“Gestão clinica através da atenção primária: experiência num Plano de Saúde da

Argentina"

Fernando RubinsteinBuenos Aires - Argentina

Seminário Internacional de Saúde da População

São Paulo, 05 junho 2019

Problemas na saúde... velhos conhecidos

Cobertura insuficiente / Acesso deficiente

Deterioro da relação medico-paciente

Cuidados fragmentados: múltiplas especialidades

Poucos profissionais / equipes de APS

Falta de serviços para atenção a pacientes crônicos

Medicina preventiva pouco implementada

Ênfase no cuidado fragmentado: especialidades

Tecnologia diagnostica e terapêutica

Alta complexidade da pratica medica

Qu

alid

ade

d

a A

ten

ção

Cu

stos

Populacional

EnvelhecimentoAumento da expectativa de vidaTransição epidemiológica

Cenário

EconômicoDesenvolvimento tecnológicoConsumidores mais exigentes

Organizacional

Pagamento por prestaçãoAuto referencia aos especialistasModelo centrado nas especialidadesEscassa regulação e certificação para pratica em APSDebilidade da formação em APS

Fatores Impulsores de Custos

Sem alinhamento dos interesses de todos os atores é

impossível a implementação de um sistema de

atenção custo-efetiva e de alta qualidade.

Evolução dos Sistemas Piramidais Hierárquicos

para as Redes de Atenção à Saúde

Sistemas de referência e contra-referência: O

centro de comunicação do sistema é o primeiro nível de atenção

APS

Continuidade e longitudinalidade na atenção

Acesso

Primeiro contato

Coordenação dos processos de

atenção a saúde

Atenção integral

Atenção Primária como Resposta de Gestão

APS: Qual é a Evidencia?

Atenção Primária e MortalidadePrematura

Año

Paises mejor AP*

Paises peor AP*

10000

APVP

1970 1980 1990 20000

5000

* APVP (ambos sexos) estimado por efectos fijos, empleando el diseño de series de tiempo de corte seccional unidas.

Análisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, médicos per cápita, ingreso promedio, y consumo de alcohol y

tabaco. R2(por dentro)=0.77.

Fuente : Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.

Atenção Primária e Gasto em Saúde

0

0,5

1

1,5

2

1000 2000 3000 4000

Gasto en salud per cápita (US$)

Pu

nta

je d

e A

PS

APS

Integral e integrada ao sistema

Contínua e permanente

AcessívelBaseada en equipe multidisciplinar

altamente capacitada (docencia e pesquisa)

Programada e avaliável

Principais Componentes da APS

5. Gestão e melhora contínua da qualidade dos

serviços de saúde.2. Programa de integraçãoclínica

Serviços coordenados e contínuos ao longo dosdistintos níveis de atendimento.

1. Novo modelo organizacionalCoordenaçao de serviços baseado em equipes profissionaistreinadas em atenção primária e medicina preventiva.

3. Suporte informático

4. Utilização racional de recursos e serviços.

Desafios Organizacionais Desenvolver

Como atingimos esses objetivos?

Prestação de serviços baseado em profissionais formados e treinados em atenção primária e

medicina preventiva

1. Novo Modelo Organizacional

Serviço de Medicina Familiar HIBA

Cada equipe de APS é responsável por um grupo definido de pessoas (média 1000 pacientes).

O médico de APS = medico de referência é o primeiro contato com o sistema de atenção à saúde.

O pagamento dos médicos é per capita (ajuste do valor da capita)

Reuniões semanais para discutir sobre a atenção dos pacientes e outros aspectos relacionados com a gestão UDAs (Unidad docente-asistencial)

Serviço de Medicina Familiar HIBA

O que são as UDAs?

São novas “células” do sistema de gestão da qualidadedo serviço de medicina familiar.

Compostas similarmente: no médicos e de pacientes, e o mix de casos a cargo é similar entre as UDAs.

Cada UDA possui entre 12 e 14 médicos de distintos níveis de experiencia e 2 ou 3 emfermeiros que atendem aproximadamente 10.000 a 15.000 pacientes.

Nível Primário

Acesso direto (além do MC) Ginecologistas

ObstetrasOftalmologistas

Odontologia

Equipe Básica

Medico de FamíliaClínicos

PediatrasEnfemagem de atenção primária

Terapeutas familiares

Nível Secundário

Sem acesso direto Demais especialidades médicas

Sistema do Plano de Saúde do HIBA na Atualidade

Acesso

Medico de familia coordena a atenção e referência ao especialista quando for necessário

Os usuários podem acessar diretamente aos especialistas (sem referência) pagando uma co-participação!!!

Medico de APS

Direto EspecialistaReferência

2. Desenvolvimento de um programa de integração clínica com serviços coordenados e

contínuos através dos distintos níveis de atendimento

Coordenação da Atenção longitudinalidade, continuidade e integralidade

Atenção Coordenada

Longitudinalidade os pacientes são atendidos ao longo do tempo pelo mesmo médico de APS.

É possível mudar de médico?

Sim, por razões geográficas ou de satisfação

(Taxa de mudança por insatisfação: 7/1000 pacientes ano).

Atenção Coordenada

Continuidade e Integralidade do Cuidado

Área Ambulatorial Mecanismo de referência e contra-referênciaadministrado pelo médico de cabeceira

No inicio: formulário de interconsulta com a resposta dos especialistas vinculada ao pagamento da prestação.

Atualmente: História clínica única informatizada em rede.

Área Internação Acompanhamento dos pacientes internados no hospital ou em cuidados domiciliares e interação com os médicos dos diferentes serviços.

3. Desenvolvimento de um Sistema de Organização e Gestão de Utilização de Serviços

Forma de pagamento

Médicos de cabeceira cobravam salário (modulo de horas)

Especialistas cobravam por prestação

Medicos de cabeceira passam a cobrar per capita

Especialistas seguiam cobrando por prestacao

Medicos de cabeceira e especialistas cobram por capita ajustada

Alinhamento de interesses!

Organização e Gestão

O sistema de pagamento exerce o seu próprio conjunto de

incentivos implícitos:

– Por prestação cria um incentivo para aumentar a utilização dos

serviços.

– Por capitação pode envolver incentivos para limitá-los.

Uma forma de induzir os profisionais para melhorar a

qualidade da atenção seria fazer seus pagamentos

dependentes em certa medida de um conjunto de

indicadores de processos e resultados que reconheça

o esforço do provedor para entregar cuidados de alta

qualidade

4. Desenvolvimento de um suporte informático para o sistema de saúde

Sistema integrado de informação clínica constituídode registro eletrônico de saúde, sistema

informatizado de prescrição médica e sistemaadministrativo integrado para a rede de serviços

de saúde.

Realidade ao Início do Projeto

Formulário em papel e arquivos físicos• Fragmentação e duplicação da informação

Múltiplas plataformas e sistemas proprietários • Contábil, prontuário, imagens, etc

Varias redes sem conexão

Grupos de desenvolvimento independentes e não coordenados

Consultas

Pesquisas

Internações Práticas

Ambulatórias

Diagnósticos

Fármacos

Cadastro

Consultas a MC

consultas a Especialistas

Demanda Espontânea

Emergências

Gastos em

Procedimentos

Ambulatórios Totais

Laboratório

Radiologia

Práticas Preventivas

Informação Clínica

Para o ajuste por

Case Mix

Gastos em Fármacos

Tipo de Fármacos

Afiliado. Idade. Sexo.

Antiguidade.

Médico de Cabeceira

Dias de internação

Gastos, etc.Histórias

clínicas

Satisfação usuários

Base de Dados Final

Processo de Informatização Integral

Projeto hospitalar desenvolvido em consonância com o projeto integral de saúde

Prontuário Eletrônico Integral implantado progressivamente em todo o âmbito hospitalar e nos 20 centros de atenção periférica.

Centrado no paciente e orientado a problemas

Repositório básico de informação clínica e administrativa dos pacientes

Atualmente - Evolução do Sistema

A evolução na área de informática permitiu continuo aprimoramento do sistema de informação hospitalar:

Acesso remoto ao prontuário dos pacientes;

Portal de Saúde para os Pacientes: comunicação com o medico, resultados de exames, solicitação de consultas, informação geral de saúde, prevenção, etc;

Consultoria para implementação de sistemas de informação

Consultorio online através do portal de saúde

Acesso e Tela de Resumo

Tela de Evolução por Problema

Portal Pessoal para o Usuário

5. Desenvolvimento de um Sistema de Gestao

Clínica e Melhoria da Qualidade

Diferentes Perspectivas = Diferentes Conceitos

Profissionais da saúde

Políticos da área saúde

Gerentes médicos, administrativos

Pacientes ou Usuários do sistema

Programa de Melhoria da Qualidade (PMQ)

1996: Avaliação de indicadores por médico

2005: Mudança da avaliação individual para grupal (UDA)

Monitoramento de indicadores com reportes intermediários de

cada UDA a cada 6 meses (ciclo de melhora)

A partir 2005: Incentivo atrelado ao desempenho e

cumprimento de objetivos e indicadores grupais (10% do valor

total da capita)

Objetivos do PMQ

Avaliar o impacto da estratégia multimodal: auditoria e feedback

+ incentivos financeiros

Indicadores obtidos por consenso e acordo entre as equipes de

saúde (médicos e emfermeiros)

Incorporar dentro da cultura médica a “avaliação do que se faz”

na prática

Adaptar e melhorar os sistemas de informação e registro para

adequada avaliação da prática clínica transformar dados em

informação

Mudando o Estilo de PráticaEstratégias para Melhorar o Desempenho

• Educação passiva +/-

• Educação interativa +

• Auditoria e feed- back++

• Incentivos financeiros +++

Implementação Operacional PMQ

Indicadores basais

Indicadores

Pós intervenção

Incentivos

Financieros

Capacitação, Monitoreo

e Devolução, Gestão

grupal da qualidade

PMCAS

Efetores

INT

ER

VE

NÇ

ÃO

PMCAS: Programa de Mejora de

Calidad de Atención

36

Estrategias para melhorar a qualidade de atenção médica

• Monitorização de indicadores e variabilidade de prática

• Estimular grupos de discussão (círculos da qualidade)

• Feedback grupal e individual

• Implementação de Guias de Pratica Clinica

Alta variabilidade no processo da atenção médica:Variabilidade regionalVariabilidade InstitucionalCaracterísticas dos PacientesCaracterísticas dos MédicosFatores Desconhecidos.

MEDIR PARA MELHORAR!

Quadro de Mando Integral (QMI)

A. Sistema de medição e monitoramentode indicadores

B. Sistema de management estratégico

C. Sistema de comunicação

Visão e Estratégia

Clientes Procesos Internos

Finanças

Formação e Crescimento

QMI Aplicado no Planejamento Estratégico

Traduz a estrategia em:

• Objetivos

• Medidas

• Iniciativas

1. Alinhamento estratégico2. Integração entre os diferentes níveis

de atenção3. Seguimento e controle dos planos4. Ferramenta de comunicação,

motivação e incentivo

TABLERO DE CONTROL: Para el Monitoreo de los controles prenatales Primer Semestre del 2014

REGION: RAMAL 1 JUJUY

1. DIMENSION: FINANCIERA

OBJETIVO GENERAL: Optimizar el Monitoreo de los controles prenatales, en las mujeres bajo programa de la Región Ramal 1, durante el primer semestre del año 2014.-

OBJETIVOS

ESPECIFICOS

INDICADORES

ESTRATEGICOS

RESPONSABLE FRECUENCIA METAS PARAMETROS %

ACTUAL

Incrementar la captación precoz de las mujeres embarazadas.

Incrementar Ingresos por trazadoras

cumplidas / Total de trazadoras x 100=

Supervisor

Médico

Supervisor

intermedio

Mensual 80% >o =

A 80%

Entre

41 a

79 %

<a

40%

S/D

Mejorar el número de controles adecuados durante el embarazo.Incrementar Ingresos por inscripción

de embarazadas/ Total de embarazadas

sin cobertura x 100 =

Supervisor

Intermedio

Data

Enter

Mensual 80% >0 =

80%

Entre

70 a

79%

<a

69%

S/D

Aumentar el número de controles completos durante el embarazo.Incrementar ingresos por cobertura

efectiva a embarazadas/ Total de

embarazadas captadas x 100=

Supervisor

Medico

Supervisor

intermedio

Mensual 85% >o =

85%

Entre

75 a

84%

<a

74%

S/D

2. DIMENSION: USUARIA

Incrementar la captación precoz de las mujeres embarazadas.

Mejorar el número de controles adecuados durante el embarazo.

Usuarias embarazadas que

manifestaron quejas referidas a la

atención/Total de embarazadas

encuestadas x 100

Supervisor

intermedio y

supervisor medico

Mensual 60 % <o =

60%

Entre

60 a

70%

>a

70%

S/D

Usuarias Embarazadas satisfechas con

la atención recibida/Total de usuarias

embarazadas encuestadas x 100=

Supervisor

intermedio y

supervisor

Médico

Mensual 80% >o =

80%

Entre

70 a

79%

<a

69%

S/D

Aumentar el número de controles completos durante el embarazo

Financeira

Usuarios

ProcessosInternos

Recursos e infraestrutura

Mejorar los ingresos por cumplimiento de trazadoras.

Incrementar Ingresos por inscripcion de Embarazadas sin cobertura.

Incrementar Ingresos por cobertura Prestacional en embarazadas

Mejorar el acceso a los controles de Embarazo y estudios complementarios .

Disminuir el numero de quejas

Mejorar el acceso a los procesos para deteccion precoz .

Mejorar la percepción en la calidad de la atencion.

Mejorar la referencia y contrareferencia.

Incrementar el grado de Satisfaccion

Consultorios apropiados en 1º Nivel de atencion.

Tecnologia apropiada.Recurso Humano capacitado medico y no medico.

MAPA ESTRATEGICO

Os 5 Domínios Avaliados en Salud Familiar

2004 - Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS) comprometeu

financiamento adicional (US $ 1,8 bilhão) em um período de 3 anos para

um novo programa para médicos de família (FPs): P4P Quality of

Outcomes Framework (QOF)

2005 – Serviço de Medicina Familiar decide criar um programa de melhoria

da qualidade (PMQ) em saúde mudando da avaliacao individual para um

programa de grupo de incentivos de qualidade com base em nossos grupos

tradicionais de atenção primária (UDAs).

Desde agosto de 2005 - Novo esquema de P4P, inspirado no experimento britânico, começou a funcionar como complemento do esquema de

reembolso por capitação, representando um aumento potencial de 10% do

pagamento anual das equipes.

Melhoria da qualidade e pagamento por

desempenho: a experiência do PMQ

Primeira pesquisa - contendo as dimensões selecionadas e os indicadores foram enviados a todos os profissionais que foram convidados a ponderar cada dimensão e cada indicador dentro do domínio em pontos (máximo 1000)

Rodada de sessões - convocada para mostrar a distribuição de

valores, permitindo discussão para obter consenso sobre os domínios e

seus indicadores e metas específicos usando técnicas modificadas de

Delphi.

Ponderação final - para domínios e indicadores foram acordados e estabelecidos com base nos valores atribuídos a cada grupo

Clinical Effectiveness Indicators 2005 2007 2009 2011

Colorectal cancer screening 7% 29% 56% 52%

Breast cancer screening 59% 64% 85% 88%

Cervical cancer screening 46% 63% 78% 87%

Measurement of HbA1c in diabetics patients during the previous 12 months 64% 91% 89% 87%

HbA1c <8 percent in diabetic patients 64% 79% 76% 74%

Measurement of Ldl-c in diabetic patients during the previous 12 months 77% 95% 98% 96%

Ldl-c <130mg/% in diabetic 2 patients 42% 74% 75% 73%

BP control < 140/90 in mild to moderate hypertensive patients 35% 64% 72% 70%

En síntese... são elementos fundamentais da estratégia de APS no setor privado

A coesão e a participação do grupo coordenador na gestão do sistema

Sólido treinamento clínico para garantir a valorização dos médicos de cabeceira frente aos outros especialistas.

Alinhamento de interesses com o 2do e 3ro nível.

Concentração de prestadores do 2do e 3ro nível.

Utilização de mecanismos de referência preferencial.

Uso do volume como instrumento de negociação com prestadores da rede.

Einstein não era um especialista...ele era um generalista.

frubinstein@iecs.org.ar

Fone: (0054) 11-4777-8767

www.iecs.org.ar

Temos que lembrar que a

maior revolução da física

foi feita por um homem

capaz de levar em

consideração os problemas

mais gerais da matéria em

relação com o tempo e o

espaço.