estudo de caso ao idoso fund.ii

David Constantino; Fernando Maria; David Constantino; Fernando Maria; João Gameiro; André RamosJoão Gameiro; André Ramos

Estudo de caso ao IdosoEstudo de caso ao Idoso

História Clínica e Plano de cuidados História Clínica e Plano de cuidados segundo a CIPEsegundo a CIPE


HISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICA

1- IDENTIFICAÇÃO:1- IDENTIFICAÇÃO:

Sr. O.S. de 85 anos, sexo masculino.Sr. O.S. de 85 anos, sexo masculino.

2-DADOS DE ADMISSÃO:2-DADOS DE ADMISSÃO:

Deu entrada neste hospital, no serviço de urgência no dia 27/11/2010 porque Deu entrada neste hospital, no serviço de urgência no dia 27/11/2010 porque se encontra em Recusa alimentar há dois dias, Obstipação e Oligúria, se encontra em Recusa alimentar há dois dias, Obstipação e Oligúria, informação segundo a família.informação segundo a família.

Na admissão apresentava sinais vitais, TA 84/35mmHg, Fc 120 bpm, SPO2 Na admissão apresentava sinais vitais, TA 84/35mmHg, Fc 120 bpm, SPO2 92%, T aur. 36,6ºC, Glicemia capilar 96 mg/dl.92%, T aur. 36,6ºC, Glicemia capilar 96 mg/dl.

Foi diagnosticado Degradação do estado geral, desidratação, uma UP inicial Foi diagnosticado Degradação do estado geral, desidratação, uma UP inicial na zona Sagrada e uma FA. Dor de grau 7 com expressão facial contraída.na zona Sagrada e uma FA. Dor de grau 7 com expressão facial contraída.

Foram realizados RX Tórax, análises ao sangue, e ECG.Foram realizados RX Tórax, análises ao sangue, e ECG.


3-ANTECEDENTES PESSOAIS:3-ANTECEDENTES PESSOAIS:

Tem como antecedentes pessoais Neoplasia da Próstata e Tem como antecedentes pessoais Neoplasia da Próstata e consequentes tratamentos de Quimioterapia.consequentes tratamentos de Quimioterapia.

4-EXAME FÍSICO:4-EXAME FÍSICO:

Apresenta pele e mucosas descoradas e desidratadas. Apresenta pele e mucosas descoradas e desidratadas. Medríase fixa.Medríase fixa.Dispneico a pequenos esforços.Dispneico a pequenos esforços.Encontra-se vigil e com um Glasgow de 8.Encontra-se vigil e com um Glasgow de 8.Os pêlos e cabelos são uniformes e flexíveis. Os cabelos são Os pêlos e cabelos são uniformes e flexíveis. Os cabelos são

grisalhos finos e lisos.grisalhos finos e lisos.As unhas encontram-se dentro dos padrões normais. As unhas encontram-se dentro dos padrões normais.


A cabeça, ouvidos e nariz não apresentam alterações. A cabeça, ouvidos e nariz não apresentam alterações.

A faringe encontrava-se dentro dos padrões normais, sendo os A faringe encontrava-se dentro dos padrões normais, sendo os gânglios linfáticos difíceis de palpar e a traquéia palpável.gânglios linfáticos difíceis de palpar e a traquéia palpável.

Com abdómen globoso, mole e indolor a palpação.Com abdómen globoso, mole e indolor a palpação.

Possui tosse produtiva. Possui tosse produtiva.


5-ENQUADRAMENTO FAMILIAR E SOCIAL. 5-ENQUADRAMENTO FAMILIAR E SOCIAL.

É viúvo, católico e reformado. Após alta hospitalar irá para casa da família É viúvo, católico e reformado. Após alta hospitalar irá para casa da família onde reside com a filha e genro. Sendo a filha a prestadora dos cuidados.onde reside com a filha e genro. Sendo a filha a prestadora dos cuidados.

Necessita assim de apoio domiciliário.Necessita assim de apoio domiciliário.Foram desenvolvidos contactos com assistente social que providenciará apoio Foram desenvolvidos contactos com assistente social que providenciará apoio

domiciliário para doentes acamados e totalmente dependentes.domiciliário para doentes acamados e totalmente dependentes.

6- ESTADO ACTUAL:6- ESTADO ACTUAL:

Encontra-se actualmente calmo, consciente e orientado. Encontra-se actualmente calmo, consciente e orientado. Apresenta dependência total de actividades da vida diária devido à sua Apresenta dependência total de actividades da vida diária devido à sua

degradação do estado geral. degradação do estado geral.


PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PESSOA COM AVCPESSOA COM AVC

Foco: Foco: Via aérea Via aérea Juízo: Juízo: Comprometido em grau moderado.Comprometido em grau moderado.Localização anatómica: Localização anatómica: TraqueiaTraqueiaIntervenção de Enfermagem:Intervenção de Enfermagem:

Colocação de O2 a 2 lts/minColocação de O2 a 2 lts/min Aspiração de secreções sempre que necessário.Aspiração de secreções sempre que necessário. Manter tronco elevado.Manter tronco elevado.


Foco: Foco: DesidrataçãoDesidratação

Juízo: Juízo: Dependente para a necessidade de comer e beber.Dependente para a necessidade de comer e beber.

Intervenções de Enfermagem:Intervenções de Enfermagem: Canalização de veia de bom calibre.Canalização de veia de bom calibre. Reposição de líquidos.Reposição de líquidos.


Foco: Foco: Cair.Cair.Probabilidade: Probabilidade: Risco médio.Risco médio.Intervenções de Enfermagem:Intervenções de Enfermagem: Manter medidas de segurança ( colocar grades da cama).Manter medidas de segurança ( colocar grades da cama).

Foco: Foco: Deambular.Deambular.Juízo:Juízo: Dependente em grau elevado. Dependente em grau elevado.Intervenções de Enfermagem:Intervenções de Enfermagem: Executar técnica de exercício muscular e articular ( pedir ao Executar técnica de exercício muscular e articular ( pedir ao

utente para elevar e abaixar membros com hemiparésia).utente para elevar e abaixar membros com hemiparésia). Instruir prestador de cuidados na assistência à deambulação ( Instruir prestador de cuidados na assistência à deambulação (

a importância de recuperar o membro e torná-lo activo).a importância de recuperar o membro e torná-lo activo). Instruir o prestador de cuidados sobre meios auxiliares de Instruir o prestador de cuidados sobre meios auxiliares de

marcha ( canadianas, quando o utente já estiver em marcha ( canadianas, quando o utente já estiver em condições de utilizá-la).condições de utilizá-la).


Foco: Foco: DorDorJuízo: Juízo: Em grau médio/elevado.Em grau médio/elevado.Duração: Duração: Crónica.Crónica.Topologia: Topologia: Generalizada.Generalizada.Intervenção de Enfermagem:Intervenção de Enfermagem: Vigiar características do pulso.Vigiar características do pulso. Monitorizar tensão arterial de 2 em 2 horas.Monitorizar tensão arterial de 2 em 2 horas. Monitorizar frequência respiratória de 2 em 2 horas.Monitorizar frequência respiratória de 2 em 2 horas. Optimizar posicionamento.Optimizar posicionamento. Iniciar terapêutica para controlo da dor.Iniciar terapêutica para controlo da dor.


Foco: Foco: Auto cuidado: Higiene.Auto cuidado: Higiene.Juízo: Juízo: Totalmente dependente.Totalmente dependente.Intervenção de Enfermagem:Intervenção de Enfermagem:

Gerir o ambiente ( proporcionar privacidade).Gerir o ambiente ( proporcionar privacidade). Providenciar objectos pessoais necessários ao auto cuidado: Providenciar objectos pessoais necessários ao auto cuidado:

higiene (hidratante, desodorizante).higiene (hidratante, desodorizante). Posicionar para a higiene ( abaixar a cabeceira do leito, Posicionar para a higiene ( abaixar a cabeceira do leito,

alinhamento corporal anatómico, decúbito dorsal. Seguir uma alinhamento corporal anatómico, decúbito dorsal. Seguir uma sequência lógica do banho).sequência lógica do banho).

Executar higiene oronasal.Executar higiene oronasal. Banho no leito ( lavar os olhos, orelhas, cabelos).Banho no leito ( lavar os olhos, orelhas, cabelos). Massajar a superfície corporal.Massajar a superfície corporal. Cortar as unhas.Cortar as unhas.


Pentear o cabelo.Pentear o cabelo. Vestir.Vestir. Lavar cabelos.Lavar cabelos.


Foco: Foco: Auto cuidado: Beber.Auto cuidado: Beber.Juízo: Juízo: Dependente em grau elevado.Dependente em grau elevado.Intervenção de Enfermagem:Intervenção de Enfermagem: Vigiar líquidos fornecidos.Vigiar líquidos fornecidos. Monitorizar quantidade de líquidos ingerida ( para certificar Monitorizar quantidade de líquidos ingerida ( para certificar

funcionamento dos rins).funcionamento dos rins). Estimular a pessoa a ingerir líquidos.Estimular a pessoa a ingerir líquidos. Posicionar para beber (posição de fowler para não haver Posicionar para beber (posição de fowler para não haver

regurgitação e engasgar).regurgitação e engasgar). Executar a administração de líquidos.Executar a administração de líquidos.

Foco: Foco: Auto cuidado: Ir ao sanitário.Auto cuidado: Ir ao sanitário.Juízo: Juízo: Totalmente dependente.Totalmente dependente.Intervenções de Enfermagem:Intervenções de Enfermagem: Vigiar características das fezes.Vigiar características das fezes. Vigiar características da urina.Vigiar características da urina.


Providenciar higiene após evacuar.Providenciar higiene após evacuar. Optimizar fralda.Optimizar fralda.


Foco: Foco: Insónia.Insónia.Frequência: Frequência: Intermitente às vezes.Intermitente às vezes.Duração: Duração: Agudo.Agudo.Intervenção de Enfermagem:Intervenção de Enfermagem: Restringir sono diurnoRestringir sono diurno

Foco: Foco: Comunicação. Comunicação. Juízo:Juízo: Ineficaz. Ineficaz.Intervenções de Enfermagem:Intervenções de Enfermagem: Estabelecer relação empática.Estabelecer relação empática. Regular tom de voz.Regular tom de voz.


Foco: Foco: Tosse produtiva.Tosse produtiva.

Juízo: Juízo: Frequente.Frequente.

Frequência: Frequência: As vezes.As vezes.

Intervenções de enfermagem: Intervenções de enfermagem: Vigiar característica da tosse.Vigiar característica da tosse. Optimizar posicionamento ( posição de fowler).Optimizar posicionamento ( posição de fowler). Instruir técnica da tosse.Instruir técnica da tosse. Instruir técnica de inaloterapia.Instruir técnica de inaloterapia. Optimizar inaloterapia.Optimizar inaloterapia.


OBRIGADA PELA VOSSA OBRIGADA PELA VOSSA

ATENÇÃO !!! ATENÇÃO !!!

estudo de caso ao idoso fund.ii

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