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Etude épidémio-clinique et thérapeutique des fractures homolatérales des membres supérieurs à propos de 25 cas

MINISTERE DE L’EDUCATION REPUBLIQUE DU MALI NATIONALE Un Peuple – Un But – Une Foi

*************** UNIVERSITE DE BAMAKO

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO–STOMATOLOGIE

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2005-2006 N°………/

THESE

Présentée et soutenue publiquement le ……/……/2006

Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie

Par

Mr : TABUE SIMO Léandre

Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine

(DIPLOME D’ETAT)

Jury

PRESIDENT : Professeur Sidi Yaya SIMAGA

MEMBRES : Docteur Diango DJIBO

CO-DIRECTEUR DE THESE : Docteur Ibrahim ALWATA

DIRECTEUR DE THESE : Professeur Abdou Alassane TOURE

Tabue Simo Léandre : Thèse Médecine (2005-2006) Service de Chir. Orthop .et Trauma (HGT-Bamako)

1

ETUDE EPIDEMIO-CLINIQUE ET ETUDE EPIDEMIO-CLINIQUE ET

THERAPEUTIQUE DES FRACTURES THERAPEUTIQUE DES FRACTURES

HOMOLATERALES HOMOLATERALES

DES MEMBRES SUPERIEURS A PROPOS DE 25 DES MEMBRES SUPERIEURS A PROPOS DE 25

CASCASDANS LE SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET

TRAUMATOLOGIQUE DE L’HOPITAL GABRIEL TOURETRAUMATOLOGIQUE DE L’HOPITAL GABRIEL TOURE


DEDICACES

Je dédie ce travail

A MON DIEU TOUT PUISSANT

- Toi qui as permis que je me retrouve dans ce pays bénis.

- Toi qui as permis que je sois ce que je suis aujourd’hui.

- Toi qui m'as donné la force de continuer quand j’étais découragée.

- Tu es mon berger, rien ne saurait manquer où tu me conduits.

A PAPA ET MAMAN

Vous avez toujours sû me protéger et m'encourager ; c'est grâce à vous que je suis

ici aujourd’hui; tous les mots et les phrases ne suffiront jamais pour vous dire toute

la gratitude que j'ai pour vous.

Que Dieu vous bénisse!

A Christophe

Très tôt tu m’as initié à la science et à l’observation. Tu as canalisé mon cursus

scolaire primaire et secondaire avec beaucoup de courage et détermination ; tu es la

fondation de la maison que je suis.

A JUSTINE

Ton mari et toi avez fait ce qui était en votre pouvoir pour contribuer à ma réussite.

Je me souviens de ces mots que tu as eu à mon endroit la veille de mon départ pour

ces études : « vas y abattre cette bête féroce et amène nous la ». Je puis te dire

que le chasseur a atteint sa cible et que la bête est là.


2


A THERESE

Toi si affectueusement appelée « SISTER » je dirais « SMALL MOTHER », loin

d’être une sœur, tu es ma seconde mère. Ton soutien sans faille, ton abnégation

voire ta témérité ont été pour moi un motif de persévérance, nécessaire à

l’aboutissement de cette phase de ma vie. Je ne saurais jamais assez te remercier

pour tes sacrifices, tes souffrances et privations. Trouves ici « ma lionne »

l’expression de ton rêve tant caressé et de mon profond attachement.

A SIMON

Toi « fowagap » familial, tu es certainement le pilier de cette famille qui est la nôtre.

Tu m’as pris sous ta coupole pendant cette période trouble de la vie qu’est

l’adolescence et par cette alchimie de rigueur et de souplesse qui te caractérise, tu

as sû tempérer mes ardeurs et me forger une personnalité. Que Odile et toi en

soient remerciés.

A mes frères et sœurs : Godfroy, Jacky, Alexis, Flore et Clarisse.

Vous mes compagnons de combat, personne n’ a intérêt à baisser la garde, surtout

à toi Flore je rappelle que c’est l’espoir qui meurt en dernier ; à cet effet, la lutte

continue. Ce travail est vôtre.

A SYLVIE « Moumouch »

Te rencontrer a été l'une des meilleures choses qui me soit arrivée. Ce travail est le

fruit de ton soutien et encouragements incessants. Tu as été de tous mes combats

de ces 8 dernières années; tu es avant tout une complice indéfectible.

Puisse Dieu permettre que nous puissions tous deux asseoir cette famille

ardemment désirée.

A MES ONCLES et TANTES : Feu Fossouo, Feu Taboue, Lepica, Godfroy,

« Ta » AGOU.

Qu il me soit permis à travers ce travail de vous témoigner mon amour.


3


A MES NEVEUX, NIECES, COUSINS et COUSINES: Dorette, Josquin val,

Glwadis, Minette, Danielle Christian, Marcellin, Jacques, Laurna, Ulrich,

Yannick, Theresa, Messa, Fokam, Kengne, André, Auberge, Adeline, Denis,

Meyap, Foko

Persévérez sans cesse; n’oubliez jamais que la roue de l’espoir tourne.

A TOI ZITA

Toi qui était si pleine de vie et qui fût fochée par la mort à la fleur de l’age.

Repose en paix !


4


REMERCIEMENTS

Au Peuple Malien

Merci de votre hospitalité « Diatikiya », vous avez contribué à ma formation voire à

mon éducation. Que Dieu bénisse le Mali !

Au Grand frère Blondel et sa femme Gabine

Merci pour tous tes conseils et enseignements ; tu as sû guider mes pas bien que

quelques fois je n aie pas toujours écouté tes conseils. Tu sais mieux que moi qu’une

collaboration ne va jamais sans discorde. Tu restes et demeures une référence pour

moi.

A mes maîtres : Dr Casares jorge, Dr Coulibaly Tieman, Dr Sangare Adama

Vous avez sû être des maîtres proches de nous et suffisamment avertis pour nous

inculquer l’amour de votre spécialité.

A Armand, Chanceline, Laurice, Valery

Nous nous sommes rencontrés par la force des choses. Ensemble nous avons

traversé, des moments de tristesse frisant parfois le désespoir mais aussi de joie.

Trouvez dans ce travail, le fruit de vos encouragements.

A Sandrace, Sylvain fotie, Sylvain fotso

Ensemble nous avons fonctionné comme une famille ; vous n’avez pas manqué de

peser de votre poids pour m’aider à négocier les virages difficiles. Soyez en

remercié.


5


A La famille Mouchingam

Merci de m’avoir porté à travers votre fille et soeur.

A Carine keumen, famille Nandjou, Ghislain Noumsi, Ruben Nzouakou,

Armand

Merci pour l’accueil que vous m’avez réservé.

Aux Docteurs : Guy Ewos, Franck Olivier, Michelle Djeumen, Alain

Doumbe, Igor Kouamo, Nadege.T, Christelle.B

Merci d’avoir été de la conquête.

A Medard, Bertin Tague, Christian Simo, Francois Moukoko, Maman

Clarice, Serge Taguela, Gabriel, Rostand .T, Nathalie .T.

Merci pour vos ondes positives.

A Rita, Patrick, Laurence, Sandra, Yvette, Marcel, Siby, Danielle, Tidiani,

Irène, Dorval, Thierry, Armelle, Aurèle, Pamela, Guillaume, Cédric,

Jérémie, Cyprien, Emma, Yannick, Francis, Armand.

Merci pour la collaboration. Bonne continuation !

A la promotion LOUIS SAMUEL ETORI

J’ exprime ma reconnaissance.

A Binta, la famille Maiga de Badalabougou sans oublier Modibo et OM, la

famille Maiga de Torokorobougou, la famille Maiga de Banankoro, la

famille Fane de kalaban koro, la famille dicko, Modibo et sa femme Gogo,

Ara

Vous resterez toujours dans mon cœur.


6


Aux Docteurs : Aziz, Bamadio, Bouba, Brehima, Cheick, Daouda, Diallo,

Ghislain, Jakardia, JM, Luc, Mounkoro, Samuel, Sophie

Vous nous avez précédé dans le service, et avez contribué à votre façon à nous

mettre le pied à l’étrier.

A mes collègues et amis : Binta, Baba Fane, Bassaba, A. Ndiaye, Moctar

bah, Kaba, Younous, Karamoko, Joaquina, Asta, Notthurge, Hyacinthe, JC,

Ballo, Issiaka, Ousmane, Camara, Souleymane, Mekidian, Daga, Koke, IB,

Douh, Djeneba, Hawa, Assaita, Kalil, Chris,

Merci pour ces moments passés ensemble; Bon courage pour la suite.

Aux cadets du service de traumatologie :

Merci pour les moments passés ensemble au chevet des malades. Ne perdez pas de

vue que la science s’apprend avec un minimum de rigueur. Bonne chance pour la

suite.

Au personnel du service de traumatologie et de l’ HGT

Merci pour la collaboration même si elle n’a pas été toujours facile. Merci de m’avoir

accepté comme je suis. Mes excuses pour les malentendus. Bonne continuation !

A Amadou DICKO, Abouba MAIGA, Bassirou SACKO, Bakary GUINDO,

Mariam FANE, Seydou MAIGA.

Prompt guérison

A mes voisins

Merci pour la cohabitation ; toutes mes excuses pour les incompréhensions.

A la communauté Camerounaise

Restez mobilisée.


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HOMMAGE PARTICULIER

AUX MEMBRES DU JURY

A notre Maître et Président du Jury Professeur Sidi Yaya Simaga

- Professeur de Santé Publique

- Chef du DER en santé publique a la FMPOS

- Chevalier de l’Ordre du Mérite de la Santé

Honorable Maître,

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider le jury de cette thèse

malgré vos multiples occupations.

Votre rigueur dans le travail, votre modestie, votre disponibilité et votre sens élevé

du devoir social font de vous un homme respecté et admiré de tous.

Soyez rassuré cher maître, de notre dévouement.


8


A notre Maître et Juge Docteur Djibo Diango

- Médecin Anesthésiste Réanimateur

- Secrétaire général de la SARMU-MALI

- Membre de la société Française d Anesthésie Réanimation

- Charge de cours a l INFSS

Cher Maître,

C’est un honneur pour nous de vous avoir dans ce jury et de bénéficier de votre

apport pour l’amélioration de ce travail.

Votre rigueur scientifique en plus de vos qualités humaines, votre modestie, votre

contact facile et votre disponibilité ont forcé notre admiration.

Veuillez accepter, cher Maître le témoignage de tout notre respect.


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A notre Maître et Co-directeur de thèse Docteur Ibrahim ALWATA

- Chirurgien Orthopédiste et Traumatologue a l’HGT

- Assistant chef de clinique à la FMPOS

- Ancien interne de Tours (France)

- Membre de la SOMACOT

- Membre du Comite Scientifique de la Revue (Mali Médical)

- Membre du bureau de l’Ordre National des Médecins du Mali

Cher Maître,

Nous avons été marqués par vos qualités scientifiques, votre disponibilité, votre

immense gentillesse, vos qualités d’enseignant et de conseiller qui font de vous une

référence ; Ce travail est le votre.

Trouvé ici, cher Maître, les sentiments de notre profonde reconnaissance.


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A notre Maître et Directeur de thèse Professeur Abdou Alassane Touré

- Professeur de Chirurgie Orthopédique Traumatologique

- Chef de service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique de l HGT

- Directeur de l INFSS

- Chef du DER de Chirurgie à la FMPOS

- Président de la SOMACOT

- Chevalier de l’Ordre National du Mali

Cher Maître,

Ce travail est le votre. Vous l’avez dirigé de main de maître sans ménager d’effort.

Praticien infatigable, votre assiduité dans le travail, votre disponibilité et votre

rigueur scientifique font de vous un maître exemplaire.

Ça été un immense privilège pour nous de vous avoir comme enseignant et

directeur de cette thèse. Merci d’avoir guidé nos pas dans cette profession, merci

pour tous vos conseils et votre immense patience face à nos multiples sollicitations.

Veuillez accepter cher Maître, l’expression de notre admiration, de notre respect et

de notre profonde gratitude.


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ABRÉVIATIONS

AVP : Accident de la voie publique

CBV : Coups et blessures volontaires

AT : Accident de travail

BABP : Brachio-anti-brachio-palmaire

TC : Traumatisme crânien

PCI : Perte de connaissance initiale

TDM : Tomodensitométrie

F1 : 1er foyer fracturaire

F2 : 2ème foyer fracturaire

F3 : 3ème foyer fracturaire

FMPOS : Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-stomatologie

DER : Département d’Enseignement et de Recherche

SOMACOT : Société Malienne de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

INFSS : Institut National de Formation en Science de Santé

HGT : Hôpital Gabriel Touré

CHU : Centre hospitalo-universitaire


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SOMMAIRE

Pages

I- Introduction 1

Objectif 2

II- Généralités 3

1- Rappel anatomique 3

2- Rappel clinique, radiologique et thérapeutique 11

III- Matériels et Méthode 28

1- Cadre d’étude 28

2- Type d’étude 30

3- Période d’étude 30

4- Population d’étude 31

5- Echantillonnage 31

6- Collecte des données 31

7- Analyse des données 31

IV- Résultats 32

V- Commentaires et Discussion 49

VI- Conclusion 52

VII- Recommandations 53

VIII- Références 54

Annexes


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I- INTRODUCTION

Constitué d’une association lésionnelle comprenant une fracture d’au moins deux

segments osseux du membre supérieur, les fractures homolatérales des membres

supérieurs sont des lésions généralement graves survenant très souvent dans un

contexte de traumatisme à haute énergie. Elles sont différentes des fractures

homolatérales qui associent une fracture des membres supérieurs à une fracture des

membres inférieurs du même côté du corps, et des fractures homolatérales des

membres inférieurs qui concernent les membres inférieurs.

Devant le manque d’information sur la fréquence les aspects anatomocliniques et

thérapeutiques. Nous avons initié la présente thèse qui vise à étayer ces

insuffisances, à identifier les lésions associées et les complications liées à ce type de

fracture.


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OBJECTIFS

Objectif général

Décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des fractures

homolatérales des membres supérieurs dans le service de chirurgie orthopédique et

traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré. De mai 2004 à mai 2005.

Objectifs spécifiques

Décrire les caractéristiques socio-démographiques des patients victimes des

fractures homolatérales des membres supérieurs ;

Décrire la fréquence des patients victimes des fractures homolatérales des

membres supérieurs ;

Décrire la fréquence des éléments cliniques et radiologiques des fractures

homolatérales des membres supérieurs ;

Préciser les conduites thérapeutiques pratiquées dans le service en cas de

fractures homolatérales des membres supérieurs.


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II- GENERALITES

1- RAPPEL ANATOMIQUE

1-1- Ostéologie du membre supérieur [18]

Au nombre de deux chez l’individu dit normal, le membre supérieur est limité à sa

partie proximale par l’extrémité supérieure de l’humérus et sa partie distale par les

doigts qui sont au nombre de cinq de chaque coté, constitués de phalanges (3 pour

chaque doigt, exceptée le premier qui en compte 2). Ce membre est subdivisé en 3

segments qui sont de haut en bas : le bras (constitué de l’humérus) ; l’avant-bras

(radius, cubitus), la main (carpe, métacarpe, phalanges). Ces segments sont

ponctués d’articulations qui sont de haut en bas : l’articulation gleno-humérale,

l’articulation du coude, l’articulation du poignet, l’articulation métacarpo-

phalangienne et l’articulation interphalangienne.

1-1-1- L’humérus

C’est un os long qui s’articule avec l’omoplate en haut, le radius et le cubitus en bas.

Il est formé d’un corps ou diaphyse et de 2 extrémités ; supérieure (constituée d’une

tête, un col anatomique, 2 tubercules : un majeur ou trochiter, situé en dehors, un

mineur ou trochin situé en avant) et inférieur qui comprend 2 surfaces articulaires, le

condyle externe qui s’adapte avec le radius et la trochlée qui s’articule au cubitus,

surplombé par 2 épicondyles.

1-1-2- Le radius

Il est le plus court et le plus latéral des 2 os de l’avant-bras. S’articule avec

l’humérus en haut, le carpe en bas, le cubitus en dedans. Il comporte une extrémité

supérieure (constitué de la tête, le col, la tubérosité bicipitale), un corps ou


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diaphyse, une extrémité inférieure portant la styloïde sur sa face latérale, l’incisure

cubitale sur sa face interne. Cette partie inférieure s’articule avec les os du carpe.

1-1-3- Le cubitus (ulna)

C’est l’os le plus long et le plus médial du squelette de l’avant-bras. Il s’articule avec

la trochlée et l’humérus en haut, le ligament triangulaire en bas et le radius en

dehors ; il a une extrémité supérieure (qui porte 2 apophyses proéminentes :

l’olécrâne situé en arrière et l’apophyse coronoïde situé en avant). Un corps

(triangulaire), une extrémité inférieure (présentant la tête cubitale et l’apophyse

styloïde).

Le radius et le cubitus s’articulent au niveau des articulations radio-cubitales

proximale et distale.

1-1-4- Le carpe

C’est un massif osseux intercalé entre les os de l’avant-bras en haut et le métacarpe

en bas. Il est composé de 8 os disposés en 2 rangées :

La rangée proximale (comprend du dehors en dedans, le scaphoïde, le sémi-lunaire,

pyramidal, pisiforme) ;

La rangée distale (composée du dehors en dedans, du trapèze, trapézoïde, du grand

os, l’os crochu).

1-1-5- Le métacarpe

au nombre de 5, ce sont des os longs dont la numérotation se fait de dehors en

dedans.

1-1-6- Les phalanges

Elles prolongent les métacarpiens et forment le squelette des doigts. Chaque doigt a

3 phalanges qui sont du haut en bas : la 1ère phalange, la 2ème phalange, la 3ème


17


phalange. Le pouce n’a que deux phalanges, chaque phalange présente une base ou

extrémité inférieure, une tête à extrémité supérieure, et un corps.

1-1-7- Les os sésamoïdes

Sont des petits osselets situés dans l’épaisseur des ligaments. Au niveau de la tête

du 1er métacarpien, on retrouve généralement 2 os sésamoïdes.

1-2- Myologie du membres supérieurs [18]

1-2-1- Muscles de l’épaule

Ils sont répartis en 4 groupes :

1-2-1-1- Le groupe antérieur

Le muscle grand pectoral : constitué de 3 portions (claviculaire, sternale, et

abdominale). Il sert à l’antépulsion, la rotation interne et l’abduction du bras.

Le muscle petit pectoral : situé au dessous du grand pectoral, aide à abaisser

l’omoplate.

Le muscle sous clavier : situé sur la face inférieure de la clavicule et sert au

maintient de l’articulation sternoclaviculaire.

1-2-1-2- Le groupe postérieur

Le muscle sus épineux : va de la fosse sus épineuse de l’omoplate à la partie

supérieure du trochiter. Maintient la tête humérale dans la cavité glénoïde, sert

également à l’abduction du bras.

Le muscle sous épineux : s’étend de la fosse sous épineuse à la partie moyenne du

trochiter, sert à la rotation externe du bras.

Le muscle petit rond : s’étend de la face postérieure de l’omoplate au trochiter, sert

à la rotation externe du bras.

Le muscle grand rond : va de la face postérieure de l’omoplate à la crête sous

trochantérienne et sert à la rotation interne, l’abduction et la rétropulsion du bras.


18


Le muscle sous-scapulaire : va de la face antérieure de l’omoplate à la crête sous

trochantérienne, sert à la rotation interne et l’adduction du bras.

1-2-1-3- Le groupe externe

Constitué essentiellement par le muscle deltoïde qui comprend une portion

claviculaire, une portion acromiale et une portion spirale. Va de l’extrémité externe

de la clavicule, de l’acromion, de l’épine de l’omoplate pour s’étendre jusqu’à la

tubérosité deltoïde de l’humérus. Il sert à l’abduction du bras.

1-2-1-4- Le groupe interne

Constitué du muscle dentelé antérieur, qui va de la face antérieure du bord interne

de l’omoplate aux 10 premières côtes, sert à l’attache de l’omoplate à la cage

thoracique.

1-2-2- Les muscles du bras

1-2-2-1- Les muscles de la loge antérieure

- Le muscle biceps : composé de 2 portions dont une commence au dessus de la

glène, l’autre de l’apophyse coracoïde et s’étend jusqu’à la tubérosité bicipitale du

radius. Sert à la flexion du bras et de l’avant-bras également à la supination de

l’avant-bras.

- Le muscle coracobrachial : va de l’apophyse coracoïde de l’omoplate au 1/3 moyen

du bord interne de l’humérus, sert à la flexion du bras.

- Le muscle brachial antérieur : à l’origine il entoure la terminaison du muscle

deltoïde et s’étend jusqu’à la capsule articulaire du coude et l’apophyse coronoïde du

cubitus, sert à la flexion de l’avant-bras.


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1-2-2-2- Les muscles de la loge postérieure

Constitués uniquement du triceps qui a 3 portions dont une prend son origine sur le

tubercule sous glenoïdien, une autre sur la face postérieure de l’humérus, la dernière

au niveau de la face post de l’humérus, et s’unissent pour s’étendre jusqu’à

l’olocrâne. Sert à l’extension de l’avant-bras de même qu’aux mouvements de

poussée.

1-2-3- Les muscles de l’avant-bras

1-2-3-1- Les muscles de la face antérieure

- Les muscles du plan superficiel (5) : ce sont

. le muscle rond pronateur

. les muscles fléchisseurs radial du carpe, encore appelé muscle grand palmaire

. le fléchisseur ulnaire du carpe ou muscle cubital antérieur

. le long palmaire

. le fléchisseur superficiel des doigts

- Les muscles du plan profond (3)

. les fléchisseurs profonds des doigts

. le long fléchisseur du pouce

. le muscle carré promoteur.

1-2-3-2- Les muscles de la face postérieure

- Les muscles du plan superficiel (6)

. le muscle brachioradial ou long supinateur

. le muscle long extenseur radial du carpe

. le court extenseur radial du carpe

. le muscle extenseur des doigts

. le muscle extenseur du petit doigt

. le muscle extenseur ulnaire du carpe.


20


- Les muscles du plan profond (5)

. le court supinateur

. le long abducteur du pouce

. le long extenseur du pouce

. l’extenseur de l’index.

1-2-4- Les muscles de la main

1-2-4-1- Les thénariens : ce sont les muscles du pouce, ils comprennent

. le court abducteur

. l’adducteur

. le court fléchisseur

. l’opposant du pouce.

1-2-4-2- Les hypothénariens :

. le court fléchisseur du 5ème doigt

. l’abducteur du 5ème doigt

. l’opposant du 5ème doigt.

. les muscles lombricaux

. les muscles inter osseux palmaire (se trouvent entre les métacarpiens)

. les muscles inter osseux dorsaux.

1-3- Vascularisation du membre supérieur [11, 45]

1-3-1- Les artères

1-3-1-1- Les artères de l’épaule

L’épaule est essentiellement irriguée par l’artère axillaire et ses branches collatérales.

- L’artère axillaire : fait suite à l’artère sous-clavière

- Les branches collatérales

. l’artère thoracique supérieure


21


. l’artère acromio-thoracique

. l’artère scapulaire supérieure (ou mammaire externe)

. l’artère scapulaire inférieure

. l’artère circonflexe postérieure

. l’artère circonflexe antérieure.

1-3-1-2- L’artère humérale

Située dans la région antérieure du bras et du coude. Elle fait suite à l’artère axillaire

et s’étend jusqu’au pli du coude où elle se divise en deux branches terminales :

l’artère radiale et l’artère cubitale.

1-3-1-3- L’artère radiale

Naît de la bifurcation externe de l’artère humérale, puis s’étend de la face antérieure

de l’avant-bras, la face dorsale du poignet jusqu’à la paume de la main pour

constituer avec une branche de l’artère cubitale, l’arcade palmaire superficielle.

1-3-1-4- L’artère cubitale

Issue de la bifurcation interne de l’artère humérale dans la partie interne de la

région antérieure de l’avant-bras. Elle s’étend du pli du coude à la paume de la main

où elle se termine en formant l’arcade palmaire superficielle.

1-3-2- Les veines

Il s’agit de :

. la veine axillaire

. la veine humérale

. la veine radiale

. la veine cubitale.


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1-3-3- Les lymphatiques du membre supérieur

On distingue des vaisseaux superficiels et profonds. Les trous lymphatiques

superficiels gagnent la face antérieure du bras et les lymphatiques profonds sont

satellites des gros vaisseaux sanguins.

1-4- Innervation du membre supérieur [45, 47]

1-4-1- Le plexus brachial

- La branche antérieure du cinquième nerf cervical : reçoit d’abord une anastomose

de la quatrième puis se réunit à la sixième pour former un tronc volumineux appelé

premier tronc primaire.

- La septième cervicale reste indépendante et forme le deuxième tronc primaire

- La huitième cervicale se réunit à un gros rameau de la première dorsale pour

former le troisième tronc primaire.

Chacun de ces troncs primaires se divise en une branche postérieure et antérieure.

Les trois branches postérieures des troncs primaires se réunissent à la branche

antérieure du deuxième pour former le tronc secondaire antéro-externe, celui-ci

donne le nerf médian. La branche antérieure du troisième tronc secondaire antéro-

interne ; celui-ci, après avoir donné le nerf brachial cutané interne et cubital, devient

la racine interne du médian.


23


2- RAPPEL CLINIQUE, RADIOLOGIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

2-1- L’humérus

2-1-1- Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus [26, 28, 39, 40, 43]

Ce sont des fractures fréquentes dans la 2ème moitié de la vie, elles ont l’avantage

d’être souvent engrainées et peu déplacées, relèvent dans de nombreux cas d’un

traitement orthopédique simple ; celles qui nécessitent un geste chirurgical posent

un problème d’ostéosynthèse et de remplacement prothétique partiellement résolu.

Elles sont très peu pourvoyeuses de complications vaculo-nerveuses mais possèdent

un risque de nécrose dans les formes intracapsulaire. Selon la classification de

Duparc et Neer, on peut décrire :

- des fractures à traits élémentaires :

. sus-tubérositaire encore appelée fracture du col anatomique (elle est

exceptionnelle)

. tubérositaire (trochin-trochiter),

. sous-tubérositaire (col chirurgical haut),

. métaphyso-diaphysaire (col chirurgical bas) ;

- des fractures à traits complexes, associent deux ou plusieurs des traits

précédents ;

. céphalo-unitubérositaire,

. sous tubérositaire (uni ou bi-tubérositaire) ;

- en outre, on peut observer ;

. des fractures non déplacées ou à déplacement diaphysaire et/ou céphalique,

. des fractures engrainées non déplacées et déplacées (angulées).

Bilan radiologique

Outre le cliché de face, il faut toujours un profil au mieux axillaire, au minimum

trans-thoracique, ou d’omoplate.


24


Traitement

- Les fractures sous tubérositaires engrainées et peu déplacées peuvent être

simplement mises en écharpe et rééduquées précocement. En cas de déplacement,

leur rééducation orthopédique par traction et action sur le fragment proximal est

généralement possible, on peut se contenter chez le sujet âgé de remettre le bras

en écharpe. Il vaut mieux chez le jeune, chaque fois que c’est possible y associer un

fixateur externe. La mobilisation active de l’épaule peut être entreprise dès le

quatrième cinquième jour.

- La fracture du trochiter accompagne généralement une luxation antéro-interne de

l’épaule.

- La fracture du col anatomique est difficile à réduire et à maintenir, mieux vaut

respecter un engrènement imparfait avec une petite angulation notamment

postérieure.

Chez le vieillard en cas de déplacement important et irréductible, c’est une des rares

indications de prothèse céphalique de type Neer.

- Les fractures à traits complexes :

. non déplacées, elles nécessitent une simple immobilisation en écharpe chez le

vieillard, de préférence un Pouliquen ou un thoracobrachial chez le jeune,

. déplacées, c’est la 2ème indication de la prothèse céphalique chez le vieillard ; chez

le sujet jeune actif, c’est l’ostéosynthèse (de réalisation assez difficile).

2-1-2- Fracture de la diaphyse humérale [15, 23, 33, 38, 54]

Les fractures par torsion atteignent surtout les deux métaphyses. Les traits de

refend associés au trait principal y sont fréquents et souvent mal visualisés par les

clichés.

Selon la classification de Mourges , on distingue :

- les fractures transversales (24%),

- les fractures spiroïdes longues (20%),


25


- les fractures spiroïdes avec fragment intermédiaire,

- les fractures obliques,

- les fractures transversales avec fragment intermédiaire,

- les fractures communitives,

- les fractures bifocales,

- les lésions associées,

. les ruptures musculaires se voient souvent et expliquent certaines

irréductibilités,

. il y’a entre 10 et 15% de paralysie radiale. Ce sont essentiellement des

contusions, 80% d’entre eux récupèrent ;

- bilan radiologique : il s’agit essentiellement de la radiographie standard de

face et profil ;

- traitement :

. l’orthopédie selon diverses modalités :

+ simple écharpe en tissu

+ traction transolécrânienne

+ attelle plâtrée brachiale en Bovëther

+ l’écharpe plâtrée coude au corps ou thoracobrachial,

. le plâtre pendant : c’est le plus usité, mais nécessite une discipline de

confection et de surveillance stricte. A ne pas laisser plus de 3 semaines, pour

éviter un écart interfragmentaire, il sera remplacé par une orthèse moulée de

Sarmiento en polysar,

. le traitement chirurgical :

+ l’enclouage centromédullaire de préférence avec alésage pour avoir

une meilleure tenue du foyer,

+ l’embrochage fasciculé par la fossette olécranienne (hacketal),

+ l’enclouage élastique ou l’embrochage par voie épicondylienne ou

sus-épitrochléenne,


26


+ l’abord direct du foyer avec repérage du nerf radial, pour vissage,

cerclage, plaque,

+ la voie d’abord externe est la plus habituelle mais elle peut être aussi

postéro-interne,

+ le fixateur externe, les fiches doivent être placées sous contrôle

chirurgical pour éviter une lésion du nerf radial.

2-1-3- Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus

La raideur douloureuse du coude est la rançon encore trop fréquente de ces

fractures ; l’ostéosynthèse à la condition d’obtenir une réduction anatomique et une

contention solide, peut seule donner de bons résultats ; en permettant une

mobilisation active précoce.

Le traitement orthopédique peut cependant sauver certaines situations difficiles,

comme pour toute traumatologie du coude, un traitement anti-inflammatoire est

indiqué.

selon la classification de Lecestre, on distingue :

. les fractures supracondyliennes,

. les fractures du condyle (ou fractures sagittales)

. les fractures sus et intercondyliennes simples,

. les fractures sus et intercondyliennes complexes,

. les fractures diaphyso-épiphysaires,

. les fractures diacolumnaires

. les fractures purement articulaires :

+ fracture diacondyliennes de Kocher,

+ fracture de Hahn et Steinthal,

+ fracture du capitellum,

. les lésions associées,

+ les fractures ouvertes sont fréquentes,

+ le nerf radial est lésé dans environ 5% des cas,


27


+ le nerf cubital est rarement atteint ;

- Le bilan radiologique est essentiellement la radiographie standard face et profil du

coude ;

Traitement

. Orthopédique

+ la méthode fonctionnelle par la mise du coude du malade en flexion

maximale à 120° contenu dans une écharpe. La rééducation débute dans les tous

premiers jours en cherchant à gagner l’extension sans perdre la flexion ; entre

chaque séance, le coude est contenu à 120° de flexion. La limite de cette méthode

est due à ses risques non négligeables de raideur,

+ le plâtre brachiopalmaire ou thoracobrachial peut contenir une fracture non

déplacée,

+ la traction continue par broche ou vis olécranienne vise à obtenir une

réduction progressive et adaptable, la traction est d’environ 1,5kg sans jamais

dépasser 2 kg, afin d’éviter un écart interfragmentaire avec contrôles radiologiques

réguliers. La traction doit être supprimée à la 3ème semaine et le bras contenu dans le

plâtre en position de fonction. La rééducation en flexion extension débute sur bras

vertical à la 6ème semaine, afin d’éviter toute sollicitation en rotation dans le foyer.

Entre les séances de rééducation, le bras est contenu dans une attelle plâtrée

postérieure pendant encore 1 mois.

. chirurgical : l’ostéosynthèse fait appel :

+ aux plaques prémoulées (Lecestre ou Kerboul) vissées latéralement pour

résister aux contraintes en flexion-extension,

+ aux vis, pour les fragments épiphysaires de petite taille ou de taille plus

étendue (montage en triangle),


28


+ aux broches, pour aligner les fragments d’un fracas ouvert, la stabilité du

foyer n’est pas suffisante pour permettre une rééducation précoce,

+ les fixateurs externes utilisés dans les fractures ouvertes suffisent rarement

à eux seuls, à réaligner un foyer complexe. Des fiches cubitales sont en générale

nécessaires,

L’extirpation d’un fragment intra-articulaire est à éviter sauf pour les décallotements

du condyle.

2-2- Les deux os de l’avant-bras

2-2-1- Fractures de l’extrémité supérieure du cubitus

2-2-1-1- Fracture de l’olécrâne [3, 6, 53]

Ce sont des fractures articulaires, souvent compliquées de problèmes cutanés, elles

nécessitent un traitement précoce qui est en règle chirurgical ; elles ont dans

l’ensemble un bon pronostic.

Classification :

. Il y a des fractures à trait simple et relativement stable :

+ du sommet

+ du corps

+ de la base prenant ou non le crochet coronoïdien

. Fracture de l’olécrane

+ des fractures polyfragmentaires communitives

Bilan radiologique : insister sur le cliché de profil strict.


29


Traitement

- Orthopédie : gouttière plâtrée anti-brachio-brachiale à 45° de flexion du

coude pour 5 à 6 semaines avec un risque important de raideur en extension.

- Chirurgie :

Haubannage

Suture ou hémicerclage

Vissage

Plaque vissée

2-2-1-2- Fractures de la coronoïde [19, 27, 37]

Elles sont rarement isolées, accompagnent généralement une luxation postérieure

du coude ou un fracas métaphyso-épiphysaire du cubitus. Elles sont souvent

négligées, sauf lorsqu’elles créent une instabilité ou un obstacle à la rééducation.

Classification

- Fracture du sommet : le fragment est petit, en règle peu déplacé, mais peut

parfois s’incarcérer dans l’interligne,

- Fracture de la base : le fragment est attiré par le brachial antérieur, ce qui

accentue l’instabilité et peut créer un ostéome.

. lésions associées :

+ luxation postérieure du coude

+ fracture de l’olécrane

+ fracture complexe de l’épiphyse cubital supérieur.

Bilan radiologique : essentiellement le cliché de profil du coude

Traitement

. Orthopédie

+ écharpe pendant 8-10 jours

+ la gouttière plâtrée dépassant légèrement l’angle droit

+ immobilisation plâtrée à 90°, pendant 6 semaines avec rééducation

prudente dès la 3ème semaine.


30


. Chirurgie

+ exérèse d’un petit fragment incarcéré,

+ soit ostéosynthèse d’un gros fragment compromettant la stabilité.

2-2-2- Fractures de la tête radiale [7, 12, 17, 20, 29, 34, 35]

Elles ont tendance à enraidir très rapidement le coude dans tous ses degrés de

liberté :

- doivent être ostéosynthèsées chaque fois que possible

- l’excision de la tête radiale doit être rare et toujours effectuée en urgence

- les prothèses en silastic ne doivent plus être utilisées.

Classification

- Fracture sans déplacement

- Fracture à un seul fragment

- Fracture comminutive, avec des lésions associées très fréquentes :

. au niveau du coude

+ luxation huméro-cubitale

+ rupture du ligament latéral interne

+ fracture de l’olécrane

+ fracture du 1/3 supérieur du cubitus

. au niveau du poignet :

+ dislocation radio-cubitale inférieure

Bilan radiologique

- Cliché de face pris en légère flexion du coude

- Profil pouvant être complété par le 3/4

- Un cliché de tout l’avant-bras doit permettre d’étudier la radio-cubitale inférieure


31


Traitement

- Orthopédie

. Immobilisation plâtrée en position de fonction par attelle brachio-antibrachiale

pendant 3 à 4 semaines, elle a un effet enraidissant certain.

. La mobilisation précoce vers le 3ème ou 4ème jour après la mise en place immédiate

d’une attelle provisoire à titre antalgique.

Elle a pour but de remodeler la cupule radiale sur le condyle huméral. Entre les

séances de mobilisation, une écharpe maintient le coude fléchi à 90°. Elle ne doit

pas être soudée plus de 10 à 12 jours sous peine d’une raideur en flexion difficile à

vaincre par la suite.

- Chirurgie

. Vissage par vis à petits fragments en utilisant une voie postéro-externe.

. L’embrochage condylo-radial est à déconseiller sauf exceptionnellement chez

l’enfant

. L’embrochage centro-médullaire retrograde par la styloïde radiale peut permettre

de fixer des fragments à trait cervical.

. L’exérèse :

+ simple : peut rarement procéder à l’extraction des fragments céphaliques

intra-articulaires apparemment gênants et non modelables, peut aboutir à l’ablation

totale de la tête radiale, en laissant une hauteur de col suffisant pour l’articulation

radiocubitale, en supprimant minutieusement toute esquille ou tout début

susceptible d’ossifications secondaires et d’enraidissement.

+ avec remplacement prothétique : bien qu’ayant entraîné moins d’ennuis

qu’au niveau du poignet les prothèses en silastic sont déconseillées. Les nouvelles

gammes de cupules, très onéreuses ont des indications exceptionnelles.


32


2-2-3- Fractures diaphysaires des 2 os de l’avant-bras (et lésions radio-

cubitales) [13, 36, 41, 46]

- elles mettent en jeu la fonction de la pronosupination

- elles nécessitent une réduction anatomique qui ne peut être dans la majorité des

cas que chirurgicale : ostéosynthèse par plaques

- elles sont longues à consolider

Classification

Fracture des 2 os de l’avant-bras en général par choc direct, au 1/3 moyen avec

fréquence d’un tractus comminutif et d’une ouverture surtout sur le cubitus.

Fracture isolée : soit du cubitus, soit du radius pour cette dernière, tenir compte

de l’importance de la restauration exacte de la courbure pronatrice du radius.

Fracture du radius ou du cubitus associée à une luxation radiocubitale inférieure

ou supérieure.

Fracture de Monteggia : le trait sur le cubitus peut être diaphysaire, métaphysaire

ou épiphysaire, associée à une luxation de la tête radiale, le plus souvent en avant

mais aussi en arrière ou en dehors. Dans le cadre d’un traumatisme grave de

l’avant-bras, il peut y avoir d’autres associations lésionnelles : fractures du col radial,

fracture de Galléazi, fracture humérale basse.

Fracture de Galléazi : le trait sur le radius siège sur le 1/3 moyen ou le 1/3 distal.

La tête cubitale se luxe en arrière, le ligament triangulaire est désinséré ou dilacéré.

Bilan radiologique

- Cliché de face et profil prenant tout l’avant-bras articulations sus et sous-jacente

comprises.


33


- Une étude en Tomodensitométrie (TDM) statique et dynamique (pronation neutre,

supination) peut permettre de dépister des formes mineures d’instabilité radio-

cubitale inférieure (l’atteinte d’un seul os doit toujours faire rechercher une lésion

articulaire associée).

Traitement

- Orthopédie

Réduction orthopédique suivie de plâtre brachio anti-brachiopalmaire pour 3 mois,

permet rarement une réduction anatomique.

2-2-4- Fracture de l’extrémité inférieure du radius [16, 31, 32, 52]

Elles sont fréquentes, très polymorphes, fréquemment associées à des lésions

ligamentaires. Les algodystrophies sont fréquentes.

Classification (selon P. Grumillier)

• Fracture de type postérieur

- fractures extra-articulaires type Pouteau-Colles

- fracture à fragment postéro-interne

- fracture articulaire complexe

- fracture partielle

• Fracture de type antérieur

- fracture extra-articulaire type Goyrand

- fracture marginale antérieure simple

- fracture marginale antérieure complexe

• Fracture éclatement

La gravité de la fracture est d’autant plus grande que le trait est bas situé, les

fragments nombreux et l’os porotique. Associent généralement :

- les fractures de la styloïde cubitale


34


- les luxations radio-cubitales inférieures

- les atteintes des os de la 1ère rangée du carpe.

Examen radiologique

• Cliché de face et de profil

• Intérêt des clichés de ¾

Traitement

• La réduction : doit être effectuée par traction pronation, flexion, légère

inclinaison cubitale. Elle peut être manuelle ou par suspension.

• L’immobilisation plâtrée par attelle plâtrée dorsale, l’immobilisation du coude

est réservée soit aux malades aux bras courts et adipeux, soit aux lésions

graves.

L’immobilisation du poignet en légère flexion palmaire et inclinaison cubitale

paraît suffisante dans la majorité des cas. Elle sera toujours assez longue. Le

dogme de la mobilisation précoce n’est plus admis. Il faut avant tout obtenir un

cal solide et anatomique. La position de Hennequin (flexion 60°, inclinaison

cubitale 30°, pronation) même maintenue au maximum 21 jours est dangereuse.

• L’embrochage percutané a été proposé sous de multiples variantes. Toute

introduction de broche doit être précédée d’une incision cutanée et du

refoulement à la pince des éléments sous-jacents.

• Le fixateur externe : réalise un montage en distraction dont le principe est

analogue à celui de l’embrochage bipolaire.

• L’ostéosynthèse à ciel ouvert, réservée jusqu’à présent aux fractures de type

antérieur particulièrement inestimables, se pratique par voie de Henry et se

propose d’obtenir une excellente stabilisation du foyer fracturaire par la mise

en place d’une plaque console.

• La greffe iliaque d’un defect et la réparation des lésions ligamentaires

associées à la fracture.


35


2-3- Fractures des os de la main

2-3-1- Fracture du scaphoïde carpien [4, 5, 30, 52]

Ce sont les fractures les plus fréquentes des os du carpe, leur symptomatologie est

souvent discrète, certaines d’entre elles exposent à la pseudarthrose et/ou à la

nécrose du fragment proximal. Toujours penser à rechercher des lésions

ligamentaires associées.

Classification

• Fractures polaires

• Fractures corporéales hautes

• Fractures corporéales basses

• Fractures à trait transtubérositaire

• Fracture du pied

• Fracture du tubercule distal

Bilan radiologique

C’est l’étape décisive pour établir le diagnostic.

Comporte en règle 4 clichés :

• face

• profil strict puis en

• pronation

• supination.

Le trait ne peut être visible que secondairement, au 15ème et même 30ème jour, d’où

l’intérêt d’une attelle provisoire d’immobilisation devant tout traumatisme suspect du

poignet pour refaire un examen radiologique 15 jours plus tard.

C’est également par l’étude radiologique de la fracture que l’on pourra juger de sa

consolidation, savoir demander des tomographies ou une TDM si les signes de

consolidations ne sont pas évidents.


36


Traitement

• plâtre antibrachial classique

• attelle amovible

• le plâtre doit être contrôlé vers le 10ème jour après la résorption de l’œdème

puis tous les mois

• le vissage et l’embrochage sont les techniques les plus utilisées.

2-3-2- Fracture des os du carpes (scaphoïde excepté) [2, 42, 52]

Classification

• Fracture du grand os : du col en particulier

• Fracture du trapèze

- extra-articulaire

- articulaire

• fracture de l’os crochu

- partielle, apophysaire

- totale, corporéale

• fracture du trapèzoïde

• fracture du pisiforme.

Les lésions associées sont fréquentes :

- ligamentaires

- nerveuses

- osseuses : association de fracture de plusieurs os du carpe.

Bilan radiologique

Les clichés de face et de profil strict sont suffisants. Cependant, intérêt des clichés

cinétiques (extension, flexion, inclinaison radiale et cubitale) et des clichés

comparatifs avec de côté opposé du fait de la fréquence des malformations

congénitales.


37


Traitement

• Immobilisation simple antibrachiopalmaire : sa durée ne doit pas être

inférieure à 4 ou 6 semaines, temps nécessaire à la cicatrisation ligamentaire.

• L’abord chirurgical est parfois nécessaire pour réduire une luxation associée et

ostéosynthéser une fracture déplacée, réparer une lésion ligamentaire.

• L’exérèse d’un fragment non articulaire ou exceptionnellement d’un os dans sa

totalité est en règle un geste effectué en dehors de l’urgence.

2-3-3- Fracture des métacarpiens

2-3-3-1- Fracture et luxation de la base du premier métacarpien [1, 14,

21, 52].

classification

• Fracture de Bennett : c’est plus une subluxation qu’une fracture

• Fracture extra-articulaire

• Fracture épiphyso-diaphysaire de Rolando.

Bilan radiologique

Cliché de face et de profil du poignet

Traitement

• immobilisation plâtrée incapable de maintenir une stabilité suffisante dans la

plupart des cas.

• La traction continue (Lars-Thoren) de réalisation assez complexe.

• Les ostéosynthèses par embrochage percutané dont les modalités sont

variables et qui ont l’avantage d’être simples :

- soit à la façon de Wiggins : embrochage axial en partant de la tête du méta et

allant se ficher dans le trapèze,

- soit à la façon d’Iselin : double embrochage percutané fixant le premier méta

au second,

- soit à lafaçon de Kapandji : double embrochage iso-élastique.


38


• Les ostéosynthèses directes après abord externe du foyer de fracture, faisant

appel aux broches, vis ou petites plaques selon l’importance des fragments.

2-3-3-2- Fracture des autres métacarpiens (II à V) [9, 22, 25, 44, 48, 52]

Ce sont des fractures fréquentes et le plus souvent banales. Il y a cependant des

cals vicieux assez nombreux avec notamment des raideurs et des malrotations

faciles à éviter.

Le traitement orthopédique qui est la règle doit cependant céder la place à une

chirurgie minutieuse et bien réglée, devant tout déplacement important mal contrôlé

ou toute atteinte articulaire.

Classification

• fracture de la base

• fracture du corps

• fracture de la tête

La localisation et la gravité sont différentes selon qu’il s’agit des métacarpes fixes (II

et III), semi-immobiles (IV), mobiles (V).

Il peut s’agir de :

• fracture spiroïde

• fracture communitive

• fracture articulaire.

Examen radiologique

La face est facilement lisible mais le profil présente de nombreuses superpositions et

il faut souvent demander des incidences de ¾ pour le Vème métacarpien.

Traitement


39


• Immobilisation simple par élastoplaste et bordé de mousse ou de ouate dans

la paume.

• Une attelle métallique ou plastique malléable et rembourrée

• Les ostéosynthèses nécessitent un matériel adapté et une technique

minutieuse (micro-vis, petites plaques latérales, bilboquet vissé ou cementé,

broches fines) ;

• Mini fixateur ou broche cimentée pour les lésions ouvertes.

2-3-4- Fractures des phalanges [10, 22, 49, 50]

Cals vicieux et raideurs sont des séquelles fréquentes.

Classification

• Fracture de la phalange distale : sont les plus fréquentes et sont dans la

majorité des cas associées à des lésions des parties molles.

• Fracture des phalanges moyennes : ont des déplacements en partie

conditionnée par la présence de deux insertions tendineuses (fléchisseur

superficiel, tendon extenseur).

• Fractures des phalanges proximales : sont plus souvent déplacées que les

précédentes car il n’y a pas à leur niveau d’insertion tendineuse large.

Traitement

• l’appareillage fonctionnel

• les attelles moulées métalliques ou en plastique n’immobilisent que soit le

doigt, soit le doigt et le poignet

• les ostéosynthèses

- minibroche simple ou en croix mise après ouverture du foyer

- « barb-wire » sur un fragment minime avec insertion tendineuse

- vis isolées


40


- minifixateur ou deux broches cimentées.

III- MATERIELS ET METHODE

1- Cadre d’étude

Notre étude a été réalisée dans le service de chirurgie orthopédique et

traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré de Bamako.

1-1- Situation géographique de l’Hôpital Gabriel Touré

l’hôpital Gabriel Touré est situé au centre administratif de la ville de Bamako. Il est

limité :

- à l’Est par le quartier Médina-coura

- à l’ouest par l’école nationale d’ingénieurs,

- au nord par la garnison de l’Etat Major de l’Armée de Terre

- au sud par le transimex qui est une société de dédouanement et transit.

Il existe une unité du service de chirurgie orthopédique et traumatologique au rez-

de-chaussée du pavillon Benitiéni FOFANA, situé au nord de l’hôpital, au sud se situe

l’unité de la traumatologie annexe.

- Les infrastructures du service de chirurgie orthopédique et traumatologique.

Le service comporte :

• une unité de la traumatologie annexe avec :

. un bureau pour le chef de service,

. deux bureaux pour les assistants chefs de clinique,

. une salle de garde pour les médecins en spécialisation de chirurgie,

. une salle de garde des internes,

. un bureau pour le major,


41


. une salle de soins,

. un secrétariat,

• une unité au pavillon Benitiéni FOFANA avec :

. un bureau pour un assistant chef de clinique,

. un bureau pour le neurochirurgien,

. un bureau pour les consultations externes,

. une salle de garde des infirmiers,

. une unité de masso-kinésithérapie,

. une salle de plâtrage

. un bureau pour le major,

. un bloc opératoire commun avec les autres services de chirurgie.

1-2- Le personnel est composé de :

- un professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique, chef de service,

- trois assistants chefs de clinique,

- un neuro-chirurgien (coopérant cubain),

- sept techniciens supérieurs kinésithérapeutes dont deux faisant fonction de

plâtriers,

- trois infirmiers d’Etat,

- une secrétaire du service,

- trois infirmiers du premier cycle,

- cinq aides soignants,

- trois manœuvres,

- des étudiants en fin de cycle à la faculté de médecine de pharmacie et

d’odonto-stomatologie faisant fonction d’internes.

Le service reçoit aussi des étudiants stagiaires de la faculté de médecine de

pharmacie et d’odonto-stomatologie ; des stagiaires de l’Institut National de


42


Formation en Sciences de la Santé (INFSS) ; des écoles privées de formation

sanitaire et de la Croix Rouge Malienne.


43


1-3- Les activités du service:

- les consultations externes d’orthopédie et de traumatologie ont lieu du lundi

au jeudi ;

- les interventions chirurgicales se déroulent tous les lundi, mardi, mercredi et

jeudi ;

- les consultations externes de neuro-chirurgie ont lieu tous les mercredi ;

- les activités de rééducation fonctionnelle ont lieu tous les jours ouvrables ;

- la programmation des malades à opérer a lieu tous les jeudi ;

- la visite des malades hospitalisés par les assistants chefs de clinique tous les

jours sauf le mercredi ;

- la visite générale des malades hospitalisés avec le chef de service les

vendredi.

2- Type d’étude :

Cette étude comprend deux types à savoir :

- type rétrospectif,

- et type transversale.

3- Périodes d’étude

L’étude s’est étalée de mai 2004 à décembre 2004 pour la partie rétrospective et de

janvier 2005 à mai 2005 pour la partie transversale.


44


4- Population d’étude

Patients victimes d’un traumatisme ayant entraîné des lésions au niveau des

membres supérieurs.

5- Echantillonnage

5-1- Critères d’inclusion

- Patients victimes d’un traumatisme ayant entraîné une fracture homolatérale d’au

moins deux segments osseux du membre supérieur ;

- Patients ayant un dossier médical complet ;

- Patients ayant accepté volontairement de faire partir de l’étude.

5-2- Critères de non inclusion

- Patients présentant une fracture concernant un seul segment osseux du membre

supérieur ;

- Patients ayant opté pour un traitement traditionnel.

Au total 25 patients ont été retenus pour cette étude.

6- Collecte des données

Le recueil des données a été fait en utilisant les dossiers et registres de consultation

externe ; les registres des majors du service de chirurgie orthopédique et

traumatologique ; un questionnaire adressé aux patients, porté à l’annexe de cette

thèse.

7- Analyse des données

La saisie et l’analyse était réalisée à travers le logiciel Epi-info (6.04fr).


45


IV- RESULTATS

1- Caractéristiques socio-démographiques des patients

Tableau I : Répartition des patients selon les tranches d’âge

Tranches d’âge (ans) Effectif absolu Pourcentage0-20 7 2821-40 13 5241-60 4 16> 60 1 4Total 25 100

Nos patients les plus jeunes avaient moins de 20 ans et le plus âgé avait plus

de 60 ans.

Tableau II : Répartition des patients selon le sexe

Sexe Effectif absolu PourcentageMasculin 16 64Féminin 9 36Total 25 100

64% étaient de sexe masculin, soit un sex-ratio de 1,78.


46


Tableau III : Répartition des patients selon la profession

Profession Effectif absolu PourcentageOuvrier 8 32Elève/Etudiant 5 20Fonctionnaire d’Etat et privé 4 16Ménagère 3 12Commerçant 3 12Cultivateur 2 8Total 25 100

Les ouvriers constituaient la profession la plus représentée avec 32%.


47


2- Fréquence des patients

Sur 2263 patients présentant des fractures colligés dans le service de chirurgie

orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Gabriel Touré pendant la période d’étude,

seulement 25 ont présenté des fractures de plusieurs segments osseux des membres

supérieurs soit une fréquence de 0,84%.

3- Clinique et Paraclinique

Tableau IV : Répartition des patients selon le motif de consultation

Motif de consultation Effectif absolu PourcentageTraumatisme du bras+traumatisme avant-bras 6 24Traumatisme avant-bras+traumatisme de la

main

6 24

Traumatisme main+traumatisme poignet 2 8Traumatisme du bras+traumatisme de la main 1 4Traumatisme de l’épaule+traumatisme du bras 1 4Traumatisme du bras+traumatisme du coude 1 4Traumatisme du bras+traumatisme du poignet 1 4Traumatisme du bras+traumatisme du coude+traumatisme du poignet

1 4

Traumatique de l’épaule+traumatisme avant-bras 1 4Traumatisme coude+traumatisme avant-bras+traumatisme main

1 4

Traumatisme épaule+traumatisme main 1 4Traumatisme épaule+traumatisme coude 1 4Traumatisme épaule+traumatisme poignet 1 4Traumatisme coude+traumatisme poignet 1 4Total 25 100

Les motifs de consultation les plus fréquents étaient les binômes traumatisme du bras et

de l’avant-bras, traumatisme de l’avant-bras et de la main, avec chacun 6 patients soit

24%.

Tableau V : Répartition des patients selon le côté atteint

Côté atteint Effectif absolu PourcentageGauche 13 52Droit 12 48


48


Total 25 100

Le côté le plus atteint était le côté gauche avec 52%.

Tableau VI : Répartition des patients selon l’atteinte vasculo-nerveuse

Atteinte vasculo-nerveuse Effectif absolu PourcentagePas d’atteinte 18 72Atteinte vasculaire et nerveuse 4 16Atteinte nerveuse 3 12Total 25 100

Aucune atteinte vasculo-nerveuse n’a été constatée dans les 72% des cas.


49


Tableau VII : Répartition des patients selon l’étiologie

Etiologie Effectif absolu PourcentageAVP 18 72Chute d’étage de 9 mètres de haut 2 8Chute d’un arbre de 3 mètres de haut 1 4Accident de sport 1 4CBV par arme blanche 1 4Accident de travail (dent de machine) 1 4Accident domestique (chute des escaliers) 1 4Total 25 100

72% de nos patients étaient victimes d’AVP.

Tableau VIII : Répartition des patients selon le type d’AVP

Type d’AVP Effectif absolu PourcentageAVP (Voiture-Pieton) 4 22,2AVP (Voiture-Moto) 3 16,7AVP (Moto-Pieton) 2 11,1AVP (Chute d’une Moto) 2 11,1AVP (Tonneau) 2 11,1AVP (Voiture-Voiture) 1 5,6AVP (Voiture-Velo) 1 5,6AVP (Moto-Moto) 1 5,6AVP (Chute d’une voiture) 1 5,6AVP (Moto-Cheval) 1 5,6Total 18 100

22,2% des patients victimes d’AVP étaient des piétons renversés par une voiture, tandis

que 16,7% étaient des motocyclistes renversés par une voiture.


50


Tableau IX : Répartition des patients selon les examens complémentaires demandés

Examens complémentaires Effectif

absolu

Pourcentage

Radiographie standard du bras et de l’avant-bras 8 32Radiographie standard de l’avant-bras et du poignet 6 24Radiographie standard du coude et du poignet 2 8Radiographie standard du bras, du coude et du poignet 2 8Radiographie standard de l’épaule et du bras 1 4Radiographie standard du bras et du coude 1 4Radiographie standard du bras et du poignet 1 4Radiographie standard de l’épaule et de l’avant-bras 1 4Radiographie standard de l’épaule et de la main 1 4Radiographie standard du poignet et de la main 1 4Radiographie standard de l’épaule et du poignet 1 4Total 25 100

100% de nos patients ont bénéficié de la radiographie standard dont 32% des

radiographies du bras et de l’avant-bras.

Tous nos patients ont bénéficié d’une incidence radiographique de face et profil

demandée et effectuée.


51


Tableau X : Répartition des patients selon le diagnostic retenu

Diagnostic Effectif absolu

Pourcentage

Fracture 1/3 moyen humérus+fracture 1/3 moyen des 2 os de l’avant bras

3 12

Fracture 1/3 inférieur radius+fracture base 1er métacarpien 2 8Fracture 1/3 moyen humérus+fracture 1/3 inférieur des 2 os de l’avant-bras

2 8

Fracture trochiter +fracture 1/3 inférieur radius 1 4Fracture trochiter+fracture styloïde radiale 1 4Fracture 1/3 moyen cubitus+fracture corps 2ème métacarpien 1 4Fracture 1/3 moyen cubitus+fracture 1ère phalange du 3ème doigt 1 4Fracture 1/3 inférieur cubitus+fracture styloïde radiale+fracture corps 2ème métacarpien

1 4

Fracture styloïde radiale+fracture 1ere phalange du 4ème

doigt+fracture 1ere phalange 5ème doigt1 4

Fracture styloïde cubitale+fracture 3ème phalange du 4ème

doigt+fracture 3ème phalange 5ème doigt1 4

Fracture épicondyle externe+ fracture styloïde cubitale 1 4Fracture col chirurgical humérus+fracture scaphoïde 1 4Fracture col chirurgical humérus+fracture corps 3ème

métacarpien1 4

Fracture 1/3 moyen humérus+fracture 1/3 inférieur radius 1 4Fracture 1/3 moyen humérus+fracture styloïde radiale+fracture grand os

1 4

Fracture 1/3 moyen humérus+fracture corps 5ème métacarpien 1 4Fracture 1/3 moyen humérus+fracture olécrane+fracture styloïde radiale

1 4

Fracture supracondylienne humérus+fracture 1/3 inférieur radius+fracture styloïde radiale

1 4

Fracture supracondylienne humérus+fracture 1/3 moyen des 2 os avant-bras

1 4

Fracture supracondylienne humérus+fracture styloïde radiale 1 4Fracture olécrane + fracture scaphoïde 1 4Total 25 100

Le diagnostic de fracture du 1 /3 moyen de l’humérus associée à une fracture du 1 /3

moyen des 2 os de l’avant-bras a été évoqué dans 12% des cas.

Tableau XI : Répartition selon le diagnostic et l’étiologie


52


Diagnostic Etiologie AT CBV AVP Autres Total

Fracture trochiter +fracture 1/3 inférieur radius 1 1Fracture trochiter+fracture styloïde radiale 1 1Fracture 1/3 moyen cubitus+fracture corps 2ème

métacarpien 1 1

Fracture 1/3 moyen cubitus+fracture 1ère phalange du 3ème

doigt 1 1

Fracture 1/3 inférieur radius+fracture base 1er métacarpien 2 2Fracture 1/3 inférieur cubitus+fracture styloïde radiale+fracture corps 2ème métacarpien

1 1

Fracture styloïde radiale+fracture 1er phalange du 4ème

doigt+fracture 1er phalange 5ème doigt1 1

Fracture styloïde cubitale+fracture 3ème phalange du 4ème

doigt+fracture 3ème phalange 5ème doigt1 1

Fracture épicondyle externe+ fracture styloïde cubitale 1 1Fracture col chirurgical humérus+fracture scaphoïde 1 1Fracture col chirurgical humérus+fracture corps 3ème

métacarpien1 1

Fracture 1/3 moyen humérus+fracture 1/3 inférieur radius 1 1Fracture 1/3 moyen humérus+fracture 1/3 moyen des 2 os de l’avant bras

3 3

Fracture 1/3 moyen humérus+fracture 1/3 inférieur des 2 os de l’avant-bras

1 1

Fracture 1/3 moyen humérus+fracture styloïde radiale+fracture grand os

2 2

Fracture 1/3 moyen humérus+fracture corps 5ème

métacarpien 1 1

Fracture 1/3 moyen humérus+fracture olécrane+fracture styloïdo-radiale

1 1

Fracture supracondylienne humérus+fracture 1/3 inférieur radius+fracture styloïde radiale

1 1

Fracture supracondylienne humérus+fracture 1/3 moyen des 2 os avant-bras

1 1

Fracture supracondylienne humérus+fracture styloïdo-radiale

1 1

Fracture olécrane + fracture scaphoïde 1 1Total 2 1 18 4 25

72% de nos patients étaient victimes d’un AVP ; 3 patients victime d’AVP étaient porteurs d’une

fracture du 1/3 moyen de l’humérus associée à une fracture du 1/3 moyen des 2 os de l’avant-

bras.


53


Tableau XII : Répartition des patients selon le trait de fracture

Trait de fracture Effectif PourcentageFoyer* 1 : transversal/foyer 2 : transversal 7 28Foyer* 1 : transversal/foyer 2 : transversal 4 16Non précisé 3 12Foyer* 1 : transversal avec 3ème fragment/foyer 2 :

oblique/foyer 3 : complexe

2 8

Foyer* 1 : transversal/foyer 2 : spiroïde/foyer 3 :

transversal

1 4

Foyer* 1 : transversal /foyer 2 et 3 : complexe 1 4Foyer* 1 : oblique/foyer 2 et 3 : transversal 1 4Foyer* 1 : complexe/foyer 2 : transversal 1 4Foyer* 1 : transversal/foyer 2 : spiroïde 1 4Foyer* 1 : transversal/foyer 2 : transversal 1 4Foyer* 1 : spiroïde/foyer 2 : transversal 1 4Foyer* 1 : oblique/foyer 2 : transversal 1 4Foyer* 1 +foyer 2 : complexe 1 4Total 25 100

*= partie de l’os où se situe le(s) slution(s) de continuité.

28% de nos patients avaient un trait de fracture transversal aux 1er et 2ème foyers


54


Tableau XIII : Répartition des patients selon le déplacement des fragments

fracturaires

Déplacement des fragments fracturaires Effectif

absolu

Pourcentage

Foyer 1 et 2 : non déplacés 8 32Non précisé 5 20Foyer 1 : translation/foyer 2 : chevauchement 3 12Foyer 1 : non déplacé/foyer 2 : chevauchement 2 8Foyer 1 : angulation interne/foyer 2 : non déplacé/foyer

3 :translation

2 8

Foyer 1 : angulation interne/foyer2 : non déplacé 2 8Foyer 1 : translation/foyer 2 :chevauchement/foyer 3 :

angulation interne

1 4

Foyer 1 : chevauchement/foyer 2 : non déplacé 1 4Foyer 1 : angulation interne/foyer 2 et 3 non déplacés 1 4Total 25 100

32% de nos patients portaient des fractures non déplacées, cependant les traits de

fractures n’ont pas été définis dans 20% des cas.


55


Tableau XIV : Répartition des patients selon l’aspect des parties molles

Aspect des parties molles Effectif

absolu

Pourcentage

Normal 11 44Foyer 1 : normal/foyer 2 et 3 : perte de

substance cutanée

3 12

Foyer 1 et 2 : perte de substance cutanéo-

musculaire

3 12

Foyer 1 : normal/foyer 2 : perte de substance

cutanéo-musculaire

2 8

Foyer 1 : normal/foyer 2 et 3: perte de substance

cutanéo-musculaire et osseuse

2 8

Foyer 1 : normal/foyer 2 : perte de substance cutanée 1 4Foyer 1: perte de substance cutanée/foyer 2 : normal 1 4Foyer 1: perte de substance cutanée/foyer 2 : perte

de substance cutanéo-musculaire

1 4

Foyer 1 : perte de substance osseuse/foyer 2 : normal 1 4Total 25 100

Il s’agissait de fracture fermée dans 44% des cas.


56


Tableau XV : Répartition de l’atteinte vasculo-nerveuse selon le trait de fractures

Trait de fracture Atteinte vasculo-nerveuse Atteinte

nerveuse

Atteinte

vasculo-

nerveuse

Pas

d’atteinte

Total

F1 et 2 transversal 1 2 9 12F1 : transversal/F 2 : spiroïde/ F3 :transversal 0 0 1 1F1 :transversal/F2 et F3 : complexe 0 1 0 1F1 :oblique/F2 et F3 :transversal 1 0 0 1F1 :complexe/F2 :transversal 0 0 1 1F1 :transversal avec 3ème

fragment/F2 :oblique/F3 :complexe

1 0 1 2

F1 :transversal/F2 :spiroïde 0 0 1 1F1 :oblique/F2 :transversal 0 0 1 1F1 :complexe/F2 :transversal 0 0 1 1F1transversal/F2 et F3 :complexe 0 1 0 1Indéterminé 0 0 3 3Total 3 4 18 25

Les fractures de type transversal ont été les plus pourvoyeuses des complications

vasculo-nerveuses.


57


Tableau XVI : Répartition des complications selon la durée du traitement

Durée du traitement (semaines ) Complications Non

précisée

Aucune Raideur

coude

Nécrose Total

12 semaines 0 0 1 0 13 semaines 0 1 0 0 14 semaines 0 1 0 0 15 semaines 0 3 1 0 46 semaines 0 1 3 0 47 semaines 0 1 3 0 48 semaines 0 1 2 1 49 semaines 0 0 1 0 1Non précisée 5 0 0 0 5Total 5 8 11 1 25

L’apparition de complication comme la raideur du coude est proportionnelle à la

durée du traitement avec 4 victimes à la 5ème, 6ème , 7ème et 8ème semaines. On a

observé un cas de nécrose des 1ères phalanges des 4ème et 5ème doigts apparues à la

8ème semaine de traitement.


58


4- Traitement

Tableau XVII : Répartition des patients selon le type de traitement institué

Traitement institué Effectif absolu PourcentageRéduction (humérus+2 os de l’avant-bras) +Plâtre

BABP avec fenêtre en regard des plaies

6 24

Réduction (diaphyse humérale)+Plâtre brachio-

antibrachio palmaire circulaire

6 24

Réduction (col chirurgical humérus) +Plâtre thoraco-

brachial

4 16

Réduction (2 os de l’avant-bras) +Manchette plâtrée en

attelle postérieure

2 8

Réduction (styloïde radial)+Manchette

plâtrée+amputation 3èmes phalanges des 4ème et 5èm

doigts

2 8

Réduction (olécrâne) +Haubannage +plâtre BABP 1 4Plaque vissée (humérus+cubitus) +manchette plâtrée

circulaire

1 4

Plâtre BABP+plaque vissée radiale et clou cubitale 1 4Réduction (2 os radius et cubitus) +Plâtre BABP en attelle

postérieure

1 4

Réduction (styloïde cubital) +BABP+amputation 1ères

phalanges des 4èmes et 5ème doigts

1 4

Total 25 100

etude epidemio-clinique et therapeutique des …etude épidémio-clinique et thérapeutique des...

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