Estudo(s) sobre parto cesáreo

indesejadoAndré J. Caetano

PPGCS-PUC MinasCedeplar/UFMG

Estrutura da apresentação

O aumento de partos cesáreos no país Determinantes: Faúndes e Cecatti

1991 Os estudos dos anos 1990

Demanda das mulheres? Setor público versus setor privado Regulamentações A “oferta” dos médicos: Potter et al. 2008

Pesquisa SRSR, 2002: Belo Horizonte Considerações

O aumento dos partos cesáreos

Faúndes e Cecatti 1991 1970: 14,6% (Hospitais do INAMPS) 1980: 31% (Hospitais do INAMPS) PNAD 1981: 30,9% (população geral)

Perpétuo et al. 1998 PNDS 1996: 36,7% (população geral)

Maior incidência entre pacientes do setor privado, de maior renda e escolaridade

Maior incidência nas regiões Sudeste e Centro-Oeste

Regulamentações Lei 9263, de 1996, do planejamento familiar Regulamentação de maio de 1998 estabeleceu o teto

máximo de cesarianas pagas pelo SUS de forma a atingir 30% em 2000 SUS passou a remunerar também anestesia em

partos normais Regulamentação de fevereiro de 1999 proibiu a

laqueadura pós-parto, com a exceção de cesarianas sucessivas e situações consideradas de risco

Estas restrições não atingem o setor privado, onde se verificam as maiores taxas de parto cesáreo

O aumento das cesáreas (cont.)

Percentual de partos cesáreos no Brasil em relação ao total de partos - Região Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 1998/2005-06

Área

SINASC Variação percentual

relativa 1998-2005

SIH-SUS Variação percentual

relativa 1998-20061998 2005 1998 2005 2006

Brasil 37,6 42,8 13,8 28,4 28,6 30,2 6,2

Região Sudeste

46,1 51,3 11,3 34,4 32,6 34,0 -1,1

Minas Gerais 42,8 46,2 7,9 33,8 35,1 36,4 7,8

Belo Horizonte 43,4 47,2 8,9 32,3 34,0 32,6 0,8

Fonte: www.datasus.gov.br

-11 p.p.

-19 p.p.

‘

O aumento das cesáreas (cont.)Percentual de partos cesáreos em relação ao total de nascimentos nos cinco anos anteriores à pesquisa - Brasil e Região Sudeste (PNDS 2006) e Belo Horizonte (Pesquisa SRSR 2002)

Área SUSSetor

PrivadoTotal

Brasil (PNDS 2006) 33,8 79,3 42,8

Região Sudeste (PNDS 2006) 40,6 77,6 51,5

Belo Horizonte (SRSR 2002) 29,6  71,5 42,5 

Fonte: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) 2006 e Pesquisa SRSR 2002

Fatores determinantes do aumento do parto cesáreo Faúndes e Cecatti 1991

Demanda (das mulheres) Medo da dor no parto Parto vaginal como maior risco para a criança Parto vaginal compromete a anatomia e fisiologia

vaginal Possibilidade de laqueadura tubária

Oferta (dos médicos) Conveniência Deficiência no treinamento obstétrico Insegurança e receio de processo por imperícia “As mulheres preferem parto cesáreo”

Estudos dos anos 1990 Postpartum survey, 1995-1996, em Porto

Alegre e Natal (Hopkins 2000) Percepção sobre recuperação pós-parto, corpo,

sexualidade e dor no parto não são consistentes com preferência pela cesárea

Controlando-se por parturição e tipo de hospital, mais de 90% das entrevistadas preferiam parto vaginal

Controlando-se por parturição, tipo de hospital e tipo de parto desejado, as taxas de cesárea eram superiores nos hospitais privados (mas acima de 40% em ambos os grupos)

A responsabilidade do médico é obscurecida pelo seu poder de enquadrar a cesárea como demandada ou como necessidade médica, inclusive durante o trabalho de parto

Estudos dos anos 1990 (cont.) Pesquisa Saúde Reprodutiva da Mulher na

RMBH, 1997, (Perpétuo et al. 1998) 71,2% das entrevistadas tinham preferência pelo

parto vaginal, controlando-se por parturição, idade, escolaridade e tipo de hospital

Preferência pela cesárea por parte das mulheres associada a:

realização de laqueadura tubária, inclusive no SUS associação com cesariana anterior (“uma vez cesárea,

sempre cesárea”) “O componente da oferta (médicos) é o fator

determinante dos altos índices de cesárea” (p. 115) O tipo de hospital onde o parto é feito é o determinante

mais significante da cesariana, independente das características individuais (Hopkins e Amaral 2005)

Estudos dos anos 1990 Estudo Prospectivo, 1998-1999, em Porto Alegre, Natal,

Belo Horizonte e São Paulo (Potter et al. 2001) Três entrevistas: recrutamento, um mês antes da data

prevista para o nascimento e um mês depois 77% (setor público) e 70% (setor privado) das entrevistadas

reportaram preferência por parto vaginal nas duas primeiras entrevistas (multíparas com cesariana prévia: 40%)

Taxas de cesárea entre mulheres com preferência pelo parto vaginal muito superiores nos hospitais privados

Primíparas com preferência por parto vaginal: 66% nos hospitais privados e 30% nos hospitais públicos

Decisão pelo parto cesáreo depois da admissão no hospital em 76,8% dos casos de cesariana em hospitais públicos e 36%, em hospitais privados

Altas taxas de parto cesáreo = altas taxas de cesarianas em parturientes com preferência pelo parto vaginal = altas taxas de parto cesáreo marcado antes da admissão hospitalar

Estudos dos anos 1990 (cont.)

Estudo Latino-Americano de Cesáreas, 2000, em São Paulo e Recife (Faúndes et al. 2004) 8 maternidades públicas (SP e PE) com atividades de

ensino e taxas de cesárea acima de 15% 656 mulheres entrevistadas durante o período de

internação, após o parto e antes da alta hospitalar 142 médicos entrevistados

Mais da metade desses médicos atuava tanto em instituições públicas quanto em instituições privadas

Total discrepância entre motivos (mais mencionado: medo do parto) que médicos percebiam como razão da solicitação do parto cesáreo pelas mulheres e a opinião expressa pela maioria das entrevistadas

Justificativa via generalização, pelos médicos, da opinião expressa pelo grupo de mulheres com preferência pela cesariana (multíparas com cesariana anterior)

Estudos dos anos 1990 (cont.)

Estudo Prospectivo, 1998-1999, em Porto Alegre, Natal, Belo Horizonte e São Paulo (Potter et al. 2008) 63% dos partos cirúrgicos nos hospitais privados

foram marcados (22% nos públicos) 61,5% destas 190 mulheres (hospitais privados)

reportaram preferir parto vaginal (segunda entrevista) Dentre estas 117 mulheres, 67,5% reportaram

preferência pelo parto vaginal na terceira entrevista

Indução ou aceitação? Em 83,4% dos 117 casos foi oferecida razão médica, proporção implausível

Não há indicações de que os médicos tentem influenciar as parturientes durante a gravidez

O estudo indica que os médicos tendem a providenciar uma razão médica nas semanas ou nos dias próximos ao do parto

Belo Horizonte: Pesquisa SRSR 2002

Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH em 2002 ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista por tipo de hospital, segundo o tipo de parto

Tipo de Hospital Parto Vaginal Cesariana Total

Serviço público 70,4 29,6 100 (n=203)

Serviço privado 28,5 71,5 100 (n=91)

Total 57,5 42,5 100 (n=294)

BH: Pesquisa SRSR 2002 (cont.)

Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista, por tipo de hospital, segundo a parturição e preferência por tipo de partoPrimíparas        

Tipo de hospitalPreferência

Sem Vaginal Cesariana Total

Serviço público 29,4 44,9 25,7 100 (n=16)Serviço privado 10,1 66,4 23,5 100 (n=25)

Total 17,5 58,2 24,4 100 (n=41)

Multíparas        

Tipo de hospitalPreferência

Sem Vaginal Cesariana Total

Serviço público 23,3 42,1 34,7 100 (n=44)Serviço privado 12,3 23,7 64,0 100 (n=39)

Total 18,1 33,4 48,5 100 (n=84)

BH: Pesquisa SRSR 2002 (cont.)

Modelo logito binomial: parto cesáreo versus parto normal (n=294)

Variável Razão de chance Pr > ChiSq

Multípara 1,503 0,1842

Primípara 1 -

Hospital privado 2,804 0.0059

Hospital público 1 -

Sem preferência 1,982 0,0559

Preferência por cesariana 5,388 <,0001

Preferência por parto vaginal 1 -

Médico do pré-natal ou antes 2,961 0,0004

Médico após admissão hospitalar 1 -

Escolaridade 1,052 0,2611

BH: Pesquisa SRSR 2002 (cont.)

Modelo logito binomial: preferência por parto vaginal entre mulheres que tiveram parto cesáreo versus sem preferência e preferência por cesariana (n=125)

VariávelRazão de chance

Pr > ChiSq

Multípara 0.432 0.0533

Primípara 1 -

Hospital privado 0.659 0.4066

Hospital público 1 -

Sem indicação até a admissão 1.523 0.3451

Com indicação 1 -

Médico do pré-natal ou antes 0.738 0.5356

Médico após admissão hospitalar 1 -

Escolaridade 1.110 0.1278

Considerações O lado da demanda (mulheres)

Baixa Multípara com cesariana anterior Possibilidade de laqueadura tubária

O lado da oferta (médicos) Setor privado

Poder médico (convencimento) Cesarianas em mulheres com preferência pelo parto

vaginal Conveniência e falta de treinamento Organização (atendimento individualizado) da

atendimento Remuneração do parto (valor médio líquido no setor

de convênios: R$260) Setor público

Aumento de parto cirúrgico cesáreo com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e em gestante de alto risco

Considerações(final) Percentual de cesarianas com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e cesarianas em gestantes de alto risco em relação ao total de cesarianas realizadas no SUS2002        

Procedimento BRASIL SE MG BHCesariana com laqueadura por cesarianas sucessivas 1,1 1,7 1,0 3,6Cesariana em gestante de alto risco 5,8 5,4 1,5 5,3

Total 6,9 7,1 2,5 8,9

 2006

  

  

  

  

Procedimento BRASIL SE MG BHCesariana com laqueadura por cesarianas sucessivas 2,5 3,7 2,9 5,9Cesariana em gestante de alto risco 8,7 8,7 4,8 12,3

Total 11,2 12,4 7,6 18,2

Variação 2002-2006 em pontos percentuais 4,3 5,3 5,1 9,3

Cesarianas com laqueadura por cesarianas sucessivas