estudo da viabilidade da sedaÇÃo consciente com … · fop unicamp pela amizade, e incansável...

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LUIZ ALBERTO FERRAZ DE CALDAS, CD.

ESTUDO DA VIABILIDADE DA SEDAO

CONSCIENTE COM A MISTURA XIDO

NITROSO/OXIGNIO EM SERVIO

ODONTOLGICO PBLICO.

Dissertao apresentada Faculdade de

Odontologia de Piracicaba da

Universidade Estadual de Campinas,

UNICAMP como parte dos requisitos

para obteno do Ttulo de Mestre em

Odontologia em Sade Coletiva

Mestrado Profissional.

PIRACICABA 2008

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

i

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

LUIZ ALBERTO FERRAZ DE CALDAS

Cirurgio-Dentista

ESTUDO DA VIABILIDADE DA SEDAO CONSCIENTE

COM A MISTURA XIDO NITROSO/OXIGNIO EM

SERVIO ODONTOLGICO PBLICO.

Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia de

Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP

como parte dos requisitos para obteno do Ttulo de Mestre em

Odontologia em Sade Coletiva Mestrado Profissional.

Orientador: Prof. Doutor Francisco Carlos Groppo

Co-Orientadora: Profa. Doutora Maria Cristina Volpato

PIRACICABA 2008

ii

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

Bibliotecrio: Sueli Ferreira Julio de Oliveira CRB-8a. / 2380

C126e

Caldas, Luiz Alberto Ferraz de. Estudo da viabilidade da sedao consciente com a mistura xido nitroso/ oxignio em servio odontolgico pblico. / Luiz Alberto Ferraz de Caldas . -- Piracicaba, SP : [s.n.], 2008. Orientadores: Francisco Carlos Groppo, Maria Cristina Volpato. Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 1. Ansiedade - Tratamento. 2. xido nitroso. 3. Emergncias odontolgicas. I. Groppo, Francisco Carlos. II. Volpato, Maria Cristina. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. IV. Ttulo.

(sfjo/fop)

Ttulo em Ingls: The feasibility of the conscious sedation with nitrous oxide/ oxygen in the public health service.

Palavras-chave em Ingls (Keywords): 1. Anxiety - Treatment. 2. Nitrous oxide. 3. Dental

emergencies.

rea de Concentrao: Sade Coletiva

Titulao: Mestre em Odontologia Banca Examinadora: Francisco Carlos Groppo, Vanessa Pardi, Eduardo Dias de Andrade.

Data da Defesa: 27-06-2008 Programa de Mestrado Profissionalizante em Odontologia em Sade Coletiva.

iv

Aquele que leva a srio o fato histrico,

deve suspeitar de que a cincia no tende ao

ideal sugerido pela imagem que temos de seu

carter cumulativo. As revolues cientficas

determinam mudanas de paradigmas e

quando mudam os paradigmas, muda com

eles o prprio mundo

KUHN

v

Dedico este trabalho:

Aos meus pais Horacio Otto Ferraz de Caldas Caldas e Giselle Kirk Amorim Ferraz

de Caldas por terem me cercado de todo o carinho e dedicao em minha infncia

e adolescncia, pocas onde se moldam o carter e a dignidade de um ser

humano.

A Carla minha mulher, cujo amor, dedicao, capacidade incentivadora, e

tenacidade profissional, sobrepujam, o desnimo e o cansao, que s vezes tomam

conta de mim.

A minha filha Jenny, razo maior da minha existncia, me entendendo e me

apoiando nas decises e nos rumos que tomo em minha vida.

vi

AGRADECIMENTOS:

A Faculdade de Odontologia de Piracicaba, por ter me acolhido nestes 3 anos e

meio de curso, me concedendo a oportunidade do engrandecimento cientifico.

Ao Diretor da Faculdade de Odontologia de Piracicaba Prof. Francisco Haiter Neto.

Ao Vice-diretor da Faculdade de Odontologia de Piracicaba e professor do curso de

mestrado em sade coletiva Prof. Marcelo de Castro Meneguin, pela oportunidade

concedida e por ter aceitado o convite de participar como membro da banca de

qualificao final.

Ao coordenador do comit de tica e pesquisa da FOP UNICAMP Prof. Dr. Jacks

Jorge Jnior.

Ao professor orientador, presidente da banca de qualificao final e amigo

Francisco Carlos Groppo da rea de Farmacologia, Anestesiologia e Teraputica da

FOP UNICAMP pela amizade, e incansvel pacincia e disponibilidade para orientar,

e dividir seus conhecimentos. Sem o que no teramos concludo esta pesquisa.

A professora Maria Cristina Volpato da rea de Farmacologia, Anestesiologia e

Teraputica da FOP UNICAMP um agradecimento especial, pela co-orientao

deste trabalho e pela incansvel ateno dispensada sempre que solicitada.

Ao professor Antonio Carlos Pereira Coordenador do Programa de Ps Graduao

em Sade Coletiva da FOP UNICAMP, pela brilhante coordenao do curso e por

ter acreditado em ns.

vii

Ao professor Rogrio Heldio Lopes Motta por ter aceitado o convite de participar

como membro da banca de qualificao final, com sugestes bastante pertinentes

A professora Vanessa Pardi por ter aceitado o convite para compor a banca

examinadora deste trabalho.

Ao professor Eduardo Dias Andrade por ter aceitado o convite para compor a

banca examinadora deste trabalho. Por sua valiosa colaborao e sugestes

fundamentais para a correo final deste trabalho

Aos professores do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva e Odontologia

Social da FOP UNICAMP.

A bibliotecria da FOP UNICAMP Suely Ferreira J. de Oliveira pela busca da

bibliografia solicitada.

A Eliana Aparecida Mnaco secretria do Departamento de Odontologia Social e

Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva por sua ateno e pronto

atendimento a todas as nossas solicitaes.

Maria Elisa dos Santos secretria da rea de Farmacologia, Anestesiologia e

Teraputica da FOP UNICAMP por ter nos acolhido cordialmente neste setor

Aos colegas do curso de mestrado, pelo convvio engrandecedor, proporcionando

troca de informaes valiosas.

viii

Ao Secretrio Municipal de Sade do Municpio de Vassouras Exmo Sr. Dr. Jos

Carlos Vaz de Miranda Netto, por ter apoiado o projeto Vassouras Costurando a

Sade do qual esta pesquisa cientfica um dos trabalhos integrantes.

Ao Chefe de Clnica do CEO professor Dr. Misseno Alves Pereira JR. Pelo apoio e

colaborao.

Ao Chefe administrativo do CEO do HUSS Sr. Flavio Tavares de Almeida Pelo apoio

e colaborao.

A Profa. Maria Cristina Souza, Coordenadora do Curso de Odontologia da

Universidade Severino Sombra pelo apoio na viabilizao do projeto Vassouras

Costurando a Sade.

Ao professor do Curso de Odontologia da Universidade Severino Sombra Dr. Sileno

Brum, por ter nos acolhido e por ter participado do projeto Vassouras Costurando

a Sade, sem o que a execuo deste projeto no teria sido possvel .

Aos cirurgies-dentistas integrantes e colaboradores desta pesquisa: Adriane

Ferreira, Ccia Aparecida A. Mendes, Carla Cristina Neves Barbosa, Daniele de

Arajo Pereira, Flvia Frana de Oliveira, Flvia de Carvalho Barbosa Brum, Janaina

Franklin Sabino, Jennifer Schauperl Ferraz de Caldas, Joaquim Costa Rodrigues

Filho, Maria Luiza de Souza Azevedo, Miriam Simone Pereira dos Santos, Roberto

Penna Costa Baptista, Patricia Amorim, Rodrigo Flores Costa, Vernica Tancredo

D.M. Massa, Sileno C. Brum..

ix

A cirurgi-dentista endodontista Jennifer Schauperl Ferraz de Caldas, minha filha

pelo auxlio, na organizao do protocolo endodontico de atendimento e na

compilao e transcrio dos dados levantados no campo da pesquisa.

A cirurgi-dentista, e colega do curso de mestrado Carla Gonalves Gamba, minha

mulher, por estar sempre presente, pelo empenho em prol da captao dos

voluntrios que compuseram a amostra, pela imprescindvel colaborao em todas

as fases do curso de mestrado e desta pesquisa.

A minha irm cirurgi-dentista Helena Cristina Caldas da Costa e marido cirurgio-

dentista Joo Carlos da Costa, pelo empenho maior em nos levar em 2000, a

Loyola University Medical School - Division of Oral and Maxillofacial Surgery and

Dental Medicine Stritch School of Medicine, em Chicago, onde tivemos a

oportunidade nica de participar do curso Conscious Sedation, ministrado por

Mark Steinberg e Staff que nos deu o embasamento inicial necessrios ao

desenvolvimento de nosso aprendizado.

Ao mdico anestesista Dr. lvaro Aguiar Jr. Pelo idealismo e coragem, se

contrapondo at as suas entidades de classe, sofrendo processos ticos injustos,

por integrar a nossa equipe, para ensinar e divulgar com pioneirismo para a classe

odontolgica a tcnica de sedao consciente por via inalatria, nos passando

ensinamentos, fundamentais ao desenvolvimento do espectro de sedao em

odontologia.

Ao amigo e diretor da Mandala Odontomed, representante da Matrx no Brasil,

Aurelius Almeida, por ter nos apoiado desde o incio de nossa trajetria em 2000,

quando ainda voltado apenas para atendimento a rea mdica e hospitalar, decidiu

enfrentar junto conosco a divulgao da tcnica, acreditando em nosso projeto,

x

fornecendo todos os equipamentos necessrios para que atravs do Instituto de

Odontologia da PUC do Rio de Janeiro pudssemos realizar com pioneirismo

absoluto, o primeiro curso de habilitao na tcnica de sedao por via inalatria

do Brasil, Nos apoiando ainda na divulgao desta tcnica por todo o Brasil. E

finalmente por nos apoiar incondicionalmente na realizao deste projeto.

Ao professor Ricardo Guimares Fischer, diretor do IOPUC PUC-Rio, por ter nos

acolhido e nos mantido at hoje nesta casa.

Ao Dr. Luciano Artioli Moreira, presidente da ABCD Nacional por sua decisiva

participao em todo o processo de normatizao da tcnica junto ao CFO,

Agencias Estaduais de Vigilncia Sanitria e Agencia Nacional de Vigilncia

Sanitria sem a qual, muito provavelmente no poderamos estar utilizando e

divulgando esta importante ferramenta de trabalho.

Aos funcionrios a Faculdade de Odontologia de Vassouras, do CEO e do Hospital

Universitrio Severino Sombra, pela colaborao.

Aos pacientes atendidos no HUSS, que se propondo a contribuir acreditaram na

proposta e nos resultados desta pesquisa.

Muitas foram as pessoas amigas que me ajudaram na realizao desta pesquisa.

Relacion-las seria correr o risco da omisso involuntria, o que seria imperdovel.

Desta maneira agradeo incondicionalmente a todos os que direta ou

indiretamente nos apoiaram contribuindo com esta pesquisa cientfica agradeo,

incondicionalmente a todos.

xi

RESUMO

Foi objetivo deste estudo, avaliar a eficcia e a viabilidade da tcnica de sedao

por via inalatria com a mistura N2O/O2, no atendimento odontolgico pblico. O

estudo foi aberto, com 100 voluntrios (54 homens e 46 mulheres), adultos, com

idades compreendidas entre 18 e 50 anos, realizado no servio de urgncia do

Hospital Universitrio Severino Sombra, no municpio de Vassouras. Todos

apresentaram quadro de pulpite aguda irreversvel em dentes superiores. A dor

(escala de 11 pontos em caixa - E11) e a ansiedade (auto-declarao) dos sujeitos

foram quantificados previamente ao procedimento. Os sujeitos foram divididos em

dois grupos: G1 - sedao por via inalatria e G2 (controle) - nenhuma forma de

sedao. A anestesia local foi feita pela injeo infiltrativa de 1.8 ml de uma

soluo de lidocana a 2% com epinefrina 1:100.000. A presso arterial sistlica e

diastlica (PAS e PAD), a saturao de oxignio (SpO2), a freqncia cardaca (FC)

e respiratria (FC) foram monitorados antes do atendimento, no momento em que

o voluntrio se sentava cadeira odontolgica, logo aps a anestesia, 10 minutos

aps a anestesia e aps encerrar os procedimentos. O tempo de atendimento (TA)

foi medido a partir do posicionamento na cadeira odontolgica e do fim do

procedimento clnico, quando uma nova E11, o conforto e a opinio sobre a

tcnica (operador e voluntrio) foram avaliados. Nos pacientes do G1 foram

aplicados trs testes de avaliao Trieger em trs momentos distintos: antes do

incio da sedao, durante a sedao, e aps o trmino da sedao. O TA

(mediana; 1- 3 quartis) foi menor (Mann-Whitney, p=0,0167) para o G1 (58;

5091,3 min) do que para G2 (67; 55,3127,5 min). No houve diferenas (Mann-

Whitney, p>0,05) em relao aos grupos ou aos gneros considerando o nvel de

ansiedade e de dor. As concentraes de N2O no mostraram relao com o nvel

de ansiedade (Kruskal-Wallis, p=0,2200), dor (Kruskal-Wallis, p=0,3185) e gnero

(Mann-Whithney, p=0,8027). Tanto o tempo quanto o nmero de pontos errados

para o teste de Trieger foram maiores (Friedman, p

xii

G1, indicando estado alterado de conscincia nos voluntrios. A PAS dos

voluntrios sedados diminuiu significativamente (Kruskal-Wallis, p

xiii

ABSTRACT

The aim of the present study was to evaluate the conscious sedation performed by

nitrous oxide/oxygen (N2O/O2) at the dental public service. The study was open,

with 100 subjects (54 male and 46 female), adults, from the dental emergency

service of Severino Sombra University-Hospital, in the Vassouras city. All subjects

presented irreversible-acute pulpitis in at least one maxillary tooth. The pain (11

box scale E11) and the anxiety (auto-declaration scale) were both measured

previously the treatment. The subjects were than divided into two groups: G1

conscious sedation and G2 (control) no sedation. Local anesthesia (LA) was

performed by infiltration of 1.8 ml 2% lidocaine with 1:100.000 epinephrine.

Systolic and diastolic blood pressure (PAS e PAD), oxygen saturation (SpO2),

cardiac (FC) and respiratory (FC) frequencies were monitored before the dental

procedures, when the subject was sit on the chair, right after LA, 10 minutes after

LA and after the end of the dental procedures. The time for dental procedures (TA)

was measured from the moment when the subject was sit on the dental chair and

at the end of the dental procedure. A new E11, the comfort and the opinion of the

subjects and operators regarding the techniques were also evaluated at the end of

procedures. G1 volunteers were submitted to three Triegers test: before, during

and after sedation. TA (median; 1- 3 quartiles) was lower (Mann-Whitney,

p=0.0167) for G1 (58; 5091.3 min) than G2 (67; 55.3127.5 min). There were no

differences (Mann-Whitney, p>0.05) regarding the groups or genders considering

anxiety and pain levels. Nitrous oxide concentration did not show relation with

anxiety (Kruskal-Wallis, p=0.2200), pain (Kruskal-Wallis, p=0.3185) and gender

(Mann-Whithney, p=0.8027). Both time and the number of wrong points of the

Trieger test were higher (Friedman, p

xiv

G2 significantly increased (Kruskal-Wallis, p

xv

LISTA DE ABREVIATURAS

ASA Americam Society of Anesthesiology

CEO Centro de Especialidades Odontolgicas

CFO Conselho Federal de odontologia

DOU Dirio Oficial da Unio

DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

FC Freqncia Cardaca

FR Freqncia Respiratria

N2O xido Nitroso

O2 Oxignio

PAD Presso Arterial Diastlica

PAS Presso Arterial Sistlica

SNC Sistema Nervoso Central

SpO2 Saturao da Hemoglobina Perifrica

xvi

LISTA DE TABELAS

Pg.

Tabela 1. Distribuio dos 100 voluntrios dentro dos dois grupos em estudo. 31

Tabela 2. Distribuio dos dentes com pulpite dentro dos dois grupos em

estudo. 31

Tabela 3. Nvel de ansiedade declarado e dor (escala de 11 pontos em caixa)

de acordo com os grupos em estudo e com o gnero dos indivduos. 33

Tabela 4. Mediana (primeiro e terceiro quartis) dos parmetros fisiolgicos

observados durante os cinco momentos operatrios. 36

Tabela 5. Proporo (em porcentagem) das respostas s questes dos

questionrios preenchidos pelos sujeitos da pesquisa. 41


questionrios preenchidos pelos operadores. 42

Tabela 7. Proporo (em porcentagem) da opinio dos operadores s

questes dos questionrios sobre a sedao. 43

Tabela 8. Relao entre as opinies do operador e do voluntrio quanto ao

nvel de ansiedade antes do tratamento. 44


nvel de ansiedade durante a anestesia. 45


nvel de ansiedade durante o tratamento. 46


nvel de ansiedade ao final do tratamento. 46

xvii

LISTA DE FIGURAS

Pg.

Figura 1. Escala de onze pontos em caixa. 24

Figura 2. Teste de Trieger. 25

Figura 3. Tempo total gasto no procedimento clnico em ambos os grupos.

A linha central representa a mediana, a caixa representa o 1 e 3 quartis e as

suas representam os valores mximo e mnimo.

32

Figura 4. Distribuio dos sujeitos de acordo com a porcentagem de N2O

na mistura com O2 necessria para sed-los. A linha vermelha

representa a curva de tendncia.

33

Figura 5. Concentrao de N2O na mistura necessria para sedar os

sujeitos de acordo com o nvel de sedao e de dor observados

inicialmente.

34

Figura 6. Tempo necessrio ao preenchimento e nmero de pontos errados

durante o teste de Trieger. A linha central representa a mediana, a caixa

representa o 1 e 3 quartis e as suas representam os valores mximo e

mnimo.

35

Figura 7. Presso arterial (mediana; 1 e 3 quartis) sistlica (linhas

cheias) e diastlica (linhas pontilhadas) dos sujeitos dos grupos 1

(linhas verdes) e 2 (linhas vermelhas) nos cinco tempos

operatrios.

38

Figura 8. Freqncia cardaca (mediana; 1 e 3 quartis) dos sujeitos dos

grupos 1 (linha verde) e 2 (linha vermelha) nos cinco tempos

operatrios.

38

Figura 9. Freqncia respiratria (mediana; 1 e 3 quartis) dos sujeitos

dos grupos 1 (linha verde) e 2 (linha vermelha) nos cinco tempos

operatrios.

39

Figura 10. Presso parcial de oxignio (SpO2) no sangue (mediana; 1 e 3

quartis) dos sujeitos dos grupos 1 (linha verde) e 2 (linha

vermelha) nos cinco tempos operatrios.

39

Figura 11. Mostra o custo da sedao em funo do tempo pelo qual o

sujeito permaneceu sedado. 40

xviii

LISTA DE ANEXOS

Pg.

ANEXO 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme

resoluo no 196/96 do CONEP/MS. 73

ANEXO 2. Ficha endodontica. 77

ANEXO 3. Ficha de anamese. 79

ANEXO 4. Questionrio a ser respondido pelo voluntrio. 81

ANEXO 5. Questionrio a ser respondido pelo operador 2. 82

ANEXO 6. Teste de Trieger. 84

ANEXO 7. Organograma 85

ANEXO 8. Aprovao do comit de tica. 86

xix

SUMRIO

1. INTRODUO 1

2. REVISO DA LITERATURA 3

3. PROPOSIO 21

4. MATERIAL E MTODOS 22

5. RESULTADOS 31

6. DISCUSSO 47

7. CONCLUSO 55

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 56

ANEXO 73

1

1 - INTRODUO

Embora a dor seja um dos principais motivos de procura pelo

tratamento odontolgico, o medo ao tratamento dentrio ainda a principal causa

de averso procura pelos profissionais. Infelizmente, esta ainda uma realidade

atual. Estudos sobre o assunto apontam que uma porcentagem significativa da

populao relata sentimentos de averso ao tratamento dentrio (Milgron, 1988).

Os efeitos multiplicativos da ansiedade e do estresse sobre a dor e os

fenmenos fisiolgicos decorrentes tambm so bem conhecidos (Arora, 1999;

Borsatti, 1999).

Em alguns casos, o medo to intenso que se instala a fobia, levando

ao paciente a evitar qualquer tipo de interveno odontolgica, mesmo na

presena de sintomas significativos de doena (Berggren, 1984; Woolgrove, 1986).

Para complicar ainda mais o quadro clnico, sabido que a anestesia

local agrava ainda mais a ansiedade e fobia dos pacientes, sendo motivo de

apreenso at mesmo nos pacientes mais tranqilos. O efeito desse aumento da

ansiedade ocasionado pelo procedimento pode ser devastador e , sem dvida,

um dos grandes responsveis pelas urgncias mdicas ocorridas durante o

tratamento odontolgico (Nicholson et al., em 2001).

Uma das formas mais antigas e conhecidas de sedao em odontologia

sedao consciente por via inalatria, utilizando a mistura xido nitroso e

oxignio. Esta tcnica vem sendo amplamente empregada com expressiva

efetividade em diversos tipos de servios (Kalach et al., 2002; Paterson &

Tahmasseb, 2003; Malamed, 2003; Clark & Brunick, 2003; Foley, 2005) em vrios

pases.

O sucesso da tcnica de sedao por via inalatria em Odontologia

devido, entre outros fatores, a sua eficcia, ao baixo risco para o paciente e a

ausncia de efeitos colaterais, podendo ser indicada quando outras drogas esto

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Paterson+SA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Tahmassebi+JF%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Foley+J%22%5BAuthor%5D

2

contra-indicadas. Alm disso, disponibiliza no mnimo 30% de oxignio, o que

importante em vrias situaes emergenciais (Peterson et al., 2000).

Embora no existam dados confiveis sobre o contexto do estresse no

servio de atendimento odontolgico pblico no Brasil, ele tem sido apontado

como o maior obstculo ao tratamento odontolgico em sade pblica nos EUA

(Malamed, 2003), certamente contribuindo para o aumento dos ndices de doenas

bucais e suas manifestaes.

Em contrapartida, as Diretrizes de Poltica de Sade Bucal brasileiras

orientam que sejam utilizados todos os recursos existentes para preveno,

promoo e recuperao da sade bucal, particularmente nos casos de dor,

infeco e sofrimento.

A tcnica de sedao por via inalatria foi normatizada no Brasil

recentemente (resoluo CFO 51/2004 publicada no D.O.U. em 12/05/2004). A

partir desta data, a tcnica vem sendo utilizada regularmente por um nmero

crescente de cirurgies-dentistas em clnica privada, embora no se tenham dados

confiveis sobre o nmero de profissionais que a utilizam.

Face s vantagens e benefcios que a sedao por via inalatria poderia

trazer ao atendimento odontolgico, o propsito deste estudo foi avaliar a eficcia

e viabilidade desta tcnica em servio pblico de atendimento a urgncias

odontolgicas.

3

2 - REVISO DA LITERATURA

ESTRESSE E DOR NA ODONTOLOGIA

O estresse, o medo e a ansiedade ao tratamento dentrio acometem

grande parte da populao estando normalmente relacionados a experincias

traumticas anteriores, desinformao em relao aos procedimentos e,

principalmente, dor instalada ou inesperada. Entretanto, a dor um dos

principais motivos de procura pelo tratamento odontolgico (Vassend, 1993).

Estudos indicam que cerca de 75% da populao relata sentir algum medo ou

ansiedade associados ao tratamento dentrio (Seeman, 1976; Scott & Hirschmann,

1982; Milgron, 1988).

Nos EUA, 14 milhes de cidados americanos evitam voluntariamente a

visita ao dentista e 45 milhes (cerca de 40% da populao) deles se consideram

nervosos ou ansiosos quando necessitam ir ao dentista e, assim, no recebem

cuidados odontolgicos de rotina, gerando significativo um aumento da prevalncia

de doenas bucais, e suas conseqncias sistmicas (Dione et al., 1998; De Jonhg

et al., 2005a, De Jonhg et al., 2005b).

Poulton et al. (1998) investigaram a possvel causa do medo na

odontologia, acompanhando um grupo de pessoas desde a infncia (3 anos) at a

idade adulta (26 anos). O resultado desse estudo corrobora os anteriores,

indicando que o medo do tratamento odontolgico em adultos est realmente

relacionado a eventos aversivos condicionados. Esse estudo sugeriu tambm que

nos casos de vulnerabilidade pessoal (origem endgena), o medo do tratamento

odontolgico manifestado junto a outras fobias. Entretanto, a maior parte dos

pacientes com medo ao tratamento dentrio relata tratar-se de um medo

especfico, sendo a primeira experincia relevante no desenvolvimento desse tipo

de medo.

Uma das dificuldades encontradas pelo clnico durante o atendimento

odontolgico o medo que alguns pacientes manifestam sentir em relao aos

4

procedimentos que tero curso durante a sesso. O comparecimento para

tratamento odontolgico pode representar um grande problema para esses

pacientes (Kanegane et al., 2003). Alm disso, a falta do controle da ansiedade

seria um fator que dificulta o procedimento odontolgico, aumentando o risco de

emergncias mdicas, alm de aumentar o tempo de trabalho e diminuir a auto-

estima do paciente (Smyth, 1993).

Schuurs et al. (1985), Hagglin et al. (1996) e Skaret et al. (1999)

observaram que a ansiedade frente ao tratamento odontolgico foi a principal

causa de desmarcaes das consultas e de faltas s mesmas, entre os pacientes

adolescentes.

O medo do dentista pode derivar de vrias fontes, como experincias

traumticas passadas, preocupaes quanto possibilidade de mutilao; a

observao da ansiedade, do medo e do evitamento, manifestados por outras

pessoas, que esto se submetendo a tratamento odontolgico, ou que reportaram

alguma experincia negativa durante algum tratamento realizado, o medo da

"anestesia, da injeo e da caneta de alta rotao, so os mais comuns.

Quando o paciente experimenta o medo ou a ansiedade, o estresse se instala,

sendo o estresse um conjunto de adaptaes fisiolgicas que tendem a buscar o

restabelecimento do equilbrio orgnico (Little et al., 2002).

A ansiedade pode provocar uma reduo na tolerncia dor, a qual

eleva ainda mais o nvel de estresse estabelecendo-se, ento, um crculo vicioso,

onde os agentes anestsicos locais podem no atuar eficientemente (Meyer, 1987;

Brand et al., 1995; Pereira et al., 1995; Arora, 1999; Borsatti, 1999).

Em alguns casos, o medo to intenso que leva o paciente a evitar

qualquer tipo de interveno odontolgica (Milgron et al., 1988; Rubin, 1988).

Kaufman et al. (1984) definem a fobia como sendo um medo persistente e

irracional que resulta na compulso para evitar um objeto ou uma situao

especfica. A expectativa da dor, em odontologia, contribui significativamente para

5

o desenvolvimento do quadro de ansiedade de estresse, o que contribui para a

diminuio da tolerncia a dor. Em certos casos, estmulos incuos, em pacientes

ansiosos, podem ser interpretados como dor. A ansiedade de acordo ainda com os

autores, pode ser a responsvel, por casos de falha no bloqueio anestsico tronco

mandibular, reaes adversas, s vezes diagnosticadas erroneamente como

reaes alrgicas ou txicas ao sal anestsico, ou ainda ao vasoconstritor, so

devidas a ansiedade e ao estresse no controlada do paciente. Por esta razo,

estes autores, recomendam um controle abrangente da dor, com tratamento do

medo e da ansiedade.

A fobia odontolgica classificada como uma fobia especfica no

Manual de Diagnstico e Estatsticas das Desordens Mentais. A principal diferena

entre o medo odontolgico severo e a fobia est relacionada ao impacto que estes

tm no funcionamento fisiolgico do indivduo. Para ser classificada como fobia, a

relutncia, a antecipao ansiosa ou o distress desenvolvido frente situao

temida tem que interferir significantemente com a rotina normal deste indivduo,

ou seja, com a funo ocupacional (ou acadmica), com as atividades sociais, com

os relacionamentos interpessoais. O humor e o significativo aumento na secreo

de substncias endgenas so as desordens mais freqentes que coexistem em

pacientes portadores de desordens ansiosas (Kvale et al., 2002; Kvale et al.,

2004).

Embora o medo e a ansiedade moderada possam no ter um impacto

importante sobre a sade bucal, a ocorrncia de fobia ou ansiedade intensa e

generalizada, podem levar o paciente a evitar definitivamente o tratamento

odontolgico, mesmo na presena de sintomas significativos de doena, e das

conseqncias sade geral (Berggren, 1984; Woolgrove, 1986). Cerca de 40%

da populao dos EUA no recebe ateno preventiva odontolgica devido

apreenso, como causa mais comum (Ayer, 1983).

6

A expectativa de dor ou de procedimentos que causam dor, juntamente

com a ansiedade, so apontados como sendo a maior barreira visita ao dentista.

Altos nveis de ansiedade esto associados com histrias dolorosas em tratamentos

passados ou a expectativa de procedimentos dolorosos no futuro (Vassend, 1993).

A prtica clnica sugere que os nveis de ansiedade e medo em pacientes que

procuram atendimento de urgncia so maiores do que na populao em geral

(Kanegane et al., 2003).

De acordo com Van Wijk & Hoogstraten (2003), a ansiedade ou o medo

desenvolvidos pelo indivduo frente ao tratamento odontolgico, podem

desencadear um aumento da dor, interferindo assim no estmulo doloroso ou nas

sensaes de dor referida. Conseqentemente, situaes dolorosas, aversivas ou

extremamente aterrorizantes servem como experincias condicionadoras e alm do

mais desempenham um papel importante na aquisio de ansiedade ao tratamento

odontolgico (De Jongh et al., 2005).

Nicholson et al., em 2001, observaram que o estresse fsico e

psicolgico relacionados anestesia local pode complicar o tratamento

odontolgico. Relataram ainda que estudos de urgncias mdicas ocorridas

durante o tratamento odontolgico indicam que 55% destas urgncias so devido

ao estresse psicognico ou pela captao excessiva do anestsico pelo sistema

cardiovascular, logo aps a anestesia.

Poulton et al., em 1998, avaliaram um grupo de jovens em relao ao

medo e a ansiedade desenvolvidos durante a injeo da anestesia local, a

visualizao de sangue e a correlao entre estes fatores. Observaram que a

ansiedade resultou de experincias pregressas ou, ainda, fazia parte de um quadro

de ansiedade generalizada. Poulton assinala que os resultados obtidos foram

indicativos de que a fobia frente ao atendimento odontolgico seria exacerbada

pelo medo da injeo da anestesia local e tambm pela visualizao do sangue. A

anestesia local foi, entretanto, a etapa que mais gerou desconforto medo e

7

ansiedade. Resultados similares aos de Poulton foram observados por Kaakko et al.

(1998), os quais concluram que o medo a anestesia local foi um dos maiores

fatores de medo e evitamento ao tratamento odontolgico, seguido pelos

procedimentos de extrao dentria e tratamentos de canal. Alm disso, os

autores observaram tambm que os indivduos que nunca receberam anestesia

local, se mostraram mais ansiosos do que aqueles que j haviam sido anestesiados

anteriormente.

A dor um fenmeno subjetivo, definida usualmente como sendo uma

experincia desagradvel, a qual primariamente est associada com dano tecidual.

A ansiedade aumenta a atividade simptica e, conseqentemente, a produo de

epinefrina que contribui na ativao os nociceptores, aumentando a dor (Pereira et

al., 1995). A atividade simptica aumentada pode se traduzir em aumento da

freqncia de emergncias mdicas dentro do consultrio odontolgico. As mais

freqentes (causadas pelo estresse agudo, aliado a dor odontognica) podem

incluir: angina pectoris, infarto do miocrdio, broncoespasmo asmtico,

insuficincia adrenal aguda, hipertenso grave, crise tireoideana, choque insulnico,

lipotmia, choque cardiognico, hiperventilao e crise epiltica (Peterson et al.,

2000). Assim, nos pacientes muito ansiosos e, principalmente naqueles com pouca

capacidade adaptativa, como por exemplo, diabticos e hipertensos, o estresse

pode levar ao aparecimento de quadros de perda sbita ou transitria da

conscincia (lipotimia) ou, nos casos mais graves, ao choque cardiognico, com

parada crdio-respiratria (Malamed, 2000).

Malamed (1993) apresentou dois levantamentos epidemiolgicos

realizados com 4309 dentistas americanos que relataram 30608 episdios de

emergncias mdicas durante um perodo de 10 anos. Deste total, grande parte

foram manifestaes freqentemente associadas falta de controle do estresse:

15407 lipotmias, 1326 casos de hiperventilao e cerca de 3000 alteraes

8

cardiovasculares. Do total, 54,9% das emergncias ocorreram durante ou

imediatamente aps a anestesia local.

Anderson & Reagan (1993), observam que a liberao endgena de

epinefrina/norepinefrina pode estar aumentada em at vrias vezes a sua liberao

basal (0,17 a 0,54 g/min) em resposta ao estresse agudo oriundo dos

procedimentos odontolgicos (epinefrina: aumenta de 1 a 3 vezes; norepinefrina:

no se altera), na dor ps-operatria aguda (epinefrina: aumenta em at 1 vez;

noepinefrina: aumenta de 1 a 2 vezes).

A liberao de catecolaminas na corrente circulatria promove a

diminuio da resistncia vascular perifrica e o aumento do fluxo sangneo de

vrios tecidos e dos msculos esquelticos. Nas situaes em que a atividade

muscular perifrica no ocorre, como no caso do paciente na cadeira do dentista, o

sangue acumulado nas extremidades no retorna para o corao, acarretando um

decrscimo no volume de sangue circulante. Ocorre queda da PA, diminuio do

aporte de sangue no crebro, e conseqente diminuio da oxigenao, gerando a

perda sbita da conscincia. Este quadro clnico denomina-se lipotimia, a qual

uma emergncia mdica leve que, se no tratada, poder evoluir para uma

depresso cardiovascular importante (Saueressig & Pagnoncelli, 2004). Assim,

mesmo em pacientes sem complicaes sistmicas, o estresse odontolgico, pode

desencadear quadros clnicos de emergncia mdica (Ranali, 2000; Malamed,

2000; Little et al., 2000; Sonnis & Fang, 2000).

Bergdahl & Bergdahl (2003) demonstraram que a maioria da populao

desenvolve algum grau de ansiedade quando se submetem a procedimentos

cirrgicos ou endodnticos. Observaram ainda que a etiologia da ansiedade severa

ao tratamento odontolgico tem uma variedade de fatores, e que os pacientes no

formam um grupo homogneo. Muitos indivduos relataram que seus problemas

esto ligados a experincias traumticas adquiridas na infncia. Pacientes que

desenvolvem ansiedade frente ao tratamento odontolgico geralmente faltam s

9

consultas odontolgicas e so aqueles que mais necessitam de atendimento

odontolgico imediato. Em muitos casos, eles somente comparecem ao consultrio

quando impelidos frente dor severa, o que resulta na dificuldade do

atendimento, devido complexidade do condicionamento e do manejo deste

paciente, aumentando o risco.

De acordo com Raab et al., em 1998, a reduo do estresse e da

ansiedade so importantes no manejo do paciente durante o tratamento

odontolgico, isto porque muitos pacientes cardacos ou portadores de

necessidades especiais, so geralmente submetidos a tratamentos de menor ou

maior grau de invasividade, e estes procedimentos quando executados sob o

controle da dor, do medo e da ansiedade, os submetero a cargas psicolgicas e

fisiolgicas menores.

A dor experimentada durante o tratamento odontolgico pode ser

primariamente determinada pela ansiedade, embora outros fatores como idade,

etnia e gnero possam estar envolvidos. Pessoas com culturas que praticam o

autoflagelo, por exemplo, tendem a ser mais tolerantes dor queles com culturas

que expressam suas emoes e, alm disso, os homens tendem a ser mais

tolerantes dor do que as mulheres (Foreman, 1979). Em experimentos com

estmulos agudos somticos, como na pele, as mulheres realmente apresentaram

menor limiar e maior capacidade de discriminao e mensurao da dor e, ainda,

menor capacidade de suportar estmulos nocivos que os homens. Estas diferenas

existem para algumas formas de estmulos, como eltricos e de presso, mas so

influenciados por diversas variveis como rotina diria, local do experimento,

gnero do experimentador e estado nutritivo (Berkley, 1997). Taani, em 2001,

constatou que as mulheres demonstraram maiores nveis de ansiedade ao

tratamento odontolgico em relao aos homens, porm este aumento, embora

significativo, foi sutil. O autor relata ainda que, entre os diferentes procedimentos

10

odontolgicos, a anestesia local e o motor de alta rotao foram os que mais

comumente causaram medo.

Schuller (2003) observou que os indivduos os quais a ltima visita

odontolgica foi h trs anos atrs ou mais, podem ser considerados como

indivduos com comportamento de averso ao tratamento odontolgico. Observou

tambm que as mulheres desenvolvem nveis mais altos de medo ansiedade e

comportamento aversivo ou de evitamento frente ao tratamento odontolgico do

que os homens, de maneira similar a outros estudos semelhantes publicados sobre

o assunto.

A dor difcil de ser mensurada por respostas subjetivas. O mtodo de

avaliao atravs da Escala Analgica Visual (EAV) um mtodo fidedigno e

sensvel na avaliao de dor crnica (Joyce et al., 1975). A apurao correta da

ansiedade ao tratamento odontolgico tambm tem se mostrado subjetiva. Dentre

a variedade de questionrios de ansiedade ao tratamento odontolgico disponveis,

provavelmente, o mais conhecido a Escala de Ansiedade Odontolgica de Corah

(Dailey et al., 2001).

Em um estudo sobre a imagem dos cirurgies-dentistas, Cruz et al.

(1997) concluram que o medo (relacionado ao instrumental e ao tratamento) est

fortemente associado imagem do cirurgio-dentista, aparecendo como resultado

de experincias prprias ou de outrem. Alm disso, observaram que a dor est

associada imagem do dentista com uma elevada freqncia, sendo que o CD

referido como um mal necessrio, castigo, alm de ser associado a sensaes

de estresse e ansiedade. Dentre caractersticas apontadas na definio de um

cirurgio-dentista ideal, os autores encontraram: calma, pacincia e

capacidade de informao e comunicao. Alm disso, um dos fatores

determinantes na escolha do cirurgio-dentista pelo paciente o adequado

controle da dor que este realiza (Arora, 1999).

11

A SEDAO CONSCIENTE PELA VIA INALATRIA

A eficcia da sedao consciente por via inalatria, utilizando a mistura

xido nitroso e oxignio, para o controle da dor do medo e da ansiedade foi

comprovada por diversos autores, em vrios pases, nos quais a tcnica vem sendo

amplamente empregada com expressiva efetividade, tanto em clnica privada,

quanto em servios pblicos (Kalach et al., 2002; Paterson & Tahmasseb, 2003);

no atendimento ambulatorial (Malamed, 2003; Clark & Brunick, 2003; Foley,

2005).

O xido nitroso um gs incolor, no-irritante e de cheiro adocicado.

o nico composto inorgnico, alm do CO2, que tem propriedade de deprimir o

SNC. tambm considerado o menos potente dos gases anestsicos sendo que a

concentrao alveolar mnima para obter anestesia geral 104/105%, o que

significa que o N2O incapaz de produzir anestesia adequada, exceto se

administrado em condies hiperbricas ou quando associado s outras drogas

(Miller, 2000; Manica, 2004).

A tcnica de sedao por via inalatria utilizada dentro da Odontologia

eficaz, no oferece riscos para o paciente e no apresenta efeitos colaterais

importantes. Pode ser indicada quando outras drogas esto contra-indicadas. Por

disponibilizar no mnimo 30% de O2 durante o procedimento, a tcnica indicada

para pacientes que apresentam dficit de oxignio, como por exemplo, nos casos

de coronariopatias (Eker et al., 1972; Thompson, 1976).

Ruben (1972) constatou que 3700 cirurgies-dentistas da Dinamarca

empregaram a sedao por via inalatria durante aproximadamente um milho de

horas, correspondentes a aproximadamente 15 anos de utilizao da tcnica, sem

que tivesse sido relatado nenhuma ocorrncia de morbidade importante em

conseqncia dos procedimentos de sedao. De acordo ainda com os autores, a

analgesia e a sedao produzidas pela mistura xido nitroso e oxignio, melhoram

substancialmente qualquer desconforto durante o tratamento, aumentando o

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Paterson+SA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Tahmassebi+JF%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Foley+J%22%5BAuthor%5D

12

aporte de oxignio no crebro e no corao, e produzindo discreta diminuio nos

nveis pressricos e da freqncia cardaca.

De acordo com a ADA Survey em 1994, a tcnica bastante utilizada

nos Estados Unidos, onde se originou, sendo empregada por 56% dos clnicos

gerais, 85% dos cirurgies buco-maxilo-faciais e 88% dos odontopediatras. O

xido nitroso tambm comumente empregado na Austrlia, Nova Zelndia,

Israel, Japo, Polnia, frica do Sul, Koreia, Reino Unido e Escandinvia.

A analgesia inalatria com N2O/O2 a nica tcnica de sedao que

permite a completa recuperao do paciente em curto espao de tempo ps-

sedao, entre 3 a 5 minutos. O paciente estar apto em 98% dos casos, a

retornar as suas atividades, inclusive dirigindo ou operando mquinas. A quase

totalidade (99%) do xido nitroso exalado do organismo atravs da respirao

(MacCafery, 1989). Em concentraes variando entre 10% a 70% de N2O, na

mistura ao O2, os reflexos protetores esto preservados. No necessita de

acompanhante, sendo por isso a tcnica escolhida neste estudo contrapondo-se a

via oral com benzodiazepnicos, pois estes no prescindiriam da presena do

acompanhante. Vale ressaltar que em atendimento no eletivo a presena do

acompanhante nem sempre possvel. Sendo assim, o efeito analgsico e

ansioltico, fazem deste frmaco a droga de escolha no controle da ansiedade no

tratamento emergencial dos pacientes portadores de pulpite. Desta forma os

pacientes se submetem ao procedimento emergencial sem que haja as

manifestaes de ansiedade anteriormente relatadas, diminuindo tambm as

possibilidades de emergncias mdicas trans-operatrias vinculadas ansiedade.

O xido nitroso tem efeito analgsico e sedativo, potencializando o

efeito do anestsico local, no induz a dependncia farmacolgica e, como no

metabolizado pelo organismo, no tem efeito txico (Eger, 1990). Em termos de

segurana, a tcnica considerada o procedimento mais seguro de sedao

medicamentosa (Malamed, 2003).

13

Clark & Brunick (2003) e Malamed (2003), assinalam que o xido

nitroso atravessa a barreira placentria, embora o mesmo no seja metabolizado

pelo feto. De acordo com os autores, a gravidez no contra-indica o uso de

sedao inalatria com N2O-O2. Entretanto recomendam como medida de

segurana, que tanto o uso do xido nitroso quanto qualquer outro tratamento

eletivo em Odontologia, deva ser evitado no primeiro trimestre da gravidez.

Jastak (1989) sedou 960 pacientes, e concluiu que 64% deles foram

sedados com percentagens de N2O entre 29% e 45%, 24% foram sedados entre

43% e 50% de N2O, 11% com percentagens de N2O entre 10% e 25% e 4% entre

51% e 80% de N2O. Segundo Malamed (1995), em 5000 procedimentos a

resposta sedao com N2O/O2 foi varivel, sendo que 70% atingiram sedao

clinicamente ideal com percentagens de N2O entre 30% e 40%, 27% com

percentagens entre 50% e 70% e 3% no alcanaram nveis ideais de sedao.

MECANISMO DE AO

O xido nitroso atua deprimindo o SNC em nvel do crtex cerebral. O

seu mecanismo de ao, ainda no totalmente conhecido. um potente e

seletivo inibidor das correntes ativadas pelos receptores N-metil-D-aspartato

(NMDA) do neurotransmissor excitatrio glutamato, sugerindo que possam causar

sedao por meio de ao nestes receptores, que interferem a mdio prazo na

modulao das sinapses (Menerick, 1998).

No hipntico e pode ter ao hilariante. Pode produzir excitao

atuando como depressor em reas do SNC que tem funo inibidora, liberando

outras reas que tem funo excitatria, desencadeando uma reao tipicamente

extrapiramidal (Costa & Saraiva, 2002). Estudos demonstram que o N2O tem

propriedades analgsicas e ansiolticas, pois alm de interferir na transmisso da

dor alterando a sntese, liberao ou metabolismo dos neurotransmissores, poderia

estimular a liberao endgena de substncias analgsicas com propriedades

14

semelhantes aos opiceos, reduzindo a dor ocasional envolvida com os

procedimentos operatrios rotineiros (Menerick, 1998; Berkowitz, 1977). HODGES

(1994) e Cahhil (2000) observam que o xido nitroso capaz tambm de estimular

a produo de opiides endgenos tais como as encefalinas e as dinorfinas

(endorfinas), mas que, entretanto, no tem efeito neuronal na liberao das beta-

endorfinas (Hodges, 1994).

Quase todas as formas de percepo so deprimidas (viso, audio,

toque e dor, sensao temporal). A memria, a capacidade de se concentrar e

desempenhar atos que necessitem de raciocnio no so afetadas (Malamed,

2003). Segundo Parbrook (1968), o xido nitroso atuaria tambm produzindo uma

desativao em nvel de crtex cingular posterior e visual associativo, que

explicaria a induo do dficit da funo cognitiva e nas alteraes visuais

presentes nos indivduos sob sedao consciente com xido nitroso. De acordo

ainda com o autor, o xido nitroso poderia inibir parcialmente a memria, atravs

da depresso produzida sobre a zona do hipocampo e sobre o girus do hipocampo.

Cavalcanti (2003) observou que o N2O promove ao acentuada nas

estruturas corticais e que, em concentraes de 30, 50 e 60%, no desenvolve

ao nas estruturas nervosas que possam inibir ou liberar neurotransmissores

autonmicos capazes de promover alteraes cardiovasculares importantes e to

pouco inibir o automatismo respiratrio causando hipoventilao alveolar.

Embora o xido nitroso tenha propriedades depressoras do miocrdio,

este efeito no tem nenhum significado na prtica clnica (Manica, 2004). Tem

propriedades broncodilatadoras e no lesivo ao epitlio pulmonar (Malamed,

2003; Clark & Brunick, 2003) e, por esta razo, pode ser administrado a pacientes

com asma sem nenhum risco de broncoespasmo (Pasternack, 1993).

O xido nitroso no produz aes clinicamente significativas sobre o

tubo digestivo e seus anexos, sobre os rins e sobre a musculatura esqueltica. Na

presena de disfuno heptica, xido nitroso pode ainda ser usado sem nenhum

15

risco de reaes adversas. Mesmo na gravidez no contra-indicado o uso de

sedao inalatria com N2O-O2. Entretanto, como medida de segurana, seu uso

deve ser evitado (Clark & Brunick, 2003).

EFEITOS ADVERSOS

O xido nitroso oxida o on cobalto da vitamina B12, inibindo assim a

sntese da metionina sintetase, o que pode acarretar o mau funcionamento da

medula ssea. Isto pode levar a um quadro similar ao da anemia perniciosa em

animais de laboratrio expostos por perodos prolongados. Nos animais submetidos

a exposies crnicas, a inibio da sntese da metionina sintetase, ocorre de

maneira reversvel (Nunn, 1985).

A exposio ao xido nitroso por longo prazo pode produzir inibio

transitria da medula ssea. Todos os casos relatados na literatura, envolveram

exposies por mais de 24 horas seguidas.

Lacassie et al. (2006) apresentaram relato clnico sobre um paciente

submetido exposio ao xido nitroso em dois perodos de 8 semanas e que

conseqentemente apresentou um quadro de mielopatia difusa, doena que se

caracteriza por parestesia das extremidades na parte superior do corpo, pequena

paraplegia de membros inferiores e sintomas na bexiga. De acordo com o autor, os

exames laboratoriais demonstraram o aumento de homocistena e nveis baixos de

vitamina B12. Os autores analisaram tambm atravs de exames especficos, o DNA

do paciente e verificaram a existncia de polimorfismo do gene MTHFR, que est

associado isoforma termolbil do 5-10-metil-ene-tetrahidrofolato-redutase,

enzima tambm responsvel pelo quadro de mielopatia desenvolvido pelo

paciente. De acordo ainda com o autor, to logo foi iniciado o tratamento com o

acido flico e vitamina B12, os sintomas neurolgicos cederam progressivamente,

at a cura completa.

16

Szymanska (2001) concluiu que os potenciais efeitos deletrios

atribudos a exposio crnica ao xido nitroso, administrado como agente nico,

produzidos nos sistemas reprodutor, neurolgico e hematopoitico no so

conclusivos e necessitam de maiores evidncias.

Em 1995, Malamed fez uma ampla reviso da literatura, sobre os efeitos

deletrios do xido nitroso. Nesta oportunidade, o autor revisou 850 artigos, dos

quais 23 receberam o mrito cientfico. A concluso foi a de que no existem bases

cientficas que estabeleam limites mximos de exposio ao xido nitroso, para

consultrios odontolgicos e salas cirrgicas de hospitais. De acordo com o autor,

devido a esta controvrsia, representantes da odontologia, governo e fabricantes,

nos Estados Unidos da Amrica, reuniram-se em setembro de 1995, para um

encontro que foi patrocinado pela American Dental Associations Council of

Scientific Affairs and Council of Dental Practice e a posio formal dessas entidades

foi a de que o limite mximo de exposio ao xido nitroso no est ainda

comprovada. Malamed (2003).

CONTRA-INDICAES

De acordo com Malamed (2003) e Clark & Brunick (2004), as contra-

indicaes ao emprego da tcnica so relativas e no absolutas. Assim, o uso da

tcnica pode no estar indicada para pacientes com personalidade compulsiva,

claustrofbicos, crianas com severos desvios de comportamento, pacientes com

severas desordens de personalidade e portadores de doena pulmonar obstrutiva

crnica (DPOC - enfisema pulmonar, fibrose cstica, bronquite crnica, embolia

pulmonar ou pneumotrax).

De acordo com Malamed, em 1995, estas patologias, no so

evidenciadas na clnica odontolgica pois s ocorrem em pacientes classificados

em Asa IV, portanto no aptos ao atendimento odontolgico ambulatorial.

17

Em pacientes idosos sob uso de sulfato de bleomicina (um agente

antineoplsico) com histria pregressa de DPOC, o O2 em concentraes

superiores a 30% pode contribuir para o aumento da incidncia de fibrose

pulmonar, devendo a tcnica ser contra-indicada (Fleming et al., 1998; Yagiela,

2000; Clark & Brunick, 2003). No deve ser administrada tambm, em pacientes

com histria recente de cirrgias otolgicas do tipo tmpanoplastia, mastoidectomia

fechada e etapedectomia (Katayama et al., 1992).

A SEDAO CONSCIENTE NO CONTEXTO DA SADE PBLICA

O impacto do medo, da ansiedade e da fobia frente ao tratamento

odontolgico, tem sido objeto de estudos h vrias dcadas. Estes fatores tm sido

apontados em pesquisas recentes em vrios pases, como causadores de um

grande ndice de doenas bucais e manifestaes sistmicas, que se tornaram um

problema de sade pblica, apesar de todo o avano tcnico-cientfico dentro da

Odontologia (Touyz & Lamontagne, 2004; Barbera & Fernandz, 2004; Krueger et

al., 2005; De Jongh el al., 2005).

O estresse o maior obstculo ao tratamento odontolgico em sade

pblica, dentro dos EUA, contribuindo sobremaneira para o aumento dos ndices

de doenas bucais e suas manifestaes (Malamed, 2003).

No Brasil, as Diretrizes de Poltica de Sade Bucal de 2004, orientam

para que sejam utilizados todos os recursos existentes para preveno, promoo

e recuperao da sade bucal. Prioridade absoluta deve ser dada aos casos de dor,

infeco e sofrimento. Mas num curto prazo, muito ainda dever ser feito no que

tange a sistematizao destes servios, focando a ateno nos cuidados que

devero ser tomados, para que tenhamos o mximo de segurana durante este

atendimento, particularmente naqueles pacientes com comprometimento

fisiolgico. No Brasil, a tcnica de sedao por via inalatria foi normatizada

somente no ano de 2004 pelo Conselho Federal de Odontologia atravs da

18

resoluo CFO 51/2004 publicada no D.O.U. em 12/05/2004, muito embora j

fosse regulamentada atravs do decreto lei 5081, de 24 de agosto de 1961. A

partir de 2004, a tcnica vem sendo utilizada regularmente por um nmero

crescente de cirurgies-dentistas em clnica privada.

Na medicina, vrios estudos demonstram que a sedao consciente por

via inalatria vem sendo utilizada em diversos procedimentos clnico-cirrgico-

ambulatoriais seja pela induo com mistura pr-fixada (por ex: o Etanox, o

Kalinox), seja por meio da mistura titulada, como droga alternativa ou substituta

na maioria dos casos, aos benzodiazepnicos, derivados sintticos da morfina e a

outros frmacos depressores do SNC (Waters, 1995; Michaud, 2000; McIntyre,

2003; Abdelkefi, 2004; Ujhelyi, 2004; Akrofi 2005). Vem sendo utilizada em

ambulncias UTIs mveis, em pacientes com infarto agudo do miocrdio e nas

manobras de cardioverso, em funo da disponibilizao de O2 e das

propriedades analgsicas e sedativas do N2O (Basket, 1970; Foley, 1986; Clark &

Brunick, 2003; Malamed, 2003).

tambm considerada como uma alternativa a anestesia geral, no

atendimento a pacientes fbicos ou portadores de necessidades especiais,

diminuindo assim os riscos inerentes ao procedimento a ser realizado, seus custos

e a complexidade do tratamento (Paterson & Tahmassebi, 2003).

O atendimento emergencial dos pacientes com pulpite se constitui em

odontologia, em um dos procedimentos no eletivos sujeitos a maior incidncia de

emergncias mdicas, em funo da dor, da ansiedade, do desgaste fsico e

emocional, e da alimentao deficiente, por vezes envolvendo noite de sono

descontinuado. Nestes pacientes via de regra os parmetros hemodinmicos e

respiratrios estaro significativamente alterados.

Saito et al.(1990) atenderam 160 pacientes com necessidades especiais

sob sedao por via inalatria. Estes pacientes em sua maioria, eram portadores

de doenas cardiovasculares, com idades iguais ou superiores a 65 anos,

19

portadores de hipertenso ou de algum grau de doena cardaca isqumica. Os

pacientes foram atendidos em procedimentos cirrgicos de emergncia, sendo que

a utilizao da sedao por via inalatria se mostrou um procedimento seguro,

eficaz e indicado. Wynne et al., (1980) estudou um grupo de 24 pacientes com

histria de doena coronria obstrutiva, apresentando dor no peito. Os autores

demonstraram que a administrao de xido nitroso em pacientes submetidos a

cateterismo cardaco, com angiocoronarioplastia, diminui o consumo de oxignio

no miocrdio e atua favoravelmente no balano entre a necessidade de oxignio

do miocrdio e a sua demanda, alm de diminuir a freqncia cardaca e a presso

arterial, atravs de inibio da modulao simptica.

Outros autores observaram recomendaes similares. Muzyka (1999)

recomendou a utilizao de xido nitroso para os pacientes portadores de

fibrilao atrial, que necessitam ser submetidos a tratamento dentrio. Zhang et al.

(2002) observou que a administrao de 50% de xido nitroso mantm a

estabilidade do sistema cardiovascular e seria o mtodo de sedao mais indicado

para pacientes portadores de hipertenso e outras alteraes dos parmetros

cardiovasculares durante as extraes dentrias. Kerr (1972), Thompson et al.

(1976), Amey et al. (1981) e OLeary et al. (1987) indicaram a sedao consciente

com xido nitroso, no pr atendimento hospitalar nos pacientes com infarto agudo

do miocrdio, pois alm do efeito analgsico, a mistura O2/N2O propiciaria

oxigenao para o miocrdio e a reduo da ansiedade que acompanha este

quadro.

Na Inglaterra, um estudo retrospectivo demonstra que a sedao

consciente com a mistura N2O/O2 vem sendo utilizada com sucesso em sade

pblica, nas clnicas de atendimento comunitrio, no manejo de crianas fbicas.

Em sade coletiva, cada vez maior o interesse em se manter os pacientes em

atendimento em postos de atendimento de baixa complexidade, diminuindo-se na

20

medida do possvel o encaminhamento e a demanda para os atendimentos de alta

complexidade (Bryan, 2002).

21

3 - PROPOSIO

Este trabalho tem por objetivo avaliar a eficcia e a viabilidade da

tcnica de sedao com xido nitroso e oxignio por via inalatria no pronto

atendimento de urgncia em servio odontolgico pblico.

22

4 - MATERIAL E MTODOS

Seleo dos voluntrios

O estudo s foi iniciado aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa

da FOP/UNICAMP e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(ANEXO 1), conforme resoluo no 196/96 do CONEP/MS. O Protocolo foi aprovado

sob nmero 100/2006 (ANEXO 8).

Participaram do estudo, 100 voluntrios, de ambos os sexos, com faixa

etria entre 18 e 50 anos, do servio odontolgico encaminhados pela rede pblica

tanto do municpio de Vassouras, quanto dos municpios vizinhos, 20 cirurgies-

dentistas, 5 Auxiliares de Consultrio Dentrio que atendem no CEO do Hospital da

Universidade Severino Sombra, na cidade do Rio de Janeiro.

O estudo foi aberto, dividido em 2 grupos de 50 voluntrios, os quais, aps

preencherem formulrio prprio com os dados para a pesquisa, foram

aleatoriamente (atravs de sorteio prvio) submetidos ou no ao procedimento de

sedao.

Foram considerados os seguintes critrios de excluso:

1. portadores de personalidade compulsiva;

2. portadores de claustrofobia;

3. portadores de desordens de personalidade severas (manacos, depressivos,

etc);

4. portadores de doenas pulmonares obstrutivas crnicas, tais como enfisema

pulmonar, fibrose cstica, bronquite crnica, embolia pulmonar ou

pneumotrax;

5. idosos sob uso de sulfato de Bleomicina ou usurios do frmaco por um

perodo superior a um ano;

6. histria recente de cirurgias otolgicas do tipo timpanoplastia,

mastoidectomia fechada e etapedectomia;

23

7. usurios de quaisquer outras drogas depressoras do Sistema Nervoso

Central;

8. usurios que tiverem utilizado qualquer tipo de analgsico ou

antiinflamatrio no perodo de 1 semana antes do procedimento

odontolgico;

9. ex-adictos (ex-cocainomanos, ex-alcolatras, etc);

10. gestantes.

Os voluntrios foram avaliados por meio da anamnese prvia e apresentaram

bom estado geral de sade, porm apresentavam quadro de pulpite irreversvel,

em um ou mais dentes superiores.

Os seguintes equipamentos e material foram utilizados:

1- Monitor para a verificao de parmetros hemodinmicos, marca Emai

modelo PX 200, composto de Oxmetro de pulso, dotado de sensor digital com

luz vermelha e infravermelha para monitorao da saturao de O2 da

oxihemoglobina perifrica, e da freqncia cardaca, com sistema de verificao

da presso arterial no invasiva (PANI), e mdia das presses sistlicas e

diastlicas. Dotado de esfigmomanmetro digital, manguito e bomba de

insuflar eletromecnica automtica. Registro ANVISA NO 80052640013, aferido

de acordo com a portaria INMETRO N0 24, 22/02/1996 que estabelece as

normas de fabricao e calibrao dos esfigmomanmetros;

2- Aparelho de sedao consciente marca MATRX modelo MDM, composto de

dois fluxmetros, sendo um de oxignio e o outro de xido nitroso, sistema de

segurana anti-hipxia, dispensao mxima de 70% de xido nitroso e vlvula

de liberao de oxignio com a vazo de 30L/min. Registro ANVISA No.

80040730008.

Procedimentos Pr-Consulta

24

Previamente ao atendimento clnico e ainda na sala de espera, ao paciente

era informado sobre a pesquisa e, se de acordo, assinava o TCLE, sendo ento

considerado como voluntrio. Logo a seguir o mesmo preenchia uma escala de 11

pontos em caixa (E11), quantificando sua dor, como mostra a Figura 1. Esta escala

constituda de 11 caixas contendo nmeros de 0 a 10, na qual o zero (0) significa

nenhuma dor e o dez (10) a pior dor possvel.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Figura 1. Escala de onze pontos em caixa.

Neste momento, o voluntrio declarava a sua condio de ansiedade frente

ao tratamento odontolgico dentre uma das seguintes opes:

1. Absolutamente tranqilo;

2. Ligeiramente nervoso;

3. Nervoso;

4. Extremamente nervoso.

Em seguida, era solicitado ao voluntrio que preenchesse o teste de

Triegger inicial (Figura 2, ANEXO 6). Este teste visa identificar o grau de

recuperao psicomotora do paciente, atravs de observao comparativa entre o

teste inicial, feito antes do procedimento de sedao, o intermedirio realizado

aps o paciente ter atingido o nvel ideal de sedao e o final, aplicado logo aps

o trmino da sedao. A preciso (nmero de pontos errados) e o tempo gasto

com o preenchimento do pontilhado do teste inicial foram comparados ao do teste

intermedirio e ao do teste final. Se o tempo e a preciso foram aproximadamente

iguais entre os testes inicial e final, significa que o voluntrio apresenta

recuperao psicomotora, o que compatvel com a sua pronta liberao. Caso os

25

Nome: ______________________________________________

Data: ___/___/____ Teste no ___________

no pontos _________ tempo ________

Instrues: Por favor, conecte os pontos da figura abaixo.

Nome: ______________________________________________

Data: ___/___/____ Teste no ___________

no pontos _________ tempo ________

Instrues: Por favor, conecte os pontos da figura abaixo.

testes apresentem diferenas, o voluntrio ainda apresenta algum nvel de sedao

e dever permanecer por mais cinco minutos sob oxignio a 100%.

Figura 2. Teste de Trieger.

Grupos de Estudo

Previamente ao atendimento, o voluntrio era submetido a uma anamnese

bsica direcionada ao procedimento de sedao, preenchido pelo voluntrio e pelo

pesquisador (operador 1) simultaneamente, isto na forma de pergunta e

resposta, (ANEXO 2). A seguir, era instalado e monitorado sempre pelo

pesquisador o oxmetro de pulso com esfigmomanmetro (modelo PX200

registrado na ANVISA sob o NO 80052640013) no polegar e no brao do voluntrio.

Atravs do oxmetro com PANI model PX 200, o voluntrio foi submetido

verificao/monitorao simultnea dos seguintes parmetros: freqncia cardaca

saturao perifrica da hemoglobina ( SpO2), presso arterial sistlica e presso

arterial diastlica.

Procedimentos do estudo

26

Todos os voluntrios que fizeram parte da amostra foram submetidos a

uma sistemtica rotina de atendimento que era composta dos seguintes

procedimentos:

1- Os pacientes chegavam ao servio de emergncia, encaminhados pela rede por

um formulrio prprio (ANEXO 2), com a queixa de odontalgia. Preenchiam,

ento, um questionrio de orientao diagnstica (ANEXO 3) de acordo com

Lopes & Siqueira (2004) com a finalidade de uniformizar a busca e o

diagnstico da patologia objeto do estudo (pulpite);

2- Posteriormente os voluntrios eram examinados por um dos 20 dentistas, para

a concluso do diagnstico. Os dentistas eram treinados previamente dentro da

metodologia para que os procedimentos de acesso endodntico e de

biomecnica fossem executados de maneira padronizada, estabelecendo-se que

a instrumentao intra radicular (biomecnica) em seo nica seria concluda.

A tcnica anestsica, buscando tambm a uniformidade, estabeleceu o tempo

de 2 minutos para a injeo de todo o contedo do tubete conforme

preconizado Malamed (2005). Os pacientes que preenchiam os quesitos desta

pesquisa foram ento selecionados e convidados a participarem. Todos os

pacientes convidados concordaram em participar;

3- Quando de acordo, os voluntrios assinavam o TCLE sendo ento considerados

sujeitos da pesquisa;

4- Iniciando a pesquisa, o sujeito preenchia uma escala de 11 pontos em caixa e

declarava tambm a seu grau de ansiedade frente ao tratamento odontolgico

dentre as seguintes opes j descritas;

5- Os voluntrios eram avaliados por meio da anamnese pelo questionrio de

sade (ANEXO 3), preenchido pelo pesquisador (operador 1);

6- Em seguida, independente do grupo a que o voluntrio pertencia, o

esfigmomanmetro era posicionado na posio proximal do membro superior

esquerdo para a obteno dos valores das presses sistlica e diastlica. O

27

sensor digital do oxmetro de pulso era posicionado no dedo polegar direito

para a verificao da freqncia cardaca e da saturao da hemoglobina

perifrica (SpO2), a freqncia respiratria FR era quantificada indiretamente,

atravs do movimento torcico do voluntrio. Todos os parmetros

hemodinmicos e respiratrios de todos os voluntrios foram colhidos,sempre

pelo pesquisador em quatro momentos distintos - M1, M2, M3 e M4, sendo M1

antes do incio do procedimento; M2 logo aps a aplicao do anestsico local;

M3 10 min aps a aplicao do anestsico local e M4 aps o trmino do

procedimento.

7- A seguir, os voluntrios eram sorteados em uma das seguintes alternativas de

tratamento:

Grupo 1 Consistiu da explicao ao voluntrio acerca da patologia e dos

procedimentos a serem realizados. Atendimento sob sedao consciente com a

administrao da mistura gasosa de xido Nitroso (N2O) e Oxignio (O2). A

sedao foi iniciada pela administrao de N2O em doses incrementais

(titulao) a partir de 0% (100% de O2) e no mximo de 70% (30% de O2),

at que as respostas clnicas quanto ao nvel ideal de sedao fossem

alcanados. Foram observados os seguintes sinais e sintomas para orientar a

sedao ideal do voluntrio:

a) O voluntrio tende a manter silncio;

b) O voluntrio relata estar relaxado e confortvel;

c) Reduo dos movimentos palpebrais;

d) Reduo dos movimentos espontneos;

e) Anestesia/analgesia dos tecidos moles intra-orais;

f) Sensao de calor;

g) Parestesia e/ou formigamento de ps e/ou mos;

h) Audio alterada;

i) Sensao de leve euforia.

28

Foram considerados como sinais e sintomas da sobre-sedao:

a) Nusea, seguida ou no de vmitos;

b) Movimentos descoordenados;

c) Frases incoerentes e desconexas;

d) Paciente no cooperador;

e) Perda progressiva da conscincia.

Quando o voluntrio exibia um ou mais destes sinais, o tratamento era

interrompido. No entanto, no houve nenhum caso que pudesse ser

identificado como sobre-sedao;

Grupo 2 Consistiu da explicao ao voluntrio acerca da patologia e dos

procedimentos a serem realizados (iatrosedao) e o tratamento foi executado

com o voluntrio sob idntica monitorao empregada nos voluntrios do grupo

1, porem sem a administrao da sedao consciente;

8- A anestesia local foi realizada em todos os voluntrios de ambos os grupos,

empregando-se a tcnica de injeo infiltrativa subperistica, sendo injetado

lentamente, durante dois minutos, um tubete de 1,8 mL de lidocana a 2% com

epinefrina 1:100.000 (DFL Ind. e Com., Rio de Janeiro, RJ).

9- A sedao dos voluntrios do grupo 1 foi feita sempre pelo pesquisador

(operador 1), atravs de um equipamento de sedao marca Matrx, modelo

MDM, importado dos EUA por Mandala Odontomed LTDA. A verificao da

freqncia cardaca (FC) da presso arterial sistlica diastlica e da taxa de

saturao da hemoglobina perifrica (SpO2), foram realizadas em ambos os

grupos, sempre por um nico monitor EMAI, PX2000. Durante toda a fase de

coleta de dados para a pesquisa, foram sempre utilizados os mesmos aparelhos

e instrumentos. O operador 1 foi um cirurgio-dentista que concluiu o mdulo

de sedao consciente pela Universidade de Loyola, habilitado em sedao por

via inalatria pelo Conselho Federal de Odontologia, com experincia clnica e

no ensino da tcnica desde o ano de 2000 e, portanto, capaz de induzir e

29

manter os nveis ideais de sedao de cada voluntrio, alm de saber

reconhecer e identificar os sinais e sintomas do nvel ideal de sedao e o

nvel de sobre-sedao;

10- Aps a aplicao do anestsico local em ambos os grupos, o operador 2

realizou o procedimento indicado no paciente;

11- Previamente anestesia local dos sujeitos sorteados para se submeterem ao

tratamento sob sedao (Grupo 1) e com o paciente j sob monitorao, o

operador 1 verificou e anotou os parmetros cardiovasculares e respiratrios

em M1, sendo solicitado ao sujeito que preenchesse o teste de Trieger inicial. O

pesquisador (operador 1) colocou e ajustou a mscara nasal, iniciando a

sedao. Aps ser constatado, atravs das respostas clnicas do voluntrio, que

este estava no estgio ideal de sedao, foi solicitado ao voluntrio que

preenchesse o segundo teste de Trieger;

12- Atingido o nvel ideal de sedao, a anestesia local foi aplicada;

13- Terminado o procedimento clnico de pulpectomia e biomec6anica dos canais

radiculares, o voluntrio do grupo 1 recebeu 5 minutos de oxigenao extra

(100% de O2). Aps este perodo, o teste Trieger final tambm foi preenchido

pelo voluntrio do grupo 1.

Parmetros de efetividade, economia e performance do operador

Assim que o voluntrio entrou no consultrio odontolgico um cronmetro

foi acionado, sendo outro cronmetro acionado logo aps a anestesia. O primeiro e

o segundo cronmetro eram desligados, respectivamente, assim que o voluntrio

deixava o consultrio e quando o voluntrio sorteado para o grupo 1 terminava de

receber a oxigenao final. O tempo marcado pelo primeiro cronmetro foi

considerado como perodo total de consulta e aquele marcado pelo segundo

cronmetro foi considerado como perodo total de sedao. Foi anotado, ainda, o

volume/minuto administrado dos gases utilizados durante o procedimento.

30

O custo da sedao foi computado atravs do perodo total de sedao

multiplicado pelo volume/minuto individual, o qual foi multiplicado pelo custo do

metro cbico dos gases utilizados. Para este estudo, os valores considerados foram

R$ 12,00 por metro-cbico (1000 litros) de oxignio e R$ 30,00 por quilo (1 kg =

540 litros de gs) de xido nitroso.

O perodo total de consulta foi registrado, para se estimar a performance

do operador 2 em termos de tempo gasto durante o atendimento. A eficcia do

tratamento foi analisada pelas respostas obtidas no questionrio (ANEXO 4) do

voluntrio e pelo questionrio respondido pelo operador 2 (ANEXO 5).

O ANEXO 7 mostra o fluxograma proposto para a pesquisa.

Forma de anlise dos resultados

Os dados foram submetidos ao teste de Kruskal-Wallis e comparaes

mltiplas (teste de Dunn), Friedman e de Mann-Whitney. O nvel de significncia

foi fixado em 5%.

Foram comparados os resultados referentes aos dois grupos considerando

individualmente os parmetros E11 inicial, E11 final, condio de ansiedade, PAS,

PAD, FC, FR, SpO2 e teste de Trieger inicial e final. Estes foram submetidos ao de

Mann-Whitney ( =0,05).

Os parmetros de efetividade, economia e performance do operador foram

analisados pelo teste de Mann-Whitney ( =0,05). Os dados demogrficos dos

voluntrios foram computados em tabelas descritivas.

31

5 - RESULTADOS

A Tabela 1 mostra as caractersticas dos dois grupos. Os voluntrios de

ambos os grupos eram na sua maioria ASA I, sendo que 4 e 5 voluntrios foram

classificados como ASA II nos grupos 1 e 2, respectivamente.

Tabela 1. Distribuio dos 100 voluntrios dentro dos dois grupos em

estudo.

Grupo Mulheres Homens

N Sedados 19 31

No sedados 27 23

Idade (anos) Sedados 37,2 (10,6) 39,5 (8,7)

No sedados 40 (8,2) 38,2 (9,4)

IMC (kg/m) Sedados 23,8 (3,9) 25 (3,9)

No sedados 25,5 (2,7) 27,2 (3,4)

O grau de instruo dos voluntrios foi o mesmo dentro de cada grupo

em estudo (32 voluntrios com primeiro grau, 15 com segundo grau e 3 com

terceiro grau).

A Tabela 2 mostra o nmero de dentes superiores que apresentavam

pulpite irreversvel durante o atendimento inicial aos voluntrios.

Tabela 2. Distribuio dos dentes com pulpite irreversvel dentro dos

dois grupos em estudo.

Dentes afetados Sedados No sedados

Caninos 8 7

Incisivos 9 12

Molares 13 14

Pr-molares 20 17

32

Sedados No sedados0

25

50

75

100

125

150

175

Te

mp

o (

em

min

)

Todos os voluntrios foram submetidos ao mesmo procedimento clnico,

sendo que o tempo total (mediana 1 e 3 quartis) de atendimento quando os

voluntrios foram sedados (grupo 1) foi 58 (50 91,25) minutos e 67 (55,25

127,5) minutos quando no foram sedados (grupo 2). Estes valores mostraram

diferenas estatisticamente significantes (Mann-Whitney, p=0,0167) entre si e so

demonstrados na Figura 3.

Os voluntrios do grupo 1 permaneceram durante, em mdia, 53,3

(29,2) minutos sedados sem que houvesse quaisquer efeitos adversos, sendo

necessrio em mdia 6,0 (1,5) minutos para ocorrer a induo da sedao e, em

mdia, 6,3 (1,5) minutos para oxigenar os voluntrios aps o procedimento.

Comparando-se apenas o tempo de sedao, ou seja, o perodo de tempo em que

os voluntrios do grupo 1 foram efetivamente tratados, e comparando-o com o

tempo total gasto para o tratamento dos voluntrios do grupo 2 foi possvel

observar uma diferena ainda maior e altamente significante (Mann-Whithney,

p

33

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

25 40 45 50 60 65 70

Porcentagem de N2O na mistura

N

mero

de in

div

du

os

A Tabela 3 mostra o nvel de ansiedade e de dor que os indivduos

apresentavam antes do procedimento clnico.

Tabela 3. Nvel de ansiedade declarado e dor (escala de 11 pontos em

caixa) de acordo com os grupos em estudo e com o gnero dos indivduos.

Declarao de ansiedade

Mediana (1 - 3 quartis)

p

(Mann-Whitney)

Escala 11 pontos

Mediana (1 - 3 quartis)

p

(Mann-Whitney)

Sedados 2,5 (2 - 3) 0,9313

6 (5 - 7) 0,3610

No sedados 2,5 (2 - 3) 6 (6 - 7)

Mulheres 3 (2 - 3) 0,8356

6 (6 - 7) 0,2132

Homens 2 (2 - 3) 6 (5 - 7)

Como pode ser observado na Tabela 3, no houve diferenas

estatisticamente significantes em relao aos grupos ou aos gneros considerando

o nvel de ansiedade e de dor.

A Figura 4 mostra a distribuio dos voluntrios do Grupo 1 de acordo

com a concentrao de N2O necessria para sedar os voluntrios.

Figura 4. Distribuio dos sujeitos de acordo com a porcentagem de

N2O na mistura com O2 necessria para sed-los. A linha vermelha representa a

curva de tendncia.

34

Absoluta/e tranqilo

0

10

20

30

40

50

60

70

Concentr

ao d

e N

2O

na m

istu

ra

Ligeira/e nervoso

Nervoso Extrema/e nervoso

4 a 5 6 a 7 8 a 9

Nvel de sedao declarada Nvel de dor

A curva observada na Figura 4 mostra que houve uma tendncia em se

utilizar concentraes maiores do que 30% de N2O na mistura nos voluntrios do

estudo.

A Figura 5 mostra a distribuio das porcentagens de N2O necessrias

para sedar os voluntrios do Grupo 1 de acordo com o nvel inicial de ansiedade e

com o nvel de dor medido pela escala de 11 pontos em caixa.

Figura 5. Concentrao de N2O na mistura necessria para sedar os

sujeitos de acordo com o nvel de sedao e de dor observados inicialmente.

A anlise dos dados revelou que no houve diferenas estatisticamente

significantes entre as concentraes de N2O necessrias para sedar os sujeitos em

relao ao nvel de ansiedade (Kruskal-Wallis, p=0,2200) ou de dor (Kruskal-

Wallis, p=0,3185) que apresentavam inicialmente. O gnero dos sujeitos tambm

no afetou (Mann-Whithney, p=0,8027) as concentraes de N2O necessrias

para sed-los, sendo que a mediana (1 e 3 quartis) foi de 62% (50 66) para as

mulheres e de 58% (48 66) para os homens.

35

A Figura 6 representa o tempo necessrio para o preenchimento e o

nmero de pontos que os sujeitos do Grupo 1 erraram durante o teste de Trieger,

avaliado em trs perodos operatrios (pr, trans e ps).

Figura 6. Tempo necessrio ao preenchimento e nmero de pontos

errados durante o teste de Trieger. A linha central representa a mediana, a caixa

representa o 1 e 3 quartis e as suas representam os valores mximo e mnimo.

A anlise estatstica revelou que, tanto o tempo quanto o nmero de

pontos errados, foram maiores (Friedman, p

36

Tabela 4. Mediana (primeiro e terceiro quartis) dos parmetros

fisiolgicos observados durante os cinco momentos operatrios.

Parmetros fisiolgicos

Grupos Inicial Cadeira Ps-

Anestesia 10 min ps-anestesia

Final

Presso sistlica

(mmHg)

Sedados 137.5

(130 - 150)

130

(120 - 140)

120

(120 - 130)

125

(120 - 130)

130

(120 - 130)

No

sedados 140

(130 - 143.7)

140

(140 - 145)

150

(145 - 150)

145

(140 - 150)

130

(130 - 140)

Presso

diastlica (mmHg)

Sedados 80

(80 - 90) 80

(80 - 85) 80

(80 - 85) 80

(80 - 85) 80

(80 - 80)

No sedados

80 (72.5 - 83.7)

80 (80 - 83.7)

80 (80 - 85)

80 (80 - 85)

80 (80 - 83.7)

Freqncia cardaca

Sedados 107

(100 - 113) 97.5

(85 - 100) 80

(75 - 80.7) 65

(62 - 68) 78

(70 - 80)

No

sedados 110

(101 - 114.7) 100

(98 - 102) 123

(120 - 126) 110

(100 - 117.2) 90

(80 - 97.7)

Freqncia

respiratria

Sedados 18

(17 - 19)

16.5

(15 - 18)

14

(13 - 15)

13

(12 - 14)

15

(14 - 17.7)

No

sedados 18

(16.2 - 19)

17

(15 - 18)

20

(18.2 - 22)

18

(17 - 19)

17

(15.2 - 18)

Presso parcial de oxignio

(SpO2)

Sedados 95

(94 - 96) 100

(100 - 100) 100

(100 - 100) 100

(100 - 100) 96.5

(96 - 98)

No

sedados 95

(93.2 - 96)

94

(92.2 - 95)

91

(90 - 92)

91.5

(90 - 93)

95

(95 - 96)

A anlise estatstica mostrou que a presso sistlica dos voluntrios

sedados diminuiu significativamente (Kruskal-Wallis, p

37

observados partir da segunda aferio entre os dois grupos, considerando cada

perodo estudado.

No houve diferenas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis,

p=0,6899) entre os grupos, nem entre os diferentes perodos, com relao s

presses diastlicas.

As freqncias cardacas e respiratrias seguiram aproximadamente o

mesmo padro observado para a presso sistlica, observando-se uma diminuio

significativa (Kruskal-Wallis, p

38

60

80

100

120

140

160

Inicial Cadeira Ps-

Anestesia

10 min ps-

anestesia

Final Inicial Cadeira Ps-

Anestesia

10 min ps-

anestesia

Final

Sedados No sedados

Pre

sso

art

eri

al (

mm

Hg

)

50

70

90

110

130

150

Inicial Cadeira Ps-

Anestesia

10 min ps-

anestesia


Anestesia

10 min ps-

anestesia

Final

Sedados No sedados

Fre

q

n

cia

card

aca (

bat/

min

)

Figura 7. Presso arterial (mediana; 1 e 3 quartis) sistlica (linhas

cheias) e diastlica (linhas pontilhadas) dos sujeitos dos grupos 1 (linhas verdes) e

2 (linhas vermelhas) nos cinco tempos operatrios.

Figura 8. Freqncia cardaca (mediana; 1 e 3 quartis) dos sujeitos

dos grupos 1 (linha verde) e 2 (linha vermelha) nos cinco tempos operatrios.

39

85

90

95

100

Inicial Cadeira Ps-

Anestesia

10 min ps-

anestesia


Anestesia

10 min ps-

anestesia

Final

Sedados No sedados

Sp

O2

(%)

10

15

20

25

Inicial Cadeira Ps-

Anestesia

10 min ps-

anestesia


Anestesia

10 min ps-

anestesia

Final

Sedados No sedados

Fre

q

n

cia

re

sp

ira

tri

a (

mo

v/m

in)

Figura 9. Freqncia respiratria (mediana; 1 e 3 quartis) dos sujeitos

dos grupos 1 (linha verde) e 2 (linha vermelha) nos cinco tempos operatrios.

Figura 10. Presso parcial de oxignio (SpO2) no sangue (mediana; 1 e

3 quartis) dos sujeitos dos grupos 1 (linha verde) e 2 (linha vermelha) nos cinco

tempos operatrios.

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 30 60 90 120 150

Tempo de sedao (minutos)

Custo

(R

$)

Para observar a relao custo por hora trabalhada, foram computados

os gastos e o tempo total de atendimento aos voluntrios, de maneira individual. A

Figura 11 mostra o custo da sedao em funo do tempo pelo qual o sujeito

permaneceu sedado.

Figura 11. Custo da sedao em funo do tempo da mesma. A reta

azul mostra a curva de tendncia.

Os resultados expressos na Figura 11, quando analisados pela

correlao de Pearson, mostraram uma correlao alta (r=0,9236) e significante

(p

41


questionrios preenchidos pelos sujeitos da pesquisa.

Pergunta Grupo Absolutamente

tranqilo Ligeiramente

nervoso Nervoso

Extremamente nervoso

Antes do tratamento,

voc se sentiu:

Sedados 10 23 11 6

No

sedados 11 18 17 4

Durante a anestesia, voc se sentiu:

Sedados 38 12 0 0

No sedados

0 20 30 0

Durante o tratamento,

voc se sentiu:

Sedados 50 0 0 0

No sedados

40 10 0 0

Quando o tratamento

terminou, voc se sentiu:

Sedados 50 0 0 0

No sedados

40 10 0 0

No houve diferena estatisticamente significante (Mann-Whithney,

p=0,7029) entre os grupos em relao pergunta Antes do tratamento, voc se

sentiu. Entretanto, foram observadas diferenas estatsticas significantes em

relao s perguntas Quando o tratamento terminou, voc se sentiu (exato de

Fisher, p=0,012), Durante a anestesia, voc se sentiu (Mann-Whithney,

p

42


questionrios preenchidos pelos operadores.

Pergunta Grupo Absolutamente

tranqilo Ligeiramente

nervoso Nervoso

Extremamente nervoso

Antes do

tratamento, voc acha que o

paciente estava:

Sedados 1 30 17 2

No sedados

1 27 21 1

Durante a

anestesia, voc acha que o

paciente estava:

Sedados 38 12 0 0

No sedados

1 30 19 0

Durante o tratamento,

voc acha que o

paciente estava:

Sedados 50 0 0 0

No sedados

7 43 0 0

Quando o tratamento

terminou voc acha que o paciente estava:

Sedados 50 0 0 0

No

sedados 40 10 0 0

No houve diferena estatisticamente significante (Mann-Whithney,

p=0,6741) entre os grupos em relao pergunta Antes do tratamento, voc

acha que o paciente estava?. Entretanto, foram observadas diferenas estatsticas

significantes em relao s perguntas Quando o

estudo da viabilidade da sedaÇÃo consciente com … · fop unicamp pela amizade, e incansável...

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