evolução, fatores de risco e prognóstico: o pescoço está...
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Centro SARAH de Formação e Pesquisa Programa de Pós-Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação
Evolução, fatores de risco e prognóstico:
o pescoço está pronto?
Andreia Gushikem
Orientador:
Aloysio Campos da Paz Júnior
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ii
Rede Sarah de Hospitais de Medicina de Reabilitação
Centro Sarah de Formação e Pesquisa
Programa de Pós-Graduação
Mestrado em Ciência da Reabilitação
Andreia Gushikem
Brasília
2007
Andreia Gushikem
iii
Evolução, fatores de risco e prognóstico:
o pescoço está pronto?
Dissertação apresentada ao Centro Sarah de Formação e Pesquisa da Rede Sarah de Hospitais de Medicina de Reabilitação, como exigência para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Reabilitação
Orientador: Aloysio Campos da Paz Jr.
Brasília
2007
iv
“A mente que se abre a uma nova idéia
jamais voltará ao seu tamanho original”
Albert Einstein
v
LISTA DE FIGURAS
vi
LISTA DE TABELAS
vii
RESUMO
Um das regiões que mais sofreu modificações ao longo da evolução do homem é o
pescoço. A alta prevalência de dor e disfunção na coluna cervical, sugere analisar os
mecanismos da coluna à luz dos dados sobre a evolução. Por outro lado, para
direcionar o processo de reabilitação, é necessário compreender também os fatores de
risco. Esse trabalho objetivou avançar no estudo dos fatores de risco e prognóstico da
cervicalgia, bem como analisar o problema do ponto de vista evolutivo. Para alcançar
os objetivos quanto aos fatores de risco, conduzimos um estudo de caso-controle,
envolvendo 37 pessoas com cervicalgia inespecífica crônica e 33 controles
assintomáticos. A análise do ponto de vista evolutivo foi precedida de revisão
bibliográfica. Observamos que as mulheres, pessoas com sobrepeso, que mantém
flexionado ou flexionam repetidas vezes o pescoço, no seu dia-a-dia, e que apresentam
algumas alterações ditas degenerativas, específicas, apresentam maior chance de
apresentar cervicalgia. Os pacientes com cervicalgia, que exibiram alterações
“degenerativas”, apresentavam maior tempo de evolução dos sintomas. E, quanto
maior a intensidade da dor, maior a limitação funcional. Ao longo da evolução, o
pescoço sofreu modificações e estaria bem adaptado para a marcha. Entretanto, não
se pode afirmar que esteja pronto para as novas demandas impostas pelo cotidiano e o
aumento da expectativa de vida.
Palavras-chave: Cervicalgia, fatores de risco, osteoartrose, obesidade, tabagismo,
depressão, atividade física, riscos ocupacionais, atividades de vida diária, evolução.
viii
ABSTRACT
The neck is one of the regions of the human body that, through evolution, most
suffered modifications. The high prevalence of pain and dysfunctions in the spinal cord,
suggest an analysis of the spinal mechanics enlightened by evolutionary background.
In the other hand, to conduct the rehabilitation process, it is also necessary to
comprehend other risk factors. The aim of this research was bringing advances to the
study of risk factors and prognosis in cervical pain and all together analyze the problem
through the evolutionary point of view. To reach our objectives in regards to risk factors
a case-control study was conducted, involving 37 individuals with unspecified chronic
cervical pain and 33 asymptomatic control subjects. The analysis of the evolutionary
perspective was based on a bibliographical revision. It was observed that women,
individuals with overweight which maintain the neck flexed or repetitively flex it, in their
day-to-day activities, and that present any specific degenerative modification, present
greater chance of presenting cervical pain. Patients with cervical pain that showed
“degenerative” modifications manifested their symptoms for a longer period of time.
And greater the intensity of the pain greater was the functional limitation. Through
evolution the neck underwent modifications and should have been well adapted to gait.
However, we can not state that it is heady to attend to the new demands imposed by
daily life and the increase of life expectation.
Keywords: Cervical pain, risk factors, osteoarthritis, obesity, smoking, depression,
physical activities, occupational risks, daily life activities, evolution.
ix
RÉSUMÉ
Le cou est l’une des régions du corps qui ont subi le plus grand nombre de
modifications au cours de l’évolution de l’homme. La forte prévalence de la douleur et
les dysfonctions de la colonne cervicale nous ont amenée à analyser les mécanismes
du cou à la lumière des données disponibles sur l’évolution. Par ailleurs, il est
indispensable à une bonne conduite de la rééducation de bien comprendre les facteurs
de risque. La présente étude a été menée dans le but d’avancer dans la connaissance
des facteurs de risque et du pronostic de la cervicalgie, en abordant le problème sous
l’angle de l’évolution. Pour l’analyse des facteurs de risque a été réalisée une étude
cas-contrôle sur 37 personnes souffrant de cervicalgie non spécifique chronique et 33
sujets témoins asymptomatiques. L’analyse du point de vue de l’évolution a été
précédée d’une étude bibliographique. Nous avons observé que les sujets de sexe
féminin, les personnes en surpoids, qui maintiennent le cou en flexion ou sont amenées
à le flexionner de manière répétée pour les activités de la vie quotidienne, et celles qui
présentent des modifications dites dégénératives, spécifiques, sont davantage exposés
à la cervicalgie. Chez les patients cervicalgiques porteurs de modifications
« dégénératives » le temps d’évolution des symptômes est plus long. Et plus l’intensité
de la douleur est élevée, plus grande est la limitation fonctionnelle. Au cours de
l’évolution, le cou a subi des modifications et serait bien adapté pour la marche. Il est
néanmoins impossible d’affirmer qu’il est préparé pour affronter les nouvelles
contraintes imposées par le quotidien et l’allongement de l’espérance de vie.
Mots-clé : Cervicalgie, facteurs de risque, ostéoarthrose, obésité, tabagisme,
dépression, activité physique, risques occupationnels, activités de la vie quotidienne,
évolution.
x
xi
SUMÁRIO
xii
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS___________________________________________________v
LISTA DE TABELAS _________________________________________________ vi RESUMO___________________________________________________________ vii ABSTRACT ________________________________________________________ viii RÉSUMÉ ____________________________________________________________ ix
1 – INTRODUÇÃO ___________________________________________________ 1 O pescoço está pronto? __________________________________________________ 1
2 – REVISÃO DA LITERATURA _______________________________________ 4 2.1 - Das origens à atualidade _____________________________________________ 4 2.2 - O Homem sentado (“Homo sentadus”) ________________________________ 6 2.3 - Histórico da dor nas costas __________________________________________ 7 2.4 – Uma análise da cervicalgia___________________________________________ 9
2.4.1 - Potenciais fontes de dor, etiologia e fatores de risco __________________________9 2.5 - Prevenção _________________________________________________________ 12 2.6 – Diagnóstico da cervicalgia __________________________________________ 12
3 - SUJEITOS E MÉTODOS __________________________________________ 15 3.1- Delineamento do estudo _____________________________________________ 15 3.2 – Seleção da população ______________________________________________ 15 3.3 - Coleta de dados ____________________________________________________ 16
3.3.1 – Variáveis socioeconômicas e idade _______________________________________17 3.3.2 – Variáveis antropométricas _______________________________________________18 3.3.3 – Variáveis que expressam estilo de vida ____________________________________18 3.3.4 - Variáveis relacionadas à ocupação ________________________________________18 3.3.5 – Variáveis que expressam a condição emocional ____________________________18 3.3.6 – Alterações radiológicas__________________________________________________19 3.3.7 – Caracterização dos sintomas e atividades de vida diária nos pacientes com cervicalgia ___________________________________________________________________21
3.4 – Análise estatística__________________________________________________ 22
4 – INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR____________________________________ 25
5 - RESULTADOS___________________________________________________ 27 5.1 – Investigação dos potenciais fatores de risco _________________________ 27
5.1.1 - Consolidação dos fatores de risco _________________________________________29 5.2 – Investigação dos potenciais fatores prognósticos no grupo-cervicalgia 30
6- DISCUSSÃO _____________________________________________________ 34 6.1 - Aspectos metodológicos e limitações da pesquisa____________________ 34
6.1.2 - Diagnóstico ____________________________________________________________35 6.1.3 - Validade dos instrumentos _______________________________________________35
6.2 – Principais resultados _______________________________________________ 36 6.2.1 - Dados socioeconômicos _________________________________________________37 6.2.2 - Variáveis antropométricas e que expressam estilo de vida ____________________37 6.2.3 - Fatores que expressam a condição emocional ______________________________38
xiii
6.2.4 - Fatores relacionados à ocupação _________________________________________39 6.2.5 - Alterações radiográficas _________________________________________________39 6.2.6 – Eletroneuromiografia ____________________________________________________40 6.2.7 - População com cervicalgia _______________________________________________42
6.3 - Considerações finais _______________________________________________ 43 6.4 - Implicações práticas________________________________________________ 44
ANEXOS ___________________________________________________________ 56 Anexo i – Ficha de coleta de dados ___________________________________________ 56 Anexo ii - Inventário Beck de Depressão ______________________________________ 57 Anexo iii – Ficha de avaliação radiológica_____________________________________ 59 Anexo iv - Critérios de avaliação e classificação achados radiológicos______________ 60 Anexo v – Ficha de caracterização das queixas_________________________________ 61 Anexo vi- Questões do Neck Disability Index (NDI)_____________________________ 62
Tabela 7. Resumo dos principais resultados encontrados nos artigos__ 17
INTRODUÇÃO
1 – INTRODUÇÃO
O pescoço está pronto?
O pescoço é a região mais móvel da coluna vertebral e uma das que mais
sofreu modificações ao longo da evolução do homem, sob o ponto de vista
antropológico.
Existe coincidência entre essas regiões e a ocorrência de disfunção e dor. No
caso do pescoço, a prevalência de dor é de 34%. Isso sugere que uma das
possibilidades para entender os mecanismos da coluna humana é estudá-los à luz da
evolução. Por outro lado, para direcionar o processo de reabilitação, é necessário
compreender também os fatores de risco, presentes na vida moderna.
Além disso, é importante refletir sobre a influência que o processo de
industrialização exerceu sobre a coluna humana e, especificamente, sobre o pescoço.
O homem passou, ainda, a viver mais tempo apoiado na máquina palnejada para
andar, lutar e fezer esforços..
Os objetivos deste estudo não se restringiram, portanto, apenas ao estudo
clássico dos fatores de risco e prognóstico no contexto da reabilitação. Também
avançaram na análise da dor no pescoço do ponto de vista antropológico.
Especificamente, quanto à investigação dos fatores de risco, este estudo
objetivou:
• Preliminarmente, investigar a presença ou não de envolvimento
radicular;
• Investigar a relação entre a dor no pescoço e os achados radiológicos
da coluna cervical;
• Investigar a relação entre a dor no pescoço e obesidade, tabagismo,
atividade física, características da ocupação e ansiedade/depressão.
No que concerne aos fatores prognósticos, visou:
• Comparar os achados radiológicos da coluna cervical com a gravidade
e o tempo de evolução dos sintomas de dor no pescoço;
2
• Investigar o impacto da dor cervical nas atividades de vida diária;
• Determinar a relação entre os achados radiológicos da coluna cervical e
a capacidade de realizar as atividades de vida diária.
Para procurar explicar a dor e a disfunção, do ponto de vista evolutivo, a
análise buscou:
• Compreender as modificações que ocorreram na coluna ao longo da
evolução do homem;
• Identificar o contexto em que as modificações ocorreram e o que
significaram do ponto de vista evolutivo;
• Especular sobre a relação entre as modificações ocorridas e a dor no
pescoço.
3
REVISÃO DA LITERATURA
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2 – REVISÃO DA LITERATURA
2.1 - Das origens à atualidade
Inicialmente, buscamos conhecer as modificações anatômicas que ocorreram
ao longo da evolução do homem, para compreender o contexto em que surgiram e o
que significaram do ponto de vista evolutivo, ou seja, se de alguma forma as
modificações ou adaptações teriam sido vantajosas.
Dados da descoberta de fósseis e estudos de DNA sugerem que os homens e
os macacos africanos dividiram um ancestral comum há 9-7 milhões de anos e que o
andar ereto ocorreu há cerca de seis milhões de anos (Figura 1).
Na medida em que nossos ancestrais tornavam-se eretos, ocorriam
transformações importantes no alinhamento e morfologia da coluna (Figura 2).
A coluna dos primatas (macacos) é constituída por duas curvaturas, a lordose
cervical e a cifose tóraco-lombar. A coluna do homem e de seus ancestrais, a partir da
aquisição do andar ereto, é caracterizada por três curvaturas, lordose cervical, cifose
torácica e lordose lombar. Essa alteração na forma, além de posicionar o eixo da
coluna próximo ao do centro de gravidade, minimizando o esforço da musculatura de
sustentação, colocou o tronco e a cabeça na posição vertical desencadeando
alterações na coluna cervical a fim de posicionar eficazmente os órgãos dos sentidos -
e os membros superiores ao longo do corpo, previamente em posição anterior ao eixo
do corpo.
No que diz respeito à morfologia:
- Os macacos apresentavam processos transversos estreitos e alongados,
provavelmente em decorrência da maior amplitude de inclinação lateral da cabeça, e
menor angulação dos tubérculos retroglenóideos do atlas (porção posterior da faceta
superior; macacos= 81°, humanos= 87°- 94°);
- O processo odontóide dos primatas é inclinado, nos homens é orientado
verticalmente - ereto - e em nossos ancestrais a angulação varia de levemente
inclinado a ereto;
5
- As facetas articulares evoluíram de uma forma de cone, resultado de forças
tensionais associadas a maior movimentação em flexão-extensão, para uma
orientação mais plana, correspondendo às forças compressivas decorrentes da
postura ereta. Nos Australophitecus aferensis (3,3 milhões de anos), observa-se faceta
plana, nos Paranthropus robustus (1,8 milhões), leve angulação (essa angulação
parece sugerir bipedalismo associado à escalada);
- Australophitecus apresentam processos espinhosos e transversos grandes, o
que sugere ancoragem de maior massa muscular, e corpo vertebral mais largo que
longo, como nos humanos. No entanto, as características morfológicas são
intermediárias entre as dos macacos e humanos;
- Com a alteração na posição do pescoço, também ocorreu mudança no fulcro
de movimento de flexão-extensão da cervical, que nos primatas localiza-se na atlanto-
occipital e entre C6 e T1, nos humanos em C5 e na coluna dos ancestrais em posição
intermediária;
Na transição para a postura ereta, houve diminuição na mobilidade da atlanto-
occipital e, conseqüentemente, maior mobilidade da cervical baixa. Isso estaria
relacionado com maior estabilidade e conseqüentemente com menor gasto energético,
por parte dos músculos cervicais.
Na coluna lombar, ocorreu outra série de alterações:
- O ilíaco tornou-se mais curto e angulado ântero-lateralmente, para garantir a
estabilidade lateral da pélvis na fase de apoio simples, pelos glúteos (Figura 3);
- O sacro tornou-se mais largo, o que permitiu maior mobilidade das últimas
vértebras lombares, que eram praticamente imóveis nos primatas, fixas entre o ílio.
Também ocorreu um incremento caudal progressivo, na distância entre os processos
articulares das facetas, facilitando a lordose;
- A maior mobilidade e o maior suporte de peso desencadearam alterações na
organização óssea, muscular e ligamentar. Em resposta ao aumento da carga com a
postura ereta, ocorreu maior mineralização da parte medial e das margens superior e
inferior da faceta articular lombar, onde há maior estresse nos extremos da flexão e
extensão do tronco. Houve redução da massa muscular dos eretores da coluna e
reorganização da função dos músculos pélvicos, com o glúteo máximo e os
abdominais tornando-se os principais estabilizadores do tronco. Nos bípedes existem
6
estruturas ligamentares laterais (ligamento costotransversal), responsáveis pela
estabilidade lateral da coluna, não existentes nos quadrúpedes e pouco desenvolvidas
nos semibípedes. Quadrúpedes têm os ligamentos supra e interespinhosos lombares
finos e pouco desenvolvidos, provavelmente pela necessidade de flexionar e estender
a coluna grandemente para marcha correndo. Nos humanos, esses ligamentos são
mais fortes e proporcionam controle da flexão durante os movimentos na postura
ereta.
E, por fim, a pélvis passou por alterações, a partir dos Australopithecus
aferensis, provavelmente, para facilitar o nascimento de fetos com maior tamanho de
cérebros.1-9
2.2 - O Homem sentado (“Homo sentadus”)
O homem saiu de uma condição ativa, em que caçava, para uma atitude
sedentária, freqüentemente caracterizada pela permanência na posição sentada. Além
disso, costumava estender freqüentemente o pescoço, ao olhar para cima antes de
subir nas árvores e durante a escalada.8
A coluna poderia ser vista como resultado da evolução, que tem como um dos
marcos o andar ereto. Deve-se, no entanto, considerar que o processo evolutivo não
levou em conta o prolongamento da expectativa de vida e a total mudança no estilo de
vida, durante o último século.
Finalmente, o pescoço está pronto?
Se por um lado o pescoço parece bem adaptado à marcha, por outro, estaria
pronto para a maior demanda de carga imposta pelo cotidiano e maior expectativa de
vida? Talvez não, e a conseqüência seja a alta prevalência de dor nessa articulação
(34%) e as alterações degenerativas, principalmente em C5, o fulcro do movimento. A
evolução iniciou há milhões de anos e continua. Na seqüência, que mudanças
adaptativas a essa nova condição ainda irão ocorrer?
7
2.3 - Histórico da dor nas costas
As primeiras descrições de doenças na coluna datam de 2600 a.C., quando
Imhotep, astrônomo, médico, padre, mágico e arquiteto grego descreveu 48 lesões
ósseas, algumas envolvendo a coluna. Ele identificou torções, subluxações vertebrais,
deslocamentos e diferenciou as lesões medulares altas que causavam tetraplegia
daquelas que causavam paraplegia. Percebeu que as paralisias eram resultado de
uma lesão medular grave, mas não entendia o motivo.
O trabalho de Hipócrates, em 1400 a.C., foi o marco entre a medicina e a
mitologia. Entre suas contribuições destacam-se a mesa de tração para redução de
fraturas e fraturas e luxações da coluna.
Galeno, grego, (130-200 d.C) descreveu o sistema muscular como um órgão
complexo de locomoção. Nomeou algumas deformidades da coluna, como a
escoliose, e foi o primeiro a sugerir a correção ativa dessa deformidade.
Oribasius, grego, (325-400 d.C) aprimorou a mesa de tração. Paulus de
Aegina, grego, (625-690 d.C) preconizou o uso de órteses após a redução de fraturas
da coluna e realizou as primeiras laminectomias nos casos de fratura da coluna
posterior com compressão medular.
Nos quase 1000 anos seguintes, pouco se avançou no estudo da coluna.
Roland, em 1210, escreveu o Chirurgica, o primeiro tratado de cirurgia, onde
recomendava a manipulação manual das fraturas e luxações da coluna ao invés do
uso da mesa de tração preconizada por Hipócrates.
Andréas Vesalius, belga, (1514-1564) foi o fundador da medicina moderna e o
precursor do estudo da anatomia. Estabeleceu o conceito de que “para conhecer o
corpo, o médico precisa conhecer sua anatomia”.
Nicholas Andry, (1658-1742) foi o pai da cirurgia ortopédica e publicou o
primeiro livro sobre o sistema músculo-esquelético, L´Orthopedie. Ele estudou as
curvaturas da coluna com atenção especial para o efeito da “má postura” e o valor do
“treino postural”. Considerou o desequilíbrio muscular de suma importância nas
deformidades esqueléticas e usou exercícios para seu tratamento. O inglês Percivel
Pott, (1717-1788) descreveu a clássica deformidade e seqüela da tuberculose na
coluna.10;10
8
A dor nas costas foi por muito tempo considerada como punição dos maus
espíritos e, nos últimos dois séculos, até meados da década de 30, rotulada como
reumática. Somente nessa década é que os sintomas de dor nas costas foram
considerados como originários das estruturas da coluna, com a descrição de uma
ruptura discal.11
Também por volta de 1930, foi publicada uma das primeiras descrições de
alterações envolvendo especificamente a coluna cervical. A descrição era de que a
doença parecia ser seletiva, com comprometimento da coluna cervical inferior,
iniciando usualmente no quarto espaço. A seqüência de eventos envolvia o
desaparecimento dos discos intervertebrais, neoformação óssea, desaparecimento da
cartilagem dos processos articulares, proliferação cartilaginosa seguida de
neoformação óssea. A sintomatologia seria secundária ao comprometimento do
forame intervertebral pela redução do espaço discal, neoformação óssea da margem
dos corpos vertebrais ou processos articulares das vértebras. Os sintomas seriam
iniciados por um trauma, como um esforço ou entorse. Também se interrogava o papel
da nutrição tecidual e das infecções bacterianas na etiologia da dor.12
Avanços foram feitos no conhecimento e tratamento das enfermidades da
coluna. Partiu-se de um modelo de caracterização estrutural, anatômico, da dor nas
costas, para o reconhecimento dos fatores biopsicossociais que interferem no início e
manutenção dos sintomas.
Por outro lado, os avanços no diagnóstico de imagem, como a tomografia
computadorizada helicoidal e a ressonância nuclear magnética, permitiram maior
conhecimento dos processos patológicos. Porém pouco se avançou no entendimento
da relação entre os achados e os sintomas...
O mapeamento do genoma humano abriu uma nova frente de pesquisa,
voltada para a identificação da causa genética das doenças. Recentemente,
demonstrou-se a susceptibilidade genética ao processo de envelhecimento, com a
identificação do gene associado à osteoartrose familiar. Diversas pesquisas têm sido
conduzidas para aumentar o tempo de vida celular, repor células do disco
intervertebral, inibir a degradação e aumentar a síntese dos proteoglicanos e regular
os fatores de crescimento.13;14
Por fim, especialmente nas últimas décadas, com a descoberta de novos
fósseis, pôde-se avançar no conhecimento da evolução do homem.
9
2.4 – Uma análise da cervicalgia
A cervicalgia merece destaque entre as doenças músculo-esqueléticas, não só
por ser altamente prevalente, mas também por diversas outras razões. Entre elas,
podemos citar: é uma condição freqüentemente recorrente ou crônica; multifatorial,
que pode ser originada e influenciada por fatores de risco físicos, psicológicos,
genéticos, relacionados ao trabalho, de ordem degenerativa, entre outros11;15 e existe
uma lacuna na literatura sobre o programa de tratamento mais eficiente.16-20
A prevalência anual para a população geral adulta é estimada entre 14,6% e
34,4%, e em 71%, se considerada a prevalência de vida. Dependendo do tipo de
atividade desempenhada, pode chegar a até 91%! É maior entre as mulheres (40%) e
com pico entre 35 e 50 anos. Estima-se que, para a cervicalgia crônica (≥12
semanas), a prevalência seja em torno de 15% e que até 40% apresentem alguma
limitação funcional. No período médio de seis meses, cerca de 50% das pessoas
evoluirão com melhora da dor; 35% utilizarão menos medicação; 15% apresentarão
recorrência dos sintomas e serão perdidos, em média, 25 dias de trabalho. Por fim, a
cada ano, cerca de 1% da população desenvolverá dor cervical incapacitante.11;21;21-
24;24-27 As estimativas variam, principalmente, dependendo da população, da definição
do problema (cervicalgia) e do período de tempo observado.
Não encontramos estatísticas da prevalência e do impacto da cervicalgia em
pesquisas realizadas no Brasil.
2.4.1 - Potenciais fontes de dor, etiologia e fatores de risco
Antes de explanarmos sobre os potenciais fatores de risco, faremos algumas
considerações.
Uma fonte de dor é definida como o local anatômico onde a dor se origina.
Para que uma estrutura seja uma fonte de dor, é necessário que ela seja inervada. E,
para que essa fonte seja a causa da dor, algum tipo de lesão deveria existir.
Na coluna cervical, as únicas estruturas não-inervadas são a região posterior
da dura-máter e o núcleo pulposo.28;29
10
Em linhas gerais, os músculos e as facetas articulares são inervados pelo ramo
dorsal do nervo espinhal, e os ligamentos longitudinais, ânulo fibroso e dura-máter
ventral por uma complexa rede derivada do ramo ventral do nervo espinhal (nervos
sinusvertebrais). Cada ramo desses nervos parece inervar a mesma estrutura no
próprio nível, bem como um nível acima e abaixo. Essa sobreposição da inervação
poderia explicar as queixas de dor, localizada e referida (na ausência de sinais
neurológicos, como é o caso da cervicalgia inespecífica).28 Estudos envolvendo a
estimulação das diversas estruturas da coluna cervical em voluntários assintomáticos
conseguiram reproduzir os mesmos padrões de dor local e referida. A estimulação
constou da distensão mecânica da cápsula articular por meio da injeção de solução
salina ou contraste e de discografia provocativa. Por outro lado, estudos em pacientes
com cervicalgia mostraram que anestesiar as articulações facetárias aliviava a dor.30
Podemos definir fatores de risco como “as circunstâncias do ambiente ou as
características das pessoas, herdadas ou adquiridas, que lhes conferem uma maior
probabilidade de acometimento, imediato ou futuro, por um dano à saúde”.31
Quais seriam então os potencias fatores de risco para a cervicalgia?
Mulheres e pessoas na faixa etária dos 40 anos apresentam maior chance de
desenvolver ou evoluir com persistência da cervicalgia. Diferente da lombalgia, o
sobrepeso não parece representar risco aumentado para a cervicalgia.24-26;26;27;32-37
O papel da atividade física é mais complexo; enquanto algumas atividades
seriam fatores de proteção, outras, como o ciclismo, fatores de risco para a
persistência da dor. O tabagismo também aumentaria a probabilidade. 27;33;35;38.34 25;32;39
A posição do corpo durante o trabalho (tronco, pescoço, membros superiores),
as características da ocupação e do ambiente de trabalho também podem estar
relacionadas ao início e persistência da cervicalgia.11;40 Alguns defendem que as
pessoas que trabalham a maior parte do tempo na posição sentada e as que mantêm
a flexão do pescoço durante as atividades apresentam cerca de duas vezes mais
chance de apresentar cervicalgia (Figura 4).40-42 As queixas de usuários de
computadores com monitores verticais, poderia sugerir uma interpretação diferente,
com a protusão da cabeça (flexão da coluna cervical baixa e extensão da coluna
cervical alta) incluir figura. A posição dos braços durante o trabalho, seja a abdução do
ombro ou a realização de movimentos repetitivos e o mau ajuste ergonômico do
ambiente de trabalho, representam um risco até quatro vezes maior para a
11
cervicalgia.23;25;35;38;40;40 Por outro lado, a satisfação no trabalho é fator protetor para o
início da cervicalgia26 e não ter ocupação é fator de risco.34 Numa outra vertente de
avaliação, também representam fatores de risco para a cervicalgia a exaustão física
ou mental no trabalho, a pouca capacidade de controlar a situação de trabalho e o
tempo insuficiente de lazer.25;38 35;43
Os fatores psicológicos podem ter mais impacto que os biomecânicos e
biomédicos na dor e incapacidade e estão relacionados ao início e manutenção da
dor. Os fatores cognitivos (atitude, crenças), a depressão, a ansiedade, o estresse e a
baixa percepção da saúde geral têm sido identificados como fatores associados à dor
e à incapacidade.44;44 Especificamente, pessoas com depressão têm cerca de duas a
seis vezes mais chance de desenvolver cervicalgia. Ao contrário, os que estão bem
adpatados, têm alegria de viver e amar, não apresentam isso, ou pouco valorizam. 26;35;37;45-47
Um dos fatores que suscita especial curiosidade é a relação das alterações
ditas “degenerativas” e a cervicalgia.
As alterações ditas “degenerativas”* são o reflexo das mudanças bioquímicas e
mecânicas que acompanham o envelhecimento. Ocorre uma seqüência de eventos
que culmina com a modificação da função, principalmente da capacidade fisiológica da
coluna de suportar peso. O processo inicia-se no disco intervertebral, por volta da
terceira década, e envolve subseqüentemente outros tecidos, como as articulações
facetárias e uncovertebrais. As regiões cervical e lombar são as mais comprometidas
devido à maior mobilidade. As alterações aumentam em função da idade, de 14% na
faixa etária de 30-40 anos a 92% nas pessoas acima dos 50 anos. Na coluna cervical,
o espaço mais precoce e freqüentemente alterado é o C5/6, seguido de C6/7 e
C4/5.10;48-53
Além da idade, alguns fatores podem contribuir para o desenvolvimento mais
precoce ou mesmo agravar o comprometimento. O trauma e os microtraumas na
região cervical,54-57 como, por exemplo, carregar peso na cabeça (Figura 5) e alguns
esportes, por interferirem indiretamente na nutrição discal; e outros fatores, como o
tabagismo, diabetes e doenças vasculares, por levarem a comprometimento vascular
direto.10 * Há o hábito de rotular-se como “degeneração” o processo evolutivo natural; o ser humano é gerado, nasce, cresce, atinge a plenitude e envelhece, o que não pode ser encarado como “degeneração”. Quando escrevemos estas palavras, Oscar Niemeyer estava celebrando seus 100 anos...
12
E essas alterações “degenerativas” podem explicar a dor no pescoço?
Alguns achados têm sido mais freqüentemente visualizados nas pessoas com
dor no pescoço que nas assintomáticas, embora, muitas vezes, associados a outras
condições como trauma, ou somente para o gênero masculino. Ainda não bem
esclarecida, também, é a relação entre a cervicalgia, às alterações degenerativas e a
capacidade de realizar as atividades de vida diária.46;50;51;58;59 54;55;60;61
Outros fatores têm sido freqüentemente associados à cervicalgia, como a
cefaléia, lombalgia, comorbidades e trauma cervical.26;27;35
Por fim, são diversos os fatores de risco relacionados à cervicalgia. No entanto,
a contribuição de cada um deles isoladamente ou em conjunto, ainda é controversa, o
que sugere a condução de novas investigações para se tentar avançar um pouco mais
no entendimento das variáveis que influenciam a cervicalgia.
2.5 - Prevenção
A literatura cita diversos tipos de intervenções preventivas, seja para evitar o
início da doença (prevenção primária) ou sua recorrência (prevenção secundária).
Entre as intervenções destacam-se, a orientação dos cuidados com a postura para
evitar sobrecarga na coluna, exercícios, ergonomia e a modificação dos fatores de
risco individuais - mudança de hábitos de vida. No entanto, encontramos evidência de
efetividade somente para os exercícios, na prevenção secundária, com poucos dados
sobre a prevenção primária da dor nas costas.62
2.6 – Diagnóstico da cervicalgia
O diagnóstico de cervicalgia inespecífica é principalmente clínico e traduz uma
condição de dor na região cervical, irradiada para nuca, ombros ou membros
superiores, na ausência de sinais de comprometimento radicular ou medular, no
exame físico.
A abordagem dos pacientes com cervicalgia requer uma avaliação criteriosa,
objetivando diagnóstico diferencial entre as causas mecânicas primárias (que podem
13
ser originadas das diversas estruturas da coluna) e as possíveis causas secundárias,
como tumores, infecções, doenças reumáticas, as quais reservam um prognóstico
menos favorável e necessitam de intervenção terapêutica contemplando a etiologia,
mas que são menos freqüentes.
Em geral, a chave para o diagnóstico das causas secundárias pode ser
encontrada durante a história clínica, aliada ao exame físico. Alguns sinais e sintomas
merecem atenção especial e são denominados sinais de alerta (“Red flags”). Fatores
como dor que não alivia com o repouso, febre, perda inexplicada de peso, alterações
na postura, dificuldade para caminhar, limitação nos movimentos da coluna vertebral,
perda de força ou dormência, mudanças na escrita manual.
Exames de sangue (laboratoriais) geralmente são desnecessários em uma
avaliação inicial. Essa avaliação em geral está indicada na suspeita de tumores,
infecção ou doenças reumáticas.63
A investigação radiológica também é realizada, de acordo com a hipótese
diagnóstica, em caráter de complexidade crescente: radiografia simples, hoje digital, já
oferece muita informação e poupa o paciente de radiação desnecessária; a tomografia
computadorizada só se justifica se a radiografia simples sugerir a necessidade de um
MPR (reconstrução tridimensional); e a ressonância nuclear magnética, se houver
dúvida quanto ao comprometimento de estruturas nervosas. Pacientes portadores dos
sinais de alerta necessitam avaliação radiológica de imediato. Pacientes com
cervicalgia crônica, com ou sem história de trauma, devem realizar exame radiográfico
simples da coluna (AP, perfil, oblíquas, boca aberta; oblíquas a critério do
examinador). Aqueles com alterações radiográficas, sem sinais de comprometimento
neurológico, não precisam de outra investigação por imagem.64
Por razões puramente mercantilistas, em nosso meio, os pacientes geralmente
nos procuram com uma ressonância e um elenco de dúvidas resultantes de laudos
interpretados sem a devida correlação clínica.
14
SUJEITOS E MÉTODOS
15
3 - SUJEITOS E MÉTODOS
A pesquisa foi realizada na Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação, SARAH
Centro e Lago Norte - Brasília, Instituição especializada na reabilitação de pacientes
com doenças do sistema neuromuscular e esquelético.
3.1- Delineamento do estudo
Conduzimos um estudo caso-controle, para investigarmos os possíveis fatores
de risco. E, aproveitando as informações sobre os casos, investigamos alguns fatores
prognósticos.
A metodologia da investigação preliminar, para avaliar o envolvimento
radicular, será descrita separadamente. A análise do ponto de vista evolutivo será
apresentada na discussão.
3.2 – Seleção da população
Foi utilizada amostra de conveniência, com a seleção de pacientes admitidos
para tratamento na Instituição e, para comparação, de pessoas assintomáticas.
O grupo cervicalgia foi formado pelas 37 pessoas que concordaram
espontaneamente em participar da pesquisa, após a explicação detalhada do projeto,
e assinaram o consentimento informado. Esses pacientes foram selecionados com
base nos critérios abaixo.
Critérios de inclusão:
- Diagnóstico de cervicalgia inespecífica estabelecido em prontuário*;
- Idade entre 30 e 50 anos;
- Procedência do Distrito Federal;
- Evolução da dor cervical superior a 12 semanas (crônica).11
Critérios de exclusão:
* O diagnóstico de cervicalgia inespecífica é principalmente clínico e caracteriza uma condição de dor na região cervical, irradiada para nuca, ombros ou membros superiores, na ausência de sinais de comprometimento radicular ou medular, no exame físico.
16
- Dor cervical secundária a trauma ou outras patologias (inflamatórias,
neoplásicas);
- Cirurgia decorrente de doença cervical;
- Tratamento concomitante para lombalgia ou doenças dos ombros;
- Tratamento concomitante de outras doenças do sistema músculo-
esquelético, quando a cervicalgia não foi informada como a queixa
principal.
Ainda no que diz respeito à seleção, os 37 pacientes recrutados apresentaram
as seguintes peculiaridades:
a) Doze foram selecionados de uma população de 56 sujeitos (os outros 44
encontravam-se fora da faixa etária de interesse), admitida nos anos de 1999 e
2000, e entrevistada por telefone, inicialmente, para conhecermos o perfil de
evolução da doença.
b) As outras 25 foram identificadas a partir de lista fornecida pelo arquivo médico
das admissões no ambulatório no ano de 2003, com diagnóstico de cervicalgia.
O grupo-controle foi constituído de 29 funcionários, dois parentes de
funcionários e dois pacientes em pós-operatório tardio de reconstrução do ligamento
cruzado anterior, todos na mesma faixa etária do grupo de casos. O convite para
participar do estudo foi feito por meio de cartazes afixados em pontos estratégicos da
Instituição. O status assintomático foi concedido àqueles que negaram dor cervical de
duração superior a um dia, bem como a utilização de medicamentos ou a realização
de qualquer outro tipo de tratamento para dor no pescoço. Foram excluídos os sujeitos
em tratamento atual para lombalgia e/ou doenças dos ombros.
3.3 - Coleta de dados
A coleta de dados envolveu análise de prontuário, entrevista pessoal e estudo
radiográfico simples da coluna cervical de todos os participantes (Figura 6).
A análise dos prontuários e a entrevista pessoal foram realizadas pela autora
do trabalho e permitiram caracterizar a população (anexo i).
Os estudos eletroneuromiográfico e radiográfico simples foram padronizados e
os exames avaliados por médicos, neurofisiologista e radiologista respectivamente,
17
que desconheciam informações sobre os participantes, como idade, história pregressa
e atual.
3.3.1 – Variáveis socioeconômicas e idade
Os dados a respeito da idade, gênero, grau de instrução e ocupação foram
obtidos nos prontuários.
O grau de instrução foi classificado em ensino fundamental, médio e superior,
sendo considerado o respectivo grau de instrução completo. Para fins de análise, essa
variável foi categorizada em até ensino médio e ensino superior incompleto/completo.
A ocupação foi categorizada de acordo com a Classificação Brasileira de
Ocupações65, com a inclusão da classe dona de casa*.
*De acordo com a Classificação Brasileira de Ocupações:
a) Profissional das ciências e das artes: este grupo compreende as ocupações cujas atividades principais requerem para seu desempenho conhecimentos profissionais de alto nível e experiência em matéria de ciências físicas, biológicas, sociais e humanas, como por exemplo: engenheiros, professores de ensino superior, músicos. Suas atividades consistem em ampliar o acervo de conhecimentos científicos e intelectuais, por meio de pesquisas; aplicar conceitos e teorias para solução de problemas ou por meio da educação, assegurar a difusão sistemática desses conhecimentos.
b) Trabalhador dos serviços, vendedor do comércio em lojas ou mercados: este grande grupo compreende as ocupações cujas tarefas principais requerem para seu desempenho os conhecimentos e a experiência necessários para a prestação de serviços às pessoas, serviços de proteção e segurança ou a venda de mercadorias em comércio e mercados. Tais atividades consistem em serviços relacionados a viagens, trabalhos domésticos, restaurantes e cuidados pessoais, proteção às pessoas e bens e a manutenção da ordem pública, venda de mercadorias em comércio e mercados.
c) Profissional das ciências e das artes: este grupo compreende as ocupações cujas atividades principais requerem para seu desempenho conhecimentos profissionais de alto nível e experiência em matéria de ciências físicas, biológicas, sociais e humanas, como por exemplo: engenheiros, professores de ensino superior, músicos. Suas atividades consistem em ampliar o acervo de conhecimentos científicos e intelectuais, por meio de pesquisas; aplicar conceitos e teorias para solução de problemas ou por meio da educação, assegurar a difusão sistemática desses conhecimentos.
d) Trabalhador dos serviços, vendedor do comércio em lojas ou mercados: este grande grupo compreende as ocupações cujas tarefas principais requerem para seu desempenho os conhecimentos e a experiência necessários para a prestação de serviços às pessoas, serviços de proteção e segurança ou a venda de mercadorias em comércio e mercados. Tais atividades consistem em serviços relacionados a viagens, trabalhos domésticos, restaurantes e cuidados pessoais, proteção às pessoas e bens e a manutenção da ordem pública, venda de mercadorias em comércio e mercados.
18
3.3.2 – Variáveis antropométricas
Foram coletados os dados a respeito do peso (kg) e altura (m) para o cálculo
do índice de massa corporal (IMC).
O IMC é definido como o resultado do peso dividido pela altura ao quadrado
(IMC= peso/altura²). De acordo com a Organização Mundial de Saúde - OMS,66 uma
pessoa é considerada com sobrepeso se apresenta índice igual ou superior a 25 kg/m²
(baixo peso: abaixo 18,5 kg/m²; normal: até 24,9 kg/m²; sobrepeso: de 25 a 29,9 kg/m²;
obesidade: maior que 30 kg/m²).
3.3.3 – Variáveis que expressam estilo de vida
Foram estudadas as variáveis tabagismo e atividade física.
Para o tabagismo, consideramos a exposição mínima de um ano. Os
tabagistas e ex-tabagistas foram aglutinados em um só grupo devido às repercussões
tardias desse vício no organismo humano. Consideramos a prática de qualquer
atividade física, por pelo menos três vezes por semana. A variável foi categorizada em
praticante regular e sedentário.
3.3.4 - Variáveis relacionadas à ocupação
No sentido de investigar a exposição aos supostos fatores de risco, os
participantes foram orientados a caracterizar sua ocupação de acordo com a principal
posição de trabalho e características em: trabalho predominantemente na posição
sentada ou ortostática, flexão cervical repetida ou mantida, necessidade de carregar
peso, história pregressa ou atual de carregar peso na cabeça.
3.3.5 – Variáveis que expressam a condição emocional
Para avaliarmos o status emocional, foi utilizado o Inventário Beck de
Depressão, constituído de 21 perguntas, com quatro possibilidades de resposta cada
19
(0 a 3). O resultado final é expresso pela soma dos pontos das 21 questões. Uma
pontuação entre 15
e 20 sugere ansiedade e acima de 20, depressão (anexo ii).67 Para fins de análise,
adotamos um único ponto de corte em 15.
3.3.6 – Alterações radiológicas
Para a avaliação das alterações radiológicas foram realizadas radiografias
digitais* das colunas cervicais de todos os participantes do estudo.
A investigação foi conduzida para permitir o estudo de todas as articulações
entre a segunda vértebra cervical (C2) e a primeira torácica (T1).
As imagens foram transferidas para uma estação de trabalho, onde foram
analisadas.
Foram obtidas três incidências, todas com o individuo em ortostatismo, com a
cabeça ereta em posição neutra (Figura 7):
• Perfil
Para obtenção dessa incidência, o raio central foi dirigido horizontalmente para
a região da quarta vértebra cervical e a distância foco-filme variada de 1,5 m a 1,8 m,
a depender da largura do ombro. Essa distância deve ser aumentada para compensar
o efeito da ampliação que ocorre se a distância do paciente ao filme é aumentada.
• Ântero-posterior
Para essa incidência, o raio central foi dirigido à região da quarta vértebra
cervical, com uma inclinação cranial de 15-20°. A distância foco-filme é fixa em 1,0 m. * Radiografia digital é o nome dado ao processo de aquisição de imagens de raio-x convencional, usando um chassis com placa de fósforo, ao invés de uma película, e uma leitora digital. O sistema trabalha no princípio da luminescência fotoestimulada. Quando a tela absorve raio-x, a energia do raio-x é convertida em luz por um processo de fluorescência, com a intensidade da luz sendo proporcional a energia absorvida pelo fósforo. A maior vantagem da radiografia digital sobre a convencional é poder ser manipulada rapidamente para produzir diferentes apresentações, incluindo otimização do contraste e brilho, inversão da imagem e, com isso, melhor análise da imagem. 68
20
• Oblíquas direita e esquerda
Para realização das oblíquas, a pessoa foi posicionada com o tronco rodado
45° para os lados direito e esquerdo. O raio central foi dirigido à região da quarta
vértebra cervical, com uma inclinação cranial de 15-20°. A distância foco-filme
permanece fixa em 1,0 m.
3.3.6.1 – Descrição e classificação dos achados
Foi feita a análise de cada conjunto de radiografias e a descrição dos achados
para cada nível (anexo iii).
As alterações radiológicas foram registradas pelo nível discal, nomeado “CX/X”,
onde “C” significa cervical e “X/X” descreve o nível discal.
Os achados de comprometimento do disco intervertebral, articulação facetária
e articulação uncovertebral foram considerados como alterações ditas
degenerativas.46;54;55;68)50;58;59;61 Para fins descritivos, cada achado foi graduado em
leve, moderado ou grave, porém na análise, foi considerada a presença ou não de
cada alteração radiográfica, sem considerar sua gravidade (anexo iv).
• Alteração do disco intervertebral (Figura 8-10): os achados radiológicos
incluem a redução do espaço discal, formação osteofitária nas margens do
corpo vertebral e esclerose subcondral. Pode existir fenômeno de vácuo, que
representa coleção de gás na articulação, principalmente nitrogênio,
relacionada à pressão negativa criada por alteração do espaço discal. 69. Essas
alterações são mais facilmente demonstradas no perfil.
• Osteoartrose facetária (Figura 11): as características radiográficas incluem a
diminuição do espaço articular (que pode apresentar fenômeno de vácuo),
esclerose do osso subencondral e formação osteofitária. Essas alterações são
mais facilmente demonstradas nas projeções perfil e oblíqua.
• Uncoartrose (Figura 12): os achados radiológicos incluem a redução do
espaço articular, esclerose subencondral e formação osteofitária. Essas
alterações são mais facilmente demonstradas nas projeções ântero-posterior e
oblíqua.
21
• Redução do forame intervertebral (Figura 11-12): essa alteração é
secundária à degeneração de qualquer uma das estruturas acima listadas. A
avaliação é realizada nas projeções oblíquas. Para demonstrar os forames do
lado direito, o tronco é rodado para a esquerda e vice-versa. Essa alteração
não foi graduada de acordo com a gravidade.
Duas medidas complementares foram realizadas:
• Curvatura sagital: avaliada no perfil, é o ângulo formado pela borda posterior
dos corpos de C2 e C7.
• Diâmetro sagital do canal medular: avaliado no perfil, é a medida em
milímetros (mm) da distância do bordo posterior de cada corpo vertebral ao
ponto de fusão da lâmina e processo espinhoso da vértebra abaixo.
3.3.7 – Caracterização dos sintomas e atividades de vida diária nos pacientes com cervicalgia
A dor foi caracterizada quanto à localização e intensidade:
• Localização: obtida através de informação verbal fornecida pelo paciente.
• Intensidade: graduada através de escala visual análoga (EVA), instrumento
confiável e válido para aferição da dor.70 A escala consiste em uma régua
metálica com duas faces e um marcador deslizante entre os dois extremos. Em
uma das faces há uma linha de 10cm impressa na cor vermelha, que apresenta
dois extremos definidos pelos termos “Nenhuma dor” e “Dor exterma”, na outra
face, há correspondência numérica em centímetros. Os participantes foram
orientados a informar a intensidade da dor na última semana e a avaliá-la,
retrospectivamente, informando a intensidade média da dor no último ano e da
“pior dor sentida”.
O tempo de evolução dos sintomas foi o período em anos, entre a data de
início dos sintomas e a avaliação.
Os pacientes também foram questionados sobre a evolução dos sintomas nos
últimos 12 meses, sendo as respostas classificadas em estável, melhora ou piora.
22
No grupo com cervicalgia, também foi avaliada a interferência da dor cervical
nas atividades de vida diária, na última semana. Foram utilizados os dez itens de um
questionário funcional especifico, o Neck Disability Index (NDI). Cada item apresenta
seis alternativas de resposta, graduadas de 0 a 5, expressando níveis progressivos de
dificuldade. O resultado final é obtido pela soma das respostas dos 10 itens,
multiplicada por dois e expressa em percentagem (0 a 100%). Quanto maior a
percentagem, maior a interferência da dor nas atividades de vida diária. Na ocorrência
de não-aplicabilidade de algum item, o resultado é calculado proporcionalmente aos
itens aplicáveis.71
Os participantes também foram questionados quanto à necessidade de
repouso, dificuldade em conciliar o sono, ausência no trabalho e uso de medicação,
pela dor, nos últimos sete dias. Para avaliarmos a interferência da dor em longo prazo,
questionamos quanto à necessidade de mudança de ocupação nos últimos 12 meses
(anexos v e vi).
3.4 – Análise estatística
Na primeira etapa da análise estatística verificamos se os grupos cervicalgia e
controle eram semelhantes e, portanto, comparáveis. Para análise das variáveis
categóricas (gênero, grau de instrução e ocupação) utilizamos o teste de Qui-
quadrado e para a variável contínua idade, o teste de média t de Student, após teste
de normalidade (Shapiro-Wilk) e homogeneidade (Levene). O nível de significância
estabelecido foi o valor de p≤ 0,05.
Em seguida, para identificar os potenciais fatores de risco, calculamos a Razão
de chance (OR) e o intervalo de confiança (IC) para cada variável de interesse clínico.
A cervicalgia inespecífica foi considerada como variável dependente.
Para finalizar, construímos modelos de regressão logística que permitiram
conhecer a força de associação de cada variável e controlar potenciais confundidores.
Para essa análise foram consideradas as variáveis com associação significativa e as
de relevância clínica. Foi escolhido como modelo final o que melhor explicou a
cervicalgia.
Para avaliar os fatores prognósticos no grupo cervicalgia, calculamos os
coeficientes de correlação (Spearman (s) e de Pearson (r)) ou comparamos as
23
médias, de acordo com a variável (testes t de Student, ANOVA). Para controlar os
possíveis confundidores, foi utilizado o teste de correlação parcial e avaliação
estratificada.
Poder da amostra. Com 70 participantes, admitimos uma chance de 20% de não
identificarmos alguma das variáveis como fator de risco (potência de 80% (β)) e de 5%
de que alguma das associações encontradas não representasse um fator de risco (α=
5%). Consideramos uma prevalência de 35% das alterações radiográficas na faixa
etária dos 30-50 anos e admitimos identificar uma Razão de chance (OR) de no
mínimo 4,0.
Reprodutibilidade. Calculamos a reprodutibilidade intraobservador, kappa (k), para
cada uma das variáveis da avaliação radiológica. Foram selecionados, aleatoriamente,
20 participantes do estudo, cinco para cada um dos quatro níveis de gravidade das
alterações (sem alteração, leve, moderada, grave). O período entre as avaliações foi
de pelo menos quatro meses e o radiologista não foi informado do propósito do
procedimento.
A análise estatística foi conduzida pelos programas estatísticos SPSS (versão
10) e EPI INFO (versão 6,04b).
24
INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR
25
4 – INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR
Para assegurar que os sujeitos do presente trabalho não apresentavam
envolvimento radicular, conduzimos estudo eletrofisiológico preliminar –
eletroneuromiografia - para avaliar a integridade funcional das raízes nervosas
cervicais.
Nosso interesse foi avaliar a quinta (C5), sexta (C6) e sétima (C7) raízes
cervicais, por serem essas as mais comumente comprometidas.72 A investigação
consistiu em eletromiografia dos músculos deltóide (C5,C6), pronador redondo (C6,C7)
e tríceps (C6, C7), e estudo da condução motora e sensitiva dos nervos mediano e
ulnar, para descartar acometimento periférico associado.
Para esse fim, 50 participantes (71,4%) foram avaliados: 35 portadores de
cervicalgia e 15 assintomáticos.
Encontramos sinais de desnervação antiga, em pelo menos um dos músculos
pesquisados, em um terço da população examinada (14, 28%). Na população com
cervicalgia, o percentual de desnervação foi maior que na assintomática, 31,4% e
20,0% respectivamente, porém não significativo estatisticamente.
Em três participantes do estudo, todos portadores de cervicalgia, foram
encontrados sinais de compressão do nervo mediano no túnel do carpo.
Correspondência com exame radiológico – redução do forame intervertebral -
foi encontrada em um paciente (Tabela 1).
26
RESULTADOS
27
5 - RESULTADOS
Avaliamos 70 indivíduos, 37 com diagnóstico de cervicalgia e 33 indivíduos
assintomáticos (grupo-controle).
Essa população foi constituída, principalmente, por mulheres e sujeitos com
nível superior completo.
A média de idade foi de 40,8 ± 5,5 anos no grupo cervicalgia e 38,3 ± 5,0 anos
no controle.
Quanto à ocupação, a maioria dos participantes trabalhava como profissional
das ciências e das artes.
Observamos que o grupo-cervicalgia apresentava maior idade, bem como
maior freqüência de mulheres que o grupo-controle (Tabela 2).
5.1 – Investigação dos potenciais fatores de risco
O IMC variou de 16,7 a 29,4 kg/m², sendo que um terço dos indivíduos com
cervicalgia e 15,2% dos controles apresentavam sobrepeso. Observamos que a maior
parte da população nunca fumou e exibia uma distribuição homogênea em relação à
prática de atividade física. Em relação às características do trabalho, verificamos
predomínio das atividades que exigiam a flexão cervical mantida e/ou repetida no
grupo cervicalgia (73%), diferente do grupo-controle, onde foi encontrada distribuição
homogênea entre as categorias. Quatro sujeitos com cervicalgia relataram passado de
carregar peso na cabeça (10,8%). Quanto à condição emocional, seis pessoas com
cervicalgia (16,2%) e dois controles (6%) exibiram pontuação sugestiva de ansiedade
ou depressão, de acordo com o Inventário Beck de Depressão.
Em resumo, observamos maior freqüência de indivíduos com sobrepeso, que
mantêm flexionado ou flexionam repetidas vezes o pescoço no trabalho e de
ansiedade e depressão no grupo-cervicalgia. Associação significativa foi encontrada
para a flexão cervical, sendo verificado que os indivíduos que trabalhavam nessa
posição apresentam chance quatro vezes maior de apresentar cervicalgia (Tabela 3).
28
A seguir, descreveremos os achados do exame radiográfico, que foram
compilados na Tabela 4.
Observamos maior freqüência e maior gravidade de alterações no grupo-
cervicalgia para todas as variáveis analisadas, à exceção da esclerose subcondral,
que foi mais freqüente no grupo-controle.
Pelo menos uma alteração foi visualizada em 78,4% da população com
cervicalgia e em 63,3% dos indivíduos do grupo-controle. O espaço discal mais
freqüente comprometido foi o C5/6, seguido do C4/5 e C6/7. As alterações mais
comuns foram a uncoartrose e a formação osteofitária anterior. A redução do forame
intervertebral, alteração secundária à degeneração das diversas estruturas da coluna
cervical, foi observada em 59,5% dos sujeitos do grupo-cervicalgia e em 21,2% dos
sujeitos do grupo-controle.
O número de níveis discais envolvido variou de nenhum a cinco, sendo que em
65% do grupo cervicalgia foi observada alteração de um a três níveis, enquanto, no
grupo- controle, 67% apresentaram envolvimento de nenhum ou somente um nível.
(30%= um nível). Quanto à gravidade das alterações, a maioria da população com
cervicalgia apresentou alterações classificadas como moderadas ou graves (54%), em
contraste com os controles, em que a maioria apresentou alterações leves (33%). Não
foi visualizada redução do diâmetro sagital do canal em nenhum dos sujeitos da
amostra.
A média da curvatura sagital foi semelhante nos dois grupos (grupo-
cervicalgia= 27,4°± 13°; grupo-controle= 28,6° ± 16°).
Finalizando a análise, as alterações moderadas/graves ou restritas ao espaço
C5/6 favoreceram, três vezes mais, a ocorrência de cervicalgia. Especificamente, na
presença de uncoartrose C5/6 ou na redução do forame intervertebral, a chance foi
quatro a cinco vezes maior (Tabela 5).
Com objetivo de facilitar a comparação dos achados de envolvimento discal
com outros estudos, analisamos as variáveis redução do espaço discal, esclerose
subencondral e formação osteofitária, conjuntamente, seguindo o critério proposto por
Gore e col.61 Não houve mudança nos resultados.
Foi evidenciada osteopenia leve, difusa, nas radiografias da coluna cervical de
um dos participantes do grupo-controle. Conduzimos investigação apropriada para o
29
caso, envolvendo a realização de exames laboratoriais, que descartaram doenças
correlatas.
Não observamos nenhuma outra alteração radiológica que sugerisse presença
de doença. Outros achados radiológicos envolveram: um caso de costela cervical
bilateral∗, calcificação do anel externo do disco e ligamento longitudinal anterior, um
caso de anquilose uncovertebral C5/6, alteração anatômica de forame intervertebral,
subluxação facetária C4/5 leve à direita.
5.1.1 - Consolidação dos fatores de risco
Verificamos inicialmente que a flexão cervical, o comprometimento do espaço
C5/6, a uncoartrose C5/6, a diminuição do forame intervertebral e as alterações
radiográficas moderadas/graves representariam potenciais fatores de risco para
cervicalgia.
Conduzimos análise de regressão logística para conhecer a força de
associação de cada variável e controlar os potenciais confundidores. Atenção especial
foi dada ao gênero e idade, que diferiram nos grupos cervicalgia e controle.
Nessa análise, avaliamos as variáveis identificadas como potenciais fatores de
risco, as de significância clínica e as potencialmente confudidoras. Por apresentarem
associação, as variáveis relacionadas às alterações radiográficas se excluiriam do
modelo. Conduzimos, então, quatro análises distintas para escolher a variável para
integrar o modelo final: o envolvimento do espaço C5/6 e a gravidade das alterações
deixaram de representar fatores de risco após controle da variável idade, as variáveis
uncoartrose e redução do forame explicaram de forma semelhante as ocorrências de
dor cervical. Das variáveis de significância clínica, o sobrepeso foi incorporado ao
modelo final. Não houve mudança nos resultados após controle da variável gênero.
Com essa estratégia, chegamos a dois modelos, com as variáveis gênero,
sobrepeso, flexão cervical e uncoartrose C5/6 ou redução do forame intervertebral,
que explicaram de forma semelhante as ocorrências de dor cervical.
∗ Esse paciente não apresentava queixa ou alteração no exame neurológico sugestiva de compressão das raízes cervicais distais, não tendo sido excluído da amostra.
30
Como a investigação da reprodutibilidade intraobservador mostrou
concordância ruim para a uncoartrose (k = 0,342), o modelo final foi constituído das
variáveis gênero (gênero masculino como fator protetor), sobrepeso, flexão cervical e
redução do forame intervertebral (k = 0,659). Esse modelo explica 45% das
ocorrências de cervicalgia, em nosso estudo (Tabela 6).
Foi conduzida pesquisa de interação entre as variáveis, não sendo constatada
nenhuma.
5.2 – Investigação dos potenciais fatores prognósticos no grupo-cervicalgia
A população avaliada (n= 37) apresentou ampla variação no tempo de
evolução dos sintomas, de quatro meses a 26,2 anos. O tempo médio de
sintomatologia foi de 7,0 ± 5,9 anos, sendo que 25% relataram início dos sintomas há
mais de nove anos.
Observamos que a intensidade média da dor, na última semana, foi de 4,5cm e
que 25% experimentaram dor igual ou superior a 6cm. Uma análise qualitativa revelou
que 38,2% dos participantes necessitaram repouso devido à dor, 35,1% utilizaram
algum tipo de medicação analgésica, 34,3% relataram dificuldade em conciliar o sono,
e duas pessoas (5,7%) necessitaram ausentar-se do trabalho. Quando os
participantes foram questionados quanto à “pior dor sentida”, a intensidade média foi
8cm, e o grau de dor mais freqüente 10cm.
Quanto à sintomatologia média dos últimos 12 meses, a intensidade foi 5cm,
variando de 1cm a 9cm. Três pessoas (8,3%) relataram necessidade de mudar de
ocupação, em função da cervicalgia.
Em relação às alterações “degenerativas”, verificamos que os pacientes que
exibiram alguma alteração (N= 29; 78,4%) apresentavam maior tempo de evolução
dos sintomas.
Contrariamente ao tempo de evolução, não observamos diferença na média
dos escores de dor, seja da última semana ou do último ano, entre os sujeitos com e
sem alterações “degenerativas” (Figura 13).
31
Como os pacientes que exibiram, no exame radiológico, alterações
“degenerativas”, apresentavam idade mais avançada (teste t student, p= 0,003), como
era de se esperar, conduzimos análise correlacional. Não encontramos relação entre a
idade e o tempo de evolução dos sintomas (s= 0,183/p= 0,277) ou intensidade da dor
(últimos 12 m: r= 0,38/p= 0,836; ultima semana: r= 0,080/p= 0,319).
Em análise direcionada à distribuição por gênero, não verificamos diferença na
ocorrência de alterações “degenerativas”, no tempo médio de evolução dos sintomas
( x mulheres = 7,0 anos, x homens = 6,8 anos) ou intensidade da dor ( x mulheres =
4,5; x homens = 3,3).
A análise das atividades de vida diária revelou que 35 participantes do estudo
(94,6%) apresentavam pelo menos uma limitação funcional.
Consideramos 0% ausência de dificuldade para realizar as atividades de vida
diária e 100% incapacidade total. A nossa população exibiu cifras que variaram de 0 a
82%, com média de 30%.
As atividades mais freqüentemente comprometidas foram a capacidade de
leitura e de carregar peso (86,5%) e dirigir (78,6%). As atividades menos
comprometidas foram os cuidados pessoais (40,5%) e o trabalho (56,8%).
Numa análise mais detalhada de cada item da avaliação, observamos que a
mediana dos escores para leitura, carregar peso e dirigir foi dois (2), o que
funcionalmente significa: capacidade de leitura ilimitada, porém com piora da dor;
incapacidade para erguer pesos do chão; capacidade para dirigir automóvel pelo
tempo desejado, mas com piora da dor.
A distribuição e a dispersão dos escores para cada item do questionário
funcional estão ilustradas na Figura 14.
A dor de cabeça foi relatada por 89% dos participantes. A pontuação média
para esse item foi 2, o que significa a ocorrência esporádica de dor de cabeça de
intensidade moderada.
As mulheres relataram maior dificuldade em realizar as atividades de vida
diária que os homens ( x mulheres = 31,5; x homens = 17,5), porém, em virtude do
número reduzido de homens na amostra, essa diferença não foi significativa.
32
Observamos que, quanto maior a intensidade da dor, maior a interferência na
capacidade de realizar as atividades de vida diária (ultima semana: r= 0,64; 95% IC=
0,379-0,918) (Figura 15). Quando analisados, um a um, os itens do questionário,
observamos que essa relação se manteve, à exceção para as atividades de dirigir
automóvel e lazer.
Para estudarmos a interferência do gênero e da idade na capacidade de
realizar as atividades cotidianas, conduzimos uma análise de correlação parcial e não
encontramos diferença no resultado.
Não encontramos diferença na capacidade de realizar as atividades de vida
diária entre os sujeitos com e sem alterações radiográficas, porém quando essa
análise foi realizada por item do questionário, verificamos que, para a atividade de
lazer, os sujeitos sem alterações radiográficas relataram maior dificuldade. Importante
salientar que essa atividade não se correlacionou com a dor.
33
DISCUSSÃO
34
6- DISCUSSÃO
Na presente investigação, encontramos sinais de desnervação antiga em um
terço da população examinada e correspondência com o exame radiológico em um
paciente.
Constatamos que as mulheres, as pessoas que trabalham com o pescoço
flexionado, apresentam sobrepeso ou alguma das alterações ditas degenerativas, têm
maior chance de apresentar cervicalgia.
Observamos que a dor no pescoço dificulta a realização das atividades de vida
diária, principalmente ler, carregar peso e dirigir automóvel, que as pessoas com
“degeneração” da coluna cervical apresentam maior tempo de evolução dos sintomas,
mas não dificuldade em realizar as atividades de vida diária.
Em revisão, ressaltamos as profundas mudanças que ocorreram na evolução
do homem. Constatamos que o pescoço parece, por um lado, bem adaptado à postura
ereta. Por outro lado, observamos que o processo evolutivo não levou em conta o
prolongamento da expectativa de vida e a total mudança no estilo de vida, nos últimos
séculos.
6.1 - Aspectos metodológicos e limitações da pesquisa
Como vantagens do estudo de caso-controle, salientamos o fato de ser mais
fácil, rápido e de baixo custo, o que o torna, freqüentemente, uma boa escolha para
esclarecer quais são as causas de uma doença. Entretanto, esse tipo de estudo tende
a ser mais susceptível a vieses, principalmente, pela dificuldade em estabelecer um
grupo-controle apropriado (viés de seleção), pela dificuldade em se obter os dados de
exposição (viés de informação) e controlar os confundidores (viés de
confundimento).73
Em se tratando de delineamentos observacionais, como é o caso-controle,
algum grau de viés sempre estará presente. O problema é que os vieses enfraquecem
a validade interna de um estudo. O desafio é minimizá-los e reconhecer o seu impacto
nas conclusões do estudo.
Excluído: O estudo caso-controle pode ser definido como “uma pesquisa em que pessoas são escolhidas porque têm a doença (casos) e pessoas comparáveis que não possuem esta doença (controles) são investigadas para saber se foram expostas aos fatores de risco, de modo a determinar se tais fatores são causas contribuintes da doença”.31. ¶
Excluído: desse tipo de
35
6.1.2 - Diagnóstico
O critério inicial de seleção dos pacientes com cervicalgia foi o diagnóstico
estabelecido em prontuário. Além disso, foi realizada leitura criteriosa de cada
prontuário para se identificar aqueles com evolução crônica (superior a 12 semanas) e
excluir pacientes com relato de dor cervical por menos de um dia, visando excluir os
casos de torcicolo agudo. Como já justificado na revisão bibliográfica, o diagnóstico da
cervicalgia é principalmente clínico, não existindo indicação para exames laboratoriais
ou de imagem, pelo menos na ausência de sinais de alerta e comprometimento
neurológico.63
6.1.3 - Validade dos instrumentos
Nossa coleta de dados foi baseada no auto-relato e questionários auto-
administráveis.
Para avaliar a capacidade funcional escolhemos as questões do Neck Disability
Index (NDI). Trata-se de instrumento válido para avaliar a capacidade funcional nas
pessoas com cervicalgia, que apresenta boa reprodutibilidade (teste-reteste= 0,89) e
correlaciona bem com outras medidas de função, como amplitude de movimento e
força muscular. Embora esse instrumento não estivesse validado para a língua
portuguesa no decorrer do presente estudo, havia sido validado em diversas culturas.
Sua principal limitação está na aplicabilidade de alguns itens como direção de
automóvel e leitura, compensado com o cálculo da pontuação proporcional aos itens
válidos.71;75;76 Ulteriormente, a escala foi validada no Brasil, tendo mostrado boa
adaptação cultural.77
Para avaliarmos a situação emocional, foi utilizado o Inventário Beck de
Depressão, instrumento válido para identificar as pessoas que apresentam, ou não,
ansiedade e depressão.67
Não investigamos, sistematicamente, a reprodutibilidade e a validade do nosso
instrumento de caracterização da principal posição/característica de trabalho. É
conhecido o fato de que as pessoas com dor tenderem a relatar trabalho mais
extenuante, porém, estudos têm mostrado uma boa correlação entre o auto-relato e a
observação.35 Por outro lado, trabalhos sugerem que para uma melhor avaliação da
exposição física, devem-se contemplar três dimensões: o nível (magnitude da força
36
mecânica); repetitividade (freqüência na mudança entre os níveis de força) e duração
da exposição.40 Em estudos futuros, principalmente em que o objetivo principal seja
estudar os fatores de risco físicos, essa avaliação deve ser implementada, bem como
a análise de outras condições associadas, como, por exemplo, o ajuste ergonômico e
a satisfação no trabalho.
Para a avaliação das alterações radiográficas, utilizamos o estudo radiográfico
simples. A escolha do instrumento foi baseada na experiência clínica e no fato de que
a radiografia simples, nos casos de cervicalgia crônica, é o instrumento de escolha,
desde que não existam sinais de comprometimento neurológico.64 Uma consideração
a ser feita é que o estudo radiográfico não detecta as alterações de sinal precoces do
disco, como a ressonância nuclear magnética (RNM). Porém, Marchiori e col.
observaram uma boa correlação entre a RNM e a radiografia simples no estudo das
alterações discais da coluna lombar.78 Por fim, o radiologista desconhecia a idade e
queixa dos participantes, para evitar avaliação tendenciosa. A análise da
reprodutibilidade intraobservador mostrou boa concordância para as variáveis redução
do espaço, esclerose subencondral e osteofitose, semelhante aos relatos na
literatura.79 Também verificamos boa concordância para a redução do forame, porém,
com concordância ruim para a uncoartrose e ausência de concordância para a artrose
facetária. Essa constatação sugere cuidado na interpretação da relação dessas
alterações específicas com a cervicalgia, devido à subjetividade do exame.
6.2 – Principais resultados
Antes de iniciarmos a explanação sobre os principais resultados, faremos
algumas considerações.
É relevante afirmar que a análise radiográfica deve ser feita por médico
radiologista com larga experiência no processo de desenvolvimento, plenitude e
decadência das articulações e, particularmente da coluna cervical. Por outro lado,
deve-se levar em consideração que na evolução do primata até o homo sapiens,
ocorreu uma importante transformação na posição da coluna cervical.
Considerando-se o processo de industrialização e as profundas mudanças a
partir do século XX, com o aumento da expectativa de vida, a dor no pescoço passou
37
a ser mencionada até com uma conotação pejorativa (“pain in the neck”), para
caracterizar algo incômodo.
Em geral, as doenças crônicas são resultado de um processo multifatorial. Ao
contrário do que ocorre nas doenças infecciosas, por exemplo, não existe um agente
etiológico responsável, o que dificulta as pesquisas e, principalmente, as conclusões
sobre o tema. Diante disso, os objetivos das investigações têm sido identificar os
fatores de risco relacionados ao aparecimento, evolução, ou simplesmente associados
à doença.
Observamos que, na literatura, muitas vezes, é difícil distinguir entre os fatores
de risco que contribuem para o aparecimento (causa) e persistência da cervicalgia
(prognóstico).
A diversidade de resultados acerca do mesmo tema pode ser explicada, em
parte, pela diversidade de metodologias empregadas, especialmente quanto à
definição do problema e características da população.
A implicação prática é a dificuldade de se estudar uma condição multifatorial,
em geral crônica, e de alta prevalência na sociedade.
O resumo dos principais achados na literatura encontra-se ilustrado na Tabela
7.
6.2.1 - Dados socioeconômicos
A população com cervicalgia foi constituída, principalmente, por mulheres e
pessoas com ensino superior completo. Diversas publicações têm relatado maior
prevalência da cervicalgia em mulheres, o que sugere que o gênero tem papel
específico na cervicalgia. Já o nível de escolaridade poderia ser reflexo de um fator de
risco relacionado ao trabalho, predominantemente sedentário.24;26;35;37;80-83
6.2.2 - Variáveis antropométricas e que expressam estilo de vida
Muito se comenta sobre os efeitos benéficos da realização de uma atividade
física regular. No que diz respeito à coluna, a maioria dos estudos avalia pessoas
38
portadoras de lombalgia.11 Acredita-se que o exercício possa prevenir a lombalgia, por
melhorar a força dos músculos de sustentação da coluna vertebral, melhorar a
flexibilidade do tronco e aumentar a nutrição tecidual (músculos, articulações, discos
intervertebrais), minimizando a chance de lesões; desta forma, também pode
favorecer a recuperação.62 Em nosso trabalho, não encontramos diferença na
freqüência de cervicalgia entre os praticantes de atividade física e sedentários. Essa
questão pede outras investigações, com atenção ao tipo de atividade física e ao tipo
de associação – fator de risco ou protetor.25;27;32-35;38;39
Quanto ao sobrepeso, nossos achados diferem da literatura publicada. Como
se trata de uma associação sem uma aparente justificativa, possivelmente explicada
pelo fato da dor crônica ser geralmente relacionada a outras comorbidades, e a
cervicalgia com a lombalgia, devemos interpretá-la com cautela.27;32;34;84 25;33
O papel do tabagismo como fator de risco para a dor nas costas estaria
relacionado à diminuição da nutrição tecidual. Essa associação também tem sido mais
investigada na população com lombalgia.11 Em nosso estudo, não encontramos
associação entre o tabagismo pregresso ou atual e a cervicalgia. Na literatura,
encontramos um estudo que apontou associação do tabagismo com a cervicalgia
entre mulheres38, enquanto outros não observaram essa associação.25;27;34;35;37 Esses
resultados podem ter sofrido interferência de possíveis confundidores, como gênero, e
diferentes definições de tabagismo, que, no estudo em questão, foi considerado como
exposição por no mínimo 10 anos.
6.2.3 - Fatores que expressam a condição emocional
Vários fatores emocionais têm sido associados, na literatura, ao início e
persistência da cervicalgia. Entre eles, podemos destacar os componentes cognitivos,
que são representados pela atitude, crença, conhecimento a respeito da dor,
incapacidade, percepção da saúde, e os emocionais, que envolvem a angústia,
depressão e ansiedade. Os fatores emocionais podem interferir nas diferentes etapas
do processo da percepção e reação à dor.44 Os quadros de depressão podem levar a
um aumento da tensão muscular e percepção da dor e, também, a uma menor adesão
ao tratamento.26
39
Na presente investigação, observamos maior freqüência de ansiedade e
depressão na população com cervicalgia. Devido ao tamanho da amostra,
possivelmente, essa diferença não foi detectada, mas clinicamente, foi considerada
importante, por serem os fatores emocionais de risco para desenvolvimento e
manutenção da dor nas costas, a despeito da diversidade dos instrumentos de
avaliação.25-27;34;35;37;45;47
6.2.4 - Fatores relacionados à ocupação
Observamos associação da cervicalgia com a flexão cervical, o que vai ao
encontro do observado em estudos baseados na observação (vídeo) e auto-relato. A
dor seria secundária a lesões por esforços repetitivos na região cervical.40-42
Quanto às outras características, permanecer sentado, em ortostatismo e
carregar peso, observamos que são fatores que merecem maior aprofundamento, já
que a literatura é conflitante. 23;25;34;34;35;35;38;41;80;85
Especificamente, quanto a carregar peso na cabeça, é descrita a relação
desse esforço com as alterações radiográficas.56 Verificamos que a população
investigada em nosso estudo não exercia esse tipo de atividade, atualmente, e
somente quatro pessoas apresentavam história de carregar peso sobre a cabeça.
Importante também é considerar uma possível inter-relação entre a posição sentada e
a flexão cervical, influenciando os resultados. Em nosso estudo, quando foi realizado o
controle dessa variável, não observamos diferença nos resultados.
6.2.5 - Alterações radiográficas
Encontramos, como esperado, maior freqüência e gravidade das alterações
radiográficas no nível C5/6, o que reflete a maior concentração de esforço na
região.28;86
Nosso estudo utilizou uma avaliação radiológica mais ampla, de todas as
articulações (incidências AP, perfil, oblíquas), enquanto a maioria dos estudos avaliou
o espaço discal e as articulações facetárias, na incidência perfil. Verificamos que todas
as variáveis investigadas, à exceção da esclerose subcondral, foram mais
40
freqüentemente visualizadas no grupo-cervicalgia. Associação significativa foi
observada para duas alterações específicas: a uncoartrose C5/6 e redução do forame
intervertebral. A redução do forame intervertebral é secundária ao comprometimento
das outras estruturas e retrata a presença de alterações mais graves. Em estudos
futuros, essa associação poderia ser testada, por exemplo, com bloqueio anestésico
dos níveis que exibissem alterações radiológicas. Na Rede SARAH está sendo
aperfeiçoada a prática do bloqueio anestésico das articulações facetárias da coluna
cervical.
Não encontramos relação específica para a degeneração discal e a artrose
facetária, como observado por outros autores. A definição de “degeneração”, método
de aquisição da imagem e nossa população estudada, mais jovem, sem história de
trauma e predominantemente de mulheres, podem configurar fatores que poderiam
explicar essa diferença. Heller e col.,59 consideraram em suas análises somente as
alterações discais graves. Devido à idade e ao tamanho de nossa população, somente
um indivíduo exibiu alterações discais graves. Gore e col.60 encontraram relação da
degeneração discal somente nos pacientes com trauma, três outros estudos não
fizeram menção ao controle do trauma.50;51;61 Finalmente, em alguns estudos, a
relação com a degeneração discal só foi verificada entre os homens.46;51;59 Soma-se
também a limitação do método de aquisição da imagem, pois uma relação específica
de sofrimento discal e osteoartrose facetária, como observado por outros autores, só
poderia ser estabelecida com precisão através de estudos com tomografia
computadorizada com reconstrução multiplanar.
Quanto à redução do forame intervertebral, recuperamos um estudo que não
verificou essa relação.58 Importante destacar que essa pesquisa foi publicada na
década de 60 e que, atualmente, com a evolução tecnológica na área da radiologia,
dispomos de maior nitidez nas imagens, o que poderia explicar essa diferença. A
comparação quanto à uncoartrose também foi difícil, pois recuperamos um único
estudo não- controlado,55 em que os autores não observaram correlação entre a
intensidade da dor e incapacidade e a uncoartrose.
6.2.6 – Eletroneuromiografia
Dos 35 pacientes com cervicalgia crônica avaliados, 31,4% (n= 11)
apresentaram sinais de desnervação em algum miótomo cervical, porém em apenas
41
um dos pacientes foi observada correlação entre o miótomo desnervado e o espaço
intervertebral alterado ao exame radiológico. As alterações eram discretas e não se
diferenciaram significativamente do grupo-controle, que também apresentou 20% (n=
3) dos exames alterados. Em nenhum paciente ou controle foram observados sinais
de desnervação recente ou aguda; os potenciais de unidades motoras tinham
características neurogênicas crônicas, ou seja, de um músculo que foi discretamente
desnervado e com o tempo foi reinervado e completamente reorganizado. Diante
destes achados, considerou-se que, possivelmente, os achados eletromiográficos de
alguns pacientes (também vistos em controles) não se correlacionavam com a queixa
clínica de dor cervical.
É importante considerarmos as limitações do exame, e que a
eletroneuromiografia, como qualquer exame complementar, não estabelece sozinha o
diagnóstico de radiculopatia, mas suplementa os achados do exame clínico.72
Portanto, vamos considerar alguns pontos do exame eletroneuromiográfico que
devem ser analisados à luz da interpretação da queixa clínica de dor cervical:
1. A apresentação clínica de dor na radiculopatia se correlaciona com o
comprometimento sensitivo das fibras nervosas, já o exame de eletromiografia, em
geral, só detecta alteração axonal da raiz motora. A eletromiografia avalia a
integridade axonal da raíz motora por meio da captação da atividade elétrica das
unidades motoras no músculo correspondente a um determinado miótomo. Apenas em
situações de comprometimento axonal do nervo motor periférico é que as unidades
motoras se reorganizam e adquirem características neurogênicas (type grouping).
Dessa forma, uma compressão radicular exclusiva da porção sensitiva da raiz não se
expressará ao exame eletroneuromiográfico.
2. Um grupo muscular de especial valor na avaliação da radiculopatia é o dos
paravertebrais, pois torna possível analisar se ocorreu perda axonal no ramo posterior
primário. Entretanto, fatores como a idade, cirurgia prévia local, trauma da musculatura
paravertebral ou doenças sistêmicas como a diabetes, podem alterar a resposta
nestes músculos. Outra limitação importante é o fato desses músculos serem
inervados por mais de uma raiz, o que torna difícil localizar com precisão a raiz
envolvida. Essa investigação não foi realizada em nosso estudo devido ao fato de ser
invasiva, dolorosa e, principalmente, de baixa especificidade para identificar a raiz
comprometida.
42
3. O estudo da condução nervosa, tanto motora quanto sensitiva, é geralmente
normal nas radiculopatias. A condução sensitiva raramente está alterada, pois a
compressão radicular em geral ocorre cranialmente ao gânglio dorsal da raiz dorsal,
impedindo a degeneração waleriana periférica. A alteração da condução motora
também é rara, mas pode ocorrer em casos de perda axonal acentuada. Nenhum dos
nossos pacientes ou controle apresentaram alteração da condução nervosa, sensitiva
ou motora, exceto três que preenchiam os critérios diagnósticos para síndrome do
túnel do carpo.
4. Outras considerações envolvem: o reflexo H avalia a raiz sensitiva, mas só é
confiável para a primeira raiz sacral (S1), o objetivo do nosso estudo era o segmento
cervical. Não foi realizado o potencial evocado somatossensitivo porque o exame é
limitado na avaliação de radiculopatias, pois o estudo de um nervo periférico em geral
envolve a estimulação de várias raízes tornando difícil determinar o nível de uma
compressão radicular.
5. O fato de determinado miótomo apresentar sinais de desnervação antiga não
significa que a raiz cervical correspondente a este miótomo esteja comprometida no
momento da queixa do paciente; necessário se faz a investigação da história prévia de
traumas cervicais ou periféricos e de correlação radiológica. Também é de crucial
importância sinais de desnervação recente ou atual à eletromiografia, que
correlacionariam fortemente a queixa clínica com o achado eletromiográfico. Nenhum
dos nossos pacientes apresentaram sinais de desnervação ativa.72;87
Diante dos nossos achados eletrofisiológicos nos pacientes (semelhante aos
controles), da ausência de sinais de desnervação recente ou atual nos pacientes e a
falta de correlação eletrofisiológico-radiológica, consideramos que o estudo de
eletroneuromiografia não estaria indicado em casos de cervicalgia crônica.
6.2.7 - População com cervicalgia
Quando analisamos somente a população com cervicalgia, verificamos que as
pessoas que apresentavam alterações radiográficas apresentavam também maior
tempo de evolução dos sintomas, fato também observado por Marchiori e
Henderson,54 porém não por Peterson e col.55 A população dos três estudos diferiu na
43
média de idade, o que poderia justificar os achados ( x Marchiori = 33, x Peterson=
49, x nosso estudo= 39 anos).
Em concordância com esses dois estudos publicados, não encontramos
relação entre a dor ou capacidade de realizar as atividades de vida diária e as
alterações encontradas. Marchiori e Henderson, no entanto, observaram que as
mulheres com queixa de dor por período de até cinco anos relatavam maior
incapacidade, com o aumento na gravidade das alterações. 54;88
Verificamos também que, quanto maior a intensidade da dor, maior a
dificuldade em realizar as atividades de vida diária, e que as mulheres tendem a
relatar maior incapacidade que os homens, fato também constatado por outros
estudiosos.54;55;88Em nosso estudo, as atividades mais comprometidas foram a
capacidade de leitura, de carregar peso e de dirigir automóvel. Peterson e col.,55 por
sua vez, observaram maior comprometimento para as atividades de lazer, capacidade
de dormir e ler, no grupo com trauma, e de lazer e dormir no grupo sem trauma.
Mäkelä e col.,25 relataram associação da cervicalgia com a diminuição na capacidade
de realizar o trabalho, as tarefas do lar e de lazer (OR= 1,26-1,79).
6.3 - Considerações finais
O presente estudo envolve análise radiológica ampla, investiga mais
detalhadamente a interferência da cervicalgia na capacidade de realizar as atividades
de vida diária e avança na compreensão da cervicalgia do ponto de vista da evolução.
As limitações metodológicas do nosso estudo podem ter superestimado as
associações. Todavia, isso não invalida nossas conclusões, que foram firmadas na
análise multivariada e estão em sintonia com a literatura disponível.
Entendemos a cervicalgia como de etiologia multifatorial, e sabemos que o
questionário aplicado não cobriu todos os fatores de risco que podem influenciar na
ocorrência da dor cervical.
44
6.4 - Implicações práticas
A contribuição desse estudo foi para um melhor entendimento dos fatores que
influenciam a cervicalgia, numa população referenciada a um hospital de reabilitação.
Essas informações são de importância para todos os profissionais de saúde, por
auxiliarem diretamente na prevenção e no tratamento, direcionando as orientações e
condutas na reabilitação.
Devido ao caráter multifatorial da cervicalgia, qualquer referência causal deve
ser feita com cautela (Tabela 8).
A relação entre a flexão cervical e a cervicalgia merece atenção. Uma vez
confirmada essa relação, procedimentos simples, como uma melhor caracterização da
ocupação para verificar se há exposição, e orientações de cuidados de proteção com
a coluna e ergonomia, devem ser implementadas. Ações como essas podem evitar ou,
pelo menos, minimizar as ocorrências de dor cervical e, em última análise, o
afastamento do trabalho.
Atribuir a causa da cervicalgia às alterações verificadas por imagens
(radiográficas) deve ser feito com cautela. Embora a relação entre a redução do
forame intervertebral e a cervicalgia pareça causal, ela merece melhor investigação
futura. A redução do forame intervertebral é secundária ao comprometimento das
outras estruturas e retrata a presença de alterações mais graves.
A cervicalgia não é uma situação banal! Reconhecermos que a dor interfere na
realização das atividades de vida diária e conhecer os fatores que interferem na
cervicalgia auxilia no direcionamento das orientações aos pacientes, com objetivo de
favorecer uma melhor qualidade de vida.
Como sugestão final, pensamos que a aquisição precoce do hábito de
fortalecer a musculatura cervical, poderia minimizar a ocorrência de dor (Figura 16-18).
Excluído: suma
45
CONCLUSÃO
46
7 – CONCLUSÃO
Mulheres, pessoas que apresentam redução do forame intervertebral,
trabalham com o pescoço flexionado ou apresentam sobrepeso possuem chance
maior de apresentar cervicalgia.
A cervicalgia interfere na realização das atividades de vida diária; quanto maior
a intensidade da dor, maior a incapacidade.
Os pacientes que exibem alterações radiográficas apresentam maior tempo de
evolução dos sintomas. Não verificamos relação entre a dor ou capacidade de realizar
as atividades de vida diária e as alterações radiográficas.
Pode-se concluir, portanto, que o pescoço estaria bem adaptado para a
marcha. Entretanto, não se pode afirmar que esteja pronto para as novas demandas.
Ousamos supor que outras adaptações poderão ocorrer, na linha evolutiva do
desenvolvimento do corpo humano. Afinal, a maior carga imposta pelo cotidiano, a
mudança postural e o aumento da expectativa de vida das pessoas são situações que
poderão exigir alterações morfológicas no pescoço (Figura 19).
47
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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55
ANEXOS
56
ANEXOS
Anexo i – Ficha de coleta de dados
Formulário coleta de dados
Data questionário: ____/____/____ Data admissão: ____/____/____
Nome: ___________________ Registro: ___________
Diagnóstico(s): ________________________________________________________
Variáveis socioeconômicas
Data nascimento: ____/____/____ Gênero: ( ) F ( ) M
Grau de instrução: Ocupação:
Variáveis que expressam estilo de vida e antropométricas
Atividade física (regular/sedentário):
Tabagismo atual: Ex-tabagismo:
Altura: Peso:
Comorbidades:
Características da ocupação e principal posição de trabalho
( ) Trabalho predominantemente na posição sentada ( ) Trabalho predominantemente na posição em pé ( ) Flexão do pescoço mantida/repetida ( ) Carregar peso ( ) História de carregar pesos na cabeça
57
Anexo ii - Inventário Beck de Depressão
INVENTÁRIO BECK NOME: _________________ REGISTRO: ________ DATA: __________ Neste questionário existem grupos de afirmativas. Por favor, leia cuidadosamente cada um deles. A seguir, selecione a afirmativa, em cada grupo, que melhor descreve como você se sentiu NA SEMANA QUE PASSOU, INCLUINDO O DIA DE HOJE. Faça um círculo em torno do número ao lado da afirmativa que houver selecionado. Se várias afirmativas no grupo parecerem aplicar-se igualmente bem, circule cada uma delas. Certifique-se de ler todas as afirmativas de cada grupo antes de fazer sua escolha. 1) 0 Não me sinto triste. 1 Sinto-me triste. 2 Sinto-me triste o tempo todo e não consigo sair disso. 3 Estou tão triste ou infeliz que não posso aguentar! 2) 0 Não estou particularmente desencorajado (a) quanto ao futuro. 1 Sinto-me desencorajado (a) quanto ao futuro. 2 Sinto que não tenho nada por que esperar. 3 Sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não podem melhorar. 3) 0 Não me sinto fracassado (a). 1 Sinto que falhei mais do que o indivíduo médio. 2 Quando olho para trás em minha vida, tudo que vejo é uma porção de fracassos. 3 Sinto que sou um fracasso completo como pessoa. 4) 0 Obtenho tanta satisfação com as coisas como costumava obter. 1 Não gosto das coisas da maneira que costumava gostar. 2 Não consigo mais sentir satisfação real com coisa alguma. 3 Estou insatisfeito (a) ou entendiado (a) com tudo. 5) 0 Não me sinto particularmente culpado (a). 1 Sinto-me culpado (a) boa parte do tempo. 2 Sinto-me muito culpado (a) a maior parte do tempo. 3 Sinto-me culpado (a) o tempo todo. 6) 0 Não sinto que esteja sendo punido (a). 1 Sinto que posso ser punido (a). 2 Espero ser punido(a). 3 Sinto que estou sendo punido(a). 7) 0 Não me sinto desapontado (a) comigo mesmo (a). 1 Sinto-me desapontado (a) comigo mesmo (a). 2 Sinto-me aborrecido comigo mesmo. 3 Eu me odeio. 8) 0 Não sinto que seja pior que qualquer outra pessoa. 1 Critico-me por minhas fraquezas ou erros. 2 Responsabilizo-me o tempo todo por minhas falhas. 3 Culpo-me por todas as coisas ruins que me acontecem. 9) 0 Não tenho nenhum pensamento a respeito de me matar. 1 Tenho pensamentos sobre me matar, mas não os levaria adiante. 2 Gostaria de me matar. 3 Eu me mataria, se tivesse uma oportunidade. 10) 0 Não costumo chorar mais do que o habitual. 1 Choro mais agora do que costumava fazer. 2 Atualmente, choro o tempo todo.
58
3 Eu costumava conseguir chorar, mas agora não consigo, ainda que queira. 11) 0 Não me irrito mais agora que em qualquer outra época. 1 fico molestado(a) ou irritado(a) mais facilmente do que costumava. 2 Atualmente sinto-me irritado(a) todo o tempo. 3 Absolutamente não me irrito com as coisas que costumavam irritar-me. 12) 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas. 1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas. 2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas. 3 Perdi todo meu interesse nas outras pessoas. 13) 0 Tomo decisões mais ou menos tão bem quanto em qualquer outra época. 1 Adio minhas decisões mais do que costumava. 2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes. 3 Não consigo mais tomar decisão alguma. 14) 0 Não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser. 1 Preocupo-me por estar parecendo velho(a) ou sem atrativos. 2 Sinto que há mudanças presentes em minha aparência que me fazem parecer sem atrativos 3 Considero-me feio(a) 15) 0 Posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes. 1 Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa. 2 Tenho que me forçar muito até fazer qualquer coisa. 3 Não consigo fazer nenhum trabalho. 16) 0 Durmo tão bem quanto de hábito. 1 Não durmo tão bem quanto costumava. 2 Acordo 1 a 2 horas mais cedo que de hábito e tenho dificuldade de voltar a dormir. 3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir. 17) 0 Não fico mais cansado(a) que de hábito. 1 fico cansado(a) com mais facilidade do que costumava. 2 Sinto-me cansado(a) ao fazer qualquer coisa. 3 Estou cansado(a) demais para fazer qualquer coisa. 18) 0 Meu apetite não está pior que de hábito. 1 Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser. 2 Meu apetite está muito pior agora. 3 Não tenho mais nenhum apetite. 19) 0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum ultimamente. 1 Perdi mais de 2,5Kg. 2 Perdi mais de 5Kg. Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos. 3 Perdi mais de 7,5Kg. Sim________________ Não_________________ 20) 0 Não me preocupo mais que de hábito com minha saúde. 1 Preocupo-me com problemas físicos, como dores e aflições, ou perturbações no estômago, ou prisão de ventre. 2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em muito mais que isso. 3 Estou tão preocupado(a) com meus problemas físicos que não consigo pensar em qualquer outra coisa. 21) 0 Não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual. 1 Estou menos interessado(a) em sexo do que costumava. 2 Estou bem menos interessado(a) em sexo atualmente.
3 Perdi completamente o interesse no sexo.
59
Anexo iii – Ficha de avaliação radiológica
Registro: ____________ AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
Degeneração discal
Redução forame intervertebral(sim/não)
Espaço
Redução espaço discal (0-3)
Esclerose subencondral (0-3)
Osteófito anterior (0-3)/ tamanho em mm
Osteófito posterior (0-3)/ tamanho em mm
Osteoartrose facetária (0-3)
Lordose(graus)
Diâmetro sagital (mm)
Uncoartrose (0-3)
D
E
C2/3 C3/4 C4/5 C5/6 C6/7 C7/T1
60
Anexo iv - Critérios de avaliação e classificação achados radiológicos Redução espaço discal Ausente (0): nenhuma redução Leve (1): 25% redução Moderada (2): 50% redução Grave (3): 75% redução Esclerose subcondral (placa terminal) Ausente (0): nenhum Leve (1): pouco visível Moderada (2): moderada Grave (3): grave Osteófito anterior Ausente (0): nenhum Pequeno (1): pouco visível Moderado (2): 2 – 3 mm Grande (3): > 3mm Osteófito posterior Ausente (0): nenhum Pequeno (1): pouco visível Moderado (2): 2 – 3 mm Grande (3): >3mm Osteoartrose facetária Ausente (0): sem alteração Leve (1): alteração leve, esclerose aumentada Moderada (2): alteração moderada, com redução forâmen intervertebral Grave (3): alteração grave Lordose: ângulo formado borda posterior corpo C2 e C7 Diâmetro sagital: em mm para cada nível Uncoartrose Ausente (0): sem alteração Leve (1): diminuição do espaço articular sem ou com hipertrofia mínima Moderada (2): processo uncinado começa projetar-se lateralmente, reduz forame intervertebral Grave (3): projeção lateral ampla do processo uncinado Forame intervertebral: redução, sim/não
61
Anexo v – Ficha de caracterização das queixas
Nome: ___________________ Registro: ___________ Data: ____/____/____
Caracterização dos sintomas
Data início: ____/____/____ Localização dor:
Intensidade dor última semana: Média dor último ano: Pior dor sentida:
Interferência no sono: Ausência no trabalho:
Necessidade repousar no leito: Necessidade usar medicação:
Evolução (estável/melhora/piora):
Mudança ocupação no último ano:
62
Anexo vi- Questões do Neck Disability Index (NDI) Questionário de avaliação funcional (NDI) Nome: ___________________ Registro: ___________ Data: ____/____/____
1) Intensidade dor cervical () Sem dor () Dor leve () Dor moderada () Dor importante () Dor muito importante () Pior dor imaginável 2) Cuidados pessoais (banho, vestuário etc) () Eu realizo os cuidados pessoais normalmente sem que a dor aumente () Eu realizo os cuidados pessoais normalmente mas isso aumenta a dor () É doloroso realizar os cuidados pessoais, que faço devagar e com cuidado. () Eu realizo a maior parte dos cuidados pessoais, mas preciso de alguma ajuda () Eu preciso de ajuda todo dia para realizar os cuidados pessoais () Eu não consigo me vestir, tomo banho com dificuldade 3) Erguer peso – não ergue peso () Eu posso erguer objetos pesados sem que a dor no pescoço aumente () Eu posso erguer objetos pesados mas isso aumenta a dor no pescoço () A dor no pescoço me impede de erguer objetos pesados do chão, mas se ele estiver posicionado convenientemente, por exemplo, em uma mesa, eu consigo erguê-lo () A dor no pescoço me impede de erguer objetos pesados do chão, mas eu consigo erguer objetos leves /médios se eles estiverem posicionados convenientemente () Eu posso erguer objetos muito leves () Eu não posso erguer ou carregar qualquer objeto 4) Leitura () Eu leio o quanto quiser, sem dor no pescoço () Eu leio o quanto quiser, com dor leve no pescoço () Eu leio o quanto quiser, com dor moderada no pescoço () A dor no pescoço me impede de ler o quanto eu quiser () Eu leio com dificuldade devido à dor importante em meu pescoço. () Eu não consigo ler devido à dor no pescoço. 5) Dor de cabeça () Eu não tenho dor de cabeça () Esporadicamente eu tenho dor de cabeça leve () Esporadicamente eu tenho dor de cabeça moderada () Freqüentemente eu tenho dor de cabeça moderada () Freqüentemente eu tenho dor de cabeça importante () Eu tenho dor de cabeça quase o tempo todo 6) Concentração () Eu posso me concentrar sem dificuldade () Eu posso me concentrar com pequena dificuldade
63
() Eu tenho um pouco de dificuldade em me concentrar () Eu tenho dificuldade em me concentrar () Eu tenho muita dificuldade em me concentrar () Eu não consigo me concentrar 7) Trabalho () Eu consigo trabalhar o quanto quiser () Eu só consigo realizar meu trabalho usual () Eu consigo realizar parte do meu trabalho usual () Eu não consigo realizar meu trabalho usual () Eu tenho dificuldade para realizar qualquer trabalho () Eu não consigo realizar nenhum trabalho 8) Dirigir () Eu consigo dirigir sem qualquer dor no pescoço () Eu consigo dirigir a distância que quiser com dor leve () Eu consigo dirigir a distância que quiser com dor moderada () Eu não consigo dirigir o quanto quiser () Eu consigo dirigir com muita dificuldade () Eu não posso dirigir em função a dor cervical 9) Dormir () Não tenho dificuldade para dormir () A dor interfere levemente no meu sono (menos de 1 h de insônia) () A dor interfere moderadamente no meu sono (1 - 2h de insônia) () A dor interfere gravemente no meu sono (2 - 3h de insônia) () A dor interfere muito gravemente no meu sono (3 - 5h de insônia) () Meu sono é completamente comprometido (5 – 7h insônia) 10) Lazer () Eu realizo todas as minhas atividades de lazer sem dor no pescoço () Eu realizo todas as minhas atividades de lazer mas isso aumenta a dor () Eu consigo realizar muitas, mas não todas as minhas atividades de lazer () Eu consigo realizar poucas atividades de lazer () Eu realizo com muita dificuldade qualquer atividade de lazer () Eu não consigo realizar nenhuma atividade de lazer
20
Tabela 8. Critérios para avaliação de uma relação causal
Critério Questão fundamental
Possíveis fatores de risco relacionados ao início da cervicalgia (sobrepeso, flexão, alterações degenerativas (OA) – uncoartrose,
redução forame)
Seqüência temporal
A exposição antecede o início da
doença?
- Sobrepeso: não foi possível avaliar no presente estudo. Resgatamos uma revisão sistemática em lombalgia,89 em que o autor não encontrou dados de temporalidade. Não encontramos estudos semelhantes em cervicalgia. - Flexão: não foi possível avaliar no presente estudo, devido a longitude da evolução. Em um estudo não concludente sobre o assunto, Ariens41 avaliou casos não necessariamente incidentes (sem cervicalgia no último ano) e observou risco aumentado (RR= 2,5) para os que trabalhavam com o pescoço flexionado. - OA: não foi possível avaliar no presente estudo. No entanto, Gore,61 observou maior risco para desenvolver cervicalgia nos sujeitos com degeneração discal.
Força da associação
Quão forte é o efeito?
Encontramos razões de chance superiores a 4 para as variáveis em questão. Outros estudos verificaram associações de magnitude semelhante: OR flexão cervical= 1,7-3,4; OR degeneração discal= 4,0.40;61
Consistência da associação
Outros constataram o mesmo efeito?
Sim, existem outros trabalhos que constaram as mesmas associações, a exceção para o sobrepeso.40;41;59
Gradiente biológico
Há relação dose-resposta?
- Sobrepeso: não foi possível avaliar no presente estudo. - Flexão: Ariens41 não conseguiu demonstrar esse efeito em seu trabalho. - OA: o fato dos casos apresentarem alterações degenerativas mais graves e a associação da cervicalgia com a redução do forame intervertebral (conseqüência de alterações degenerativas mais graves) fazem pressupor que sim.
Especificidade da associação
A exposição acarreta somente essa
doença?
Não. Tanto o sobrepeso como alterações degenerativas da coluna estão relacionadas a outras doenças e comorbidades.25;32;84
Plausibilidade biológica
A associação faz sentido?
- Sobrepeso: a explicação não é bem clara. A associação poderia ser explicada pela alta relação entre dor crônica e outras comorbidades, e da cervicalgia com a lombalgia.32;84 - Flexão: sim, a dor seria secundária a lesões por esforços repetitivos na região cervical.40;41 - OA: sim, as estruturas da coluna cervical são inervadas28 e existem trabalhos mostrando que anestesiar as articulações facetárias alivia a dor.30
Coerência com
conhecimento prévio
A associação é consistente com as
evidências disponíveis?
- Sobrepeso: sim, na relação com a dor crônica e outras comorbidades. 25;32;84 - Flexão: a limitação da mobilidade do pescoço tem sido associada a cefaléia cervicogênica.90 - OA: sim, estudos anatômicos e experimentais demonstraram que as únicas estruturas não inervadas da coluna são a dura-máter posterior e o núcleo pulposo.28;30
Evidência experimental
Existe ensaio clínico randomizado
sobre o tema?
- Sobrepeso: não. -Flexão: de acordo com uma revisão sistemática sobre o efeito das escolas de coluna, não há evidência da efetividade da educação na prevenção da cervicalgia.62 - OA: evidência limitada do benefício de infiltração epidural.91
Analogia A associação é semelhante a
outras?
- Sobrepeso: existem evidências na literatura da associação do sobrepeso com a dor crônica e lombalgia.89 - Flexão: a flexão do tronco é fator de risco para lombalgia.92 - OA: a literatura relata associação da degeneração e dor em outras articulações.51 Estudo baseado na coorte de Framingham mostrou que a aterosclerose da aorta abdominal é fator de risco para degeneração discal e dor nas costas. 93
21
17
Tabela 7. Resumo dos principais resultados encontrados nos artigos
Fator Associação + Associação –
Nikander e col. (2006)39 Força, condicionamento= ↓ dor,incapacidade
Makella e col.(255)25
Erikssen e col. (1999)35 Côté e col. (2000)27 Fredriksson e col. (2000)38 Webb e col. (2003)32
Hill e col. (2004)34 Ciclismo: OR= 2,4 (1,5-4,0)
Atividade física
Bernaards e col. (2007)33 Makela e col.(1991)25 IMC
Côté e col. (2000)27
Webb e col. (2003)32 OR= 1,7
Hill e col. (2004)34
Von Korff e col. (2005)84
Sobrepeso
Bernaards e col. (2007)33 Fredriksson e col. (2000)38 10 anos exposição: OR= 1,6 (1,1-2,4)
Makela e col. (1991)25
Eriksen e col. (1999)35 Côté e col. (2000)27 Croft e col. (2001)37
Tabagismo
Hill e col. (2004)34 Eriksen e col. (1999)35 GHQ*: OR= 1,9-5,7
Hill e col.34 GHQ
Croft e col. (2001)37 GHQ: OR= 1,1-2,3
Leclerc e col. (1999)26 Lagner´s†: OR= 1,7-2,2
Carroll e col. (2004)45 CES-D‡: OR= 1,87 (1,1-3,19)
Côté e col.27 CES-D
Makela e col. (1991)25 OR§= 1,44
Condição emocional
Demyttenaere e col. (2007)47 CIDI†: OR= 2
* Questionário de bem-estar psicológico de Goldberg (General Health Questionnaire). † Problemas psicossocias e psicológicos. * Depressão. § Depressão. † Ansiedade e alteração do humor.
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Tabela 7. Resumo dos principais resultados encontrados nos artigos (continuação)
Fator
Associação +
Associação –
Ariens e col. (2000)40 Ariens e col. (2001)41 Vídeo, % tempo 20° flexão, % tempo 45° flexão OR= 2,5 (1,1-5,6)
Flexão
Palmer e col. (2007) Ariens e col. (2001)41 % tempo sentado 95% sentado: OR= 3,3
Erikssen e col. (1999)35 Check-list Sentado
Hill e col. (2004)34 Erikssen e col. (1999)35
Check-list Ortostatismo
Hill e col. (2004)34 Linton (1990)85
Erikssen e col. (1999)35 Check-list
Ariens e col. (2000)40 Fredriksson e col. (1999)80 40 kg mulher, 60 kg homem
Palmer e col. (2001)23 Mulher, > 25kg: OR= 1,4
Fredriksson e col. (2000)38 Peso (kg), n° dias
Carregar peso
Hill e col. (2004)34
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* Classificação proposta por Kelgren, avalia alterações em leve, moderada e grave. † Define DD como redução espaço discal, esclerose subencondral, formação osteofitária. Classifica as alterações em leve, moderada e grave. ‡ Descreve alterações do disco, facetas e redução do forame intervertebral. § Avalia alteração do disco, facetas e uncovertebrais em leve, moderada, grave.
Tabela 7. Resumo dos principais resultados encontrados nos artigos (continuação)
Fator Associação +
Associação –
Heller e col. 59 RX AP, perfil*, 40-60 anos, sem trauma DD grave em homem: p< 0,05
Gore e col .60 RX perfil†, X= 43 anos, trauma DD > 35 anos + trauma: p < 0,01
Lawrence e col.50 RX perfil∗, ≥ 15 anos, trauma? DD moderada/ grave: p< 0,05
Gore61 RX perfil†, 25-64 anos, trauma? DD C6/7: 4,0
Donk e col.46 RX perfil* em flexão, X= 41,5, trauma? DD homem: 1,7-1,8
Degeneração discal
(DD)
Friedenberg e Miller 58 RX AP, perfil, oblíquas‡, 30-70 anos, trauma? DD: p< 0,05
Lawrence e col.*51 RX perfil*, > 15 anos, trauma? OA moderada/ grave homem, p< 0,05
Heller e col. 59 RX AP, perfil*, 40-60 anos, sem trauma
Donk e col.46 RX perfil* em flexão, X= 41,5 anos, trauma?
OA facetária
Friedenberg e Miller 58 RX AP, perfil, oblíquas‡, 30-70 anos, trauma?
Redução forame intervertebral
Friedenberg e Miller 58 RX AP, perfil, oblíquas‡, 30-70 anos, trauma?
Uncoartrose Peterson e col.55 RX AP, perfil§, X= 49 anos, trauma
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