exameclinicoem pt

Revista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 62-71, Julho/Dezembro, 2004

ISSN 1677-6704

O EXAME CLÍNICO EM PRÓTESE TOTAL

THE CLINICAL EXAM OF COMPLETE DENTURE

Humberto GENNARI FILHO1

RESUMOO presente trabalho tem como objetivo fazer um pequena revisão dos detalhes clínicosque devem ser observados durante a confecção de uma prótese total, com a finalidadede se estabelecer um prognóstico que tenha respaldo científico e que nos permitaafirmar ao paciente suas verdadeiras condições de uso da mesma.

UNITERMOS: Prótese total; exame clínico; diagnóstico.

INTRODUÇÃO

É óbvio que quando da execução de umaprótese total o objetivo maior é oferecer conforto aonosso paciente, permitindo que ele possa falar semimpedimentos, mastigar os alimentos de formaeficiente, ter uma posição de repouso e, além disso,estar adequadamente bem construída considerando-se os fatores estéticos.

Nem sempre isto é possível seconsiderarmos as mais diversas situaçõesencontradas durante o exame clínico. Às vezes,uma reabsorção muito acentuada podecomprometer a tão desejada retenção o que tornaa mastigação difícil. Em outras situações, adificuldade de adaptação do paciente à próteserecém construída pode expor esta relação tornandonecessário vários retornos de ajustes, o que no finalacaba por acarretar desistência e o não uso damesma.

Muitas são as situações comprometedorasque afetam o vínculo de dependência paciente/prótese e isto, na maioria das ocasiões, está nasmãos do protesista. O que precede o sucesso é aatenção dada aos mínimos detalhes para que elesnão se tornem grandes impedimentos promotoresde transtornos.

O exame clínico tem a finalidade de oferecerpossibilidades de tratamento ao protesistapermitindo que, sob certas circunstâncias,proponha diferentes tipos de trabalho com o maisalto grau de confiabilidade. No entanto, o fato deignorá-lo, cria situações delicadas pelo

desenvolvimento de trabalhos que o próprio pacientenão confia. Esta situação, somada ao estadopsicológico do paciente gera problemas que, emcertas circunstâncias, são de difíceis soluções.Quando o paciente é do tipo receptivo, ou seja,aquele que esta predisposto a aceitar o tratamentoproposto com todas as suas implicações, existe apossibilidade de grande sucesso. No entanto,quando a qualificação psicológica identifica umpaciente negativista, que não acredita napossibilidade da odontologia e do dentista resolveremo seu problema, aí sim estamos diante de uma gravesituação. Além disso, podemos citar ainda oshistéricos que já fizeram várias próteses totais comvários profissionais e não se deram bem comnenhuma delas, e o indiferente, representado porum indivíduo carente de interesse que não seimporta com aquilo que for feito a ele.

A falta de conhecimento da área desustentação da futura prótese é questionável. É omesmo que realizar uma grande construção semconhecer o terreno no qual se assentará o alicerce.Assim, o Diagnóstico bem estabelecido temestreita relação com a utilização da prótese, poisrepresenta a avaliação científica das condiçõesexistentes. SAIZAR15 (1972), cita que até bem poucotempo não era grande a preocupação dos autorespelo diagnóstico em prótese total. A falta de dentesjá indicava um diagnóstico e, a indicação “Prótesetotal” não oferecia dúvidas. O tempo, a experiência,a repetição dos fracassos e o mistério dos êxitos éque demonstraram as grandes diferenças entre unsdesdentados e outros. O autor classifica o

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1 - Professor Titular da Disciplina de Prótese Total da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP

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diagnóstico de forma bastante conveniente comosendo: Diagnóstico Bucal e Diagnósticoprotético.

O Diagnóstico bucal é a síntese que seobtém do exame de um indivíduo (interrogatório,exame clínico, radiográfico, estudo dos modelos)em relação a seu estado de saúde buco-dental.

O Diagnóstico Protético é a síntese que seobtém do estudo das características do caso coma ajuda dos elementos que fortalecem o diagnósticobucal agora, do ponto de vista protético.

Dessa forma, com todos os dados obtidospodemos estabelecer o prognóstico, que é o efeitode prever aquilo que pretendemos executar e, comconfiança, relatarmos ao paciente as suposiçõesdo que é possível acontecer.

No entanto, para que isto aconteça, devemosconhecer as estruturas anatômicas que conformama cavidade bucal, assim como todos os elementosque intervêm no funcionamento do sistemamastigatório, as técnicas atuais de procedimentose o conhecimento dos materiais que serão utilizadosna construção das próteses. O profissional deveestar ciente de que seu trabalho não deve estarvinculado exclusivamente à construção da prótesemas também, faz parte de sua responsabilidadeconseguir um tratamento integral, devolvendo afunção, harmonia e segurança ao desdentado total.

Devemos iniciar pela anamnese, parapodermos integrar a história clínica médica eodontológica, avaliando a saúde geral do paciente.Nesta fase podemos observar as deficiênciasnutricionais que poderão influir na saúde da mucosaoral; diabetes que tem influência na reabsorçãoóssea; os estados artríticos que poderão acometera articulação temporomandibular; a influência dosfármacos que podem gerar xerostomia e outrosproblemas, além do aspecto psicológico.“Compreensão e paciência por parte do examinadorpermitem ao paciente expressar as suas queixasde modo completo e minucioso, resultando naobtenção de importantes informações que, de outramaneira não seriam dadas voluntariamente”(HOCHSTEIN; RUBIN,7 1985)

Para compreensão do estabelecimento dodiagnóstico e prognóstico em prótese total, devemosconsiderar além do Exame Geral do paciente, oExame da boca que compreende o exame clínicovisual e apalpação, exame radiográfico e examedos modelos de estudo.Exame clínico da boca

“O exame da boca é uma medida essenciale deve constituir um procedimento metódico derotina, feito antes de se constituir qualquer formade tratamento dentário”. Quem faz bons examesaguça cada vez mais seu espírito crítico (PORTO,13

1996).Deve ficar claro que o exame clínico da boca

será feito de maneira que toda área a ser analisada

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seja totalmente inspecionada visualmente e atravésda apalpação. A avaliação do estado geral da bocaé muito importante e deve ser objeto de minuciosoestudo, portanto, deve-se revisar cuidadosamentecada uma das estruturas que a integram tomandomuito cuidado com a tendência tão natural derealizar os exames rotineiramente.Lesões:

Segundo FELTRIN et al.5 (1987), as lesõesapresentadas na Tabela 1 são as que maisacometem a cavidade bucal. Nela podemosobservar que as hiperplasias fibrosasinflamatórias mostraram 37 ocorrências num totalde 122 lesões e que elas apareceram mais nascavidades bucais num período entre 6 a 10 anos(13 casos) e entre 11 e 15 anos (10 casos). Naseqüência aparecem as Estomatites (22 casos),Úlceras traumáticas (18 casos) e assim por diante.

TABELA 1- Lesões que mais acometem a cavidade bucal

As Hiperplasias fibrosas inflamatórias sãoas lesões que mais comumente aparecem emfunção, especialmente da ação das bordas dasdentaduras no fórnix dos vestíbulos. Elasrepresentam uma resposta frente à compressãodos tecidos moles, formando grandes massasteciduais que mesmo indolores promovemincômodo ao paciente. Uma das principais causasdeste acontecimento são as moldeirassobreextendidas cujas bordas comprimemexcessivamente no ato da moldagem, e que assim,continuarão comprimindo após as próteses totaisserem instaladas. Além deste fato, com a reduçãoda tábua óssea externa, as próteses tendem adesajustar-se nestas zonas surgindo a hiperplasiacompensadora. A remoção cirúrgica é a melhorsolução para o caso. Na região do palato duro, ashiperplasias inflamatórias papilomatosas, quese caracterizam pela formação de pequenosglóbulos, são as que mais ocorrem e estãofreqüentemente relacionadas à irregularidades daspróteses, especialmente as antigas, higienedeficiente e baixa renovação salivar sob a prótese.Seu tratamento consiste na remoção do tecido


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hiperplásico e reembasamento (TELLES et al.,16

2003).Assim como as Hiperplasias fibrosas

inflamatórias, as Estomatites são também umaresposta dos tecidos frente às agressões sofridas.Na grande maioria dos casos, elas provêm da faltade higiene tanto das próteses como da mucosaoral que, pela ação das bactérias presentes,respondem com inflamação dos tecidos, sendotambém a presença de fungos um importante fatorpara o seu aparecimento (PENHA et al.,10 2000).Além disso, para OLIVEIRA et al.3 2000, suaetiologia é controversa podendo estar associada afatores como a oclusão, dimensão vertical,retenção, estabilidade dinâmica e estática além deaspectos qualitativos relacionados às condiçõesencontradas no desdentados. A associação daimersão em hipoclorito de sódio a 0,05% e aescovação com sabão de coco são efetivos nocontrole do biofilme da dentadura, reduzindo asestomatites (BARNABÉ et al.,1 2004). É muitocomum observarmos também, este tipo de lesãoem pacientes portadores de prótese antigas. Pelofato da reabsorção óssea ocorrer fisiologicamente,há perda de contato da prótese com a mucosa eisto possibilita movimentos de fricção o que gera oprocesso inflamatório. Nestes casos, quando daconfecção de novas próteses, é necessário oreembasamento ou a substituição da base dadentadura para ajustá-la à superfície deassentamento e somente após a regressão dalesão é que devem ser executadas as moldagens.Podemos observar pela tabela que estas lesõestêm uma relação muito estreita com a vida útil daspróteses pois, o maior número delas ocorreram entre3 a 5 anos de uso (5 casos) e entre 6 a 10 anos (6casos). Este é um período em que as prótesesapresentam desgastes, estão impregnadas de salivae resíduos e a superfície de contato com a mucosaesta comprometida. Todos estes fatores contribuempara o aparecimento da lesão.

Outro grupo de lesões que aparecemfreqüentemente são as Úlceras traumáticas. Aocontrário das hiperplasias e das estomatites, estasaparecem em maior volume entre o primeiro e osegundo ano de uso. No entanto, é bastante comumseu aparecimento logo após a instalação ou noperíodo de adaptação. Este acontecimento estávinculado também às moldagens incorretasrealizadas com moldeiras que apresentamsobreextensão de borda e que acabam porcomprimir áreas do fornix do vestíbulo gerandoferidas com sintomas dolorosos intensos. Elasaparecem também em outras áreas e estão semprevinculadas ao excesso de compressão durante amoldagem e que são transferidas depois para aprótese concluída. A prevenção desteacontecimento é, sem dúvida, o aprimoramento datécnica de moldagem permitindo realizá-la de tal

forma a obter uma cópia que seja a verdadeirarepresentação da boca, sem deformação alguma.No entanto quando ela aparece, podemos detectá-la e proceder ao desgaste ou ajuste da superfícieinterna da prótese.

Além das lesões constantes na tabeladevemos estar atentos para aquelas que podemrepresentar maior gravidade. Assim, pequenospontos que parecem ser inofensivos podem ser asde maior agressividade. Pequenas lesões que nospassam despercebidas ou que não nos despertatanto interesse podem ser precursoras de outrascom intensidade maligna. O câncer oral é um dosdez mais freqüentes no mundo, sendo a grandemaioria nos paises em desenvolvimento. A detecçãoprecoce do mesmo se fundamenta na identificaçãodo que se denominam lesões pré-cancerosas, quesão tecidos com morfologia alterada, maispropensas a cancerizar-se do que aqueles comaparência normal (PERES et al.,11 2002). De todasas lesões deste tipo, as mais comuns são: aLeucoplasia, a Eritroplasia e o Liquen planooral, que devem ser objeto de inspeção cuidadosae, cabe ao dentista, não o diagnóstico, mas odiscernimento daquilo que é ou não uma situaçãode anormalidade e encaminhar o paciente para umprofissional que esteja habilitado a este tipo deinvestigação. Os resultados do trabalho deRODRIGUES et al.14 (2000), sugerem um maiorcuidado no diagnóstico e controle de Leucoplasias,dada a possibilidade de transformação maligna.

O torus palatino é uma eminência ósseaque, dependendo do seu tamanho, não convémintervir para a sua remoção. Aqueles que surgemna porção mediana do palato duro em que não seobserva a interferência no eixo de inserção daprótese, não há necessidade de remoção. Emalgumas situações os torus que surgem na vertentelingual da mandíbula não permitem que a próteseseja instalada, requerendo portanto remoçãocirúrgica ou desgaste na porção interna da prótesepara permitir a sua inserção.

A retenção das próteses sempre foi um dadode dificuldade para muitos protesistas que nãodominam bem as técnicas de moldagem. Nopassado, para compensar esta fraqueza, eles abriamno interior da prótese verdadeiras crateras,chamadas de câmaras de sucção, que tinhamcomo finalidade diminuir a pressão interna daprótese, aumentando sua retenção. No entanto, como passar do tempo formava-se uma massahiperplásica de tecido no interior desta câmaraque a preenchia totalmente, tornando o efeito damesma totalmente nulo, ou seja, a dentadura perdiasua retenção. É comum ainda, nestes tempos,observarmos os resquícios destas atividades. Otratamento pode ser cirúrgico ou pela compressãogradativa da lesão, preenchendo a câmara de

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sucção com porções delgadas de cera, até o seucompleto desaparecimento.

Outro tipo de lesão que tem se manifestadonos pacientes portadores de prótese total é a Queiliteangular que, dependendo do grau de acometimento,promove dores intensas limitando a abertura da bocae, conseqüentemente, impedindo várias atividadesdo indivíduo. É comum atribuir o aparecimento destalesão a uma diminuição do comprimento da alturada face pelo desgaste dos dentes e também pelareabsorção óssea que acontece freqüentementeexpondo as comissuras labiais a um molhamentoconstante o que propicia a instalação demicroorganismos. A conduta para o tratamento destalesão é determinar uma correta dimensão facial,aumentada com resina acrílica na própria dentadura,nas superfícies oclusais e, após o restabelecimentodo paciente, construir uma nova dentadura.

A candidíase é lesão que acomete também acavidade bucal dos pacientes portadores de prótesetotal, produzindo dores e às vezes impedindo que opaciente as utilize. A precariedade da saúde bucal deportadores de prótese e a correlação entre a má higienee lesões da mucosa oral levam ao aparecimento delesões como a candidiase atrófica crônica que,segundo COELHO et al.3 (2004), é a maisfreqüentemente encontrada, ocorrendo mais nasmulheres, usuárias de prótese total, com período deuso entre 16-20 anos. O biofilme da prótese constitue-se em fator etiológico importante dessa patologiafreqüentemente encontrada e estudos indicam que aCândida albicans, assim como algumas espécies defungos presentes no biofilme têm papel significativono início, manutenção e exacerbação da doença(PARANHOS,9 2003). A prevenção e o tratamentoestão associados ao processo de higienização e aministração de Nistatina, respectivamente. Utiliza-seo Micostatin drágeas 500 mg de 6 em 6 horas. Oprocesso de higienização pode ser realizado porimersão (peróxidos ou hipoclorito de sódio) ou pelaspastas limpadoras que, segundo HARRISON et al.6(2004), são capazes de remover quase todas ascolônias de cândida albicans.

Além das lesões mais comuns apresentadasdevemos dar enfoque também à mucosa oral quefaz parte da área de sustentação da próteseanalisando-a quanto a sua resiliência e quanto aoseu estado de saúde.

A resiliência é uma das propriedades damucosa que, uma vez comprimida, permite suarecuperação após a anulação da força. Devidoàs Características de compressibilidade dafibromucosa, a incidência de cargas sobre a prótesetotal resulta na movimentação da mesma em direçãoao rebordo, a qual pode resultar no aumento dareabsorção do rebordo residual, na falta deadaptação interna e na perda de retenção da prótese(COMPAGNONI et al.,4 2003). O ideal seria que afibromucosa, ao receber a ação de uma força,

pudesse recuperar-se imediatamente para estarapta a receber nova compressão, absorvendo aação da mesma, não sobrecarregando o tecidoósseo. No entanto, é sabido que a mesmaapresenta rápida deformação e recuperação maislenta e incompleta, de forma que a ação repetidada aplicação de carga reduz gradualmente aquantidade de movimentação e retorno da prótese(COMPAGNONI et al.,4 2003). Para melhorentendimento, podemos classificá-la como mucosamuito resiliente ou flácida, de resiliência média,ou pouco resiliente que corresponde à mucosadura. Do ponto de vista do prognóstico, a mucosamuito resiliente ou flácida é a que traz as maioresdesvantagens para o usuário de dentaduras,considerando-se que ao mastigar, adesestabilização será muito grande em virtude dagrande deformação sofrida pela mucosa.

Para que este problema seja sanado, convémque o paciente seja submetido à remoção cirúrgicade todo tecido flácido, pois a prótese apoiada emtecido sadio produz melhor sustentação. Isto nãosignifica que a mucosa pouco resiliente ou duraseja satisfatória. Esta, por não ceder à ação dasforças torna-se muito sensível, produzindodesconforto ao paciente que na maioria das vezes,reclama de dor. Assim, podemos afirmar que amucosa com resiliência média é a que tem melhorcomportamento pelo fato de servir como umasuperfície de amortecimento das forças que agemsobre as dentaduras.

Devemos considerar ainda, que durante asmoldagens, a mucosa flácida sofre alteração deposição, pela ação do material utilizado, e isto podecomprometer a fidelidade do modelo que terá suatopografia original alterada, resultando em prótesemal adaptada.

Quanto ao estado de saúde da mucosadevemos considerar como saudável aquela que seapresenta com a cor rosa claro, superfície lisa eaderente. Qualquer modificação destascaracterísticas indica alteração de normalidade.

Devemos estar atentos aos processosinflamatórios que promovem, por edema, aumentovolumétrico e que impossibilitam a moldagemmomentânea. Sempre que a mucosa apresentar-se avermelhada, caracterizando uma inflamação,devemos reembasar a prótese, para que através

FIGURA 1 - Características da resiliência da mucosaA) muito resiliente ou flácida,B) pouco resiliente,C) resiliência média


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do condicionamento, possamos revertê-la a umestado de saúde que possa ser consideradosatisfatório. Este reembasamento pode sertemporário e o material trocado em períodosregulares para que não perca a qualidade, e queauxilie na recuperação do tecido. O tom róseo damucosa pode tornar-se avermelhado e em certascircunstâncias distingue-se alguns pontos maisescuros devido ao congestionamento do própriotecido. O aspecto pode tornar-se nodular,granuloso, quase sempre no centro do palato eevoluir para uma hiperplasia inflamatóriapapilomatosa. Apesar de que na maioria das vezesnão há sintomatologia, o paciente pode reclamarde dores, ardor ou sensação de queimadura. Nagrande maioria das vezes a associação com a máhigiene oral predispõe este acontecimento.

As reações alérgicas, causadasprincipalmente pelo monômero em excesso namassa da resina, podem promover os mesmossinais. Isto se deve aos ciclos de polimerizaçãoincorretos que são praticados e ao monômeroresidual que é liberado após a prótese total ter sidoinstalada. Pela toxicidade do monômero, a mucosaresponde com um certo grau de inflamação,resultando em ardência e edemaciando a regiãodo palato. Para ambos os casos, o tratamentoconsiste na remoção da prótese por alguns dias,para observar a regressão. Em caso afirmativo deve-se pensar na substituição com nova prótese, ouutilizar-se dos reembasamentos definitivos commateriais resilientes.

Outros fatores do exame clínico que podeminfluir no prognóstico são aqueles inerentes à própriaconformação dos elementos da cavidade oral e quenão podem ser modificados. Assim, a profundidadeda abobada palatina pode influir na dissipação dasforças que recaem sobre a prótese superior. Nasituação de maior profundidade (A), pelo fato dasvertentes serem muito inclinadas, as forças recairãona região da rafe palatina e sobre os rebordos. Opalato duro terá muito pouca ação de frear esta açãoo que sobrecarregará as outras regiões, podendoreabsorvê-las mais intensamente. Se considerarmosum palato duro com profundidade moderada (B), asforças terão maior área para se dissiparem, nãosobrecarregando as áreas da rafe palatina e a áreados rebordos alveolares, situação esta que melhoraainda mais em palato com características planas (C).

A forma geral dos maxilares pode serclassificada como quadrada, triangular e ovóide.

Apesar de não se dar tanta importância a este fato,cremos que ele merece ser analisado, pois faz partedos itens que definirão o prognóstico.

Assim, no maxilar quadrado e ovóide,observamos maior área se os compararmos com otriangular. Quanto maior a área, menor será a açãoda força, por unidade de superfície e, quanto menoresta ação melhor a distribuição, gerando maiorestabilidade da prótese. Além disso, o aspectoestético da montagem dos dentes artificiais nosmaxilares triangulares, sempre será prejudicado emrelação aos outros em função da própria aparência.Quando se pretende alterar esta situação mudandoa forma do arco, na montagem, os dentes anteriorespoderão sair fora do arco produzindo alavanca quedesestabiliza a prótese. Portanto, podemosacreditar que os maxilares quadrados e ovóidesdesenvolvem uma situação mais favorável aoprognóstico, que os triangulares. Em relação aotamanho dos maxilares podemos classificá-losem grandes, médios e pequenos. Em termos gerais,SAIZAR,15 (1972) cita que quanto maiores maisfavoráveis eles são para as próteses, pelos mesmosmotivos já citados para a forma dos maxilares.Evidentemente, quanto maior o perímetro domaxilar, maior será a retenção.

Temos que considerar, no entanto, que emalguns casos o tamanho grande pode ser devidoàs hipertrofias ósseas que, ao invés de auxiliar aretenção, pode prejudicá-la por não permitir a suainstalação de forma usual, necessitando dedesgastes excessivos nas bordas da dentadura, oque possibilita a penetração de ar entre esta e amucosa. Portanto, estas proeminências queocorrem principalmente na região de tuberosidadesdevem ser consideradas com antecedência paraque no momento da instalação, não representemsurpresas.

FIGURA 2 - Características da profundidade do palatoA) muito profundo,B) profundidade média,C) pouco profundo

FIGURA 3 – Características da forma dos maxilaresA) forma quadrada,B) forma triangular,C) forma oval

FIGURA 4 – Tamanho dos maxilaresA) maxilar grande,B) maxilar médio,C) maxilar pequeno

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A relação das Tuberosidades maxilares comas papilas piriformes também é um fator depreocupação. Quando os pacientes permanecemdesdentados por períodos prolongados, sem autilização de próteses, os seios maxilares podemsofrer um abaixamento e o espaço entre este e apapila piriforme torna-se restrito inviabilizando amontagem dos dentes artificiais neste espaço. Emsituações extremas o paciente deve ser submetidoà cirurgia para o levantamento do seio maxilar paradessa forma criar o espaço suficiente.

A desarmonia do tamanho dos arcossuperior e inferior também é um fato que poderepercutir no prognóstico por gerar problemasmecânicos da articulação dos dentes. Em algumassituações podemos observar grandes arcosinferiores que se contrapõem a pequenos arcossuperiores ou vice versa e, com estas configurações,trazerem problemas para a montagem dos dentese mais especificamente para o estabelecimento deuma oclusão e articulação dental padronizada.Devemos estar cientes de que após as extraçõesdentais, o arco superior segue um padrão dereabsorção óssea que contempla mais a tabuaóssea externa do que a interna. Podemos dizer quea reabsorção do rebordo maxilar acontece de forapara dentro e do inferior, de cima para baixo. Destaforma, maxilares dentados do mesmo tamanho,podem ser diferentes após as extrações dentaiscom o decorrer dos anos.

Um dos aspectos importantes relacionados àretenção das próteses está vinculado ao tamanhoe forma dos rebordos residuais pelo fato destasituação promover ou não ancoragem suficiente paraas dentaduras, dependendo do seu grau dereabsorção. Basicamente podemos dizer que osrebordos residuais classificam-se quanto aotamanho em: proeminentes, médios e atróficose esta relação esta na dependência do volumeósseo. Fica evidente que os proeminentes são osmaiores e os atróficos, os menores e que a retençãodecresce respectivamente. Isto não significa queos rebordos com pouco volume ósseo sãoinsuficientes para prover retenção a uma dentadura.A associação de boas técnicas de moldagem, doaproveitamento dos fenômenos físicos inerentes aela e a não intervenção de fatores, como aresiliência, a falta de saliva, etc, possibilitamretenção satisfatória. Por outro lado, nem sempreo que é mais volumoso tem que ser melhor. Àsvezes, como já foi dito, os rebordos muitoproeminentes não permitem a instalação daspróteses, principalmente a superior, sem antes terque efetuar um grande desgaste da borda em virtudedo seu eixo de inserção, e isto identifica os rebordosconsiderados de tamanho médio, como altamentefavoráveis.

Quanto à forma, classificamos os rebordosresiduais como sendo arredondados,triangulares e estrangulados. Os rebordosarredondados são aqueles oriundos de extraçõesdentais realizadas de forma adequada, com umacicatrização definida em tempo normal, sem apresença de espículas ósseas ou patologias. Assim,sua arquitetura é definida de tal forma que possibilitesustentar adequadamente as forças compressivas,e que, recebendo estímulos mecânicos queretardam a reabsorção, se mantêm indefinidamente.

FIGURA 5 – Aumento volumétrico do Tuber da maxila

FIGURA 6 - Relação da tuberosidade palatina com a papilapiriforme

FIGURA 7 - Desarmonia do tamanho dos arcos

Maxilar pequeno Xmandíbula grande

Maxilar e mandíbula comas mesmas proporções

Proeminente Médio atrófico

FIGURA 8 – Tamanho dos rebordos residuais

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O mesmo não pode ser dito das outras formas. Tantoa triangular quanto a estrangulada são determinadaspor perda óssea geradas por algum problema físico(externo) ou fisiológico (internos) e que secaracterizam por apresentarem em forma de lâmina(triangulares) e em forma constritiva (estrangulado),e que sendo frágeis, não oferecem o suportenecessário às próteses permitindo que as mesmascomprimam inadequadamente os tecidos dandoorigem ao desconforto e às reclamações.

A relação angular entre o palato duro e o palatomole, chamada de Forma posterior é um fatorsignificante no estabelecimento do limite posteriorda dentadura. Esta relação pode ter inclinaçõesvariáveis e isto deve influir na determinação destelimite. Podemos defini-las como sendo uma relaçãosuave, média ou abrupta. Assim, para pequenasinclinações, o limite posterior da dentadura podeextender-se ligeiramente para o palato mole enquantopara as abruptas este limite deve ser definidoexatamente na área de transição, sem a invasão dopalato mole. Isto se deve ao fato de que na fala ocorremovimentação do palato mole e uma sobreextensãoda base da dentadura, neste local, poderia provocarulcerações. A observação deste fato deve ser feitaem um momento anterior à moldagem final, duranteo ajuste da moldeira individual superior.

O domínio muscular voluntário do pacienteé um detalhe que pode influir poderosamente noresultado final de uma prótese. Assim, para a análisedeste fato, devemos considerar a facilidade que opaciente tem para: projetar a língua para fora

movimentá-la lateralmente (nas comisssuras),movimentar os lábios e a mandíbula para frente epara os lados. Aqueles que não conseguiremexecutar tais atividades, provavelmente terãodificuldades para aprender a usar as próteses e seadaptarão menos aos seus defeitos. Devemosconsiderar ainda, que todos os registros referentesà determinação das relações entre a maxila e amandíbula, tanto as executadas no plano horizontalquanto no vertical carecem de bom domíniomuscular e, quando não determinadascorretamente, refletirão em desajustes quecomprometerão o prognóstico.

A relação entre os arcos (classe I, II e III deAngle) é um fator interessante, e deve ser observadonos pacientes para a definição do seuenquadramento nesta classificação. A situação emque os arcos estão nivelados (classe I) oferece umposicionamento mandibular em relação à maxilaque tem favorecimentos funcional e estético porpossibilitar a reposição dos dentes através de umaoclusão normal sem alteração de suas posições,disposições e alinhamento e que permitirá,sobretudo, o estabelecimento da articulaçãorequerida através da qual as próteses exercerãosuas funções. Fica justificado que a não alteraçãodo posicionamento dental reforça o aspectoestético. Por outro lado, quando se tem uma classeII ou III de relacionamento entre a mandíbula com amaxila pode-se ter prejuízos tanto funcional quantoestético. Uma classe II requererá a supressão dedentes ou a permanência de grandes diastemas oque implicara na perda de qualidade estética. Pelofato do trespasse horizontal permanecer grande opaciente terá dificuldades no momento de incisarou cortar um alimento o que causara prejuízofuncional, acarretando reclamações. Isto pode sercontornado, às vezes, vestibularizando-se osdentes superiores e inferiores desde que otrespasse não seja muito grande, caso contrário,será criada uma alavanca que desestabilizará aprótese. Já na classe III verifica-se o contrário, ondea mandíbula sendo maior do que a maxila requereráa colocação de mais dentes (normalmente os pré-molares) para fechar o espaço ou então, tambémaparecerão grandes diastemas. Nestas situações,o paciente deverá estar ciente destes problemaspara, no momento da prova das próteses, não criarsituações de discórdia.

FIGURA 9 – Forma dos rebordos residuais

Arredondado Triangular Estrangulado

FIGURA 10 - Relação angular entre palato mole e duro1 - Suave / 2 - Média / 3 - Abrupta.

Classe I Classe II Classe III

FIGURA 11 – Relação entre os arcos na classificação deAngle

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A Relação Lábio-alveolar é um fator dediagnóstico que tem poder decisivo no aspectoestético. Se classificarmos os lábios em curtos,médios e longos e o rebordo alveolar em curto,médio e alto, podemos imaginar que a inter-relaçãoentre eles pode gerar fatores antiestéticos. Assim,um lábio curto com um rebordo alto ira expor umaquantidade de gengiva artificial na dentadura queem determinadas circunstâncias torna-se altamenteinsatisfatória, do ponto de vista estético.Certamente, quando este tipo de paciente tinha seusdentes naturais, isto já ocorria, mas agora,provavelmente, ele não aceitará pelo fato de ser algoartificial. Para podermos contornar esta situaçãopodemos optar pela caracterização da base dadentadura oferecendo menor artificialismo dagengiva vestibular ou então, optar pela cirurgia, coma remoção em volume e altura do rebordo alveolar.As outras associações certamente, não trarãotantos problemas estéticos.

Quando estamos procedendo à moldagemfinal, o ajuste da moldeira individual é um fatordeterminante na obtenção de modelosrepresentativos daquilo que estamos pretendendo.No entanto, quando não observamosconvenientemente os limites da área desustentação, podemos incorrer em erros demoldagem que trazem péssimas conseqüênciaspara o paciente, do ponto de vista funcional. Aspróteses, de reabilitadoras passam a aparelhosiatrogênicos promovendo ulcerações constantes e,inibindo assim, o conforto prometido.

O deslocamento da Fossa Retroalveolar éuma dessas situações que devem ser muito bemobservadas para não promover a falta de adaptaçãoda prótese inferior, que já não conta com umaretenção tão adequada quanto a superior. Quandoo paciente projeta sua língua para frente, os tecidosque formam esta fossa também são projetados e,se a borda da prótese inferior comprimi-los nestemomento duas situações podem ocorrer: ou aprótese é deslocada para frente ou o tecido sofreulceração, sujeitando-o a incômodos. Paraidentificarmos a fossa retroalveolar podemos, como dedo indicador, tocá-la, sentindo sua elasticidadee a sua profundidade e com isto determinarmos ocomprimento da borda da moldeira no ato damoldagem ou da dentadura no momento dainstalação.

Outro fator coadjuvante na retenção daspróteses é a saliva que pode ser classificada comoserosa e mucosa, dependendo de sua viscosidade.Assim, a saliva serosa é aquela que se apresentamais fluida ou mais aquosa e que gera uma películabem fina entre a superfície da mucosa e da baseinterna da dentadura permitindo maior adesividade,pelo aumento do efeito da capilaridade. O mesmonão acontece com a saliva mucosa que por sermuito espessa promove uma película grossareduzindo o bom contato entre a base da dentadurae a fibromucosa, permitindo um deslizamento entreambas o que até certo ponto, pode não representarproblemas quando a força exercida sobre a prótesefor de pequena intensidade (TELLES et al.,16 2003).No entanto, temos que considerar que a piorsituação é aquela em que a saliva esta ausente ouo seu volume tornou-se insatisfatório a ponto denão permitir uma retenção moderada. Vários sãoos fatores que podem contribuir para oestabelecimento da xerostomia entre eles: odesequilíbrio hormonal, ansiedade, o uso demedicações como os antidepressivos, anti-histamínicos, anti-hipertensivos e outros. Em algumassituações os pacientes não podem suspender amedicação o que torna um fator complicador. Nestassituações pode-se recomendar o uso de saliva artificialque reproduz a retenção com eficiência, permitindoas funções básicas como a fala e a mastigação. Osestudos de BONAN et al.,2 (2003), enfatizam que háredução significativa do fluxo salivar durante e após aradioterapia em pacientes portadores de carcinomasda cabeça e pescoço.

Se compreendermos a importância da salivana retenção de uma dentadura daremos o devidovalor ao diagnóstico bem estabelecido dahipossalivação, definido através da anamnese e dasialometria, se necessária, o que nos proporcionaa detecção de pacientes que tenham altaprobabilidade de apresentar redução do fluxo salivar(TORRES et al.,17 2002).

Se por um lado a falta de saliva é um fatorcomplicador especialmente para a prótese superior,em função da gravidade, por outro lado a línguarepresenta uma dificuldade para a estabilização eretenção da prótese inferior. Devemos estar cientesde que sua mobilidade, até mesmo na fala, expõeo soalho da boca constantemente, o que promovea entrada de ar, quebrando o vedamento periférico

Lábio longo Lábio médio Lábio curto

FIGURA 12 – Relação lábio-alveolar

FIGURA 13 – deslocamento da fossa retroalveolar

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que já é débil e assim, enfraquecendo ainda mais aretenção. Uma língua que tenha uma posiçãonormal deve ocupar todo soalho da boca, suasporções laterais tocar a face lingual dos dentesposteriores e a ponta da língua tocando a superfícielingual dos dentes anteriores próximos à superfícieincisal. Quando os dentes são perdidos, a línguasofre um espraiamento ocupando um espaço maior,sem, contudo perder suas características deposição. Na classe I de retrusão, a língua assumeoutro posicionamento cuja característica principalé a sua ponta voltada para baixo e ligeiramenteretruida expondo o soalho da boca. Nesta posiçãoo vedamento pode ser quebrado e a dentaduraincapaz de se manter retida, pelas forças físicas. Asituação piora ainda mais numa situação de classeII de retrusão, onde a ponta da língua está voltadapara cima, como se estivesse intruida no corpo,expondo o soalho da boca em demasia. Além depossibilitar a entrada de ar, pela sua posição,promove a instabilidade da prótese, pelolevantamento da musculatura constituinte do soalhobucal. Do ponto de vista do prognóstico a posiçãonormal é mais favorável pois, é a que apresenta amenor possibilidade de movimentar a dentadura,durante a sua função. Outra situação que afetaterrivelmente o prognóstico são as macroglossias,representadas por línguas muito volumosas, queocupam exageradamente o espaço bucal, interferindosignificantemente na estabilidade da prótese.

Exame RadiográficoSAIZAR15 (1972), cita que o número de

circunstâncias desfavoráveis encobertas por mucosasaparentemente sãs é suficientemente elevado parajustificar o Exame Radiográfico. Muitos profissionaisacreditam que uma boca desdentada mostra-se prontapara receber uma prótese, sem considerar os atosexecutados anteriormente que fazem da edentaçãouma situação real ou somente aparente.

As radiografias oclusais representam umadas formas mais objetiva de se mapear as áreasque servirão de alicerce para as dentaduras.Mediante este estudo se comprova a ausência ouexistência de raízes fraturadas, de corposestranhos, dentes inclusos, cistos e todo tipo demá formação que pode comprometer o prognóstico.Uma vez diagnosticada qualquer alteração danormalidade, pode-se complementá-la comradiografias periapicais específicas dos locaisindicados, para melhor visualização da área. Outraforma complementar do exame clínico são as

radiografias panorâmicas que possibilitam uma visãototal do complexo maxilo-mandibular dando suporteà interpretação das estruturas ósseas. O Examedo modelo de estudo integraliza esta visão, pornos permitir analisar a topografia da área quepretendemos atuar de forma mais objetiva mostrandocom clareza os aspectos de partes da boca difíceisde serem observados clinicamente.Plano de Tratamento

Com base no diagnóstico e prognósticoestabelecidos, iremos informar o paciente a respeitodas possibilidades da nova prótese e certificá-lo arespeito das conquistas de suas expectativas.

É claro que o diagnóstico bem estabelecidonos proporciona determinar esta situação combastante franqueza e segurança, bastando apenasconfrontar os resultados obtidos do exame clínico,exame radiográfico e o exame geral do paciente,sendo a resposta dada instantaneamente pelo fielda balança virtual que pesa os prós e os contras.A informação daquilo que pretendemos realizar deveser compartilhada com o paciente e a aceitação,pelo mesmo, registrada na ficha clínica através desua assinatura, para que no momento da instalaçãonão haja discordância. Todos os motivos quepossam determinar a postergação do tratamentoimediato devem ser discutidos e realizados comantecedência para que os mesmos não interfiramno desenvolvimento do trabalho. Uma raiz residual,uma hiperplasia inflamatória, uma queilite queprovoque dores intensas, ou mesmo tecidos flácidosque promovam instabilidade da prótese são fatoresque devem frear o ímpeto de se iniciar o trabalhoprotético, e resolvê-los antecipadamente. Só assimconseguiremos propor a resolução dos problemasestéticos e funcionais do paciente, deixando-osatisfeito e nos permitindo executar um orçamentoque nos dê êxito profissional.

“É preciso que a classe odontológica seempenhe em dignificar a profissão, uma vez que,para a eleboração de um diagnóstico, não énecessário ser orçamentista, mas sãoimprescindíveis capacitação técnica, sensibilidade,intuição e, sobretudo, a realização de um minuciosoexame clínico” (POI et al.,12 2003).

Assim, para entendermos um prognósticofavorável devemos considerar:Condições anatômicas e funcionais

- bom domínio muscular- posição normal da língua- reabsorção não excessiva- saliva serosa- relação normal entre os rebordos- mucosa isenta de lesões e patologias- mucosa com resiliência média- relação angular do palato não abrupta- boa relação lábio-alveolar- rebordos superiores com inserção alta e os

inferiores, baixa

Língua naposição normal

Classe Ide retrusão

Classe IIde retrusão

FIGURA 14 – Classificação da posição da língua

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Habilidades técnicas- O dentista e seu protético deverão conhecer

profundamente as fases de construção de umaprótese e estarem habilitados para tal.Psicologia do paciente

- que seja receptivo ou que, pelo menos,possamos transformá-lo em um.

ABSTRACTThe present work has with objective make a smallrevision of the clinical details that would beobserved during manufacture of the completedenture, with the intention to set up a prognosisthat has science based and that permit us to afirmto pacient your realy conditions of use the same.

UNITERMS: Complete denture; clinical exam;diagnosis

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Endereço para correspondência:

Humberto Gennari FilhoRua José Bonifácio, 1193 - Vila Mendonça

CEP 16015-050 - Araçatuba - SPFone: (18) 3636-3245

E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 10/08/2004Enviado para análise em 13/08/2004

Aprovado para publicação em 25/11/2004

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exameclinicoem pt

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