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ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION Y EL MANEJO DEL TRABAJO DE Y EL MANEJO DEL TRABAJO DE
PARTO PREMATUROPARTO PREMATURO1º Congreso Argentino de
Neonatología 30 de Septiembre, 1 y 2 de Octubre de
2010 Panamericano Buenos Aires Hotel & Resort
Gustavo Leguizamón
Unidad de Embarazo de Alto Riesgo
Declaración de conflicto de interés:
No presento conflicto de interés en el tema de la presente exposición
Gustavo F. Leguizamón
COSTO DE LA PREMATUREZ
•12.9 Millones/año/mundo
•29 Billones US$/año
•Incremento mortalidad x 120
CAMBIOS TEMPORALES DE LA TASA DE PARTO PREMATURO SEGUN EVENTO
CLINICO PRECURSOR
-30-20-10
0102030405060
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
MédicaGeneralEspontáneoRPM
Goldenberg R, et al. The Lancet 2008
PRECURSORES DE PREMATUREZ
45%
30%
25%
EspontáneoMaterna-FetalRPM
Goldenberg R, et al. Lancet 2008
• Tocolíticos• Corticoides• Antibióticos• Sulfato de Magnesio
PARTO PRETERMINO: TRATAMIENTO
TOCOLISIS: CANDIDATAS
Paciente de 32 años, G2 P1 A0 cursando embarazo de 30 semanas con antecedente de parto a las 28 semanas con ecografía fetal que refleja crecimiento y anatomía normales
TOCOLISIS: CANDIDATAS
Paciente de 30 años G2 P1 A0, cursando embarazo de 32 semanas con antecedente de FM a las 28 semanas con los siguientes resultados:
UTEROINHIBICION: CONTRAINDICACIONES
TRABAJO DE PARTO PREMATURO: ESTRATEGIA TERAPEUTICA
• Trasladar a un centro de mayor complejidad neonatal
• Tratar la dinámica uterina (tocolíticos)
• Administrar corticoides• Profilaxis para el estreptococo B
hemolítico• Evaluar la salud fetal
BETAMIMETICOS
• Ritodrina, vía EV• Comprados con placebo, prolongan el
embarazo por 48 horas[RR],0.63; 95% [CI], 0.53-0.75
• Comparados con placebo no prolongan el embarazo 7 días
• Efectos adversos c-v significativos: limitan su utilidad
Anotayanothh S. et al. Cochrane Database Syst Rev, 2004
SULFATO DE MAGNESIO
• Efecto inhibidor in vitro• No prolonga el embarazo por 48 hs.
Vs. placebo• No es efectivo como tocolítico para <
37 ni < de 34 semanas • No debe ser utilizado como tocolítico
Grimes et al. Obstet Gynecol 2006Hyagriv N. N Engl J Med 2007
BLOQUENATES CALCICOS• Nifedipina, vía oral• Efectiva por 48 horas y < de 34 sem• Versus Beta-miméticos efectiva en
prolongar el embarazo por 7 días[RR],0.76; 95% [CI], 0.60-0.97
• Disminución de morbilidad neonatal: SDR, ECN, HIV, Ictericia
King JF., et al. Cochrane Database Syst Rev, 2003
INHIBIDORES DE CICLOOXIGENA
• Indometacina • Disminuye partos < 37 semanas,
incremento de edad gestacional y del peso al nacer
• Morbilidad fetal?• Efectos fetales: Oligoamnios, cierre
prematuro del ductus, HTA pulmonar • Ha sido asociado a hemorragia
intraventricular en neonatosKing JF., et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OXITOCINA
• Atosiban, vía endovenosa• Versus placebo: no redujo tasa de parto
prematuro • Versus placebo: mas efectos adversos
maternos, menor peso al nacer• Versus B-miméticos: mas RN < 1.500gr. • Mayor mortalidad en el 1 año de vida
[RR],6.15; 95% [CI], 1.39-27.22• Alto costo
Papatsonis D., et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005Romero R., et al. Amm J Obstet Gynecol 2000
TOCOITICOS: RESULTADOS NEONATALES
Tratamiento Variable Ensayos OR CI 95
Bmiméticos MPN <2,500 gr
RDS
8 5 6
1.08 0.79 0.76
0.72, 1.62 0.61, 1.01 0.57, 1.01
Sulfato Mg MPN <2,500 gr
RDS
4 2 3
1.83 1.06 1.19
0.70, 4.77 0.58, 1.93 0.61, 2.31
Indometacina MPN <2,500 gr
RDS
2 1 2
1.48 0.07 0.61
0.24, 9.20 0.02, 0.27 0.16, 2.30
Hannah M.E., et al.Obstet Gynecol 1999
• Tocolíticos• Corticoides• Antibióticos• Sulfato de Magnesio
PARTO PRETERMINO: TRATAMIENTO
IMPACTO DE CORTICOIDES PRENATALES SOBRE EL RESULTADO PERINATAL
Roberts D., et al. Cochrane Database Syst Rev, 2006
CORTICOIDES Y PREMATUREZ
• Mujeres gestantes entre 24 y 34 semanas con riesgo de parto prematuro (7 días), son candidatas al tratamiento
• Tratamiento: Betametasona 12 mg. IM cada 24 horas por dos dosis
• Evitar dosis múltiples o de rescate fuera de protocolos de investigación
ACOG Committee Opinion, Marzo 2008
• Tocolíticos• Corticoides• Antibióticos• Sulfato de Magnesio
PARTO PRETERMINO: TRATAMIENTO
012345678
Plac
ebo
Eritro
mici
naAm
oxi-C
lav
Ambo
s
• Trabajo de parto prematuro con bolsa íntegra y sin infección
• Randomizado, 6.295 mujeres 4 grupos
• Variable primaria: compuesta (Muerte, IVH, EPC)
ANTIBIÓTICOS Y PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO: ORACLE II
Kenyon et al Lancet 2001
Cultivo universal vaginal/rectal entre 35 y 37 semanas
Profilaxis intraparto
• Hijo Previo•Bacteriuria•Cultivo + (parto)•Estatus desconocido•Parto pretérmino•RPN (>18 hs)•Pirexia intraparto
•C/S electiva•Cultivos – gestación avanzada
SI NO
CDC 2002
ANTIBIOTICOS Y PREVENCION DE INFECCION POR ESTREPTOCOCO
PROFILAXIS PARA ESTREPTOCOCO B
• Penicilina EV 5 millones de carga y 2.5 millones c/ 4 horas hasta el parto
• Ampicilina 2 gr. EV luego 1 gr. c/4 horas hasta el parto
• Tocolíticos• Corticoides• Antibióticos• Sulfato de Magnesio
PARTO PRETERMINO: TRATAMIENTO
SULFATO DE MAGNESIO I
• En las décadas 80-90 trabajos observacionales sugieren asociación entre SO4 Mg y disminución de la ocurrencia de la PC (7.1% vs. 36%)
• A partir del 2002 RCTs:
SULFATO DE MAGNESIO II
0.550.32-0.95
1.120.85-1.47
0.970.77-1.23
24-312241Rouse
0.700.41-1.19
0.800.58-1.10
0.800.58-1.10
<33688Marret
RR 0.830.54-1.27
RR 0.830.64-1.09
0.830.66-1.03
< 301255Crowther
PCMuerteRR 95%,
(CI)
MuertePC
EG(sem)
SujetosAutor
SULFATO DE MAGNESIO III
• A partir del 2002 RCTs:
• SO4 Mg inefectivo para PC • Análisis de resultados secundarios
sugieren beneficios potenciales• Preocupación por efectos colaterales
SULFATO DE MAGNESIO IV
• 2009 Meta-análisis (3)• Parálisis cerebral
[RR],0.71; 95% [CI], 0.55-0.91• Muerte y parálisis cerebral
[RR],0.85; 95% [CI], 0.74-0.98• Muerte fetal o postnatal
[RR],0.95; 95% [CI], 0.80-1.12
PLAUSIBILIDAD BIOLOGICA
• El Magnesio bloquea la cascada involucrada en la muerte neuronal disminuyendo la disponibilidad de Ca
• Vaso dilatación
• Reducción de Radicales Libres
• Reducción de Citokionas
• DESCONOCIDO
“…La evidencia disponible sugiere que el So4 Mg administrado previo alnacimiento prematuro reduce el riesgo de PC en los recién nacidos quesobreviven. Los médicos que elijan la utilización del So4 Mg como neuroprotector deben desarrollar guías especificas respecto de los criterios de inclusión, dosis, y regimenes terapéuticos”
NEUROPROTECCION: ESQUEMAS
• Trabajo de parto prematuro con bolsa íntegra en menores de 32 semanas
• RPM menores de 32 semanas
• Indicación fetal de finalización en 24 a 48 hs.
DuraciónDosisAutor
Hasta 12 hs. y reasumir
6 gr./2gr-hsRouse
Carga4 gr.Marret
Hasta 24 hs.4 gr./1gr.hCrowther
Contracciones uterinas persistentesContracciones uterinas persistentes≤≤ 34 semanas34 semanas
Membranas Membranas ííntegrasntegras
Monitoreo fetalMonitoreo fetalEcografEcografíía: La: Lííquido amniquido amnióótico, Peso Fetal Estimado, Anatomtico, Peso Fetal Estimado, Anatomíía normala normalCultivos: Cultivos: ChlamydiaChlamydia, Gonococo, EGB, Gonococo, EGBUrocultivoUrocultivo
Cambios cervicales: Cambios cervicales: ≥≥ 3cm dilataci3cm dilatacióón n ‐‐ ≥≥ 80% 80% borramientoborramiento
NONO SISI
Observar por 2hsObservar por 2hs
Sin contraccionesSin contraccionesSin cambios cervicalesSin cambios cervicales
Persistencia contraccionesPersistencia contraccionesSin cambios cervicalesSin cambios cervicales
Modificaciones Modificaciones cervicalescervicales
ObservaciObservacióónnAlta con Alta con
pautas de pautas de alarmaalarma
TocolTocolííticosticosCorticoidesCorticoides
Profilaxis EGBProfilaxis EGB
Buena respuestaBuena respuesta Mala respuestaMala respuesta
PartoParto
Suspender tocolSuspender tocolííticos luego de ticos luego de 48hs de iniciada la maduraci48hs de iniciada la maduracióón n
pulmonar fetalpulmonar fetal
Vitalidad fetal Vitalidad fetal conservadaconservada
NONO
Finalizar el Finalizar el embarazoembarazo
SISI
CUANDO Y COMO NACEMOS?CUANDO Y COMO NACEMOS?
CUANDO Y COMO PODEMOSCUANDO Y COMO PODEMOSMASMAS
48 HS Y CORTICOIDES48 HS Y CORTICOIDES
MENOS MENOS ESTREPTOCOCO BETA ESTREPTOCOCO BETA
HEMOLÍTICO y PC?HEMOLÍTICO y PC?
?
Gemelos
Contracción Infección
RPM
?
? Parto pretérmino
PARTO PRETERMINO: FUNDAMENTOS DE LA TOCOLISIS
FACTORES CLINICOS DE PARTO PREMATURO
Enfermedad cervical
Sobredistensión
Isquemia
Hemorragia
Infección Endocrinopatìa
Alergia
Insuficiencia placentaria
Stress/Fisiológico Gemelar/PoliAbruptioInfección
Eje Inflamación Hemorragia DistensionHip Hip decidual
CRH-Cortisol TNFIL-1-6-8
Trombina Stretching
AA PGsCOX
PGDH
InactivosProteasas
Amnion
MECANISMOS DE PARTO PREMATURO
Genética
PARTO PREMATURO RECURRENTE: INTERVENCIONES
• Dejar de fumar (↓16%-31%)• Screening y tratamiento de bacteriuria
asintomática• Progesterona• Cerclage
Iams J.D., Am J Obstet Gynecol, 2009
PREVENCION DE LA RECURRENCIA DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO
• Pacientes con antecedente de parto prematuro
• Aleatorizado, doble ciego (placebo-control)
• Intervención: 17 Alfa hidroxiprogesterona semanal desde antes de la semana 20 hasta el parto o 36 semanas de gestación
• Resultado principal parto espontáneo previo a la semana 37
Meis et al. 2003
INCIDENCIA DE PARTO PREMATURO
0
10
20
30
40
50
60
< 37 < 35 < 32
CasosControl
Meis et al 2003Meis et al 2003SemanasSemanas
%%
*
*
*
* P < 0.01
15
1,3
0
24
5,2
2,6
0 5 10 15 20 25 30
Oxigeno
IVH
NEC
PlaceboProgesterona
Ocurrencia (%)Meis et al 2003Meis et al 2003
RESULTADO PERINATAL
INCIDENCIA DE PARTO PREMATURO (34 SEMANAS) EN PACIENTES CON CUELLO CORTO:
PROGESTERONA VS. PLACEBO
0
5
10
15
20
25
30
35
Progesterona Placebo
%
Fonseca et al. N Engl J Med 2007
PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO EN EMBARAZOS MÚLTIPLES: 17 OH PC
0
10
20
30
40
50
60
< 35 MC BC < 32
17-OHPCPlacebo
%
Caritis S., et al NICHD MFMU NetworkSMFM 2007
EFECTIVIDAD DE CERCLAJE EN LA PREVENCION DEL PARTO PREMATURO
• Parto prematuro previo (< 35 sem) + LC < 25 mm. en embarazo índice
[RR],0.61; 95% [CI], 0.40-0.92
• Ausencia de Historia de prematurez + LC < 25 mm. en embarazo índice
[RR],0.84; 95% [CI], 0.60-1.17
Berghella V. et al., Obstet Gynecol, 2005To M.S., et al. Lancet 2004
Historia de causas:Médicas
ObstétricasFetales
Tratamiento acordeNO
Historia de cirugía cervix ?
NO
SI
ProgesteronaLC seriada
LC < 20-25 mm. (<23 sem) Cerclaje
Progesterona + cerclaje
oLC seriada
Iams J.D., Am J Obstet Gynecol, 2009
SUGIEREN DISMINUCION DEL RIESGO: EVIDENCIA CUESTIONABLE
• Examen bimanual seriado• Cerclaje por historia, examen físico,
abdominal• Reposo• Antioxidantes (PUFA), Ca, Ac. Fólico• Cuidado prenatal intensivo• Tratamiento antibiótico de vaginosis
Bacteriana
INTERVENCIONES NO EFECTIVAS
• Vitaminas C y E
• Detección precoz (monitoreo ambulatorio)
• Uteroinhibición de mantenimiento
• Cuidado periodontal
CONCLUSIONES FINALES (I)• El tratamiento del síntoma (contracciones) es
efectivo solo por 48-72 horas y no modifica la morbimortalidad
• Los corticoides disminuyen la morbi-mortalidad perinatal
• La enfermedad perinatal por estreptococo disminuye significativamente con la utilización de antibióticos
CONCLUSIONES FINALES (II)
• La progesterona disminuye el riesgo de recurrencia (embarazos únicos)
• El Sulfato Magnesio prenatal : potencial efecto neuroprotector
• Dejar de fumar y screening para IU
• Cerclaje en poblaciones selectas
• Diferentes etiologías se asocian a ambientes fetales diversos y podrán beneficiarse de tratamientos diferentes