20 F. Duerksen

Lagoftalmo

LAGOFTALMO

A cegueira é provavelmente a com-plicação mais dramática que pode acontecer aum paciente de hanseníase. Quase sempre,quando o paciente chega a ficar cego, ele jáperdeu a sensibilidade em seus pés e mãos eapresenta deformidades devido às paralisias,reações e ferimentos. Para nós é muito difícilimaginar o significado de um paciente queperdeu a visão, e que não tenha a sensibilidadeem suas mãos, para comunicar-se e interagircom o seu meio ambiente. Para estas pessoas, aperda de sensibilidade nos pés também dificultamuito a deambulação, principalmente emterreno irregular.

Vários motivos podem levar um pacientede hanseníase a perder a visão. Estadosreacionais podem comprometer o olho,causando iridociclite e uveítes. As sinequiasformadas entre a córnea e a íris produzemglaucoma. O diagnóstico adequado e otratamento permitirão a prevenção da cegueira(corticóide/clofazimina).

A causa de cegueira mais facilmenteprevenível é o lagoftalmos. A lesão do nervofacial e a subseqüente paralisia da musculaturaorbicular dos olhos é a causa do lagoftalmo. Acórnea ficará exposta à dessecação e traumaalém de eliminada ação de limpeza e lubrifi-cação do movimento palpebral. Estando asensibilidade da córnea preservada, estes fatoreslevariam a intensa d or e desconforto. Entretanto,

muitos pacientes de hanseníase apresentama n e s t e s i a d a c ó r n e a d e c o r r e n t e d ocomprometimento direto pelobacilo de Hansendas terminações corneanas do nervo trigêmeo.Por este motivo a maioria dos pacientes nãoestão conscientes do perigo que correm e, muitasvezes, esfregam os olhos com os dedos oumesmo com um lenço sujo, aumentando emmuito a possibilidade de surgir uma úlcera decórnea. Estas úlceras podem deixar cicatrizes(leucomas) ou mesmo perfurar, abrindo acâmara anterior e todo o olho à infecção. Oresultado final será perda parcial da visão oucegueira (Fig. 20.1).

A única maneira eficiente de ,se com-pensar a perda do fechamento ativo dos olhos

Fig. 20.1

Lagoftalmo bilateral.

176CirurgiaReparadoraeReabilitaçãoemHanseníase

Fig.

20.2 Técnica de transferência de músculo temporal (Gillies ).

n

H a n s e

Lagoftalmo 177

é por meio de cirurgia. Estas técnicas podemser estática, que diminui a abertura palpebralprotegendo parcialmente a córnea, ou dinâmica.Esta última corresponde à transferência domúsculo temporal conforme descrito por SirHarold Gillies ou conforme a modificação deJohnson.

A técnica estática, com a qual temosmaior experiência, é a da suspensão do tarso,descrita por Anderson. Está indicada princi-palmente nos casos em que há perda de sensi-bilidade da córnea.

No caso da transferência do músculotemporal, ela só trará bons resultados se o pa-ciente apresentar algum grau de sensibilidade dacórnea. Isto permitirá que ele pisque ou, pelomenos, que reconheça a necessidade de piscar.Um reflexo automático de piscamento não seconsegue, mas muitos pacientes aprendem ausar a transferência para fechar os olhosintermitentemente e quando mastigam for-temente. Deste modo, o músculo temporaltransferido irá fechar convenientemente aspálpebras. O tônus muscular também manterá amaior parte da córnea coberta durante a noite,protegendo-a contra dessecação ou úlcerascausadas por atrito com as roupas de cama.

A técnica da transferência de músculotemporal é complexa e necessita uma atuaçãodelicada e meticulosa por parte do cirurgião.Entretanto é uma das técnicas mais com-pensadoras entre todas as aplicadas empacientes de hanseníase.

Transferência de Músculo Temporal (Gillies )

Esta técnica foi idealizada por GILLIES(1934) e descrita com detalhes por ANDERSEN(1961) e ANITA (1966). A cirurgia pode ser rea-lizada sob anestesia local com sedação prévia,

ainda que seja mais confortável, tanto para opaciente como para o cirurgião, realizá-la sobanestesia geral.

O paciente é previamente preparado comuma tricotomia de todo o couro cabeludo ou daregião anterior e superior à orelha.

Inicia-se com uma incisão situada naregião pré-auricular, conforme o desenho (Fig.20.2 a). A incisão extende-se do arco zigomáticoaté um centímetro acima da inserção domúsculo temporal. Expõe-se a fáscia temporalsem lesar o ramo frontal da artéria temporalsuperficial. Praticam-se duas incisões paralelas elongitudinais na superfície da fascia, de 1,5 cmde largura, estendendo-se desde o arcozigomático até 1 cm além da inserção domúsculo temporal, isto é, abrangendo o próprioperiósteo. As duas incisões são unidasexatamente neste nível por um traço transversal(Fig. 20.2 b). Libera-se então a porção de fásciado arco zigomático e levanta-se cuidadosamenteesta tira de fascia do leito muscular, deixando-aconectada apenas na porção mais craneal, isto é,na transição periostal. Com auxilio de umlevantador de periósteo, descola- se a porção demúsculo por baixo do periósteo, ou seja, emplano imediatamente acima do osso temporal.Esta liberação prossegue, em direção caudal, atéo nível da arcada zigomática. Com tesoura,seccionamos as fibras musculares, iniciandojunto à transição periostal e sempre em sentidodivergente até a área zigomática, de forma queao final teremos um conjunto muscular deaspecto piramidal com aproximadamente doiscentímetros de largura em sua base (Fig. 20.2 c).Em vez de determinarmos uma quantidade decentímetros de comprimento desta pirâmide,podemos dizer que esta liberação das fibras emsentido caudal deve ser suficiente para que aparte do ápice da pirâmide

178 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

possa chegar sem tensão ao ângulo externo doolho.

Para criarmos uma união músculo-fascialforte, o retalho de periósteo craniano é rebatidosobre a fascia do músculo e fixado com pontosseparados de seda cinco zeros. Em seguida,para evitar aderências nesta zona, a porção deperiósteo muscular é dobrada sobre si mesma esuturada com fio de náilon seis zeros (Fig. 20.2d).

Uma incisão de 6 a 8 mm de compri-mento é praticada no ângulo externo do olho eé feito um descolamente que une esta incisão àincisão da região temporal. A fascia do conjuntomuscular é retirada nesta incisão de forma queo corpo muscular piramidal se acomodeadequadamente no trajeto descolado, ficando oápice da pirâmide muscular visível na incisãodo ângulo externo (Fig. 20.2 e). Agora, reali-zamos uma outra incisão ligeiramente curva noângulo interno do olho, e cuidadosamenteexpomos o ligamento palpebral interno comseus dois delicados componentes. Com umatesoura ponteaguda criamos um espaço entre ocomponente superficial e a profundo. Entreeles é que passarão as duas fitas de transferência.Muito cuidado neste momento, pois é fácil lesar

o saco lacrimal que está logo abaixo. Os própriosligamentos são extremamente delicados edevem ser manipulados com todo o cuidadopara evitar sua ruptura. Após, com uma pinçareta, conectamos a incisão medial com a lateralpor tunelização, mantendo a pinça semprepróxima ao bordo palpebral. Se a curvatura dapálpebra dificultar esta união, podemos praticaruma pequena incisão inter-mediária no meioda distância, o que facilitará em muito apassagem das fitas de transferência. Concluídoeste passo, dividimos a fascia d o conjunto mus-cular em duas fitas e amarramos um fio guia deseda ou algodão em cada uma delas. Com aajuda de uma pinça e do fio-guia fazemos passaruma fita pela espaço tunelizado na pálpebrainferior e outra pela pálpebra superior. As fitasdevem ser tunelizadas próximo à bordapalpebral. Se ficarem posicionadas longe daborda, poderão causar ectrópio (Fig. 20.3). Casoisto aconteça, podemos fixar a fita junto à bordacom um ponto de náilon 6 zeros (Fig. 20.4 ).Chegando as duas fitas à incisão no angulointerno, fazemos cruzar as duas fitas sob osdois elementos do ligamento palpebrar interno,e procedemos à sutura destas fitas coro tensãomáxima, devendo-se utilizar aqui um

Fig. 20.3 Ectrópio causado por deslocamento da fita. F

ig. 20.4 Sutura mantendo a fita próxima ao bordo palpebral.

Lagoftalmo 179

fio de seda ou náilon. Após isto, a pálpebrasuperior deverá se encontrar ligeiramentesobreposta à pálpebra inferior. As incisões naspálpebras são suturadas com nailon seis zerose, após colocar-se um dreno de borracha, aincisão maior no couro cabeludo é fechada compontos separados de náilon 4 ou 5 zeros (Fig.20.2 f).

Devemos lavar bem o olho com soluçãofisiológia para evitar a permanência de coágulona conjuntiva e aplicar uma pomada oftálmicacomum. Opérculo ou curativo oftálmico éaplicado sobre o olho e um apósito de gaze ealgodão sobre a área da incisão temporal. Todoo conjunto é fechado com atadura de creponaplicada com leve compressão.

Outras técnicas paracorreção do lagoftalmo talmo e ectrópio

Tarsal strip

Uma vez bem realizada, a técnica descrita

Fig. 20.5 a e b Pré e Pós operatório. Técnica de Gillies.

por ANDERSON (1979) é muito efetiva paramelhorar qualquer grau de lagoftalmo e ectrópionão muito severos, assim como de entrópio. Éuma técnica de escolha para os casos delagoftalmo com anestesia completa da córnea,uma vez que estes pacientes raramenteconseguem utilizar a transferência de músculotemporal.

A anestesia pode ser por infiltração local.Executa-se urna cantotomia lateral que seestende por mais ou menos 1 cm lateralmente.O ligamento cantai lateral é seccionado eliberado de suas ligações com o rebordo orbi-tário, e separado em um tendão superior eoutro inferior. Com uma tesoura ou bisturi,separa-se a pálpebra em uma lamela anterior eoutra posterior ao longo da linha cinza. A lamelaposterior deve conter o tarso e a conjuntiva e aanterior, músculo e pele. Esta separação é feitadesde o canto externo até alguns milímetros ou1 cm do canto em direção medial, dependendoda necessidade de encurtamento de cada caso.Se for necessário encurtar a pálpebra superior,isto deve ser feito em menor extensão do que apraticada na pálpebra inferior. Em seguida,com uma tesoura, criamos um pequeno retalho

180CirurgiaReparadoraeReabilitaçãoemHanseníase

contato com o globo ocular.Com esta sutura também deter-minamos

inversão ou eversão do tarso, corrigindo assimentrópio ou ectrópio. É necessário algumaexperiência para o correto posicionamento destasutura, mas o proce-dimento como um todonão é difícil.

O novo ângulo lateral é formado quandose sutura a pálpebra superior e a inferior noponto até onde foi feita a separação em duaslamelas. Após, a parte de pele em excesso éretirada conforme as necessidades do caso e a

de tarso com 3 a 5 mm de largura. Lembramosque o tarso inferior é freqüentemente muitofino, com no máximo 3 mm de largura. Após,este retalho é firmado com um pinça de dentesdelicados e mantido em tensão enquanto seretira com um bisturi a mucosa conjuntival.Também retiramos da pálpebra inferior a pele,mucosa e folículos da margem palpebral. Napálpebra superior este procedimento deveincluir mucosa, deixando os cilios por razõesestéticas (Fig. 20.6). Com o fechamento dasduas pálpebras, como numa tarsorrafia, os cilioscontinuarão a aparecer na pálpebra superiordando um aspecto mais natural ao olho. Emseguida, suturamos o retalho de tarso aoperiósteo da porção lateral da margem orbitalcom náilon 4 zeros ou similar. Este é o pontocrucial desta técnica. O tanto de encurtamentodo tarso e a posição da sutura no periósteo é que

irão determinar o aspecto do ângulo externo, se

Fig. 20.6 Retalhos de tarso superior e inferior.

muito acima ou abaixo do local usual, assimcomo a profundidade do canto externo, se muitopara dentro da órbita ou para fora (Fig. 20.7). Oângulo externo deve ficar na mesma altura docontralateral e também não muito profunda-mente dentro da órbita. Se ficar muito superfi-cial (anterior) as pálpebras não entrarão em

Fig. 20.7

a e b Fixação dos retalhos à órbita.

Lagoftalmo 181

ferida suturada. Os fios de suturas devem sercortados longos e fixados na pele longe doglobo ocular para evitar abrasão acidental dacórnea. Deixa-se um curativo ocular ligeira-mente compressivo por 24 horas e após a feridapode ficar aberta, lavando diariamente comsoro fisiológico e aplicando alguma pomadaofltálmica.

Kuhnt - Szymanowski

Trata-se de técnica conhecida e que podeser utilizada para a correção do ectrópio dapálpebra inferior. Pratica-se uma ressecção detarso com mobilização de pequenos retalhos demúsculo e pele e ressecção de pele excedente.Esta técnica é descrita com detalhes em muitostextos. Na figura 20.8 podemos ver um esquemadesta técnica.

Tarsorrafia

pscpcfdmn

peeo

Fig. 20.8 Técnica de Kuhnt - Szymanovzki

simples é a da tarsorrafia lateral, em que seexcisa uma pequeno triângulo de conjuntiva dapálpebra superior e outro triângulo de pele ecílios da pálpebra inferior, e unem-se as duaspálpebras por meio de uma sutura horizontalem "U" (Fig. 20.9). Mesmo esta técnica poderáser desfeita posteriormente, se houver disponi-bilidade para a correção do lagoftalmo poroutra técnica mais adequada.

A tarsorrafia medial é de execução maiscomplexa pois envolve os pontos lacrimais eseus canalículos (Fig. 20.10). Deve ser executadaapenas por cirurgião com experiência para evi-tar dano a estes componentes delicados e funda-mentais para a drenagem das lágrimas. Noscasos de lagoftalmo com fenda muito ampla,ela é uma técnica muito útil como comple-mentação de um tarsal strip no ângulo lateral.

Pode ser temporária ou definitiva. Norimeiro caso, podemos utilizar uma tarsorrafiaimples unindo diretamente as duas pálpebrasom uma sutura em "U" horizontal, a qualoderá ser retirada posteriormente. A sutura éolocada na porção central das pálpebras,icando o ângulo lateral e medial abertos pararenagem, limpeza do olho ou instilação deedicamentos necessários. Deve ser executadaos casos de úlceração grave da córnea.

A tarsorrafia definitiva pode ser usadaara correção de lagoftalmo quando não sencontra disponível um cirurgião comxperiência para as técnicas descritas anteri-rmente (tarsal strip, etc.). A técnica mais

182 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

Fig. 20

B IBLI

ANDElepBr

ANDERpro

ANTIAAn

ANTIA10

ANTIAthe38

BRAGAec13

BROWpa

.9 Tarsorrafia lateral. Fig. 20.10 Tarsorrafia medial.

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