radicular
observou-se diferença estatística entre o grupo do Ca(OH)2 e dos demais
grupos (Tabelas 6, 7 e 8).
131
Tabela 6 – Teste de Dunn (5%) da comparação entre tratamentos quanto a
reparação óssea - sessenta dias
Variáveis Mediana Grupos homogêneos* Hidróxido de Cálcio 4,500 B
Emdogain 16,688 A
PRP 16,313 A
*Letras iguais= não difere estatisticamente; letras diferentes= há diferenças
estatísticas significantes.
Tabela 7 – Teste de Dunn (5%) da comparação entre tratamentos quanto a
intensidade do Infiltrado inflamatório - sessenta dias
Variáveis Mediana Grupos homogêneos* Hidróxido de Cálcio 20,187 A
Emdogain 9,3125 B
PRP 8,000 B
*Letras iguais= não difere estatisticamente; letras diferentes= há diferenças
estatísticas significantes.
132
Tabela 8 – Teste de Dunn (5%) da comparação entre tratamentos quanto a
reabsorção radicular - sessenta dias
Variáveis Mediana Grupos homogêneos* Hidróxido de Cálcio 17,500 A
Emdogain 10,000 B
PRP 10,000 B
* Letras iguais= não difere estatisticamente; letras diferentes= há diferenças
estatísticas significantes.
Para permitir a comparação entre períodos de observação (trinta e
sessenta dias) foi aplicado o teste de Permutação em cada grupo
(Tabelas 9, 10 e 11).
Tabela 9 – Reparação óssea. Estatística descritiva e resultado do teste de
permutação (p-valor) para comparação de tempos
30 dias
60 dias
p-
valor
Materiais
N Min Max Mediana N Min Max Mediana
Ca(OH)2
8
0,00
0,00
0,00
8
0,00
0,00
0,00
1,00
EMD
8
1,00
2,00
1,00
8
1,00
3,00
2,50
0,012
PRP
8
1,00
2,00
1,00
8
2,00
3,00
2,00
0,003
133
Tabela 10 – Infiltrado inflamatório. Estatística descritiva e resultado do teste de
permutação (p-valor) para comparação de tempos
30 dias
60 dias
p-
valor
Materiais
N Min Max Mediana N Min Max Mediana
Ca(OH)2
8
2,00
3,00
3,00
8
2,00
3,00
2,00
0,314
EMD
8
1,00
2,00
1,00
8
1,00
2,00
1,00
1,00
PRP
8
1,00
3,00
2,00
8
1,00
1,00
1,00
0,025
Tabela 11 – Reabsorção radicular. Estatística descritiva e resultado do teste de
permutação (p-valor) para comparação de tempos
30 dias
60 dias
p-
valor
Materiais
N Min Max Mediana N Min Max Mediana
Ca(OH)2
8
0,00
0,00
0,00
8
0,00
1,00
1,00
0,025
6
EMD
8
0,00
0,00
0,00
8
0,00
0,00
0,00
1,000
PRP
8
0,00
0,00
0,00
8
0,00
0,00
0,00
1,000
Com base nos dados obtidos no teste de permutação observou-se
que ao realizar a comparação entre os tempos trinta e sessenta dias no
grupo tratado com Ca(OH)2, quanto a reparação óssea e quanto à
134
intensidade do infiltrado inflamatório, não houve diferença estatística entre
os períodos. Em relação a reabsorção óssea observou-se diferença
estatística entre os períodos de trinta e sessenta dias (p-valor= 0,0256).
Comparando-se os períodos trinta e sessenta dias no grupo tratado
com EMD, observou-se com relação a reparação óssea que houve
diferença estatística entre os períodos (p-valor= 0,0123); com relação a
intensidade do infiltrado inflamatório e quanto a reabsorção radicular não
houve diferença estatística.
No grupo tratado com PRP observou-se, na comparação entre
períodos, com relação a reparação óssea houve diferença estatística (p-
valor= 0,0033); também sendo observada diferença estatística com
relação a intensidade do infiltrado inflamatório (p-valor= 0,0256); com
relação a reabsorção radicular, não houve diferença estatística entre os
períodos.
135
6 DISCUSSÃO Será realizada a discussão em dois segmentos, a da metodologia e
a dos resultados obtidos.
6.1 Da metodologia Na atualidade inúmeras pesquisas na área da odontologia têm
utilizado animais, principalmente cães e macacos, nos chamados testes
convencionais para avaliar a resposta do tecido pulpar e dos tecidos
periapicais aos materiais endodônticos ou testes de materiais com
capacidade de induzir a reparação ou até mesmo a regeneração dos
tecidos (MATSUMITA & KIMURA79, 1960; BINNIE & ROWIE10, 1973;
HOLLAND et al.45, 1980; BRAMANTE & BERBET11, 1987; FORD et al.25,
1995; TORABINEJAD et al.115, 1997; ARAÚJO & LINDHE5, 1998).
A escolha de cães como modelo experimental é sustentada por
vários pesquisadores que relatam que os resultados obtidos neste tipo de
animal podem ser extrapolados para humanos (NEVES87, 2001). Vários
autores verificaram semelhanças no processo reparativo entre dentes de
cães e de humanos (SOUZA & HOLLAND113, 1974; SALMAN et al.102,
1999; SHABAHANG et al.109, 1999; HOLLAND et al.48, 2001), e no
processo de reparação das estruturas do periodonto de sustentação, isto
é, ligamento periodontal, osso alveolar e cemento radicular (CHO et al.15,
1995; IQBAL & BAMAAS55, 2001; WATANABE et al.118, 2001).
Os dentes selecionados foram os terceiros e quartos premolares
(ELDEEB et al.21, 1982; BRAMANTE & BERBET11, 1987, FORD et al.25,
1995), pois, em muitos cães notamos a ausência de alguns segundos e
primeiros premolares e os dentes molares possuíam acesso dificultado
pela abertura de boca.
136
Para permitir a execução das perfurações, os dentes selecionados
foram submetidos ao isolamento absoluto e anti-sepsia do campo
operatório, evitando assim a contaminação do campo operatório,
melhorando a visibilidade da área e o acesso ao dente a ser tratado.
Devido a anatomia dos dentes e da arcada dos cães, este procedimento é
de difícil execução, sendo necessária a adaptação dos grampos de
isolamento convencionais e emprego de cianocrilato, para manutenção do
lençol de borracha adaptado aos dentes (NEVES87, 2001). Para facilitar e
manter abertura de boca dos animais foi adaptado entre os dentes
caninos superior e inferior do lado oposto ao operado, um tubete de
anestésico vazio.
Para permitir o acesso à região da furca, foi realizado um corte na
coroa 1,0mm acima da margem gengival com broca cilíndrica em alta-
rotação no sentido horizontal na direção mésio-distal com a finalidade de
expor a câmara pulpar e executar a perfuração no centro da furca
conforme executado por Imura et al.56 (1998) e Sluyk et al.112 (1998). Esta
perfuração difere da preconizada por Bramante & Berbet11 (1987), aonde
os autores realizaram a perfuração, penetrando com a broca no terço
mesial da coroa.
Em todos os dentes foi realizada a instrumentação dos canais e
obturação com cones de guta-percha e cimento endodôntico convencional
com a finalidade de evitar dor pós-operatória, contaminação da região
periapical ou inflamação no local de acordo com os trabalhos de ElDeeb
et al.21 (1982); Bramante & Berbet11 (1987). Ainda segundo Ghose et al.28
(1987), a infecção poderia retardar o processo de reparação.
Provavelmente, a manutenção da polpa radicular teria evoluído para
necrose com infecção e processo inflamatório na região apical.
O diâmetro da perfuração foi estabelecido em 1,0mm, sendo
executado com broca nova em alta-rotação, uma broca para cada
perfuração. Este tamanho de perfuração seguiu o trabalho de Salman et
al.102 (1999). Entretanto, Bramante & Berbet11 (1987), utilizaram um
137
diâmetro de perfuração da furca em torno de 0,7mm; e ElDeeb et al.21
(1982) utilizaram broca esférica n04, e Weldon et al.125, 2002, que
utilizaram brocas esféricas n02 em alta-rotação. Durante todo
procedimento de perfuração da furca a extremidade da broca era irrigada
com soro fisiológico estéril para evitar o superaquecimento da região.
A escolha de não induzir lesão na região da furca segue o relato de
Bryan et al.12 (1999), que afirmam que o melhor prognóstico para o
tratamento não-cirúrgico das perfurações de furca ocorre quando a
intervenção ocorre o mais precoce possível, evitando-se assim a
contaminação bacteriana que segundo Arens & Torabinejad6 (1996), leva
a um pobre prognóstico no tratamento das perfurações em furcas. Além
disso, optou-se como primeiro trabalho avaliar apenas a capacidade dos
materiais, sem a interferência de infecção, que poderia levar a respostas
diferentes nesta região, inclusive com o comprometimento de bolsas
periodontais, freqüentes nestas condições em dentes de cães.
Com a finalidade de promover a reparação na região da perfuração
utilizou-se materiais altamente biocompatíveis e com algum potencial de
induzir a reparação ou a possível regeneração das perfurações. Vários
autores já comprovaram que o não preenchimento da perfuração da furca
com algum material matriz que induza a reparação, leva a um prognóstico
ruim e duvidoso, gerando reabsorção óssea e processos inflamatórios
intensos com possível formação de abscessos (ELDEEB et al.21, 1982;
FORD et al.25, 1995). Por este motivo não optou-se por trabalhar com um
grupo controle sem nenhum material, o que se costuma chamar de grupo
controle negativo.
O hidróxido de cálcio vem sendo aplicado na Odontologia em
várias situações: na indução do fechamento de ápices em raízes
incompletas com a formação de uma barreira de tecido mineralizado
(HEITHERSAY41, 1970, BINNIE & ROWE10, 1973; HOLLAND et al.44,
1973, HOLLAND et al.45, 1980; GUTMANN & HEATON31, 1981;
NICHOLLS89, 1981; GHOSE et al.28, 1983; JAVELET et al.58, 1985;
138
MACKIE et al.75, 1988); no capeamento pulpar direto, pela necrose
superficial da polpa e indução na aposição de dentina reparadora (FORD
et al.26,1996; FARACO JUNIOR & HOLLAND23, 2001; HOLLAND et
al.48,2001); atividade antibacteriana (MATSUMITA & KITAMURA79, 1960;
ESTRELA et al.22, 2000); e em perfurações de furcas (ELDEEB et al.21,
1982; HIMEL et al.43, 1985; BRAMANTE & BERBET11, 1987; IMURA et
al.56, 1988).
Optamos pela aplicação do hidróxido de cálcio pró-análise em pó
sobre a região da perfuração. O material na sua forma de pó forma um
tampão na região da perfuração, é de fácil aplicação e não sofre
alterações do seu pH original pela adição de veículos que são utilizados
para se obter a consistência de pasta (ANTHONY4, 1982).
Outro material matriz por nós estudado foi a aplicação na
perfuração da furca, da proteína derivada do órgão do esmalte, conhecida
comercialmente por Emdogain® (EMD). O propósito da utilização deste
material na perfuração da furca é devido a sua alta capacidade de induzir
as células do ligamento periodontal a regenerarem as estruturas perdidas
(HAMMARSTRÖM34, 1997; HEIJL39, 1997) até mesmo em casos de
superfícies que estavam contaminadas pelo processo da doença
periodontal (HEIJL et al.40, 1997; ZETTERSTRÖM et al.124, 1997;
HIROOKA51, 1998; HEDEN et al.38, 1999; MELLONIG81, 1999; SCULEAN
et al.105-6, 1999). A capacidade do Emdogain® em induzir a regeneração é
tão evidente que Araújo & Lindhe5 (1998) alcançaram sucesso no
tratamento de defeitos de furcas grau III criados experimentalmente. Outra
comprovação da aplicabilidade do EMD são as recentes pesquisas
indicando sua utilização em capeamento pulpar direto. Nakamura et al.85
(2001) demonstraram que o EMD induziu a formação de tecido
mineralizado duas vezes mais do que o hidróxido de cálcio e sugeriram
que o EMD tinha a capacidade de promover o processo reparativo dos
tecidos pulpares melhor que o hidróxido de cálcio. Igarashi et al.54 (2003),
e Ishizaki et al.57 (2003) também relataram sucesso em suas pesquisas
139
utilizando o EMD como material de capeamento pulpar direto, obtendo
baixa resposta inflamatória ao produto e formação de dentina reparativa.
O Emdogain® é constituído em sua maior parte por amelogenina, uma
proteína de baixo peso molecular obtida do esmalte de suínos, hidrofóbica
que possui um veículo de alginato de propilenoglicol (PGA) dando a
consistência de gel ao produto facilitando sua aplicação
(HAMMARSTRÖM34, 1997; HAMMARSTRÖM et al.35, 1997). Gestrelius et
al.27 (1997), concluíram que a ação do EMD ocorre não somente pela
ação da amelogenina, mas também pelo agregado de proteínas formado
pelo contato com as estruturas periodontais remanescentes, funcionando
como um meio único de interação célula-matriz, atuando como um
arcabouço para as células remanescentes.
Também aplicou-se nas perfurações o plasma rico em plaquetas
obtido do próprio animal, tornando-se um material autógeno, por isso,
mais seguro (HOWELL et al.52, 1997). Sabe-se que durante a
degranulação de grânulos α das plaquetas, presentes neste plasma,
ocorre a liberação de vários fatores de crescimento, entre eles, fator de
crescimento derivado de plaquetas, fator de crescimento de
transformação, fator de crescimento semelhante a insulina e outros. Estes
fatores agem nos processos reparativos dos tecidos duros e moles. A
indicação da utilização deste material é comprovada em vários trabalhos
que demonstraram após sua aplicação, os fatores de crescimento atuam
na estimulação da regeneração de tecidos duros e moles (LYNCH et al.73,
1991); no grande potencial mitogênico e quimiotático para células do
ligamento, intensificando a síntese de colágeno (MATSUDA et al.78,
1992); aumento na neoformação óssea (MARX et al.76, 1998); e estes
fatores também atuam no controle da síntese de colágeno, promovendo a
cicatrização de tecidos periodontais (KAWASE et al.61, 2003).
O protocolo de obtenção do PRP utilizado neste estudo baseia-se
no protocolo utilizado por Pontual et al.96 (2004), que consiste em duas
centrifugações. A primeira, para separar os constituintes vermelhos do
140
plasma; e a segunda, para concentrar as plaquetas e permitir a separação
do plasma em um plasma rico em plaquetas e num plasma pobre em
plaquetas.
A coleta ocorre por meio de punção da jugular do animal
(MASSONE77, 1988) em tubos de ensaio estéreis contendo citrato de
sódio, para então serem centrifugados numa centrífuga de bancada
(PONTUAL et al.96, 2004). Embora existam estudos relatando que este
método de obtenção do PRP não seja o mais ideal devido a um menor
número de plaquetas obtidas, estes estudos também não desprezam este
método (WEIBRICH et al.119, 2005).
Sabe-se que os fatores estão contidos no plasma rico em
plaquetas, independentemente da forma com que este plasma se
apresenta, líquido ou coagulado (LYNCH et al.73, 1991; OATES et al.90,
1993; MARX et al.76, 1998; KIM et al.64, 2001). Por este motivo, e para
poder assegurar que o plasma rico em plaquetas entrasse em contato
com a região do ligamento periodontal, resolveu-se separar uma
quantidade de PRP líquido para injetar na região da perfuração. O PRP
remanescente foi geleificado pela adição do cloreto de cálcio que
neutraliza o efeito do citrato de sódio. Também se optou pela adição de
trombina bovina para acelerar o processo de coagulação (MARX et al.76,
1998; MAZOR et al.80, 2004), embora alguns pesquisadores acreditem ser
desnecessário (PONTUAL et al.96, 2004).
Em todos os espécimes independentemente do tratamento
aplicado na região da perfuração, optou-se pelo selamento da câmara
pulpar com MTA, com a finalidade de selar a região da perfuração,
evitando-se uma possível contaminação bacteriana por infiltração (BATES
et al.9, 1996; FISCHER et al.24, 1998, NAKATA et al.86, 1998; DAOUDI &
SANDERS19, 2002) e para obliterar a luz do defeito causado pela
perfuração (ARENS & TORABINEJAD6, 1996; BATES et al.9, 1996). Este
material possui características peculiares como tomar presa na presença
de umidade, ser radiopaco, biocompatível, pH alcalino (10,2 a 12,5), alta
141
capacidade de induzir a formação de tecido duro (LEE et al.68, 1993;
HOLLAND et al.47, 1999; TORABINEJAD & CHIVIAN116, 1999, SCHMITT
et al.103, 2001; DUARTE et al.20, 2003) e ação antibacteriana (AL-
NAZHAN & AL-JUDAI3, 2003). Devido a essas propriedades, o MTA
tornou-se um excelente material para ser empregado em: cirurgias
parendodônticas como material retrobturador (TORABINEJAD et al.115,
1997; HOLLAND et al.47, 1999); em regiões de perfuração de furca como
selador das perfurações, visto que toma presa em contato com umidade
não sofrendo interferência dos fluídos do sulco gengival ou do ligamento
periodontal (FORD et al.25, 1995; ARENS & TORABINEJAD6, 1996;
SLUYK et al.112, 1998; SALMAN et al.102, 1999; SCHWARTZ et al.104,
1999; HOLLAND et al.49, 2001; WELDON et al.120, 2002; MAIN et al.74,
2004); em casos de apicificação (SHABANANG et al., 1999; SCHWARTZ
et al.104, 1999); e até mesmo para capeamento pulpar direto (FORD et
al.26, 1996; HOLLAND et al.48, 2001; FARACO JUNIOR & HOLLAND23,
2001). A maior característica deste material é a sua alta
biocompatibilidade (HOLLAND et al.49, 2001; PISTORIUS et al.94, 2003;
BALTO8, 2004, YALTIRIK et al.121, 2004), permitindo o crescimento de
osteoblastos em contato com o material, produção de osteocalcina e
interleucinas (KOH et al.65, 1997; KOH et al.66, 1998; MITCHELL et al.82,
1998; MORETTON et al.84, 2000; ZHU et al.125, 2000; SAIDON et al.101,
2003) e de cemento (TORABINEJAD et al.115, 1997; SCHWARTZ et al.104,
1999), sugerindo uma possível regeneração dos tecidos do ligamento na
ausência de infecção (REGAN et al.97, 2002). A aplicação do MTA em
todos os dentes seguiu o protocolo clínico estabelecido por Torabinejad &
Chivian116 (1999).
Acima do MTA optou-se pelo fechamento das cavidades com
cimento de ionônero de vidro. A utilização deste material, além de selar as
cavidades, visa proteger o deslocamento do MTA nas primeiras 24 horas
que segundo Sluyk et al.112 (1998) a maior resistência somente é obtida
após um período de 72 horas.
142
Quanto aos períodos de observações de trinta e sessenta dias,
levou-se em conta os períodos iniciais dos processos cicatriciais e do
tempo de ação dos materiais matrizes utilizados.
Para permitir a análise microscópica por luz, optou-se pela
descalcificação dos espécimes com solução de ácido Plank que segundo
Monteiro83 (2004) acelera o processo de descalcificação mantendo a
integridade das estruturas celulares.
Como coloração utilizou-se o tricrômico de Masson, pela afinidade
química deste corante pelos tecidos mineralizados e o
hematoxilina/eosina, pela sua afinidade por tecido conjuntivo. Estes
corantes também foram utilizados por Bramante & Berbet11 (1987) em
estudo semelhante.
6.2 Dos resultados No Grupo hidróxido de cálcio independentemente do período,
observou-se em todos os espécimes, infiltrado inflamatório com grande
congestão vascular. Estes resultados estão em concordância com os de
outros pesquisadores que aconselharam o não extravasamento do
hidróxido de cálcio no ligamento periodontal até mesmo em tratamento de
apicificação (HOLLAND et al.45, 1980; MACKIE et al.75, 1998), mas,
discordam dos resultados obtidos por Binnie & Rowe10 (1973) que
relataram que mesmo quando o hidróxido de cálcio, em casos de
apicificação, extravasava para o ligamento periodontal ocorria mínima
resposta inflamatória.
Resposta inflamatória extensa e presença de reabsorção radicular
também foram notada por Holland et al.45 (1980), após noventa dias do
tratamento de apicificação. Os autores verificaram presença de
reabsorção óssea e de cemento onde o hidróxido de cálcio extravasou
para o ligamento periodontal. A reabsorção radicular também foi relatada
por Tronstad et al.117 (1981), que observaram em seus estudos áreas de
143
reabsorção e regiões de dentina exposta em dentes onde o pH eleva-se
demasiadamente após o preenchimento com hidróxido de cálcio. No
presente estudo também observou-se a presença de reabsorções
radiculares após sessenta dias do preenchimento das perfurações com
hidróxido de cálcio, entretanto podem ser resultantes do trauma mecânico
da perfuração.
ElDeeb et al.21 (1982) também verificaram que o hidróxido de
cálcio, no tratamento de perfurações de furcas, gerou reabsorção de osso,
cemento, dentina e intenso infiltrado inflamatório. Segundo os autores, o
hidróxido de cálcio não age como um bom material para o selamento das
perfurações. Himel et al.43 (1985) também relataram falha na tentativa do
fechamento de perfurações de furcas utilizando o hidróxido de cálcio,
resultando em intenso processo inflamatório crônico no local da
perfuração e presença de osso necrótico em casos onde o defeito da
perfuração da furca acometeu o osso subjacente, causada pela toxicidade
deste material ao tecido ósseo, proveniente do elevado pH. Estas
características também foram observadas neste trabalho. Já Bramante &
Berbet11 (1987), comparando tratamento de perfurações de furcas
tratadas com hidróxido de cálcio, hidróxido de cálcio com iodofórmio e
óxido de zinco, observaram que o hidróxido de cálcio apresentava os
melhores resultados, mas, mesmo assim, o hidróxido de cálcio gerava
necrose local.
Vários autores evidenciam as desvantagens da utilização do
hidróxido de cálcio nas perfurações radiculares, sejam elas por motivo de
respostas biológicas desfavoráveis, como descrito acima, ou por falhas no
selamento marginal (IMURA et al.56, 1998). Segundo Holland et al.45
(1980), a presença de detritos e coágulo sanguíneo podem provocar
alterações no hidróxido de cálcio gerando resultados desfavoráveis. Já
nos casos em que o hidróxido de cálcio entra em contato com o tecido
pulpar, ocorre a deposição de cristais de apatita e uma rede extracelular
de fibronectina (HOLLAND et al.49, 2001). No presente estudo também
144
observou-se rede de fibrina na região próxima a perfuração dos dentes
tratados com hidróxido de cálcio. Segundo Holland et al.49 (2001) a
presença da rede de fibrina e dos cristais de apatita são essenciais para
permitir a adesão celular e diferenciação dos odontoblastos no tecido
pulpar e cementoblastos no ligamento periodontal.
Quanto à proteína derivada do órgão do esmalte, embora não
existam relatos da utilização do Emdogain em perfurações de furcas, sua
aceitabilidade biológica já está bem comprovada e seu potencial
regenerativo é excelente até em casos de capeamentos pulpares diretos
(NAKAMURA et al.85, 2001; IGARASHI et al.54, 2003; ISHIZAKI et al.57,
2003).
A proteína amelogenina, presente no Emdogain, constitui cerca de
90% da matriz do esmalte e é responsável pela formação de cemento.
Segundo Hammarström34 (1997), em humanos, a amelogenina está
presente em áreas de cementogênese e induz a formação de um tecido
semelhante ao cemento. Segundo este autor, a amelogenina é depositada
sobre a dentina estimulando a deposição de cemento sobre esta
superfície. Afirmam ainda que a formação do cemento acelular ocorre
quando as células do folículo dental são expostas às proteínas do órgão
do esmalte, sejam elas de origem endógena ou exógena.
Segundo Araújo & Lindhe5 (1998), o Emdogain® têm a capacidade
de induzir a formação de novo osso, cemento e ligamento periodontal, em
regiões em que foram criados intencionalmente defeitos periodontais de
furca grau III. No presente estudo verificou-se que nos grupos tratados
com Emdogain® (período de trinta e sessenta dias) houve indícios de
neoformação óssea, com a presença de ilhotas de novo osso formado e
grande quantidade de osteoblastos jovens e volumosos. Ficou evidente,
tanto histologicamente quanto pela análise estatística, que havia maior
quantidade de osso neoformado após sessenta dias do que após trinta
dias. Em nenhum espécime conseguiu-se determinar se houve a
completa neoformação da crista óssea, pois o período necessário para
145
esta confirmação seria de quatro meses (ARAÚJO & LINDHE5, 1998).
Também se observou a grande quantidade de fibroblastos jovens e
volumosos, indicando a capacidade de estimulação da síntese do
colágeno pelo Emdogain. Esta atividade também foi comprovada por
Haase & Bartold32, 2001, onde comprovaram a capacidade do Emdogaim
em modular significantemente a síntese de matriz colágena nos eventos
iniciais dos processos reparativos, estimulando a produção do colágeno,
intensificando a proliferação de fibrobalstos e estimulando a
mineralização. Segundo estes autores, o EMD cria um ambiente
apropriado a proliferação celular, diferenciação e síntese de matriz. Esta
matriz intensifica a síntese proteoglicanas, sendo responsáveis pelo
recrutamento e indução da proliferação e organização da estrutura
tecidual, fato essencial na cicatrização dos processos regenerativos do
periodonto. Esta característica tornou-se evidente histologicamente, pois
mesmo no grupo com período de avaliação de trinta dias o defeito ósseo
causado pela broca estava preenchido por tecido conjuntivo com grande
quantidade de fibroblastos jovens e volumosos. Já no grupo em que foi
empregado o hidróxido de cálcio não foi observada esta característica.
A biocompatibilidade do Emdogain® com os tecidos do ligamento
periodontal foi comprovada principalmente por Zetterström et al.124 (1997),
que observaram que este material apresentava um potencial imunogênico
extremamente baixo. Independente do período avaliado, no presente
estudo a resposta inflamatória ao Emdogain® foi a menos intensa de
todos os grupos, embora estatisticamente só houve diferença com os
outros grupos após sessenta dias. A presença de células gigantes
observadas no grupo com trinta dias foi devido aos fragmentos de dentina
e osso que estavam no interior do defeito ou no espaço do ligamento
periodontal, possivelmente provenientes do ato da perfuração.
A presença acidental de MTA no interior do defeito provocado levou
a deposição de osso sobre este material. Conseguiu-se observar em um
espécime a presença deste material no interior do defeito criado, pelo seu
146
aspecto birrefringente, como o observado por Holland et al.50 (2001).
Vários autores relatam a capacidade de adesão de osteoblastos ao MTA
(KOH et al.65, 1997; KOH et al.66, 1998, ZHU et al.125, 2000), capacidade
osteocondutiva (MORETTON et al.84, 2000), e de cicatrização óssea
(SCHWARTZ et al.104, 1999).
Quanto ao emprego do plasma rico em plaquetas, apesar de sua
comprovada ação na estimulação dos estágios iniciais dos processos
reparativos dos tecidos moles e duros (LYNCH et al.73, 1991;
PETRUNGARO93, 2001), não se verificou trabalhos deste material em
perfurações de furca.
Neste estudo observou-se grande quantidade de tecido conjuntivo
frouxo com muitos vasos sangüíneos nos defeitos em que o PRP foi
utilizado. Este fato pode ser justificado devido a capacidade de
estimulação, dos fatores de crescimento presentes no PRP, em
intensificar a síntese de colágeno pelas células do ligamento (MATSUDA
et al.78, 1992), na mitogênese das células do ligamento (OATES et al.90,
1993) e no aumento da proliferação e da diferenciação celular (ZAMAN et
al.123, 1999).
Observaram-se indícios de neoformação óssea em ambos os
períodos de observação (trinta e sessenta dias), sendo mais evidente
para o período de sessenta dias. Esta capacidade de promover a
reparação óssea também foi encontrada por vários pesquisadores (CHO
et al.15, 1995; HOWELL et al.52, 1997; MARX et al.76, 1998). Embora sem
diferença estatística entre os grupos PRP e EMD, no período de sessenta
dias, histologicamente, o osso neoformado do grupo PRP apresentou-se
mais organizado; este fato pode ser sustentado por Kovacs et al.67 (2003)
e Mazor et al.80 (2004).
Também observou-se através da análise histológica que a
utilização do plasma rico em plaquetas foi melhor do que o emprego de
hidróxido de cálcio. Estes achados concordam com o trabalho de Kim et
al.64, 2001, que observaram em seus estudos sobre o fechamento de
147
perfurações apicais, que os dentes tratados com hidróxido de cálcio mais
fatores de crescimentos presentes no PRP apresentavam resultados
melhores do que o não emprego de nenhum material ou na utilização
somente de hidróxido de cálcio.
Apesar de não existir diferença estatística quanto à intensidade do
infiltrado inflamatório entre o três grupos no período de trinta dias,
histologicamente encontrou-se maior intensidade no grupo hidróxido de
cálcio, seguido pelos grupos PRP e EMD. No período de sessenta dias a
intensidade do infiltrado foi evidente e maior estatisticamente no grupo do
hidróxido de cálcio do que nos grupos PRP e EMD.
Os resultados obtidos nesta pesquisa mostram que a proteína
derivada do órgão do esmalte é um material alternativo para resolução
dos casos de perfurações radiculares e de furca. Entretanto, devem-se
realizar estudos, principalmente com períodos maiores de observação,
para afirmar se este material é capaz de induzir a regeneração dos
tecidos envolvidos na perfuração dentária.
148
7 CONCLUSÕES
a) Quanto a reparação óssea, o grupo tratado com Ca(OH)2
apresentou os piores resultados nos dois períodos de observação e
os grupos EMD e PRP foram semelhantes aos trinta e sessenta
dias, apresentando melhores resultados aos sessenta dias.
b) Quanto ao infiltrado inflamatório o grupo tratado com Ca(OH)2
apresentou os piores resultados nos dois períodos avaliados,
sendo diferente do PRP apenas aos sessenta dias e diferente do
EMD, que apresentou melhores resultados aos trinta e sessenta
dias.
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Anexo A - Parecer do Comitê de Bioética
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MATUDA, F.S. Evaluation of periodontal tissue reparation capacity after of furcation teeth perforation in dogs, using platelet rich plasma, enamel matrix derivative and calcium hydroxide. 2005. 169
f. Tese (Doutorado em Odontologia Restauradora, Especialidade em
Dentística) - Faculdade de Odontologia de São José dos Campos,
Universidade Estadual Paulista, São José dos Campos, 2005.
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the tissues’s reparation capacity after
furcation perforation in beagle dog’s, using calcium hydroxide Ca(OH)2, platelet
rich plasma (PRP) and enamel derivative protein (EMD). Were utilized 48 teeth
third and fourth, upper and lower premolars. The teeth were isolated, than were
performed the endodontic treatment and the furcation’s perforation at the central
area. The evaluation was performed after 30 and 60 days. Post-mortem, the
teeth and the bone surrounding were removed and submitted to the histological
analysis, after Plank acid solution descalcified and stainig with H.E and Masson’s
tricromy. To evaluate the inflamatory infiltrate intensity, bone reparation and the
root resorption were utilized non- parametric statistical analysis, Kruskal-Wallis,
permutation test and Dunn’s test (5%). Were conclued that EMD and PRP groups
presented better results than Ca(OH)2 group, regardlless the periods. Regard the
inflamatory infiltrate intensity were noted some statistical diference in the period
60 days, with EMD and PRP groups better than Ca(OH)2 group.
KEYORDS: Perforation; endodontic; blood platelets plasma; dental enamel
proteins; animal; in vitro; calcium hydroxide.
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Autorizo a reprodução xerográfica deste trabalho
São José dos Campos, 28 de julho de 2005
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