estratificação do risco de morte súbita
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Epidemia
• Morte que ocorre dentro de 1h dos sintomas
em indivíduos previamente estáveis
• 450.000 casos /ano (EUA) – 1 caso/80seg
• Brasil: estimativa 200.000 – 250.000 / ano
• Causas arrítmicas e não arrítmicas
Circulation 2001;104:2158-63
FV
8%
Morte Súbita Cardíaca
Arritmias
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Torsadesde Pointes
13%
Bradicardia
17%TV
62%
Estratificação de Risco de MS
• Pacientes com Infarto do Miocárdio
• Pacientes com IC não isquêmica
• População geral
• Condições cardíacas de risco:
Canalopatias
Miocardiopatia hipertrófica
Displasia arritmogênica VD
Wolff-Parkinson-White
Estratificação de Risco de MS
Objetivos:
•Identificar pacientes com alto risco de MS por
arritmia e não tão alto risco de morte não arrítmica
•Melhores candidatos para CDI
Estratificação do Risco de MS
• Métodos de Imagem
Fração de Ejeção VE
Avaliação de cicatriz/fibrose (RNM, PET)
• ECG e testes repolarização
Fragmentação QRS
Microalternância onda T
• Monitorização cardíaca prolongada
• Estudo Eletrofisiológico
• Avaliação atividade autonômica
Variabilidade FC
Turbulência FC
Sensibilidade Baroreflexa
Cintilografia com MIBG
Disfunção de VE e incidência de MS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0-30% 31-40% 41-50% >50%
J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505
Fração de ejeção %
% I
nd
ivíd
uo
s c
/ M
S
7,5%
5,1%
2,8%
1,4%
FE e risco de MS
Bauer A. Eur Heart J 2009;30:576-83
Fração de Ejeção do VE
Meta-análise:
OR 2,87 (2,09-3,95)
Critério inclusão nos
ensaios de CDI
Goldberger JJ et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:1879-89
Tratamento de Arritmias Ventriculares
CDIs – Resultados de Prevenção Primária e Secundária
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
MADIT-I
AVID
1.6 0.4
CABG-Patch
MADIT-II
1996
1997
1997
2002
MS Ressuscitada
N = 196
N = 1016
N = 900
N = 1232
0.46
0.62
1.07
0.69
Hazard ratio
CDI melhor
SCD-HeFT N = 1676
2005 0.77
1.8
FE e outras
características
≤ 0.35 , TNVS, EEF +
≤ 0.30, IAM prévio
≤ 0.35 com IC clínica
≤ 0.35, CRM
CASH*
2000
N = 191MS Ressuscitada
DEFINITE2004
N = 458
0.65
≤ 0.35, BVP ou TVNS
CIDS2000
N = 659
0.82
MS Ressuscitada ou
Síncope
DINAMIT2004
N = 674
1.08
≤ 0.35, IAM nos 6-40
dias, disfunção
autonômica
Estudo e ano de
Publicação
0.83
Arq Bras Cardiol 2018;111(3):436-59
Grupo
Fatores risco para DAC
DAC prévia
IC e FE <35%
Episódio prévio de MS
IAM prévio, FE e TV
População geral
Incidência de MS em diferentes grupos
Myerburg RJ. Circulation 1998;97:1514-1521
300.000200.000100.0000
Episódios de MS/ano
3025201050
Incidência de MS (% do grupo)
FE e risco de MS
Makikallio TH. Eur Heart J 2005;26:762-69
Estudo SCD-HeFT
Bardy GH. N Engl J Med 2005;352:352:225-37
- 2521 pacientes, FE < 35%, IC isquêmica e não isquêmica
- CDI x amiodarona x placebo
- RRR mortalidade total : 23%
Isquêmica Não isquêmica
RNM – Fibrose Miocárdica
Gulati A et al. JAMA 2013;309:896-908
HR 5,24 (3,1-8,7)
RNM – Fibrose Miocárdica
Kuruvilla S et al. Circ Cardiovasc Imagin 2014;7:250-58
• 9 estudos, 1488 pacientes
• Presença de fibrose miocárdica: 38%
• Desfecho MSC, terapia apropriada CDI
RNM – Fibrose Miocárdica
Memon S et al. PACE 2016;39:731-47
• 4 estudos, seguimento 15-43 meses
• 408 pacientes com RNM: 236 com realce tardio
• Desfecho terapia apropriada CDI
Sensibilidade 91%
Especificidade 4%
Valor Preditivo Positivo 35%
Valor Preditivo Negativo 96%
Gutman SJ. Eur Heart J 2018 August 10 ahead of print
RNM normal
RNM com cicatriz
RNM e Benefício CDI
RNM e pacientes com FE > 40%
Halliday BP et al. Circulation 2017;135:2106-2115
MS ou MS abortada
Eletrocardiograma
Goldberger JJ et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:1879-89
TVNS no Holter de 24h
Goldberger JJ et al. Circulation 2008;118:1497-1518
Sousa MR et al. Eur J Heart Fail 2008;10:1007-14
IC não isquêmica:
IC isquêmica:
aumento de mortalidade
critério inclusão MADIT I e MUSTT
Variabilidade da FC
• Modulação autonômica da FC
• Vários índices de avaliação - SDNN
• Associada a ↑ mortalidade total
• Não validado em estratégias de
prevenção de MS
Goldberger JJ et al. Circulation 2008;118:1497-1518
Microalternância de onda T
ABCD Trial
Cardiopatia isquêmica FE < 40% + TVNS
Constantini O. J Am Coll Cardiol 2009;53:471-79
Microalternância de onda T
Subanálise SCD-HeFT
Gold MR et al. Circulation 2008;118:2022-28
Cintilografia MIBG - 123
Boogers MJ. J Am Coll Cardiol 2010;55:2769-77
Avaliação da denervação simpática
ECG Alta Resolução
Goldberger JJ et al. Circulation 2008;118:1497-1518
- Critério de inclusão estudo CABG-PATCH
- Meta-análise negativa
Sensibilidade Baroreflexa
La Rovere T et al. Circulation 2001;103:2072-77
Estudo ATRAMI – 1071 pacientes pós IAM
Teste com fenilefrina, monit ECG e PA
Turbulência FC
Variações ciclo sinusal
após EV
Disertori M. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016;9:e004610
Estudo Eletrofisiológico IC Isquêmica
• Identificou grupo de maior risco: MADIT e MUSTT
• Sem correlação com eventos: MADIT II
• Inducibilidade: 20-40%
• Ocorrência TV ou MS 2 anos
EEF positivo: 18%
EEF negativo: 12%
Buxton AE et al. N Engl J Med 2000;324:1937-42
Estudo Eletrofisiológico IC Isquêmica
Buxton AE et al. Circulation 2002;106:2466-72
Melhor discriminação da morte por arritmia em FE > 30%
EEF em IC Não Isquêmica
Gatzoulis KA et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013:6:504-12
VPP 73%
VPN 82%
HR 4,19
n= 158
Indução= 27,8%
3 extra-estímulos com isop
26% com síncope
70% com betabloqueador
EEF na fase aguda de SCA
Zaman et al. Circulation 2014;129:848-54
Características
- SCACST – ACTP Primária
- Avaliação FE: 4 dias
- EEF: mediana 8 dias
8 batimentos 400ms
4 extra-estímulos
- EEF positivo 37%
Estudo Eletrofisiológico pós IAMAnálise de subgrupos
Zaman S et al. Heart Lung Circ 2016;25:1055-62
Subanalise madit IIAnálise de subgrupos
KØber L et al. N Engl J Med 2016;375:1221-30
Integração de Múltiplos Parâmetros
Arbustini E et al. J Am Coll Cardiol HF 2017;5:39-43
Modelos de Estratificação de Risco
Deyell MW. Circ Res 2015;116:1907-18
Estratificação do risco de MS
• FE é o principal método
• RNM – papel cada vez maior – falta ECR
Estudos de coorte
Ensaios clínicos de CDI, Guidelines
Limitações
• Escores com múltiplos fatores