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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
EVOLUÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL DE PACIENTES
PÓS - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
FABRICIA AZEVEDO DA COSTA
NATAL / RN
2010
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
EVOLUÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL DE PACIENTES PÓS - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
TESE APRESENTADA AO PROGRAMA DE
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE, DO CENTRO DA SAÚDE DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
DO NORTE, COMO REQUISITO PARA
OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR EM
CIÊNCIAS DA SAÚDE.
Fabricia Azevêdo da Costa
Orientador: Profa. Dra. Vera Maria da Rocha.
Natal
2010
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão
Natal
2010
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
EVOLUÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL DE PACIENTES
PÓS - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Banca examinadora:
Presidente da Banca: Prof. Dra. Vera Maria da Rocha.
Membros da Banca
Professora Dra. Alba Benemérita Alves Vilela (UESB)
Professora Dra. Maria das Graças Rodrigues de Araujo (UFPE)
Professor Dr. João Carlos Alchieri (UFRN)
Professor Dr. Ricardo Oliveira Guerra (UFRN)
Natal
2010
v
“ Mesmo as noites totalmente sem estrelas podem anunciar a aurora de uma grande realização" (Martin Luther King)
vi
DEDICATÓRIA
A Deus
Tudo é do pai, toda honra e toda glória. É dele a vitória
alcançada em minha vida.
(Frederico Cruz)
vii
AGRADECIMENTOS
A Deus, o caminho, a verdade e a vida de todos nós.
Á minha filha, Maria Letícia, maior fonte de alegria da minha vida. Peço
perdão pelos momentos de ausência durante seu primeiro ano de vida.
Aos meus pais, Alencar e Alba, minha eterna gratidão. Agradeço por tudo
que me proporcionaram, pelo amor incondicional, pelo incentivo
constante aos meus estudos e principalmente por serem meu porto
seguro nos momentos de maiores dificuldades.
Ao meu esposo, Fábio Paiva, pelo seu amor e compreensão. Agradeço
por ter estado sempre tão presente em minha vida. Por você me amar
tanto e enxugar meus prantos. Amo-te muito.
A toda a minha família, irmãos, sogros, sobrinhos e cunhadas. Em
especial a minha sogra pela sua constante prontidão para me ajudar.
Sinto-me abençoada por ter uma família tão maravilhosa como a nossa.
Ao programa de pós-graduação em Ciências da Saúde-PPGCSA da UFRN,
pela oportunidade de crescimento profissional que me foi proporcionada.
A professora Dra. Técia Maria e demais professores e funcionários do
PPGCSA UFRN pelas colaborações para conclusão deste trabalho.
A Professora Dra. Vera Maria da Rocha, minha orientadora e amiga, pelas
orientações acadêmicas que tanto contribuíram para minha formação.
Tudo o que conquistei profissionalmente tem uma parcela de sua
contribuição. Serei eternamente grata por isso.
viii
Aos membros da banca pela sua disponibilidade e contribuições ao
trabalho.
Ao professor Ricardo Guerra, pela sua prestatividade incondicional.
Sempre ocupado e sempre disponível.
Aos alunos do curso de Fisioterapia da UFRN, que estiveram ao meu lado
durante todas as etapas deste trabalho, em especial a Ingrid Fonseca, por
seu companherismo e ajuda.
Aos funcionários do Departamento de Fisioterapia da UFRN, Edriene,
Eudione, Marcos, João e Patrícia que sempre se colocaram a minha
disposição. Agradeço pelo carinho e atenção.
Aos meus colegas do Departamento de Fisioterapia por aceitarem tão
compreensivamente meus períodos de ausência para que fosse possível
a concretização deste trabalho, especialmente aos colegas da área de
neurologia, Ricardo Lins, Tânia Campos, Roberta Oliveira e Luciana
Mendes.
A Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por ter me oportunizado
todas as realizações profissionais hoje alcançadas: graduação,
especialização, mestrado, doutorado e Exercício de Magistério.
Por fim, agradeço aos amigos do coração Thaiza, Lola, Líliam, Patrícia,
Marcos e Wouber que tanto me alegraram e me motivaram durante toda
essa jornada. Agradeço por fazerem mais leve essa caminhada. Juntos
rimos, sofremos e choramos de tristezas e de alegrias pois é assim que
grandes amigos devem viver....Muito obrigada.
ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVC = Acidente Vascular Cerebral
AVD = Atividade da Vida Diária
MEEM = Mini Exame do Estado Mental
MIF = Medida de Independência Funcional
NIHSS = National Institute of Health Stroke Scale
x
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
ARTIGO I
Tabela 01...........................................................................................................28
- Caracterização do grupo de pacientes Pós-AVC agudo quanto aos
aspectos sociodemográficos, Natal, RN, 2008
Tabela 02...........................................................................................................29
- Caracterização do grupo de pacientes Pós-AVC agudo quanto aos
aspectos Clínicos, Natal, RN, 2008
Tabela 03 ..........................................................................................................30
- Severidade Clínica (NIHSS) e Independência Funcional (MIF) quanto
ao lado da lesão de pacientes Pós-AVC agudo, Natal, RN, 2008
Figura 01...........................................................................................................31
- Correlação entre a Severidade Clínica (NIHSS) e a Independência
Funcional (MIF) de pacientes Pós-AVC agudo, NATAL, RN, 2008
ARTIGO II
Tabela 01...........................................................................................................51
- Caracterização dos pacientes quanto aos aspectos pessoais e clínicos.
Natal/RN,2008
Figura 01...........................................................................................................52
Correlação entre o estado neurológico e o desempenho cognitivo de
pacientes pós-AVC Natal, RN/2008.
ARTIGO III
Tabela 01...........................................................................................................65
- Characterization of the group of patients in terms of personal aspects.
xi
Tabela 02...........................................................................................................66
- Characterization of the group of patients in terms of clinical aspects.
Tabela 03 ..........................................................................................................67
- Comparison means values of the NIHSS and motor FIM in post-stroke
patients according to assessment time.
Tabela 04 ..........................................................................................................68
- Comparison of mean values between two evaluations of motor FIM in
post-stroke patients.
Figura 01...........................................................................................................69
- Correlation between functional evolution (FIM) and evolution of clinical
impairment (NIHSS).
ARTIGO IV
Tabela 01...........................................................................................................89
– Cognitive performance of post-stroke patients during the three
assessments according to schooling level
Tabela 02...........................................................................................................90
– Comparison of mean NIHSS values and those of each specific MMSE
domain in post-stroke schooled patients according to time of assessment.
Tabela 03 ..........................................................................................................91
– Comparison of mean NIHSS values and those of each specific MMSE
domain in post-stroke illiterate patients according to time of assessment
Tabela 04 ..........................................................................................................92
– Comparison of the means of Spatial Orientation, Language, Total MMSE and
NIHSS of the schooled patients and of the NIHSS of the illiterates according to
assessment interval.
Figura 01...........................................................................................................93
– Correlation between cognitive evolution (MMSE) and clinical evolution
(NIHSS)
xii
SUMÁRIO
Dedicatória.......................................................................................................vi
Agradecimentos..............................................................................................vii
Lista de abreviaturas.......................................................................................ix
Lista de tabelas e figuras.................................................................................x
Resumo...........................................................................................................xiii
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................1
2. REVISÃO DA LITERATURA.........................................................................5
3. ANEXAÇÃO DOS ARTIGOS........................................................................10
3.1 ARTIGO I ..............................................................................................11
- Severidade Clínica e Funcionalidade de Pacientes Hemiplégicos Pós-
AVC agudo atendidos nos serviços públicos de Fisioterapia de Natal-
RN
3.2 ARTIGO II……………………………………………………………………32
- Estado Neurológico e Cognição de Pacientes Pós-Acidente Vascular
Cerebral
3.3 ARTIGO III……………………………………………………..…….............53
- Functional Evolution of Post-Stroke Patients
3.4 ARTIGO IV……………………………………………………………...........74
- Cognitive Evolution by MMSE in Post-Stroke Patients
4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES...........................................94
5. APÊNDICE..................................................................................................102
6. REFERÊNCIAS...........................................................................................111
7. ABSTRACT.................................................................................................116
xiii
RESUMO
INTRODUÇÃO: O Acidente Vascular Cerebral - AVC é uma doença
cerebrovascular que corresponde a um dos principais motivos de incapacidade
e mortalidade a nível mundial, tendo como conseqüência comprometimentos
cognitivos e funcionais. OBJETIVO: Este estudo objetivou investigar a
evolução da cognição e da independência funcional de pacientes pós-AVC
agudo em processo de reabilitação. MÉTODO: Por meio de uma abordagem
multidisciplinar envolvendo distintas áreas da saúde (Fisioterapia, Neurologia,
Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia), esta pesquisa
proporcionou a elucidação do objeto de estudo relacionado aos domínios
cognitivos e funcionais de pacientes pós-AVC. O Estudo desenvolvido foi do
tipo observacional e longitudinal com 42 indivíduos pós-AVC agudo. O Mini
Exame do Estado Mental (MEEM), a Medida de Independência Funcional (MIF)
e a Escala de Severidade Clínica (NIHSS) foram utilizados para avaliar a
cognição, a função e a severidade clínica do AVC respectivamente. Para
análise estatística dos dados utilizou-se o programa SPSS versão 15.0 com
emprego do Teste de Friedman e do teste de Wilcoxon com correção de
Bonferroni. RESULTADOS: Amostra predominantemente feminina (57%),
casada (52%) com nível de escolaridade fundamental (43%) e média de idade
65,26 ±10,72 anos. Houve maior prevalência do AVC tipo Isquêmico (91%),
sendo o Hemisfério cerebral direito o mais acometido (74%). A análise
evolutiva da MIF evidenciou evolução significativa para a pontuação total (p=
0,001) e para todos os domínios específicos (p<0,05). Já a análise do MEEM
xiv
evidenciou evolução significativa apenas para indivíduos escolarizados com
pvalor para pontuação total p=0,008 e para os domínios específicos Orientação
Espacial (p=0,010) e Linguagem (p =0,010). A evolução da cognição e da
função apresentou relação negativa e significativa com a evolução da
severidade clínica dos pacientes (r= - 0,47; p=0,01 / r = - 0,64; p= 0,001).
CONCLUSÃO: Os achados encontrados apontam para uma evolução cognitiva
e funcional favorável de pacientes pós-AVC num período de seis meses de
acompanhamento. Além disso, existiu relação entre a severidade clínica e o
nível de cognição e independência funcional destes pacientes, evidenciando
assim, a necessidade de maior atenção aos aspectos cognitivo e funcional
durante o processo de reabilitação.
Palavras chaves: Acidente Cerebral Vascular, Cognição, Atividades Cotidianas.
1
1- INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é definido pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) como sendo uma disfunção neurológica aguda, de
origem vascular, seguida da ocorrência súbita ou rápida de sinais e sintomas
relacionados ao comprometimento de áreas focais no cérebro.1 Caracteriza-
se como uma doença comum e de grande impacto na saúde pública mundial,
por ser a principal causa de incapacidades neurológicas.2-4 No Brasil, a
distribuição dos óbitos por doenças do aparelho circulatório vem apresentando
crescente importância entre os adultos jovens, já a partir dos 20 anos,
assumindo patamar de primeira causa de óbito na faixa dos 40 anos e
predominando nas faixas etárias subseqüentes.5,6 Dentro das doenças do
aparelho circulatório, o AVC é responsável por importantes disfunções
motoras e cognitivas.3 Estudos relatam que mais de 65% dos sobreviventes
apresentam início ou piora dos comprometimentos cognitivos após o AVC.7,8
Além disso, grande parte destes indivíduos, mesmo com nível moderado de
comprometimento, podem não reassumir suas atividades prévias, traduzindo-
se em uma das principais causas de invalidez.9,10
A maioria das Atividades da Vida Diária - AVDs envolve a realização de
movimentos associados com a cognição.11 A relação entre a capacidade
cognitiva e o controle motor tem se tornado foco de muitas pesquisas devido
suas implicações na recuperação do controle motor após uma doença
neurológica.12 A interferência cognitivo-motor é de considerável importância
clínica, visto que no processo de reabilitação a execução dos exercícios
envolve atividades motoras e cognitivas simultaneamente.11
2
Apesar disso, a trajetória de recuperação das funções físicas e
cognitivas afetadas pelo AVC ainda permanece controversa na literatura.
Alguns autores apontam para o surgimento de um platô aproximadamente seis
meses após seu episódio.13 Entretanto a velocidade de recuperação e o grau
de adaptação irão variar de indivíduo para indivíduo, dependendo da gravidade
das lesões, e do engajamento em processos de reabilitação eficientes.13,14
Alguns estudos referem que apesar de ocorrer uma maior recuperação nos
primeiros (03) três meses, existem evidências de melhoria mesmo em casos
crônicos.3,13,14
Segundo Rabelo et al (2006), num período que varia de um mês a dois
anos após o evento, os sobreviventes podem sofrer deterioração, melhorar ou
permanecer estabilizados na sua condição inicial, fato este que limita o
planejamento terapêutico.13
Uma enorme quantidade de recursos tem sido investida tentando reduzir
a mortalidade e a morbidade dessa doença, visto que grande parte dos estudos
fundamenta-se em fatores como perfil epidemiológico, avaliação e
prevenção.15 Entretanto, dados sobre a evolução cognitiva e funcional pós-
AVC ainda encontram-se escassos na literatura, principalmente no que se
refere a análise dos domínios específicos separadamente.
Dentro deste contexto, a atuação terapêutica encontra-se limitada, pois
carece de embasamento científico que fundamente a elaboração de um
tratamento condizente com as reais condições evolutivas dos pacientes. O
conhecimento sobre a evolução dos domínios cognitivos e funcionais afetados
pelo comprometimento neurológico deve ser enfatizado visando o
3
desenvolvimento de estratégias terapêuticas adequadas, e conseqüentemente,
a melhoria do processo de reabilitação.
A hipótese apresentada nesse estudo é que a Cognição e a
Independência Funcional apresentam recuperação nos primeiros seis (06)
meses pós-AVC e que esta recuperação ocorre em momentos distintos para os
diferentes domínios cognitivos e funcionais.
4
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GERAL:
- Investigar a evolução da cognição e da independência funcional de
pacientes pós-AVC agudo atendidos nos serviços de Fisioterapia dos
cinco (05) maiores centros de referência à pessoa com AVC da cidade
de Natal/RN durante um período de seis (06) meses de
acompanhamento.
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Verificar a evolução de cada domínio cognitivo específico
(Orientação Temporal, Orientação Espacial, Memória Imediata, Atenção
e Cálculo, Evocação e Linguagem) nos primeiros seis (06) meses pós-
AVC.
- Verificar a evolução de cada domínio funcional específico ( Cuidados
Gerais, Controle de Esfíncteres, Mobilidade e Locomoção) nos primeiros
seis (06) meses pós-AVC.
- Verificar a existência de relação entre a evolução da severidade do
quadro neurológico e a evolução cognitiva e funcional destes pacientes
durante os seis (06) primeiros meses pós-AVC.
5
2- REVISÃO DA LITERATURA
2.1 O Acidente Vascular Cerebral - AVC
O Acidente Vascular Cerebral - AVC é uma condição clínica resultante
da restrição na irrigação sanguínea do cérebro, gerando lesão celular e danos
neurológicos. O termo AVC designa o déficit neurológico (transitório ou
definitivo) em uma região cerebral, decorrente de uma lesão vascular e
representa um conjunto de doenças com manifestações clínicas semelhantes,
mas com diferentes etiologias.1,16 Corresponde a um dos principais motivos
de incapacidade e mortalidade de pacientes em processo de reabilitação,
representando a maior causa de admissão hospitalar e tempo de permanência
prolongado em pacientes com mais de 65 anos,17-19 além de uma importante
questão de saúde pública. 2,5,20 No Brasil, segundo dados do Ministério da
Saúde, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 32% dos óbitos
nacionais. Nesse contexto, o AVC é responsável por mais de 80 mil
óbitos/ano, por 16,2% do orçamento total da saúde e por 2,3% de todas as
internações hospitalares.21
No estado do Rio Grande do Norte em 2006, das doenças do aparelho
circulatório, as doenças cerebrovasculares tiveram uma taxa de mortalidade
de 38,7/ 100.000 habitantes e uma taxa de internação para o AVC de 25,46%
em 2007. Já no município de Natal ainda nesse mesmo ano, os dados
apontaram a mortalidade proporcional para doenças do aparelho circulatório
em torno de 27,21% e o coeficiente de mortalidade para o acidente vascular
cerebral (hemorrágico e isquêmico) de 19,20/100.000 habitantes. 21
6
Apesar dessa patologia cerebrovascular acometer com maior incidência
pessoas em idade avançada, período da vida em que se observam as maiores taxas
de óbito e seqüelas,22 pode também ocorrer mais precocemente, como relatado em
estudos prévios que descrevem incidência de 10% em pacientes com idade inferior a
55 anos, e de 3,9 % naqueles com idade inferior a 45 anos.23
O impacto do AVC em um indivíduo é normalmente imprevisível, e seus
efeitos podem ser devastadores, apresentando como conseqüências, seqüelas
físicas, funcionais, emocionais e cognitivas. 5 A reabilitação destes pacientes
corresponde a um processo lento e complexo, uma vez que, além das
condições clínicas, envolve aspectos multifocais.24 Muitos pacientes
apresentarão comprometimento sensório-motor e incapacidade significantes, o
que implicará num significativo impacto em seus níveis de independência
funcional.18,19,24
2.2 A cognição e a Independência Funcional de pacientes pós-AVC
Após uma lesão cerebral, além dos distúrbios motores, alguns pacientes
podem evoluir com dificuldades na utilização de habilidades cognitivas já
adquiridas, bem como na aquisição de novos conhecimentos.25,26 Alterações
da memória, atenção, raciocínio lógico e leitura são apontados como os
déficits cognitivos mais comuns. Estas alterações estarão presentes conforme
a localização e a gravidade da lesão e, por este motivo, variam
significativamente de uma pessoa para outra.19,25
As conseqüências neuropsicológicas do AVC, que incluem o déficit
cognitivo e suas influências, são fatores importantes para o desempenho
7
funcional de pessoas sequeladas.24,25 Estas conseqüências podem oscilar
desde a perda de consciência até deficiência de memória, julgamentos
imprecisos, curtos períodos de atenção, distrabilidade ou dificuldade no
processamento e no aprendizado de informações.19,27 O prejuízo na
cognição conduz a pessoa a uma incapacidade de prestar atenção, de
processar adequadamente os estímulos ambientais e de responder
apropriadamente ou recordar eventos. Assim, durante o processo de
reabilitação observa-se que fatores psicológicos como o conjunto cognitivo e a
percepção resultante podem afetar o sucesso de um programa
terapêutico.19,27,28
Apesar disso, a prevalência da evolução cognitiva e os domínios mais
prováveis de se recuperar não tem sido adequadamente investigados, talvez
porque o grau de recuperação cognitiva tenha sido subestimado e os fatores
associados tenham sido ignorados.15,29 Nesse sentido, o diagnóstico
precoce juntamente com o prognóstico do potencial de recuperação cognitiva
podem ser de grande valia para determinar a melhor conduta a ser realizada,
visto que, intervenções objetivando restaurar ou compensar os
comprometimentos cognitivos poderiam ter início na fase aguda do AVC
favorecendo à efetividade do tratamento.29
Já com relação ao prejuízo funcional após o AVC, observa-se que este
se caracteriza pelo grau de incapacidade para se realizar determinadas
atividades devido ao comprometimento neurológico. Os graus de
incapacidade do paciente determinam seus níveis de dependência por
assistência.30 Entretanto muitas pessoas que sofreram AVC recuperam sua
8
capacidade funcional e se tornam funcionalmente independentes após certo
tempo,31,32 embora um grande número de variáveis estejam associadas com
esta recuperação.13,31 O AVC é uma enfermidade aguda, contudo, com
tendência posterior a melhoria funcional. A reorganização do tecido ao redor
da área cerebral infartada conduz à recuperação da função motora que pode
ocorrer de semanas a meses após o AVC.13,14
A avaliação da independência funcional destes pacientes deve
contemplar a análise das atividades de vida diária que geralmente se
encontram afetadas após AVC.19 Esta avaliação é usada para adequar a
intervenção terapêutica, comparar os resultados em diferentes momentos da
intervenção, melhorar os procedimentos e determinar as necessidades
pessoais.33,34 Uma avaliação adequada é fundamental para o profissional
prever seqüelas funcionais, planejar os recursos a serem utilizados, calcular
as exigências de cuidados (dependência) e identificar a evolução do estado
funcional ao longo do tempo.19,33,35
Os resultados encontrados durante o decorrer do processo de
reabilitação auxiliam o profissional a determinar o potencial do paciente para
recuperação, ajudando-o desta forma a tomar decisões sobre o uso mais
eficiente dos recursos reabilitativos.19,34 Todavia, determinar a melhora de
um paciente é difícil, pois alguns indivíduos mostram o mínimo de melhora
apesar da reabilitação abrangente, ao passo que outros fazem considerável
progresso com tratamento relativamente pequeno, conseqüentemente,
empenho e recursos podem ser consumidos um tanto
improdutivamente.13,15,19
9
Tal fato faz realçar a necessidade de estudos que contemplem a análise
evolutiva dos domínios cognitivos e funcionais de pacientes pós-AVC visando
uma melhor adequação do planejamento terapêutico às condições clínicas
destes pacientes.
10
3- ANEXAÇÃO DOS ARTIGOS
ARTIGO I
Severidade Clínica e Funcionalidade de Pacientes Hemiplégicos Pós-AVC
agudo atendidos nos serviços públicos de Fisioterapia de Natal-RN
Costa FA, Silva DLA, Rocha VM.
Revista Ciência & Saúde Coletiva – 2009 (Aceito)
ARTIGO II
Estado Neurológico e Cognição de Pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral
Costa FA, Silva DLA, Rocha VM.
Revista da Escola de Enfermagem da USP – 2009 (Aguardando parecer)
ARTIGO III
Functional Evolution of Post-Stroke Patients
Costa FA, Lopes FDD, Silva DLA, Vieira WHB, Rocha VM.
Disability and Rehabilitation (Aguardando parecer)
ARTIGO IV
Cognitive Evolution by MMSE in Post-Stroke Patients
Costa FA, Bezerra IFD, Silva DLA, Oliveira R, Rocha VM
International Journal of Rehabilitation Research - 2010 (Aceito)
11
3.1 ARTIGO I: SEVERIDADE CLÍNICA E FUNCIONALIDADE DE
PACIENTES HEMIPLÉGICOS PÓS-AVC AGUDO ATENDIDOS NOS
SERVIÇOS PÚBLICOS DE FISIOTERAPIA DE NATAL - RN.
Fabrícia Azevêdo da Costa
Diana Lidice Araujo da Silva
Vera Maria da Rocha
Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde –PPGCSA/UFRN
Departamento de Fisioterapia /Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
R: Nilo Peçanha 620, Petrópolis, Cep: 59040-180.
Autor Correspondente:
Fabrícia Azevêdo da Costa
Av. Brancas Dunas 65, Candelária, Natal RN.CEP: 59064-720.
Email: [email protected] Fone: (84) 3206-8018/99857573.
12
SEVERIDADE CLÍNICA E FUNCIONALIDADE DE PACIENTES HEMIPLÉGICOS
PÓS-AVC AGUDO ATENDIDOS NOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE FISIOTERAPIA
DE NATAL-RN
INTRODUÇÃO: O Acidente Vascular Cerebral-AVC representa a terceira causa
de morte em vários países do mundo e principal causa de incapacidade física.
OBJETIVO: Investigar por meio de uma equipe multidisciplinar a severidade
clínica e a Independência funcional de pacientes hemiplégicos pós-AVC.
MÉTODOS: Estudo descritivo composto por 40 hemiplégicos atendidos nos 5
maiores serviços públicos de fisioterapia da cidade de Natal-RN. Foram
utilizados uma ficha de avaliação; a Medida de Independência Funcional e o
NIHSS. RESULTADOS: Amostra predominantemente feminina(55%), AVC
Isquêmico (90%), Hemisfério cerebral direito (52,5%) e Fator de Risco
Hipertensão(90%). A média da severidade clínica 13,32±4,7 e da
Independência funcional 54,6±17,15. Não houve diferença significativa entre as
médias funcionais dos pacientes quanto ao lado do AVC (pvalor=0,66). Existiu
relação significativa entre severidade clínica e Independência funcional (r=-0,45
pvalor=0,003). CONCLUSÃO: A severidade clínica e a dependência funcional
de pacientes com AVC ao darem entrada na fisioterapia são significativas e
evidenciam a necessidade de além do tratamento clássico, serem incentivadas
condutas educacionais que visem à conscientização da população.
Palavras Chaves: AVC, funcionalidade, Severidade Clínica.
13
CLINICAL SEVERITY AND FUNCIONALITY OF ACUTE STROKE PATIENTS
ATTENDED AT THE PHYSIOTHERPY PUBLIC SERVICES
INTRODUCTION: Stroke represents the third cause of death in several
countries of the world and the main cause of physical disability. AIM: To
Investigate by multidisciplinary staff clinical the severity and functional
independence of hemiplegics patients post-acute stroke. METHODS:
Descriptive study composed for 40 hemiplegics attended at the five largest
physiotherapy public services in Natal RN. They were used an evaluation form;
Functional Independence Measure and NIHSS.RESULTS: Sample
predominantly female(55%), stroke Ischemic(90%), right brain
hemisphere(52.5%) and Risk Factor Hypertension(90%). The mean of clinical
severity and Independence functional was 13.32±4.7 and 54.6±17.15
respectively. There was no significant difference between the mean of
functionality about stroke side(pvalor = 0.66). There is significant relation
between clinical severity and functional independence (r = -0.45
pvalor=0003).CONCLUSION: The level of clinical severity and functional
dependence of stroke patients who to get into public physiotherapy services is
significant and show the necessity, beyond the classic treatment, to be
encouraged preventive educational actions to improve knowledge of this
population.
Key Words: Stroke, functionality, Clinical Severity.
14
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral - AVC é uma alteração da circulação
cerebral que ocasiona um déficit transitório ou definitivo no funcionamento de
uma ou mais partes do cérebro, podendo ser por meio isquêmico ou
hemorrágico e resultando em perda da função neurológica1 . O AVC
representa a terceira causa de morte em vários países do mundo e a principal
causa de incapacidade física e mental, acometendo particularmente, pessoas
com mais de 55 anos 2,3. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, as
doenças cardiovasculares são responsáveis por 32% dos óbitos. Ao se ajustar
os dados de mortalidade com a idade, o AVC aparece como líder de causas de
morte no Brasil 4. Essa patologia cerebrovascular atinge com maior incidência
pessoas em idade avançada, período da vida em que se observam as maiores
taxas de óbito e seqüelas. O AVC ocorre em todas as idade, mas a incidência
dobra a cada década após os 65 aos de idade 2,3. Grande parte dos pacientes
com AVC evolui com incapacidades e prejuízos sensório-motores tendo como
conseqüência um impacto significante em seu nível de independência
funcional5.
Nos serviços de reabilitação observa-se que a população de pacientes
com AVC se concentra predominantemente na faixa etária adulto-idoso 6,
período no qual pode ocorrer, naturalmente, a diminuição da acurácia das
condições funcionais pelo processo de envelhecimento. A avaliação da
independência funcional destes pacientes deve contemplar a análise das
atividades de vida diária que geralmente se encontram afetadas após AVC 5,
15
adequando assim a intervenção terapêutica às reais condições do paciente.
Esta avaliação é usada para comparar os resultados em diferentes momentos
da intervenção, melhorar os procedimentos e determinar as necessidades
pessoais de cada um.
Este estudo teve como objetivo investigar por meio de uma equipe
multidisciplinar (Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos) a
severidade clínica e a Independência funcional de pacientes pós-AVC agudo
que chegam aos serviços de fisioterapia do SUS da cidade de Natal-RN.
Objetivou-se também verificar a existência de associação entre as variáveis
clínicas dos indivíduos investigados e seus desempenhos funcionais.
MÉTODOS
A pesquisa caracterizou-se por ser um estudo descritivo visando
avaliar a independência funcional de indivíduos hemiplégicos pós-AVC. A
população foi constituída por pacientes com AVC agudo (até três meses de
lesão) que deram entrada nos cinco (05) maiores serviços de fisioterapia do
SUS da cidade de Natal-RN (Setor de Fisioterapia do Hospital Universitário
Onofre Lopes/HUOL-UFRN, Setor de Fisioterapia da Universidade Potiguar do
Rio Grande do Norte/UNP, Centro Clínico Asa Norte, Centro Clínico José
Carlos Passos e Centro de Reabilitação do Adulto - CRA) no período de Maio
de 2007 à Maio de 2008.
A amostra por contingência foi composta por 40 indivíduos, admitidos
segundo os seguintes critérios de inclusão: (a) possuir diagnóstico de AVC
confirmado por Exame Complementar (TC ou RM); (b) ter sido atendido pelo
serviço de fisioterapia de uma das instituições da pesquisa entre Maio/2007 e
16
Maio/2008; (c) ter idade entre 40-90 anos; (d) Tempo de AVC inferior a três
(03) meses e (e) O AVC ser unilateral e não recorrente.
Como critério de exclusão foi admitido a presença de patologias
associadas que pudessem acarretar seqüelas funcionais além das provocadas
pelo AVC, tais como amputação e doenças crônicas severas (Parkinson,
Alzheimer, dentre outras.). Pacientes com afasia grave e distúrbios visuais
também foram evitados.
Instrumento de Coleta de Dados
Para coleta dos dados gerais dos pacientes foi utilizada a ficha de
avaliação fisioterapêutica constituída por identificação, condições clínicas,
história da doença atual (HDA), antecedentes patológicos e familiares, hábitos
de vida, medicamentos e exame físico (palpação e inspeção), conforme modelo
utilizado pelo Serviço de Fisioterapia do HUOL.
Visando avaliar quantitativamente o estado neurológico e o grau de
recuperação dos pacientes foi utilizado o questionário NIHSS - The National
Institutes of Health Stroke Scale. Sua confiabilidade e validade são bem
documentadas na literatura 7,8. Essa escala é composta por 11 itens que
incluem: nível de consciência, movimentos oculares, campo visual, movimentos
faciais, função motora e ataxia de membros superiores e inferiores, assim
como sensibilidade, linguagem, presença de disartria e de negligência espacial.
Para uma melhor avaliação das funções de linguagem e do nível de atenção
dos pacientes, são utilizadas palavras, sentenças e figuras 7,9. Com o objetivo
de avaliar a independência funcional foi empregado a Medida de
Independência Funcional - MIF.
17
A MIF é um instrumento composto por 18 itens que avaliam 06
diferentes áreas compreendendo itens motores e cognitivos e possuindo um
sistema de graduação da resposta do paciente que pode variar de 01 a 07
pontos 10.
Neste trabalho foi utilizado a Medida de Independência Funcional
exclusivamente com itens motores, dispensando assim a parte cognitiva deste
protocolo. Portanto, foram analisados apenas as 04 áreas motoras e os seus
respectivos itens. Cuidados Pessoais: 1- Comer, 2-Cuidados Gerais , 3-Banho,
4-Vestir (externo), 5-Vestir (peças íntimas) e 6-Uso do Banheiro; Controle dos
Esfíncteres: 7-Controle Vesical e 8-Controle Intestinal; Mobilidade: 9-
Transferência cama/cadeira, 10-Transferência no Banheiro, 11-Transferência
no Banho e a última área da Locomoção: 12-Deambulação ou Cadeira de
rodas e 13-Escada.
A pontuação de 07 em determinado item indica que o paciente é
totalmente independente para a atividade, sem necessidade de auxílio ou
medicação. Já a pontuação 01 indica total dependência do paciente para
desempenhar grande parte da tarefa solicitada. A pontuação mínima que o
paciente pode obter na MIF motora é 13 e a sua máxima de 91 pontos 11.
Procedimentos para coleta de dados
Inicialmente o projeto de pesquisa foi encaminhado para apreciação
do Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos – UFRN (CEP-UFRN). Após
aprovação do CEP/UFRN de acordo com a resolução n. 196/96 parecer nº12-
2007, foi realizado um treinamento dos pesquisadores para a utilização dos
instrumentos de coleta, a fim de uniformizar os procedimentos. Antes da
18
aplicação do protocolo, cada participante recebeu informações sobre o estudo,
seus objetivos e limitações e, assinou um termo de consentimento livre e
esclarecido, confirmando sua participação voluntária. Os instrumentos foram
aplicados uma única vez em cada participante no início do seu tratamento
fisioterapêutico.
Os dados obtidos foram tabulados e submetidos à análise estatística
pelo SPSS versão 15.0. Admitiu-se uma distribuição normal dos dados
conforme a análise gráfica pelo Normal Probability Plot e um alfa de 5% de
significância para o estudo.
Com o intuito de caracterizar a amostra investigada aplicou-se a
Estatística Descritiva (freqüências, médias e desvio padrão) e visando verificar
a existência de diferença significativa entre as médias funcionais quanto aos
lados do AVC e a existência de relação entre a severidade clínica e o estado
funcional dos pacientes aplicou-se a Estatística Inferencial (Teste T Student
para amostras independentes e Correlação de Pearson, respectivamente).
RESULTADOS
A amostra investigada foi caracterizada de acordo com os aspectos
sociodemográficos (gênero, estado civil, idade e nível de escolaridade) e os
aspectos clínicos (etiologia do AVC, hemisfério cerebral acometido, dominância
motora manual, tempo de AVC, tempo de tratamento fisioterapêutico, tempo
entre a lesão e o início do tratamento e medicamentos). Os resultados
encontrados apontaram para uma amostra de 40 pacientes
predominantemente feminina (55%), sendo o estado civil mais prevalente o
casado (50%). A média de idade foi 65,9 anos (±10,9). Aproximadamente 68%
19
da amostra encontrava-se na faixa etária entre 40-70 anos, sendo o nível de
escolaridade predominante o ensino fundamental incompleto (n=15, 37,5%).
Tabela 1
Com relação às características clínicas, a etiologia do AVC mais
prevalente foi o AVC Isquêmico (90%), sendo o hemisfério cerebral direito mais
acometido (52,5%). Quanto à lateralidade, 87,5% dos pacientes investigados
exibiam dominância motora manual à direita e 52,5% apresentaram hemiplegia
homolateral à dominância motora manual. A hipertensão arterial sistêmica foi o
fator de risco preponderante, estando presente em 90% dos pacientes
investigados. Tabela 2
Considerando a questão medicamentosa, observamos que 90% dos
pacientes faziam uso de Anti-Hipertensivo e 41% medicavam-se com algum
tipo de Anti-Agregante Plaquetário. A maior parte dos pacientes (75%) foi
avaliada no intervalo de até dois (02) meses pós-AVC (média 44 dias, ±23,6). A
média do tempo entre AVC e o início do tratamento fisioterápico foi 27,12
(±22,04) com 67,5% da amostra buscando atendimento fisioterapêutico no
período de até um mês pós - AVC. A maioria dos pacientes (n=22, 55%)
realizou tratamento fisioterápico duas (02) vezes por semana. Tabela 2
Quanto à severidade clínica do AVC, foi observado o predomínio dos
pacientes apresentando nível moderado de comprometimento n=23 (57,5%)
seguido pelo nível grave n=17(42,5 %), sendo a severidade média observada
13,32± 4,7. Já com relação ao nível de independência funcional, constatou-se
que a média do escore total referente à MIF motora foi de 54,6 ±17,15 valor
este, compatível com comprometimento funcional moderado e não houve
20
diferença estatisticamente significativa entre as médias funcionais dos
pacientes quanto ao lado do AVC (AVC Direito 53,5 ±17,35 x 55,94 ±17,31 p
valor = 0,66). Tabela 3
Por fim, ao analisarmos a existência de relação entre a severidade
clínica do AVC e o Nível de Independência funcional foi verificada a presença
de uma relação negativa e significativa com valor de r = - 0,45 p valor =0,003.
Figura1
DISCUSSÃO
Este estudo teve como objetivo investigar por meio de uma equipe
multidisciplinar a severidade clínica e a Independência funcional de pacientes
pós- AVC agudo que chegam aos serviços de fisioterapia do SUS da cidade de
Natal-RN. Diante dos resultados encontrados foi observado que a maioria das
pessoas acometidas por AVC eram do sexo feminino e casadas. Alguns
estudos verificaram que o gênero dos pacientes não estava associado com o
maior grau de incapacidade dos mesmos pós - AVC 12.
Já com relação à etiologia do AVC, constatou-se maior prevalência do
tipo Isquêmico, o que está de acordo com os estudos observados na literatura
6,13. Num estudo desenvolvido em 2003 sobre recuperação funcional de
pacientes com AVC Isquêmico e Hemorrágico, foi encontrado que embora o
AVC Hemorrágico seja o tipo menos freqüente, corresponde à forma mais
grave, o que conseqüentemente acarreta maiores complicações
neurológicas14,15. Apesar disso, este tipo de AVC apresenta melhor
21
prognóstico funcional durante a reabilitação, talvez devido ao seu mecanismo
de lesão. Este achado também foi apontado por outros autores. 16.
Quanto ao lado cerebral, observou-se que o hemisfério direito foi o mais
acometido, entretanto vários estudos apontam o hemisfério cerebral esquerdo
como mais prevalente, apesar da diferença de prevalência entre os dois
hemisférios não ser muito discrepante nestes estudos 6,17,18. A média de
idade na data da avaliação foi 65,9 anos (±10,9) existindo uma maior
concentração de paciente no intervalo entre 40 - 70 anos. Alguns autores
apontam que existe uma maior prevalência de pacientes com AVC no intervalo
entre 61 - 80 anos. Entretanto, observa-se que nos países em
desenvolvimento, o AVC ocorre uma década mais cedo do que em países
desenvolvidos. Esse fato é atribuído à reduzida expectativa de vida daqueles
que vivem em condições sociais desfavoráveis 13. Estudos brasileiros também
apontaram esses valores médios de idade de pacientes com AVC 6,19. A
Hipertensão Arterial Sistêmica-HAS foi o principal fator de risco, corroborando
com o estudo de Pires et al 20, no qual foi verificado que 87,8% dos pacientes
com AVC eram hipertensos. Esta alta freqüência se justifica segundo o autor,
devido um dos principais fatores de risco para HAS ser a idade superior a 60
anos, muito embora já tenha se encontrado alta freqüência de HAS entre
pacientes com idade entre 15 e 49 anos.
Visando avaliar o nível de severidade clínica em que se encontravam os
pacientes ao darem entrada nos serviços de Fisioterapia do SUS foi aplicado o
NIHSS. Os resultados encontrados apontaram a inexistência de pacientes com
nível de comprometimento leve ao início do tratamento fisioterapêutico
22
evidenciando as implicações clínicas que esta patologia acarreta na vida desta
população.
Segundo Schlegel et al 7, o escore final encontrado no NIHSS na data
da admissão do paciente à terapia pode ajudar no planejamento da
recuperação do doente indicando a necessidade de cuidados a longo prazo
que esse paciente precisará. Ainda de acordo com este autor, mais de 80%
dos pacientes com pontuação inferior a cinco (05) no momento da admissão
receberão alta rapidamente sem maiores intercorrências. Já aqueles com
pontuação entre 6-13 costumam exigir um programa de reabilitação mais
elaborado e por fim os demais pacientes com pontuação de 14 ou superior,
freqüentemente precisam de cuidados reabilitativos mais intensivos e por um
período de tempo mais prolongado.
Nesta pesquisa foi observado o predomínio dos pacientes que dão
entrada no serviço de fisioterapia apresentando nível moderado de severidade
clínica seguido pelo nível grave. Este fato nos aponta para a necessidade de
assistência que estes pacientes vão requerer do SUS, bem como, a quantidade
de tempo que permanecerão no serviço, impossibilitando assim a entrada de
novos pacientes no sistema.
Com relação ao nível de independência funcional dos pacientes, foi
observado por meio do instrumento MIF que a média do escore total referente
à MIF Motora neste estudo foi de 54,6±17,15 valor sugestivo, de nível
moderado de comprometimento funcional. Estes achados estão de acordo com
o Estudo de validação da MIF no Brasil que encontrou valores médios de 54,1
±23,00 para pacientes com lesões encefálicas no início do processo de
23
reabilitação10. De acordo com este autor, nos pacientes com Lesões
Encefálicas os valores da MIF motora apresentam associação com o dimídio
afetado, evidenciando nos pacientes com comprometimento predominante em
hemicorpo esquerdo um pior desempenho nas tarefas motoras. Demais
pesquisadores também encontraram esses resultados 21. Corroborando com
estes achados no presente trabalho foi encontrado que os pacientes com AVC
direito (comprometimento do hemicorpo esquerdo) exibiram média funcional
inferior a pacientes com AVC esquerdo. Entretanto esta diferença não foi
estatisticamente significante, talvez devido, ao menor número amostral do
presente trabalho quando comparado ao estudo referido.
Por fim, ao ser investigado se a severidade clínica do AVC apresentava
alguma relação com o nível de Independência funcional dos pacientes ao
darem entrada no serviço de fisioterapia, foi verificada a presença de uma
relação negativa e bastante significativa, apontando que quanto mais grave o
nível de severidade clínica dos pacientes, pior sua Independência Funcional,
portanto, maior a dependência destes indivíduos para realização das AVDs.
Este fato é de grande relevância clínica e administrativa para os serviços
de saúde, visto que, verificamos que em todas instituições de coleta de dados
existia lista de espera de pacientes pós-AVC para tratamento e como os
pacientes estão chegando com tal nível de comprometimento, acredita-se que
o tempo para alta dos mesmos tende a ser razoavelmente longo, inviabilizando
assim, a assistência aos demais pacientes recém acometidos por esta
patologia.
24
O presente trabalho apresenta, entretanto certa limitação, uma vez
que, não foram analisadas as possíveis influências que a extensão e a
topografia da lesão poderiam trazer para o estado funcional dos pacientes
investigados. No entanto, como foi aplicado o protocolo NIHSS e ciente de que
o foco deste instrumento é a avaliação da severidade do quadro clínico do
paciente pós-AVC, acredita-se que esta limitação seja pouco relevante para o
estudo. Portanto, esperamos que os resultados encontrados nesta pesquisa
possam contribuir para estudos futuros que contemplem a funcionalidade de
paciente pós-AVC nos serviços públicos de saúde, norteando os profissionais
que trabalham com esta população específica.
Os achados encontrados sugerem que a severidade do quadro clínico
e o comprometimento na função de pacientes com AVC ao darem entrada no
SUS são significativos e evidenciam a necessidade de além do tratamento
fisioterapêutico clássico, serem incentivadas intervenções precoces na
população em geral por meio de condutas educacionais que visem uma melhor
conscientização e prevenção desta patologia.
Autoria: FA Costa trabalhou em todas as etapas da elaboração do artigo
(concepção, coleta, análise dos dados e na redação final do trabalho), DLA
Silva, na pesquisa bibliográfica e na redação final do trabalho e VM Rocha, na
revisão crítica e na redação final do trabalho.
25
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hemisfério acometido no acidente vascular encefálico e a evolução
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28
Tabela 1. Caracterização do grupo de pacientes Pós-AVC agudo quanto aos
aspectos sociodemográficos, Natal, RN, 2008.
Variáveis Pacientes (n = 40)
Gênero Feminino = 22 (55%)
Masculino = 18 (45%)
Estado Civil Divorciado = 02 (05%)
Solteiro = 04 (10%)
Viúvo= 13 (32,5%)
Casado= 20 (50%)
Escolaridade Analfabeto = 13 (32,5%)
Ensino fundamental Incompleto = 15 (37,5%)
Ensino fundamental Completo = 04 (10%)
Ensino médio completo = 7 (17,5%)
Ensino superior = 01 (2,5%)
Dominância M. Manual Direita = 35 (87,5%)
Esquerda= 05 (12,5%)
Idade – Avaliação 40 -60 anos = 13 (32,5%)
61-70 anos = 14 (35%)
71-80 anos = 08 (20%)
81-90 anos = 05 (12,5%)
29
Tabela 2. Caracterização do grupo de pacientes Pós-AVC agudo quanto aos
aspectos Clínicos, Natal, RN, 2008.
Variáveis Pacientes ( n = 40)
Etiologia do AVE Isquêmico = 36 (90%)
Hemorrágico= 04 (10%)
Hemisfério Cerebral Acometido
Direito = 21 (52,5%)
Esquerdo= 19 (47,5%)
Fator de Risco Hipertensão = 36 (90 %)
Diabetes Mellitus = 14 (35%)
Tabagismo= 10 (25%0
Cardiopatia = 10 (25%)
Etilismo =09 (22,5%)
Medicamentos Anti-Hipertensivo = 36 (90%)
Anti-Agregante Plaquetário = 22(41%)
Diurético = 05 (12,5%)
Antidiabético = 03 (07,5%)
Anti-Depressivo = 02 (05%)
Antipsicótico = 02 (05%)
Ansiolítico = 01 (2,5%)
Tempo de Seqüela 01-30 dias = 13 (32,5%)
31-60 dias 17 (42,5%)
61-90 dias = 10 (25%)
Tempo
Lesão - Fisioterapia
01-30 dias = 27 (67,5%)
31-60 dias 09 (22,5%)
Mais de 60 dias = 04 (10%)
Freqüência do TTO 1x/semana = 16 (40%)
2x/semana = 22 (55%)
3x/semana = 02 (05%)
30
Tabela 3. Severidade Clínica (NIHSS) e Independência Funcional (MIF) quanto
ao lado da lesão de pacientes Pós-AVC agudo, Natal, RN, 2008.
Variáveis Pacientes (n = 40)
NIHSS
Comprometimento Leve= 00 (00%)
Comprometimento Moderado= 23 (57,5%)
Comprometimento Grave= 17 (42,5 %)
Media 13,32 ± 4,7
MIF GERAL
Media 54,6 ± 17,15
MIF MOTORA
MIF-AVC Esquerdo
MIF -AVC Direito
Media 55,94 ±17,31
Media 53,5 ±17,35
p valor = 0,66
31
Figura 1. Correlação entre a Severidade Clínica (NIHSS) e a Independência
Funcional (MIF) de pacientes Pós-AVC agudo, NATAL, RN, 2008.
5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00
MIF
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
NIH
SS
r = - 0,45 * p valor = 0,003
32
3.1 ARTIGO II
ESTADO NEUROLÓGICO E COGNIÇÃO DE PACIENTES PÓS-ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL.
NEUROLOGICAL STATUS AND COGNITION OF STROKE PATIENTS
ESTADO NEUROLÓGICO Y COGNICIÓN DE PACIENTES POS-ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR.
Fabrícia Azevêdo da Costa1
Diana Lidice Araujo da Silva2
Vera Maria da Rocha3
1 Fisioterapeuta, Professora Assistente da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Doutoranda em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde –PPGCSA/UFRN.
2 Fisioterapeuta, fisioterapeuta do Centro de Reabilitação do Adulto CRA/SESAP/RN, Mestre em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – PPGCSA/UFRN
3 Fisioterapeuta, Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Doutora em Educação pelo Programa de Pós-Graduação em Educação – PPGED/UFRN
Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde –PPGCSA/UFRN
Departamento de Fisioterapia /Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN R: Nilo Peçanha 620, Petrópolis, Cep: 59040-180.
Autor Correspondente:
Fabrícia Azevêdo da Costa
Av. Brancas Dunas 65, Candelária, Natal RN.Cep: 59064-720.
Email: [email protected] Fone: (84) 3206-8018/99857573.
33
ESTADO NEUROLÓGICO E COGNIÇÃO DE PACIENTES PÓS-ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL.
OBJETIVO: Investigar por meio de uma equipe multidisciplinar o estado
neurológico e o desempenho cognitivo de pacientes pós-AVC.
MÉTODO:Estudo transversal com 45 pacientes pós-AVC agudo em processo
de reabilitação. Utilizou-se como instrumentos de coleta de dados uma ficha de
avaliação; o MEEM e o NIHSS. RESULTADOS: Amostra predominantemente
feminina (55,6%), AVC Isquêmico (86,7%),Hemisfério cerebral direito (60%) e
Escolarizados (68,8%). A média do MEEM para escolarizados e analfabetos foi
19,3±5,0 e 15,92±3,7 respectivamente. A média geral do estado neurológico
encontrado foi 13,0±4,8. Houve diferença significativa entre as médias
cognitivas dos pacientes quanto a escolaridade (pvalor=0,017) e relação
significativa entre o estado neurológico e o desempenho cognitivo (r=-0,44
pvalor=0,002).CONCLUSÕES: O estado neurológico e o nível cognitivo de
pacientes pós-AVC agudo parecem estar diretamente relacionados, o que
evidencia a necessidade de maior atenção a questão cognitiva envolvida no
início do processo de reabilitação.
Descritores: Acidente cerebral vascular, cognição, perfil de saúde neurológico.
34
NEUROLOGICAL STATUS AND COGNITION OF STROKE PATIENTS
AIM: To Investigate by multidisciplinary staff neurological status and
cognitive state of Stroke patients. METHODS: Cross -sectional study
composed for 45 patients in Rehabilitation process. They were used an
evaluation form; Minimental State Examination and NIHSS. RESULTS:
Sample predominantly female (55,6%), ischemic stroke (86,7%), right cerebral
hemisphere (60%) and schooling (68%). The literate/illiterate MMSE mean was
19,3 ± 5 and 15,92 ±3,7 respectively. The neurological status mean was 13,0
±4,8. There was significant difference between the MMSE mean of
literate/illiterate patients (pvalor = 0,017) and significant relation between
neurological status and cognitive performance (r =- 0,44 pvalor =
0,002).CONCLUSION: Neurological status and cognitive level of post-acute
stroke patients seems to be directly related, showing the need for improving
attention to cognitive issue involved in beginning of the rehabilitation process.
Key Words: Stroke, Cognition, Health profile.
35
ESTADO NEUROLÓGICO Y COGNICIÓN DE PACIENTES POS-ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR.
OBJETIVO: Investigar mediante un equipo multidisciplinar el estado
neurológico y el desempeño cognitivo de pacientes pos-ACV. MÉTODO:
Estudio transversal con 45 pacientes pos-ACV agudo en proceso de
rehabilitación. Se utilizó como instrumentos de colecta de datos una ficha de
evaluación; el MEEM y el NIHSS. RESULTADOS: Muestra predominantemente
femenina (55,6%), ACV Isquémico (86,7%), Hemisferio cerebral derecho (60%)
y Escolarizados (68,8%). La medía del MEEM para escolarizados y analfabetos
fue 19,3±5,0 y 15,92±3,7 respectivamente. El promedio general del estado
neurológico encontrado fue 13,0±4,8. Hubo diferencia significativa entre las
medianas cognitivas de los pacientes cuanto a la escolaridad (pvalor=0,017) y
relación significativa entre el estado neurológico y el desempeño cognitivo (r=-
0,44 pvalor=0,002). CONCLUSIONES: El estado neurológico y el nivel
cognitivo de pacientes pos-ACV agudo parecen estar directamente
relacionados, lo que evidencia la necesidad de mayor atención a la cuestión
cognitiva observada en el inicio del proceso de rehabilitación.
Descriptores: Accidente cerebrovascular, Cognición, Perfil de Salud.
36
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) foi definido pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) como sendo uma disfunção neurológica aguda, de
origem vascular, seguida da ocorrência súbita ou rápida de sinais e sintomas
relacionados ao comprometimento de áreas focais no cérebro(1).
A incidência do AVC vem crescendo devido ao aumento da expectativa
de vida e pelas mudanças no estilo de vida da população(2). O AVC é a causa
de 9% das mortes em todo o mundo, ficando em segundo lugar, depois apenas
das doenças cardíacas isquêmicas(3).
A proporção de mortes por AVC é de 10% - 12% em países ocidentais,
sendo 12% dessas mortes em pessoas com menos de 65 anos(3). No Brasil, a
distribuição dos óbitos por doenças do aparelho circulatório vem apresentando
crescente importância entre os adultos jovens, já a partir dos 20 anos,
assumindo patamar de primeira causa de óbito na faixa dos 40 anos e
predominando nas faixas etárias subseqüentes(4,5).
O AVC é uma doença comum e de grande impacto na saúde pública
mundial, por ser a principal causa de incapacidades neurológicas e de
importantes disfunções motoras e cognitivas(2). Os sobreviventes do AVC
geralmente têm de enfrentar incapacidades residuais tais como paralisia dos
músculos, rigidez das partes do corpo afetadas, perda da mobilidade das
articulações, dores difusas, problemas de memória, dificuldades na
comunicação oral e escrita, e incapacidades sensoriais(2,4).
O crescimento da população idosa tem aumentado o risco para o
aparecimento de comprometimentos cognitivos, uma vez que, o risco para a
37
ocorrência de AVC também aumenta(6). Nos países industrializados, quadros
de disfunções cognitivas são uma das principais causas de incapacidades para
pessoas acima de 65 anos de idade. Na literatura encontramos que 5% - 10%
da população idosa apresentam algum declínio cognitivo e como o AVC é um
dos principais causadores desses comprometimentos, a incidência de
distúrbios cognitivos na população sobrevivente pós-AVC varia de 12% -
56%(6,7).
Segundo Nys et al(8), o AVC pode ser considerado a principal causa de
comprometimento cognitivo no idoso, afetando cerca de 50% dos pacientes,
tanto na fase aguda como na crônica(7,8).
Os comprometimentos cognitivos são muito comuns após um trauma
cerebral podendo afetar a atenção, a memória e a associação dessas
habilidades. Tal fato gera uma redução na organização dos pensamentos;
promovendo uma desorganização do processo de linguagem, incluindo
problemas relacionados ao modo de falar e na produção seqüencial das
palavras, comprometendo assim a capacidade de compreensão das
informações escritas ou faladas(9).
Indivíduos portadores de seqüelas de AVC freqüentemente necessitam
de reabilitação, entendendo por reabilitação, o conjunto de ações que são
desenvolvidas para o restabelecimento e manutenção da função física;
educação do paciente e sua família; e reintegração dessa pessoa ao seu
círculo familiar e social(1,5). A capacidade que os pacientes possuem para
alcançar os objetivos da reabilitação depende de sua motivação, do suporte
social-familiar, e principalmente, do seu estado cognitivo(10).
38
A presença de distúrbios na cognição é um importante preditor de
recuperação, afetando, diretamente, o processo de reabilitação e recuperação
do paciente(11). Muitos estudos vêm sugerindo que o estado cognitivo pode
influenciar os resultados do tratamento, em razão das técnicas utilizadas nesse
processo necessitarem de algumas habilidades cognitivas, tais como a
evocação e execução de instruções(10).
De acordo com Luk et al(12), durante a reabilitação esses pacientes
necessitam aprender novas habilidades para executar os exercícios e
relembrar as instruções; e nesse sentido, comprometimentos na memória, por
exemplo, podem afetar o sucesso da reabilitação.
Nesse contexto, o diagnóstico precoce, juntamente com o prognóstico
do potencial cognitivo pode ser de grande importância para determinar a
melhor conduta a ser realizada nesses pacientes, uma vez que, intervenções
objetivando restaurar e/ ou compensar os comprometimentos cognitivos
poderiam ter início na fase aguda do AVC sendo este fato importante para
efetividade do tratamento(8).
Entretanto, embora na literatura existam citações sobre os
comprometimentos cognitivos após um dano cerebral, observa-se que a
maioria dos estudos sobre o funcionamento cognitivo pós-AVC tem se focado
na sua grande maioria no desenvolvimento de demência(13). Dados sobre a
relação entre o estado neurológico dos pacientes ao darem entrada no serviço
de Fisioterapia e o seu desempenho cognitivo ainda encontram-se escassos.
39
Diante desta realidade a atuação terapêutica encontra-se limitada, pois
existem poucos trabalhos que permitem a realização de um programa
terapêutico voltado para as necessidades cognitivas do paciente.
OBJETIVO
Este estudo teve como objetivo investigar por meio de uma equipe
multidisciplinar (Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos) o
estado neurológico e o desempenho cognitivo de pacientes pós-AVC
submetidos a um programa de reabilitação Fisioterapêutico.
PACIENTES E MÉTODOS
A pesquisa caracterizou-se por ser um estudo do tipo analítico
transversal. A população foi constituída por pacientes com AVC agudo (até 03
meses de lesão) que deram entrada nos cinco (05) maiores serviços públicos
de fisioterapia da cidade de Natal-RN (Setor de Fisioterapia do Hospital
Universitário Onofre Lopes/UFRN, Setor de Fisioterapia da Universidade
Potiguar /UNP, Centro Clínico Asa Norte, Centro Clínico José Carlos Passos e
Centro de Reabilitação do Adulto-CRA) no período de Maio de 2007 à Maio de
2008.
A amostra por contingência foi composta por 45 indivíduos, admitidos
segundo os seguintes critérios de inclusão: (a) possuir diagnóstico de AVC
confirmado por Exame Complementar (TC ou RM); (b) ter sido atendido pelo
serviço de fisioterapia de uma das instituições da pesquisa entre Maio/2007 e
Maio/2008; (c) ter idade entre 40-90 anos; (d) Tempo de AVC inferior a 3
meses e (e) O AVC ser unilateral e não recorrente.
40
Como critério de exclusão foi admitido a presença de patologias
associadas que pudessem acarretar seqüelas cognitivas além das provocadas
pelo AVC, tais como doenças crônicas severas (Parkinson, Alzheimer, dentre
outras). Pacientes com afasia grave e distúrbios visuais também foram
evitados.
Instrumento de Coleta de Dados
Para coleta dos dados gerais dos pacientes foi utilizada uma ficha de
avaliação fisioterapêutica constituída por identificação, condições clínicas,
história da doença atual (HDA), antecedentes patológicos e familiares, hábitos
de vida, medicamentos e exame físico (palpação e inspeção), conforme modelo
utilizado pelo Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes-
HUOL/UFRN.
Utilizou-se para avaliação cognitiva do pacientes o Mini Exame do
Estado Mental (MEEM) que corresponde a um tipo de exame criado por
Folstein (1975)(14), cuja finalidade prática é indicar se o paciente apresenta
indícios de comprometimento cognitivo. O MEEM é dividido em sete
dimensões, que incluem orientação temporal, orientação espacial, memória
imediata, atenção e cálculo, evocação, linguagem e construção visual. A sua
pontuação total varia de 0 a 30 pontos. Este instrumento foi validado por
Almeida (1994)(15) que levou em consideração a idade e o nível de escolaridade
dos indivíduos participantes da pesquisa.
Visando avaliar quantitativamente o estado neurológico dos pacientes foi
utilizado o questionário NIHSS - The National Institutes of Health Stroke Scale.
41
Sua confiabilidade e validade são bem documentadas na literatura(16). Essa
escala é composta por 11 itens que incluem: nível de consciência, movimentos
oculares, campo visual, movimentos faciais, função motora e ataxia de
membros superiores e inferiores, assim como sensibilidade, linguagem,
presença de disartria e de negligência espacial. Para uma melhor avaliação
das funções de linguagem e do nível de atenção dos pacientes, são utilizadas
palavras, sentenças e figuras(16).
Procedimentos para coleta de dados
Inicialmente o projeto de pesquisa foi encaminhado para apreciação
do Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos – UFRN (CEP-UFRN). Após
aprovação do CEP/UFRN de acordo com a resolução n. 196/96 parecer nº12-
2007, foi realizado um treinamento dos pesquisadores para a utilização dos
instrumentos de coleta, a fim de uniformizar os procedimentos. Antes da
aplicação do protocolo, cada participante recebeu informações sobre o estudo,
seus objetivos e limitações e, assinou um termo de consentimento livre e
esclarecido, confirmando sua participação voluntária. Os instrumentos foram
aplicados uma única vez em cada participante no início do seu tratamento
fisioterapêutico.
Os dados obtidos foram tabulados e submetidos à análise estatística
pelo SPSS versão 13.0. Admitiu-se para este estudo uma distribuição normal
dos dados conforme resultado do teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov e
um alfa de 5% de significância.
42
Com o intuito de caracterizar a amostra investigada aplicou-se a
Estatística Descritiva (freqüências, médias e desvio padrão). Visando as
demais análises foi aplicado a Estatística Inferencial. Inicialmente para verificar
a existência de diferença significativa entre as médias cognitivas quanto a
escolaridade utilizou-se o Teste T Student para amostras independentes, e
para checar a existência de relação entre o desempenho cognitivo e o estado
neurológico dos pacientes aplicou-se a o teste de Correlação de Pearson.
RESULTADOS
A amostra investigada foi caracterizada quanto aos aspectos pessoais
(gênero, estado civil, idade e escolaridade) e aspectos clínicos (etiologia do
AVC, hemisfério cerebral acometido e dominância motora manual). Os
resultados encontrados apontaram para uma amostra de 45 pacientes,
predominantemente feminina (55,6%), sendo o estado civil mais prevalente o
casado (57,8%). A média de idade dos indivíduos foi de 65,6 anos (±10,6). O
nível de escolaridade predominante foi o ensino fundamental (n=21, 46,6%),
seguido por analfabeto (n=14, 31,1%).
Com relação às características clínicas, a etiologia do AVC mais
prevalente foi o AVC Isquêmico (86,7%), sendo o hemisfério cerebral direito
mais acometido (60%). Quanto à lateralidade, 86,7% dos pacientes
investigados exibiam dominância motora manual à direita.
Quanto ao estado neurológico, foi observado que a média da severidade
clínica dos pacientes aferida pelo NIHSS foi 13,0 ± 4,8. Já quanto ao
desempenho cognitivo, constatou-se que a média do MEEM para os pacientes
43
analfabetos foi 15,92 ±3,75 e para aqueles escolarizados foi 19,32 ±5,0. Houve
diferença estatisticamente significativa entre as médias cognitivas dos
pacientes quanto à escolaridade (p valor= 0,017). Tabela 01
Por fim, ao analisarmos a existência de relação entre o estado
neurológico e o desempenho cognitivo foi verificada a presença de uma relação
negativa e significativa com valor de r = - 0,34 p-valor = 0,002 evidenciando
que quanto maior a severidade neurológica pior o desempenho cognitivo dos
pacientes. Figura 01
DISCUSSÃO
Atualmente ao analisarmos os programas de reabilitação para pacientes
pós-AVC, observamos que existe, na sua grande maioria, negligencia quanto à
questão cognitiva destes indivíduos e este fato parece dificultar o sucesso do
tratamento.
Segundo Rabadi et al (2008)(6), quando admitidos em uma unidade de
reabilitação, ainda na fase aguda do AVC, os pacientes comprometidos
cognitivamente podem ser favorecidos pelo tratamento. Com esta problemática
em foco, o presente trabalho objetivou investigar por meio de uma equipe
multidisciplinar o estado neurológico e o desempenho cognitivo de pacientes
pós- AVC agudo ao darem entrada nos serviços públicos de fisioterapia da
cidade de Natal-RN.
Os resultados encontrados apontaram para uma amostra de pacientes
com estado neurológico moderado (média 13± 4,8), fato este que corrobora
44
com a necessidade de um bom entendimento do nível cognitivo destes
pacientes para maior efetividade do tratamento.
Schlegel et al (2003)(16) relatam que o escore final encontrado no NIHSS
na data da admissão do paciente a terapia pode ajudar no planejamento da
recuperação do doente indicando a necessidade de cuidados a longo prazo
que esse paciente necessitará.
Ainda de acordo com este autor, mais de 80% dos pacientes
com pontuação inferior a 5 pontos no momento da admissão receberão alta
rapidamente sem maiores intercorrências. Já aqueles com pontuação entre 6-
13 pontos costumam exigir um programa de reabilitação mais elaborado e por
fim os demais pacientes com pontuação de 14 ou superior, freqüentemente
precisam de cuidados reabilitativos mais intensivos e por um período de tempo
mais prolongado(16).
Diante de pacientes com tais níveis de comprometimento neurológico a
questão cognitiva se evidencia, pois a gravidade do AVC parece relacionar-se
com a tendência a disfunções cognitivas e reconhecendo a necessidade da
integridade cognitiva para o sucesso terapêutico tal problema se evidencia.
O efeito do estado cognitivo na reabilitação de pacientes com AVC
apresenta um cenário diferente(10). Isso acontece porque o efeito da cognição
no processo de reabilitação apresenta muitas controvérsias e tem levado a
sociedade científica a muitos debates(11,12). Pesquisadores têm relatado que
pacientes com comprometimentos cognitivos podem melhorar sua função
quando participam de um programa de reabilitação(10).
45
Nesse sentido, numerosos estudos vêm tentando identificar a relação
entre o sucesso da reabilitação e o grau de comprometimento cognitivo,
levando os pesquisadores a exigirem que a avaliação cognitiva faça parte do
processo de reabilitação(11). Pesquisas com pacientes pós-AVC, têm
evidenciado que indivíduos com algum déficit cognitivo apresentam resultados
insatisfatórios na reabilitação(11,12). Isto pode acontecer em pacientes com
déficit sensorial, de atenção ou comprometimento da compreensão e
aprendizagem(11).
Corroborando com este pensamento Hershkovitz et al (2007)(10) apontam
que o estado cognitivo pode influenciar os resultados do tratamento, pois as
técnicas utilizadas nesse processo necessitam de algumas habilidades
cognitivas, tais como a evocação e execução de instruções e estas geralmente
encontram-se comprometidas nestes pacientes.
Em nosso estudo a avaliação cognitiva dos pacientes foi feita por meio
do MEEM. De acordo com os achados encontrados, foi observado que a média
do MEEM ficou um pouco abaixo dos pontos de corte brasileiro proposto por
Almeida (1998)(15) tanto para pacientes escolarizados quanto para analfabetos,
evidenciando uma média cognitiva sugestiva de comprometimento nesta
população.
Em seu estudo sobre o Miniexame do estado mental e o diagnóstico de
demência no Brasil, Almeida(15) propôs os pontos de corte 23/24 pontos para
idosos escolarizados e 19/20 pontos para aqueles não escolarizados,
ressaltando a influência da escolaridade no desempenho cognitivo dos
pacientes. Corroborando com estes achados, no presente trabalho foi
46
encontrado que os pacientes com escolaridade exibiram média cognitiva
superior aos pacientes analfabetos, sendo esta diferença estatisticamente
significativa (p valor = 0,017).
Por fim, ao ser investigado se o estado neurológico dos pacientes ao
darem entrada no serviço de fisioterapia apresentava alguma relação com o
seu desempenho cognitivo, foi verificada a presença de uma relação negativa e
bastante significativa, evidenciando que quanto maior a gravidade do estado
neurológico dos pacientes, menor seu desempenho cognitivo.
Este fato é de grande relevância para a reabilitação. O estudo de
Haggard et al (2000)(17) aponta que a interferência cognitivo-motor é de
considerável importância clínica, uma vez que, em um processo de reabilitação
a execução dos exercícios envolve atividades motoras e cognitivas
simultâneas. Sendo assim, os domínios cognitivos afetados pelo
comprometimento neurológico deveriam ser identificados de modo que mais
esforços possam ser utilizados para o coerente planejamento do tratamento a
ser desenvolvido e, como conseqüência, para a melhor recuperação do
prejuízo neurológico e cognitivo do paciente(17,18).
O diagnóstico precoce, juntamente com o prognóstico do potencial de
recuperação cognitiva podem ser de grande importância para determinar a
melhor conduta a ser realizada nesses pacientes, uma vez que intervenções
objetivando restaurar e/ ou compensar os comprometimentos cognitivos
poderiam ter início na fase aguda do AVC, que seria importante para
efetividade do tratamento(8).
47
Os achados encontrados neste estudo sugerem que o estado
neurológico e o nível cognitivo de pacientes pós-AVC agudo ao darem entrada
nos serviços de fisioterapia parecem estar diretamente relacionados, o que
evidencia a necessidade de maior atenção à questão cognitiva envolvida no
início do processo de reabilitação desses pacientes.
Apesar da relevância dos achados encontrados, o presente trabalho
apresenta, entretanto certa limitação, uma vez que, não foram analisadas as
possíveis influências que a extensão e a topografia da lesão poderiam trazer
para o estado cognitivo dos pacientes investigados. No entanto, como foi
aplicado o protocolo NIHSS e ciente de que este instrumento avalia a
severidade do quadro neurológico, acredita-se que esta limitação seja pouco
significativa para o estudo. Portanto, esperamos que os resultados encontrados
possam contribuir para estudos futuros que contemplem o nível cognitivo de
paciente pós-AVC, visando a elaboração de abordagens terapêuticas
condizentes com este aspecto clínico.
48
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51
Tabela 01 – Caracterização dos pacientes quanto aos aspectos pessoais e
clínicos. Natal/RN,2008.
Variáveis Pacientes ( n = 45)
Gênero Feminino = 25 (55,6%)
Masculino = 20 (44,4%)
Estado Civil Divorciado = 03 (3,7%)
Solteiro = 03 (3,7%)
Viúvo= 13 (28,9%)
Casado= 26 (57,8%)
Escolaridade Analfabeto = 14 (31,1%)
Ensino fundamental = 21(46,6%)
Ensino médio = 9 (20%)
Ensino superior = 01 (2,2%)
Dominância M. Manual Direita = 39 (86,7%)
Esquerda= 06 (13,3%)
Etiologia do AVC Isquêmico = 39(86,7%)
Hemorrágico= 06 (13,3%)
Lado do AVC Direito = 27 (60%)
Esquerdo= 18 (40%)
Idade – Avaliação 65,6 ± 10,6
NIHSS 13,0 ± 4,8
MEEM*
Analfabetos
Escolarizados
15,92 ± 3,75
19,32 ± 5,0
P valor * = 0,017
52
Figura 01 – Correlação entre o estado neurológico e o desempenho cognitivo
de pacientes pós-AVC Natal,RN/2008.
5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00
MEEM
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
NIH
SS
r = -0,44 p valor = 0,002
53
3.1 ARTIGO III: Functional Evolution of Post-Stroke Patients
TITLE PAGE
FUNCTIONAL EVOLUTION OF POST-STROKE PATIENTS
Fabrícia Azevedo da Costa I
Francisca Daliana Dantas Lopes II
Diana Lídice de Araujo Silva III
Wouber Herickson de Brito Vieira IV
Vera Maria da Rocha IV
FEDERAL UNIVERSITY OF RIO GRANDE DO NORTE –UFRN/BRAZIL
I Professor, Department of Physical Therapy- UFRN
Campus Universitário Lagoa Nova 59072-970. Natal RN-Brasil
Email: [email protected] Phone:55-84-32068018 Fax: 55-84-
33422001
II, III Physiotherapists of Public Health area Natal/RN- Brazil.
IV Professor, Department of Physical Therapy- UFRN.
V Professor, Post-Graduate Program in the Health Sciences -UFRN.
54
ABSTRACT
PURPOSE: Stroke is a high-incidence cerebrovascular disease with elevated
morbidity that results in impairments such as functional disabilities. This study
aimed to investigate the functional evolution of individuals in the first six months
post-stroke. METHOD: Longitudinal study with 42 stroke patients. The
functional independence measure (FIM) and The National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS) were used by multidisciplinary staff 3 times in each
participant; the first application was at admission to rehabilitation and the others
three and six months later. RESULTS: Sample predominantly female (57%),
married (52%), mean age 65.26 ±10.72 years, elementary schooling level
(43%), ischemic stroke (91%), and right cerebral hemisphere (74%). Motor FIM
scores and NIHSS scale showed improvement in the 3 evaluations, with
significant p-value (<0.001). There was a strong relation between motor FIM
evolution and NIHSS evolution (r = - 0.69 p-value< 0.001). CONCLUSIONS: It
was observed that functional evolution at 6 months post-stroke was significant
and the smaller the evolution of clinical impairment in these patients, the larger
the evolution of their functional independence. The study is important because it
allows a more appropriate therapeutic planning according with functional
evolution in stroke rehabilitation.
Keywords: Stroke, Disabilities, Rehabilitation, Recovery.
55
Introduction
Stroke can be defined as neurological deficit of cerebrovascular cause that
persists beyond 24 hours or is interrupted by death within 24 hours. The term
includes lesions caused by coagulation and hemodynamic disturbances [1]. It
evolves with temporary or permanent neurological deficits of varying intensity
that may lead to incapacity and death. This condition poses an important public
health problem worldwide, creating enormous demands for diagnosis, treatment
and rehabilitation [1-4].
The functional evaluation of post-stroke patients is essential for
establishing proper prognosis and clinical assessment to serve as the basis for
decisions about suitable treatment and care. It is a parameter that, associated
with other health indicators, can be used to determine the efficacy and
efficiency of the interventions proposed [4-6]. Two different factors contribute to
post-stroke functional recovery: neurological recovery and the patient ability to
adapt to functional skills [7,8].
Regarding the recovery process, over a period varying from one month to
two years post-stroke survivors may suffer deteriorated functionality, improve or
remain stabilized at the initial condition, and although the recovery is faster in
the first weeks after stroke, the time it begins to decrease is not easy to predict
[6,9]. A considerable amount of resources have been invested in research
worldwide in an attempt at reducing the mortality and morbidity of the disease.
Most of these studies are based on epidemiological profile, complications,
evaluation and prevention. However, there are few reports in developing
countries on evolution over the course of treatment and determination of which
56
functional domains evolve satisfactorily. This fact justifies the need for studies
about functional evolution of post-stroke patients.
This study aimed to investigate the functional evolution of patients cared
for physical therapy facilities of the 5 leading reference centres for stroke in the
city of Natal, Brazil in the first six months onset stroke. A further objective was
to identify which functional domains showed the best evolution and investigate
the relation between the evolution of neurological impairment and the functional
evolution of these patients.
Methods
This is a longitudinal cohort study. The population consisted of patients
with stroke enrolled in the physical therapy services of the 5 leading reference
centers in Natal, Brazil for treating individuals with stroke between May 2007
and June 2008. The sample was composed of 42 stroke consecutive patients
that underwent classic physical therapy treatment for 30-180 days at
ambulatory service. They were admitted to study under the following inclusion
criteria: (a) Stroke diagnostic, confirmed by complementary examinations; (b)
unilateral non-recurrent stroke; (c) Age between 40 and 90 years and; (d) Onset
stroke less than three months at first evaluation, (e)Treatment only by classic
neurological physiotherapy (kinesiotherapy).
Exclusion criteria were presence of associated pathologies that caused
functional impairment other than stroke, as amputation and severe chronic
diseases such as Parkinson’s and Alzheimer’s. Patients with serious vision
problems were also excluded.
57
Assessment methods
The National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) was used to
investigate stroke clinical severity due to have presented adequate reliability for
use in patients post-stroke [10]. The scale evaluates the degree of impairment
generated by cerebral tissue damage, providing a quantitative measure of the
key components of a standard neurological examination: awareness level,
extraocular movements, visual fields, facial muscle function, limb strength,
sensitivity, coordination (ataxia), language (aphasia), speech (dysarthria), and
hemibody neglect. The Functional Independence Measure (FIM) was used to
evaluate functional independence due to be a reliable and valid tool to
investigate this rehabilitation issue [11]. In the present research we have
selected 4 motor dimensions of FIM and their respective tasks: 1-Self Care: a-
Eating, b- Grooming, c-Bathing, d-Dressing (outer clothes), e-Dressing
(underwear) and f-Toilet use; 2-Sphincter control: g-Bladder management and
h-Bowel management; 3-Mobility: i-Transfer bed/chair, j-Transfer toilet, l-
Transfer bathtub/shower and 4-Locomotion: m-Walking / Wheelchair and n-
Stairs. The total score ranged from 13 to 91 points. The study was approved by
the Research Ethics Committee of the Federal University of the Rio Grande do
Norte (UFRN) according to resolution No 196/96 protocol number 004/07. The
FIM protocol and NIHSS scale was applied 3 times in each participant by a
multidisciplinary team qualified by specific training to the protocols of the study.
The first application occurred at admission to physical therapy service, and the
other two took place 3 and 6 months, respectively, after the first evaluation.
58
Data Analysis
The findings were tabulated and entered into a Microsoft Excel®
database and later a statistical analysis was done using SPSS 15.0 software.
Descriptive statistics was applied to characterize the sample. This was followed
by inferential statistics using the Friedman test and Wilcoxon Test with
Bonferroni Correction to investigate the evolution of the scores obtained and
finally Spearman’s Correlation test was applied to investigate the existence of
correlation between the evolution of function and severity.
Results
The sample investigated was characterized according to personal aspects
(table 1) and clinical aspects (table 2).
[insert table 1 about here]
[insert table 2 about here]
In the present study, we evaluated the functional evolution of post-stroke
patients undergoing rehabilitation programme. In the assessment of the patients
degree of functional independence, an evolution analysis of the FIM scale was
conducted between the first, second and third evaluation, showing a significant
increase in scores between the three assessments. The FIM motor scale score
at the first evaluation showed a mean of 56.02±16.62 and at the third
assessment it was 67.61±14.72. These results evidence a significant evolution
59
over this evaluation period (p-value < 0.001). Analysis of the individual evolution
of each FIM task showed a statistically significant difference between the three
evaluations (p-value < 0.001) for all the FIM categories (self care, mobility,
locomotion and sphincter management), as seen in table 3.
In the assessment of the degree of impairment in the patients, an
evolution analysis of the NIHSS scale was carried out between the first, second
and third evaluation. The findings showed a significant reduction in scores
between the three assessments and a significant p-value <0.001(table 3).
[insert table 3 about here]
A comparison of the means between each two evaluations of the FIM
motor tasks showed significant evolution for the self care item in all the
moments. For the sphincter management the evolution was significant only
between the first and second evaluation, and regarding to the mobility,
locomotion and motor FIM items, a significant evolution was observed both
between the first and second evaluation and between the first and third one
(table 4).
[insert table 4 about here]
With regard to relation between motor FIM evolution and NIHSS
evolution a strong and significant negative correlation was observed between
the variables (r = - 0.69; p-value <0.0001), that is, the lower the evolution of
clinical impairment, the greater the evolution of functional independence as
seen in figure 1.
[insert figure 1 about here]
60
Discussion
This study focused on investigating the functional evolution of post-stroke
patients treated at 05 physical therapy services in Natal, Brazil. The results
show that most of the sample was married and women. This fact may be
explained by the higher stroke mortality rates in men than in women [12]. The
stroke population characterized in the literature is in the 60 to 74 years age
range [2,6,13,14]. Although our criteria for inclusion have included individuals
from 40 to 90 years old, the mean and median age in the present study was
65.26 years and 64 years respectively, that is agree with literature [13].
Regarding the functionality assessment, we found favorable evolution in
FIM scores six months after the start of rehabilitation showing functional
independence improvement. Similar results were also obtained in others studies
[6,8,15]. This finding suggests strong evidence of intrinsic and adaptive
components in the recovery of functions in these patients. The intrinsic
component corresponds to anatomical and physiological neurological recovery,
through the reduction of cerebral edema, development of new pathways and
neuronal plasticity, while the adaptive corresponds to the learning of new ways
to execute functions. Therefore, physical therapy has an indispensable role in
cortical reorganization and consequently, motor relearning [7,8,16].
Several researches have found post-stroke motor evolution, most of
which occurred in the first months post-lesion [13,14]. In the present study there
was greater motor evolution between the first and second evaluation, a period
corresponding to three months of follow-up. As the present sample was
61
composed by acute stroke patients maybe this was the reason for this
improvement. Similar results were also observed in others studies with greater
functional improvement in the early moments of the rehabilitation process
[14,17].
However, although some studies suggest that recovery is more
accelerated in the first weeks of the disease, the exact point at which decline is
difficult to determine due to variety of clinical state [6,17,18]. After stroke, motor
impairments including hemiparesis, incoordination and spasticity, are the most
common deficits and these impairments affect their performance in functional
daily activities [18]. Although our patients have been presented such kinds of
limitations we observed that significant evolution was found at the end of the
three evaluations for all the motor FIM items, demonstrating as found in others
researches, the ability of cerebral reorganization and recovery mechanisms in
addition to the benefits of therapy [7,8,16].
The functional evolution analysis of the FIM motor items during this
follow-up showed significant evolution for the item self care in all the
evaluations. In self care task, the preparation and supervision can be common
during the initial rehabilitation program, but after the preparation becomes less
usual, due to the caregiver is safe enough to let the patient perform the tasks on
their own [19]. Moreover 86%of the sample has exhibited right hand dominance
and only 26% have had stroke at left cerebral hemisphere. These facts would
contribute to greater recovery of this task.
Regarding sphincter control evolution, it was significant only between the
first and second evaluation. In a study using FIM in individuals with acquired
62
brain injuries submitted to rehabilitation, it was found the independence of
sphincter Control was achieved by 10% of patients and the bowel control by 4%
of them [19]. In our results this recovery in a later time may not have been
achieved possibly because the absence of specific therapy and orientation to
sphincter and bowel management during the rehabilitation programme due to
our rehabilitation program was focused mainly on global motor recovery.
Furthermore, since the sample was composed for predominately elderly
patients we believe that they already had some sphincter dysfunction before
onset stroke.
Significant evolution was found for the mobility and locomotion items both
between the first and second evaluation (0-3 months) and between the first and
the third one (0-6 months), however not significant evolution was found between
the second and third evaluation (3-6months). In this context, some researches
have found patients reached a recovery plateau at 3 months post onset
[17,21].In a qualitative study of coping in persons with mild stroke, still 1 year
after onset those patients that in the acute phase was classified as mild clinical
severity, with expectations of complete recovery, respondents struggled to cope
with its consequences and often experienced an everyday life of
uncertainty[22]. This fact reinforce that most patients recover some of their lost
function over time, though the degree of this recovery is variable [9,18].
Regarding locomotion, literature indicate the performance of gait is
directed to the accomplishment of four related tasks: maintaining the balance of
the heavy trunk, arms and head on two ball and socket joints; maintaining
support of the limb segments during stance phase; clearing the floor with the
swinging foot during swing phase; supplying enough energy to the body system
63
with each stride to cause it to move forward, and, preferably, accomplishing this
using energy conservation measures. The accomplishment of these seemingly
simple tasks may present substantial challenges to an impaired movement
system [23]. Since they are function that requires some level of integrity
physical, in the present study, the lower recovery of mobility and locomotion
items when compared to self-care item can be justified due to these activities
require high level of motor complexity.
In the evaluation of the clinical severity, we conducted an evolution
analysis of the NIHSS scale, a widely used tool to assess stroke severity [10].
The results of this study showed a significant reduction in the severity scores
between three evaluations. This finding demonstrates a decrease in the clinical
impairment of patients during the rehabilitation process. Finally, analysis of the
correlation between the evolution of clinical impairment and its functional
evolution showed the existence of a strong and significant negative correlation
between the variables. It was observed that the lower the evolution of clinical
impairment in patients, the higher the evolution of their functional
independence. These data corroborate with others studies that observed
patients with less clinical impairment benefited most of the treatment [24,25].
This finding becomes of great value to patients in post-stroke rehabilitation,
highlighting the need for greater attention to clinical severity of these patients in
order to obtain a more suitable treatment.
There are limitations in this study such as small sample size and
absence of neuroimaging exams. Nevertheless, we believe the results of this
research may be relevant to expand the professional vision in stroke
64
rehabilitation. Future studies with larger sample sizes and neuroimaging
techniques will be needed.
Conclusion
The results of this study suggest functional improvement in patients after
acute stroke during 6-month follow-up. During this period it was observed that
the lower the evolution of clinical impairment in these patients, the higher the
evolution of their functional independence. The study is important because it
allows a more appropriate therapeutic planning according with functional
evolution in stroke rehabilitation.
Table 1 – Characterization of the group of patients in terms of personal
aspects.
Table 2 – Characterization of the group of patients in terms of clinical
aspects.
Table 3 – Comparison means values of the NIHSS and motor FIM in
post-stroke patients according to assessment time.
Table 4 – Comparison of mean values between two evaluations of motor
FIM in post-stroke patients.
Figure 1 – Correlation between functional evolution (FIM) and evolution
of clinical impairment (NIHSS).
65
Table 1
Variables Patients (n = 42)
Sex
Female
Male
57%
43%
Marital Status
Married
Single
Divorced
Widowed
52%
12 %
7%
29%
Schooling
Illiterate
Elementary education
Secondary education
University education
31%
43%
24%
2%
Risk Factors
Hypertension
Diabetes Mellitus
Smoking
Alcoholism
Dyslipidemia
95%
36%
31%
26%
36%
Age 65.26 ±10.72 years
66
Table 2
Variables Patients (n =42)
Stroke Etiology
Ischemic
Hemorrhagic
91%
9%
Cerebral Hemisphere
Right
Left
74%
26%
Hand Dominance
Right
Left
86%
14%
Time since stroke
45.66 days ±25.31 days
67
Table 3
Task
1stEvaluation
2ndEvaluation
3rdEvaluation
p-value
NIHSS 13.07±
4.49
10.07±
5.35
9.28± 4.17 *0.000
MOTOR FIM 56.02±16.62 65.28±16.30 67.61±14.72 *0.000
Self Care 25.35±7.57 29.71±7.45 31.42±6.42 *0.000
Sphincter Control 10.90±2.96 11.57±2.94 11.45±3.05 *0.046
Mobility 13.38±4.81 15.83±4.34 16.14±3.97 *0.000
Locomotion 6.38±3.07 8.11±3.31 8.40±2.95 *0.000
* p-value < 0.05 (Friedman’s Test)
68
Table 4
MOTOR FIM ITEMS 1st and 2nd
Evaluation
2nd and 3rd
Evaluation
1st and 3rd
Evaluation
Self Care
p-value
25.35±7.57
29.71±7.45
*0.000
29.71±7.45
31.42±6.42
*0.004
25.35±7.57
31.42±6.42
*0.000
Sphincter Control
p-value
10.90±2.96
11.57±2.94
*0.011
11.57±2.94
11.45±3.05
0.140
10.90±2.96
11.45±3.05
0.840
Mobilty
p-value
13.38±4.81
15.83±4.34
*0.000
15.83±4.34
16.14±3.97
0.411
13.38±4.81
16.14±3.97
*0.000
Locomotion
p-value
6.38±3.07
8.11±3.31
*0.000
8.11±3.31
8.40±2.95
0.198
6.38±3.07
8.40±2.95
*0.000
Motor FIM
p-value
56.02±16.62
65.28±16.30
*0.000
65.28±1.30
67.61±14.72
0.026
56.02±16.62
67.61±14.72
*0.000
P-value < 0.017 ( Wilcoxon’s Test with Bonferroni’s correction)
69
Figure 1
FIM50,0040,0030,0020,0010,000,00-10,00
NIH
SS
5,00
0,00
-5,00
-10,00
-15,00
Spearman’s Correlation Test (r = - 0.69; p-value < 0.001)
70
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74
3.1 ARTIGO IV: Cognitive Evolution by MMSE in Post-Stroke Patients
TITLE PAGE
COGNITIVE EVOLUTION BY MMSE IN POST-STROKE PATIENTS
Fabrícia Azevedo da Costa I
Ingrid Fonsêca Damasceno Bezerra II
Diana Lídice de Araujo Silva III
Roberta de Oliveira IV
Vera Maria da Rocha IV
FEDERAL UNIVERSITY OF RIO GRANDE DO NORTE – UFRN / BRAZIL
I Professor, Department of Physical Therapy- UFRN
Campus Universitário Lagoa Nova 59072-970. Natal RN-Brasil
Email: [email protected] Phone:55-84-32068018 Fax: 55-84-
33422001
II, III Physiotherapists of Public Health area Natal/RN- Brazil.
IV Professor, Department of Physical Therapy- UFRN.
V Professor, Post-Graduate Program in the Health Sciences -UFRN.
75
ABSTRACT
OBJETIVE: Investigate the cognitive evolution (overall and specific items of
MMSE) and clinical severity of illiterate and schooled post-acute stroke patients
during a 6-month follow-up. METHOD: Longitudinal study with 42 post-stroke
individuals in rehabilitation. The MMSE and the NIHSS were used to assess
cognition and stroke severity. RESULTS: Significant evolution in MMSE was
found only for schooled individuals, total MMSE (p-value=0.008), Spatial
Orientation (p-value=0.010) and Language (p-value=0.010). Significant
improvement was observed in clinical severity for both schooled and illiterate
individuals (p-value<0.001). Relation between cognitive and clinical evolution
showed significance only for the schooled subjects (r=-0.47; p-value=0.01).
CONCLUSION: The findings demonstrated improvement in cognitive evolution
in post-stroke schooled patients in the first 6 months post-stroke, in addition to a
relation between clinical severity and cognition, evidenced the necessity of
cognitive rehabilitation.
KEYWORDS: Stroke, Cognition, Disabilities, Recovery.
76
INTRODUCTION
Stroke is one of the main causes of cognitive impairment (Glymour et al.,
2008) with an incidence ranging between 12% to 56% of the affected population
(Rabadi et al., 2008). In the acute phase, stroke cognitive impairment is related
to the direct effect of the event on a region of the brain, to hypoperfusion and to
the functional deactivation of cerebral areas, leading to a wide range of
cognitive manifestations (Nys et al., 2005).
Cognitive impairment leads to pay attention deficits, to process
environmental stimuli properly and to answer correctly. Moreover, it affects the
ability to remember events impairing the thought continuity (Toglia and Kirk,
2000; Patel et al., 2002; Hartman-Maeir et al., 2003). The lack of continuity
thought may be a factor of negative influence on functional and rehabilitation
performance (Hochstenbach, 2000, Heruti et al.,2002). In this context, the
neglect to cognitive problems of patients with brain injury, can lead to a limited
and unreliable evaluation (Toglia and Kirk, 2000, Heruti et al.,2002).
The Mini-Mental State Examination (MMSE), developed by Folstein et
al.,(1975) is one of the most widely used and studied instruments worldwide. It
was designed to be a clinical practice evaluation to change cognitive status in
geriatric patients. Either used alone or combined with more comprehensive
instruments, this test allows assessing cognitive function and screening of
dementia conditions. MMSE has been applied in clinical settings for detecting
cognitive impairment, dementia progress follow-up and monitoring of treatment
response (Folstein et al.,1975; Grut et al., 1993). Nevertheless, despite of your
good characteristics, the evaluation of subjects with the MMSE should take
77
education level into account because patients with no schooling scored lower
than schooled ones (Almeida, 1998).
In this context, an inverse association between the level of education
and the severity of post-stroke cognitive decline has been discussed worldwide.
According to Rasquin et al,,(2004) low educational level are predictors of
cognitive disorders after stroke. However, although this association seems to
be obvious it has been still debated in the last decades. The evaluation of
cognitive deficits in acute stroke has become important because low MMSE
scores in the acute stage have poor prognostic implications, predicting a poor
outcome with post-stroke cognitive impairment or dementia (Lee et al., 2003).
Although the literature contains reports on cognitive impairments after
cerebral lesion, there is a lack in cognitive evolution over the course of
rehabilitation, mainly as to the separate evolution of cognitive domains. There
are few studies that allow the development of treatment program, resulting in
limited therapeutic interventions. Thus, the aim of this work was to investigate
the cognitive evolution (overall and specific items of MMSE) and clinical severity
of illiterate and schooled post-acute stroke patients during a 6-month follow-up.
METHOD
Forty-two subjects were selected in five Rehabilitation Outpatient Centers
in Natal, state of Rio Grande do Norte, Brazil and all of them signed informed
consent forms previously approved by the Research Ethics Committee of the
Rio Grande do Norte University - UFRN (# 004/07). All of the subjects had
sustained a single unilateral stroke, age between 40 and 90 years old and had
78
time elapsed after stroke less than 3 months at the date of first assessment.
The Stroke was diagnosed by neurological examination based on clinical data
and supported by CT findings. Patients with associated pathologies that caused
cognitive sequel other than those provoked by stroke, such as Alzheimer’s
Disease and Parkinson’s, among others, did not take part in the study.
Individuals with serious aphasia, visual disturbances and auditory problems
were also excluded.
Cognitive evaluation was obtained using the Mini-Mental State
Examination-MMSE (Folstein et al.,1975). This instrument has a total score of
30 points, divided into seven domains, which include temporal orientation,
spatial orientation, immediate memory, attention and calculation, recall,
language and visual construction (Lou et al., 2007).
The National Institutes of Health Stroke Scale-NIHSS was used to
evaluate stroke severity (Fisher et al., 2005). The NIHSS is a 15-item scale that
assesses the degree of impairment caused by brain tissue damage, providing a
quantitative measure of the key components of a standard neurological
examination (Kasner, 2006).
The assessments were performed in three phases: the first one, in admission
time (baseline-A1); second one, after three months (A2) and the third one, six months
later baseline (A3). All evaluation scales were carried out by two physiotherapists
blinded to the results of the previous application tests.
Descriptive statistics of common variables were calculated, including
frequencies, mean values and standard deviation (SD). The Kolmogorov-
Smirnov test for normality was applied to determine sample distribution and the
79
significance level was set at 5%. Mann-Whitney test was applied in order to
verify the existence of significant difference between the cognitive means in
accordance to the schooling. Friedman’s test was used to identify the evolution
across the three assessments, followed by the Wilcoxon’s test with Bonferroni
post-hoc for each two assessments (p-value � 0.017). Spearman’s correlation
was applied to check the existence of a relationship between the evolutions
investigated.
RESULTS
The mean age of the selected patients was 65.26 years (10.72 SD), with
predominance of both female sex (57%) and the ischemic type of lesion (91%).
The deficit of the right hemisphere prevailed in 74% of the subjects. Patients
reported an average of 45.66 days (25.31 SD) after stroke to the baseline
assessment with median 44 days and minimal and maximal time 07 and 90
days respectively. The NIHSS demonstrated that 62% and 38% had moderate
and severe impairment, respectively. In relation to the schooling variable, 31%
was illiterate and 69% had educated level (43% elementary education, 24%
secondary education, 2% university level).
There were not significant differences between the two groups (illiterate
vs. schooled) at the baseline assessment in items age (p = 0.165), sex (p=
0.193), side of stroke (p = 0.398), type of stroke (p= 0.575), and stroke severity
(p= 0.522). In Table 1, MMSE total score demonstrated statistical significance
between the illiterate and schooled individuals for the three assessments.
However, a separate analysis in terms of evolution of these scores, showed
80
significance only for the schooled individuals (p= 0.008), but not for the
illiterates ones (p = 0.440). Considering clinical severity, significant evolution
was observed for both the schooled and illiterates (p < 0.001) Table 2 and 3.
The cognitive domains, when analyzed separately, showed for the
schooled individuals, significance evolution for the Spatial Orientation and
Language domains (p=0.010), Table 2. But for the illiterate subjects, no
significant progress was found during the three assessments. Table 3
Investigating over which assessment interval these evolutions were
significant in the schooled individuals was obtained for the Spatial Orientation
domain the interval between A1 and A3 (p= 0.005), a finding also observed for
total MMSE score (p= 0.001). But Language showed significant evolution
between A1 and A2 (p = 0.003). Schooled individuals demonstrated a
significant evolution in the clinical severity, between A1 and A2 and between A1
to A3 (p<0.001), in contrast to the illiterates that had statistical significance only
in this last one interval (p = 0.002).
A negative correlation (r = - 0.47) was found between cognitive (MMSE)
and clinical (NIHSS) evolution for the schooled subjects (p=0.01), Figure 1.This
relation was not observed in the illiterate individuals (p= 0.382).
DISCUSSION
The present study investigated cognitive evolution and clinical severity
in post-acute stroke patients. At the baseline assessment the two groups
investigated (illiterate vs. schooled) were homogeneous about the items age,
sex, side of stroke, type of stroke, and stroke severity (p >0.05). A majority of
81
the sample was women, as was found in other studies (Lotufo et al., 2007; Nys
et al., 2005). This can be explained by the findings of Lotufo et al. (2007) that
demonstrated that mortality rates from stroke are higher in men than in women.
The stroke population characterized in the literature is in the 60 to 74-year age
range (Heruti et al.,2002; Petrili et al., 2002). Although our criteria for inclusion
have included individuals from 40 to 90 years old, the mean and median age in
the present study was 65.26 years and 64 years respectively, that is agree with
literature (Petrili et al., 2002).
Elementary education was the predominant schooling level in this
population, a fact that shows the significant number of individuals with low
educational level. This finding can be observed in several studies showing low
schooling levels as being both a risk factor for the development of cognitive
decline and an impediment to its recovery (O’Connor et al., 1989; Katzman,
1993; Sachdev et al., 2004). In this context, it was found that the MMSE score
in the present study was influenced by schooling because significantly different
total scores were obtained by illiterates and schooled subjects. This result
corroborates a study by Almeida (1998), in which patients with no schooling
scored lower on the MMSE than schooled ones.
In relation to the degree of clinical severity at the first evaluation, it was
observed the majority of the population was at the moderate level. Lee et al.
(2008) reported that clinical severity is associated to a low MMSE score, a
finding that corroborates the results of the present study with respect to the
schooled individuals. This relation was not found in the illiterate subjects,
perhaps because the improvement in clinical severity in these patients was
82
greater than the improvement in cognition, given that other items not dependent
on education level, such as voluntary motricity and sensibility are considered.
In addition to the relation with MMSE, some studies associate severity
with the presence of hemineglect in patients. Nys et al. (2005) hypothesized
that neglect is likely due to a combination of two cognitive deficits: spatial
perception and attention. But, according to Lee et al. (2008) the relation
between severity and cognitive function in the acute phase of stroke is still both
poorly understood and studied.
Schooled individuals showed significant evolution in MMSE means,
evidencing an improvement in overall cognitive function. Appelros and
Anderson (2006) proposed that the patients had a mean increase on the MMSE
of 1 point over the first year post-stroke. Hochstenbach et al. (2003) suggested
that the improvement in overall cognitive function does indeed occur after
stroke, although this improvement is not shared by all patients. This occurs
because some individuals may remain stable or even worsen over time.
Regarding illiterate individuals we observed that, although they obtained
better MMSE over the 3 assessments, the improvement was not significant. In
these individuals it seems that because they did not submit their brain to
intellectual demands during the educational process, fewer neuronal pathways
may have been available for cognitive rehabilitation. Petersson et al. (2000)
reported that the functional architecture of the brain is modulated by literacy.
Moreover, according to this author, the effects of literacy and formal schooling
are not limited to language-related skills, but appear to also affect other
domains of cognition.
83
Also with respect to cognitive evolution, another point that deserves to be
mentioned in the present study is that the observed improvement might have
occurred because the initial assessment (A1) took place in the acute phase of
stroke, thereby contributing to better recovery in these patients. Furthermore,
we can explain the results by the fact that most the schooled patients presented
right hemisphere lesion, a situation that according to Hochstenbach et al. (2003)
exhibit better cognitive performance than left side one.
The evolution analysis of the specific cognitive domains showed that only
Spatial Orientation and Language obtained significantly higher values over the
6-month assessment period. Spatial Orientation is a cognitive domain that is
involved by both right and left hemisphere circuits, but functioning in a different
manner. The right cerebral hemisphere dominates spatial orientation and is
responsible for accuracy of thought and metric spatial information, whereas the
left hemisphere is specialized in categorical processing (Laeng, 1994). It is
known that patients with right hemisphere lesion generally present with neglect
of the affected hemibody. Lee et al. (2008) reported that 75.9% of the patients
with neglect exhibited spatial orientation impairment. Hence, this improvement
might be due to the fact that most of the sample have presented stroke on the
right side and the therapeutic intervention for this situation aims at minimizing
the neglect. Therefore, it is believed, that this therapy would stimulate an
improvement in spatial orientation, since to increase precision of movement
during treatment because the patients are asked to have greater awareness of
the space they occupy.
Regarding Language, the main factor that could explain such evolution is
the higher prevalence in this study of patients with right hemisphere lesion; that
84
is, less involved with this cognitive domain. With the spontaneous recovery of
the post-lesion effects, this domain returned to its normal function, a fact that
would explain why language evolution is more significant between A1 and A2.
Other points that may have influenced this language evolution were speech
therapy assistance during the rehabilitation process and the use of verbal
commands during physiotherapy treatment, thereby promoting greater
stimulation of this domain compared to the others. This situation was observed
by Hochstenbach et al. (2003), who found an improvement in basic language
aspects, such as word fluency, sentence comprehension and writing, in addition
to improvement in their abstract use in stroke patients during rehabilitation
program.
Accordingly, it was concluded that the overall cognitive status of post-
acute stroke schooled individuals presents favorable evolution in the first six
months and it is related to clinical evolution. It should be underscored that we
focused our attention on the cognitive status of post-stroke patients during the
recovery process aiming to provide better therapeutic planning.
This work emphasizes the need to combine the sessions of traditional
therapy with cognitive rehabilitation. Studies shows positive effects on motor
rehabilitation when they are associated with cognitive practices (Valach et al.,
2002), such as, targets that contain pictures facilitating the visual feedback and
consequently, improving the motor learning, attention and cognitive capacity
(Oliveira et al., 2007).
There are limitations in this study such as small sample size, mainly in
the illiterate group, and absence of neuroimaging exams. Nevertheless, we
85
believe that the results of this research may be relevant to expand the
professional vision in stroke rehabilitation. Future studies with larger sample
sizes and neuroimaging techniques will be needed.
Table 1 – Cognitive performance of post-stroke patients during the three
assessments according to schooling level
Table 2 – Comparison of mean NIHSS values and those of each specific MMSE
domain in post-stroke schooled patients according to time of assessment.
Table 3 – Comparison of mean NIHSS values and those of each specific MMSE
domain in post-stroke illiterate patients according to time of assessment
Table 4 – Comparison of the means of Spatial Orientation, Language, Total
MMSE and NIHSS of the schooled patients and of the NIHSS of the illiterates
according to assessment interval.
Figure 1 – Correlation between cognitive evolution (MMSE) and clinical
evolution (NIHSS)
86
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Table 1 – Cognitive performance of post-stroke patients during the three assessments
according to schooling level
COGNITIVE
PERFORMANCE
Illiterate(n=13)
Schooled(n=29)
p-value
16.00±3.89 19.31±5.18 *0.037
16.23±4.51 21.10±3.94 *0.001
1stAssessment
2nd Assessment
3rdAssessment 17.30±4.00 21.86±4.19 *0.002
*p-value < 0.05 ( Mann- Whitney Test)
90
Table 2 – Comparison of mean NIHSS values and those of each specific MMSE
domain in post-stroke schooled patients according to time of assessment.
Patients
1st
Assessment
2nd
Assessment
3rd
Assessment
p-value
NIHSS
12.62±
3.98
9.24±
3.07
8.82±3.53
*<0.001
Total MMSE 19.31±5.83 21.94±3.10 21.86±4.19 * 0.008
Temporal
Orientation
Spatial Orientation
3.51± 1.54
4.27±1.06
3.96± 1.37
4.65±0.61
4.03± 1.29
4.86±0.35
0.183
* 0.010
Immediate
Memory
2.82±0.60 2.79±0.67 2.89±0.40 0.549
Attention/
Calculation
0.84±1.48 0.86±1.50 1.20±1.85 0.180
Recall
Language
1.79±1.11
6.03± 1.80
1.79±1.08
7.00± 1.48
1.96±0.90
6.89± 1.58
0.957
*0.010
91
Table 3 – Comparison of mean NIHSS values and those of each specific MMSE
domain in post-stroke illiterate patients according to time of assessment.
Patients 1st
Assessment
2nd
Assessment
3rd
Assessment
p-value
NIHSS
14.07±
5.51
11.53±
6.03
10.30±5.36
*<0.001
Total MMSE
Temporal
Orientation
Spatial Orientation
Immediate Memory
Attention/Calculation
Recall
Language
16.00±3.89
3.00±1.52
3.84±1.21
2.76±0.59
0.07±0.27
1.61±1.12
4.69±1.25
16.23±4.51
3.23±1.73
4.23±1.23
2.61±0.76
0.07±0.27
1.53±1.12
4.53±1.66
17.15±4.14
3.38±1.75
4.30±1.31
2.69±0.85
0.00±0.00
1.76±1.36
5.00±1.35
0.440
0.567
0.508
0.779
0.368
0.920
0.187
*p-value < 0.05 ( Friedman Test)
92
Table 4 – Comparison of the means of Spatial Orientation, Language, Total
MMSE and NIHSS of the schooled patients and of the NIHSS of the illiterates
according to assessment interval.
Assessment
Interval
Spatial
Orientation
Language MMSE NIHSS
Schooled
NIHSS
Illiterates
1st Assessment
2ndAssessment
p-value
4.27±1.06
4.65±0.61
0.039
6.03± 1.80
7.00± 1.48
*0.003
19.31±5.83
21.94±3.10
0.018
12.62±3.98
9.24± 3.07
*<0.001
14.07±5.51
11.53± 6.03
0.049
2nd Assessment
3rd Assessment
p-value
1st Assessment
3rd Assessment
p-value
4.65±0.61
4.86±0.35
0.153
4.27±1.06
4.86±0.35
*0.005
7.00± 1.48
6.89± 1.58
0.752
6.03± 1.80
6.89± 1.58
0.027
21.94±3.10
21.86±4.19
0.227
19.31±5.83
21.86±4.19
*0.001
9.24± 3.07
8.82±3.53
0.153
12.62±3.98
8.82±3.53
*0.000
11.53± 6.03
10.30± 5.36
0.083
14.07±5.51
10.30± 5.36
*0.002
*p-value < 0.017 ( Wilcoxon test with Bonferroni correction)
93
Figure 1 – Correlation between cognitive evolution (MMSE) and clinical
evolution (NIHSS).
MMSE15,0010,005,000,00-5,00
NIH
SS
5,00
0,00
-5,00
-10,00
-15,00
Spearman’s Correlation Test (r = - 0.47; p-value = 0.01)
94
4- COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES
O projeto de pesquisa denominado Evolução cognitiva e funcional de
pacientes pós - Acidente Vascular Cerebral – AVC desenvolvido junto ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, possibilitou identificar
aspectos da evolução da cognição e da independência funcional de pacientes
pós-AVC agudo em processo de reabilitação. Os dados disponibilizados por
este trabalho possibilitaram a análise dos diferentes domínios da cognição no
decorrer do curso da reabilitação, bem como a análise do nível de
independência funcional dos pacientes na realização das diversas Atividades da
Vida Diária - AVDs.
A necessidade de realização deste trabalho se deu primeiramente
devido a grande demanda de pacientes pós-AVC que eram acompanhados nos
serviços de fisioterapia da cidade de Natal-RN, além da carência de estudos a
nível nacional e internacional com esta temática. Diante desta realidade foi
criado em 2003 o grupo de pesquisa Cognição & Função desenvolvido no
Departamento de Fisioterapia da UFRN. Este grupo de pesquisa publicou
diversos estudos relacionados aos aspectos cognitivos e funcionais de
pacientes com AVC, tanto na forma de trabalhos científicos em congressos
nacionais e internacionais, como na forma de artigos científicos em revistas de
circulação nacional e internacional. Além disso, foram desenvolvidas três
monografias de conclusão do curso de Fisioterapia da UFRN, além da
finalização de um projeto de mestrado pelo PPGCSA/UFRN em 2005.
Motivado por estes trabalhos preliminares, o grupo sentiu a necessidade
de realizar um estudo de maior magnitude. Nesse sentido, investiu-se no
95
desenvolvimento de um estudo do tipo longitudinal, uma vez que todas as
análises anteriores foram realizadas por meio de enfoques metodológicos
transversais. A escassez de trabalhos com o enfoque longitudinal, reduz a
perspectiva de aplicação destes conhecimentos no decorrer da reabilitação,
limitando desta forma o planejamento terapêutico a longo prazo. Tal fato nos
impulsionou para o desenvolvimento desta tese de Doutorado.
No início da elaboração do projeto, alguns pontos foram evidenciados.
Primeiramente, houve a necessidade de substituição do Instrumento “Índice de
Barthel-IB ”, usado anteriormente no mestrado, pelo instrumento “ Medida de
Independência Funcional-MIF”, visto que, este último oferecia um maior nível
de sensibilidade para a avaliação funcional. Somado a isso, surgiu a
necessidade de capacitação e de treinamento da pesquisadora responsável
com o novo instrumento de pesquisa (MIF). Este treinamento foi então
realizado no Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das clínicas
da Faculdade de Medicina/Universidade de São Paulo - USP com Dr. Marcelo
Riberto - Médico Fisiatra.
Visando verificar a possível existência de viéses metodológicos na
proposta do projeto foi desenvolvido um estudo piloto. Este estudo objetivou
principalmente verificar o nível de concordância entre os examinadores com os
instrumentos da pesquisa. Como desfecho, publicou-se um trabalho na forma
de resumo no anais do IV Congresso Internacional de Fisioterapia com o título
“Confiabilidade das escalas de avaliação cognitiva e funcional de pacientes
pós-AVC”. Os resultados demonstraram uma boa confiabilidade inter-
examinadores, impulsionando o projeto para etapas posteriores.
96
O desenho do estudo escolhido se manteve durante todo o decorrer da
pesquisa no que se refere à seleção da amostra, variáveis avaliadas e
procedimentos de análise estatística. Tal fato evidenciou a preocupação dos
pesquisadores na seleção do melhor desenho metodológico a fim de
contemplar as hipóteses propostas. Este esforço foi alcançado na medida em
que os artigos da tese foram aceitos para publicação em periódicos indexados
internacionalmente, confirmando a prudência da metodologia empregada.
Houve correspondência quanto às expectativas iniciais do estudo, o que
possibilitou o cumprimento do cronograma conforme previamente estabelecido
no projeto de pesquisa.
Os resultados do primeiro artigo, aceito para publicação conforme o
Conselho Editorial da “Revista Ciência & Saúde Coletiva” evidenciaram a
presença de uma relação negativa e bastante significativa entre o nível de
severidade clínica dos pacientes pós-AVC e a sua Independência Funcional.
Segundo Schlegel et al. (2003), o escore encontrado no NIHSS para avaliação
da severidade clínica na data da admissão do paciente à terapia, pode ajudar
no planejamento da recuperação do doente indicando a necessidade de
cuidados a longo prazo que esse paciente precisará.36 Este aspecto é de
grande relevância tanto para a prática clínica quanto para a gestão dos
serviços de saúde. Para a prática clínica se destaca o desenvolvimento de uma
terapia individualizada e adaptada às necessidades de cada paciente segundo
o seu estado funcional. Para a gestão dos serviços de saúde, possibilita
planejar e priorizar, a partir da lista de espera, o atendimento daqueles
pacientes que necessitam um maior pronto atendimento devido ao seu quadro
clínico específico. Somado a isso, a avaliação da severidade clínica e do
97
comprometimento funcional de pacientes com AVC ressalta a necessidade do
desenvolvimento de intervenções educativas visando uma melhor
conscientização e prevenção desta patologia.
No segundo artigo enviado à “Revista REEUSP” ficou demonstrado que
a interferência cognitivo-motor é de considerável importância clínica, uma vez
que, em um processo de reabilitação a execução dos exercícios envolve
atividades motoras e cognitivas simultâneas.11 Os achados encontrados neste
artigo apontaram que o estado neurológico e o nível cognitivo de pacientes
pós-AVC agudo ao darem entrada nos serviços de fisioterapia parecem estar
diretamente relacionados, o que evidencia a carência de atenção ao aspecto
cognitivo desses pacientes no início do processo de reabilitação. Segundo
Plummer et al (2008), os domínios cognitivos afetados pelo comprometimento
neurológico devem ser identificados precocemente visando o coerente
planejamento terapêutico e como conseqüência uma melhor recuperação.11,12
Já de acordo com os dados apresentados no terceiro artigo submetido a
revista “Disability and Rehabilitation” foi possível verificar durante um período
de 6 meses de acompanhamento, a existência de evolução funcional
significativa de pacientes pós - AVC agudo, tanto no que se refere ao escore
total da MIF, como aos escores dos itens específicos deste instrumento. Tais
achados sugerem fortes evidências dos componentes intrínsecos (recuperação
neurológica anatômica e fisiológica) e dos componentes adaptativos
(aprendizado de novas maneiras de executar as funções) presentes na
recuperação das funções destes pacientes.37 Este terceiro artigo se reveste de
importância clínica por possibilitar ao profissional fisioterapeuta o
reconhecimento sobre a evolução da independência funcional de pacientes
98
pós-AVC, bem como, sobre o período no qual intervenções adequadas podem
resultar em melhores prognósticos para estes pacientes.
Por fim, a análise evolutiva do desempenho cognitivo investigado no
quarto artigo aceito para publicação na revista “International Journal of
Rehabilitation Research” evidenciou que o estado cognitivo global de indivíduos
escolarizados pós- AVC agudo apresenta evolução favorável nos seis primeiros
meses após o evento, estando essa relacionada com a evolução da severidade
do quadro clínico. Segundo Nys et al (2005), o diagnóstico precoce juntamente
com o prognóstico do potencial de recuperação cognitiva podem ser de grande
importância para determinar a adequada conduta a ser realizada nesses
pacientes, uma vez que intervenções objetivando restaurar e/ ou compensar os
comprometimentos cognitivos poderiam ter início na fase aguda do AVC, sendo
importante para efetividade do tratamento.29 Ressalta-se por meio dos
achados encontrados neste último artigo, a importância de se focar a atenção
no estado cognitivo de pacientes pós - AVC durante o processo de reabilitação,
a fim de proporcionar um planejamento terapêutico condizente com as reais
condições clínicas do paciente.
No que se refere ao envolvimento de outros profissionais nesta tese,
ressalta-se a importância da multidisciplinaridade, principalmente na etapa de
coleta de dados fundamentais para este trabalho. Para isso, no presente
projeto houve a colaboração de médicos neurologistas, terapeutas
ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e assistentes sociais a fim de
alcançarmos os nossos objetivos.
Apesar de suas contribuições científicas e sociais esta tese apresenta
limitações. Entre as limitações encontradas, pode-se apontar o “n” amostral
99
pequeno e a ausência de exames de imagem. Além disso, ressalta-se que os
resultados do presente estudo não podem ser generalizados para toda a
população afetada pelo AVC, visto que a amostra estudada contemplou apenas
indivíduos com AVC do tipo Unilateral / Não–recorrente e que se encontrava na
fase aguda da doença. Nesta perspectiva sugere-se que novos estudos sejam
realizados levando se em consideração as limitações aqui apresentadas
visando oferecer informações que contribuam para uma melhor reabilitação de
pacientes pós-AVC.
As expectativas do estudo foram cumpridas, ou seja, os objetivos propostos
foram alcançados, evidenciando que o projeto inicial foi viável. Além disso, a hipótese
alternativa do estudo foi confirmada, ficando evidenciado que os domínios cognitivos
e funcionais apresentam recuperação nos primeiros seis (06) meses pós-AVC
e que esta recuperação ocorre em momentos distintos para os diferentes
domínios durante o processo de reabilitação.
Ressalta-se o enriquecimento intelectual e científico do pesquisador na
área da cognição e da independência funcional de pacientes pós-AVC, tanto no
que se referem às descobertas apontadas nos resultados do estudo, como na
leitura aprofundada da literatura que aborda a temática de investigação.
100
4.1 Trajetória e Perspectivas
A pesquisadora tem experiência na área da neurologia adulto, tendo
iniciado o interesse nesta temática desde sua graduação. Iniciou seu curso em
1997 na Universidade Estadual da Paraíba – UEPB (Campina Grande-PB),
seguindo pela UFRN (Natal-RN), pelo David Lewis Center-
(Manchester/Inglaterra-UK), e por fim na Universidade Federal de Santa Maria -
UFSM (Santa Maria- RS) onde terminou seu último período letivo em 2001.
Durante este período vivenciou diversas experiências em projetos de
pesquisa e extensão que despertou interesse por um maior aprofundamento
dos estudos. Iniciou sua especialização em 2002 pesquisando sobre Avaliação
Fisioterapêutica tornando-se então professora Substituta do Departamento de
Fisioterapia da UFRN em 2003. Dentro do meio acadêmico, como professora
substituta, foi reforçado o interesse pela carreira docente e em 2004 teve a
oportunidade de complementar essa formação de forma aprofundada no curso
de Mestrado pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
UFRN. Em 2006 tornou-se docente efetiva da instituição fato que com grande
satisfação a direcionou na busca pelo doutorado no mesmo programa.
Atualmente, diante da trajetória apresentada e com a tão almejada
conclusão do doutorado, a pesquisadora pretende contribuir na pós-graduação
do Departamento de Fisioterapia e realizar futuramente em conformidade com
o plano trienal do Departamento de Fisioterapia um curso de Pós-
Doutoramento. Além disso, deseja dar prosseguimento a seus trabalhos dentro
da base de pesquisa desenvolvimento humano e saúde/ capes contribuindo
dentro do âmbito da neurologia adulto. Por fim, no contexto da graduação,
almeja incluir os conhecimentos disponibilizados na sua capacitação para uma
101
melhoria do ensino na graduação contribuindo para uma formação profissional
mais globalizada de seus alunos.
4.2 Conclusão
Diante do exposto conclui-se que houve evolução cognitiva e funcional
favorável de pacientes pós-AVC após um período de seis (06) meses de
acompanhamento, além da existência de relação entre a severidade clínica e o
nível de cognição e independência funcional destes pacientes, evidenciando a
necessidade de maior atenção ao seu contexto cognitivo e funcional.
Os resultados apresentados pelos artigos descritos nessa tese
apresentam conteúdos que servem como referência para elaboração de
estratégias terapêuticas condizentes com o quadro evolutivo dos pacientes.
Além disso, este trabalho é útil como uma ferramenta que fundamenta o
planejamento terapêutico, considerando os enfoques de custo financeiro e de
prognóstico funcional de pacientes pós-AVC em processo de reabilitação.
102
5- APENDICE
Aprovação do trabalho pelo CEP/UFRN-2007
103
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO DO PROJETO: EVOLUÇÃO COGNITIVA E FUNCIONAL DE PACIENTES PÓS-ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
OBJETIVO DA PESQUISA: O presente projeto tem como objetivo investigar o estado cognitivo e a Independência Funcional de pacientes portadores de Acidente Vascular Encefálico atendidos pelos serviços de Fisioterapia dos 04 maiores centros de referencia a pessoa com Acidente Vascular Encefálico da cidade de Natal RN.
RISCOS POSSÍVEIS: Já que o procedimento empregado para obter as informações não é invasivo, esta pesquisa não oferece nenhum tipo de risco e/ou desconforto por sua participação. Todos os dados que obtivermos serão guardados e manipulados em sigilo. Nós assumimos o compromisso de não disponibilizarmos esses dados para terceiros (outras pessoas).
BENEFÍCIOS ESPERADOS: Como benefício, este projeto proporcionará aos pacientes investigados o conhecimento sobre seu estado cognitivo e funcional, possibilitando assim aos profissionais envolvidos na sua reabilitação uma melhor análise e escolha adequada da terapêutica a ser utilizada, condizente com o quadro clínico específico.
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO: Os registros de sua participação neste estudo serão mantidos em sigilo. Nós guardaremos os registros de cada pessoa, e somente os pesquisadores responsáveis e colaboradores terão acesso a estas informações. Se qualquer relatório ou publicação resultar deste trabalho, a identificação do paciente não será revelada. Os resultados serão relatados de forma sumariada e a pessoa não será identificada.
DANO ADVINDO DA PESQUISA: Se houver algum dano comprovado decorrente deste estudo, será fornecido tratamento sem ônus e será providenciado pela pesquisadora responsável, a Fisioterapeuta Fabrícia Azevêdo da Costa. Se houver algum dano decorrente da participação nesta pesquisa resultante de negligência de funcionários dos centros de atendimento fisioterapêutico, a compensação será disponibilizada por estes centros. Os Centros de atendimento fisioterapêutico não fornecerão compensação se o dano não for decorrente de procedimentos realizados no decorrer desta pesquisa.
104
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA: Toda participação é voluntária. Não há penalidade para alguém que decida não participar neste estudo. Ninguém será penalizado se desistir de participar do estudo, em qualquer época.
CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO:
Eu estou de acordo com a participação no estudo descrito acima, me submetendo e autorizando minha participação. Eu fui devidamente esclarecido quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos aos quais serei submetido e os possíveis riscos envolvidos na minha participação. Os pesquisadores me garantiram disponibilizar qualquer esclarecimento adicional que eu venha a solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da participação em qualquer momento, sem que a minha desistência implique em qualquer prejuízo a minha pessoa ou a minha família.
A minha participação na pesquisa é voluntária, e não implicará em custos ou prejuízos adicionais, sejam estes de caráter econômico, social, psicológico ou moral, sendo garantido o anonimato e o sigilo dos dados referente a minha identificação.
De acordo, _______________________________________________________
Assinatura do participante
_____________________________________
Identidade
COMPROMISSO DO PESQUISADOR Nós discutimos as questões acima apresentadas com cada participante no estudo. É nossa opinião que cada indivíduo entende os riscos, benefícios e obrigações relacionadas a esta pesquisa.
_________________________________________
Fabrícia Azevedo da Costa
Natal, ____ de _______________de 2008
FABRÍCIA AZEVÊDO DA COSTA
Tel. 84 -32068018/9985-7573
End. Rua Assad Salha 1508 Lagoa Nova II, Natal- RN, CEP-59.062-610.
ORIENTADORA: VERA MARIA DA ROCHA
Tel. 51 – 21128342
Comitê de ética: tel: 84 – 32153135, [email protected]
105
PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO
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(Foistein, Foistein & McHugh, 1975)
1) ORIENTAÇÃO TEMPORAL
� Dia da semana(1ponto) ...............................................................................
� Dia do mês (1ponto) ..........................................................................
� Mês (1ponto) .........................................
� Ano (1ponto) .................................................................................................
� Hora aproximada (1ponto) ..................................................................
2)ORIENTAÇÃO ESPACIAL
� Local específico (andar ou setor) (1ponto) ........................................
� Instituição (residência, hospital, clínica) (1ponto) .....................................
� Bairro ou rua próxima (1ponto) ......................................................................
� Cidade (1ponto) ...............................................................................
� Estado (1ponto) ......................................................................................
3)MEMÓRIA IMEDIATA
� Fale 3 palavras não relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras.
Dê 1 ponto para cada resposta correta .............................................................
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante você irá perguntá-las novamente
4)ATENÇÃO E CÁLCULO
(100 – 7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente (1 ponto para cada cálculo correto) (alternadamente, soletrar MUNDO de trás para frente)
5)EVOCAÇÃO
� Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente (1ponto por palavra) .......
106
6)LINGUAGEM
� Nomear um relógio e uma caneta (2pontos) ..........................................
� Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1ponto) ........................................
� Comando: “pegue este papel com a mão direita dobre ao meio e coloque no chão” (3pontos) ...........
� Ler e obedecer: “Feche os olhos” (1ponto) ...............................................
� Escrever uma frase (1ponto) ...................................................................
� Copiar um desenho (1ponto) ....................................................................
ESCORE: ( ____/ 30)
Avaliador:___________________________
107
MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL – MIF (Filho,EPT, OliveiraRP, et al, 1994)
INDEPENDÊNCIA
7- Independência Completa (Imediata , c / segurança)
6- Independência Modificada (Aparelhada)
SEM ASSISTÊNCIA
DEPENDÊNCA MOFIFICADA
5- Supervisão
4-Assistência Mínima (75% Capacidade)
3-Assistência Moderada (50% Capacidade)
DEPENDÊNCIA COMPLETA 2- Assistência Máxima (25% Capacidade)
1-Assistência Total (Ausência de Capacidade)
COM ASSSISTÊNCIA
Deve ser colocado no parêntese ao lado do item avaliado o numeral relativo ao nível de
independência funcional do paciente para esta função. Este numeral pode variar de 1
(Necessidade de Assistência Total para a realização da função) até 7 (Independência
Completa do paciente sem necessidade de Assistência).
ITENS MOTORES DA MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL
A) CUIDADOS PESSOAIS:
1) Comer ( ) 2) Cuidados Gerais ( )
3) Banho (lavar/secar) ( ) 4) Vestir (parte superior) ( )
5) Vestir (parte inferior) ( ) 6) Uso do Banheiro (higiene)( )
B) CONTROLE DOS ESFÍNCTERES:
7) controle vesical ( ) 8) controle intestinal ( )
C) MOBILIDADE:
9) Transferência cama/cadeira ( )
10) Transferência no Banheiro ( )
11) Transferência no Banho ( )
D) LOCOMOÇÃO:
12) Deambulação ou Cadeira de rodas ( ) 13) Escada ( )
108
ESCALA DE AVC (NIHSS)
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Instruções
Definição de pontuação
Pontos
1 a. Nível de consciência 0= alerta
1= sonolento, mas responde por estimulação
2= torporoso, requer estimulação repetida ou dolorosa para responder aos comandos
3= coma, responde somente com reflexos motores ou autonômicos, ou totalmente sem resposta, flácido e com arreflexia
b. Nível de consciência – Perguntas: Qual o mês do ano e qual a sua idade?
0= responde ambas as perguntas corretamente
1= responde uma pergunta corretamente
2= nenhuma resposta correta
c. Nível de consciência – Solicitar para o paciente fechar e abrir os olhos e fechar e abrir a mão não-parética
0= executa ambas as tarefas corretamente
1= executa uma tarefa corretamente
2= não executa nenhuma tarefa corretamente
2. Olhar – Solicitar movimentos dos olhos para a direita e para a esquerda
0= normal
1= paralisia parcial do olhar, paciente incapaz de mover um ou ambos os olhos completamente para ambas as direções
2= divergência, desvio conjugado dos olhos para direita ou esquerda, paralisia total do olhar
3. Visual – Solicitar a contagem dos dedos nos quadrantes superiores e inferiores (direito e esquerdo) avaliando cada olho independentemente
0= nenhuma perda visual
1= hemianopsia parcial
2= hemianopsia completa
3= hemianopsia bilateral (incluindo cegueira cortical)
4. Paralisia facial – Solicitar para o paciente mostrar os dentes ou levantar as sobrancelhas e fechar os olhos
0= movimento simétrico normal
1= pequena paralisia (apagamento do sulco nasolabial e assimetria do sorriso)
2= paralisia parcial (total ou próxima a total da
109
face inferior)
3= paralisia completa de um ou ambos os lados (ausência de movimento na face superior e inferior)
5 e 6. Função motora do MS e MI – Solicitar para o paciente manter o braço em flexão a 45º e a perna em flexão de 30º durante 10 segundos, na posição supina, iniciando com o membro não afetado
0= nenhum déficit, mantém a posição durante 10 segundos
1= déficit, o paciente mantém a posição, mas antes dos 10 segundos o membro cai na cama
2= realiza algum esforço contra a gravidade, mas não mantém a posição
3= nenhum esforço contra a gravidade, quedas do membro
4= nenhum movimento
9= não testável
5 a. Braço esquerdo
5 a. Braço direito
6 a. Perna esquerda
6 b. Perna direita
7. Ataxia de membros – Realizar as provas índice-nariz e calcanhar-joelho
0= ausente
1= presente em um membro
2= presente em dois membros
7 a. Braço esquerdo 1= Não
2= Sim
9= amputação
7 b. Braço direito 1= Não
2= Sim
9= amputação
7 a. Perna esquerda 1= Não
2= Sim
9= amputação
7 a. Perna direita 1= Não
110
2= Sim
9= amputação
8. Sensibilidade – Realizar estimulação dolorosa com alfinete na região proximal dos quatro membros
0= normal, nenhuma perda sensória
1= perda parcial, de leve a moderada perda sensória; paciente se sente alfinetado, mas com menor sensação no lado afetado, ou perda de dor, mas sente ser tocado
2= severa ou perda sensorial total; paciente não discrimina o toque sem o estímulo doloroso na face, braço e perna
9. Linguagem – Solicitar ao paciente para identificar um grupo de figuras e ler um conjunto de sentenças (no mínimo 3)
0= nenhuma afasia, normal
1= moderada afasia, alguma perda óbvia da fluência ou da facilidade de compreensão, sem limitação total nas idéias expressas ou na forma de expressão
2= afasia severa, toda a comunicação é por gestos, com grande dificuldade
3= mudo, afasia global, nenhuma fala compreensível
10. Disartria – Solicitar para o paciente ler uma lista de palavras
0= normal
1= comprometimento leve a moderado, pronúncias indistintas de pelo menos algumas palavras, a leitura pode ser entendida, mas com alguma dificuldade
2= comprometimento severo, a fala do paciente está tão desarticulada que torna-se ininteligível
9= não testável (intubado ou com outra barreira física)
11. Desatenção ou negligência visuo-espacial ou anosognosia – Solicitar para o paciente descrever o que está acontecendo na figura apresentada numa folha de papel, do lado direito e esquerdo (compensar com a cabeça qualquer perda visual). Se não conseguir, o paciente deverá reconhecer uma estimulação tátil simultânea e bilateral, com os olhos fechados
0= nenhuma anormalidade
1= negligência parcial, paciente é capaz de reconhecer ou o estímulo cutâneo ou o visual, em ambos os lados direito e esquerdo, mas é incapaz de reconhecer os dois estímulos satisfatoriamente
2= negligência completa, paciente é incapaz de reconhecer os estímulos
111
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116
Abstract
BACKGROUND: Stroke is a cerebrovascular disease which is one of the major
causes of disability and mortality worldwide, resulting in cognitive and functional
impairments. AIM: This study aimed to investigate the evolution of cognition and
functional independence of patients after acute stroke in the rehabilitation
process. METHODS: Using a multidisciplinary approach comprising different
areas of health (physical therapy, neurology, psychology, occupational therapy
and speech therapy), this research provided the elucidation of the subject
matter areas related to cognitive and functional capacity of stroke patients. The
study was observational and longitudinal composed of 42 post-acute stroke
patients. The Mini Mental State Examination (MMSE), the Functional
Independence Measure (FIM) and the Clinical Severity Scale (NIHSS) were
used to assess cognition, function and clinical severity, respectively. For
statistical analysis we used SPSS version 15.0 with Friedman and Wilcoxon test
with Bonferroni correction. RESULTS: The sample was predominantly female
(57%), married (52%) with elementary education (43%) and mean age 65.26 ±
10.72 years. There was a higher prevalence of Ischemic stroke (91%), and right
cerebral hemisphere (74%). The evolutionary analysis of MIF showed
significant evolution for the total score (p = 0.001) and for all areas (p <0.05).
Since the evolutionary analysis of MMSE showed significant changes only for
individuals educated with pvalue for total score p = 0.008 and for the specific
areas Spatial Orientation (pvalue = 0.010) and Language (pvalue = 0.010). The
evolution of cognition and function showed negative relation with the evolution
of the clinical severity (r = - 0.47, p = 0.01 / r = - 0.64, p = 0.001).
117
CONCLUSION: These findings point to a positive functional and cognitive
evolution of post-stroke patients during 6 months of follow-up. Furthermore, the
negative relation between the clinical severity and the cognition and functional
independence level of these patients, underlining the need for greater attention
to context cognitive and functional during the rehabilitation process.
Key Words: Stroke, Cognition, Activities of Daily Living.