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Evaluación de Guías para IU 4 años después

Consuelo Restrepo de Rovetto M.D. Nefróloga Pediatra Universidad Cincinnati.

Profesor Titular Distinguido Universidad del Valle Vicepresidenta de Aconepe

V Congreso Colombiano de Nefrología Pediátrica 2012

Infección Urinaria en Pediatría

Nefrólogo Pediátrica

Médicos generales

Pediatras

Infectólogos

Radiología y Medicina Nuclear

Cirugía Pediátrica

Urología Pediátrica

Laboratorio clínico

Microbiología

Contexto Histórico • El tratamiento con Antibióticos ha

disminuido la mortalidad por IU que era del 20% a principios del siglo XX .

• Estudio hace 50 años mostro compromiso renal en 210 de 597 niños tratados con IU recurrentes ( 35%)

• Estudio de seguimiento a largo plazo de 72 niños con IU recurrente mostro: 18% murieron, 8% desarrollaron insuficiencia renal , 22% con IU recurrentes.

• En 1970 se desarrolla concepto de Nefropatía por reflujo asociando:

infección + reflujo + cicatrices renales

• Estos conceptos generaron la recomendación de evaluar los niños con IU con estudios, profilaxis antibiótica y corrección quirúrgica del reflujo.

• En 1980 estudios randomizados mostraron que no había diferencias entre profilaxis vs manejo quirúrgico en la evolución renal . La mayoría de las cicatrices ya estaban presentes al iniciar el manejo.

• Aparecen nuevas evidencias, controversias y recomendaciones para la aproximacion inicial y el seguimiento de los niños con IU

• Costos importantes para servicios de salud.

• El desarrollo de la ecografía prenatal ha mostrado daño renal temprano y clasificando cicatrices : – Congénitas – Asociadas a infección urinaria.

Detectar niños con anomalías No hacer estudios innecesarios

• Manejo y seguimiento adecuado • Prevenir falla renal

• Traumas y dolor • Irradiación • Costos

Estudios de imagen en IU .

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Definiciones guía NICE

IU Atipica • Niño febril seriamente

enfermo • Disminución flujo urinario • Masa abdominal o vesical • Aumento de creatinina • Septicemia • No respuesta a

tratamiento ABS en 48 hrs. • Infección por germen

diferente de E.coli.

IU recurrente

• Dos o mas episodios de IU con pielonefritis

• 1 episodio de pielonefritis + 1 de cistitis o IU baja.

• 3 o mas epidosios de cistitis o IU baja.

Recomendación estudios imagen IU en Niños Guía NICE

Estudio < 6 meses >6 meses <3 años

> 3 años.

US fase aguda

No Si buena respuesta Abs. Si IU atípica o Recurrente

Si solo si IU atípica + solo si atípica

US 6 sem. después Si Si anormal considerar UCM

No Si IU recurrente

DMSA 4 a 6 meses

después

Solo si atípica o recurrente No si responde bien Abs en 48 hrs.

Solo si IU atípica o recurrente

No

Uretro-cistografia Miccional

Solo si atípica o recurrente No No

Impact of a More Restrictive Approach to Urinary Tract Imaging After Febrile Urinary Tract Infection Alan R. Schroeder, MD; Jennifer M. Abidari, MD;

Rashmi Kirpekar, MD; John R. Hamilton, PhD; Young S. Kang, MD; VyThao Tran, MD; Stephen J. Harris, MD

Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(11):1027-1032. doi:10.1001/archpediatrics.2011.178

Prealgoritmo

1 sep 2006

Agosto 31 2007

N= 98 niños

Evaluación con US y cistografía

Post Algoritmo

Setp 1 2008

a Agosto 31 2009

N = 103

Evaluacion con guias NICE

Evaluación de Imágenes y profilaxis en niños < de 2 años con IU

Impact of a More Restrictive Approach to Urinary Tract Imaging After Febrile Urinary Tract

Infection Alan R. Schroeder, MD; Jennifer M. Abidari, MD; Rashmi Kirpekar, MD; John R. Hamilton, PhD; Young S. Kang, MD; VyThao Tran, MD; Stephen J. Harris, MD

Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(11):1027-1032. doi:10.1001/archpediatrics.2011.178

Disminución de uretrocistografias Disminución de uso de profilaxis No mayor recurrencia de IU en 6 meses No se detectaron RVU 1 a 3

• Menos estudios, menos costos, menos traumas.

• Estudio con limitaciones :

– Se concentro en recurrencia de IU a periodo corto de 6 meses.

– No datos de cicatrices renales.

– Limitaciones

• La pielonefritis aguda es una de las causas de infección mas frecuentes en niños.

• 8% de las niñas y 2% de los varones han tenido IU antes de los 8 años.

• La presencia de fiebre aumenta la probabilidad de compromiso renal:

– Sensibilidad: 53 to 84%

– Especificidad: 44 to 92%

• Esta revision resume nuevas evidencias, controversias y recomendaciones para la aproximacion inicial y el seguimiento de los niños con IU

Julio 21 , 2011

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• Revisión literatura .

• Cambia recomendaciones de guía de 1999 sobre estudios de imagen después de 1ª IU febril.

Guia AAP niños de 2 meses a 2 años.

• Sub comite de IU de AAP , revisando guía de IU en niños de 2 meses a 2 años del 1999.

• Revisión de artículos publicados y meta análisis .

• Estudios muestran riesgo de IU en lactantes febriles es bajo

• Terapia oral es igual de eficaz que IV.

• No evidencia que soporte la recomendación de profilaxis abs en pacientes con RVU .

• Ultasonido después de primera IU tiene poca sensibilidad. Recomiendan US renal y de Vejiga

• Tratamiento temprano de la IU puede disminuir el daño renal producido por la IU

• Uretrocistografia solo después de segunda IU comprobada.

Pediatrics 2011;128;e749;

• Estudio prospectivo en 3 años : 161 varones y 129 niñas con IU comprobada

• Se realizo US renal y de vejiga , Gamagrafia renal con DMSA en fase aguda y 2 meses después de IU uretrocistografia miccional .

• Se repitió gammagrafía renal con DMSA 1 año después si la primera tenia alteraciones o IU recurrente.

• Punto final: daño renal en ultima gammagrafía con DMSA

• 270 pacientes datos finales:

– 200 normales

– 70 con compromiso renal (26% )

• Estado final se comparo con:

– PCR

– Leucocitosis

– Creatinina serica

– Dilatación > 10 mm en ecografía renal

– IU recurrente

– Bacteria diferente a Ecoli

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• Se hubieran economizado 126 gamagrafias con DMSA aplicando este protocolo • Se hubieran dejado de detectar 9 niños con daño renal permanente.

Departamento de urología Pediátrica de Universidad de Stanford

Cuando preocuparse en IU de niños • Anormalidades anatómicas ( riñón único, herradura, ectópico, doble

sistemas, defectos de línea media, Sx Prun Belly etc).

• Anormalidades del flujo urinario :

– Reflujo

– Obstrucción

• Presencia de cicatrices.

• IU a repetición

• Falla respuesta a tratamiento convencional .

• Pionefrosis o nefronias.

• Gérmenes diferentes a E coli : Pseudomona, enterococos, candida.

• Malas condiciones sociales ( económicas, sociales, educación)

• Hábitos de vaciamiento vesical

• Habito intestinal : estreñimiento .

Fig No5 Corresponden a paciente de 18 meses con historia de infección urinaria, se observa hidronefrosis bilateral severa . Figura No. 6 el aspecto purulento de la orina en la cual se aisló urocultivo positivo para citrobacter.

Caso de IU en HUV

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Protocolo Español para evaluación imágenes en IU

• No hay Concenso • Debe ajustarse a la disponbilidad y tecnicas locales • Objetivo detectar niños con anomalías. • Seleccionar los pecientes con PNA • Re evaluar protocolos periodicamente.

Costos en Colombia de evaluación IU Tarifas EPS

• Uroanalisis $ 10.200

• Gram de orina $ 8.100

• Urocultivo $ 41.400

• PCR $ 32.000

• Creatinina sérica $ 9.100

• Ecografía renal $73.400

• Gammagrafía con DMSA $170.000

• Uretrocistografia miccional $127.000

TOTAL $ 471.000

COSTOS DE ESTUDIOS DE IMAGEN Manejo y seguimiento adecuado

Estudios de imagen en IU .

COSTOS DE ERC EN NIÑOS Y ADULTOS

Caso de lactante febril con Pielonefritis: Ecografía Renal y Cistografia

RD 5.7 cm AP x 3.7 cm tran x2.3 cm espesor cortical de 0.7 dilatacion I-II de la pelvis renal intermitente sin dilatacion del ureter. RI tiene 5.3 cmx 2.5 AP y 2.6 transverso con espesor cortical de 0.9

cm mínima dilatación pélvica Vejiga sin defectos intrínsecos

RD

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11/06/ 2005 11/09/2006

RI 44.2% RD 55.8%

Cambios Infecciosos agudos vs. Nefropatía reflujo crónica.

Estudios complementarios de imagen

a quienes se les confirma Dx de IU

• Fundamental detectar niños a riesgo con anomalías urinarias ( Especialmente los < 3 años)

• Estudios :

– Ecografía renal – Gamagrafia con DMSA ( fase aguda o 4 meses después?)

– Cistografía miccional

Conclusiones • La infección urinaria es una patología frecuente en niños,

debemos actualizar nuestros conocimientos ( Guias y datos propios)

• Debemos sospecharla y manejarla bien.

• Seleccionar los pacientes que meritan después del cuadro agudo evaluación y seguimiento.

• Existen pacientes con mayor riesgo que debemos aprender a seleccionar con buenas historias clínicas y examen físico .

• La PCR es un bio marcador de pielonefritis, si mayor de 70 justifica realizar la gamagrafia renal con DMSA.

• La ecografía renal y de vejiga es fundamental en la evaluación pre y post natal.

• La profilaxis antibiótica solo se debe dar a pacientes seleccionados.

• Libro de Nefrologia practico con enfoques se manejo de las patologias renales mas frecuente.

• Actualizado

• Flujogramas utiles.

• Tablas con valores normales

• Excelente para médicos generales y pediatras.