ESTUDO DE CASO: Aplicao da SAE no ensino clnico.Junho2008

Autoras:Edileuza R. dos S. SilvaFernanda C. de OliveiraJuliana A. FurlanLuciana MarazzoSimone D. dos SantosSusana B. MoraisWendrians de O. C. Domingues

Orientadora:Prof Enf Cristina Catal

INTRODUOEstudo de caso realizado em um hospital de grande porte do estado de So Paulo durante a realizao dos estgios das disciplinas de Semiologia e Semiotcnica e Fundamentao Bsica em Enfermagem.

OBJETIVOSAplicar a SAE, atravs da taxonomia NNN, durante o estgio.

Avaliar os benefcios da SAE no resultado da assistncia prestada.

METODOLOGIAEstudo de caso

Coleta de dados: Hospital Pblico de grande porte do Estado de So Paulo.

Fontes: pronturio do paciente, entrevista, livros, artigos e internet.

COLETA DE DADOS

ENTREVISTAPACIENTE: A. L. B. IDADE: 44 ANOS LEITO: 20

I IDENTIFICAO Sexo: FemininoSituao Conjugal: Casada Religio: Catlica Grau de Instruo: Ensino Fundamental Profisso: Do lar

ENTREVISTA

II ENTREVISTA

Procedncia : ResidnciaChegada: DeambulandoFonte de Dados: Paciente e PronturioMoradia: Casa

ENTREVISTA

III HBITOS

Sono/Repouso: Sono irregularHbitos alimentares: Se alimenta normalmenteTabagismo: No Etilista: NoDrogas: No

ENTREVISTAIV INTERNAO

Motivo da internao: Paciente renal crnico encaminhada para tratamento dialtico e cirrgico (nefroctomia bilateral mais ooforectomia mais hernioplastica).

Hiptese de diagnstico: Nefropatia crnica bilateral, litiase renal bilateral, calcificao do parnquima renal, cisto complexo intra-plvico e hrnias abdominais.

ENTREVISTAV ANTECEDENTES

Alrgico/Reaes : No

Clnico

Paciente: Sim RenalGinecolgico: cistosHrnias

ENTREVISTAV ANTECEDENTES

Cirrgico

Paciente: SimOoforectomia, nefroctomia e hernioplastia.

Deficincias: NoMedicaes em uso: Sim, no soube explicar.Conhecimento da patologia: Sim

ENTREVISTAVI INFORMAES COMPLEMENTARES :

Paciente acamada no mostrou nenhum entusiasmo em responder as perguntas. Demonstrou cansao e falta de pacincia a coleta de dados.

EXAME FSICOAvaliao estado emocional, mental e neurolgico.

Nvel de conscincia: ConscienteAvaliao pupilar: Isocricas e fotorreagentesReflexo motor: PreservadoObservao: Pouco comunicativa e pouco receptiva

EXAME FSICOSinais vitais:

T: 36,1 C

PA: 120 x 80 mmHg

FC:95 bpm

FR:21 mrpm

EXAME FSICO

AntropometriaPeso 87:700 gAltura 1:55 cm

Avaliao das condies nutricionais: Obesidade grau II (ICM 36,5) Observaes: No momento inapetente

EXAME FSICOPele:

DescoradaSoluo de continuidade: Incises:1) Catter Permicath em subclvia esquerda, 2)Inciso cirrgica abdominal com pontos totais com sinais flogsticos, 3) Hiperemia em glteo direito.

EXAME FSICO

Viso:

Acuidade visual D: NormalAcuidade visual E: Normalculos: NoLentes de contato: No

EXAME FSICOCavidade oral:

Alterada: Descorada, pouco hidratadaDentio: IncompletaPrtese dentaria: NoObservaes: Lngua saburrosa

Audio:

Acuidade auditiva D: NormalAcuidade auditiva E: Normal

EXAME FSICOPescoo:

Cartidas: PalpveisGnglios: No palpveisJugular: No palpvel

Mamas / mamilos e axilas:

Mamas: Simtricas e flcidasNdulos: AusentesMamilos: ProtusosAxilas-ndulos: Ausentes

EXAME FSICOAparelho respiratrio:

Forma: NormalExpansibilidade: SimtricaRudos adventcios: AusentesTosse: AusenteMurmrios vesiculares: Presentes

EXAME FSICO

Aparelho cardiovascular:

Ausculta cardaca: RealizadaRitmo: RCR c/ BNF 2TFC: NormocrdicaComprometimento vascular perifrico: NoObservao: Ausculta cardaca prejudicada por mamas volumosas

EXAME FSICOAparelho digestrio:

Abdomen

Forma: GlobosoPalpao: Doloroso e distendidoRudos hidroareos: Diminudos em QID e QSDEliminaes intestinais: PastosoObservaes: Extensa inciso cirrgica com dreno Portovack em flanco esquerdo

EXAME FSICO

Aparelho genitrio

Genitais: No observado

Observaes: Recusou-se, observado presena de secreo sanguinolenta em roupa ntima.

EXAME FSICOAparelho locomotorMassa muscular: NormalTnus muscular: NormalFora muscular: NormalLocomoo: Deambula sem auxlioOssos: Sem fraturasInfeco ssea: NoObservaes: Necessita de auxlio para sair do leito

EXAME FSICOAvaliao da dor:PresenteLocalizao: AbdomenDescrio da dor: na inciso cirrgica e nas manipulaesFatores de melhora: posio no leito e conteno do abdomenFatores de piora: movimentos bruscos e manipulaesIntensidade da dor : grau 5 ( em uma escala de 0 a 10)

ASPECTOS MDICOS

Diagnsticos Mdico:

DIAGNSTICOS CLNICOS:ITUIRC

DIAGNSTICOS CIRRGICOS:OoforectomiaNefrectomia bilateralHernioplastia

PATOLOGIAInfeco do trato urinrio

ConceitoInflamao da bexiga e ureteres

EtiologiaInfeces no trato urinrio causadas por microorganismos patognicos

ANATOMIA DO TRATO URINRIO

DiagnsticosInfeco do trato urinrio

No foi encontrado no pronturio exames especficos.

TRATAMENTO FARMACOLGICOInfeco do trato urinrio

GENRICO: Ampicilina + sulbactam sdicaCOMERCIAL: Unasym

EFEITOS ADVERSOS: Observar sistema sanguneo, linftico e imunolgico

CUIDADOS: Verificar antecedentes de hipersensibilidade

PATOLOGIAInsuficincia Renal Crnica

Conceito a deteriorao progressiva e irreversvel da funo renal

EtiologiaCausada por doenas sistmicas como diabetes, hipertenso, obstruo do trato urinrio

ANATOMIA RENAL

DIAGNSTICO MDICOInsuficincia renal crnica

Tipo de examePreparoResultadosU. S. Rins e vias urinriasIngerir 6 copos dgua 1h30m antes do exame e no urinar Achados ecogrficos compatveis, nefropatia crnica bilateral, litase renal bilateral, calcificao da parnquima renal direita; cisto complexo intra-plvico.

DIAGNSTICO MDICOInsuficincia renal crnica

Exame de sangue:

Aumento da creatinina Valor normal: 0,6 a 1,5 mg/dl

Ferro Srico 65 a 165 mcg/dl

Alterao no hemograma: Leuccitos Valor normal: 5.000 a 10.000 mmHemoglobina Valor normal: 12 a 16 g/dl

TRATAMENTO FARMACOLGICOInsuficincia renal crnica

GENRICO: Piperacelina + TalzobactamaCOMERCIAL: Tazocin

EFEITOS ADVERSOS: Arritmias, ICC, nefrite intestinal, hepatite medicamentosa, hipocalemia

CUIDADOS: Monitorar periodicamente funo renal, heptica e hematopotica

TRATAMENTO FARMACOLGICOInsuficincia renal crnica

GENRICO: EritropoetinaCOMERCIAL: Hemax

EFEITOS ADVERSOS: Monitorao rigorosa da hemoglobina e presso sangunea

CUIDADOS: Durante a dilise observar hipercalemia e aumento de potssio

DIAGNSTICO MDICOCirrgico

Nefrectomia ou remoo cirrgica bilateral dos rins requer dilise pelo resto da vida ou transplante para se manter a funo renal.

Hrnioplastia: quando foi submetido cirurgia anterior deu origem a uma hrnia resultante da cicatrizao inadequada da inciso.

DIAGNSTICO MDICO

Cirrgico

Ooforectomia a remoo cirrgica bilateral dos ovrios. Diagnstico por imagem.

Tipo de examePreparoResultadosU. S. TransvaginalSem preparoFormao cstica

TRATAMENTO FARMACOLGICO

TRATAMENTO FARMACOLGICOGENRICO: VancomicinaCOMERCIAL: Vancoson

EFEITOS ADVERSOS: Hipotenso, nuseas, vmito, nefrotoxidade, flebite.

CUIDADOS: Antes de administrar realizar teste de sensibilidade e cultura, monitorar balano hdrico e peso e principalmente administrar somente em ambiente hospitalar

TRATAMENTO FARMACOLGICOGENRICO: ClexaneCOMERCIAL: Enoxoparina

EFEITOS ADVERSOS: Relatados elevaes assintomticas e reversveis na contagem plaquetria e nos nveis enzimas hepticas

CUIDADOS: Observar sinais de sangramento ou hemorragia da ferida cirrgica

PROCEDIMENTOS

CURATIVOSCateteres

Permicath

Shilley

CURATIVOS

Drenos

Portovack

CURATIVOSIncises

Primeira fase inciso cirrgica com pontos totais com sinais flogsticos

CURATIVOSIncisesSegunda fase Deiscncia.

HEMODILISE

Definio

um tratamento que substitui a funo dos rins atravs da filtrao artificial do sangue.

HEMODILISEVias

Cateter de Shilley

Acesso central em jugular D

HEMODILISE

HEMODILISE

Problemas que surgem durante a hemodilise: Queda rpida da presso arterial (hipotenso) e cimbras.

FUNDAMENTAO TERICA SUS - Nveis de Assistncia Sade: primria, secundria e terciria;

Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, de acordo com Horta;

Fases da SAE de acordo com Meire Chucre Tannure;

Taxonomia Nanda,NIC e NOC

Processo de Enfermagem

Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemDificuldade em se vestir, higiene corporal e ntima. Dficit no autocuidado para banho / higiene caracterizado por incapacidade de pegar os artigos para o banho, incapacidade de lavar o corpo e incapacidade de secar o corpo relacionado dor.Dficit no autocuidado para higiene ntima caracterizado por incapacidade de chegar a cadeira higinica, incapacidade de levantar-se da cadeira higinica e incapacidade de manipular as roupas para realizar a higiene ntima relacionado ao cansao e dor.Dficit no autocuidado para vestir-se / arrumar-se caracterizado por incapacidade de colocar roupas na parte inferior do corpo, incapacidade de tirar as roupas e capacidade prejudicada de colocar itens de vesturio necessrios relacionado dor e desconforto.

Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemDeambula com auxlio, cansao, dificuldade respiratria aos esforos e fora motora diminuda em MMII grau 4.Deambulao prejudicada caracterizado por capacidade prejudicada de andar em aclive, capacidade prejudicada de percorrer as distncias necessrias e capacidade prejudicada de subir escadas relacionadas dor e limitaes ambientais.Intolerncia atividade caracterizada por desconforto aos esforos, relato verbal de fadiga e dispnia aos esforos relacionada a repouso no leito.Mobilidade fsica prejudicada caracterizada pela dificuldade para virar-se, dispnia aos esforos e movimentos lentos relacionados a dor e desconforto.

Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemLeso em lbio superior em processo cicatricial.Equimoses em MMSS.Hiperemia em regio gltea direita.Integridade tissular prejudicada caracterizado por tecido destrudo e tecido lesado pele e tecido subcutneo relacionado a excesso de lquidos.

Integridade da pele prejudicada caracterizada por invaso de estruturas do corpo e rompimento da superfcie da pele relacionada antigas punes.

Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemFerida cirrgica (1 Semana) Com pontos totais sem sinais flogsticos.Ferida cirrgica (2 Semana) Deiscncia.Integridade tissular prejudicada caracterizado por tecido destrudo e tecido lesado pele e tecido subcutneo relacionado a excesso de lquidos.Recuperao cirrgica retardada caracterizada pela necessidade de ajuda para completar o autocuidado, evidncia de interrupo na cicatrizao da rea cirrgica e relato de dor / desconforto relacionado infeco ps-operatria no local da cirurgia.

Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemNo esta aceitando bem a dieta.Edema em MMII +1/+4.Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais caracterizado por falta de interesse na comida, mucosas plidas e saciedade imediatamente aps a ingesto de comida relacionada a fatores psicolgicos.Volume excessivo de lquidos caracterizado por HT e HB diminudos, edema e dispnia aos esforos relacionados a mecanismos regulares comprometidos.

Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemRestrio de sal e hdrica.Risco de constipao relacionado pela ingesto insuficiente de lquidos, mudana nos padres habituais de alimentao e higiene oral inadequada.Dor.Dor aguda caracterizado por relato verbal de dor, evidncia observada de dor e comportamento expressivo relacionado a agentes lesivos.

Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemAcesso venoso intracath em jugular direita. Permicath em subclvia esquerda.Risco de infeco relacionado pela destruio de tecidos, defesas primrias, procedimentos invasivos.Falha na dentio e higiene oral precria.Dentio prejudicada caracterizada pela falta de alguns dentes, descolorao do esmalte do dente relacionado pela higiene oral ineficaz.

Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemDificuldade para dormir.Privao de sono caracterizado pela ansiedade, cansao e irritabilidade relacionado ao ambiente hospitalar.Baixa auto-estima.Risco de baixa auto-estima situacional relacionado ao distrbio na imagem corporal, doena fsica e prejuzo funcional.Risco de solido relacionado falta de energia, isolamento social e privao afetiva.

Problemas de EnfermagemDiagnstico de EnfermagemLabilidade de humorAnsiedade caracterizada pelo pouco contato visual, irritabilidade e angstia relacionado internao.Eliminao de secreo sanguinolenta pela vagina.Defesas primrias inadequadas (pele rompida, tecido traumatizado, estase de fluidos orgnicos, mudanas de pH das secrees)

DiagnsticoNOCNICRisco de infecoConhecimento: controle de infeco.Integridade do acesso dilise.Manter tcnica assptica, sempre que os acessos forem manipulados.Manter curativo oclusivoMonitorar os sinais de ocluso do catter.Monitorar os sinais e sintomas associados infeco local e sistmica (p. ex. Hiperemia, edema, sensibilidade, febre e mal-estar.

DiagnsticoNOCNICVolume excessivo de lquidos (Controle de lquidos) Pesar diariamente e monitorar as tendncias Monitorar a situao da hidratao Monitorar indicadores de sobrecarga / Reteno de lquidos ( ex: crepitaes, PUC ou presso em cunha dos capilares pulmonares elevada, edema, distenso de veia no pescoo e ascite), quando necessrio. Avaliar a localizao e a extenso de edema, se presente. Consultar mdico, caso persistam ou piorem os sinais e os sintomas de excesso de volume de lquidos.

DiagnsticoNOCNIC

Intolerncia atividade Autocuidado: atividades da vida diria.Promoo da mecnica corporal.Promoo do exerccio.Promoo ao exerccio treino para fortalecimento.

DiagnsticoNOCNICIntegridade tissular prejudicada (1 semana).Cicatrizao de ferida por primeira inteno. ( Cuidados com local da Inciso ). Examinar local da inciso na busca de hiperemia, edema ou sinais de deiscncia. Observar as caractersticas de toda drenagem. Monitorar o processo de cicatrizao no local da inciso. Monitorar sinais e sintomas de infeco na inciso.

DiagnsticoNOCNICIntegridade tissular prejudicada (2 semana).Cicatrizao de feridas por segunda inteno.Aplicar tiras de aproximao de bordas, quando adequado.Mudar o curativo a intervalos apropriados.Orientar o paciente sobre as formas de cuidar da inciso, durante o banho de chuveiro ou banheira.Ensinar ao paciente como minimizar o estresse sobre o local de inciso.

PrescrioHorrio1. Realizar curativo em catter de Shilley em jugular D e dreno de Portovac em flanco E com lcool a 70%.10 h2. Proteger catter durante o banho com Micropore e comunicar sinais flogsticos (dor, calor, rubor e edema).9:30 h

PrescrioHorrio3. Trocar cobertura externa com compressas secas em inciso abdominal e colocar cinta, aps o banho.10 h.4. Trocar curativo de carvo ativado em deiscncia hoje e sempre que estiver saturado de exsudato(prxima troca em 18/06/08). 10 h

PrescrioHorrio5. Observar, localizar e anotar presena de edema em plpebras, mos e em MMII .08 h.6. Realizar controle de lquido ingerido e eliminado. 12:30 h7. Pesar pela manh em jejum as 6h.6 h

PrescrioHorrio8. Estimular deambulao por 30 minutos, aps as refeies.10 h , 14 h e 21 h.

EVOLUONo 15 D. I. H. por IRC,ps operatrio tardio. Pouco comunicativa, irritada, descorada, lngua saburrosa. Mantendo catter de Shilley e dreno de portovac em flanco D,sem sinais flogsticos. Deambula com auxlio devido cansao aos esforos.

EVOLUO Abdome globoso e doloroso palpao, apresenta ferida cirrgica abdominal com pontos totais e sinais flogsticos na poro inferior com drenagem de fluido amarelo seroso. RHA (+) diminudo em QID e QSD. Apresenta edema de MMII 1+/4+.

CONSIDERAES FINAISA SAE foi aplicada, porm pela natureza do estgio, s foi possvel observar a evoluo a cada sete dias. S no foi possvel verificar se a assistncia que ns escolhemos estaria produzindo o efeito desejado.

REFERNCIA BIBLIOGRFICABrunner &Sunddarth, Tratado de Enfermagem Mdico-cirrgica 10 edio., Rio de Janeiro: Guanabara, 2000.Reichmann & Affonso, Enfermagem Mdico-cirgica 3 edio., So Paulo, 2004.Nursing Diagnosis Association; traduo Regina Machado Garcez, Porto Alegre: Artmed, 2008FISCHBACH, FRANCES; Manual de Enfermagem, Exames Laboratoriais & Diagnsticos. 6 edio., Rio de Janeiro: Guanabara, 2002Manual de Exames, Laboratrio Fleury S/C Ltda., 1999TANNURE, Meire Chucre GONALVES, Ana Maria Pinheiro, SAE, Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: Guia prtico. 1. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008.NOC- Classificao dos Resultados de Enfermagem 2003-2004/North AmericanNIC- Classificao das Intervenes de enfermagem 2003-2004/North AmericanSociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008.

OBRIGADA!!!