extravasamento de contraste - como prevenir e tratar - 09-2010 - prof dr giuseppe dippolito

Extravasamento de contraste:Extravasamento de contraste:como prevenir e tratarcomo prevenir e tratar

Giuseppe D’IppolitoGiuseppe D’IppolitoEscola Paulista de MedicinaEscola Paulista de Medicina

Hospital São LuizHospital São Luiz

[email protected]

Uso de contraste em DIUso de contraste em DI

►►Indispensável na maioria dos examesIndispensável na maioria dos exames Radiologia contrastadaRadiologia contrastada AngiografiaAngiografia TCTC RMRM MNMN US!US!

►►EVEV, VO, ER, outros, VO, ER, outros Útero, trompas, canais lacrimais, ductos salivaresÚtero, trompas, canais lacrimais, ductos salivares

Contrastes em TCContrastes em TC►► Contrastes EVContrastes EV IônicosIônicos

Não iônicos: abdome, torax, angio TC, sela turcaNão iônicos: abdome, torax, angio TC, sela turca

►► Contrastes VOContrastes VO Positivos: Bário, iodo á 5% Positivos: Bário, iodo á 5%

Negativos: Água, leite, outrosNegativos: Água, leite, outros

►► Contraste endoretalContraste endoretal Positivo: iodo á 5%Positivo: iodo á 5%

Negativo: água ou S.F.Negativo: água ou S.F.

Contraste VOContraste VO►►Apenas água: 1LApenas água: 1L + agradável+ agradável

-- efeitos colateraisefeitos colaterais

SuficienteSuficiente

Rec angiográficasRec angiográficas

►►Contraste positivo (I 5%)Contraste positivo (I 5%) PósPós--operatório recenteoperatório recente

Pancreatite aguda (após 72hs)Pancreatite aguda (após 72hs)

Suspeita de abscessoSuspeita de abscesso

Suspeita de fístulaSuspeita de fístula

Casos selecionadosCasos selecionados

Indicações de contraste nãoIndicações de contraste não--iônicoiônico►►TC de torax e/ou abdome com contraste EVTC de torax e/ou abdome com contraste EV

►►Antecedentes alérgicos leves ao contraste Antecedentes alérgicos leves ao contraste

►►Paciente inconsciente ou não comunicantePaciente inconsciente ou não comunicante

►►Crianças até 6 meses e acima de 6 anos (até 10 anos)Crianças até 6 meses e acima de 6 anos (até 10 anos)

►►Idosos acima de 70 anosIdosos acima de 70 anos

►►Creatinina: 1,5 Creatinina: 1,5 -- 2,5 (entre 1,5 2,5 (entre 1,5 –– 2,5 usar protocolo específico)2,5 usar protocolo específico)

►►Drogas nefrotóxicas (ex. metformina)Drogas nefrotóxicas (ex. metformina)

►►CardiopatiaCardiopatia

►►Asma (DPOC)Asma (DPOC)

►►Anemia falciformeAnemia falciforme

►►Mieloma múltiploMieloma múltiplo

TC HelicoidalTC Helicoidal

Contraste Iodado x Não IônicoContraste Iodado x Não Iônico

“O uso de contraste não “O uso de contraste não –– iônico na TC helicoidal reduz os iônico na TC helicoidal reduz os

movimentos involuntários, melhora a qualidade da imagem e movimentos involuntários, melhora a qualidade da imagem e

reduz os efeitos colaterais (mas não a frequência de reações reduz os efeitos colaterais (mas não a frequência de reações

alérgicas”.alérgicas”.

Stockberger S. Radiology 1998; 206:631Stockberger S. Radiology 1998; 206:631--636636

Contrastes em TC: dosesContrastes em TC: doses

►► EVEV 2ml/Kg de peso (abdome e torax)2ml/Kg de peso (abdome e torax)

1ml/kg de peso (outros)1ml/kg de peso (outros)

Crianças: ver tabelaCrianças: ver tabela

►► OralOral 1 1 –– 2 Litros2 Litros

►► EndoretalEndoretal 500 ml á 1 Litro, diluído á 5500 ml á 1 Litro, diluído á 5--10%10%

TC HelicoidalTC Helicoidal

VelicidadeVelicidade de Injeção EV do Contrastede Injeção EV do Contraste

Mínimo adulto: 2 ml/Mínimo adulto: 2 ml/segseg

Criança: 1 Criança: 1 –– 1,5 ml/1,5 ml/segseg

Fase portal:Fase portal: 3 ml/3 ml/segseg

Fase arterial:Fase arterial: 4 4 -- 5 ml/5 ml/segseg

Perfusão: 6 ml/Perfusão: 6 ml/segseg

Porquê aumentar a velocidade de Porquê aumentar a velocidade de injeção na fase arterial?injeção na fase arterial?

►►Tempo curto de aquisição (20Tempo curto de aquisição (20--30 segundos) 30 segundos) exige uma maior rapidez para injetar um exige uma maior rapidez para injetar um volume adequado de contraste.volume adequado de contraste.

►► Exemplo para um tempo de aquisição de 25’:Exemplo para um tempo de aquisição de 25’:

2ml/seg: 50 ml2ml/seg: 50 ml



Uso crescente da bomba injetoraUso crescente da bomba injetora

Porquê usar a bomba injetora?Porquê usar a bomba injetora? Necessário para introduzir um volume de contraste Necessário para introduzir um volume de contraste

desejado no tempo disponível.desejado no tempo disponível.►►Injeção manual: até 2ml/seg.Injeção manual: até 2ml/seg.

Fluxo contínuo e homogêneoFluxo contínuo e homogêneo►►Melhor contrastação e melhor eficácia diagnósticaMelhor contrastação e melhor eficácia diagnóstica

Possibilidade de flush com S.F.Possibilidade de flush com S.F.►►Reduz risco de flebiteReduz risco de flebite

Menor manipulação do contraste e dos dispositivosMenor manipulação do contraste e dos dispositivos►►Menor risco de contaminaçãoMenor risco de contaminação

Uso da bomba injetora e Uso da bomba injetora e extravasamentoextravasamento

►►Taxa de extravasamento do contraste EV na TCTaxa de extravasamento do contraste EV na TC

►► 0,3% (11/3560)0,3% (11/3560)

Injeção manual: Injeção manual: 0,2%0,2% (2/920)(2/920)

Injeção com a bomba: Injeção com a bomba: 0,3%0,3% (9/2.640)(9/2.640)

►► Departamento de Radiologia da Universidade do KuwaitDepartamento de Radiologia da Universidade do Kuwait

Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14: 107-110

Uso da bomba injetora e Uso da bomba injetora e extravasamentoextravasamento

►►Frequência crescente com a bomba injetora?Frequência crescente com a bomba injetora?

►►Talvez, mas porquê?Talvez, mas porquê?

►►Na injeção manual observaNa injeção manual observa--se + de perto a injeção se + de perto a injeção

do contraste e notado contraste e nota--se qualquer aumento de se qualquer aumento de

resistência, prevenindo extravasamentos maiores.resistência, prevenindo extravasamentos maiores.

Fatores relacionados ao Fatores relacionados ao extravasamentoextravasamento

►► Velocidade de injeção?Velocidade de injeção?

►► Calibre da canula?Calibre da canula?

►► Gelco x butterfly?Gelco x butterfly?

►► Local da punção?Local da punção?

►► Tempo de cateterização?Tempo de cateterização?

►► Outros?Outros?

Qual é o fator + importante?


►► O fator + importante:O fator + importante:

►► Quem puncionou?Quem puncionou?

Enfermagem da radiologiaEnfermagem da radiologia

Treinamento adequadoTreinamento adequado

Maior experiênciaMaior experiência

►► Reduz risco e gravidade de extravasamentoReduz risco e gravidade de extravasamento



►►Velocidade de injeção?Velocidade de injeção?

►►NÃONÃO

% de extravasamento < % de extravasamento < 3 ml/seg3 ml/seg.: 0,3%.: 0,3%

% de extravasamento até % de extravasamento até 3 3 --5 ml/seg5 ml/seg.: 0,3%.: 0,3%



►►Calibre da canula?Calibre da canula?

►►NÃO (18 X 20g)NÃO (18 X 20g)

% de extravasamento para % de extravasamento para 18G:18G: 0,3%0,3%

% de extravasamento para % de extravasamento para 20G:20G: 0,3%0,3%

►►Mas para calibres menores (>22g) aumenta o Mas para calibres menores (>22g) aumenta o

risco de extravasamentorisco de extravasamento



►► Local da punção:Local da punção:

►►Maior % de extravasamentoMaior % de extravasamento

Dorso da mãoDorso da mão

PunhoPunho

Pé e tornozeloPé e tornozelo

►►Menor quantidade de tec.celular subcutâneo (= Menor quantidade de tec.celular subcutâneo (= menor sustentação)menor sustentação)

►►Veias mais finas e fragéisVeias mais finas e fragéis

Outros fatores relacionados ao Outros fatores relacionados ao extravasamentoextravasamento

►►Relacionados á técnicaRelacionados á técnica Punções múltiplasPunções múltiplas ButterflyButterfly Punção há mais de 20 horasPunção há mais de 20 horas

►►Relacionados ao pacienteRelacionados ao paciente Idade dos pacientes: crianças e idososIdade dos pacientes: crianças e idosos Pacientes emagrecidos ou caquéticosPacientes emagrecidos ou caquéticos Pacientes muito obesos ou edemaciadosPacientes muito obesos ou edemaciados Pacientes confusos, sedados ou não contactantesPacientes confusos, sedados ou não contactantes Diabetes e outras arteriopatiasDiabetes e outras arteriopatias

Frequência de extravasamento na literatura e Frequência de extravasamento na literatura e nos nossos serviços (HSP e HSL)nos nossos serviços (HSP e HSL)

►►LiteraturaLiteratura

Miles SG, 1990: 0,1%Miles SG, 1990: 0,1%

Sinan T, 2005: 0,3%Sinan T, 2005: 0,3%

Cohan RH, 1996: 0,4%Cohan RH, 1996: 0,4%

Federle M. 1998: 0,9%Federle M. 1998: 0,9%

1 a 9 extravasamentos a cada 1.000 exames1 a 9 extravasamentos a cada 1.000 exames

HSPHSP

►►20072007 27 (11 BI x 11 Manual 27 (11 BI x 11 Manual –– 5 não informados)5 não informados)

►►20082008 17 (5 BI x 12 Manual)17 (5 BI x 12 Manual)

►►20092009 13 (8 BI x 5 Manual)13 (8 BI x 5 Manual)

►► 10.000 TC c/C x ano: 0,027% 10.000 TC c/C x ano: 0,027% -- 0,013%)0,013%)►► Subnotificação?Subnotificação?

HSLHSL

►►20092009 TC: 0,54%TC: 0,54% RM: 0%RM: 0%

►►20102010 TC: 0,42%TC: 0,42% RM: 0%RM: 0%

Cuidados com o uso de bomba injetoraCuidados com o uso de bomba injetora

►►Usar veia antecubital calibrosaUsar veia antecubital calibrosa

►►Usar Gelco 20 Usar Gelco 20 -- 22 G22 G

►►Monitorização no início da injeção pela enfermagemMonitorização no início da injeção pela enfermagem

►►NÃO usar veia já cateterizada há mais de 24 hsNÃO usar veia já cateterizada há mais de 24 hs

►►NÃO usar butterflyNÃO usar butterfly

►►NÃO usar intracath ou portocathNÃO usar intracath ou portocath

►►NÃO usar veia da mão, pé ou tornozelo.NÃO usar veia da mão, pé ou tornozelo.

►►NÃO repuncionar mais que 3 vezes.NÃO repuncionar mais que 3 vezes.

Extravasamento de contraste: sinais clínicosExtravasamento de contraste: sinais clínicos

►►Dor em queimação no momento da injeçãoDor em queimação no momento da injeção

►►Abaulamento e edema no local da punçãoAbaulamento e edema no local da punção

►►Redução da perfusão distalRedução da perfusão distal

►►ParestesiaParestesia

►►Perda da força muscularPerda da força muscular

►►Bolhas na pele (sinal tardio/complicação)Bolhas na pele (sinal tardio/complicação)

Extravasamento: TratamentoExtravasamento: Tratamento

► Calor x Frio: não há consenso Calor = vasodilatação e maior reabsorção do líquido e edema Frio = vasoconstrição e limitação da inflamação

► Nosso protocolo

Terminar o exame

Calcular volume extravasado: TC axial e topograma

► Informar paciente

► Preencher ficha de “extravasamento”

► Orientar os cuidados

Volume = L x T x AP x 0,523

L

T

AP

Extravasamento: conduta inicialExtravasamento: conduta inicial

►► Calcular volume extravasado: topograma e corte axialCalcular volume extravasado: topograma e corte axial

►► Elevação do membro afetado acima do coraçãoElevação do membro afetado acima do coração

►► Gelo: (aplicações de 15Gelo: (aplicações de 15--60 min) 3 vezes ao dia por 1 a 3 dias 60 min) 3 vezes ao dia por 1 a 3 dias

Frio produz vasoconstrição e limita a inflamaçãoFrio produz vasoconstrição e limita a inflamação

►► Acompanhamento por 2 a 4 horas (se volume > 30ml)Acompanhamento por 2 a 4 horas (se volume > 30ml)

►► Diclorofenaco (ex.: voltaren) 50 mg de 8/8 horasDiclorofenaco (ex.: voltaren) 50 mg de 8/8 horas

►► Irudoid 3x dia no local do extravasamentoIrudoid 3x dia no local do extravasamento

►► Preencher formulário de registro de extravasamentoPreencher formulário de registro de extravasamento

ESUR Guidelines. Eur radiol 2002; 12: 2807-2812

FORMULÁRIO DE EXTRAVASAMENTO DE MEIO DE CONTRASTE

Data: ___ /___ /___

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:______________________________________________________________

Data de nascimento: ___ /___ /___ Idade: _________ Sexo: ___

Telefone para contato: ________________________________________________

Medico solicitante: ___________________________________________________

Telefone: ___________________________________________________________

DADOS GERAIS

Exame: _____________________________________________________________

Indicação: __________________________________________________________

Contraste utilizado: __________________________________________________

Volume extravasado estimado:_________________________________________

Local da punção: ____________________________________________________

OBSERVAÇÃO CLÍNICA

Conduta tomada: ____________________________________________________

Evolução precoce (2 a 4 h):____________________________________________

Evolução Tardia (contato por telefone ou pessoalmente)

Equipe da tomografia:

Médico: ____________________________________________________________

Técnico:____________________________________________________________

Enfermagem: ________________________________________________________

TC - CONTROLE DE EXTRAVASAMENTO DE CONTRASTE ANO:________ITA.05006.DO.114

EtiquetaEtiqueta ContrasteContrasteVol / TipoVol / Tipo

Tratamento Tratamento (Protocolo)(Protocolo) Observações/DestinoObservações/Destino MédicoMédico

Extravasamento: conduta inicialExtravasamento: conduta inicial►► Consulta imediata a equipe cirúrgica de apoio nas Consulta imediata a equipe cirúrgica de apoio nas seguintes situações :seguintes situações :

►► Volumes extravasados > 30 ml para contrastes Volumes extravasados > 30 ml para contrastes iônicos ou 100 ml para não iônicos.iônicos ou 100 ml para não iônicos.

►► Formação de bolhas na pele.Formação de bolhas na pele.

►► Perfusão tissular alterada.Perfusão tissular alterada.

►► Aumento da dor após 2 á 4 horas.Aumento da dor após 2 á 4 horas.

►► Alteração da sensibilidade distal ao local do Alteração da sensibilidade distal ao local do tratamento (por compressão mecânica).tratamento (por compressão mecânica).

►► Estes são indícios de síndrome compartimental !Estes são indícios de síndrome compartimental !

Extravasamento: conduta tardiaExtravasamento: conduta tardia

►► Ligações diárias até resolução das manifestações Ligações diárias até resolução das manifestações para avaliar:para avaliar:►► Dor residualDor residual

►► BolhasBolhas

►► Eritema ou alterações da cor da peleEritema ou alterações da cor da pele

►► Alteração da sensibilidadeAlteração da sensibilidade

►► Alteração da temperaturaAlteração da temperatura

►► Avisar o médico que solicitou o exameAvisar o médico que solicitou o exame

►► Acompanhamento até resolução do processoAcompanhamento até resolução do processo

Extravasamento de GdExtravasamento de Gd

► Muito raro

► Menor número de exames com bomba injetora

► Mesma velocidade de injeção

► Porém com menor volume (efeitos menos graves)

► Novos contrastes não iônicos

► Conduta semelhante ao contraste iodado

ResumoResumo

►► Uso da bomba injetora aumenta a % de extravasamento.Uso da bomba injetora aumenta a % de extravasamento.

►► A velocidade de injeção não inluencia na % de A velocidade de injeção não inluencia na % de

extravasamento.extravasamento.

►► Cuidados específicos previnem o EMCCuidados específicos previnem o EMC

►► Calcular com precisão o volume extravasadoCalcular com precisão o volume extravasado

►► Adotar conduta preconizada no protocoloAdotar conduta preconizada no protocolo

►► Registrar o atendimento e manter controle estatístico (para Registrar o atendimento e manter controle estatístico (para

adoção de medidas de redução do EMC adoção de medidas de redução do EMC -- treinamento)treinamento)

http://www.unifesp.br/ddi/abdome

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