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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

ESTUDO SOBRE A VARIAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-

OCULAR DURANTE CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS EM

COELHOS E SEUS EFEITOS NA RETINA DE MACACOS

EDUARDO SOARES MAIA VIEIRA DE SOUZA

RIBEIRÃO PRETO

2005

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EDUARDO SOARES MAIA VIEIRA DE SOUZA

ESTUDO SOBRE A VARIAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-

OCULAR DURANTE CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS EM

COELHOS E SEUS EFEITOS NA RETINA DE MACACOS

ORIENTADORA:

PROFa. DRa. MARIA DE LOURDES VERONESE RODRIGUES

RIBEIRÃO PRETO 2005

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,

para obtenção de título de Doutor em

Oftalmologia.

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, pela orientação, apoio e incentivo

incondicional ao longo destes anos de estudo.

À Bia, pela compreensão e carinho em todos os momentos.

Às minhas avós, pelo exemplo e constante estímulo.

Aos meus irmãos, pela amizade e apoio.

iii

AGRADECIMENTOS

"Grandes realizações e conquistas envolvem,

invariavelmente, a cooperação de várias mentes."

Alexander Graham Bell

À Profa. Dra. Maria de Lourdes V. Rodrigues, por ter sido mais do que uma

orientadora: uma amiga e um exemplo de ética e sabedoria.

Ao Fábio e Alzira, pelo exemplo de vida, que muitas vezes me estimularam a continuar.

À Secretaria do Departamento de Oftalmologia da FMRP: Cecília, Amélia, Rita e

Rogério pelo carinho e amizade com que me receberam.

Ao Núcleo de Procriação de Macacos-prego da Faculdade de Odontologia de Araçatuba

– UNESP.

Ao Prof. Dr. José Américo de Oliveira, pela oportunidade de trabalhar com macacos-

prego e pelo exemplo de ideal científico.

Ao Dr. Adalberto Novaes Silva, por ter me oferecido a possibilidade de trabalhar com

macacos-prego.

Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Barbosa Évora, por ter aberto as portas do seu laboratório a

um jovem e desconhecido cientista, cobrando somente que se fosse feita ciência de

qualidade.

iv

AGRADECIMENTOS

Ao Carlos Alan Candido Dias Jr., pelo companheirismo e inestimável auxílio durante a

realização dos experimentos em coelhos.

À Vani M. A. Correa, pela amizade, pelo preparo do material e pela confecção das

lâminas histológicas.

Ao Prof. Dr. João José Lachat, pelo auxílio na leitura das lâminas histológicas.

Ao Prof. Dr. Joaquim Coutinho Neto, pela amizade e pela análise bioquímica.

À Vera Lucia Epifânio, pela amizade e pelo processamento bioquímico das amostras.

À Maria Rossato, pela irrestrita dedicação aos pós-graduandos do departamento e pelo

auxílio na sedação e anestesia dos animais.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES pela bolsa de

estudo.

À Fundação de Amparo ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da

FMRP – FAEPA pelo apoio financeiro para compra de material utilizado no estudo.

v v

SUMÁRIO

Dedicatória ............................................................................................. iii

Agradecimentos ...................................................................................... iv

Sumário................................................................................................... vi

Lista de abreviaturas............................................................................... viii

Resumo ................................................................................................... x

Summary................................................................................................. xii

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 01

1.1. Considerações gerais .................................................................................... 02

1.2. Cirurgia em oftalmologia.............................................................................. 03

1.3. Embriologia .................................................................................................. 08

1.4. Anatomia e histologia da retina .................................................................... 11

1.5. Neurotransmissores na retina ....................................................................... 15

1.5.1. L-glutamato ......................................................................................... 16

1.6. Considerações finais ..................................................................................... 20

2. OBJETIVOS ........................................................................................................ 21

3. MATERIAIS E MÉTODOS............................................................................... 23

3.1. Coelhos ......................................................................................................... 24

3.1.1. Anestesia nos coelhos.......................................................................... 24

3.1.2. Experimento nos coelhos..................................................................... 26

3.1.3. Técnica cirúrgica nos coelhos ............................................................. 29

3.1.3.1. Vitrectomia vis pars plana ........................................................... 30

3.1.3.2. Facectomia extracapsular e implante de LIO ............................... 32

3.1.3.3. Facectomia com facofragmentação e implante de LIO................ 33

3.1.3.4. Facectomia com facoemulsificação e implante de LIO................ 34

3.2. Macacos-prego ............................................................................................. 36

3.2.1. Anestesia nos macacos-prego.............................................................. 36

vi vii

SUMÁRIO

3.2.2. Experimento nos macacos-prego......................................................... 38

3.2.3. Preparação para análise bioquímica .................................................... 42

3.2.4. Análise bioquímica.............................................................................. 43

3.2.5. Preparação para análise histológica..................................................... 45

3.2.6. Análise histológica .............................................................................. 49

3.2.7. Análise estatística ................................................................................ 50

4. RESULTADOS .................................................................................................... 51

4.1. Variação da PIO nos diversos procedimentos cirúrgicos em coelhos.......... 52

4.2. Análise dos macacos-prego submetidos à variação da PIO ......................... 65

4.2.1. Análise bioquímica.............................................................................. 65

4.2.1.1. Análise das proteínas.................................................................... 65

4.2.1.2. Análise dos aminoácidos excitatórios .......................................... 66

4.2.2. Análise histológica .............................................................................. 68

4.2.2.1. Análise objetiva ............................................................................ 68

4.2.2.1.1. Contagem das células ganglionares....................................... 68

4.2.2.1.2. Medida da espessura das camadas retinianas ........................ 69

4.2.2.2. Análise subjetiva .......................................................................... 71

5. DISCUSSÃO ........................................................................................................ 73

5.1. Variação da PIO em cirurgias oftalmológicas.............................................. 74

5.2. Variação da PIO em macacos-prego ............................................................ 81

6. CONCLUSÕES.................................................................................................... 87

7. REFERÊNCIAS................................................................................................... 89

8. ANEXOS............................................................................................................... 103

viiivii

LISTA DE ABREVIATURAS

AAE - aminoácido excitatório

Asp - aspartato

bpm - batimentos por minuto

BSS - solução salina balanceada

°C - grau Celsius

CA - câmara anterior

cm - centímetros

CMCyS - carboxil-metil-cisteína

DP - desvio-padrão

Faco - facoemulsificação

Frag - facofragmentação

g - grama

G - gauge

GABA - ácido gama-amino-butírico

Gli - glicina

Glu - glutamato

HCL - ácido clorídrico

HPLC - cromatografia líquida de alto desempenho

kg - kilograma

l - litro

LIO - lente intra-ocular

M - molar

µg - micrograma

µl - microlitro

viii viii

LISTA DE ABREVIATURAS

µm - micrômetro

µM - micromol

ml - mililitro

mm - milímetro

mmHg - milímetros de mercúrio

N - normal

NE - camada nuclear externa

NI - camada nuclear interna

NMDA - N-metil-D-aspartato

nMoles - nanomoles

OPA - ortoftaldeído

OS - óleo de silicone

PE - camada plexiforme externa

PFL - perfluoroctano líquido

PI - camada plexiforme interna

Pi - pressão de infusão

PIO - pressão intra-ocular

Ser - serina

SNC - sistema nervoso central

viiix

RESUMO

OBJETIVOS: Analisar a variação da pressão intra-ocular e da pressão de infusão durante

as cirurgias de vitrectomia e facectomia (extracapsular, facofragmentação e

facoemulsificação), em olhos de coelhos e determinar eventuais alterações na retina de

macacos-prego submetidos a variações semelhantes da pressão intra-ocular.

MATERIAIS E MÉTODOS: Um polígrafo computadorizado registrou a pressão intra-

ocular, através de uma cânula na câmara vítrea de coelhos submetidos a vitrectomia (25

olhos), facectomia extracapsular (14 olhos), facofragmentação (14 olhos) e

facoemulsificação (14 olhos). A pressão de infusão foi medida somente durante os

procedimentos de vitrectomia e facofragmentação. Em 4 olhos de 4 macacos-pregos

provocou-se variações controladas da pressão-intra-ocular, entre 0mmHg e 100mmHg,

durante 40 minutos. Os olhos adelfos serviram de controle. Os animais foram sacrificados

22 dias depois e os olhos foram enucleados para posterior análise bioquímica do vítreo

(quantificação de proteínas totais e aminoácidos excitatórios) e histológica da retina

(contagem de células ganglionares e medida da espessura das camadas retinianas).

RESULTADOS: Apesar de transitórios, foram constatados picos pressóricos acima de 100

mmHg, chegando a quase 200 mmHg. A facoemulsificação registrou a maior variação e, a

facofragmentação, a menor. As pressões mínimas, em todas as cirurgias, foram muito

próximas de 0 mmHg. As etapas que provocaram os maiores picos pressóricos foram a

esclerotomia e a introdução das ponteiras, durante a vitrectomia, e a abertura da córnea,

lavagem da câmara anterior, injeção de metilcelulose, hidrodissecção, ampliação da incisão

e refazer a câmara anterior durante as facectomias. A pressão de infusão durante a

vitrectomia e facofragmentação variou menos do que a pressão intra-ocular. A análise

bioquímica do vítreo evidenciou um aumento significativo das proteínas totais nos olhos

x

experimento em relação aos olhos controle. A análise histológica não encontrou qualquer

alteração significativa.

CONCLUSÕES: Podem ocorrer grandes variações da pressão durante a realização das

cirurgias intra-oculares de vitrectomia, facectomia extracapsular, facofragmentação e

facoemulsificação, em coelhos. A pressão de infusão não mostrou uma boa correlação com

a pressão intra-ocular. A análise bioquímica e histológica da retina de macacos-prego

submetidos à variação da pressão intra-ocular, segundo o modelo proposto, não constatou

lesão permanente, somente um processo inflamatório reversível.

xi

SUMMARY

PURPOSES: to analyze intraocular and infusion line pressures during vitrectomy and cataract

extraction (manual extracapsular extraction, phacofragmentation and phacoemulsification) in rabbit

eyes and to determine the biochemical and histological damage to the retina of monkeys due to

similar intraocular pressure variations.

METHODS: twenty-two rabbits submitted to vitrectomy (25 eyes) and cataract extraction by the

extracapsular approach (14 eyes) and by phacofragmentation (14 eyes) and phacoemulsification

(14 eyes) had their intraocular pressure recorded through an anterior chamber cannula connected to

a computed polygraph. Infusion line pressure was monitored only during vitrectomy and

phacofragmentation. Four eyes from four monkeys were submitted to intraocular pressure

variations (0 to 100 mmHg) for a 40 minute period. The contralateral eye served as control. After

22 days, the monkeys were sacrificed and the eye enucleated for further biochemical (protein and

amino acid quantification) and histological (ganglion cell count and measurement of retinal layer

thickness) analysis.

RESULTS: intraocular pressure spikes above 100 mmHg and sometimes almost reaching 200

mmHg were observed in this study. Phacoemulsification showed the greatest variation and

phacofragmentation the smallest. The minimum pressures in all surgeries were around 0 mmHg.

Infusion line pressure showed smaller variations than intraocular pressure. Protein concentration

was significantly higher in the experimental eyes than in the control eyes. There was no difference

in amino acid concentration between groups. Histologically, there was no evidence of retinal

damage for either group.

CONCLUSIONS: during surgical procedures in rabbits, such as vitrectomy, extracapsular cataract

extraction, phacofragmentation and phacoemulsification, there is a great intraocular pressure

variation. Intraocular pressure did not show a good relation to infusion line pressure. Biochemical

and histological analysis in monkeys did not show permanent damage to the retina, but only a

reversible inflammatory process.

xii

"Em cada bloco de mármore vejo uma estátua;

Vejo-a tão claramente como se estivesse na minha frente;

Moldada e perfeita na pose e no efeito;

Tenho apenas de desbastar as paredes brutas;

Que aprisionam a adorável aparição;

Para revelá-la a outros olhos como os meus já a vêem."

Michelangelo

1. INTRODUÇÃO

Introdução

2

1.1 Considerações gerais

O desenvolvimento científico e tecnológico alcançado pela humanidade na última

metade do século passado serviu de alicerce para a criação e o desenvolvimento de

diversas áreas do conhecimento. Particularmente, a medicina foi um dos segmentos que

mais se beneficiou deste avanço. Dentro da medicina, a oftalmologia participou ativamente

destas mudanças, com novas tecnologias e instrumentais. Em conseqüência disto, uma

verdadeira revolução se fez nos últimos 30 anos nesta especialidade. A introdução de

novos equipamentos para diagnóstico e tratamento foi tão rápida que o oftalmologista de

40 anos atrás não teria condições de sobreviver no mundo de hoje (Albert, 1996).

Além do diagnóstico, o tratamento cirúrgico também foi profundamente modificado

pelo aparecimento de novas técnicas e tecnologias. Atualmente, realiza-se uma cirurgia de

catarata com ultra-som e implante de lente intra-ocular (LIO) (Kelman, 1969; Clayman,

1998) e cirurgias de retina e vítreo por meio de micro-incisões, com aparelhos precisos e

sofisticados (Machemer et al, 1971). O desenvolvimento destes procedimentos cirúrgicos

em sistemas fechados permitiu ao cirurgião um maior controle e, conseqüentemente, maior

precisão, minimizando os riscos e o tempo de intervenção (Peyman et al, 1976).

Introdução

3

1.2 Cirurgia em oftalmologia

A história não é o inútil e desnecessário registro do passado, mas sim a explicação

do presente e a base da formação do futuro. Para entendermos as cirurgias oftalmológicas

nos moldes que conhecemos hoje, devemos compreender a evolução do conhecimento da

anatomia e fisiologia do olho, que teve início há mais de 3000 anos. Infelizmente, muitos

destes relatos se perderam ou encontram-se incompletos. Dentre os mais antigos, estão as

descrições feitas por Hipócrates (400 a.C.) e por Aristóteles (350 a.C.), que descrevem o

olho humano de forma detalhada mas com alguns equívocos, como, por exemplo, acreditar

que o cristalino correspondia ao acúmulo de substâncias no pós-morte. A descrição do

cristalino com a cápsula e suas estruturas zonulares data do século I d.C., quando Celsus,

Rufus e Galeno relataram sua anatomia e postularam que esta estrutura era a responsável

pela visão. A teoria de Celsus foi questionada por Ibn Rushd, em 1150, que propôs que a

retina, e não o cristalino, seria a estrutura responsável pela visão. Entretanto, esta idéia só

seria aceita em 1515, quando Vesalius confirmou a função da retina e Francisco

Manrolycus estabeleceu a função óptica do cristalino. Até esta época, acreditava-se que a

catarata era uma patologia semelhante ao glaucoma, pois, aparentemente, ambas levavam à

cegueira e ao esbranquecimento do olho. A idéia da catarata, como sendo a opacificação do

cristalino, foi descrita somente em 1650, por Rolfinck, e rejeitada inicialmente pela grande

maioria dos médicos, sendo inteiramente aceita somente um século depois (Emery &

McIntyre, 1983).

Apesar da compreensão da anatomia e função do cristalino serem recentes, as

cirurgias de catarata já eram realizadas há mais de 2000 anos. O código de Hammurabi

(1800 a.C.) já previa a pena de amputação das mãos no caso do cirurgião causar uma lesão

grave ao olho do paciente na tentativa de se operar a catarata. O primeiro manuscrito

Introdução

4

conhecido da cirurgia de catarata encontra-se no Susruta, datado do início do século I, e

descreve a técnica de luxação do cristalino para casos de catarata (Stallard, 1973). Mais

recentemente, foram descritas diversas técnicas, dentre elas, uma das mais bem aceitas, era

a de agulhamento, que consistia na fragmentação do cristalino por meio de uma agulha

introduzida dentro do olho. O ponto em comum entre as diversas técnicas era o fato de que

todas eram realizadas sem a abertura do olho para a extração do cristalino, que era luxado

para a câmara vítrea ou fragmentado e reabsorvido pelo próprio organismo (Emery &

McIntyre, 1983).

A maior revolução na cirurgia de catarata começou em 13 de abril de 1752, quando

Jacques Daviel apresentou seu trabalho intitulado, "Um novo método para a cura da

catarata por meio da extração do cristalino". Esta técnica propunha a remoção do cristalino

através da abertura da cápsula anterior e ampla incisão na córnea, e foi conhecida como

extracapsular. Deu-se início a uma nova era no tratamento da catarata, com cirurgias que

abriam o olho para remover o cristalino, preservando a cápsula posterior. Enquanto a

técnica de Daviel ganhava espaço entre os cirurgiões, outras técnicas surgiam, como a da

extração intracapsular, descrita inicialmente por St. Yves em 1722, e desenvolvida por

Samuel Sharp e posteriormente por George Beer, em 1799. Entretanto, a popularização da

técnica intracapsular só se concretizou no final do século XIX, com os estudos de

Macnamara, Molrony e Smith na Índia. Entre a primeira e a segunda guerra mundial, esta

técnica ganhou projeção, desbancando a técnica extracapsular e tornando-se o método de

escolha para o tratamento da catarata (Blodi, 1996). A partir de 1960, a cirurgia

extracapsular voltou a ganhar força com o surgimento de novas tecnologias e

equipamentos. O primeiro, e talvez mais importante passo, foi dado pelo inglês Harold

Ridley que, em 1949, implantou a primeira LIO (Ridley, 1984). Outro importante passo foi

Introdução

5

dado por Charles Kelman, que em 1967 apresentou seu engenhoso equipamento de

facoemulsificação. Por este método, através de uma abertura na cápsula anterior, o

cristalino seria fragmentado por ultra-som e aspirado pela cânula do próprio equipamento.

Desta forma o cirurgião trabalharia em um sistema fechado, evitando a realização de

amplas incisões e, conseqüentemente, exposição excessiva do interior do bulbo do olho

(Kelman, 1967).

O estudo da retina é bem mais recente, tendo sido iniciado por meio da observação

do reflexo de fundo de olho em humanos e animais. O anatomista Govard Bidloo notou,

em 1715, que os olhos de um gato no escuro não brilhavam e confirmou que o reflexo da

luz era a fonte da luminosidade (Albert, 1996). Suposições foram feitas a partir desta

observação, mas até então, as alterações só poderiam ser comprovadas histologicamente

(Ware, 1990). A descrição do oftalmoscópio por von Helmholtz, em 1850, permitiu a

visualização das alterações vítreas e retinianas, sendo decisivo na determinação da

associação de alterações do vítreo com o descolamento de retina (Albert, 1996).

Utilizando-se do oftalmoscópio, von Graefe (1863) e Deutschmann (1990) afirmaram que

era necessário o corte das membranas do vítreo para o tratamento do descolamento de

retina associado a tração vítrea. Como naquela época o vítreo era considerado uma

estrutura de difícil manipulação, as técnicas cirúrgicas eram limitadas e, os resultados,

desastrosos. No início do século XX, Jules Gonin (1921) determinou as diretrizes para o

tratamento do descolamento de retina regmatogênico. Ele identificou corretamente as

roturas da retina como causadoras do descolamento, tendo sido o primeiro cirurgião a

drenar o líquido sub-retiniano e selar a rotura por ignipunção, provocando adesão cório-

retiniana. (Gonin, 1921). Com o advento do oftalmoscópio binocular indireto, idealizado

por Girard-Teulon (1861) e modificado por Schepens (1947), iniciou-se uma nova era na

Introdução

6

observação de patologias vítreo-retinianas. A visão estereoscópica associada à ampliação

do campo visual permitiu identificar com maior precisão e facilidade as roturas e,

conseqüentemente, tratar o descolamento de forma mais eficaz (Schepens, 1947). Em

1949, Custodis realizou a primeira operação com explante escleral, com a finalidade de

indentação (Custodis, 1960). Apesar dos avanços, o vítreo permanecia uma estrutura

inviolável, até que em 1968, David Kasner relatou a remoção total do vítreo num paciente

com amiloidose primária, obtendo bom resultado (Kasner et al, 1968). Um ano depois,

apresentou a sua técnica de corte do vítreo utilizando tesouras, pinças e esponjas de

silicone através de uma ampla abertura escleral ou ceratotomia total (vitrectomia a céu

aberto), principalmente nos traumatismos penetrantes graves e nas facectomias com perda

de vítreo (Kasner, 1969).

Robert Machemer foi o primeiro cirurgião a realizar vitrectomia por via pars plana,

em 1971, e descreveu, com colaboração de colegas, toda a metodologia referente à

moderna microcirurgia do vítreo (Machemer et al, 1971). No Brasil, Suzuki, a partir de

1976, iniciou as primeiras microcirurgias do vítreo com instrumentais desenvolvidos pelo

próprio autor, obtendo bons resultados (Suzuki, 1976; Suzuki, 1977; Suzuki & Nakashima,

1982; Suzuki et al, 1982).

Com o advento de novas técnicas, equipamentos e instrumentais cirúrgicos a

vitrectomia passou a ser indicada para diversas patologias vítreo-retinianas, além do

descolamento de retina. As principais indicações de vitrectomia estão expostas no quadro

1.1 (Chang, 1999).

Introdução

7

RETINOPATIA DIABÉTICA DR regmatogênico DR tracional Edema macular tracional Hemorragia vítrea Proliferação fibrovascular DESCOLAMENTO DE RETINA DR com roturas posteriores DR com vítreo-retinopatia proliferativa DR primários selecionados Rotura gigante de retina COMPLICAÇÕES DE CIRURGIAS DO SEGMENTO ANTERIOR Deslocamento da lente intra-ocular Edema macular cistóide (afácico ou pseudofácico) Endoftalmite Fragmentos deslocados de cristalino Hemorragia de coróide Perfuração ocular por agulha anestésica TRAUMA Buraco macular traumático Catarata ou luxação de cristalino traumática Corpo estranho intra-ocular com hemorragia vítrea e/ou DR Corpo estranho intra-ocular reativo Hemorragia ou membrana sub-retiniana Hifema

CIRURGIA MACULAR Buraco macular Hemorragia sub-retiniana maciça Neovascularização de coróide Pucker macular Síndrome da tração vítreo-macular Translocação macular DOENÇAS RETINIANAS PEDIÁTRICAS Artrite reumatóide juvenil DR na síndrome de "Morning glory" DR secundário a coloboma de coróide DR secundário a coloboma de nervo óptico Persistência do vítreo hiperplásico primário Retinopatia da prematuridade Retinosquise juvenil Rotura gigante de retina / diálise Vítreo-retinopatia exsudativa familiar TUMORES Complicações da angiomatose retiniana Hamartoma combinado (retina e epitélio pigmentado) Linfoma intra-ocular Melanoma de coróide Vitrectomia diagnóstica UVEÍTE Amiloidose familiar Doença de Whipple Hipotonia Infecção intra-ocular (bactéria, fungo, vírus, parasita) Inflamações (sarcoidose, Behçet's, efusão uveal) Oftalmomiíase Pars planite Retinite viral (citomegalovírus, herpes zoster)

Quadro 1.1. Indicações de vitrectomia via pars plana (Fonte: Chang, 1999)

Legenda: DR= descolamento de retina

Introdução

8

1.3 Embriologia

O desenvolvimento do olho humano corresponde a uma série complexa de eventos

que se iniciam com a fertilização do óvulo e continua até alguns meses após o nascimento.

Estes eventos ocorrem muitas vezes de forma simultânea e algumas vezes de maneira

sinérgica. O olho desenvolve-se no prosencéfalo a partir de três folhetos: neuroectoderma,

superfície ectodérmica e mesoderma. A camada ectodérmica forma o cristalino e parte da

córnea. O mesoderma circundante origina a outra parte da córnea e os revestimentos

vasculares e fibrosos do bulbo ocular. O neuroectoderma é responsável pela formação da

retina, íris e nervo óptico (Azar & Davis, 1999). A formação do vítreo é classicamente

descrita em três fases, resultando no vítreo primário, secundário e terciário. O vítreo

primário forma-se à partir de um processo celular visível na cavidade vítrea, com depósito

de fibrilas, que se estende da porção posterior do cristalino embrionário à superfície da

retina posteriormente. Acredita-se que esta formação tenha sua origem a partir da

ectoderma. Este vítreo primário cessa seu crescimento, tornando-se rodeado por um humor

vítreo secundário gelatinoso, cuja origem é incerta. A condensação ao longo da borda

anterior do vítreo secundário forma o vítreo terciário (Noden, 1973; Marusich & Barishak,

1992; Saleem & Walter, 2002).

A diferenciação do neuroectoderma inicia-se na terceira semana de vida intra-

uterina, quando aparecem projeções bilaterais na extremidade anterior do tubo neural,

denominadas sulcos ópticos. Estas projeções se acentuam formando invaginações para o

mesenquima adjacente e a constrição das conexões com o encéfalo anterior origina o

pedúnculo óptico. Uma nova invaginação forma o cálice óptico, com aproximadamente 6 a

7 semanas de gestação. As conseqüências deste processo de invaginação são a formação de

dois folhetos (figura 1.1): interno (retina sensorial) e externo (epitélio pigmentado). O

Introdução

9

folheto interno tem inicialmente cerca de 10 células de profundidade e aos 3 meses de

gestação prolifera para 2 camadas, separadas pela camada transitória de Chievitz. As

células do folheto externo do cálice óptico se diferenciam em epitélio pigmentado

definitivo da retina, corpo ciliar e camada anterior do epitélio pigmentar da íris. As células

da camada interna formam a retina sensorial definitiva, epitélio não pigmentado do corpo

ciliar e camada posterior do epitélio pigmentado da íris (Dantas, 1989).

Figura 1.1. Desenho esquemático da formação do cálice óptico com a divisão em duas

camadas. A mais interna formará a retina sensorial e, a mais externa, o epítélio pigmentado

da retina. (Fonte: Azar & Davis, 1999)

Introdução

10

Entre o terceiro e quinto mês de gestação, a camada neuroblástica interna diferencia-

se ainda mais para formar as células ganglionares da camada de células ganglionares,

células amácrinas da camada nuclear interna e camada plexiforme interna de fibras

nervosas com sinapses entre elas. As células de Müller, são as primeiras a se diferenciar, à

partir da camada neurobástica interna e migram para ficar na camada nuclear interna. A

camada neuroblástica externa também contribui para a formação da camada nuclear

interna, ao suprí-la com células horizontais e bipolares. A camada de fotorreceptores é a

última a se diferenciar. As células fotorreceptoras dão origem a cinco camadas. As duas

camadas (membranas limitantes) são formadas por componentes das células de Müller,

uma célula glial retiniana cujos processos estendem-se através das camadas da retina entre

as membranas limitantes e cujos núcleos encontram-se na camada limitante externa. A

membrana limitante externa, que fica na área mais externa dos segmentos internos dos

fotorreceptores, não é uma membrana real, mas um alinhamento de complexos juncionais

entre as células de Müller e as células fotorreceptoras (McDonnell, 1989).

Aos 6 meses de gestação, as camadas da retina já estão dispostas como no adulto,

entretanto, o desenvolvimento da retina não é uniforme. Os fotorreceptores ainda não estão

completamente formados na região da mácula, o que só ocorre cerca de 3 a 4 meses após o

nascimento (Souto, 2002).

Introdução

11

1.4 Anatomia e histologia da retina

A retina corresponde a uma fina camada de tecido formando a parede interna

posterior do bulbo ocular, entre a coróide e o corpo vítreo. É constituída por dez camadas

(figura 1.2): epitélio pigmentado (mais externa); fotorreceptores; limitante externa; nuclear

externa; plexiforme externa; nuclear interna; plexiforme interna; ganglionar; fibras

nervosas; e limitante interna (mais interna). A maioria das sinapses está situada nas

camadas plexiformes e os corpos celulares situados nas camadas nucleares e ganglionar.

Os corpos celulares dos fotorreceptores encontram-se na camada nuclear externa e, na

camada plexiforme externa, localizam-se os axônios dos fotorreceptores que fazem sinapse

com os dendritos das células bipolares e horizontais. Na camada nuclear interna,

localizam-se os corpos celulares das células horizontais e bipolares e, mais internamente,

as células amácrinas. Na camada plexiforme interna encontram-se as sinapses das células

amácrinas e bipolares com as células ganglionares, cujos corpos celulares ficam na camada

ganglionar e, a seguir, seus axônios formam a camada de fibras nervosas e juntas o nervo

óptico. Na retina encontra-se um único tipo de célula glial, as células de Müller (Cohen,

1980).

Anatomicamente, duas importantes estruturas são observadas no pólo posterior do

globo ocular: a retina central e o nervo óptico. A retina central, anatomicamente descrita

como região macular, é definida histologicamente como a área da retina posterior que tem

pelo menos duas camadas de núcleos na camada de células ganglionares. Esta área é a

responsável pela visão mais acurada e pela visão de cores. No centro da mácula encontra-

se a fóvea, cuja espessura corresponde à metade da espessura da retina posterior, cerca de

0,25mm (figura 1.3). Isto se deve à ausência da camada de fibras nervosas, camada de

células ganglionares e camada plexiforme interna (Michels et al, 1990a). Outra estrutura

Introdução

12

importante é a cabeça do nervo óptico, onde terminam todas as camadas da retina, com

exceção da camada de fibras nervosas (figura 1.4).

Na periferia, a retina sensorial se projeta até a ora serrata, onde se torna contígua

com o epitélio ciliar não pigmentado da pars plana. Na extrema periferia, os cones se

apresentam em número reduzido e malformados. Os fusos da camada nuclear e da

plexiforme externa desaparecem. As células ganglionares, fibras nervosas, cones e

bastonetes desaparecem a 0,5mm da ora serrata. Apesar da retina sensorial acompanhar o

formato do bulbo ocular, há somente dois pontos de firme aderência ao epitélio

pigmentado: no disco óptico e na ora serrata (McDonnell, 1989).

Introdução

13

A

Camadas da Retina

Epitélio pigmentado

Fotorreceptores

Nuclear Externa Plexiforme Externa

Nuclear Interna

Plexiforme Interna

Células Ganglionares

Fibras nervosas

B

Figura 1.2. A: esquema mostrando as várias camadas da retina, segundo Dowling (1972)

B: fotografia de uma secção da retina de macaco-prego (Cebus apella) mostrando as

camadas da retina. Coloração com hematoxilina-eosina, aumento de 400X (Axioskop 2

plus; Carl Zeiss, München-Hallbergmoos, Germany).

Introdução

14

Figura 1.3. Fotografia da região foveal da retina de um macaco-prego (Cebus apella)

mostrando o afinamento devido à ausência das camadas de fibras nervosas, células

ganglionares e plexiforme interna. Coloração com hematoxilina-eosina, aumento de 100X

(Axioskop 2 plus; Carl Zeiss, München-Hallbergmoos, Germany).

Figura 1.4. Fotografia do nervo óptico e retina de um macaco-prego (Cebus apella)

mostrando o espessamento da camada de fibras nervosas e a ausência das camadas

retinianas próximo ao nervo óptico. Coloração com hematoxilina-eosina, aumento de 100X

(Axioskop 2 plus; Carl Zeiss, München-Hallbergmoos, Germany).

Introdução

15

1.5 Neurotransmissores na retina

Na retina localizam-se os mesmos neurotransmissores do sistema nervoso central

(SNC), como a acetilcolina (células amácrinas e ganglionares), dopamina, noradrenalina,

serotonina, histamina (células amácrinas), ácido gama-amino-butírico (GABA), glicina e

os aminoácidos excitatórios (AAE) L-glutamato (fotorreceptores e células bipolares),

taurina, L-aspartato e neuropeptídeos (Daw et al, 1989). Alguns neurotransmissores

exercem ação excitatória, enquanto outros, inibitória. A dopamina, encontrada em 10% das

células amácrinas, e a glicina, presente nas camadas mais internas da retina e nas células

amácrinas são importantes neurotransmissores inibitórios (Ehringer, 1972). O L-glutamato

é considerado o principal neurotransmissor excitatório do sistema nervoso central

(Rothman & Olney, 1986), sendo que o seu aumento, conseqüente ao insulto hipóxico-

isquêmico, pode levar à morte celular (Graham et al, 1993). A grande maioria das sinapses

da retina é glutamatérgica (70%), como no SNC, ficando as restantes divididas entre

GABA, glicina, dopamina, acetilcolina e outros neurotransmissores (Miller, 1988). Na

retina, os neurônios classificam-se, didaticamente, em três grupos: neurônios de 1a ordem

(fotorreceptores); neurônios de 2a ordem (células horizontais e bipolares); e neurônios de

3a ordem (células amácrinas e ganglionares). O L-glutamato é o neurotransmissor dos

neurônios de 1a ordem. Os de 2a e 3a ordens apresentam graus variáveis de sensibilidade

aos AAE, por diferirem na quantidade e nos subtipos de receptores que possuem. Os de 2a

ordem são mais sensíveis aos agonistas dos AAE, cainato e ácido amino-fosfo-adípico e

menos sensíveis ao N-metil-D-aspartato (NMDA). Os neurônios de 3a ordem são sensíveis

a estes mediadores, sendo mais vulneráveis à entrada de cálcio extracelular (Bloomfield &

Dowling, 1985; Daw et al, 1989; Miller & Slaughter, 1986).

Introdução

16

1.5.1 L-glutamato

O glutamato é um aminoácido excitatório do SNC envolvido na síntese de proteínas,

oligopeptídeos e ácido fólico a partir do poliglutamato, além de ser o precursor de outros

neurotransmissores como o GABA (Van Der Berg et al, 1975). Os aminoácidos

dicarboxílicos, L-aspartato e L-glutamato, são os neurotransmissores quantitativamente

mais significativos no SNC de mamíferos (Johnson, 1978;1 Fonnum, 1984). O glutamato

tem o seu metabolismo compartimentalizado num modelo complexo (figura 1.5).

O efeito tóxico do L-glutamato foi observado inicialmente por Lucas & Newhouse

(1957), que demonstraram que altas doses deste aminoácido induzem à degeneração das

camadas mais internas da retina de ratos. Após a administração subcutânea e oral de L-

glutamato em ratos, Olney (1969) observou degeneração neuronal em locais sem barreira

hemato-encefálica, como os órgãos circunculares. A ocorrência de aumento anormal na

liberação do L-glutamato “in vivo” foi demonstrada pela primeira vez por Coutinho Neto e

colaboradores (1981) em ratos com hiperexcitabilidade induzida pelo implante de cobalto

no córtex sensoriomotor, que era bloqueada reversivelmente, bem como as lesões

neuronais subseqüentes, com a perfusão do antagonista glutamatérgico

aminofosfonovalerato.

Benveniste e colaboradores observaram, em 1984, um aumento de até oito vezes na

concentração extracelular do L-glutamato durante os primeiros 10 minutos de isquemia no

SNC. A elevação do L-glutamato é proveniente da liberação do aminoácido

neurotransmissor, presente nos neurônios e células gliais e não do espaço extracelular. A

adição de L-glutamato à cultura de neurônios do hipocampo e neurônios de retina isolada

de galinha, provoca um processo de edema agudo tóxico e irreversível, mesmo na ausência

Introdução

17

do cálcio extracelular, semelhante ao induzido por isquemia. A lesão celular produzida

pelos AAE era supostamente mediada pelo sódio e pelo cloro, já que a substituição destes

íons por outros impermeáveis à membrana celular impedia o processo tóxico excitatório

mais agudo (Benveniste et al, 1984). Entretanto, algumas células ainda se degeneravam

mais tardiamente e, em contrapartida, a retirada do cálcio em meio com sódio e cloro,

levava a uma diminuição da degeneração neuronal nas 24 horas subseqüentes, apesar da

permanência do edema (Choi, 1987; Choi, 1988).

Introdução

18

Figura 1.5. Representação da sinapse glutamatérgica mostrando a interconversão da

glutamina e oxaloacetato em L-glutamato. Compartimentalização do neurotransmissor e

suas categorias de receptores (Fonte: Bradford et al, 1978).

Introdução

19

Baseados nestas observações, Rothman e Olney (1986) postularam a teoria da

toxicidade excitatória (neurotoxicidade) com uma fase rápida de edema mediada pelo

sódio e uma fase tardia de lesão, cálcio dependente, com degeneração celular prolongada

(figura 1.6). Na fase rápida, a despolarização prolongada permite a entrada de grande

quantidade de sódio na célula. Na tentativa de se restaurar a eletronegatividade, ocorre a

entrada de cloro em ciclos sucessivos, levando ao edema celular e por vezes à lise

osmótica, independentemente da presença de cálcio. Na fase lenta ocorre um aumento da

concentração de cálcio intracelular, com conseqüente perda da sua homeostase. O cálcio

que entra na célula nesta situação não o faz unicamente por canais voltagem dependentes

mas, principalmente, por canais ligados diretamente aos receptores glutamatérgicos

ionotrópicos, tipo NMDA, levando a ativação dos processos bioquímicos, em que o cálcio

atua como segundo mensageiro (Choi, 1987; Choi, 1988; Choi, 1993). A concentração

intracelular neuronal do L-glutamato é de 10 microM (Kvamne et al, 1985), mas a

concentração extracelular é mantida em aproximadamente 0,6 microM, à custa de um

eficiente sistema de transporte e compartimentalização. Sabe-se que as concentrações de 2

a 5 microM de L-glutamato são substancialmente tóxicas e o controle rigoroso destes

sistemas é crucial para se evitar a toxicidade excitatória.

Introdução

20

Figura 1.6. Sumarização dos eventos bioquímicos da teoria da toxicidade excitatória

proposta por Rothman & Olney (1986), mostrando os mediadores do mecanismo rápido e

do retardado.

Legenda: Glu= glutamato

Introdução

21

1.6 Considerações finais

Como as mudanças em diversas cirurgias oftalmológicas foram feitas muito

rapidamente, de modo que ainda não sabemos todas as conseqüências para os olhos dos

pacientes. Uma vez que as técnicas cirúrgicas já estão definidas, devemos buscar conhecer

e evitar possíveis fatores de risco associados ao procedimento, dentre eles a variação da

pressão intra-ocular (PIO) durante a realização das cirurgias em sistema fechado.

Apesar do rigor da técnica e da precisão dos instrumentos, acredita-se que possa

existir uma variação pressórica durante a realização de cirurgias oftalmológicas em sistemas

fechados, mas ainda não se tem descrição na literatura a respeito do seu comportamento e se

esta variação chega a ser nociva aos tecidos oculares. O aumento da PIO acima da pressão

arterial sistólica é sabidamente lesivo à retina e outros tecidos oculares (Hughes, 1991) e

mesmo com a elevação da pressão a níveis mais baixos (entre 60 e 80 mmHg), parece haver

comprometimento de algumas estruturas, ocasionando quebra da barreira hemato-aquosa

(Davson & Huber, 1950), o que pode ocorrer também quando a pressão é reduzida

abruptamente a níveis muito baixos (Davson, 1984). Grandes variações da PIO parecem

estar diretamente relacionadas ao processo inflamatório no pós-operatório (Tamai et al,

1997), mas não existe relato quanto ao grau de agressão e se esta agressão leva a algum

comprometimento histológico irreversível.

"Nada contribui tanto para tranqüilizar a mente quanto

um objetivo claro, um ponto sobre o qual a alma possa

fixar seu olhar intelectual."

Mary Wollstonecraft Shelley

2. OBJETIVOS

Objetivos

23

Determinar a variação da pressão intra-ocular durante cirurgias de vitrectomia,

facectomia extracapsular, facectomia com facofragmentação e facectomia com

facoemulsificação, em olhos de coelhos.

Analisar as medidas em cada etapa da cirurgia, determinando quais manobras

provocam as maiores variações pressóricas.

Determinar o comportamento da pressão intra-ocular durante as manobras em sistema

fechado: corte e aspiração do vítreo (vitrectomia) e fragmentação e aspiração do cristalino

(facofragmentação e facoemulsificação).

Analisar a correlação da pressão intra-ocular com a pressão de infusão em olhos de

coelhos submetidos à cirurgia de vitrectomia e facofragmentação.

Com base nos dados obtidos em olhos de coelho, produzir variação da pressão intra-

ocular em olhos de macacos-prego e determinar eventuais alterações retinianas por meio de

análises bioquímicas e histológicas.

"Não espere pela inspiração. Não se chega a lugar nenhum

agindo assim. Sua mente tem de saber que precisa

arregaçar as mangas e enfrentar o trabalho."

Pearl S. Buck

3. MATERIAIS E MÉTODOS

Materiais e Métodos

25

3.1 Coelhos

Para medida da variação da PIO e da pressão de infusão (Pi) foram utilizados 21

coelhos albinos da linhagem Nova Zelândia, machos, pesando entre 2,0 kg e 2,5 kg e

provenientes do biotério da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. A variação da PIO,

de todos os 42 olhos, foi medida durante procedimentos cirúrgicos como vitrectomia (25

olhos) e facectomia (42 olhos). Das vitrectomias, 10 foram realizadas com injeção e

remoção de perfluoroctano líquido (Ophthalmos Ltda; São Paulo, Brasil), 10 com injeção e

remoção de óleo de silicone 1000cps (Ophthalmos Ltda; São Paulo, Brasil) e nas outras

cinco realizou-se somente a vitrectomia. Todos os olhos em que se procedeu a vitrectomia

foram submetidos posteriormente à facectomia com implante de LIO. Das facectomias, 14

foram realizadas pela técnica extracapsular manual (FEC), 14 pela técnica endocapsular

com facofragmentação e 14 pela técnica extracapsular com facoemulsificação. Todas as

facectomias receberam implante de LIO (três peças, 5,2 milímetros de diâmetro). A

distribuição das cirurgias por animal está disposta no quadro 3.1.

3.1.1 Anestesia nos coelhos

Antes de cada procedimento, foi administrada uma injeção intramuscular pré-

anestésica contendo 2ml de cloridrato de cetamina (5mg/ml, Ketamin®) e 1ml de xilasina

(1mg/ml, Dopaser®). Após 5 a 10 minutos da injeção, com o animal em estado de

dormência, realizou-se a tricotomia da orelha e punção da veia marginal com Venoscalp®

19G acoplado a uma seringa de 20ml contendo tiopentobarbital sódico (Tionembutal®) na

concentração de 10mg/ml. A manutenção da anestesia se fez por esta via, através de

infusões manuais lentas da droga, de acordo com a freqüência respiratória e a resposta aos

estímulos de cada animal. A anestesia foi complementada com a instilação de cloridrato de

proximetacaína 0.5% (Anestalcon®) no olho do animal.


26

Quadro 3.1. Distribuição das cirurgias para medida da variação da pressão em olhos de

coelhos.

Coelho Olho direito Olho Esquerdo 1 Facofrag. Vitrec. Facoem. 2 F.E.C. Vitrec.+PFL Facoem. 3 Vitrec.+OS Facofrag. Vitrec.+PFL Facoem. 4 F.E.C. Vitrec.+OS Facofrag. 5 Vitrec.+OS Facoem. Vitrec.+PFL Facofrag. 6 Facoem. F.E.C. 7 Vitrec.+OS F.E.C. Vitrec.+PFL Facofrag. 8 F.E.C. Facoem. 9 Vitrec.+PFL Facofrag. F.E.C.

10 Vitrec.+OS Facofrag. Vitrec.+OS F.E.C. 11 Vitrec.+PFL Facofrag. Vitrec. F.E.C. 12 Facoem. Facoem. 13 Vitrec. F.E.C. Vitrec.+PFL F.E.C. 14 Vitrec.+PFL Facoem. Vitrec. Facoem. 15 Facofrag. Facoem. 16 Vitrec.+OS Facoem. Vitrec. F.E.C. 17 Vitrec.+PFL Facofrag. Vitrec.+OS F.E.C. 18 Vitrec.+OS Facofrag. F.E.C. 19 Facofrag. Facoem. 20 Vitrec.+OS F.E.C. Vitrec.+PFL Facoem. 21 Facofrag. Facofrag.

Legenda: Facofrag.= facectomia com facofragmentação; F.E.C.= facectomia extracapsular;

Vitrec.= vitrectomia via pars plana; OS= óleo de silicone; PFL= perfluoroctano líquido; Facoem.=

facectomia com facoemulsificação.


27

3.1.2 Experimento nos coelhos

A variação da PIO nos coelhos submetidos a cirurgias oftalmológicas de vitrectomia

e facectomia foi medida por meio de uma cânula de polietileno (PE50, Intramedic Inc.;

Clay Adams USA) ligada a um polígrafo computadorizado modelo MP 100 (Biopac

Systems; Santa Barbara, CA) através de um transdutor (Biopac Systems; Santa Barbara,

CA). Após a abertura da conjuntiva e realização da esclerotomia com agulha de 20G no

quadrante nasal inferior, a 3 mm do limbo, uma extremidade da cânula foi introduzida na

câmara vítrea em direção ao pólo posterior, enquanto a outra foi conectada ao transdutor

posicionado na mesma altura do olho do animal.

A variação da PIO, provocada pela manipulação do olho, causava o deslocamento da

coluna líquida dentro da cânula, gerando um estímulo mecânico que, chegando ao

transdutor era transformado em impulso elétrico. Este impulso, era então captado e filtrado

pelo polígrafo, que o transferia ao computador em forma de números. No computador,

estes números eram convertidos em gráficos por meio do programa Acqknowledge®

versão 3.7.0 (Biopac Systems; Santa Barbara, CA). A variação da pressão durante a leitura

foi de ±0,7 mmHg. Antes de cada procedimento, o polígrafo era recalibrado e, após os

procedimentos, os dados gravados eram armazenados para posterior análise.

Além da PIO, a Pi também foi monitorada durante a vitrectomia e a

facofragmentação, através de outro transdutor conectado ao sistema de infusão, na mesma

altura e a 20 cm do olho do animal. Uma extremidade da cânula de infusão encontrava-se

posicionada dentro do olho, enquanto a outra estava ligada a um equipo de soro acoplado a

um frasco suspenso contendo 500 ml de Solução Salina Balanceada (Ophthalmos Ltda;

São Paulo, Brasil). Na vitrectomia a infusão foi posicionada dentro da câmara vítrea,

enquanto que na facofragmentação foi posicionada dentro do saco capsular, ambas através


28

da pars plana (a 2,5mm do limbo). A Pi durante a facoemulsificação, apesar de registrada,

não foi considerada, pois toda vez que o aparelho fechava o sistema de infusão, ocorria

uma oscilação pressórica que impedia a leitura dos dados. Imediatamente após o

experimento, o animal era sacrificado com uma injeção endovenosa de tiopentobarbital

sódico (100 mg) .

A figura 3.1 apresenta um desenho esquemático do sistema para registro da PIO e da

Pi com imagens da cânula, transdutores e polígrafo. A sala cirúrgica, o polígrafo e os

transdutores foram fornecidos pelo Laboratório de Função Endotelial do Departamento de

Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São

Paulo.


29

BA

D

C

Figura 3.1. Representação esquemática do sistema utilizado para registro da pressão

intra-ocular e pressão de infusão durante a realização dos procedimentos cirúrgicos em

olhos de coelhos (Adaptado de Moorhead & Armeniades, 1986). A: fotografia do

polígrafo computadorizado (MP 100, Biopac Systems); B: fotografia do transdutor

responsável pela leitura da pressão de infusão; C: fotografia do transdutor responsável

pela leitura da pressão intra-ocular D: fotografia do olho de coelho com a cânula para

medida da pressão intra-ocular introduzida na câmara vítrea.

Legenda: BSS= solução salina balanceada.


30

3.1.3 Técnica cirúrgica nos coelhos

Antes de cada procedimento, após a anestesia, foi instilada uma gota de fenilefrina

10% (Fenilefrina®) e outra de tropicamida 1% (Mydriacyl®) no olho do animal para

provocar midríase pupilar. Em seguida, o campo operatório foi ampliado por meio de uma

cantotomia nasal e temporal, e abertura da conjuntiva em 360º. A cânula para medida da

PIO foi introduzida, então, como descrito anteriormente.

O aparelho usado foi o Daisy® (Storz, St. Louis, USA) (figura 3.2). O frasco de

infusão permaneceu posicionado a uma altura fixa de 40 cm acima do nível do olho do

animal, exceto durante o procedimento de remoção do perfluoroctano líquido (PFL) e do

óleo de silicone (OS), quando o frasco foi elevado a 60 cm acima do nível do olho do

animal. Nos 30 olhos submetidos a cirurgias combinadas, primeiramente foi feita a

vitrectomia, para depois proceder a facectomia.

Figura 3.2. Fotografia da mesa cirúrgica com material e aparelho (Vitreófago, Daisy®,

Storz) usados nos procedimentos de vitrectomia, facofragmentação e facoemulsificação em

olhos de coelhos.


31

3.1.3.1 Vitrectomia via pars plana

Após o posicionamento da cânula de infusão (como descrito acima), iniciou-se a

vitrectomia por duas esclerotomias (20G) nos quadrantes nasal e temporal superior, a 3

mm do limbo, para acesso das ponteiras de iluminação e de vitrectomia no interior do

bulbo ocular (figura 3.3). Os parâmetros utilizados durante o procedimento foram:

600 cortes por minuto;

aspiração máxima de 120 mmHg.

Foi considerada vitrectomia fraca, moderada e forte quando a pressão de aspiração

(controlada no pedal) encontrava-se menor do que 40 mmHg, entre 41 mmHg e 80 mmHg,

e entre 81 mmHg e 120 mmHg, respectivamente. Após ampla vitrectomia, procedeu-se a

infusão manual de PFL (10 olhos) por meio de uma cânula de pequeno calibre (23G),

conectada a uma seringa (5ml). A infusão do OS (10 olhos) foi também manual e foi

utilizada uma cânula de grosso calibre (19G) conectada a uma seringa, para permitir a fácil

passagem do OS. Para remoção do PFL e do OS, a Pi foi aumentada elevando-se o frasco a

60 cm acima do nível do olho do animal e a substância foi removida de forma passiva,

através de uma cânula de 21G para o PFL e de uma esclerotomia para o OS.

Ao término da cirurgia, as esclerotomias foram suturadas com pontos em X e fio

Mononylon® 10-0 (Ethicon, S.J.Campos, SP). Nos 9 olhos submetidos à cirurgia

combinada de vitrectomia e facofragmentação, somente uma esclerotomia foi suturada

(nasal do olho direito e temporal do olho esquerdo) (figura 3.4). A outra esclerotomia

permaneceu aberta para introdução da ponteira do facofragmentador.


32

Figura 3.3. Fotografia do olho de coelho sendo submetido ao procedimento de vitrectomia

com monitoramento da pressão intra-ocular.

Figura 3.4. Fotografia do olho de coelho, com monitoramento da pressão intra-ocular,

sendo submetido à sutura da esclerotomia após vitrectomia.


33

3.1.3.2 Facectomia extracapsular e implante de LIO

O procedimento teve início pela confecção do sulco prévio, às 12 horas, bastante

superficial para não perfurar a esclera, e delaminação escleral com uma lâmina número 15

(Feather, Japão). Foi realizada, então, a paracentese da câmara anterior e injeção de

solução de azul de benzamina 0,1% (Azul de trypan, Ophthalmos; São Paulo, Brasil) sobre

a cápsula anterior para auxiliar a realização da capsulotomia. Seguiu-se a lavagem da

câmara anterior com solução salina balanceada (BSS - Ophthalmos; São Paulo, Brasil),

injeção de metilcelulose 2% (Ophthalmos; São Paulo, Brasil), ampliação da paracentese

(2mm), capsulotomia com cistítimo, hidrodissecção e nova ampliação da paracentese

(aproximadamente 8 mm) para posterior remoção do núcleo. Após retirar o cristalino e

refazer a câmara anterior com injeção de BSS, foram feitas duas suturas córneo-esclerais

nas extremidades de incisão. Uma agulha dupla-via (Storz, St. Louis, USA) foi utilizada

para aspiração dos restos corticais e lavagem da câmara anterior. O endotélio foi protegido

com uma nova injeção de metilcelulose 2% durante a implantação da LIO dentro do saco

capsular. A córnea foi suturada com pontos separados de fio Mononylon® 10-0. A cirurgia

foi finalizada com a lavagem da câmara anterior por meio de uma dupla-via e injeção de

BSS para refazer a câmara.


34

3.1.3.3 Facectomia com facofragmentação e implante de LIO

O procedimento teve início pela introdução de uma agulha (25x7) a 3mm do limbo,

através da esclera, paralelamente à íris (quadrante nasal superior do olho direito e temporal

superior do olho esquerdo) e penetrando no cristalino. Esta agulha foi conectada ao sistema

de infusão e ao frasco elevado (40 cm) de BSS, permitindo a irrigação dentro do saco

capsular. Procedeu-se, então, uma esclerotomia no quadrante superior oposto, de forma

semelhante, para introdução da ponteira do facofragmentador. Nos olhos previamente

vitrectomizados não houve a necessidade de nova esclerotomia. Os parâmetros para

facofragmentação foram:

potência de 74%;

pulso de 60%;

aspiração máxima de 100mmHg.

Foi considerada facofragmentação fraca, moderada e forte quando a pressão de

aspiração (controlada no pedal) encontrava-se menor do que 30 mmHg, entre 31 mmHg e

60 mmHg, e entre 61 mmHg e 100 mmHg, respectivamente. Ao término, procedeu-se a

abertura da cápsula anterior com a ponteira do vitreófago. Em seguida, realizou-se a sutura

da esclerotomia (ponto em X com fio Mononylon® 10-0), incisão auto-selante na córnea

(5,2 mm), injeção de metilcelulose 2% dentro do saco capsular e implantação da LIO.

Suturou-se a incisão com pontos separados e fio Mononylon® 10-0. A cirurgia foi

finalizada com a lavagem da câmara anterior e injeção de BSS para refazer a câmara.


35

3.1.3.4 Facectomia com facoemulsificação e implante de LIO

Iniciou-se o procedimento pela paracentese da câmara anterior por meio de uma

incisão auto-selante na córnea (1,5mm). Injetou-se então solução de azul de trypan 0,1% na

câmara anterior e em seguida procedeu-se a lavagem da câmara anterior com BSS. A

metilcelulose 2% foi injetada na câmara anterior, a incisão foi ampliada e realizou-se a

capsulorréxis, seguida pela hidrodissecção. Uma paracentese auxiliar foi feita às 2 horas

para ajudar no procedimento. Ampliou-se a incisão (3,0mm) para a introdução da ponteira

da caneta e iniciou-se a facoemulsificação com os seguintes parâmetros:

fluxo de 70%;

potência de 70%;

pulso de 70%;

aspiração de 100mmHg.

Considerou-se facoemulsificação fraca, moderada e forte quando a pressão de

aspiração encontrava-se menor do que 30 mmHg, entre 31 mmHg e 60 mmHg, e entre 61

mmHg e 100 mmHg, respectivamente. A figura 3.5 mostra o momento da realização da

facoemulsificação. Ao término do procedimento, os restos corticais foram aspirados,

injetou-se metilcelulose e ampliou-se a incisão (5,2 mm) para implantação da LIO (figura

3.6) dentro do saco capsular. Fechou-se a incisão com uma sutura em X e fio Mononylon®

10-0 . A cirurgia foi finalizada com a lavagem da câmara anterior.


36


sendo submetido à facoemulsificação (Daisy®, Storz, St. Louis, USA).


sendo submetido ao implante da lente intra-ocular após facoemulsificação.


37

3.2 Macacos-prego

Para análise dos efeitos da variação da PIO, foram utilizados 4 macacos-prego

(Cebus apella), machos, adultos (mais de 7 anos de idade) com peso variando entre 2,1 kg

a 2,4 kg, provenientes do Núcleo da Procriação de Macacos-Prego da Faculdade de

Odontologia de Araçatuba – UNESP. Através de sorteio, um olho de cada animal foi

submetido às variações pressóricas como descrito a seguir. Os olhos adelfos serviram de

controle. Após 22 dias, os animais foram sacrificados e todos os olhos preparados para

análise bioquímica e histológica.

Antes do início do procedimento, sob anestesia, os animais foram submetidos à

medida da freqüência cardíaca, pressão arterial sistêmica e PIO. Todos os animais foram

tratados de acordo com as normas para uso de animal em pesquisa, estabelecidas pela

"Association for Research in Vision and Ophthalmology" (ARVO, 2002), e os

procedimentos foram aprovados pela Comissão de Ética em Experimentação Animal da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (Protocolos 013 e 068/2004).

3.2.1 Anestesia nos macacos-prego

Os macacos foram inicialmente colocados em caixas de contenção para sedação com

solução de éter (figura 3.7). Depois de sedados, os animais foram retirados da caixa e

submetidos a uma injeção intraperitonial (figura 3.8) de tiopentobarbital sódico 2,5%

(Tionembutal®) na concentração de 30mg/kg peso e outra intramuscular com 0,2ml de

Diazepam (Diazepan®). Da mesma forma que nos coelhos, foi instilada uma gota de

cloridrato de proximetacaína 0.5% (Anestalcon®) nos olhos do animal para anestesia local.


38

A

B

Figura 3.7. A: fotografia da câmara de sedação desenvolvida pelo Núcleo de Procriação de

Macacos-prego da FOA - UNESP para sedação dos animais. B: fotografia de um macaco-

prego dentro da câmara sendo sedado.

Figura 3.8. Fotografia do macaco-prego sendo submetido à injeção intraperitonial de

anestésico.


39

3.2.2 Experimento nos macacos-prego

Antes do início do experimento, logo após a anestesia, mediu-se a freqüência

cardíaca, pressão arterial sistêmica e PIO dos macacos-prego. A freqüência cardíaca foi

aferida por meio da ausculta cardíaca com estetoscópio. A pressão arterial foi medida no

membro superior com esfigmomanômetro infantil. A PIO foi calculada a partir da média

de três medidas realizadas com um tonômetro de aplanação portátil tipo Perkins (modelo

Mk2; Haag-Streit, Essex, England). As medidas realizaram-se após a instilação de colírio

anestésico e de fluoresceína, respeitando um intervalo de 2 minutos entre elas. A média ±

DP da freqüência cardíaca nos macacos-prego foi de 157±4,1 bpm, a média ± DP

(variação) da pressão arterial foi de 99,4±4,3 mmHg (variação: 125 mmHg a 75 mmHg) e

a média ± DP da tonometria foi de 11,0±1,5 mmHg (variação: 9 mmHg a 14 mmHg). Os

valores obtidos por cada medida estão expostos em anexo.

Baseado no comportamento da PIO durante as cirurgias em coelhos, foi criado um

modelo de variação da PIO e aplicado nos macacos-prego. Tanto a variação pressórica

(0mmHg a 100mmHg), quanto o tempo (40minutos) foram previamente determinados e

aplicados em todos os animais de maneira semelhante (gráfico 3.1).

O método utilizado para variação da PIO foi descrito por Romão (1968) e permite o

controle do nível e tempo de permanência da PIO desejada através de um sistema bárico

composto por um frasco contendo BSS, pressurizado com o auxílio de uma bomba manual

de borracha em bulbo (pêra) e monitorado pela coluna de mercúrio, como demonstrado na

figura 3.9. Conectou-se ao sistema uma agulha de punção venosa de 25G do tipo

"butterfly", que foi introduzida na câmara anterior através da periferia temporal da córnea,

paralelamente à íris, de modo a criar uma incisão auto-selante (figura 3.10). Criou-se então

um sistema fechado, de forma que a pressurização do aparelho transferia líquido para o


40

olho, aumentando a pressão na câmara anterior que, por sua vez, era imediatamente

transmitida à câmara vítrea.

Os olhos submetidos às variações da pressão – grupo experimento - foram

escolhidos aleatoriamente, enquanto os olhos adelfos serviram de controle. Instilou-se uma

gota de colírio de tobramicina (Tobrex®) no início e final do procedimento. Após 40

minutos, a PIO foi normalizada e a agulha removida, concluindo o experimento.

Após o experimento, os macacos permaneceram alojados no biotério do Núcleo de

Procriação de Macacos-prego da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, pelo

período de 22 dias (figura 3.11), quando foram sacrificados.


41

Gráfico 3.1 Modelo de variação da pressão intra-ocular a que foram submetidos os olhos

de macacos-prego, de acordo com o tempo.

Figura 3.9. Fotografia do aparelho usado para provocar a variação da pressão intra-ocular

por infusão de solução salina balanceada na câmara anterior do olho de macacos-prego. A

pressão é controlada e monitorada pela coluna de mercúrio. Aparelho adaptado de Romão

(1968).


42

A

B

Figura 3.10. A: fotografia do olho de macaco-prego com agulha posicionada na câmara

anterior, durante procedimento de variação da pressão intra-ocular. B: imagem do olho

com a agulha em maior aumento.

Figura 3.11. Fotografia do macaco-prego na jaula do biotério após ter sido submetido ao

procedimento de variação da pressão intra-ocular.


43

3.2.3 Preparação para análise bioquímica

No vigésimo segundo dia após o experimento, antes do sacrifício, os animais foram

novamente anestesiados e todos os olhos foram submetidos à aspiração de 0,5ml de humor

vítreo, por meio de uma agulha (21G) montada em uma seringa estéril. Para evitar a

hipotonia, injetou-se no olho o mesmo volume de formaldeído 4% tamponado. O humor

vítreo coletado foi transferido para tubos identificados tipo Eppendorf e acondicionados a

uma temperatura de 4ºC. Após dois dias da coleta do material, iniciou-se a preparação para

dosagem de proteína total e quantificação dos aminoácidos excitatórios aspartato,

glutamato, serina, glicina e GABA.

A preparação para quantificação das proteínas obedeceu a seguinte rotina. Para cada

10µl da amostra de vítreo, adicionava-se 990µl de água milli Q, 900µl de uma solução de

1000ml contendo 2 gramas de tartarato de sódio e potássio, 100g de carbonato de sódio e

500ml de hidróxido de sódio 1N. Esta mistura era aquecida a 50ºC por 10 minutos e em

seguida resfriada em água corrente. Após o resfriamento, adicionava-se 100µl de uma

solução de 1000ml contendo 2g de sódio e potássio, 1g de sulfato de cobre penta-hidratado

e 10ml de hidróxido de sódio 1N. Agitava-se novamente e, em seguida, a solução era

deixada em temperatura ambiente por 10 minutos. Terminava-se a preparação adicionando

3,0ml de solução de Folim diluído, agitando rapidamente, incubando a 50ºC por 10

minutos e resfriando-a em água corrente.

O processo de desproteinização para a quantificação dos aminoácidos obedeceu a

seguinte rotina. Para cada 100µl de vítreo, adicionou-se 100µl de metanol e agitou-se.

Aproximadamente 1 hora depois o material foi centrifugado a 10.000 x g por minuto a 4ºC

e em seguida transferiu-se 100µl do sobrenadante para outro tubo Eppendorf. Adicionou-se

100 µl de ácido clorídrico (HCL) 0,5 M, agitou-se e centrifugou-se novamente. Transferiu-


44

se, então, 10 µl do sobrenadante para outro tubo Eppendorf contendo 40 µl de HCL 0,05

M. Agitou-se e transferiu-se 10 µl para um tubo cônico de 0,5 ml contendo 10 µl do padrão

interno carboximetilcisteína (12,5 nmoles). Acondicionou-se este frasco na estante do

injetor automático Shimadzu SIL 9 A, programado para adicionar 50 µl do reagente de pré-

derivatização ortoftaldeído (OPA), agitar e injetar 50 µl da mistura decorridos 2 minutos

da adição do OPA. Terminado este processo, o vítreo estava pronto para análise pela

técnica de Cromatografia Líquida de Alto Desempenho (HPLC).

3.2.4 Análise bioquímica

Para dosagem de proteínas, foi utilizado o método de Lowry e colaboradores (1951),

modificado por Hartree (1972). Depois de preparada a amostra, como descrito

anteriormente, utilizou-se para análise um espectrofotômetro (modelo U-2000, Hitachi,

Japan) ajustado em 650nm. Os valores expressos em µg/ml indicam a concentração de

proteína total encontrada por mililitro da amostra de vítreo.

Para quantificação dos aminoácidos excitatórios, utilizou-se a Cromatografia

Líquida de Alto Desempenho (HPLC) em fase reversa, que corresponde a uma técnica

rápida e sensível para a análise de moléculas de massa molecular inferior a 1000 daltons. O

cromatógrafo foi montado com duas bombas de alta pressão (LC-7A), sistema controlador

(SLC-6B), injetor automático (SIL-6B), todos da marca Shimadzu, detector fluorimétrico

LDC e registrador Varian. Utilizou-se uma coluna de fase reversa (111 X 4 mm), ODS-C

18 (Hibar-Supersphere 5 mm, Merck) e pré-coluna (4 X 10 mm), compactada no

laboratório com Perisorb ODS-C 18 (Merck). Na análise cromatográfica utilizou-se o

método de pré-reação com OPA, descrito por Lindroth & Mopper (1979).

Após o processo de desproteinização das amostras de vítreo, descrito anteriormente,

iniciou-se a análise dos aminoácidos excitatórios colocando-se 10 µl deste material em


45

tubos próprios para o injetor e misturados a 10 µl de uma solução 6,25 nMoles/ml de

carboxil-metil-cisteína (CMCys), que funcionava como padrão interno. O injetor

automático adicionava à amostra 50 µl de solução de OPA (50 mg de OPA diluído em 1,0

ml de metanol, 50 µl de mercaptoetanol, 11,2 ml de borato de sódio 0,4 M, pH 9,5). O

injetor automático homogeneizava a amostra com solução de OPA por duas vezes e

injetava 50 ml da solução por um minuto e cinqüenta segundos. O padrão de aminoácidos,

com o qual a amostra seria comparada, era preparado a partir de uma solução estoque de

aminoácidos contendo 2,5 µmoles/ml (Pierce), acrescido de ortofosfoserina e GABA, na

mesma concentração, diluído com cloro 0,1 N para uma concentração final de 4,16

nMoles. O preparo para análise padrão era rigorosamente o mesmo da amostra a ser

analisada e repetido ao início de cada série de oito análises de amostras.

A fase móvel utilizada era composta por um gradiente binário com fase A (Na2

HPO4 12 H2O 0,025 M, pH 7,2, ajustado com HCL 0.1N, contendo 20 ml de metanol, 20

ml de acetonitila e 20 ml de tetrahidrofurano por litro), e fase B (solução aquosa de

metanol a 65%), que variava de 7 a 100%. Ambas as fases eram filtradas num sistema

milipore (filtros Milex de 0,45 µm) e deaerados com o auxílio de uma bomba de vácuo.

Toda a água utilizada no preparo das soluções era destilada e purificada num sistema Mili

Q (Milipore).

O fluxo utilizado no cromatógrafo foi de 0,7 ml/minuto, durante 70 minutos,

deixando-se intervalos de 5 minutos para estabilização entre uma injeção e outra. A

quantificação dos aminoácidos estudados era feita pela seguinte fórmula:


46

[aa] = h3/h4 x [P]h1/h2

Em que:

[aa] – concentração de aminoácido na amostra,

h1 – altura do aminoácido padrão,

h2 – altura do pico de Cmcys no padrão,

h3 – altura do pico do aminoácido na amostra,

h4 – altura do pico de CMCys na amostra,

[P] – concentração da solução padrão de aminoácidos.

A concentração de aminoácidos da amostra é expressa na mesma unidade da

concentração do padrão. O material foi analisado de modo que as pessoas envolvidas no

processamento não tivessem conhecimento do grupo ao qual pertencia cada amostra.

3.2.5 Preparação para análise histológica

Após a coleta de vítreo para análise bioquímica, iniciou-se o processo de perfusão

cardíaca, com a abertura da caixa torácica e infusão de solução salina 0,9% (pH 7.0) via

aorta ascendente, seguida por 2 litros de paraformaldeído 4% em tampão acetato de sódio

0,1 molar (pH 6,0, 4ºC) (figura 3.12). O processo foi finalizado com a infusão de 2 litros

de paraformaldeído 4% em tampão borato de sódio 0,1 molar (pH 9,5, 4ºC). Após a morte

do animal, o mesmo foi decapitado, a calota craniana e cérebro foram removidos e os olhos

enucleados, juntamente com a pálpebra e toda a extensão do nervo óptico até o quiasma

óptico (figura 3.13). Todo este material foi colocado em frascos identificados contendo

solução de paraformaldeído 4% em tampão fosfato de sódio 0,1 molar (pH 7,3, 4ºC), aonde

permaneceram por 48 horas. Após este período, os olhos foram retirados dos frascos. A

pálpebra e o nervo óptico foram separados do bulbo ocular. O nervo óptico foi preparado

para ser submetido a cortes transversais. O bulbo ocular sofreu um corte para-sagital com

lâmina (11) de bisturi, por toda a sua extensão, que passou entre a mácula e o nervo óptico

(figura 3.14). A presença da pálpebra aderida ao bulbo ocular permitiu o correto

posicionamento do olho no momento do corte. O nervo óptico foi processado de modo a


47

permitir cortes transversais. Após ter sido removida, a pálpebra foi processada para

realização de outro estudo. O processamento para a microscopia de luz realizou-se de

forma simultânea em todas as peças, respeitando a seguinte rotina:

● desidratação em soluções com concentrações crescentes de álcool (de 70% até absoluto);

● diafanização com solução de xilol;

● inclusão em parafina;

● cortes de 6µm no micrótomo;

● desparafinização;

● hidratação em soluções com concentração decrescente de álcool (absoluto até 70%);

● coloração pelo método hematoxilina-eosina;

● montagem da lâmina.

A B

Figura 3.12. A: fotografia demonstrando o processo de abertura anterior do tórax para

perfusão dos macacos-prego. B: fotografia da cânula de perfusão introduzida no ventrículo

esquerdo.


48

A

B C

Figura 3.13. Fotografia do processo de remoção do bulbo ocular, pálpebra e nervo óptico

do macaco-prego submetido à variação da pressão intra-ocular. A: cabeça fixada na

estativa, sem a calota craniana e cérebro, início da remoção do teto da órbita para facilitar o

acesso às estruturas oculares. B: fotografia frontal do bulbo ocular esquerdo, pálpebra e

nervo óptico sendo removidos em bloco após terem sido totalmente liberados. C:

fotografia lateral do bulbo ocular esquerdo, pálpebra e nervo óptico sendo removidos em

bloco.


49

Figura 3.14. Fotografia da metade medial do bulbo ocular de macaco-prego, submetido à

variação da pressão intra-ocular, após secção sagital, mostrando o nervo óptico, retina,

esclera, córnea e cristalino.


50

3.2.6 Análise histológica

As lâminas com preparação histológica, dos olhos de macacos, foram avaliadas tanto

objetiva como subjetivamente, e de forma mascarada. A análise objetiva foi feita por meio

de um sistema computadorizado. As imagens foram capturadas por uma câmara digital

(AxioCam HRc; Carl Zeiss, München-Hallbergmoos, Germany), acoplada a um

microscópio óptico binocular (Axioskop 2 plus; Carl Zeiss, München-Hallbergmoos,

Germany) e enviadas a um computador. O programa Axiovision 3.1® (Carl Zeiss,

München-Hallbergmoos, Germany) identificou e armazenou as imagens em formato de

figura "tif".

Este exame levou em consideração:

o número de neurônios da camada de células ganglionares;

a espessura das camadas da retina;

A contagem de células ganglionares, tanto nos olhos submetidos ao experimento,

como nos olhos controle, foi feita por meio de imagens da retina (aumento de 100x) em

cortes sagitais que compreendiam o nervo óptico. Dois examinadores realizaram a

contagem duas vezes, com um intervalo de uma semana entre elas. Foram contadas todas

as células por toda a extensão do corte (de ora serrata a ora serrata), com núcleos nítidos ou

pouco nítidos maiores do que 6 µm de diâmetro. A diferença média na contagem entre os

dois examinadores foi de 7,1% ± 2.6%.

A espessura das camadas nuclear externa, plexiforme externa, nuclear interna e

plexiforme interna foi medida por meio de imagens (aumento de 400x) gravadas

utilizando-se o programa Axiovision 3.1® (Carl Zeiss, München-Hallbergmoos,


51

Germany). O examinador realizou 3 medidas (a 0,5, 1,0 e 1,5 mm do nervo óptico) na

retina superior e 3 na inferior, totalizando 6 medidas por olho.

A análise subjetiva foi feita por um histologista (JJL) experiente que, através do

microscópio óptico binocular (Axioskop 2 plus; Carl Zeiss, München-Hallbergmoos,

Germany), realizou o estudo comparativo entre as retinas de olhos controle e experimento.

Este examinador levou em consideração aspectos como edema, organização celular e

alterações nucleares das células, atentando para a camada de células ganglionares.

3.2.7 Análise estatística

A variação da PIO e da Pi durante os procedimentos em coelhos foi apresentada

como média ± desvio-padrão (máxima e mínima). Estes dados não foram submetidos à

análise estatística pelo fato desta parte do estudo ser descritiva.

Para a análise dos resultados bioquímicos e histológicos em macacos-prego,

aplicaram-se testes paramétricos levando-se em consideração a natureza e a distribuição

das medidas estudadas. A média dos valores obtidos pela análise bioquímica (aminoácidos

excitatórios e proteína), realizadas nas amostras de vítreo dos macacos, foi dividida em

grupo controle e experimento. A partir destes valores, determinou-se a média ± desvio-

padrão de cada grupo. A análise histológica objetiva da retina, determinada pela

quantificação do número de células ganglionares e espessura das camadas retinianas, foi

expressa como média ± desvio-padrão.

Tanto a análise bioquímica quanto a histológica utilizaram o teste de duas

populações t de Student pareado, por meio do programa Origin 6.0® (Microcal Software,

Inc.; Northampton, MA, USA), para comparação dos valores obtidos entre os dois grupos.

O nível de rejeição da hipótese de nulidade foi fixado em 0,05 ou 5% (p ≤ 0,05).

"Por meio de uma pequena amostra, podemos julgar toda a porção"

Miguel de Cervantes

4. RESULTADOS

Resultados

53

4.1 Variação da PIO nos diversos procedimentos cirúrgicos em coelhos

As figuras 4.1 a 4.4 ilustram a variação da pressão registrada pelo polígrafo no

decorrer das cirurgias de vitrectomia, facectomia extracapsular, facofragmentação e

facoemulsificação, em olhos de coelhos. Durante o procedimento de vitrectomia e

facofragmentação, além da PIO , registrou-se também a Pi (figura 4.1A e figura 4.3 A).

Todos os valores referentes ao experimento em coelhos estão expressos em mmHg.

Os gráficos 4.1, 4.3, 4.4 e 4.6 apresentam a análise da variação da PIO (média,

máxima e mínima) por cirurgia, e os gráficos 4.2 e 4.5 a variação da Pi (média, máxima e

mínima) nas cirurgias de vitrectomia e facofragmentação.

A média±DP da PIO em todas as cirurgias foi de 19,6±6,4 mmHg. A média da PIO

máxima e mínima (±DP) foi de 97,8±20,9 mmHg e 1,2±1,2 mmHg, respectivamente. O

gráfico 4.7 apresenta, separadamente, as médias da PIO de cada técnica. A cirurgia de

vitrectomia apresentou a maior média pressórica (28,2 mmHg), enquanto que a

extracapsular apresentou a menor (13,0 mmHg). Com relação à média das máximas, a

técnica de facoemulsificação apresentou a mais elevada, com 121,6 mmHg e a

facofragmentação a mais baixa, com 72,2 mmHg. A média das mínimas foi semelhante em

todos os grupos, próximo a 0,0 mmHg.

Os gráficos 4.8, 4.10, 4.11 e 4.13 apresentam a variação da PIO durante cada etapa

das cirurgias, com máxima, média da máxima, média geral, média da mínima e mínima.

Os gráficos 4.9 e 4.12 demonstram a variação da Pi durante as etapas da vitrectomia e

facofragmentação. Da mesma forma, o gráfico 4.14 apresenta a variação da PIO durante a

infusão e remoção de perfluoroctano e óleo de silicone. Os valores obtidos por estes dois

Resultados

54

últimos procedimentos não foram utilizados na determinação das médias gerais da cirurgia

de vitrectomia.

Os valores (média, máxima, mínima e desvio-padrão) de cada procedimento, por

olho, estão expostos na forma de tabelas em anexo.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

0.0 79.6 159.2conds

238.8se

0.0

25.0

50.0

75.0

mm

Hg

Infu

sion

25.0

50.0

75.0

100.0

mm

Hg

Pos

terio

r

A

B

Vitrectomia

Tempo

Figura 4.1. Ilustração representativa da variação da pressão de infusão (A) e intra-ocular

(B), pelo tempo (segundos), registrada pelo polígrafo (modelo MP100, Biopac System®)

durante a cirurgia de vitrectomia no olho direito do coelho 13. Marcações verticais

mostrando as etapas da cirurgia.

Legenda: 1= esclerotomia da infusão; 2= colocação da infusão; 3= esclerotomia1; 4=

esclerotomia2; 5= colocação da ponteira de vitrectomia; 6= colocação da ponteira de

iluminação; 7= Vitrectomia; 8= Remoção da ponteira; 9= colocação do pino 1; 10=

colocação do pino 2; 11= sutura da esclerotomia.

Resultados

55

0.0 2.2 4.4 6.6m

0.000000

mm

Hg

us

0.0

30.0

60.0

90.0

mm

Hg

Post

erio

r

A B C D E F G H I J K L M NO PQ R

inutesTempo

Facectomia extracapsular

Figura 4.2. Ilustração representativa da variação da pressão intra-ocular, pelo tempo

(minutos), registrada pelo polígrafo (modelo MP100, Biopac System®) durante a cirurgia

de facectomia extracapsular no olho esquerdo do coelho 6. Marcações verticais mostrando

as etapas da cirurgia.

Legenda: A= início; B= sulco prévio e delaminação escleral; C= paracentese da câmara

anterior; D= injeção de azul de Trypan na câmara anterior; E= lavagem da câmara anterior;

F= injeção de metilcelulose; G= ampliação da incisão; H= capsulotomia; I=

hidrodissecção; J= ampliação da incisão; K= remoção do núcleo da lente; L= refazer

câmara anterior com injeção de BSS; M= pontos prévios; N= aspiração de massas; O=

injeção de metilcelulose; P= colocação da LIO; Q= sutura córneo escleral; R= lavagem e

preenchimento da câmara anterior com BSS.

Resultados

56

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0.0 32.1 64.2 96.3seconds

0.0

10.3

20.6

30.9

mm

Hg

Infu

sion

0.0

10.3

20.6

30.9

mm

Hg

Post

erio

r

A

B

Tempo

Facofragmentação

Figura 4.3. Ilustração representativa da variação da pressão de infusão (A) e intra-ocular

(B), pelo tempo (segundos), registrada pelo polígrafo (modelo MP100, Biopac System®)

durante a cirurgia de facofragmentação no olho direito do coelho 19. Marcações verticais

mostrando as etapas da cirurgia.

Legenda: 1= esclerotomia; 2= colocação da ponteira; 3= facofragmentação; 4= abertura da

cápsula anterior; 5= remoção das ponteiras; 6= colocação do pino; 7= remoção da infusão;

8= incisão auto-selante na córnea; 9= injeção de metilcelulose; 10= colocação da LIO; 11=

sutura escleral e córneo-escleral; 12= lavagem e preenchimento da câmara anterior com

BSS.

Resultados

57

0.0 2.3 4.6 6.9minutes

0.000000

mm

Hg

us

0.0

54.8

109.6

164.4

mm

Hg

Post

erio

r

A BC D E F G H I J K L M NO P

Tempo

Facoemulsificação

Figura 4.4. Ilustração representativa da variação da pressão intra-ocular, pelo tempo

(minutos), registrada pelo polígrafo (modelo MP100, Biopac System®) durante a cirurgia

de facoemulsificação no olho esquerdo do coelho 8. Marcações verticais mostrando as

etapas da cirurgia.

Legenda: A= incisão auto-selante; B= injeção de azul de Trypan; C= lavagem da câmara

anterior; D= injeção de metilcelulose; E= ampliação da incisão; F= capsulorréxis; G=

hidrodissecção; H= paracentese auxiliar, I= colocação da ponteira; J= facoemulsificação;

K= ampliação da incisão; L= colocação da LIO; M= indução de edema de córnea; N=

lavagem da câmara anterior; O= preenchimento da câmara anterior com BSS.

Resultados

58

MÉDIA MÁXIMA MÍNIMA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Pres

são

intra

-ocu

lar (

mm

Hg)

Vitrectomia via pars plana

Gráfico 4.1. Análise da variação da pressão intra-ocular em 25 olhos de coelhos

submetidos à cirurgia de vitrectomia apresentando os valores médio, máximo e mínimo.


0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Pres

são

de in

fusã

o (m

mH

g)


Gráfico 4.2. Análise da variação da pressão de infusão em 25 olhos de coelhos submetidos

à cirurgia de vitrectomia apresentando os valores médio, máximo e mínimo.

Resultados

59


0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Pres

são

intra

-ocu

la (m

mH

g)

Facectomia Extracapsular manual


submetidos à cirurgia de facectomia extracapsular apresentando os valores médio, máximo

e mínimo.

Resultados

60


0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Pres

são

intra

-ocu

lar (

mm

Hg)

Facectomia com Facofragmentação


submetidos à cirurgia de facectomia com facofragmentação apresentando os valores

médio, máximo e mínimo.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Pres

são

de in

fusã

o (m

mH

g)


Gráfico 4.5. Análise da variação da pressão de infusão em 14 olhos de coelhos submetidos

à cirurgia de facectomia com facofragmentação apresentando os valores médio, máximo e

mínimo.

Resultados

61


0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Facectomia com Facoemulsificação

Pres

são

intra

-ocu

lar (

mm

Hg)


submetidos à cirurgia de facectomia com facoemulsificação apresentando os valores

médio, máximo e mínimo.

0

20

40

60

80

100

120

140


Pres

são

intr

a-oc

ular

(mm

Hg)

VITRECTOMIA

EXTRACAPSULAR

FACOFRAGMENTAÇÃO

FACOEMULSIFICAÇÃO

Gráfico 4.7. Análise comparativa da pressão intra-ocular em coelhos submetidos à

cirurgias de vitrectomia, facectomia extracapsular, facofragmentação e facoemulsificação

divididas em média geral, média das máximas e média das mínimas.

Resultados

62

INÌCIO

ESCLEROTOMIA - INFUSÃO

COLOCAÇÃO - INFUSÃO

ESCLEROTOMIA 1

ESCLEROTOMIA 2

PONTEIRA VITRECTOMIA

PONTEIRA ILUMINAÇÃO

VITRECTOMIA FRACA

VITRECTOMIA MODERADA

VITRECTOMIA FORTE

REMOÇÃO PONTEIRA

COLOCAÇÃO PINO 1

REMOÇÃO ILUMINAÇÃO

COLOCAÇÃO PINO 2

SUTURA ESCLERAL

FINAL

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Geral

Pres

são

intra

-ocu

lar (

mm

Hg)


Máxima MédiaMáxima Média MédiaMínima Mínima

Gráfico 4.8. Análise comparativa da variação da pressão intra-ocular com máxima, média

das máximas, média geral, média das mínimas e mínima, atingidas durante cada etapa da

cirurgia de vitrectomia em olhos de coelhos.

INÌCIO


COLOCAÇÃO - INFUSÃO

ESCLEROTOMIA 1

ESCLEROTOMIA 2

PONTEIRA VITRECTOMIA

PONTEIRA ILUMINAÇÃO

VITRECTOMIA FRACA

VITRECTOMIA MODERADA

VITRECTOMIA FORTE

REMOÇÃO PONTEIRA

COLOCAÇÃO PINO 1

REMOÇÃO ILUMINAÇÃO

COLOCAÇÃO PINO 2

SUTURA ESCLERAL

FINAL

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Geral

Pres

são

de in

fusã

o (m

mH

g)



Gráfico 4.9. Análise comparativa da variação da pressão de infusão com máxima, média


cirurgia de vitrectomia em olhos de coelho.

Resultados

63

INÍCIOSULCO PRÉVIO / DELAMINAÇÃO

PARACENTESE CA

INJEÇÃO - TRYPAN

LIMPEZA CA

INJEÇÃO METILOSE

AMPLIAÇÃO INCISÃO

CAPSULOTOMIA

HIDRODISSECÇÃO


REMOÇÃO NÚCLEO

REFAZER CA

PONTOS PRÉVIOS

ASPIRAÇÃO MASSAS

INJEÇÃO METILOSE

COLOCAÇÃO - LIO

SUTURA ESCLERAL

LIMPEZA CA

REFAZER CA

FINAL

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Geral

Pres

são

intra

-ocu

lar (

mm

Hg)

Facectomia extracapsular




cirurgia de facectomia extracapsular em olhos de coelhos.

Legenda: CA= câmara anterior.

Resultados

64

INÍCIOESCLEROTOMIA


COLOCAÇÃO PONTEIRA

FACOFRAG.FRACA

FACOFRAG. MODERADA

FACOFRAG. FORTE

CAPSULOTOMIA

REMOÇÃO PON

LOC

TEIRA

CO

AÇÃO PINO

REMOÇÃO INFUSÃO

SUTURA ESCLEROTOMIA

ABERTURA CÓRNEA

INJEÇÃO METILOSE

COLOCAÇÃO LIO

SUTURA

LIMPEZA CA

REFAZER CA

FINAL

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Geral

Pres

são

intra

-ocu

lar (

mm

Hg)





cirurgia de facectomia com facofragmentação em coelhos.

Legenda: CA= câmara anterior; Facofrag= facofragmentação.

INÍCIOESCLEROTOMIA



FACOFRAG.FRACA

FACOFRAG. MODERADA

FACOFRAG. FORTE

CAPSULOTOMIA

REMOÇÃO PONTEIRA

COLOCAÇÃO PINO

REMOÇÃO INFUSÃO

SUTURA ESCLEROTOMIA

ABERTURA CÓRNEA

INJEÇÃO METILOSE

COLOCAÇÃO LIO

SUTURA

LIMPEZA CA

REFAZER CA

FINAL

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Geral

Pres

são

de in

fusã

o (m

mH

g)



Gráfico 4.12. Análise comparativa da variação da pressão de infusão com máxima, média


cirurgia de facectomia com facofragmentação em coelhos.

Legenda: CA= câmara anterior; Facofrag= facofragmentação

Resultados

65

INÍCIOINCISÃO AUTO-SELANTE

INJEÇÃO - TRYPAN

LIMPEZA CA

INJEÇÃO - METILOSE


CAPSULORRÉXIS

HIDRODISSECÇÃO

PARACENTESE AUX.



FACO FRACO

FACO MODERADO

FACO FORTE

REMOÇÃO PONTEIRA

ASPIRAÇÃO MASSAS

INJEÇÃO METILOSE

INCISÃO P/ LIO

COLOCAÇÃO LIO

SUTURA CÓRNEA

EDEMA CÓRNEA

LIMPEZA CA

REFAZER CA

FINAL

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Geral

Pres

são

intra

-ocu

lar (

mm

Hg)

Facectomia com Facoemulsificação



das máximas e média geral, média das mínimas e mínima, atingidas durante cada etapa da

cirurgia de facectomia com facoemulsificação em olhos de coelhos.

Legenda: CA= câmara anterior; Faco= facoemulsificação.

INJEÇÃO PERFLUOROCTANO

REMOÇÃO PERFLUOROCTANO

INJEÇÃO ÓLEO DE SILICONE

REMOÇÃO ÓLEO DE SILICONE

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Injeção e remoção de Perfluoroctano Líquido e Óleo de Silicone

Pres

são

intra

-ocu

lar (

mm

Hg)

Máxima Média Mínima

Gráfico 4.14. Variação da pressão intra-ocular (média, máxima e mínima) durante

procedimento de infusão e remoção de perfluoroctano e óleo de silicone em olhos de

coelhos.

Resultados

66

4.2 Análise dos macacos-prego submetidos à variação da PIO

4.2.1 Análise bioquímica

4.2.1.1 Análise das proteínas

A tabela 4.1 apresenta os valores, com média±DP e análise estatística (p), obtidos

pela dosagem de proteínas totais do vítreo controle e experimento. Os valores estão

expressos em µg/ml. O valor médio do grupo experimento mostrou-se estatisticamente

superior ao grupo controle (p = 0,023).

Tabela 4.1. Análise quantitativa de proteína total no vítreo de macacos-prego do grupo

controle e experimento submetidos à variação da pressão intra-ocular. Valores expressos

em µg/ml.

*

Controle Experimento

1 204 2502 156 2943 117 2064 176 332

Média+/-Desvio padrão 163,3+/-36,6 270,5+/-54,5Estatística

GruposAnimal

p = 0,023

* diferença estatisticamente significativa

Resultados

67

4.2.1.2 Análise dos aminoácidos excitatórios

As figuras 4.5 e 4.6 mostram os perfis cromatográficos representativos da análise de

amostras de vítreo do grupo controle e do grupo experimento, respectivamente . A tabela

4.2 demonstra a média das duas dosagens de aminoácidos no vítreo de olhos controle e

experimento, com média±DP e análise estatística (p). Os valores são expressos em µM/l.

Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. Os valores das duas

dosagens de aminoácidos estão expostos em anexo.

Tabela4.2. Análise quantitativa da dosagem de aminoácidos no vítreo de macacos-prego

do grupo controle e experimento submetidos à variação da pressão intra-ocular. Média de

duas medidas. Valores expressos em µM/L.

Grupos Animal Asp Glu Ser Gli GABA1 30,5 5,4 49,8 25,2 0,32 67,8 8,7 108,7 10,2 0,63 13,0 2,6 40,9 9,9 0,64 84,2 3,9 31,1 17,5 0,3

48,9+/-32,8 5,1+/-2,7 57,6+/-34,9 15,7+/-7,2 0,4+/-0,21 24,0 4,3 71,0 22,8 0,72 17,4 3,7 50,0 14,5 0,23 47,6 8,5 74,3 49,5 0,24 37,5 2,4 28,9 11,0 0,4

31,6+/-13,5 4,7+/-2,6 56,1+/-21,1 24,4+/-17,4 0,4+/-0,2Estatística p= 0,451 0,864 0,943 0,467 0,729

Controle

Experimento

Média+/-DP

Média+/-DP

Legenda: DP= desvio-padrão; Asp= aspartato; Glu= glutamato; Ser= serina; Gli=glicina;

GABA= ácido gama-amino-butírico.

Resultados

68

Figura 4.5. Perfil cromatográfico da amostra de

vítreo de macaco-prego do grupo controle.

Figura 4.6. Perfil cromatográfico da amostra

de vítreo de macaco-prego do grupo

submetido à variação da pressão intra-ocular.

Resultados

69

4.2.2 Análise histológica

4.2.2.1 Análise objetiva

4.2.2.1.1 Contagem das células ganglionares

A tabela 4.3 apresenta as médias das duas contagens de células ganglionares,

realizadas por dois examinadores, de acordo com o grupo (controle e experimento),

juntamente com a média±DP final de cada grupo e análise estatística, que indica não haver

diferença significante entre eles. A figura 4.7 mostra uma imagem da marcação da retina

de macaco durante a contagem das células ganglionares. Em anexo encontram-se todos os

valores obtidos pelas contagens dos dois examinadores.

Tabela 4.3. Análise quantitativa do número de células ganglionares na retina de macacos-

prego do grupo controle e experimento.

Controle Experimento

1 1165 12302 1229 11743 1298 11684 1161 1355

Média+/- Desvio-padrão 1213,3+/-64,5 1231,8+/-86,8Estatística p =0,811

Número de célulasAnimal

Resultados

70

Figura 4.7. Fotografia ampliada da retina de macaco-prego submetido à variação da

pressão intra-ocular, mostrando as marcações (em verde) realizadas para a contagem das

células ganglionares. Coloração com hematoxilina-eosina, aumento de 100X e ampliação

digital, programa Axiovision 3.1® (Carl Zeiss, München-Hallbergmoos, Germany).

4.2.2.1.2 Medida da espessura das camadas retinianas

As figuras 4.8 e 4.9 mostram as imagens da retina de macacos (controle e

experimento) com a medida das camadas nucleares (interna e externa) e plexiformes

(interna e externa). A tabela 4.4 apresenta o valor médio das medidas em µm, com

média±DP e análise estatística. Houve diferença estatisticamente significativa (p= 0,043)

somente na camada nuclear externa.Os valores de todas as medidas das camadas retinianas

obtidas a 0,5mm, 1,0mm e 1,5mm do nervo óptico estão expostas em anexo.

Resultados

71

Figura 4.8. Fotografia de uma retina do grupo controle de macaco-prego (animal 1),

mostrando (em vermelho) as marcações realizadas para medida da espessura das camadas

nuclear interna e externa, e plexiforme interna e externa. Coloração com hematoxilina-

eosina, aumento de 400X, programa Axiovision 3.1® (Carl Zeiss, München-

Hallbergmoos, Germany).

Figura 4.9. Fotografia de uma retina do grupo experimento de macaco-prego (animal 1),

mostrando (em vermelho) as marcações realizadas para medida da espessura das camadas

nuclear interna e externa, e plexiforme interna e externa. Coloração com hematoxilina-

eosina, aumento de 400X, programa Axiovision 3.1® (Carl Zeiss, München-

Hallbergmoos, Germany).

Resultados

72

Tabela 4.4. Análise quantitativa da espessura das camadas da nuclear interna (NI) e

externa (NE), e plexiforme interna (PI) e externa (PE) na retina de macacos-prego do

grupo controle e experimento, medidas a 0,5mm, 1,0mm e 1,5mm superior e inferior ao

nervo óptico. Valores expressos em µm.

NE PE NI PI1 24,9 15,2 25,8 26,72 25,5 17,0 26,7 26,63 26,5 15,1 28,0 26,64 27,3 15,6 27,4 26,1

26,1+/-1,1 15,7+/-0,9 27,0+/-0,9 26,5+/-0,31 24,4 15,4 26,7 27,82 24,2 17,3 27,6 27,33 25,6 14,3 27,4 26,04 27,0 15,3 27,1 26,4

25,3+/-1,3 15,6+/-1,3 27,2+/-0,4 26,9+/-0,80,043* 0,595 0,608 0,378

Camadas da retina

Média+/-Desvio-Padrão

Média+/-Desvio-PadrãoEstatística (p )

Controle

Experimento

Grupos Animal

* diferença estatisticamente significante

4.2.2.2 Análise subjetiva

As retinas submetidas à variação da PIO (grupo experimento) não mostraram

alterações histológicas importantes quando comparadas ao grupo controle (figura 4.10 e

4.11). Em ambos os grupos, as camadas celulares encontravam-se bem definidas e

organizadas. A camada de células ganglionares apresentava-se sem sinais de vacuolização

ou edema. As células desta camada apresentavam núcleos grandes com nucléolo evidente,

sem sinais de picnose. Da mesma forma, a camada nuclear interna apresentava-se sem

sinais de edema ou alterações na organização celular, assim como as outras camadas

(plexiforme interna, nuclear externa e plexiforme externa).

Resultados

73

Figura 4.10. Fotografia de uma secção da retina de macaco-prego do grupo controle

mostrando boa organização celular, núcleos evidentes e ausência de sinais inflamatórios.

Coloração com hematoxilina-eosina, aumento de 400X, programa Axiovision 3.1® (Carl

Zeiss, München-Hallbergmoos, Germany).

Figura 4.11. Fotografia de uma secção da retina de macaco-prego do grupo experimento

com aspecto semelhante ao do grupo controle (organização celular, núcleos evidentes e

ausência de sinais inflamatórios). Coloração com hematoxilina-eosina, aumento de 400X,

programa Axiovision 3.1® (Carl Zeiss, München-Hallbergmoos, Germany).

"Imagino que não estejamos discutindo meramente

para garantir a vitória das minhas ou das suas idéias.

Em vez disso, devemos lutar em defesa da verdade e de

toda a verdade"

Sócrates

5. DISCUSSÃO

Discussão

75

5.1 Variação da PIO em cirurgias oftalmológicas

O presente estudo foi o primeiro a descrever a variação da PIO e da Pi durante as

modernas técnicas de cirurgia intra-ocular (vitrectomia, facectomia extracapsular,

facofragmentação e facoemulsificação). Apesar de outros autores já terem se proposto a

medir as variações pressóricas durante cirurgias oculares (Honda et al, 1982; Moorhead e

Armeniades, 1986), não se pode comparar os resultados, pois, estes autores utilizaram

métodos diferentes durante cirurgias não mais usadas.

No estudo apresentado por Honda e colaboradores, em 1982, analisou-se a variação

da pressão por meio de um balão implantado no interior da esclera, não avaliando,

portanto, diretamente a PIO. Alguns procedimentos foram simulações de cirurgias que não

são mais usadas, como facectomia intracapsular e vitrectomia a "céu aberto". Também

foram feitas simulações de cirurgias de transplante de córnea, mas, em todas elas, a

variação da pressão foi pequena, pois os três tipos de cirurgias são feitos em "sistema

aberto", ou seja, com ampla exposição do interior do globo ocular, que faz com que a PIO

fique sempre próximo a 0 mmHg. Estes autores também fizeram simulações da cirurgia de

descolamento de retina (cerclage) que, por ser uma técnica que não abre o olho, provoca

maior aumento da pressão durante a manipulação, com picos que chegaram a quase

100mmHg. A cerclage não foi analisada no presente estudo, uma vez que o aumento da

PIO, nestes casos, é deliberado. Como por princípio esta técnica visa o aumento da PIO,

tanto no intra quanto no pós-operatório, sendo este aumento um dos responsáveis pelo

reposicionamento da retina em seu leito de origem, picos pressóricos associados a um

período curto de isquemia são esperados (Michels et al, 1990b).

Discussão

76

Quatro anos depois do estudo de Honda e colaboradores (1982), Moorhead e

Armeniades (1986) publicaram seu estudo sobre a variação da pressão em procedimentos

oftalmológicas em "sistemas fechados", ou seja, cirurgias realizadas com a introdução de

instrumentos no olho e com mínima ou nenhuma área de continuidade entre o meio interno

e externo. Através de um sensor posicionado na câmara anterior ou vítrea, foi medida a

pressão durante procedimentos cirúrgicos oculares. Como o objetivo foi comparar o

comportamento da Pi em relação à PIO, só foram avaliados alguns passos da cirurgia

(manipulação do bulbo, introdução de agulha na câmara anterior, incisão limbar, sutura,

colocação da ponteira de vitrectomia e vitrectomia propriamente dita). Suas conclusões

quanto à correspondência entre PIO e Pi se mostraram semelhantes às encontradas pelo

presente estudo, como poderá ser visto mais adiante.

Os métodos utilizados no presente estudo foram aplicados de forma planejada, rígida

e pragmática, buscando controlar o maior número possível de variáveis. Devemos

considerar que, os dados aqui apresentados estão intimamente relacionados ao modelo

animal, à habilidade do cirurgião, à técnica empregada, ao instrumental e equipamento

utilizados e ao método empregado para medida da PIO e da Pi, de modo que os resultados

devem ser interpretados à luz destas limitações.

Os olhos de coelho vêm sendo utilizados há muito tempo em cirurgias

oftalmológicas experimentais (Robbins et al, 1970; Eifrig & Doughman, 1977; Polack &

Sugar, 1976; Honda et al, 1981; Barbazetto et al, 2004). No presente estudo, o coelho

mostrou-se um excelente modelo, tanto pela grande disponibilidade e fácil manipulação do

animal, quanto pelo bom tamanho e acesso ao olho, entretanto, alguns aspectos devem ser

considerados. A PIO está diretamente relacionada à espessura e rigidez escleral, que no

caso do coelho é mais fina e elástica do que em humanos, sendo um fator que pode

Discussão

77

influenciar na pressão final (Lauretti & Romão, 1970). O estudo de Moorhead &

Armeniades (1986) demonstrou que, quando submetidos a forças externas de mesma

magnitude, olhos de porcos apresentam picos pressóricos mais elevados do que os de

coelhos. Estes autores supuseram que isto se deu pela maior rigidez escleral dos olhos de

porco em relação aos de coelho. Portanto, extrapolando este raciocínio para humanos,

podemos supor que, sob as mesmas condições, olhos humanos apresentariam picos de

pressão mais elevados do que os encontrados em coelhos, quando submetidos a forças

externas de mesma magnitude.

Outra ressalva importante em relação à utilização de olhos de coelho diz respeito à

menor espessura da córnea deste animal em relação à córnea humana (Reiser et al, 2005;

Hosseini et al, 2004). Este fato dificultou a realização de algumas manobras durante a

facectomia extracapsular (paracentese da câmara anterior através da córnea),

facoemulsificação e facofragmentação (incisão auto-selante na córnea), levando a perda

constante da pressão na câmara anterior, quando mal executadas. Nos casos em que esta

incisão foi bem realizada, observaram-se picos de pressão mais elevados nas manobras que

dependiam desta incisão (lavagem da câmara anterior, hidrodissecção, metilcelulose e

refazer a câmara anterior). Portanto, de forma semelhante à espessura escleral, os picos de

PIO em humanos podem ser maiores do que os encontrados em coelhos por influência da

espessura da córnea. O cristalino também pode ter influenciado nos resultados devido ao

seu tamanho e densidade (mole pela ausência de catarata). Por ser maior do que o de

humano (Gwon et al, 1993; Treton & Courtois, 1989), o cristalino do coelho pode ter

influenciado no resultado, provocando uma queda mais acentuada da PIO durante a sua

remoção na facectomia extracapsular. A ausência de catarata pode ter influenciado no

resultado, por não provocar quedas acentuadas da PIO durante os procedimentos de

Discussão

78

facofragmentação e facoemulsificação, uma vez que o núcleo mole pode ser aspirado com

facilidade.

Além do modelo animal, outros fatores podem ter influenciado a variação da PIO

durante as cirurgias intra-oculares, por isso, algumas medidas foram tomadas no sentido de

minimizar o efeito destas influências. A realização dos procedimentos por um mesmo

indivíduo (no caso, o autor) objetivou o controle da variável habilidade do cirurgião. A

técnica cirúrgica, foi rigorosamente a mesma em todos os olhos, determinada por meio de

pesquisa (Rosen et al, 1984; Boyd, 1998a; Boyd, 1998b; Agapitos, 1991; Agarwal, 2000;

Chang, 1999; Peyman & Schulman, 1994a; Peyman & Schulman, 1994b; Michels et al,

1990c; Lavinsky & Gonçalves, 2000) e conhecimentos prévios do cirurgião. O

instrumental e equipamento utilizados foram os mesmos para todas as cirurgias, assim

como os parâmetros (altura do frasco, pulso e potência do ultra-som, força de aspiração e

cortes por minuto). A utilização de uma cânula de polietileno (PE50) para medida da PIO

mostrou-se importante pelo fato deste material não sofrer distensão e pelo grosso calibre

dificultar a sua obstrução pelo humor vítreo.

Para confirmar que a leitura da PIO foi correta, durante o estudo piloto uma cânula

foi posicionada na câmara anterior e, outra, na câmara vítrea (dados não apresentados). O

resultado foi uma leitura semelhante nas duas câmaras, de modo que as variações da

pressão na câmara anterior eram transmitidas quase que instantaneamente à câmara vítrea,

e vice-versa. Do mesmo modo, Bui e colaboradores (2005) demonstraram que as variações

da pressão na câmara anterior eram transmitidas à câmara vítrea ao mesmo tempo e com

intensidade ligeiramente menor, com tendência a se igualar em pouco tempo. Outro fator

importante a ser considerado foi o fato de que, a presença de metilcelulose e ar na câmara

anterior durante as facectomias poderia obstruir a cânula, comprometendo assim a leitura

Discussão

79

da pressão. Por estes motivos optou-se pela utilização de somente uma cânula, introduzida

na câmara vítrea através da região da pars plana.

Em vez de se discutir profundamente os resultados da variação da pressão provocada

por cada etapa das cirurgias, optou-se por discutir somente os dados mais relevantes aos

objetivos do estudo. De maneira geral, a análise do comportamento da PIO mostrou que

podem ocorrer grandes variações durante a realização de cirurgias intra-oculares. Apesar

de transitórios, foram constatados picos pressóricos de até 165,6 mmHg na vitrectomia,

155,3 mmHg na facectomia extracapsular, 103,1 mmHg na facofragmentação e 189,6

mmHg na facoemulsificação. As mínimas em todas as cirurgias foram muito próximas a 0

mmHg. Durante as manobras de vitrectomia, facofragmentação e facoemulsificação

propriamente ditas, a PIO apresentou pequenas variações (ver gráfico 4.8, 4.11 e 4.13).

Mesmo com diferentes pressões de aspiração, a diferença entre a máxima e a mínima foi

pequena, mostrando que estes equipamentos funcionam bem em sistemas fechados. A

técnica de vitrectomia apresentou a maior média pressórica devido à permanência da

infusão ao longo de toda a cirurgia, sendo que os maiores picos foram observados durante

as manobras de esclerotomia e introdução das ponteiras de vitrectomia e de iluminação

(vide figura 4.8). A perda do corte do esclerótomo pode ter influenciado nos picos durante

as esclerotomias, uma vez que o mesmo material foi reutilizado 6 vezes antes da troca.

Quanto às ponteiras, mesmo com a abertura escleral padronizada em 20G, o mesmo

diâmetro das ponteiras, a dificuldade da introdução deste equipamento no olho, em alguns

casos, provocou grandes picos pressóricos. A causa não foi determinada, talvez a presença

de algum remanescente de conjuntiva ou a realização de uma esclerotomia inclinada, em

vez de perpendicular, tenham contribuído para este resultado.

Discussão

80

Durante as facectomias, os procedimentos que provocaram maior variação da PIO

foram abertura da córnea, lavagem da câmara anterior, injeção de metilcelulose,

hidrodissecção, ampliação da incisão e o ato de refazer a câmara anterior ao final da

cirurgia. Estas manobras só causaram este aumento na pressão pelo fato da incisão na

córnea ser pequena (manobras realizadas antes da ampliação da incisão) ou já ter sido

suturada (ao refazer a câmara ao final da cirurgia). O aumento da pressão durante as

manobras de abertura da córnea (por delaminação ou incisão auto-selante) e de ampliação

da incisão da córnea podem ter sido causados pelo desgaste do material de corte, uma vez

que estes foram reutilizados algumas vezes. A reutilização dos materiais foi premeditada,

tanto na vitrectomia quanto nas facectomias, visando simular uma situação real que

acontece, hoje, com freqüência no Brasil. Não obstante, os autores assumem que, apesar de

ter controle sobre o número de vezes que o material foi reutilizado, falhou em não associar

este número ao experimento realizado, impedindo desta forma analisar a influência da

qualidade de corte do material no resultado.

Apesar da média da PIO durante as cirurgias ter sido apresentado nos resultados,

este dado foi pouco considerado quando comparado à máxima e à mínima, por três

motivos. O primeiro e mais importante motivo foi o fato de que o objetivo do estudo foi

relatar os extremos das variações, que a priori, seriam responsáveis pela lesão retiniana.

Outro motivo foi o fato desta pressão média estar diretamente relacionada à altura do

frasco e ao calibre do equipo utilizado para infusão. Por último, para determinação da

média da PIO leva-se em consideração o tempo gasto no procedimento, que por sua vez

variou muito devido a diversos fatores, dentre os principais: a curva de aprendizagem

(redução do tempo de intervenção à medida que o cirurgião dominava a técnica);

instrumentador (presença ou ausência de auxiliar); equipamento (possíveis defeitos

Discussão

81

atrasando o procedimento); e anestesia (necessidade de ressuscitação do animal quando da

injeção excessiva de anestésico). Quando um ou mais destes fatores interferiam, o tempo

cirúrgico se prolongava, e isto, conseqüentemente, repercutiu na média.

Com relação à Pi, o presente estudo demonstrou que a leitura desta pressão não

apresenta uma boa correlação com a PIO (gráficos 4.2, 4.5, 4.9 e 4.12). Corroborando com

nossos achados, Moorhead e Armeniades (1986) demonstraram que grandes variações da

PIO repercutem como pequenas flutuações na Pi. Teoricamente, a pressão na câmara vítrea

deveria ser a mesma do sistema de infusão, uma vez que ambas fazem parte de um sistema

fechado, onde a pressão em todos os pontos do sistema deve ser igual (Romão, 1968). Não

obstante, acreditamos que esta diferença se deu por dois motivos. Primeiramente, o fato

das flutuações da pressão na câmara vítrea terem se apresentado de modo rápido e

transitório, impedindo que esta pressão fosse totalmente transmitida ao sistema de infusão.

Em segundo lugar, a elasticidade (complacência) dos tecidos oculares e do sistema de

infusão absorveram grande parte da onda de pressão. Assim, acreditamos que os dois

fatores associados comprometeram a transmissão da pressão ao transdutor da infusão,

ocasionando leituras inferiores às medidas pelo transdutor da pressão intra-ocular.

Discussão

82

5.2 Variação da PIO em macacos-prego

Para podermos analisar os resultados da variação da PIO, devemos primeiramente

compreender o modelo animal utilizado e a metodologia empregada nesta etapa do estudo.

A utilização do macaco-prego (Cebus apella) como modelo para avaliação de lesão

retiniana, causada pela variação da PIO, justifica-se pelo fato da anatomia ocular deste

primata ser a que mais se assemelha à de humanos (Gariano, 2003). Diferentemente de

outros animais, os olhos de macaco são os únicos entre os mamíferos a apresentar uma

região na retina central específica para acuidade visual fina (fóvea), com concentração

elevada de cones e ausência de vasos sanguíneos (Borwein et al, 1980). Além disso, todas

as camadas da retina deste animal apresentam uma distribuição celular semelhante à de

humanos, principalmente as camadas mais internas (plexiforme interna, nuclear interna e

ganglionar) (Silveira et al, 1989a; Silveira et al, 1989b; Lima et al, 1993). No entanto, o

principal motivo da escolha deste modelo foi a grande similaridade entre a vascularização

retiniana deste animal e a de humanos (Provis, 2001; Adams & Horton, 2003), uma vez

que a variação da PIO parece afetar diretamente os vasos sangüíneos e, indiretamente,

comprometer a irrigação do tecido retiniano, levando à morte celular (Davson & Huber,

1950). Portanto, a grande semelhança entre a retina de macacos-prego e a de humanos,

oferece um modelo adequado ao experimento aqui proposto.

Além da anatomia, a semelhança da pressão arterial sistêmica é outro fator

importante na determinação do modelo, uma vez que em alguns animais, a diferença da

pressão arterial poderia influenciar no resultado (Hughes, 1991). Antes de cada

experimento, mediu-se a pressão arterial sistêmica dos macacos-prego (média: 99,4mmHg;

variação: 75mmHg a 125 mmHg), assim como a PIO, por meio da tonometria de aplanação

Discussão

83

(média: 11 mmHg; variação: 9 mmHg a 14 mmHg), com o intuito de se descartar possíveis

patologias, o que poderia interferir no resultado do experimento.

Em relação à metodologia empregada para variação da PIO, a utilização de uma

agulha fina (25G), introduzida na câmara anterior através da periferia temporal da córnea

do macaco foi fundamental para a conclusão do experimento, pois, excluiu assim outras

variáveis que poderiam influenciar no resultado, como inflamação e sangramento. Além

disso, esta técnica permitiu uma recuperação imediata, pois, a introdução da agulha se deu

por meio de uma incisão auto-selante, sem a necessidade de sutura. Devido à necessidade

de se controlar a intensidade e a duração da variação da PIO, optou-se pela utilização do

método desenvolvido por Romão (1968) e que já vem sendo utilizado em diversos estudos

(Buchi, 1992; Louzada Jr et al, 1992; Santos, 1999; Donello et al, 2001; Sabbag, 2003). O

olho adelfo serviu de controle, não tendo sido submetido a nenhum procedimento, uma vez

que já se tem demonstrado que esta técnica de controle da PIO, por meio de uma agulha

introduzida na câmara anterior através da córnea, não provoca lesão ocular (Hughes,

1991).

Diversos estudos têm sido feitos sobre os efeitos da pressão no olho, sendo que

alguns avaliaram o aumento da pressão (acima de 120mmHg) durante um curto período

(Hughes, 1991; Wilson et al, 1995; Sabbag, 2003; Bui, 2005), enquanto outros analisaram

aumentos moderados (até 50 mmHg) por períodos prolongados (Glovinsky et al, 1993;

Harwerth et al, 1999; Morgan et al, 2000; Carter-Dawson et al, 2002). Recentemente, Oz e

colaboradores (2005) publicaram um trabalho sobre o aumento da PIO (97mmHg por 5 e

10 minutos) em olhos de coelhos. Por meio de marcadores de apoptose, estes autores

concluíram que este aumento poderia provocar morte celular, entretanto, sua análise com

microscopia de luz não demonstrou nenhum tipo de alteração retiniana. Nenhum estudo até

Discussão

84

hoje havia avaliado os efeitos isolados da variação brusca da pressão, com aumento e

diminuição (0 mmHg a 100 mmHg), simulando as variações encontradas durante as

cirurgias intra-oculares, da forma como foi realizado no presente estudo. Apesar do estudo

de Oz e colaboradores (2005) ter demonstrado, por meio de marcadores, a presença de

apoptose 24 horas após o experimento, o que nos permite concluir que houve uma

agressão, mas não que esta agressão resultou em lesão permanente à retina. No presente

estudo, não foi constatada lesão definitiva na retina de macacos submetidos a este tipo de

variação.

Para chegar a esta conclusão, essa etapa do experimento baseou-se na análise

bioquímica do vítreo e histológica das retinas controle e experimento dos macacos-prego.

A análise bioquímica do vítreo levou em consideração a dosagem de substâncias (proteínas

e aminoácidos) relacionadas à lesão retiniana, objetivando a determinação de alterações na

retina decorrentes da variação da PIO. A dosagem de proteínas totais, 22 dias após o

experimento, mostrou-se estatisticamente mais elevada no vítreo do grupo experimento do

que no grupo controle (Tabela 4.1). A causa deste aumento não pôde ser determinada, uma

vez que se dosou proteínas totais, entretanto, acredita-se que este achado foi provocado por

um processo inflamatório da retina ou corpo ciliar (Haque et al, 1996). Em uma série de

estudos, Tamai e colaboradores (Tamai et al, 1995; Tamai & Toumoto, 1996; Tamai et al,

1997) mostraram que insultos mecânicos provocados pela variação da pressão podem

provocar aumento da concentração de proteína no humor aquoso. Os autores argumentam

que o processo inflamatório da retina e corpo ciliar, e conseqüente quebra da barreira

hemato-aquosa, foram os responsáveis pelo aumento, que se normalizou 7 dias após o

experimento. Em outro estudo, Levkovitch-Verbin et al (2002) demonstraram um aumento

Discussão

85

significativo da concentração de proteína no vítreo de ratos com glaucoma, entretanto,

neste caso, a causa não foi determinada.

A análise indireta de lesão retiniana pela dosagem de aminoácidos excitatórios no

vítreo é um método que já vem sendo utilizado por diversos pesquisadores em

experimentos com glaucoma e isquemia ocular (Carter-Dawson et al, 2002; Wamsley et al,

2005; Levkovitch-Verbin et al, 2002; Lagrèze et al, 1998), entretanto, não se tem descrição

da utilização deste método para variações agudas da PIO, abaixo da pressão arterial

sistólica. Sabe-se que o aumento dos níveis de glutamato está associado à morte de células

ganglionares (Vorwerk et al, 1996) e que o insulto hipóxico, de qualquer natureza, provoca

o aumento do glutamato na retina (Osborne et al, 1999). Este aminoácido em excesso

extravasa para o vítreo, podendo ser percebido 30 minutos após o insulto, e permanece lá

por até 3 semanas (Louzada-Jr et al, 1992; Osborne et al, 1999). A localização da amostra

do vítreo colhido também é importante, pois, próximo à retina, a concentração de

glutamato parece ser maior (Osborne et al, 1999). No presente estudo, procurou-se colher o

vítreo sempre na mesma porção central do vítreo. O resultado das duas análises não

mostrou diferença estatisticamente significativa entre as dosagens do vítreo controle e

experimento. Portanto, este resultado nos permite concluir que a agressão não foi suficiente

para elevar os níveis intravítreos dos aminoácidos excitatórios, ou que este aumento

ocorreu logo após o experimento, voltando aos níveis normais antes da terceira semana.

A análise histológica da retina se fez de maneira objetiva (contagem das células

ganglionares e espessura das camadas internas) e subjetiva (edema, organização celular e

alterações nucleares das células). A contagem das células ganglionares foi feita por dois

examinadores, que de maneira mascarada contaram as células duas vezes, por toda a

extensão do corte. Outros trabalhos também utilizaram a contagem para analisar lesão

Discussão

86

retiniana, entretanto, diferentemente do presente estudo, a contagem foi feita somente em

um segmento da retina (Harwerth et al, 1999; Glovinsky et al, 1993), o que aumenta as

chances de erro, uma vez que a sua concentração e densidade variam à medida que se

distancia do disco óptico (Dräger & Olsen, 1981).

A diminuição do número de células ganglionares na retina de animais submetidos ao

aumento da PIO já foi demonstrada por outros estudos (Harwerth et al, 1999; Carter-

Dawson et al, 1998; Glovinsky et al, 1993). O mecanismo envolvido ainda não está

completamente elucidado, no entanto, sabe-se que as células ganglionares são mais

susceptíveis aos insultos hipóxicos do que outros neurônios retinianos devido à sua fraca

homeostase (Osborne et al, 2001). Portanto, acredita-se que o insulto provocado pela

variação da pressão seja o responsável pela morte das células ganglionares, o que se traduz

pela diminuição do número destas células na retina.

A presença de células amácrinas pode corresponder a 25% das células encontradas

na camada ganglionar da média periferia e 3% a 5% da região parafoveal (Koontz, 1993;

Wässle, 1990). Estas células não foram excluídas da contagem, uma vez que já se tem

demonstrado que o número delas não se altera com o aumento da PIO (Frishman, 1996).

Portanto, qualquer diferença no número de células, entre grupo controle e experimento,

reflete somente a perda de células ganglionares. De qualquer forma, não foram encontradas

diferenças significantes entre o número destas células nos olhos do grupo controle e do

grupo experimento.

A medida da espessura das camadas retinianas é outro método indireto eficaz na

determinação de lesão retiniana, e já vem sendo utilizada por diversos pesquisadores há

algum tempo (Hughes, 1991; Lagrèze et al, 1998). Segundo Hughes (1991), a espessura da

camada plexiforme interna é um parâmetro confiável na determinação de lesão da camada

Discussão

87

de células ganglionares em ratos. Por outro lado, Parrish et al (1982) demonstraram que as

camadas externas da retina de macacos são mais susceptíveis à lesão isquêmica do que as

internas. No presente estudo, foram medidas as camadas internas e externas (plexiforme e

nuclear) da retina, em três pontos (a 0,5mm, 1,0mm e 1,5mm do disco óptico), sendo que a

análise estatística encontrou uma diferença significativa na camada nuclear externa

(p=0,043). Este fato é indicativo de lesão, entretanto, considerando os outros resultados

bioquímicos e histológicos), assim como os resultados relatados por outros estudos, o autor

acredita num possível erro, devido à dificuldade técnica durante as medidas e ao fato de só

ter sido realizada uma única medida.

A variação da PIO, proposta pelo presente estudo, não evidenciou lesão permanente

à retina de macacos-prego. Apesar disso, o experimento em coelhos demonstrou que a PIO

pode sofrer grandes variações durante a realização das cirurgias intra-oculares,

principalmente em algumas manobras específicas (descritas no início da discussão).

Portanto, deve-se ter atenção redobrada na realização destes procedimentos, evitando-se ao

máximo movimentos bruscos e manobras intempestivas.

"A descoberta consiste em ver o que todos já viram e

pensar o que ninguém pensou"

Albert Szent-Györgui

6. CONCLUSÕES

Conclusões

89

O presente estudo constatou que podem ocorrer grandes variações da PIO durante a

realização das cirurgias intra-oculares de vitrectomia, facectomia extracapsular, facectomia

com facofragmentação e facectomia com facoemulsificação. Apesar de transitórios, foram

constatados picos pressóricos acima de 100 mmHg, chegando a quase 200 mmHg. As

mínimas em todas as cirurgias foram muito próximas de 0 mmHg.

A técnica de vitrectomia apresentou os maiores picos durante as manobras de

esclerotomia e introdução das ponteiras. Dentre as facectomias, os procedimentos que

provocaram maior variação da PIO foram abertura da córnea, lavagem da câmara anterior,

injeção de metilcelulose, hidrodissecção, ampliação da incisão e refazer a câmara anterior

ao final da cirurgia.

Durante as manobras de remoção do vítreo na vitrectomia e remoção do cristalino na

facofragmentação e facoemulsificação, a PIO não variou muito. Mesmo com diferentes

pressões de aspiração, a diferença entre a máxima e a mínima não foi grande. O

procedimento que apresentou a menor variação da pressão intra-ocular foi a

facofragmentação, enquanto que a facoemulsificação apresentou a maior.

A Pi não mostrou uma boa correlação com a PIO durante a vitrectomia e

facofragmentação, uma vez que apresentou maior estabilidade e menor susceptibilidade às

oscilações pressóricas do que a PIO.

A análise bioquímica e histológica não constatou lesão permanente na retina de

macacos-prego submetidos a variação da PIO, segundo o modelo proposto. A concentração

de proteínas totais no vítreo dos animais experimento foi estatisticamente maior do que no

grupo controle, falando a favor de um possível processo inflamatório nestes olhos.

7. REFERÊNCIAS

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8. ANEXOS

Anexos 105

Leitura da variação da pressão intra-ocular e pressão de infusão durante a vitrectomia em

olhos de coelhos.

VITRECTOMIA

Coelho/Olho Média Máxima Mínima1OE 24,6 27,8 15,22OE 11,3 23,7 7,83OD 28,0 45,0 13,03OE 19,0 33,0 12,04OE 24,0 46,0 8,05OD 27,0 35,0 18,05OE 25,0 28,2 15,67OD 11,7 24,1 8,27OE 28,4 45,4 13,49OD 19,4 33,4 12,4

10OD 24,4 46,4 8,410OE 18,7 32,7 11,711OD 23,7 45,7 7,711OE 26,7 34,7 17,713OD 24,7 27,9 15,313OE 11,4 23,8 7,914OD 27,6 35,6 18,614OE 25,6 28,8 16,216OD 12,3 24,7 8,816OE 29,0 46,0 14,017OD 20,0 34,0 13,017OE 27,8 44,8 12,818OD 18,8 32,8 11,820OD 23,8 45,8 7,820OE 26,8 34,8 17,8Média 22,4 35,2 12,5

DP 5,7 8,1 3,7Máx. 46,4 Mín. 7,7

PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREACOLOCAÇÃO - INFUSÃO

Coelho/Olho Média Máxima Mínima1OE 20,7 51,8 11,42OE 17,3 48,7 7,83OD 18,0 32,0 13,03OE 17,0 28,0 12,04OE 33,0 58,0 8,05OD 25,0 36,0 18,05OE 21,1 52,2 11,87OD 17,7 49,1 8,27OE 18,4 32,4 13,49OD 17,4 28,4 12,4

10OD 33,4 58,4 8,410OE 16,7 27,7 11,711OD 32,7 57,7 7,711OE 24,7 35,7 17,713OD 20,8 51,9 11,513OE 17,4 48,8 7,914OD 25,6 36,6 18,614OE 21,7 52,8 12,416OD 18,3 49,7 8,816OE 19,0 33,0 14,017OD 18,0 29,0 13,017OE 17,8 31,8 12,818OD 16,8 27,8 11,820OD 32,8 57,8 7,820OE 24,8 35,8 17,8Média 21,8 42,0 11,9

DP 5,7 11,4 3,4

Coelho/Olho Média Máxima Mínima Coelho/Olho Média Máxima Mínima1OE 43,1 73,8 24,9 1OE 28,0 30,0 24,02OE 37,9 103,0 7,0 2OE 27,0 32,0 18,03OD 35,0 60,0 17,0 3OD 29,0 30,0 25,03OE 31,0 49,0 15,0 3OE 28,0 31,0 24,04OE 44,0 70,0 22,0 4OE 29,0 30,0 27,05OD 28,0 34,0 20,0 5OD 27,0 30,0 26,05OE 43,5 74,2 25,3 5OE 28,4 30,4 24,47OD 38,3 92,6 7,4 7OD 27,4 32,4 18,47OE 35,4 60,4 17,4 7OE 29,4 30,4 25,49OD 31,4 49,4 15,4 9OD 28,4 31,4 24,4

10OD 44,4 70,4 22,4 10OD 29,4 30,4 27,410OE 30,7 48,7 14,7 10OE 27,7 30,7 23,711OD 43,7 69,7 21,7 11OD 28,7 29,7 26,711OE 27,7 33,7 19,7 11OE 26,7 29,7 25,713OD 43,2 73,9 25,0 13OD 28,1 30,1 24,113OE 38,0 92,3 7,1 13OE 27,1 32,1 18,114OD 28,6 34,6 20,6 14OD 27,6 30,6 26,614OE 44,1 74,8 25,9 14OE 29,0 31,0 25,016OD 38,9 93,2 8,0 16OD 28,0 33,0 19,016OE 36,0 61,0 18,0 16OE 30,0 31,0 26,017OD 32,0 50,0 16,0 17OD 29,0 32,0 25,017OE 34,8 59,8 16,8 17OE 28,8 29,8 24,818OD 30,8 48,8 14,8 18OD 27,8 30,8 23,820OD 43,8 69,8 21,8 20OD 28,8 29,8 26,820OE 27,8 86,2 19,8 20OE 26,8 29,8 25,8Média 36,5 65,3 17,7 Média 28,2 30,7 24,2

DP 6,0 19,2 5,7 DP 0,9 0,9 2,8Máx. 103,0 Mín. 7,0 Máx. 33,0 Mín. 18,0

ESCLEROTOMIA 1 ESCLEROTOMIA 1PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃO

M . 5 M . 7áx 8,4 ín ,7

PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREAESCLEROTOMIA - INFUSÃO

Anexos 106

VITRECTOMIA







ESCLEROTOMIA 2 ESCLEROTOMIA 2PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃO

PRESSÃO DA INFUSÃOPONTEIRA VITRECTOMIA PONTEIRA VITRECTOMIA

PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

Anexos 107

VITRECTOMIA







PONTEIRA ILUMINAÇÃO PONTEIRA ILUMINAÇÃOPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃO

PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃOVITRECTOMIA MÍNIMA VITRECTOMIA MÍNIMA

Anexos 108

VITRECTOMIA





10OD 13,0 32,4 4,7 10OD 26,4 30,4 23,410OE 9,8 24,7 -0,3 10OE 23,7 27,7 19,711OD 12,3 31,7 4,0 11OD 25,7 29,7 22,711OE 14,7 25,7 7,7 11OE 22,0 28,1 17,613OD 10,0 29,8 1,9 13OD 22,1 29,1 16,113OE 15,0 28,7 3,6 13OE 21,1 28,1 16,114OD 15,6 26,6 8,6 14OD 22,9 29,0 18,514OE 10,9 30,7 2,8 14OE 23,0 30,0 17,016OD 15,9 29,6 4,5 16OD 22,0 29,0 17,016OE 14,6 31,1 5,2 16OE 27,1 31,2 20,017OD 11,1 26,0 1,0 17OD 25,0 29,0 21,017OE 13,4 29,9 4,0 17OE 25,9 30,0 18,818OD 9,9 24,8 -0,2 18OD 23,8 27,8 19,820OD 12,4 31,8 4,1 20OD 25,8 29,8 22,820OE 14,8 25,8 7,8 20OE 22,1 28,2 17,7Média 12,8 28,6 3,7 Média 23,8 29,1 18,9

DP 2,1 2,6 2,5 DP 1,9 1,0 2,4Máx. 32,4 Mín. -0,3 Máx. 31,2 Mín. 16,0

VITRECTOMIA FORTE VITRECTOMIA FORTEPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃO

VITRECTOMIA MODERADA VITRECTOMIA MODERADAPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃO

Anexos 109

VITRECTOMIA







REMOÇÃO PONTEIRA VITREÓFAGO REMOÇÃO PONTEIRA VITREÓFAGOPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃO

COLOCAÇÃO PINO 1 COLOCAÇÃO PINO 1PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃO

Anexos 110

VITRECTOMIA







PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃO

REMOÇÃO PONTEIRA ILUMINAÇÃO REMOÇÃO PONTEIRA ILUMINAÇÃOPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃO

COLOCAÇÃO PINO 2 COLOCAÇÃO PINO 2

Anexos 111

VITRECTOMIA

Coelho/Olho Média Máxima Mínima2OE 35,6 45,2 15,34OE 57,2 100,2 13,25OE 13,1 19,4 11,59OD 24,0 46,2 16,010OE 36,5 163,0 5,611OE 29,4 39,3 14,513OE 51,2 94,3 7,514OE 13,4 19,7 11,817OD 23,7 45,9 15,720OD 36,2 142,3 6,8Média 32,0 71,6 11,8

DP 14,5 50,7 3,9Máx. 163,0 Mín. 5,6

Coelho/Olho Média Máxima Mínima Coelho/Olho Média Máxima Mínima2OE 28,0 43,5 12,8 2OE 33,1 45,0 24,54OE 31,2 44,2 15,3 4OE 34,3 44,2 24,35OE 31,2 46,1 11,2 5OE 35,9 44,9 27,19OD 24,5 51,2 16,5 9OD 32,8 43,1 24,610OE 25,0 43,9 11,5 10OE 33,1 44,2 26,011OE 28,3 44,6 21,2 11OE 32,1 43,3 24,813OE 28,6 50,9 16,8 13OE 33,0 43,3 24,814OE 22,3 43,6 9,7 14OE 33,3 44,4 26,217OD 28,0 44,3 20,9 17OD 31,9 43,1 24,620OD 28,3 50,6 16,5 20OD 32,8 43,1 24,6Média 27,5 46,3 15,2 Média 33,2 43,9 25,2


Coelho/Olho Média Máxima Mínima3OD 36,3 45,9 16,05OD 48,9 94,3 11,67OD 12,4 18,7 10,8

10OD 23,3 45,5 15,311OD 35,8 148,3 4,913OD 30,1 40,0 15,216OD 51,9 95,0 8,217OE 14,1 20,4 12,518OD 24,4 46,6 16,420OE 36,9 122,3 7,5Média 31,4 67,7 11,8

DP 13,2 44,4 4,0Máx. 148,3 Mín. 4,9

Coelho/Olho Média Máxima Mínima Coelho/Olho Média Máxima Mínima3OD 29,3 44,2 18,3 3OD 32,8 44,7 24,25OD 28,9 43,8 17,9 5OD 34,0 43,9 24,07OD 28,7 44,0 18,1 7OD 35,6 44,6 26,8

10OD 28,5 43,8 17,9 10OD 33,4 43,7 25,211OD 28,7 44,0 14,9 11OD 33,7 44,8 26,613OD 29,5 44,8 15,7 13OD 32,7 43,9 25,416OD 30,3 45,6 16,5 16OD 32,7 43,0 24,517OE 31,1 46,4 17,3 17OE 33,0 44,1 25,918OD 30,9 46,2 17,1 18OD 31,6 42,8 24,320OE 31,1 46,4 17,3 20OE 32,5 42,8 24,3Média 29,7 44,9 17,1 Média 33,2 43,8 25,1


REMOÇÃO PERFLUOROCTANO LÍQUIDOPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃO

REMOÇÃO ÓLEO DE SILICONE REMOÇÃO ÓLEO DE SILICONEPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃO

INJEÇÃO ÓLEO DE SILICONEPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

INJEÇÃO PERFLUOROCTANO LÍQUIDOPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

REMOÇÃO PERFLUOROCTANO LÍQUIDO

Anexos 112

VITRECTOMIA




PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA INFUSÃOSUTURA ESCLERAL SUTURA ESCLERAL

Anexos 113

Leitura da variação da pressão intra-ocular durante a facectomia extracapsular em olhos de

coelhos.

FACECTOMIA EXTRACAPSULAR

Coelho/Olho Média Máxima Mínima Coelho/Olho Média Máxima Mínima2OD 14,0 17,0 9,2 2OD 17,0 41,2 1,04OD 26,3 42,5 12,6 4OD 15,2 33,0 0,66OE 40,0 63,0 20,0 6OE 19,4 46,8 10,37OD 29,3 45,6 11,2 7OD 20,5 38,3 5,98OD 13,7 16,7 8,9 8OD 16,1 43,5 7,09OE 26,0 42,2 12,3 9OE 19,4 43,6 3,4

10OE 39,7 62,7 19,7 10OE 17,6 35,4 3,011OE 29,0 45,3 10,9 11OE 21,8 49,2 12,713OD 29,7 46,0 11,6 13OD 22,9 40,7 8,313OE 14,1 17,1 9,3 13OE 18,5 45,9 9,416OE 26,4 42,6 12,7 16OE 16,3 43,7 7,217OE 39,9 98,3 15,3 17OE 19,6 43,8 3,618OE 28,3 45,5 11,1 18OE 17,8 35,6 3,220OD 29,9 46,2 11,8 20OD 22,0 49,4 12,9Média 27,6 45,1 12,6 Média 18,9 42,2 6,3








INJEÇÃO DE METILOSE AMPLIAÇÃO DA INCISÃOPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

INJEÇÃO - AZUL DE TRYPAN LIMPEZA - CÂMARA ANTERIORPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

SULCO PRÉVIO / DELAMINAÇÃO PARACENTESEPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

Anexos 114






10OE 1,8 3,6 0,0 10OE 0,3 1,3 -0,311OE 26,3 85,6 9,4 11OE 1,5 6,8 0,313OD 3,9 20,9 0,9 13OD 10,3 17,3 0,913OE 6,5 11,7 1,5 13OE 0,2 1,2 -0,216OE 17,9 38,9 11,1 16OE 4,6 7,9 0,417OE 12,3 24,2 8,4 17OE 4,1 7,4 1,118OE 10,8 13,9 7,9 18OE 2,4 5,1 0,720OD 13,9 18,9 6,1 20OD 8,3 12,8 1,0Média 10,8 23,3 5,5 Média 4,3 7,6 0,5

DP 6,8 19,9 4,2 DP 4,1 5,5 0,5Máx. 85,6 Mín. 0,0 Máx. 17,3 Mín. -0,3




REFAZER CÂMARA PONTOS PRÉVIOSPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

AMPLIAÇÃO DA INCISÃO REMOÇÃO DO NÚCLEOPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

CAPSULOTOMIA HIDRODISSECÇÃOPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

Anexos 115











SUTURA ESCLERAL

REFAZER CÂMARA



COLOCAÇÃO - LIO

LIMPEZA DA CÂMARA



ASPIRAÇÃO DAS MASSAS INJEÇÃO DE METILOSEPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

Anexos 116

Leitura da variação da pressão intra-ocular e pressão de infusão durante a

facofragmentação em olhos de coelhos.

FACECTOMIA COM FACOFRAGMENTAÇÃO

Coelho/Olho Média Máxima Mínima1OD 13,9 28,6 10,2

15OD 23,3 52,0 7,019OD 31,0 49,0 22,021OD 53,0 81,0 15,021OE 31,0 42,0 20,0Média 30,4 50,5 14,8

DP 14,4 19,3 6,3Máx. 81,0 Mín. 7,0

Coelho/Olho Média Máxima Mínima Coelho/Olho Média Máxima Mínima1OD 24,7 61,2 8,4 1OD 20,0 35,2 17,0

15OD 3,6 12,0 0,0 15OD 18,0 21,0 18,019OD 13,1 27,0 7,0 19OD 19,5 33,2 17,221OD 25,4 59,7 9,6 21OD 28,0 33,0 13,021OE 29,0 61,3 6,0 21OE 19,0 33,0 12,03OD 25,0 61,5 8,7 3OD 24,0 31,0 13,84OE 4,1 12,3 0,3 4OE 22,3 37,5 19,35OE 13,4 27,3 7,3 5OE 20,3 23,3 18,77OE 27,6 64,1 11,3 7OE 21,8 35,5 19,59OD 6,7 14,9 2,9 9OD 30,3 35,3 15,3

10OD 16,0 29,9 9,9 10OD 21,3 35,3 14,311OD 11,2 25,1 5,1 11OD 21,7 28,7 19,217OD 25,4 61,9 9,1 17OD 20,0 35,2 17,018OD 4,5 12,7 0,7 18OD 18,0 21,0 16,4Média 16,4 37,9 6,2 Média 21,7 31,3 16,5






COLOCAÇÃO PONTEIRA COLOCAÇÃO PONTEIRA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DE INFUSÃO

PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREAESCLEROTOMIA DIREITA

ESCLEROTOMIA - INFUSÃO ESCLEROTOMIA - INFUSÃOPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DE INFUSÃO

Anexos 117














FACOFRAGMENTAÇÃO FORTE FACOFRAGMENTAÇÃO FORTEPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DE INFUSÃO

FACOFRAGMENTAÇÃO MODERADA FACOFRAGMENTAÇÃO MODERADAPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DE INFUSÃO

FACOFRAGMENTAÇÃO FRACA FACOFRAGMENTAÇÃO FRACAPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DE INFUSÃO

Anexos 118














ABERTURA - CÁPSULA ANT.PRESSÃO DE INFUSÃO

COLOCAÇÃO PINO COLOCAÇÃO PINOPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DE INFUSÃO

REMOÇÃO PONTEIRA REMOÇÃO PONTEIRAPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DE INFUSÃO

ABERTURA - CÁPSULA ANT.PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

Anexos 119






Coelho/Olho Média Máxima Mínima1OD 11,7 19,4 0,5

15OD 21,3 36,5 6,019OD 30,8 34,2 7,821OD 18,8 31,8 7,821OE 23,8 35,3 9,83OD 14,8 22,8 2,84OE 16,9 30,2 6,35OE 21,7 36,9 6,47OE 31,2 35,2 8,29OD 19,2 32,2 8,2

10OD 24,2 33,1 10,211OD 18,6 31,6 7,617OD 23,6 33,6 9,618OD 14,6 22,6 2,6Média 20,8 31,1 6,7

DP 5,7 5,5 2,9Máx. 36,9 Mín. 0,5





INCISÃO AUTO-SELANTE NA CÓRNEA INJEÇÃO METILOSEPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

SUTURA ESCLEROTOMIAPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

REMOÇÃO INFUSÃO REMOÇÃO INFUSÃOPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DE INFUSÃO

Anexos 120










PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREAREFAZER CÂMARA ANTERIORPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREACOLOCAÇÃO DA LIO SUTURA

LIMPEZA DA CÂMARA ANTERIOR

Anexos 121

Leitura da variação da pressão intra-ocular durante a facoemulsificação em olhos de

coelhos.

FACECTOMIA COM FACOEMULSIFICAÇÃO

Coelho/Olho Média Máxima Mínima Coelho/Olho Média Máxima Mínima1OE 21,8 49,9 12,0 1OE 15,8 37,1 6,52OE 55,0 82,0 13,0 2OE 14,0 18,0 10,03OE 45,0 100,0 16,0 3OE 24,0 31,0 17,05OD 29,5 60,9 6,5 5OD 4,7 7,8 2,96OD 45,0 103,0 22,0 6OD 13,0 17,0 11,08OE 20,2 33,7 4,3 8OE 8,3 56,0 1,8

12OD 25,0 65,0 4,0 12OD 7,0 11,0 4,012OE 22,5 50,6 12,7 12OE 16,5 37,8 7,214OD 55,7 82,7 13,7 14OD 14,7 18,7 10,714OE 44,3 99,3 15,3 14OE 23,3 30,3 16,315OE 28,8 60,2 5,8 15OE 4,0 7,1 2,216OD 43,5 101,5 20,5 16OD 11,5 15,5 9,519OE 22,9 36,4 7,0 19OE 11,0 58,7 4,520OE 27,7 67,7 6,7 20OE 9,7 13,7 6,7Média 34,8 70,9 11,4 Média 12,7 25,7 7,9





PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREAINJEÇÃO DE AZUL DE TRYPANINCISÃO AUTO-SELANTE NA CÓRNEA

LIMPEZA DA CÂMARA ANTERIOR INJEÇÃO DE METILOSE

Anexos 122












HIDRODISSECÇÃO PARACENTESE AUXILIARPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

AMPLIAÇÃO DA INCISÃO NA CÓRNEA COLOCAÇÃO DA PONTEIRA DA CANETA

AMPLIAÇÃO DA INCISÃO CAPSULORRÉXIS


Anexos 123











FACOEMULSIFICAÇÃO FRACA FACOEMULSIFICAÇÃO MODERADAPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

FACOEMULSIFICAÇÃO FORTE REMOÇÃO DA PONTEIRA DA CANETAPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

INJEÇÃO DE METILOSEASPIRAÇÃO DAS MASSASPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

Anexos 124




DP 7,2 43,8 3,8 DP 3,3 4,0 3,1Máx. 135,0 Mín. 0,0 Máx. 13,4 Mín. 0







PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREAAMPLIAÇÃO DA INCISÃO P/ LIO

REFAZER CÂMARA ANTERIORPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREAPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

EDEMA DE CÓRNEASUTURA DE CÓRNEAPRESSÃO DA CÂMARA VÍTREA

LIMPEZA DA CÂMARA ANTERIOR


PRESSÃO DA CÂMARA VÍTREACOLOCAÇÃO DA LIO

Anexos 125

bpmANIMAL MEDIDA OD OE Sistólica Diastólica

1 14 132 13 123 13 141 10 92 9 103 10 101 12 112 11 103 11 121 10 102 11 103 10 10

EXAME PRÉ-EXPERIMENTO

4 125mmHg 85mmHg 161


156


Pressão intra-ocular (mmHg) Pressão arterial

1 120mmHg 75mmHg

Animal Asp Glu Ser Gly GABA Asp Glu Ser Gly GABA1OE 39,6 6,0 48,2 17,8 0,3 21,3 4,8 51,3 32,5 0,22OD 89,4 8,0 121,8 6,8 0,6 46,2 9,4 95,6 13,6 0,53OE 10,4 1,0 32,5 11,6 0,7 15,6 4,1 49,2 8,2 0,54OD 89,7 6,6 32,6 16,0 0,2 78,6 1,2 29,6 18,9 0,3

MÉDIA 57,3 5,4 58,8 13,1 0,5 40,4 4,9 56,4 18,3 0,41OD 21,1 3,4 67,3 24,1 0,5 26,9 5,2 74,7 21,4 0,82OE 27,1 3,1 44,4 12,1 0,2 7,6 4,3 55,6 16,8 0,23OD 62,7 9,2 99,9 62,5 0,2 32,4 7,8 48,7 36,5 0,24OE 20,3 1,7 26,6 8,8 0,4 54,7 3,2 31,2 13,2 0,3

MÉDIA 32,8 4,4 59,6 26,9 0,3 30,4 5,1 52,6 22,0 0,4

Expe

rimen

to

AMINOÁCIDOS EXCITATÓRIOS1a Medida 2a Medida

Con

trole

Anexos 126

1OD 1301 1OE 1173 1OD 1252 1OE 10572OE 1089 2OD 1260 2OE 1224 2OD 13483OD 1208 3OE 1324 3OD 1097 3OE 11294OE 1494 4OD 1082 4OE 1259 4OD 1194

Média 1273,0 1209,8 1208,0 1182,01OD 1258 1OE 1265 1OD 1108 1OE 11642OE 1127 2OD 1102 2OE 1256 2OD 12073OD 1162 3OE 1391 3OD 1203 3OE 13464OE 1270 4OD 1168 4OE 1397 4OD 1198

Média 1204,3 1231,5 1241,0 1228,8

1OD 1279,5 1OE 1219 1OD 1180 1OE 1110,52OE 1108 2OD 1181 2OE 1240 2OD 1277,53OD 1185 3OE 1357,5 3OD 1150 3OE 1237,54OE 1382 4OD 1125 4OE 1328 4OD 1196

Média 1238,6 1220,6 1224,5 1205,4

MÉDIA DA CONTAGEM

CONTAGEM DAS CÉLULAS GANGLIONARESEXAMINADOR 1 EXAMINADOR 2

Experimento Controle Experimento Controle

EXAMINADOR 1 EXAMINADOR 2Experimento Controle Experimento Controle

Anexos

127

1OE 2OD 3OE 4OD 1OD 2OE 3OD 4OE0,5mm 25,1 26,4 24,1 29,8 23,8 26,1 23,8 28,91,0mm 27,2 29,8 33,1 26,7 26,3 27,6 30,9 25,61,5mm 22,6 27,3 28,9 25,4 23,4 23,7 25,0 27,80,5mm 25,5 24,2 26,5 27,0 25,8 24,5 26,8 26,41,0mm 25,1 22,8 22,5 27,1 24,5 22,2 24,5 25,61,5mm 24,0 22,7 23,7 27,9 22,6 21,3 22,3 27,6MÉDIA 24,9 25,5 26,5 27,3 24,4 24,2 25,6 27,0


ESPESSURA DAS CAMADAS DA RETINA

CONTROLE EXPERIMENTO

PLEX

IFO

RM

E EX

T.

SUP.

INF.

NU

CLE

AR

EXT

.

SUP.

INF.

GRUPO DE ANIMAISCONTROLE EXPERIMENTO




PLEX

IFO

RM

E IN

T.

SUP.

INF.

NU

CLE

AR

INT.

SUP.

INF.


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