CCOOMMIISSSSOO DDEE SSIISSTTEEMMAATTIIZZAAOO DDAA AASSSSIISSTTNNCCIIAA DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMM ((CCOOMMIISSAAEE))

CURITIBA 2014

ANAMNESE E EXAME FISICO (ADULTO, CRIANA E GESTANTE)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN Hospital de Clnicas

Diretoria de Enfermagem Comisso de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (COMISAE)

Diretora de Enfermagem Prof. Dra. Marilene Loewen Wall

Coordenadora da COMISAE Enfa. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva

Autores Prof. Dra. Marilene Loewen Wall (DE) Enf. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva (DE) Enf. Mda. Anna Carolina G. Ribeiro (UCP) Enf. Esp. Daniele C. R. Bolmowc (UCIR) Enf. Esp. Dbora C. P. Zatoni (UHHO) Enf. Esp. Elaine Zen (UNICLIN) Enf. MSc. lide Vaccari (UNICLIN) Enf. MSc. Gisela Maria Assis (CCP) Enf Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA) Enf. Msc. Kaoana Lima (UHHO) Prof Dra. Mrcia Helena de S. Freire (DEnf)

Prof Dr. Marcio Roberto Paes (UCP/DEnf) Enf. Esp. Mari Comparin Machado (UHHO) Enf. MSc. Maria Luiza Segui (UNP) Enf. Esp. Mariana Bertotti (UHHO) Enf. MSc. Masa Arantes da Silva (UHHO) Enf. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR) Enf. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN) Enf. R-2 Eunice Maria Aquino (residncia multiprofissional) Enf. R-2 Bruna Savio (residncia multiprofissional)

Ficha catalogrfica

Universidade Federal do Paran. Hospital de Clnicas, Diretoria de Enfermagem Comisso de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (COMISAE). Avaliao de enfermagem: anamnese e exame fsico (adulto, criana e gestante). Curitiba: Hospital de Clnicas, 2014.

35p.: il.

ISBN XXXXXXXXX 1. Enfermagem . 2. Avaliao em Enfermagem. 3 Cuidados de Enfermagem. 4. Processos de Enfermagem. I. Universidade Federal do Paran II. Ttulo

AVALIAO DE

ENFERMAGEM

COMISSO DE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM(COMISAE)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANHospital de Clnicas

Diretoria de EnfermagemComisso de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (COMISAE)

Diretora de Enfermagem Prof. Dra. Marilene Loewen Wall

Coordenadora da COMISAE Enfa. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva

Design Final: Ana Paula Patruni

Ficha catalogrfica

Universidade Federal do Paran. Hospital de Clnicas, Diretoria de Enfermagem Comisso de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (COMISAE). Aval-iao de enfermagem: anamnese e exame fsico (adulto, criana e gestante). Curitiba: Hospital de Clnicas, 2014.

35p.: il.

1. Enfermagem . 2. Avaliao em Enfermagem. 3 Cuidados de Enfermagem. 4. Processos de Enfermagem. I. Universidade Federal do Paran II. Ttulo

AutoresProf. Dra. Marilene Loewen Wall (DE)Enf. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva (DE)Enf. Mda. Anna Carolina G. Ribeiro (UCP)Enf. Esp. Daniele C. R. Bolmowc (UCIR)Enf. Esp. Dbora C. P. Zatoni (UHHO)Enf. Esp. Elaine Zen (UNICLIN)Enf. MSc. lide Vaccari (UNICLIN)Enf. MSc. Gisela Maria Assis (CCP)Enf Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA)Enf. Msc. Kaoana Lima (UHHO)Prof Dra. Mrcia Helena de S. Freire (DEnf)

Prof Dr. Marcio Roberto Paes (UCP/DEnf)Enf. Esp. Mari Comparin Machado (UHHO)Enf. MSc. Maria Luiza Segui (UNP)Enf. Esp. Mariana Bertotti (UHHO)Enf. MSc. Masa Arantes da Silva (UHHO)Enf. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR)Enf. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN)Enf. R-2 Eunice Maria Aquino (residncia multiprofissional)Enf. R-2 Bruna Savio (residncia multiprofis-sional)

3 Prefcio Em 2012 criou-se no Hospital de Clnicas (HC), por meio da Diretoria de Enfermagem, a Comisso de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem COMISAE, para implementar um dos projetos do planejamento estratgico desta Instituio, cujo o foco dar maior qualidade assistncia desenvolvida pela equipe de enfermagem no HC. Este projeto visa a implantao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), que busca operacionalizar por meio do processo de enfermagem, aes fundamentadas em conhecimentos cientficos, para alcanar o nvel de qualidade compatvel com as necessidades do paciente, da famlia e da co-munidade. Os enfermeiros tm um mtodo para desempenhar suas atividades profissionais, repetindo-o toda vez que age. Este mtodo pode ser emprico, apreendido com as vivncias dirias, embasado em conhecimento cientfico e sistematizado, que visa sempre a organizar, direcionar e facilitar o trabalho, assegurando efetividade na assistncia prestada. Ao longo de sua trajetria, a COMISAE tem estudado, planejado, treinado e capacitado a equipe profissional, para a utilizao do processo de enfermagem, ressaltando que a fun-o da enfermagem cuidar das pessoas numa base persona-lizada, humana e tcnica, mediante o uso de cincia e arte, u-nindo teoria, tecnologia e interao. nossa esperana e expectativa que este livreto seja um dos guias para incentiv-lo na busca de uma enfermagem de excelncia por meio da implementao do Processo de Enferma-gem no desenvolvimento dirio de sua profisso.

Profa. Dra. Marilene Loewen WallDiretora de Enfermagem HC/UFPR

4 Lista de Ilustraes QUADRO 1 - ESCALA DE COMA DE GLASGOW..............................................................................................14

QUADRO 2 - ESCALA DE RAMSEY......................................................................................................................15

FIGURA 1 - ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR.........................................................................15

QUADRO 3 - ESCALA DE AVALIAO DE MUCOSITE..................................................................................16

QUADRO 4 - ESCALA DE BRADEN.....................................................................................................................18

FIGURA 2 - REGIES DO ABDOME.................................................................................................................19

FIGURA 3 - AVALIAO DE SINAL DE HOMANS..................................................... ...................................20

FIGURA 4 - AVALIAO DE SINAL DE BANDEIRA.......................................................................................21

QUADRO 5 - VOLUME URINARIO DE 24 H, DE ACORDO COM A IDADE...............................................22

QUADRO 6 - ESCALA DE MORSE........................................................................................................................24

QUADRO 7 - VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA............................................26

QUADRO 8 - VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS POR MINUTO SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL..............................................................................26

QUADRO 9 - VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE....................................27

QUADRO 10 - VALORES DE PRESSO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE.....................................................27

QUADRO 11 - VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIO DE PRESSO ARTE- RIAL,SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERNCIA BRAQUIAL........................................................................................................................................27

QUADRO 12 - ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVO DE DOR EM CRIANAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO..........................................................................................28

FIGURA 5 - DESENHO PARA LOCALIZAO DE DOR EM ADOLESCENTES.......................................30

FIGURA 6 - MANOBRAS DE LEOPOLD...........................................................................................................31.FIGURA 7 - MENSURAO DA ALTURA UTERINA......................................................................................32

FIGURA 8 - MENSURAO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL...........................................................33

FIGURA 9 - PALPAO DO FUNDO UTERINO..............................................................................................36

5 Lista de Abreviaturas

A - AvaliaoAVP - Acesso venoso perifricoBCNFSS - Bulhas cardacas normofonticas sem soproC/P - Cabea e pescooCOMISAE - Comisso de Sistematizao da Assistncia de EnfermagemdL - Decilitro ECG - EletrocardiogramaECOD - Escala comportamental objetiva de dor em crianasEVA - Escala visual analgicaFC - Frequncia cardacaFR - Frequncia respiratriaHAS - Hipertenso arterial sistmicaHS - Histrico de sadeIAM - Infarto agudo do miocrdioID - IdentificaomL - Mililitro MMII - Membros inferioresMMSS - Membros superioresMSD - Membro superior direitoMV - Murmrios vesicularesO - Dados objetivosP - Plano teraputicoRA - Rudos adventcios RHA - Rudos hidroareos S - Dados subjetivosSAE - Sistematizao da Assistncia de EnfermagemSAMU - Servio de atendimento mdico de urgnciaSatO2 - Saturao de oxignioSCA - Sndrome coronariana agudaSIH - Sistema de informao hospitalarSOAP - Subjetivo, objetivo, avaliao, plano teraputico SSVV - Sinais vitaisST - Intervalo do eletrocardiogramaT - TemperaturaUPA - Unidade de Pronto AtendimentoUBS - Unidade bsica de sadeUP - lceras por presso

6 Sumrio INTRODUO.......................................................................................................... 7AVALIAO DO ENFERMEIRO............................................................................ 9EXAME FISICO......................................................................................................... 12ELIMINAES.......................................................................................................... 22EXAME FISICO: particularidades em pediatria............................................ 25EXAME FSICO: particularidades em gestantes.......................................... 31EXAME FISICO: particularidades em purperas.......................................... 34REFERENCIAS.......................................................................................................... 39APENDICES.............................................................................................................. 43ANEXOS..................................................................................................................... 45

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A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) uma metodologia ordenada e deliberada que possi-bilita ao enfermeiro e sua equipe desenvolverem o Processo de Enfermagem por meio do conhecimento tcnico, cient-fico e humanos, conferindo-lhe autonomia, respaldo cient-fico, legal e satisfao profissional em suas aes. O desenvolvimento da SAE nos servios de sade converge com preceitos tico-legais da profisso do Enfer-meiro previstos na Lei do Exerccio Profissional 7498/86, Cdigo de tica da Profisso e nas Resolues 272/2002 e 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem, que in-stituem a SAE nos servios de sade. Para tanto, a Comisso de Sistematizao da As-sistncia de Enfermagem (COMISAE HC/UFPR) foi insti-tuda em 2012. Desde ento, vem trabalhando com diversas atividades com o objetivo de implementar o Processo de Enfermagem no HC, embasada em um referencial terico que norteie os cuidados de enfermagem, segundo o perfil da clientela atendida nesta instituio. A COMISAE formada por um grupo de enfermeiros voluntrios das diversas reas da instituio, que se rene continuamente para planejar e desenvolver atividades com o intuito de instrumentalizar os demais profissionais de enfermagem nos aspectos terico-prticos para a efetiva implantao do Processo de Enferma-gem. Este manual um instrumento de apoio para a re-alizao do exame fsico e padronizao dos registros nos pronturios dos pacientes pelos enfermeiros, poder ser uti-

Introduo

8lizado diariamente ou sempre que houver dvidas relaciona-das ao exame fsico e/ou registros no pronturio. Diariamente o Enfermeiro dever realizar o exame fsico dos pacientes sobre sua responsabilidade, elencar os diagnsticos de enfermagem prioritrios e realizar as prescries de enfermagem, bem como, reavaliar e regis-trar estes dados no pronturio, seguindo o contedo deste manual.

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Avaliao do Enfermeiro

Registro na folha de evoluo clnica

Admisso

A avaliao inicial do enfermeiro (anamnese e o exame fsi-co) dever ser documentada no pronturio nas primeiras 24 horas da internao.Iniciar anotando Data horrio e os termos Pela Enfermagem nome da Unidade (opcional)

Anamnese Identificao do paciente

ID# Nome, idade, estado civil, religio, profisso, naturali-dade, procedncia, escolaridade, diagnstico mdico e mo-tivo do internamento.

Histrico de sade

HS# (somente no dia da internao). Descrever: incio dos sintomas, tempo de diagnstico, medicaes em uso no do-miclio, adeso ao tratamento, protocolos e cirurgias ante-riores, internamentos anteriores, outras doenas associadas ao histrico familiar da doena (no caso de doenas crni-cas). Uso de lcool, tabaco ou outras drogas

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Envolve questes como: potencialidades e limitaes, hbi-tos alimentares, padro de eliminaes, padro de sono e re-pouso, presena de desconforto/dor/ansiedade, efeitos ad-versos da teraputica, sexualidade, lazer, famlia, condies para o autocuidado e resgate das informaes relevantes.

Exame fsico# cfalo-caudal com foco nas alteraes. Descrever a presena de dispositivos.

Diagnstico de Enfermagem

A partir da anamnese e do exame fsico, o enfermeiro ter inmeras informaes, que lhe serviro de pistas para iden-tificar os problemas de enfermagem e estabelecer os diag-nsticos de enfermagem. Os diagnsticos de enfermagem sero estabelecidos por meio da Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-Internacional).

Plano de cuidados

Um conjunto de aes de enfermagem, fundamentado pelos diagnsticos de enfermagem, que auxiliam o paciente a pro-gredir em direo ao resultado desejado, podem ser diretas e indiretas. As prescries enfermagem so elaboradas a partir dos diagnsticos de enfermagem listados no SIH.

Ex.: Diagnstico de Enfermagem: AnsiedadePrescrio de enfermagem 1. Permitir a presena de acompanhante durante a noite;2. Evitar barulho excessivo.

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Veja o exemplo no Apndice 1

Registros dirios, a partir da segunda avaliao

Data Horrio Pela Enfermagem (Unidade)

ID# Nome e idade, dia de internamento ou procedimento/diagnstico mdico.

A partir da segunda avaliao, o registro na folha de evoluo clnica deve ser realizado no modelo SOAP.

S-O-A-P um acrnimo utilizado para documentar o pro-gresso de um paciente durante o tratamento e um dos muitos formatos possveis que podem ser usados por um profissional de sade. Servem para padronizar os registros dos pacientes, facilitar a comunicao entre os profissionais e fornecer evidncias do processo de cuidado.

S# Dados subjetivos

Envolve questes do que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, alm de informaes dos acompanhantes. Os dados subjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato de sua situao atual em termos de sua funo, invalidez, sintomas e histria. Ele tambm pode incluir informaes da famlia ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exata-mente, deve ser colocada entre aspas.

O# Dados objetivos

Exame fsico focado nos problemas j identificados, nas alte-

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raes e nas queixas novas. - SSVV, SatO2, fluxo e mtodo de oxigenoterapia, vazo de medicamentos em infuso contnua, exames laboratoriais (alteraes), controle de eliminaes, volume de drenos, dis-positivos, procedimentos, exames, transfuses.- Escalas: Dor, Glasgow, Ramsay, Escala de Braden, Escala de Morse, conforme especificidade da unidade.

A# Avaliao

a avaliao das respostas do paciente, deve-se inserir os Diagnsticos de Enfermagem na primeira avaliao. Nos dias seguintes, deve-se relatar se esto: mantidos, excludos ou melhorados, ou incluir outro diagnstico de enfermagem conforme necessidade relacionada s respostas do paciente.

P# Plano Teraputico

Realizar as alteraes necessrias, conforme a melhora ou piora do quadro anterior apresentado pelo paciente.

Veja o exemplo no Apndice 2

REGULAO NEUROLGICA

Categorias principais de avaliao:Aparncia (postura e posio; movimentos corporais; ves-turio; asseio e higiene).Comportamento (nvel de conscincia; expresso facial; fala; humor/afeto).

Exame Fsico

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Cognio (orientao tempo, lugar, espao; ateno; memria remota; julgamento).Processos de pensamento (contedo do pensamento; per-cepes).

Nveis de conscincia:

Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, com-pletamente consciente de estmulos externos e internos eresponde de forma adequada, conduz interaes interpes-soais significativas.

Letrgico/sonolento: no totalmente alerta, dorme se no estimulado, pode ser despertada pelo nome quando pro-nunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde adequadamente s perguntas ou comandos, mas o pensa-mento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontneos so reduzidos.

Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas agitao vigorosa ou dor, tem resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrrio pode so-mente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas man-tm atividade reflexa.

Coma: completamente inconsciente, no responde dor ou a qualquer estmulo interno ou externo.

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Escala de Coma de Glasgow

A monitorizao do nvel de sedao necessria para per-mitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente.

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Letrgico/sonolento: no totalmente alerta, dorme se no estimulado, pode ser despertada pelo nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde adequadamente s perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontneos so reduzidos. Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas agitao vigorosa ou dor, tem resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrrio pode somente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas mantm atividade reflexa. Coma: completamente inconsciente, no responde dor ou a qualquer estmulo interno ou externo.

Escala de Coma de Glasgow

PARAMETROS RESPOSTA OBSERVADA PONTUAO

ABERTURA OCULAR Espontnea 4 Estmulos verbais 3 Estmulos dolorosos 2 Nenhuma 1 No testvel NT

MELHOR RESPOSTA VERBAL

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Palavras incompreensveis 2 Nenhuma 1 No testvel NT

MELHOR RESPOSTA MOTORA

Obedece comandos verbais 6 Localiza da dor 5 Movimento de retirada 4 Flexo anormal 3 Extenso anormal 2 Nenhuma 1 No testvel NT

Escore mximo Escore mnimo Critrio para entubao Glasgow 15 Glasgow 3 Glasgow 8

Paciente em melhor condio possvel Paciente comatoso QUADRO 1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

FONTE: KOIZUME; ARAUJO (2005)

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A monitorizao do nvel de sedao necessria para permitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente.

Escala de Ramsay Escore Descrio

1 Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos. 2 Paciente cooperativo, orientado e tranqilo 3 Paciente que responde somente ao comando verbal 4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela

ou a um estmulo sonoro auditivo. 5 Paciente que demonstra resposta dbil a um toque leve na glabela

ou a um estimulo sonoro auditivo 6 Paciente que no responde aos mesmos estmulos dos itens 4 ou 5.

QUADRO 2 ESCALA DE RAMSAY FONTE: NASCIMENTO et al (2007)

PERCEPO DOS RGOS E SENTIDOS Alteraes visuais, auditivas, tteis, gustativas e olfativas. Intensidade da dor na Escala Visual Analgica de Dor (EVA) de 0 10, localizao,

caractersticas, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado). Dicas sobre como interrogar o paciente:

Voc tem dor? Como voc classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e

escala) ESCALA DE DOR

FIGURA 1 ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR FONTE: MATTANA et al (2011)

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PERCEPO DOS RGOS E SENTIDOS

Alteraes visuais, auditivas, tteis, gustativas e olfativas. Intensidade da dor na Escala Visual Analgica de Dor (EVA) de 0 10, localizao, caractersticas, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado. Dicas sobre como interrogar o paciente: Voc tem dor? Como voc classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e escala)

ESCALA DE DOR

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Letrgico/sonolento: no totalmente alerta, dorme se no estimulado, pode ser despertada pelo nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde adequadamente s perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontneos so reduzidos. Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas agitao vigorosa ou dor, tem resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrrio pode somente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas mantm atividade reflexa. Coma: completamente inconsciente, no responde dor ou a qualquer estmulo interno ou externo.

Escala de Coma de Glasgow

PARAMETROS RESPOSTA OBSERVADA PONTUAO

ABERTURA OCULAR Espontnea 4 Estmulos verbais 3 Estmulos dolorosos 2 Nenhuma 1 No testvel NT

MELHOR RESPOSTA VERBAL

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Palavras incompreensveis 2 Nenhuma 1 No testvel NT

MELHOR RESPOSTA MOTORA

Obedece comandos verbais 6 Localiza da dor 5 Movimento de retirada 4 Flexo anormal 3 Extenso anormal 2 Nenhuma 1 No testvel NT

Escore mximo Escore mnimo Critrio para entubao Glasgow 15 Glasgow 3 Glasgow 8

Paciente em melhor condio possvel Paciente comatoso QUADRO 1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

FONTE: KOIZUME; ARAUJO (2005)

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A monitorizao do nvel de sedao necessria para permitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente.

Escala de Ramsay Escore Descrio

1 Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos. 2 Paciente cooperativo, orientado e tranqilo 3 Paciente que responde somente ao comando verbal 4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela

ou a um estmulo sonoro auditivo. 5 Paciente que demonstra resposta dbil a um toque leve na glabela

ou a um estimulo sonoro auditivo 6 Paciente que no responde aos mesmos estmulos dos itens 4 ou 5.

QUADRO 2 ESCALA DE RAMSAY FONTE: NASCIMENTO et al (2007)

PERCEPO DOS RGOS E SENTIDOS Alteraes visuais, auditivas, tteis, gustativas e olfativas. Intensidade da dor na Escala Visual Analgica de Dor (EVA) de 0 10, localizao,

caractersticas, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado). Dicas sobre como interrogar o paciente:

Voc tem dor? Como voc classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e

escala) ESCALA DE DOR

FIGURA 1 ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR FONTE: MATTANA et al (2011)

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CABEA E PESCOO

Inspeo e palpao do crnio: alteraes e assimetrias, avaliao das artrias, presena de leses.

Inspeo e palpao da face: expresso, simetria, edema, sensibilidade dolorosa.

Inspeo e palpao do pescoo: observar linfadenopatias, glndula tireide (observar consistncia, simetria e presena de ndulos, palpao de artria cartida, observar ingurgita-mento de jugulares).

Inspeo: olhos, ouvidos, nariz e garganta alteraes.

Inspeo da cavidade oral: observar alteraes.Atentar uso de sondas, prteses e outros.

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CABEA E PESCOO Inspeo e palpao do crnio: alteraes e assimetrias, avaliao das artrias, presena de leses. Inspeo e palpao da face: expresso, simetria, edema, sensibilidade dolorosa. Inspeo e palpao do pescoo: observar linfadenopatias, glndula tireide (observar consistncia, simetria e presena de ndulos, palpao de artria cartida, observar ingurgitamento de jugulares). Inspeo: olhos, ouvidos, nariz e garganta alteraes. Inspeo da cavidade oral: observar alteraes. Atentar uso de sondas, prteses e outros.

GRAUS DE MUCOSITE

GRAU ZERO Ausncia de mucosite

Cavidade oral sadia; gengivas normais, rosadas, rugosas e firmes, sem alteraes clnicas visuais; mucosa rosada, mida, sem leses ou crostas.

GRAU 1 Mucosite discreta

Mucosa oral e gengivas edemaciadas, podendo apresentar-se eritematosas e brilhantes ou com velamento branco-azulado; poder apresentar placas brancas; lngua edemaciada, avermelhada e saburrosa; presena de placas dentrias. Queixa principal: sensao de espessamento, desconforto ou queimaduras.

GRAU 2 Mucosite moderada

Mucosa e gengivas edemaciadas, eritematosas, brilhantes, com ulceraes locais; leso inicial ocorre geralmente em freio lingual; poder apresentar sialorreia. Queixa principal: dificuldade para se alimentar devido dor ao mastigar ou deglutir.

GRAU 3 Mucosite severa

Eritema intenso; ulceraes generalizadas, confluentes, com placas pseudomembranosas; sangramento; saliva viscosa e grande quantidade de sialorreia. Queixa principal: dor intensa e insuportvel, sem condies para mastigar ou deglutir.

GRAU 4 Sangramento e alimentao oral impossvel. QUADRO 3 ESCALA DE AVALIAO DE MUCOSITE

FONTE: VOLTARELI et al. (2009)

PELE E ANEXOS

Inspeo e palpao: cor, reas com alterao de colorao; temperatura; umidade; turgor; vascularizao ou hematomas; leses (local, tamanho, exsudato, leito da leso, margem e pele perilesional). Inspeo do cabelo, unhas (formato e contorno, consistncia e cor).

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lceras por presso (UP):

Estgio I: hiperemia localizado, no branquevel, com pele ntegra. Estgio II: rompimento de epiderme, exposio da derme, flictena rompida ou ntegra. Estgio III: rompimento de derme, exposio de tecido subcutneo ou outras estruturas, dependendo do local. Estgio IV: exposio de tecido muscular, sseo, tendinoso ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo. No estagivel: UP em que no possvel observar a profundidade real, por esta estar bloqueada por tecido desvitalizado. Suspeita de leso tissular profunda: rea localizada, escurecida, com consistncia ou temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele ntegra. Obs.: No se classifica UP reversamente

A escala de Braden adotada na instituio para avaliao de pacientes adultos, quanto ao risco para desenvolvimento de lceras por presso (UP). Deve ser aplicada diariamente, no momento do exame fsico, quando a inspeo da pele tambm realizada

ESCALA DE BRADEN RISCO PARA ULCERA POR PRESSO (Avaliar somente na ausncia de UP)

1 2 3 4 Percepo Sensorial

Totalmente Limitado

Muito limitado Pouco limitado Nenhuma limitao

Umidade Completamente molhado

Muito molhado Ocasionalmente Molhado

Raramente mido

Atividade Acamado Confinado cadeira

Anda Ocasionalmente

caminha

Mobilidade Totalmente imvel

Muito limitado Pouco limitado Sem limitao

Nutrio Muito pobre Inadequada Adequada excelente Frico e cisalhamento

Problema Problema em potencial

Sem problemas ----

QUADRO 4 ESCALA DE BRADEN FONTE: SILVA et al (2010)

VALORES DA AVALIAO PELA ESCALA DE BRADEN

Abaixo de 12 13 ou 14 16 ou 16 Risco elevado Risco moderado Risco mnimo

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PELE E ANEXOS

Inspeo e palpao: cor, reas com alterao de colorao; temperatura; umidade; turgor; vascularizao ou hemato-mas; leses (local, tamanho, exsudato, leito da leso, mar-gem e pele perilesional). Inspeo do cabelo, unhas (formato e contorno, consistncia e cor).

lceras por presso (UP):

Estgio I: hiperemia localizado, no branquevel, com pele ntegra.

Estgio II: rompimento de epiderme, exposio da derme, flictena rompida ou ntegra.

Estgio III: rompimento de derme, exposio de tecido sub-cutneo ou outras estruturas, dependendo do local.

Estgio IV: exposio de tecido muscular, sseo, tendinoso ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo.No estagivel: UP em que no possvel observar a pro-fundidade real, por esta estar bloqueada por tecido desvita-lizado.

Suspeita de leso tissular profunda: rea localizada, escu-recida, com consistncia ou temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele ntegra.Obs.: No se classifica UP reversamente

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A escala de Braden adotada na instituio para avaliao de pacientes adultos, quanto ao risco para desenvolvimento de lceras por presso (UP). Deve ser aplicada diariamente, no momento do exame fsico, quando a inspeo da pele tambm realizada

TRAX

Funo pulmonarInspeo: alteraes e assimetrias, padro respiratrio (rit-mo, frequncia e profundidade), posicionamento no leito observar expanso e simetria, durante o movimento respi-ratrio. Palpao: Presena de ndulo, massas ou sensibilidade, frmito traco-vocal.

Percusso: percutir os campos pulmonares e estimar a ex-curso diafragmtica.

Ausculta: observe os sons respiratrios e alteraes. Ex.: ron-cos, sibilos, crepitaes.

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Funo cardio/vascular

Ausculta: observa as bulhas cardacas, frequncia e ritmo, atentar para sopros.Descrever a presena de drenos e cateteres.

ABDOME

Inspeo: contorno, simetria, pele, pulsao ou movimento.

Ausculta: rudos hidroareos, vasculares.

Percusso: percutir todos os quadrantes, margem do fgado e do bao.

Palpao: atentar para massas, regies dolorosas, deformi-dades, herniaes.Descrever presena de dispositivos.

FIGURA 2 REGIES DO ABDOMEFONTE: ADAM (2014)

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MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

Inspeo: cor, tamanho, alteraes, deformidades, atrofias.

Palpao: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplteas, pediosos); avaliao dos linfonodos, avaliao da tempera-tura, fora muscular, edema (1+ para edema leve at 4+ para edema depressvel profundo), perfuso perifrica, fora e mobilidade avaliar presena de empastamento de pantur-rilhas.

Testes para confirmao da Trombose Venosa Profunda

Sinal de Homans: consiste na dorsiflexo do p sobre a per-na e o paciente vai referir dor na massa muscular da pantur-rilha.

FIGURA 3 AVALIAO DE SINAL DE HOMANSFONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp

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FIGURA 4 AVALIAO DE SINAL DE BANDEIRAFONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp/

SISTEMA GENITURINRIO MASCULINO

Inspeo e palpao: palpe o pnis, o escroto, na presena de massa, observe os sinais associados. Verifique se h hrnia inguinal e/ou linfonodos.

SISTEMA GENITURINRIO FEMININO

Inspeo: observe a genitlia externa, os lbios vaginais e as glndulas uretrais e vestibulares maiores. Se necessrio, use o espculo para inspecionar o colo do tero e vagina.

PERIANAL: observe presena de fissuras, leses, hemorroi-das.

Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior com outro, durante a palpao.

22

Eliminaes EVACUAO: Atentar para aspecto, consistncia e odor das fezes (lquidas, semipastosas, pastosas, melenas, hemato-quesia, presena de muco, etc).

DIURESE: O volume urinrio de 24 horas em vrias idades dado na tabela abaixo:Volume urinrio de 24 horas em relao a idade.

17

SISTEMA GENITURINRIO MASCULINO Inspeo e palpao: palpe o pnis, o escroto, na presena de massa, observe os sinais associados. Verifique se h hrnia inguinal e/ou linfonodos.

SISTEMA GENITURINRIO FEMININO Inspeo: observe a genitlia externa, os lbios vaginais e as glndulas uretrais e vestibulares maiores. Se necessrio, use o espculo para inspecionar o colo do tero e vagina.

PERIANAL: observe presena de fissuras, leses, hemorroidas.

EVACUAO: Atentar para aspecto, consistncia e odor das fezes (lquidas, semipastosas, pastosas, melenas, hematoquesia, presena de muco, etc). DIURESE: O volume urinrio de 24 horas em vrias idades dado na tabela abaixo: Volume urinrio de 24 horas em relao a idade.

Idade Volume urinrio de 24 h (mL) 1 a 2 dias 30 a 60 3 a 10 dias 100 a 300 10 a 60 dias 250 a 450 60 a 360 dias 400 a 500 1 a 3 anos 500 a 600 3 a 5 anos 600 a 700 5 a 8 anos 650 a 1400 8 a 14 anos 800 a 1400 Adulto 800 a 1800

QUADRO 5 VOLUME URINARIO DE 24H, DE ACORDO COM A IDADE FONTE: MOTTA (2009)

Eliminaes

18

Alteraes do Volume Urinrio Oligria: volume igual ou inferior 400 ml/24h; Poliria: volume igual ou superior 2500 ml/24h; Anria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h.

Alteraes da Mico Polaciria: aumento da freqncia com pequeno volume; Urgncia miccional: necessidade imperiosa de urinar; Disria: dor mico; Noctria ou nictria: predomnio da diurese noturna; Incontinncia urinria: perda involuntria da urina. Enurese noturna: mico durante sono

Alteraes de aspecto de diurese Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao

amarelo escuro, conforme esteja diluda ou concentrada Hematria: diurese com aspecto hemtico Colria: diurese de aspecto ch ou coca-cola devido a presena de bilirrubina na

urina, geralmente associada ictercia e acolia (fezes esbranquiadas) Diurese turva: urina com alterao da cor devido supersaturao de cristais, ou

depsitos por infeco. Piria: diurese com presena de pus

DISPOSITIVOS:

Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre outros. O exame fsico, realizado diariamente, um momento oportuno para a avaliao

do paciente, quanto a riscos para incidentes evitveis como quedas e lceras por presso. Institucionalmente, o risco de quedas avaliado por meio da escala de Morse, que deve ser aplicada na admisso do paciente (ou at 24 horas depois de dar entrada na unidade), semanalmente ou quando houver importantes alteraes no quadro clnico.

23

Alteraes do Volume Urinrio

Oligria: volume igual ou inferior 400 ml/24h; Poliria: volume igual ou superior 2500 ml/24h; Anria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h.

Alteraes da Mico

Polaciria: aumento da freqncia com pequeno volume. Urgncia miccional: necessidade imperiosa de urinar. Disria: dor mico. Noctria ou nictria: predomnio da diurese noturna. Incontinncia urinria: perda involuntria da urina. Enurese noturna: mico durante sono.

Alteraes de aspecto de diurese

Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluda ou concentrada. Hematria: diurese com aspecto hemtico. Colria: diurese de aspecto ch ou coca-cola devido a pre-sena de bilirrubina na urina, geralmente associada icter-cia e acolia (fezes esbranquiadas). Diurese turva: urina com alterao da cor devido super-saturao de cristais ou depsitos por infeco. Piria: diurese com presena de pus.

DISPOSITIVOS:

Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre outros.

17

SISTEMA GENITURINRIO MASCULINO Inspeo e palpao: palpe o pnis, o escroto, na presena de massa, observe os sinais associados. Verifique se h hrnia inguinal e/ou linfonodos.

SISTEMA GENITURINRIO FEMININO Inspeo: observe a genitlia externa, os lbios vaginais e as glndulas uretrais e vestibulares maiores. Se necessrio, use o espculo para inspecionar o colo do tero e vagina.

PERIANAL: observe presena de fissuras, leses, hemorroidas.

EVACUAO: Atentar para aspecto, consistncia e odor das fezes (lquidas, semipastosas, pastosas, melenas, hematoquesia, presena de muco, etc). DIURESE: O volume urinrio de 24 horas em vrias idades dado na tabela abaixo: Volume urinrio de 24 horas em relao a idade.

Idade Volume urinrio de 24 h (mL) 1 a 2 dias 30 a 60 3 a 10 dias 100 a 300 10 a 60 dias 250 a 450 60 a 360 dias 400 a 500 1 a 3 anos 500 a 600 3 a 5 anos 600 a 700 5 a 8 anos 650 a 1400 8 a 14 anos 800 a 1400 Adulto 800 a 1800

QUADRO 5 VOLUME URINARIO DE 24H, DE ACORDO COM A IDADE FONTE: MOTTA (2009)

Eliminaes

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Alteraes do Volume Urinrio Oligria: volume igual ou inferior 400 ml/24h; Poliria: volume igual ou superior 2500 ml/24h; Anria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h.

Alteraes da Mico Polaciria: aumento da freqncia com pequeno volume; Urgncia miccional: necessidade imperiosa de urinar; Disria: dor mico; Noctria ou nictria: predomnio da diurese noturna; Incontinncia urinria: perda involuntria da urina. Enurese noturna: mico durante sono

Alteraes de aspecto de diurese Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao

amarelo escuro, conforme esteja diluda ou concentrada Hematria: diurese com aspecto hemtico Colria: diurese de aspecto ch ou coca-cola devido a presena de bilirrubina na

urina, geralmente associada ictercia e acolia (fezes esbranquiadas) Diurese turva: urina com alterao da cor devido supersaturao de cristais, ou

depsitos por infeco. Piria: diurese com presena de pus

DISPOSITIVOS:

Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre outros. O exame fsico, realizado diariamente, um momento oportuno para a avaliao

do paciente, quanto a riscos para incidentes evitveis como quedas e lceras por presso. Institucionalmente, o risco de quedas avaliado por meio da escala de Morse, que deve ser aplicada na admisso do paciente (ou at 24 horas depois de dar entrada na unidade), semanalmente ou quando houver importantes alteraes no quadro clnico.

24

O exame fsico, realizado diariamente, um mo-mento oportuno para a avaliao do paciente, quanto a riscos para incidentes evitveis como quedas e lceras por presso. Institucionalmente, o risco de quedas avaliado por meio da escala de Morse, que deve ser aplicada na ad-misso do paciente (ou at 24 horas depois de dar entrada na unidade), semanalmente ou quando houver importantes alteraes no quadro clnico.

19

ITENS OPES PONTUAO Histria de queda at h trs meses atrs

No: 00 __________ Sim: 25

Diagnstico secundrio No: 00

__________ Sim: 15

Deambulao Normal/ Restrito ao leito: 00

___________

Muleta/ bengala/ andador: 15 Se apoia nos mveis: 30

Dispositivo intravenoso No: 00

__________ Sim: 20

Marcha Normal/ Imvel: 00

__________

Marcha fraca: 10 Marcha prejudicada: 20

Estado mental Orientado para sua capacidade: 00

__________ Esquece de suas limitaes: 15 QUADRO 6 ESCALA DE MORSE FONTE: URBANETTO et al (2013)

Aproximar-se da criana e famlia com segurana e cordialidade, apresentando-se. De preferncia, utilizar intervenes ldicas ou com brinquedo teraputico, de maneira a propiciar um canal de comunicao inteligvel pela criana, conforme sua faixa etria (a brincadeira/brinquedos, sua imaginao, os personagens de desenhos animados e filmes infantis, os heris, etc). A abordagem para o exame fsico, isto , o toque, dever ser sempre anunciado para a criana como no causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para a criana), alm de solicitar sua colaborao como: mostrar as partes a serem examinadas, apontar o local da dor, abrir a boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com os instrumentos utilizados (estetoscpio, fita mtrica, etc os que no oferecerem risco de quebrar).

Exame Fsico Particularidades em Pediatria

20

Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reao da criana, sempre com a colaborao da me/pai/acompanhante, inclusive o exame poder ser realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a famlia e indagar sobre as condies anteriores internao.

Ateno: devemos evitar explicaes cansativas aos familiares e crianas (ou seja, oferecer informaes para as quais os envolvidos no tenham interesse); realizar o exame o mais rpido possvel; e avaliar reas dolorosas por ltimo.

Sempre: tranquilizar a criana durante todo o exame; elogiar a criana pela cooperao durante o exame e, se possvel sempre recompens-la; evitar forar a criana, tentar conseguir sua colaborao - em especial, com pr-escolares e escolares; no expor a constrangimentos, respeitar seus costumes, de preferncia utilizar locais mais reservados. Dados vitais na pediatria:

QUADRO 7 VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA FONTE: WONGS (2009)

QUADRO 8 VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS/MINUTO), SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL

FONTE: WONGS (2009)

Os valores de referncia para a Escala de Morse so: sem risco: menor ou igual a 24; baixo risco: entre 25 - 50; alto risco: maior ou igual a 51.

25

Exame Fsico Particularidades em Pediatria Aproximar-se da criana e famlia com segurana e cordialidade, apresentando-se. De preferncia, utilizar inter-venes ldicas ou com brinquedo teraputico, de maneira a propiciar um canal de comunicao inteligvel pela criana, conforme sua faixa etria (a brincadeira/brinquedos, sua imaginao, os personagens de desenhos animados e filmes infantis, os heris, etc). A abordagem para o exame fsico, isto , o toque, dever ser sempre anunciado para a criana como no causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para a criana), alm de solicitar sua colaborao como: mostrar as partes a serem examinadas, apontar o local da dor, abrir a boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com os instrumentos utilizados (estetoscpio, fita mtrica, etc os que no oferecerem risco de quebrar). Iniciar o processo de maneira decidida, indepen-dente da reao da criana, sempre com a colaborao da me/pai/acompanhante, inclusive o exame poder ser rea-lizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a famlia e indagar sobre as condies anteriores internao.

26

Ateno: devemos evitar explicaes cansati-vas aos familiares e crianas (ou seja, oferecer informaes para as quais os envolvidos no tenham interesse); realizar o exame o mais rpido possvel; e avaliar reas dolorosas por ltimo.

Sempre: tranquilizar a criana durante todo o exame; elogiar a criana pela cooperao durante o exame e, se possvel sempre recompens-la; evitar forar a criana, tentar con-seguir sua colaborao - em especial, com pr-escolares e escolares; no expor a constrangimentos, respeitar seus cos-tumes, de preferncia utilizar locais mais reservados.

Dados vitais na pediatria:

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ITENS OPES PONTUAO Histria de queda at h trs meses atrs

No: 00 __________ Sim: 25

Diagnstico secundrio No: 00

__________ Sim: 15

Deambulao Normal/ Restrito ao leito: 00

___________

Muleta/ bengala/ andador: 15 Se apoia nos mveis: 30

Dispositivo intravenoso No: 00

__________ Sim: 20

Marcha Normal/ Imvel: 00

__________

Marcha fraca: 10 Marcha prejudicada: 20

Estado mental Orientado para sua capacidade: 00

__________ Esquece de suas limitaes: 15 QUADRO 6 ESCALA DE MORSE FONTE: URBANETTO et al (2013)

Aproximar-se da criana e famlia com segurana e cordialidade, apresentando-se. De preferncia, utilizar intervenes ldicas ou com brinquedo teraputico, de maneira a propiciar um canal de comunicao inteligvel pela criana, conforme sua faixa etria (a brincadeira/brinquedos, sua imaginao, os personagens de desenhos animados e filmes infantis, os heris, etc). A abordagem para o exame fsico, isto , o toque, dever ser sempre anunciado para a criana como no causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para a criana), alm de solicitar sua colaborao como: mostrar as partes a serem examinadas, apontar o local da dor, abrir a boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com os instrumentos utilizados (estetoscpio, fita mtrica, etc os que no oferecerem risco de quebrar).

Exame Fsico Particularidades em Pediatria

20

Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reao da criana, sempre com a colaborao da me/pai/acompanhante, inclusive o exame poder ser realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a famlia e indagar sobre as condies anteriores internao.

Ateno: devemos evitar explicaes cansativas aos familiares e crianas (ou seja, oferecer informaes para as quais os envolvidos no tenham interesse); realizar o exame o mais rpido possvel; e avaliar reas dolorosas por ltimo.

Sempre: tranquilizar a criana durante todo o exame; elogiar a criana pela cooperao durante o exame e, se possvel sempre recompens-la; evitar forar a criana, tentar conseguir sua colaborao - em especial, com pr-escolares e escolares; no expor a constrangimentos, respeitar seus costumes, de preferncia utilizar locais mais reservados. Dados vitais na pediatria:

QUADRO 7 VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA FONTE: WONGS (2009)

QUADRO 8 VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS/MINUTO), SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL

FONTE: WONGS (2009)

27

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IDADE FR / MINUTO

RN 30 60

< 1 ano 25 35

1- 3 anos 20 30

4 - 5 anos 20 25

6 - 10 nos 18 20

> 10 anos 12 16

IDADE Presso arterial (mmHg)

1 ano 106/58

2 anos 110/63

3 anos 113/67

4 anos 115/71

5 anos 116/74

6 anos 117/76

7 anos 119/78

8 anos 120/80

QUADRO 9 VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE

FONTE: WONGS (2009)

QUADRO 10 VALORES DE PRESSO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE

FONTE: WONGS (2009)

ESTGIO DESENVOLVIMENTO

CIRCUNFERNCIA DO BRAO (cm)

LARGURA DO MAGUITO (cm)

COMPRIMENTO DA BOLSA (cm)

RN 10 4 8

Criana 15 6 12

Infantil 22 9 18

Adulto pequeno 26 10 24 QUADRO 11 VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIO DA PRESSAO

ARTERIAL, SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERNCIA BRAQUIAL FONTE: WONGS (2009)

22

ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO

Utilizada para crianas que no conseguem verbalizar sua DOR ou no a consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numrica ou Escala Visual Analgica (EVA). Pode tambm ser utilizada para confrontar o escore indicado pela criana com as suas reaes perante a dor, em situaes de discordncia avaliativa.

PARMETRO ACHADO ECOD PONTUAAO

CHORO

Ausente Consolvel ou intermitente Inconsolvel ou contnuo

0 1 2

ATITUDE PSICOLGICA

Dormindo ou tranquilo Vigilante ou inquieto Agitado ou histrico

0 1 2

RESPIRAO OBS: Em RN pode haver reduo da FR na presena de dor.

Rtmica e pausada Rpida e superficial

Arrtmica

0 1 2

TONO POSTURAL

Relaxado Indiferente Contrado

0 1 2

OBSERVAO FACIAL

Contente ou dormindo Srio Triste

0 1 2

TOTAL Consolvel ou intermitente Inconsolvel ou contnuo

0 - 10

QUADRO 12 ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO

FONTE: WONGS et al. (2009); HERRERAS J.L. et al.

28

ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANAS (ECOD)

ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO

Utilizada para crianas que no conseguem verbalizar sua DOR ou no a consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numrica ou Escala Visual Analgica (EVA). Pode tambm ser utilizada para confrontar o escore indicado pela criana com as suas reaes perante a dor, em situaes de discordncia avaliativa

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IDADE FR / MINUTO

RN 30 60

< 1 ano 25 35

1- 3 anos 20 30

4 - 5 anos 20 25

6 - 10 nos 18 20

> 10 anos 12 16

IDADE Presso arterial (mmHg)

1 ano 106/58

2 anos 110/63

3 anos 113/67

4 anos 115/71

5 anos 116/74

6 anos 117/76

7 anos 119/78

8 anos 120/80

QUADRO 9 VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE

FONTE: WONGS (2009)

QUADRO 10 VALORES DE PRESSO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE

FONTE: WONGS (2009)

ESTGIO DESENVOLVIMENTO

CIRCUNFERNCIA DO BRAO (cm)

LARGURA DO MAGUITO (cm)

COMPRIMENTO DA BOLSA (cm)

RN 10 4 8

Criana 15 6 12

Infantil 22 9 18

Adulto pequeno 26 10 24 QUADRO 11 VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIO DA PRESSAO

ARTERIAL, SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERNCIA BRAQUIAL FONTE: WONGS (2009)

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ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO

Utilizada para crianas que no conseguem verbalizar sua DOR ou no a consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numrica ou Escala Visual Analgica (EVA). Pode tambm ser utilizada para confrontar o escore indicado pela criana com as suas reaes perante a dor, em situaes de discordncia avaliativa.

PARMETRO ACHADO ECOD PONTUAAO

CHORO

Ausente Consolvel ou intermitente Inconsolvel ou contnuo

0 1 2

ATITUDE PSICOLGICA

Dormindo ou tranquilo Vigilante ou inquieto Agitado ou histrico

0 1 2

RESPIRAO OBS: Em RN pode haver reduo da FR na presena de dor.

Rtmica e pausada Rpida e superficial

Arrtmica

0 1 2

TONO POSTURAL

Relaxado Indiferente Contrado

0 1 2

OBSERVAO FACIAL

Contente ou dormindo Srio Triste

0 1 2

TOTAL Consolvel ou intermitente Inconsolvel ou contnuo

0 - 10

QUADRO 12 ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO

FONTE: WONGS et al. (2009); HERRERAS J.L. et al.

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Vale lembrar que as crianas e tambm os adolescen-tes podem ter dificuldade para localizar a dor, e para tanto bonecas e desenhos podero ser utilizados em uma interveno terapu-tica de enfermagem para aferio da dor como quinto sinal vital. Assim, os mesmos podero apontar o local do corpo que sente dor; e/ou colocar um pedao de fita no local, neste caso pode-se traba-

lhar com fitas coloridas para indicar intensidade da dor (tipo semforo); ou pintar a regio que di, nesta situao pode-se estabelecer a relao da cor com a intensidade tambm.

Registros necessrios: Registrar o tipo de escala de escore de dor utilizada e sua quantificao pela criana ou pela enfermagem por pero-dos (frequncia vai ser determinada pela intensidade). Data e horrios sempre. Registrar os possveis sinais ou efeitos da dor: respirao, nusea, vmito, solicitao de alvio da dor, limitao de movimento, fcies, intensidade do choro, humor, interao, qualidade do sono, inapetncia etc. Registrar intervenes (farmacolgica com ou no): com-pressas, analgesia prescrita, mudana de posio, brincadei-ra, caminhada, jogos, etc. Registrar avaliao dos resultados das aes.

30

Registrar a comunicao ao profissional mdico respon-svel nos horrios de maior expresso da dor e a conduta tomada.

INSTRUMENTO PEDITRICO PARA DOR EM

ADOLESCENTE (APPT)

Instrues:Pinte nos desenhos os locais onde voc sente dor. Certifique-se de pintar todas as reas (grandes e pequenas) onde sente dor.

31

Exame Fsico Particularidades em Gestantes Altura uterina: fixar a fita mtrica no meio da borda superior da snfise pbica, desliz-la sobre a superfcie mediana da parede abdominal, com a borda cubital da mo, at o encon-tro do fundo uterino. Atravs da palpao do corpo uterino avalia-se a forma e a consistncia do tero; bem como, o t-nus muscular uterino.

A partir do segundo trimestre, entre a 18 e a 32 semana a medida do fundo do tero correlaciona-se muito bem com a idade da gestao (1 cm = 1 semana).

FIGURA 7 MENSURAO DA ALTURA UTERINAFONTE: http://i3.redemae.com.br/2012/06/IMG-58-e1339664183601.jpg

32

FIGURA 8 MENSURAO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINALFONTE: http://www.misodor.com/clip_image014_0001.jpg

Circunferncia abdominal: Medido com fita mtrica na al-tura da cicatriz umbilical. Atravs da palpao percebe-se a consistncia, contratilidade e movimentos fetais.Se os valores da circunferncia abdominal ou do fundo do tero so maiores que aquelas normais, poderemos con-siderar a possibilidade de gestao gemelar, fetos macros-somos, ou excesso de lquido amnitico.

Manobras de Leopold: a partir de 30 semanas, quando o tamanho do feto possibilita a explorao da apresentao. A manobra apresentada em quatro tempos, conforme demonstrada na Figura 6:

FIGURA 6 MANOBRAS DE LEOPOLDFONTE: BRASIL (2011); FREITAS et al. (2012)

33

Batimentos Cardiofetais (BCF): Tem por objetivo constatar a cada consulta a presena, o ritmo, a frequncia e a normali-dade dos batimentos cardacos fetais (BCF). Deve-se posicio-nar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen desco-berto; identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto. Procu-rar o ponto de melhor ausculta dos BCF na regio do dorso fetal; controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os do feto, j que as frequncias so diferentes, contar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua frequncia e ritmo e anotar.

34

Exame Fsico Particularidades em Purperas Os sinais vitais, a inspeo das mucosas, de edema em face tronco e membros, de varizes em membros infe-riores, e a ausculta cardiopulmonar devero ser avaliados no perodo ps-parto, para que tenha a deteco prvia de quadros hemorrgicos e/ou febris. Neste perodo, a mulher dever ter uma avaliao mais especfica que englobe a inspeo das mamas, a palpao uterina, avaliao da ferida cirrgica em regio suprapbica ou em perneo, avaliao da genitlia externa e das eliminaes uterinas (lquios) e da urina, pois muitas vezes, so elementos preditivos de in-feces.

Inspeo das mamas e mamilos Visa a identificar e a distinguir as alteraes fi-siolgicas puerperais das patolgicas. As anormalidades mais comuns e que merecem ateno so: a nodularidade mamria bilateral, o ingurgitamento, a vasocongesto acom-panhada de calor, sendo associadas dificuldade ou recusa ao aleitamento materno, e por ltima, a mastite.

Com a purpera em decbito dorsal a inspeo ser realizada da seguinte forma:

1. Avaliar a simetria, colorao, turgor, consistncia das ma-mas e dos mamilos;2. Identificar a presena da rede de Haller e do sinal de Hunter;

35

3. Verificar a presena de vasocongesto, calor, ingurgita-mento e algia mamria;4. Avaliar a pele, elasticidade e formato dos mamilos; a pre-sena de sinais flogsticos (dor,calor, rubor) e/ou infecciosos, e de fissuras nos mamilos;5. Aplicar a manobra de expresso ou descarga papilar, ava-liando as caractersticas da secreo ejetada.6. Detectar a presena de ndulos nos linfonodos cervi-cal, infra/supraclavicular e axilar, com intuito de averiguar a instalao de um quadro infeccioso.

Palpao uterina

Tem por objetivo acompanhar a involuo uterina at o estado no gravdico. A involuo uterina deve acom-panhar os perodos puerperais, isto , ps-parto imediato (aps a expulso da placenta at o 10 dia), ps-parto tardio (11 - 45 dia) e ps-parto remoto (46 dia).

1. Posicionar a purpera em decbito dorsal, com o abd-men descoberto;2. Inspecionar se h presena de ferida operatria em regio suprapbica (resultante da cesrea) e observar sinais flogsti-cos ou de infeco; 3. Delimitar o fundo uterino e snfise pbica para avaliar a lo-calizao (acima ou abaixo da cicatriz umbilical) e consistn-cia (amolecido ou contrado) do fundo uterino (Figura 9);4. A partir da 12 hora ao 10 dia ps-parto, o globo de segu-rana de Pinard encontra-se palpvel;5. Anotar no pronturio localizao da ferida operatria e de suas caractersticas, a presena do globo de segurana de Pi-nard, a localizao do fundo uterino e sua consistncia.

36

Atentara. Se o tero estiver amolecido e acima da cicatriz umbilical, no ps-parto imediato, verificar a possibilidade de atonia ou hipotonia uterina e avaliar atentamente os SSVV, buscando evidncias de infeco;b. Na segunda semana ps-parto, o tero dever retornar a uma posio em que dificulte a palpao. Caso ocorra, con-siderar atonia/hipotonia uterina e reteno de fragmentos placentrios e verificar a presena de quadro infeccioso.

FIGURA 9 PALPAO DO FUNDO UTERINOFONTE: CRUM, 2006

37

Inspeo da genitlia e dos lquios Visa a inspecionar a genitlia em busca de leses ou laceraes ps-parto e, bem como, acompanhar a in-voluo uterina diante do fluxo de fragmentos placentrios (lquios). 1. Posicionar a purpera em decbito dorsal e expor a geni-tlia exterior, mantendo-a coberta com lenol;2. Avaliar colorao, edema, laceraes e/ou leses, pre-sena de sinais flogsticos e de infeco na vagina e perneo; verificar os reparos de episiotomia ou de laceraes e se h hemorroidas;3. Averiguar a localizao da episiotomia e/ou la-ceraes, bem como a presena de sinais flogsticos e de infeco;4. Averiguar quantidade, consistncia, colorao e odor dos lquios e comparar as suas caractersticas de acordo com a involuo uterina. Suspeitar de infeco a partir de modifica-es nas caractersticas dos lquios;5. Os lquios devero ser descritos de tal forma: lquios ru-bro (pequenos cogulos de colorao avermelhada), lquios seroso (surgem no 5 dia ps-parto, tm aspecto rosado ou marrom), lquios alba (aps o 10 dia, apresentam aspecto amarelado a esbranquiado);6. No ps-parto imediato deve-se distinguir o fluxo de restos placentrios e hemorragia, para isso, preconiza-se a verifica-o do peso da fralda (hemorragia ps-parto h perda san-gunea de aproximadamente 500 mL, aps o parto, e 1000 mL, aps cesrea);

Atentar:a. Para as eliminaes placentrias com odor ftido, alter-aes na cor e quantidade, acompanhadas de febre superior

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com 38C, so indicativos de infeco. Ser preciso reforar a verificao contnua dos sinais vitais;b. Para a quantidade e colorao da eliminao urinria. Sus-peitar de atonia vesical quando observada oligria ou anria;c. Para os sinais de hemorragia: hemorragia exsanguinante (perda abrupta de mais de 1500 mL), sangramento intenso (perda brusca 150 ml ou mais de 02 absorventes noturnos em 20 minutos), sangramento moderado (60 a 150 ml em 20 minutos ou 01 absorvente noturno), sangramento leve ( 60 ml em 6 horas = 01 absorvente normal).

Alm disso, atentar para:a. Alteraes visuais acompanhadas ou no de migrnea, pois so sinais relacionados hipertenso; b. Monitorar sinais de embolia, como tosse, dispneia, taqui-pneia e dor torcica;c. Rubor, calor, queixa lgica e presena de exsudato puru-lento em ferida operatria; d. Os curativos com gaze ou as coberturas especiais devero ser aplicados nos casos de feridas infectadas, lembrando que as trocas ocorrero de acordo com o fluxo do exsudato e/ou aspecto da ferida;e. Queixas urinrias, como disria acompanhada de febre acima de 38C;f. Na suspeita de doena tromboemblica tais medidas de-vero ser adotadas: avaliao de edema em membros inferi-ores, mensurao da circunferncia dos membros inferiores, sinal de Homans (positivo: quando h queixa lgica) e palpa-o dos pulsos perifricos.

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Referncias

A.D.A.M. American Accreditation HealthCare Commission (Comisso de Reconhecimento de Cuidados de Sade). 2013

AMIB. Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Programa UTI a beira do leito: rotinas em medicina intensiva adulto. So Paulo: Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2013. Disponvel em: http://www.amib.org.br/fileadmin/beira_de_leito.pdf. Acesso em: 28/11/2013.

BRASIL. Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a Regulamentao do Exerccio da Enfermagem e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 26 jun. 1986. Seo 1:1.

______. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Sade Comunitria Ateno sade da ges-tante em APS / organizao de Lenz, MLM; Flores, R. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2011.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual de Acolhimento e Classificao de Risco em Obstetrcia. Braslia: Ministrio da Sade, 2014.

COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Cdigo de tica dos profissionais de enfermagem. Rio de Janeiro, 08 de fe-

40

vereiro de 2007.

COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo n. 272, de 27 agosto 2002. Dispe sobre a Sistematizao da As-sistncia de Enfermagem - SAE - nas instituies de sade Brasileiras. Rio de Janeiro: COFEN; 2002.

COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo n. 358, de 15 de outubro de 2009. Dispe sobre a Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a imple-mentao do Processo de Enfermagem nas instituies de sade brasileiras. Braslia: COFEN; 2002.

CRUM, K. Nursing care during the fourth trimester. Mater-nity Nursing. St. Louis: Mosby Elsevier, 2006. p.466-495. Dis-ponvel em: http://www.coursewareobjects.com /objects/evolve/E2/book_pages/lowdermilk/pdfs/466-495_CH16_Lowdermilk.qxd.pdf

FREITAS, L.V. et al. Exame fsico no pr-natal: construo e validao de hipermdia educativa para a Enfermagem. Acta Paulista de Enfermagem. v.25, n. 4. So Paulo, 2012.

JARVIS, C. Guia de exame fsico para enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2012

KOIZUMI, M.S.; ARAUJO, G.L. Escala de Coma de Glasgow: subestimao em pacientes com respostas verbais impedi-das. Acta paul. enferm., v. 18, n. 2, p. 136-142, 2005 .

LOWDERMILK, D.L., PERRY, S.E., CASHION, K., ALDEN, K.R. Sade da Mulher e enfermagem Obsttrica. 10 Ed. Rio de

41

Janeiro: Elsevier, 2012.

MATTANA, J.L. et al. Estudo da aplicabilidade do escore de Tokuhashi modificado nos pacientes tratados cirurgica-mente de metstases vertebrais. Rev. bras. ortop., v. 46, n. 4, p.424-30, 2011.

MOTTA, V.T. Bioqumica Clnica para o Laboratrio - Princpios e Interpretaes. 5 ed. Medbook, 2009.p.248NANDA- I. North American Nursing Diagnosis Association International. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 2012-2014. Trad. Regina Machado Garcez; reviso tcnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros et al. Porto Alegre: Artmed, 2013.

NASCIMENTO, J.S. et al. Efeitos sedativos e cardiovasculares do midazolam e do diazepam, associados ou no a clonidina, em pacientes submetidos a estudos hemodinmicos por sus-peita de doena arterial coronariana. Arq. Bras. Cardiol., v. 89, n. 6, p.403-8, 2007.

NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Disponvel em: http://www.npuap.org. Acesso em 28/11/13

PORTO, A.C. Exame Clnico: bases para a prtica mdica. 5 ed. RJ: Editora Guanabara Koogan, 2009.

SANTOS, M.G.S.; DANTAS, A.C.A.; RAMOS, V.P. Protocolos de Enfermagem: identificao de risco e preveno de quedas. 1a ed. Hemorio: 2010. Disponvel em: http://hemorio.rj.gov.br/html/pdf/protocolo enfermagem preveno quedas.pdf.

42

Acesso em 10/02/2014.

SILVA, EW.N.L. et al. Aplicabilidade do protocolo de preven-o de lcera de presso em unidade de terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva, v. 22, n. 2, 2010.

SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. v. 2. Rio de Janeiro: Guana-bara Koogan, 2005.

TANNURE, M.C.; PINHEIRO, A.M. SAE: sistematizao da as-sistncia de enfermagem guia prtico. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

URBANETTO, J.S. et al. Morse Fall Scale: traduo e adapta-o transcultural para a lngua portuguesa. Rev. esc. enferm. USP. v. 47, n. 3, 2013

WONGS, D.W. et al. Exame fsico e avaliao do desen-volvimento da criana. In: WONGS, D.W., et al. Enfermagem peditrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p.118-148.

VOLTARELI, J. C. et al. Transplante de clulas - tronco hema-topoticas. So Paulo: Atheneu, 2009.

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Apndice 2 Exemplo da Avaliao diria

Servio de Arquivo Mdico e Estatstica

EXAME FISICO OU EVOLUO CLNICA

Cliente:____________________________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__| #

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Anexo 1 Diagnsticos de Enfermagem Taxonomia II da NANDA- I, utilizados no HC/UFPR

Domnio Classe Diagnstico de Enfermagem n .SIH 2 - NUTRIO

2 1 Nutrio desequilibrada: menos que as necessidades corporais

271

2 1 Deglutio prejudicada 272 2 4 Risco de glicemia instvel 316 2 4 Risco ictercia neonatal 286 2 4 Ictercia neonatal 287 2 5 Risco de funo heptica prejudicada 268 2 5 Volume de lquidos excessivo 270

3 - ELIMINIO E TROCA 3 1 Eliminao urinria prejudicada 291 3 2 Constipao 273 3 2 Diarreia 274 3 4 Troca de gases prejudicada 288

4 - ATIVIDADE/REPOUSO 4 1 Padro de sono prejudicado 317 4 2 Mobilidade fsica prejudicada 299 4 2 Mobilidade fsica prejudicada (equipamento de trao) 300 4 2 Mobilidade fsica prejudicada (gesso) 301 4 3 Fadiga 278 4 4 Dbito cardaco diminudo 314 4 4 Intolerncia a atividade 318 4 5 Dficit de auto cuidado - alimentao 276 4 5 Dficit de auto cuidado - banho 277

5 - PERCEPO/COGNIO 5 1 Negligncia unilateral 280 5 4 Confuso aguda 281 5 5 Comunicao verbal prejudicada 282

7 - PAPIS E RELACIONAMENTO 7 1 Amamentao ineficaz 306 7 1 Amamentao interrompida (definitiva) 307 7 1 Tenso do papel do cuidador 319

8 - SEXUALIDADE 8 2 Padro de sexualidade ineficaz 283

9 - ENFRENTAMENTO/TOLERNCIA AO ESTRESSE 9 2 Ansiedade 137 9 3 Comportamento desorganizado do lactente 321

11 - SEGURANA/PROTEO 11 1 Risco de infeco 322 11 2 Risco de aspirao 323 11 2 Risco de quedas 279 11 2 Mucosa oral prejudicada 285 11 2 Risco de choque 292 11 2 Recuperao cirrgica retardada 293 11 2 Integridade tissular prejudicada (ferida cirrgica no

complicada) 294

11 2 Integridade tissular prejudicada (ferida complexa) 295 11 2 Integridade tissular prejudicada (cateteres e drenos) 296 11 2 Integridade tissular prejudicada (dermatite por

incontinncia) 297

11 2 Integridade tissular prejudicada (estomas intestinais) 298

46

35

11 2 Risco de integridade da pele prejudicada (UPP) 302 11 2 Risco de integridade da pele prejudicada (dermatite por

umidade) 303

11 2 Risco de integridade pele prejudicada (dermatite periestomal)

304

11 2 Risco de trauma vascular 305 11 2 Desobstruo ineficaz de vias areas (via area superior) 309 11 2 Desobstruo ineficaz de vias areas (tubo orotraqueal) 310 11 2 Desobstruo ineficaz de vias areas (traqueostomia) 311 11 3 Risco de suicdio 284 11 2 Risco de sndrome de morte sbita do lactente 324 11 5 Risco de resposta adversa a meio de contraste com iodo 315 11 6 Termorregulao ineficaz 325

12 CONFORTO 12 1 Conforto Prejudicado 264 12 1 Dor crnica 265 12 1 Dor aguda 266 12 1 Nusea 267

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM Cuidados de Enfermagem no perodo pr-operatrio 312

Cuidados de Enfermagem no perodo ps operatrio 313