Etica na pesquisa e direito ao acesso ao diagnstico, preveno e tratamento Dirceu B. Greco Professor Titular F. Medicina UFMGDiretorDepart. de DST, Aids e Hepatites ViraisSVS/Ministrio da Sade

Centro de EstudosENSP/Fiocruz27Junho12

PesquisaAs diretrizes internacionais

Declarao de Helsinque Item 30 2008 Autores e editores tm todas obrigaes ticas em relao publicao dos resultados das pesquisas.

Os autores respondem pela preciso dos resultados e com o dever de disponibilizar ao pblico estes resultados.] Tanto os resultados positivos quanto os negativos devem ser publicados ou, outrossim, disponibilizados ao pblico. As origens dos financiamentos, as afiliaes institucionais e os conflitos de interesses devem ser declarados na publicao. Os relatrios das pesquisas que no estejam em conformidade com os princpios desta Declarao no devem ser aceitos para publicao.

Declarao de Helsinque Assemblia Geral da Associao Mdica Mundial Seoul, 18 de outubro de 2008USO DO PLACEBO

Proposta aprovada em 2008

O uso de placebo aceitvel em pesquisas quando no existe tratamento comprovado atual; ou quando, por razes metodolgicas convincentes e cientificamente slidas o uso do placebo for necessrio para determinar a eficincia ou segurana de uma interveno; e o paciente que o recebe no estar sujeito a qualquer risco srio ou dano irreversvel Proposta brasileira defendida pela AMB e pelo CFM

Os benefcios, riscos, nus e efetividade de um novo mtodo deve ser testado em comparao aos melhores cuidados comprovados, exceto na seguinte circunstncia:- O uso do placebo ou nenhum tratamento, aceitvel em estudos onde no existe um mtodo eficaz comprovado

Declarao de Helsinque Assemblia Geral da Associao Mdica Mundial Seoul, 18 de outubro de 2008ACESSO PS-ESTUDO

Proposta aprovada em 2008

Na concluso da pesquisa, os pacientes voluntrios participantes do estudo devem ser informados sobre os resultados e tm o direito a compartilhar qualquer benefcio que dela resulte, por exemplo, o acesso a intervenes identificadas como benficas ou outros cuidados apropriados e benefcios.Proposta brasileira defendida pela AMB e pelo CFM

Todos os pacientes que entram em um estudo devem ter assegurados acesso aos melhores mtodos provados profilticos, diagnsticos e teraputicos identificados pelo estudo. Antes do inicio do ensaio, todos os responsveis pela pesquisa devem concordar atravs de processos participatrios nos mecanismos para prover e sustentar tais cuidados e tratamentos.

Ainda possvel piorar?!

Proposta do FDA de retirar a Declarao de Helsinque para o registro de novos medicamentos (Set. 2004)Resumo: O FDA est propondo revisar suas diretrizes relacionadas aceitao de estudos realizados fora dos EUA e no conduzidos sob uma IND ( Investigational New Drug), como base para uma IND ou como aplicao para comercializao de um medicamento ou produto biolgico. Estamos propondo substituir o requisito que estes estudos sejam conduzidos de acordo com os princpios ticos estabelecidos na Declarao de Helsinque pelo requisito que sejam conduzidos de acordo com as boas normas clnicas (GCP), incluindo avaliao e aprovao por um comit de tica em pesquisa independente. Esta nova proposta tem a inteno de atualizar os padres de aceitao de estudos realizados fora dos EUA (no IND) e de assegurar a qualidade e a integridade dos dados obtidos de tais estudos.

AS NORMAS TICAS BRASILEIRAS PARA PESQUISA BIOMDICA Equidade

Resolues do Conselho Nacional de Sade1988: Resoluo CNS 01/88

1996: Resoluo CNS 196/96: Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos 1999: Resoluo CNS 292/99: normas especficas para protocolos de pesquisa com cooperao estrangeira, mantendo o requisito de aprovao final pela CONEP, aps aprovao do CEP

2000:Resoluo CNS 301/00: Posicionamento do CNS e CONEP contrrio a modificaes da Declarao de Helsinque que diminuam os direitos dos voluntrios.

Brasil - Comisses de tica em Pesquisa registrados na CONEP - 2010

101335141225361656858102947194104742420239- Norte34 Centro-oeste99- Nordeste301- Sudeste108- SulTotal: 602CONEP613Fonte: CONEP/CNS/MS Agosto /2008

RESOLUO 196/96 do Conselho Nacional de SadeEQUIDADEIII.3 A pesquisa em qualquer rea do conhecimento, envolvendo seres humanos dever observar as seguintes exigncias: p) Assegurar aos sujeitos da pesquisa os benefcios resultantes do projeto, seja em termos de retorno social, acesso aos procedimentos, produtos ou agentes da pesquisa;

Helsinque pargrafo 19 Pesquisa mdica s se justifica se houver perspectiva razovel que as populaes com quais a pesquisa desenvolvida sero beneficiadas pelos resultados da pesquisa

http://www.in.gov.br

http://portal.in.gov.br/in

Norberto Bobbio Fundamentos dos Direitos Humanos, 1964..o problema mais grave dos nossos tempos, em relao aos direitos humanos, no estabelecer seus fundamentos mas proteg-los.

VulnerabilidadeVoluntrioPesquisadorInstituioPas

MAIORIA DOS VOLUNTRIOS DE NOSSOS ENSAIOS CLNICOS

VulnerabilidadeVoluntrioPesquisadorInstituioPas

Thompson definiu Conflito de interesse como um conjunto de condies nas quais o julgamento de um profissional a respeito de um interesse primrio tende a ser influenciado indevidamente por um interesse secundrio.

Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993;329:573-6

James, A, Horton, R Commentary The Lancet's policy on conflicts of interest Lancet2003;361:8-9Greco, DB, Diniz, NM. Conflicts of interest in research involving human beings International Journal of Bioethics 2008; 19 (1-2): 143-154Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals International Committee of Medical Journal Editors JAMA1993;269(17):2282-2286.Vulnerabilidade eConflito de interesse

Percentual de residentes (n = 102) que acreditam que os representantes farmacuticos influenciam a prescrio de colegas (barra escura) e a sua prpria (barra clara). Os residentes acreditam ser menos sujeitos a influncia que outros mdicos (p < 0.0001 by McNemar's chi-square test).

*Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001 May;110(7):551-7. PMID: 11347622 Percepo da influncia exercida pelos representantes farmaceuticos na prescrio*.

U.S. Bioethics Panel to Review Clinical Trials Around the World

The United States issued an unusual apology Friday to Guatemala for an experiment conducted. A historian at Wellesley College shocked the nation last October with therevelation that, from 1946 to 1948, a U.S. Public Health Service researcher deliberately exposed Guatemalan prisoners, soldiers, and others to syphilis and gonorrhea. Normal Exposure and Inoculation Syphilis: A PHS Tuskegee Doctor in Guatemala, 19461948 Susan M. ReverbyHere's the statement issued jointed by Secretary of State Hillary Clinton and Health and Human Services Secretary Kathleen Sebelius."The STD inoculation study conducted from 1946-1948 in Guatemala was clearly unethical. Although these events occurred more than 64 years ago, we are outraged that such reprehensible research could have occurred under the guise of public health. We deeply regret that it happened, and we apologize to all the individuals who were affected by such abhorrent research practices. The conduct exhibited during the study does not represent the values of the United States, or our commitment to human dignity and great respect for the people of Guatemala. The study is a sad reminder that adequate human subject safeguards did not exist a half-century ago.Secretary of State Hillary Clinton and HHS Secretary Kathleen Sebelius issued a statement of apology to Guatamala for the same experiment:Today, the regulations that govern U.S.-funded human medical research prohibit these kinds of appalling violations. The US is unwavering in our commitment to ensure that all human medical studies conducted today meet exacting U.S. and international legal and ethical standards. In the spirit of this commitment to ethical research, we are launching a thorough investigation into the specifics of this case from 1946. In addition, through the Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues we are also convening a body of international experts to review and report on the most effective methods to ensure that all human medical research conducted around the globe today meets rigorous ethical standards.

Discusso UltrapassadaAcesso Universal

Desigualdade e Pesquisa Clnica

90% dos recursos para pesquisa so gastos com patologias que atingem 10% da populao mundial Apenas 1% dos novos frmacos para doenas neglicenciadas1975-1999: 1393 novos frmacos comercializadosEm 2005 foi estabelecida a Rede Nacional de Pesquisa Clnica em Hospitais de Ensino, visando desenvolver pesquisas prioritrias para a Sade da populao brasileira (MS-MCT/CNPq-FINEP)

UNAIDS 2000 Consideraes ticas em pesquisa com vacinas preventivas contra o HIV: No presente no h consenso universal em relao ao nvel de cuidados e tratamento que deve estar disponvel para o voluntrio.UNAIDS 2007 Consideraoes ticas para Ensaios Biomdicos de Preveno do HIVItem 14: Cuidados e TratamentoVoluntrios de ensaio de pesquisa de preveno do HIV que se infectarem devem ter acesso aos melhores regimes de tratamentos internacionalmente aceitos. Item 15: Grupo controleVoluntrios que recebem o produto em teste bem como os do grupo controle devem ter acesso a todas as medidas preventivas de reduo de risco estabelecidas como efetivas. O uso de placebo eticamente aceitvel somente quando no existe um mtodo de preveno do HIV do tipo a ser estudado que tenha se mostrado efetivo em populaes comparveis. documento UNAIDS/ 007.XXE /JC1349EDiscusso ultrapassada

WHO Guidance on ethics of Tuberculosis prevention, care and control, Geneva, Switzerland 2010, 29 p. (ISBN 978 92 4 150053 1)

Circunstncias selecionadas nas quais o ensaio clnico no deve ser realizadoQuando no existe a capacidade para conduzir avaliao cientfica e tica adequada e independente Quando no pode ser obtida a participao realmente voluntria e o consentimento livre e esclarecido Em locais onde as condies claramente podem aumentar ou potencializar a vulnerabilidade ou facilitar a explorao Quando no foram alcanados acordos entre os interessados na pesquisa quanto aos padres de preveno, questes de confidencialidade e acesso a cuidados e tratamentos mdicos Quando no foram alcanados acordos quanto a responsabilidades e planos para a fabricao do produto do ensaio clnico (drogas, medidas preventivas ou procedimentos) que seja comprovadamente seguro, eficaz e acessvel financeiramente s comunidades e pases onde foi testado

BrasilEpidemia da AIDS - 2010

2006 Report on the global AIDS epidemicFig

O MS utiliza 72% do oramento para ARV (US$ 400 milhes) com medicamentos importados, sendo que deste montante 60% (US$ 241 mi) para a aquisio de 5 deles

Percentual de pacientes que utilizamLopinavir/r US$ 823,00 20,7%Darunavir US$ 6.037,00 17,9% Raltegravir US$ 5.870,00 14,2%Atazanavir US$ 1.445,00 12,6% Tenofovir 18,2%

Exemplo de medicamentos produzidos no BrasilAZT/3TC/NEV US$1,13 Paciente/ano = US 682,00 Investimento em 21 medicamentos anti-retrovirais distribudos pelo SUSBrasil 2010-2011

Brasil decreta licenciamento compulsrio do Efavirenz (4 de maio de 2007) O presidente Lula assinou pela primeira vez um decreto para o licenciamento compulsrio de um medicamento anti-retroviral. A Merck, produtora do Efavirenz teve 7 dias para se pronunciar aps a declarao de interesse pblico (Portaria 886 de 24.04.07) e ofereceu desconto de 30% sobre o preo atual de US$ 1,59/comp. Essa proposta foi considerada insatisfatria, j que o Brasil pode conseguir o produto at por US$ 0,45.O licenciamento compulsrio permite que o Ministrio da Sade importe verses genricas do Efavirenz de laboratrios pr-qualificados pela Organizao Mundial da Sade (OMS). A qualidade, a segurana e a eficcia do medicamento importado esto asseguradas pelos testes de bioequivalncia e biodisponibilidade exigidos. Atualmente, trs laboratrios indianos atendem as exigncias da OMS. So eles: Cipla, Ranbaxy e Aurobindo.O Efavirenz o medicamento importado mais utilizado no tratamento da AIDS, sendo utilizado por 38% dos pacientes. Estima-se que at o final deste ano, 75 mil das 200 mil pessoas faro uso daquele medicamento.Atualmente de US$ 580,00 o custo por paciente/ano, com gasto total de US$ 42,9 milhes para 2007. Os preos do genrico variam de US$ 163,22 a US$ 166,36 por paciente/ano. Assim, com o licenciamento compulsrio, a reduo de gastos em 2007 ser em torno de US$ 30 milhes. A estimativa de economia at 2012, quando expira a patente do Efavirenz, de US$ 236,8 milhes.A deciso do governo brasileiro est em absoluta conformidade com os preceitos nacional e internacionalmente exigidos. O licenciamento compulsrio por interesse pblico caracteriza-se como medida legtima e necessria para a garantia do acesso ao Efavirenz a todos os pacientes que fazem uso do medicamento fornecido pelo Programa Nacional de DST/Aids.

www.tjrs.jus.br

"Health industry practices that create conflicts of interest: a policy proposal for academic medical centers" Troyen Brennen (Harvard Medical School) and Jeffrey Kassirer (former editor of the New England Journal of Medicine) * Brennen, Rothman et al. recomendam que sejam banidos todos os presentes, honorrios, seminrios, viagens e quaisquer outras benesses fornecidas direta ou indiretamente pela indstria aos mdicos;

Recomendam acabar com amostras grtis. Alm disto propagandistas seriam impedidos de entrar em instituies mdicas e de presentear, oferecer almoos e seminrios para os estudantes e residentes.

Em outras palavras, a profisso mdica retomaria o controle de sua atividade.A indstria poderia continuar contribuindo para a pesquisa e educao continuada, mas somente atravs de canais apropriados e toda a contribuio e seu uso seria publicamente acessvel.A indstria nao teria influncia no desenho, interpretao ou publicao dos ensaios. Ensaios com resultados no favorraveis, seja por ineficcia ou novos efeitos colaterais devero ser tambm divulgados.

* Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, Blumenthal D, Chimonas SC, Cohen JJ, Golden J, Kassirer JP, Kimball H, Naughton J, Smelser N. Health industry practices that create conflicts of interest: a policy proposal for academic medical centers. JAMA, Jan. 25, 2006;295(4):429-433.

Concluses, perspectivas e Desafios

EMANCIPAO E EQUIDADE

Pesquisa com seres humanos necessria para o desenvolvimento de medicamentos e vacinas eficazes;As pesquisas devem ser relevantes e seus resultados aplicveis (equidade e justia) e sustentveis; Se os padres ticos forem diminudos ser muito difcil sua recuperao futura. Ser necessrio que os padres ticos sejam internacionalmente aplicveis;

D. Greco

EMANCIPAO E EQUIDADE

5. Existe realmente a necessidade de melhores mtodos preventivos, de medicamentos e vacinas mais eficazes e acessveis;

6. Entretanto, a verdadeira urgncia para que todos tenham acesso (Preos adequados, transferncia de tecnologia, produo local, servios de qualidade) ao que se mostrar eficaz, enquanto os ensaios clnicos podem e devem ser realizados em comunidades/pases com menor vulnerabilidade.

7. H que se estabelecer regras tambm claras no s para dar transparncia a possveis conflitos de interesse mas principalmente para limit-los

PERSPECTIVA

Utilizar o aparente sucesso da implantao de normas claras e justas para a realizao de pesquisas na tarefa mais difcil de aplicao prtica dos seus resultados.

DESAFIOS DA PESQUISA EM PASES EM DESENVOLVIMENTONecessidadesInformao e educaoVontade poltica em contextos de recursos escassosAmbiente social adequadoAoBaixo custo, pouco controversoCaro, h outras prioridades

Necessita modificaes globais para diminuir as obscenas disparidades; raramente discutido

Thucydites (Guerra do Peloponeso)A Justia s ser alcanada quando aqueles que no so injustiados se sentirem to indignados quanto aqueles que so. Jos Marti Meu pas a humanidade Eu acredito que: A Justia s prevalecer quando aqueles afetados e indignados pela injustia forem capazes de se emanciparem para a luta por seus direitos, SEM FRONTEIRAS.Encerro com trs citaesEmpoderamentoEmancipao

As Cidades Invisveis - talo CalvinoPRIVATE

"O inferno dos vivos no algo que ser;

se existe, aquele que j est aqui, o inferno no qual vivemos todos os dias, que formamos estando juntos.

Existem duas maneiras de no sofrer.

A primeira fcil para a maioria das pessoas:

. Aceitar o inferno e tornar-se parte deste at o ponto de deixar de percebe-lo.

A segunda arriscada e exige ateno e aprendizagem contnuas:

Tentar saber quem e o que, no meio do inferno, no inferno, e preserv-lo e abrir espao."

FAA O TESTE DE AIDS,SFILIS E HEPATITEMuito obrigado

BrasilMinistrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites ViraisDirceu.greco@aids.gov.brwww.aids.gov.brFAA O TESTE DE AIDS,SFILIS E HEPATITE

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