Estudo de caso 7IDENTIFICAO: Masculino, 65 anos, branco, natural e residente em Porto Alegre, casado, aposentado, chegou emergncia do Hospital da PUCRS s 7h15min do dia 15/07/2007, trazido por sua esposa em um txi. QUEIXA PRINCIPAL: falta de fora do lado direito e fala arrastada HISTRIA DA DOENA ATUAL: esposa relata que, no dia 15/12, por volta das 6h30min da manh, foi acordada por seu esposo, referindo dificuldade para movimentar o lado direito ao acordar para ir ao banheiro. Neste instante, observou que o mesmo estava falando de forma enrolada. O paciente conseguia ficar em p sem apoio, mas precisava de ajuda para caminhar. Havia tambm diminuio da fora do brao e mo direita, deixando cair objetos. Sua esposa observou que a boca estava puxada para o lado esquerdo. Aps ajud-lo a vestir-se, trouxe-o ao Prontopuc. Quando indagado, o paciente referiu estar com uma cefalia de leve intensidade, holocraniana, mas sem nuseas. Negou parestesias, alteraes visuais ou de deglutio. Foi a primeira vez que aconteceu algo semelhante, exceto por ter apresentado, h poucos meses, episdio de dormncias no brao esquerdo, ao acordar, que aliviaram em 2 a 3 minutos. Dia 14/12 tinha apresentado elevao de sua presso arterial para 160x100mmHg, mensurada por vizinha que auxiliar de enfermagem. Vinha em uso irregular de propranolol 40 mg, duas vezes ao dia, para o diagnstico de hipertenso arterial h 10 anos. Sua ltima consulta cardiolgica tinha sido h 6 meses. REVISO DOS SISTEMAS: palpitaes episdicas tendo negado dor precordial; tosse com relativa freqncia e escarro eventual, transparente; pirose freqente nos ltimos dois meses. HISTRIA MDICA PREGRESSA: alm da histria de hipertenso arterial sistmica, foi identificada, h mais de um ano, dislipidemia para a qual no aceitou a orientao diettica. fumante h mais de 40 anos, consumindo em torno de 1 carteira de cigarros por dia. Consome lcool de forma moderada apenas em ocasies festivas. No pratica exerccios ou esportes. H 3 anos foi submetido cirurgia por fratura em fmur direito aps queda, sem complicaes pr ou ps operatrias. Prostatectomia h 8 meses por provvel hiperplasia benigna de prstata. HISTRIA FAMILIAR: me com 85 anos de idade, com histria de artrose, osteoporose, hipertenso arterial em acompanhamento mdico. Pai faleceu aos 68 anos por acidente vascular cerebral. Tem duas irms e um irmo sendo que a mais velha, com 67 anos, tambm tem histria de hipertenso arterial. O irmo, com 62 anos, j teve infarto do miocrdio. Tem um tio paterno e outro materno com histria de falecimento por cncer. HISTRIA PSICOSOCIAL: mora apenas com a esposa em um apartamento de dois dormitrios, na Chcara das Pedras. Tem dos filhos casados, hgidos, um morando em Caxias do Sul e o outro em Canoas. Estudou at o 2 grau e trabalhou como bancrio. A renda familiar atual vem de sua aposentadoria, dos trabalhos de sua esposa como costureira e do auxlio dos filhos, quando necessrio. No tem tido grandes dificuldades em manter suas necessidades e da esposa com relao ao seu padro de vida atual. Passa a maior parte do tempo em casa lendo ou assistindo televiso, mas gosta de visitar os filhos e seus dois netos, e, eventualmente, irmos e alguns amigos. catlico, mas no praticante. Tem resistncia ao uso de medicamentos e consultas aos mdicos. Tem conscincia que no vinha cuidando adequadamente de sua sade. IMPRESSO DO PACIENTE: paciente mostrou-se um informante confivel, assustado com o seu problema atual (risco de vida) e indicando desconforto pelo desleixo com sua sade. Preocupado com as conseqncias do seu problema para consigo, esposa e famlia. Parece ter potencial para aceitar as orientaes mdicas a partir deste momento. CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I

EXAME FSICO No setor de emergncia do HSL foram observados os seguintes sinais vitais: Presso arterial: 200/100 mmHg FC: 104bpm, irregular FR: 20 mrpm Ta: 36,9 oC Peso e altura: no mensurados. Bom aspecto geral com estado nutricional e de hidratao adequados. Alerta e cooperativo. Sem anormalidades significativas perceptveis em pele, anexos, gnglios linfticos, cabea, olhos, ouvidos, nariz, boca, orofaringe e pescoo. O exame do aparelho respiratrio mostra aumento do dimetro anteroposterior da caixa torcica, amplitude pulmonar normal, bilateral, sem frmito, com diminuio do murmrio vesicular e roncos bilaterais. Ao exame do aparelho cardiovascular no foi palpado ictus, as bulhas eram hipofonticas, ritmo irregular, sem sopros. Sem turgncia jugular. Pulsos perifricos femorais e carotdeos palpveis e simtricos. Presena de sopro ausculta carotdea direita. Extremidades sem cianose ou edema. Sem anormalidades identificveis no exame do abdmen e msculo-esqueltico. Ao exame neurolgico: Fundoscopia: KWII. Isocrico com reflexos fotomotores presentes. Paralisia facial central direita. Sem alteraes significativas nos demais pares cranianos. Disartria. Tnus muscular preservado bilateralmente. Hemiparesia direita com fora muscular grau 3-4 (MRC) em membro superior, com fraqueza predominantemente extensora, e grau 4-5 em membro inferior, com fraqueza predominantemente flexora. Reflexos profundos simtricos, observando-se cutneo-plantar extensor direita. Equilbrio: Romberg com queda para direita. Coordenao: prejudicada pela reduo de fora direita. Marcha hemipartica direita. Sem alteraes de sensibilidade. Sem sinais meningoradiculares. Linguagem adequada, sem dispraxias ou agnosias. Orientado no tempo, espao e pessoa. Sem deficits de memria imediata ou recente. Mini-exame do estado mental: 28 pontos. Escala de Coma de Glasgow: 15 pontos. Escala de Rankin Modificada: 4 pontos. OBJETIVOS A partir da histria e exames clnico e neurolgico discutir: a) Hipteses diagnsticas. b) Diagnstico diferencial, topogrfico e Fisiopatognico. c) Plano de investigao complementar. d) Manejo teraputico geral inicial. e) Teraputica especfica. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS L. Goldman et al Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed. Wb Sauders. Doenas cerebrovasculares. A Fauci et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. Doenas cerebrovasculares.