Explorando a investigação para fins de

prevenção

Objetivos da prevenção

• Eliminar ou reduzir perigos, riscos ou fatores de risco de acidentes

• Eliminar ou reduzir intervenções e ou aspectos técnicos que fragilizem a segurança, a confiabilidade e ou os recursos de controle usados no sistema

AT

Bases para a prevenção de acidentes• Escolher abordagens preventivas

coerentes com as propostas de ampliação do perímetro das análises

• A prevenção centrada em recomendações como:– Prestar mais atenção, conscientizar– Treinar, disciplinar/punir– Recomendar uso de EPI

O que evitar? A concepção linear, a culpa e a inibição da prevenção

Visível

Invisível

IntençãoGest

o

Recursos de apoio à prevenção• Literatura, internet, consultorias ...

– Inventário de alternativas de estratégias e técnicas de prevenção

– “Sites” de consulta e ou busca especializada, listas de discussão•Bancos de dados de soluções•Legislação e recomendações

– Relatos de acidentes com aspectos assemelhados

– ...

Proteções de máquinas e dispositivos de Proteções de máquinas e dispositivos de proteçãoproteção

• 1) Proteções mecânicas• 1.1) Fixas• 1.2) Móveis

• 1.2.1) Com travamento• 1.2.2) Com intertravamento (1.2.1 mais

bloqueio mecânico ou por detectores)• 1.3) Proteções reguláveis

• 2) Dispositivos ou detectores de sensibilidade: parada de emergência• 2.1) Detecção mecânica• 2.2) Detecção não mecânica

Mauge 1995

Processo de construção das estratégias de prevenção

• Incentivo e liberdade para participação coletiva• “Tempestade de idéias” envolvendo todos os

participantes– incentivar criatividade na busca de soluções

para os problemas identificados– Checar se todos os problemas são explorados

• Aprofundar análise das alternativas:– Critérios de seleção (ver transparência)– Contribuições baseadas nas diversas escolas

de análise de acidentes

Exploração da árvore de causas para fins de prevenção

1 Eliminar diretamente um fator de acidente

2 Introduzir elemento que impeça sua origem

3 Eliminar fator necessário à sua origem

Outras formas de elaborar medidas de prevenção

• A contribuição de Haddon Jr. – A matriz de Haddon Jr.– As 10 (dez) estratégias de prevenção

de Haddon Jr.Completar a análise ADC

• A ampliação conceitual das análises e das estratégias de prevenção– Acidente psico-organizacional– Contribuições da sociologia, da

Ergonomia e da Psicologia

Aplicação da matriz de Haddon a acidentes com veículos

Fases Fatores

Humanos Veículos e Equipamentos

Ambiente

Pré evento

Educar o público no uso de cintos de segurança e assentos de segurança para crianças

Freios e pneus seguros

Melhorar o design de estradasRestringir venda de álcool em estradas

Evento

Prevenção de osteoporose para diminuir chance de fraturas

Equipar carros com “air bags” e design contra choques

Barreiras contra choques e “breakaway utility poles”

Pós evento

Tratamento de hemofilia e condições que dificultem a recuperação

Design seguro em tanques de combustível para evitar rupturas e incêndios

Instalar serviços de emergência e reabilitação adequados

As Estratégias de Haddon

• Exemplos de aplicação

Critérios de seleção de estratégias de prevenção

• Capacidade de eliminar ou reduzir acidentes (riscos) e lesões

• Estabilidade no tempo• Aplicabilidade em diferentes situações• Não deslocar ou criar novos riscos e não

aumentar exigências (custo) para o operador• Associar medidas ativas e passivas• Respeitar princípios da “falha segura” e da

“precaução”• Prazo de implantação compatível com o risco

Fases da Prevenção ou Organização da Exploração das Árvores

• Retomar fatores de risco e perigos identificados:– Lista de fatores– Árvore e problemas ou fatores potenciais de

acidentes • Elaborar lista de medidas de prevenção (MP)

(incentivar exemplos dos 3 tipos)• Selecionar MPs (usar critérios de seleção)• Definir cronograma, responsáveis e implantar

MPs• Avaliar processo de implantação, impacto das

MP adotadas, razões de atrasos e falhas e informar participantes (“feedback”)

Medidas de prevenção: formular e selecionar

Fatos do AT (árvore)

Medidas de prevenção

Possíveis Selecionadas

F1

F2

...

Fn

MP1

MP2

...

MPn

Fatos da árvore

Usar critérios

de seleção

Questões: eliminar fator? Introduzir

barreira? Eliminar fator da origem?

Medidas de prevenção: acompanhar a implantação

Medidas de

prevençãoResponsá

vel Cronogram

aOBS:

MP1

MP2 Ninguém

Todo mundo

Meio dia prá tarde, dia de São

NuncaIdem

Razões de atrasos, problemas não resolvidos, novas providências,

etc.

Sr X é ferido

Sr X é prensado entre a

carreta e o trator

O trator recua

O freio de mão está solto

O trator está ligado

O pátio é inclinado

Sr X coloca o corpo entre a

carreta e o trator

A conexão é difícil

As alturas do trator e da carreta

são diferentes

O trator usado é diferente

do habitual

O trator habitual

está quebrado

Árvore de causas de prensagem entre trator e carreta

Monteau, Enc. OIT

Exploração da árvoreFatores do acidente

Medidas de prevenção possíveis

Fatores potenciais de

acidente

Freio de mão solto

Motor ligado

O pátio é inclinado

Diferença de altura entre

carreta e tratorTrator habitual

fora de uso

Reconstruir o pátio

Estacionamento em área

inadequadaTreinar

motoristasInadequação

de treinamento de motoristas

Padronizar conexão de

equipamentos

Incompatibilidade técnica de

materiaisInspeção

preventiva de veículos

Quebra de equipamento

sMonteau, Enc. OIT

Construir a competência necessária para enfrentar a dimensão

organizacional dos acidentes• Como diminuir os riscos associados à co-

atividade e às interferências entre tarefas?

– Análises capazes de identificá-los

• Como diminuir os riscos associados à terceirização?

• Como diminuir os riscos associados às falhas na gestão de programas de manutenção?

– Ambiente de confiança para sua discussão

– Superar o “custo do silêncio” [...]

Conceitos a serem retomados na prevenção de acidentes

• Escolas “comportamental” e da psicologia social– Modelos de ação/representação do perigo– Cultura de segurança,– Alças de aprendizado organizacional– Reason e os “erros latentes”,

• Contribuiçães da Ergonomia e da psicopatologia– Saber fazer de prudência, regras de ofício,

defesas psicológicas face ao perigo ...– Estratégias de regulação individuais e

coletivas e as razões de seu fracasso– As percepções dos operadores

Elementos de uma cultura de segurança• Identificar riscos presentes em cada processo e

tarefas associadas• Avaliar sua probabilidade e danos potenciais para

pessoas, materiais e meio ambiente• Adotar as medidas de controle• Documentar todo o processo para cada um dos

riscos• Disponibilizar gratuitamente a documentação para

todos os interessados, revisar periodicamente e face as circunstâncias (mudanças de equipamento, níveis de manutenção etc)

• Cada membro da equipe realiza avaliação de risco antes de iniciar qualquer tarefa (identificar risco, adotar controles)

• Demais membros da organização conhecem, encorajam e dão suporte a essas medidas

Método INRS - vantagens• Dificultar transformação da AAT em discussão

de teses acerca da responsabilidade pelo AT• Visualizar dinâmica do AT, clarear e classificar

eventos vividos de modo confuso e passional– Ação simultânea de eventos (conjunção)– Possibilidade de medidas de prevenção

(versus fatalidade de sua conjunção)– Diálogo sobre fatos concretos e não

interpretações em termos de culpa• Alargar análise até fatores de início ignorados

ou negligenciados e sem limitar-se a lista pré-estabelecida

De Keyser 1979

Método ADC - vantagens e desvantagens

• Escolha de medidas de prevenção– Por negociação– Considerando todos os fatores da árvore, uso

de critérios de seleção e adaptação às especificidades da situação

• Dificuldades– Fatores evidenciados na análise necessitam

ser considerados nas intervenções de prevenção

– Necessidade de estrutura dinâmica que atue nesses fatores (investigador # decisor)

Melhoria da confiabilidade humana em sistemas complexos: Leplat,1985

• Melhorar conhecimento acerca da tarefa– determinar variáveis essenciais, melhorar

avisos sobre seu comportamento (evolução, valores críticos), alargar campos de controle

• Aprimorar de antecipação de problemas– aumentar tolerância e acesso a informações

acerca de estados intermediários• Melhorar concepção e diagnóstico de erros• Estabilizar funcionamento do sistema• Eliminar atribuição de culpa ao autor do erro

Redução de “erros humanos” segundo Reason, 1999

• Suprimir erros latentes associados ao seu desencadeamento

• Introduzir sistema de ajuda à tomada de decisões (próteses cognitivas), incluindo:– Meios de aviso à população, melhorias de

treinamento e suportes informatizados• Ajuda à memória de pessoal de manutenção• Incorporar meios de recuperação de erros já

ocorridos, como:– Envolvimento de coletivos de trabalho,

regulamentações, organização, gerenciamento

Controle de Erros

• Exemplo proposta Finlândia

Objetivos da prevenção• Deixar ao operador o controle da situação e

dos riscos a correr, favorecer a visibilidade de suas próprias ações e das do sistema

• Não privar o operador de suas defesas naturais e não contrariá-las (Amalberti 1996)

• Desenvolver o clima de confiança que favoreça as relações de solidariedade (Dejours 1993)

• Favorecer trocas de idéias entre operadores, decisões sobre como fazer a operação ...

• Desenvolver coordenação, cooperação, formas de entendimento e de ajuda mútua (Llory 1999)

A ocorrência de um acidente significa que as capacidades de controle do sistema foram excedidas. O elo final mais fraco

pode, frequentemente, ser um comportamento da vítima, mas o acidente torna-se previsível muito tempo antes que

este ponto seja atingido e essa última falha é, em geral, irrelevante para as

ações que precisam ser adotadas para prevenir a recorrência do AT.

Adaptado de Hale & Glendon, 1987

Prevenção sistêmica

Deve-se sempre perguntar se a prevenção das mudanças que ultrapassaram as

capacidades de controle do sistema era possível na vigência das exigências das condições de trabalho prevalentes, ou se mais atenção não se deveria ser dada à prevenção da origem de tais condições.

Adaptado de Hale & Glendon, 1987

Prevenção sistêmica