ESTUDO DE CASO 6IDENTIFICAO feminina, 42 anos, preta, natural e residente em Porto Alegre, casada, empregada domstica, encaminhada por seu mdico generalista. QUEIXA PRINCIPAL glicemia alterada HISTRIA DA DOENA ATUAL - Paciente com Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) diagnosticada aos 38 anos de idade, durante sua 4 gestao, na qual tambm apresentou diabetes de gravidez. Realiza tratamento irregular para HAS com Hidroclorotiazida 50 mg/dia e Propranolol 80mg 8/8h, desde sua ltima gravidez, mantendo nveis de PA geralmente acima de 150/100 mm Hg, segundo relatrio de seu mdico. H 60 dias, realizou glicemia de jejum: 186 mg/dl, a qual foi repetida h 30 dias, obtendo o resultado de 194 mg/dl. No sabia ser diabtica at ento, porm, h 3 anos, lembra que outro mdico dissera-lhe que tinha uma glicose no sangue um pouco alterada (150 mg/dl) e que o mesmo lhe orientara para perder um pouco de peso para evitar de ficar diabtica. Refere no ter seguido a orientao fornecida por esse profissional por no ter condies econmicas para comprar alimentos especiais. REVISO DE SISTEMAS Geral sempre teve excesso de peso. Ao casar, h 20 anos, pesava 75 kg. Aumento de peso superior a 20 Kg em todas as gestaes. Peso estvel entre 85 e 90 kg nos ltimos 2 anos, pelo menos. Pele rachaduras entre os dedos das mos, recorrente, que atribui ao uso de sabo e detergentes. Cabea cefalia freqente, de localizao ocipital, que atribui presso alta. Olhos no usa lentes. Refere viso turva h pelo menos 6 meses. Refere enxergar pontos luminoso e fascas freqentemente. Ouvidos zumbidos, sensao de tonturas ao levantar-se rapidamente. Nariz e seios para-nasais: epistaxis espordicas, que atribui presso sempre descontrolada. Boca e garganta afrouxamento de peas dentrias nos ltimos 3 meses. Cardiovascular cansao aos grandes esforos, como caminhar em lombadas e subir escadas. Nega dor torcica. Respiratrio tosse crnica, produtiva, geralmente com secreo hialina. Gastrointestinal hbito intestinal regular, 1x/dia, fezes de aspecto normal. Urinrio h seis meses, passou acordar 2 vezes noite para urinar (at ento, no mximo, uma vez por noite, ocasionalmente), que atribui ao uso do diurtico. No notou aumento da freqncia ou volume urinrios durante o dia. Refere urina de cheiro forte e espumosa nos ltimos 3 meses. Genital menarca aos 11 anos, ciclos menstruais regulares, 30/05 dias, fluxo normal. 4 gestaes, 4 partos normais, 3 a termo e o ltimo com 37 semanas de gestao. Nesta ltima gestao, h quatro anos, refere ter sido diagnosticado presso alta e diabetes de gravidez, tendo recebido orientao diettica (nega uso de insulina durante a gestao) e sido prescrito Metil-Dopa 500mg 8/8 h. Peso dos fetos ao nascimento: 2,500 kg, 2,600 kg, 4,200 kg e 5,200 kg. Tem prurido vulvar recorrente nos ltimos 3 meses, que foi atribudo ao uso da plula e que melhora com a aplicao tpica de creme de Nistatina. Msculo esqueltico cibras em panturrilhas, principalmente noite, mais freqentemente nos ltimos 3 meses, que o seu mdico atribuiu ao uso do diurtico (sic), tendo-lhe sido solicitado que usasse dois copos de suco de laranja por dia ou trs bananas por dia ou uma garrafa de Coca-Cola (300 ml) por dia. Neurolgico sensao de formigamento nos artelhos, fugazes, que foi atribuda pelo seu mdico ao uso de diurtico. Endcrino nega sintomas sugestivos de hiperglicemia, exceto aumento da freqncia da noctria nos ltimos 6 meses. HISTRIA MDICA PREGRESSA Sarampo e varicela da infncia, sem complicaes. Imunizaes no lembra. Hepatite viral aguda aos 30 anos de idade. Apendicectomia aos 12 anos de idade. Medicaes em uso Hidroclorotiazida 50 mg/dia; Propanolol 80 mg 8/8 h; anticoncepcional oral (Diane 35). Refere uso irregular dos medicamentos para HAS, fazendo uso geralmente quando tem tonturas ou cefalia. Justifica dizendo que freqentemente, a farmcia do posto no tem os remdios que ela usa. Hbitos sedentria ( no tem tempo para praticar exerccios); nunca se preocupou com o peso ( gorda de famlia e come de tudo). Usa cerveja dada por seu patro com freqncia (pelo menos 3 vezes por semana) e fuma cigarros h mais de 20 anos, em mdia 30 cigarros por dia. HISTRIA FAMILIAR Pai falecido aos 52 anos, por enfarte. Me viva, 65 anos, com diabetes e presso alta, com seqela de derrame. Trs irms, mais velhas, todas com diabetes e presso alta. Vrios casos de diabetes na famlia materna. Vrios casos de HAS na famlia paterna e materna. HISTRIA PSICO-SOCIAL Marido com 48 anos, desempregado, vive de biscates, filhos com boa sade, seu grau de instruo 1 grau incompleto, sempre trabalhou como empregada domstica, desde os 18 anos, e recreao no tem ( coisa para ricos). IMPRESSO DA PACIENTE Desconhece a importncia de seus problemas de sade (HAS, DM, obesidade) e a relao entre eles. Acha que no so problemas srios, porque muita gente tem os mesmos problemas e a maioria no trata regularmente EXAME FSICO Altura: 1,64 m, peso: 88,5 kg, IMC 32,89, Circunferncia abdominal: 102 cm, Tax 36,2 C, PR 74 ppm, FC 76 bpm, FR 20 mpm, PA 170/110 mm Hg, sentada, 175/115 mm Hg, deitada, 160/110 mm Hg, em p ( 5 min). Aspecto geral obesa, com distribuio centrpeta da gordura, especialmente ventral. Pele Intertrigo blastomictico nos 2s e 3s espaos interdigitais, em ambas as mos. Anexos da pele oniclise em vrias unhas das mos e ps. Olhos diminuio da acuidade visual para longe. Fundoscopia: estreitamento arteriolar generalizado; entrecruzamentos patolgicos de 1 e 2 graus; microaneurismas longe da mcula. Boca e orofaringe ausncia de vrias peas dentrias (molares e pr-molares); incisivos centrais inferiores e superiores frouxos. Pescoo tireide impalpvel. Sem sopro carotdeo, bilateralmente. Trax mamas sem alteraes. Aparelho respiratrio sem alteraes. Aparelho cardiovascular ictus invisvel, palpvel, propulsivo, para fora da linha hemiclavicular esquerda. Ritmo regular, dois tempos, 72 bpm, com sopro sistlico 1+/4 em foco mitral, sem irradiao. Abdmen globoso; sem alteraes detectveis ao exame. Membros inferiores edema 1+/4, bilateral. Varizes em ambos os MsIs. Pulsos arteriais palpveis, simtricos, 2+/4. Exame do monofilamento de 10g: normal. Demais sistemas sem alteraes. A paciente traz consigo os seguintes exames, recentes, solicitados por seu mdico generalista: Hemograma: Ht 46%, Hb 15,0 g%, Eritrcitos 5 milhes/mm3, Leuccitos 5.500mm3, com diferencial normal. EQU: d= 1.014, pH 6,0, glicosria ++, algumas hifas. Colesterol Total - 264 mg/dl. Colesterol HDL 28 mg/dl. Triglicerdeos 320 mg/dl. cido rico plasmtico: 7,5 mg/dl. Creatinina srica 1,0 mg/dl. Potssio srico 3,0 mEq/l. PROCESSO DE DISCUSSO 1. Quais os fatores de risco para o desenvolvimento da alterao glicmica apresentada pelo paciente, considerando os dados de histria clnica, exame fsico e exames laboratoriais? 2. O agrupamento das patologias apresentadas por esta paciente leva a pensar na possibilidade de alguma sndrome? Por qu? 3. Qual a importncia de usar o monofilamento de 10g no exame fsico? 4. Qual a importncia da medida da circunferncia abdominal? 5. Com os exames disponveis como voc classificaria a alterao glicmica apresentada pela paciente? 6. Definir as metas de tratamento para esta paciente em relao aos seguintes parmentros: IMC, presso arterial, glicemia de jejum e 2hs ps-prandial, Hemoglobina glicosilada e lipdios sricos. 7. Entre os grupos de frmacos disponveis para tratamento desta alterao glicmica, qual voc indicaria? Por qu? 8. Quais drogas voc utilizaria para tratamento das comorbidades associadas neste caso? Justifique cada uma das indicaes. 9. Quais os diagnsticos de Enfermagem?10. Faa um plano de cuidados de Enfermagem.