Estratégias para Erradicar a Rubéola no Caribe de LínguaInglesa

Beryl Irons, MD, MPH, Merle J. Lewis, DrPH, Marceline Dahl-Regis, MD, MPH, CarlosCastillo-Solórzano, MD, MPH, Peter A. Carrasco, MPH, e Ciro A. de Quadros, MD, MPH.1

RESUMO

Objetivo. Este relatório apresenta as estratégias usadas para erradicar a rubéola na regiãodo Caribe e os desafios enfrentados.

Métodos. Através do sistema de vigilância para casos de sarampo que foi instituído emtodos os países na Comunidade Caribenha (CARICOM), 12 países confirmaram casos derubéola entre 1992 e 1996. As infecções por rubéola ocorreram em proporções epidêmicas em6 países durante aquele período.

Resultados. Com base nos dados de prevalência da rubéola, a análise do ônus da rubéola-síndrome da rubéola congênita (SRC), e o custo-efetividade da campanha em massa, oConselho de Desenvolvimento Social e Humano de CARICOM resolveu em 21 de abril de1998, que todo esforço deveria ser feito para erradicar a rubéola, como também para prevenira ocorrência de novos casos de SRC até o final de 2000. Usando o modelo da OrganizaçãoPan Americana de Saúde para a erradicação do sarampo, a CARICOM propôs e implementouas principais estratégias para erradicação da rubéola e SRC, e as campanhas em massa contraa rubéola foram realizadas em 18 países. A população alvo, a qual incluiu homens e mulheres(na faixa etária de 20-40 anos), foi aproximadamente de 2.2 milhões.

Conclusão. Os principais desafios para a erradicação da rubéola são o alcance de altacobertura vacinal na população adulta e manutenção de um sistema de vigilância efetivocapaz de detectar atividade de rubéola. (Am J Public Health, 2000:90:1545-1549).

O esforço para erradicação da varíola liderado pela Organização Mundial de Saúde nasdécadas de 1960 e 1970 alcançaram em 1980 sua meta de erradicação global dessa doençaincapacitante.1 Essa façanha impeliu os médicos de saúde pública e a comunidade científica aconsiderar a erradicação de outras doenças, tais como a poliomielite nas Américas até 1991 eem todo o mundo até 20002 e sarampo nas Américas até 2000.3

A Comunidade Caribenha (CARICOM), uma instituição constituída por chefes do governo eoutros conselhos ministeriais, é o principal fórum para o alcance do consenso nos manifestose políticas regionais. Em 1988, os ministros da saúde em CARICOM, que consiste de 13estados independentes e 6 territórios caribenhos do Reino Unido além mar, conhecidos como

1 Beryl Irons é da Diivisão de Vacinas e Imunizações e Merle J. Lewis é da Divisão de Epidemiologia, Centro deEpidemiologia do Caribe, Organização Pan Americana de Saúde, Porto de Espanha, Trinidad e Tobago.Merceline Dajl-Regis é do Ministério da Saúde, Nassau, Bahamas. Carlos Castillo-Solórzano, Peter A. Carrasco,e Ciro A. de Quadros são da Divisão de Vacinas e Imunizações, Organização Pan Americana de Saúde,Washington, DC.

Solicitações de reimpressos devem ser enviadas a Ciro A. de Quadros, MD, MPH, Divisão de Vacinas eImunizações. Organização Pan Americana de Saúde, 525 23rd St NW, Washington, DC 20037 (e-mail:QuadrosC@paho.org).

Este artigo foi aceito em 28 de junho de 2000.

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

Outubro de 2000, Vol. 90, No. 10 Jornal Americano de Saúde Pública 2

Caribe de Língua Inglesa e Suriname, resolveram erradicar os casos nativos de sarampo deseus países. Estes países, com uma população total de cerca de 6.7 milhões, estão dispersospela região caribenha, abrangendo mais de 3.500 km de Bermuda no norte, até a costa daGuiana e Suriname.

A estratégia planejada pela Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) para a erradicaçãodo sarampo3 incluiu o seguinte: (1) uma campanha de vacinação em massa (catch-up) tendocomo alvo todas as crianças com idade de 9 meses a 14 anos; (2) melhoria do sistema devigilância para monitoramento do progresso da erradicação do sarampo; (3) manutenção decobertura vacinal contra o sarampo de 95% em cada coorte de nascidos através dos serviçosde rotina; e (4) campanhas de seguimento contra o sarampo para evitar um acúmulo deindivíduos suscetíveis.

Em maio de 1991, em resposta a uma resolução da CARICOM, a primeira das 4 propostas foiimplementada. Aproximadamente 1.8 milhões de crianças, representando 92.0% da populaçãoalvo foram vacinados. As atividades desta campanha também aumentou a cobertura vacinalcontra o sarampo das coortes de nascidos em 1991. Houve um livre aumento de coberturavacinal nestes países entre 1991 e 1997 (Figura 1).

O Sistema de Vigilância da Erradicação do Sarampo, um sistema de vigilância melhoradopara o sarampo, foi também instituído fazendo do Caribe de Língua Inglesa e Suriname aprimeira sub-região nas Américas a comprometer-se e a implementar as atividades paraerradicação do sarampo.

Um total de 3.286 casos suspeitos de sarampo em 620 locais foram identificados de 1991 a1997. Desses casos suspeitos, 3.179 casos foram descartados incluindo-se neste número 81

Outubro de 2000, Vol. 90, No. 10 Jornal Americano de Saúde Pública 3

casos de dengue e 620 casos de rubéola. Houve 107 casos confirmados de sarampo: 6 foramconfirmados laboratorialmente e 107 foram confirmados por critério clínico sem confirmaçãolaboratorial. Os casos confirmados de sarampo foram importados da América do Norte eEuropa e não ocorreram casos secundários.

A campanha de vacinação contra o sarampo de 1991, na qual uma vacina contra sarampo econtra rubéola foi usada em 11 dos países participantes, foi provavelmente tambémresponsável em certo grau pelas baixas taxas de rubéola – menos de 2.0 casos por 100.000pessoas registradas anualmente entre 1992 e 1995.

Este relatório apresenta as estratégias e desafios envolvendo a erradicação da rubéola.

Situação da Rubéola no Caribe de Língua Inglesa

Epidemias significativas de rubéola têm sido documentadas nos países Caribenhos desde adécada de 60, com casos de síndrome da rubéola congênita (SRC) sendo diagnosticadaseguintes a esses surtos. Grenada notificou 648 casos de rubéola em 1982, e Trinidad eTobago notificou 1.159 casos em 1983. Vinte casos de CRS, incluindo mortes súbitas, foramdocumentados em Grenada entre abril de 1982 e junho de 1983.4 Similarmente, em Trinidad eTobago, 20 neonatos de partos realizados no Hospital da Mulher Mt Hope entre novembro de1982 e julho de 1993 foram diagnosticados como portadores de SRC.5

O aumento dos números de notificações de rubéola foi também registrados em 1986, 1988,1990, e 1996 (Figura 2). Iniciando em 1995, a renovação da atividade da rubéola foiobservada na Jamaica, onde 81 casos de rubéola foram confirmados laboratorialmente, parauma taxa de incidência nacional de 3.3 casos por 100.000 pessoas. Em 1996, 672 casos derubéola foram notificados por toda parte da região, para uma taxa de incidência de 10.3 casospor 100.000 pessoas. A maior proporção desses casos foi em Trinidad e Tobago (55.2%),enquanto que as taxas de incidência mais altas foram registradas em Barbados e em Trinidad eTobago, com 39.5 e 28.1 casos por 100.000 pessoas, respectivamente. Em 1997, 603 casos derubéola foram notificados para uma taxa de incidência de 9.2 casos por 100.000 pessoas(Figura 2).

Em 1997, uma taxa de incidência nacional – 30.4 casos por 100.000 pessoas – foi registradaem Belize. A atividade significativa da rubéola foi primeiramente confirmada em Barbadosem 1995, seguido por Trinidad e Tobago em 1996 e Belize e Guiana em 1997.

A distribuição por idade dos casos de rubéola que foram confirmados por laboratório atravésdo Sistema de Vigilância da Erradicação do Sarampo revelou que 47.0% dos indivíduostinham menos de 15 anos e 53.0% eram maiores de 15 anos de idade. Os grupos etários com aincidência mais alta foram 15 a 24 anos em 1996 e 5 a 14 anos em 1995 e 1997.

A proporção de homens para mulheres foi aproximadamente 1:1. Em Barbados, Jamaica eSuriname, a proporção de homens para mulheres foi de 2:1, refletindo o resultado doprograma de rubéola pré puberdade para garotas nestes países, enquanto em Belize e Guianafoi 1:2.

O ônus da rubéola para a saúde pública está relacionado ao risco de infecção em gestantes. Omelhor método de identificação da suscetibilidade a rubéola nesta população é o inquérito

Outubro de 2000, Vol. 90, No. 10 Jornal Americano de Saúde Pública 4

sorológico. Em 1 inquérito em Jamaica em 1968, 43.0% de mulheres urbanas e 51.0% demulheres rurais foram detectadas como suscetíveis a rubéola.6

Estudos mais recentes realizados em Trinidad e Tobago (M.J. Lewis e G. Maynard, Ministérioda Saúde, Trinidad e Tobago, dados não publicados) em 1991 e 1992, indicaram que 46.4%de uma amostra de 1.838 gestantes foram negativas para anticorpos da rubéola. Em outroinquérito sorológico realizado nas Ilhas Virgens Britânicas (M.J. Lewis e I. Potter, Centro deEpidemiologia Caribenho, dados não publicados) em 1996 e 1997, 31.0% das mulheresgestantes foram detectadas como soronegativas para a rubéola no momento de seus partos. Asmulheres gestantes com menos de 20 anos de idade nas Ilhas Virgens Britânicas foram 7vezes mais prováveis de serem imunes a rubéola que as mulheres com 20 anos e mais.

A situação de anticorpo para rubéola de gestantes, entretanto, é o melhor indicador substitutodo risco potencial de ocorrência de SRC em uma população, considerando que as medidas desoroprevalência não estão temporalmente relacionadas com a incidência. Adicionalmente, éconhecido que o risco atual de SRC é determinado não apenas pelas taxas de incidência darubéola entre mulheres em idade fértil, porém também pelos padrões de suscetibilidade efetilidade específicos a idade.7

Síndrome da Rubéola Congênita

A Síndrome da Rubéola Congênita é uma doença notificável em 15 dos 19 países Caribenhosde Língua Inglesa e Suriname, e todos os 19 países têm notificado casos para o Centro deEpidemiologia da OPAS no Caribe (CAREC) desde a década de 1980. Em quase todos os

*Taxa/100.000 habitantes.**Dados Preliminares

Nota: A Taxa é por 100.000 habitantes. Todos os dados para 1999 sãopreliminares.

Fonte: Centro de Epidemiologia do Caribe, da Organização Mundial de Saúde.

FIGURA 2 - Casos de rubéola e taxas de incidência no Caribe de Língua Inglesa,1982 – 1999.

Outubro de 2000, Vol. 90, No. 10 Jornal Americano de Saúde Pública 5

países da região, entretanto, a SRC não era anteriormente uma doença notificável e não faziaparte da lista de notificação de doença transmissível no CAREC. Em 1996, uma equipemultidisciplinar, interagência desenvolveu um protótipo de sistema de vigilância para SRC,incluindo definição de caso, formulários de investigação de caso e notificação algorítmica,que foi subseqüentemente disseminado para os países da região. Entre 1996 e 1997, 31 casosde SRC foram notificados da Jamaica, Barbados, Trinidad e Tobago, Belize, Guiana,Bahamas e Suriname, dos quais 28 foram diagnosticados em crianças de 12 meses de idade oumais jovens. As mães que tinham bebês com SRC estavam na faixa etária dos 14 aos 39 anos,a maioria com 20 anos e mais. A distribuição etária materna de casos de SRC apoiou ahipótese de que não tínhamos ainda incrementado a cobertura vacinal contra rubéola entre asmulheres em idade fértil o suficiente para prevenir a SRC. Nosso uso de vacina contrasarampo-caxumba-rubéola (MMR) é muito recente para demonstrar qualquer benefíciosignificativo das estratégias de vacinação de recém-nascidos. Adicionalmente, a infecçãodessas mulheres representa oportunidades perdidas significativas para a vacinaçãoimediatamente após o parto ou na visita pós-natal, vez que muitas dessas mulheres erammultíparas.

Análise do Custo-Benefício da Rubéola/SRC

A SRC está associada com alta morbidade, mortalidade, e custo econômico. Os custos diretosassociados com esta patologia podem ser classificados como (1) altos custos para serviçosmédicos e hospitalares, (2) custos de assistência por longo prazo, (3) custos assistenciaisinstitucionais, e (4) custos de assistência em educação especial.

Em 1997, foram realizados estudos de custos em alguns países para avaliar os custosassociados com a assistência de indivíduos com SRC. Na Guiana, um estudo baseado ementrevista de prevalência de casos de SRC estimou que a média de custo de assistência porcriança com SRC, incluindo os custos indiretos, foi de $ 63.990 (todos os valores estão emdólar americano). Este estudo também avaliou os custos totais do ônus da SRC na Guianapelo período de 1992 a 1997 como $ 1.9 milhões (K. Kandola e M. Collins-Harris), dados nãopublicados, 1997). O Ministério da Saúde de Jamaica estimou que os custos diretosassociados com a assistência de uma criança com SRC poderiam ser da ordem de $ 13.483por ano (M. Robinson e H. Chase, dados não publicados, 1997). O Ministério da Saúde deBarbados determinou que o custo estimado de assistência por criança com SRC foiaproximadamente de $50.000 (R. Kommu e H. Chase, dados não publicados, 1997). Tambémconstatou-se que na ausência de quaisquer iniciativas adicionais de vacinação, 105 casos deSRC poderão ocorrer potencialmente durante o período de 1997 até 2012, resultando emcustos adicional por toda a vida de $5.2 milhões, comparados com um custo de $1.1 milhãopara uma iniciativa de erradicação.8

Além disso, os dados gerados pelo estudo de custo realizado por cada delegação do paísparticipante do 14º Encontro de Gerentes do Programa Ampliado de Imunizações do Caribeem 1997 indicaram que as campanhas em massa com vacina contendo o componente darubéola para eliminar o vírus da rubéola e SRC poderia elevar muito o custo-benefício namaioria dos países do Caribe.

Para o Caribe de Língua Inglesa e Suriname, estimou-se que mesmo com as estratégias atuaisem alguns dos países, um total de 1.500 casos de SRC ocorrerão durante os próximos 15 anos.Durante este período, os países que já utilizam vacina contendo o componente rubéolaexperimentarão impacto limitado de suas estratégias existentes. As despesas com reabilitação

Outubro de 2000, Vol. 90, No. 10 Jornal Americano de Saúde Pública 6

e assistência de pacientes nestes casos, sem levar em consideração o sofrimento humano,foram estimados em mais de $60 milhões para o mesmo período. A implementação daestratégia para interromper a transmissão da rubéola e para prevenir a ocorrência de SRCneste período custará aproximadamente $4.5 milhões. O custo-efetividade das campanhas emmassa foi estimado com média de $2.900 por caso de SRC prevenido. O impacto da infecçãocongênita por rubéola é tão devastante e oneroso que os governos do Caribe de Língua Inglesaforam estimulados pelo CAREC/OPAS, o conselho consultivo de saúde no CARICOM, e osadministradores médicos dos países a optarem pela prevenção e controle.

A Iniciativa CARICOM

Desde a implementação da resolução CARICOM de 1988 em maio de 1991, não ocorreramcasos nativos de sarampo nestes países, tornando esta sub-região a primeira a implementar asatividades de eliminação do sarampo. Os esforços para eliminação do sarampoconsequentemente forneceram o modelo político e epidemiológico para o propósito daeliminação da rubéola.

A rubéola e a SRC têm se mostrado claramente como constituinte do principal problema desaúde pública, com impacto econômico bastante oneroso para o orçamento dos governos nospaíses CARICOM. Esta informação vital foi apresentada ao Conselho de DesenvolvimentoSocial e Humano da Comunidade Caribenha em 21 de abril de 1998, e o conselhoconsequentemente aprovou a seguinte Resolução sobre Eliminação da Rubéola9:

Reconhecendo a importância dos recursos humanos para o desenvolvimentocontinuado da comunidade Caribenha;

Cônscios de que a rubéola na gravidez aumenta o número de abortos enatimortos, enquanto a síndrome da rubéola congênita eleva o número decrianças com defeitos congênitos graves, tais como doença cardíaca congênita,catarata, surdez, retardo mental e microcefalia;

Mais cônscios de que a transmissão continuada da rubéola resulta em casos desíndrome da rubéola congênita dentro da comunidade com os custosconcomitantes para a assistência e reabilitação de crianças com síndrome darubéola congênita;

Cônscios de que os estudos sobre custo-benefício em vários países do Caribeclaramente indicam que o investimento na eliminação da rubéola trarábenefícios palpáveis num período de 5 anos, dado ao alto custo de assistência ereabilitação de crianças com síndrome da rubéola congênita;

Observando que, não havendo implementação de um programa de erradicação,existirá um número substancial de casos de síndrome da rubéola congênitadurante um período de 15 anos;

Observando mais que o custo do programa de erradicação é estimado em 7%do custo para promoção de assistência e reabilitação para esses casos;

Outubro de 2000, Vol. 90, No. 10 Jornal Americano de Saúde Pública 7

Resolve que todo esforço deverá ser feito para erradicar a rubéola e prevenir aocorrência de novos casos de síndrome da rubéola congênita na ComunidadeCaribenha até o final do ano 2000;

Impele a OPAS para coordenar a mobilização de recursos e apoio técnico paraesta finalidade.

A Estratégia

Duas principais estratégias de vacinação têm sido usadas em países desenvolvidos desde1969. Os Estados Unidos usaram a vacinação em massa de crianças menores de 12 anosseguida pelas vacinações de rotina de crianças após seu primeiro ano de vida. No ReinoUnido, o programa de vacinação teve como alvo as meninas na fase pré puberdade e mulheresem idade fértil.10

A vacina contra a rubéola foi introduzida em alguns países do Caribe de Língua Inglesa nofinal da década de 1970 e início da década de 1980, seguindo a epidemia de rubéola no finalda década de 1970.11,12 A vacina foi administrada principalmente em meninas na fase prépuberdade em pelo menos 13 dos 19 países iniciais, porém a cobertura registrada foientretanto relativamente alta,12 embora 14 dos países tenham introduzido uma vacina contrasarampo e rubéola para cada coorte de nascido vivo antes de 1990.

O programa de erradicação da rubéola foi amparado pelo programa de erradicação dosarampo e o uso da vacina MMR no calendário de imunização infantil. Com o modelo OPASpara erradicação do sarampo como guia, estratégias similares foram propostas eimplementadas para rubéola e eliminação da SRC.

Resultados das Campanhas de Erradicação

Campanhas em Massa contra a Rubéola

Em resposta a situação emergente da rubéola e dentro do contexto de campanhas deseguimento já planejadas contra o sarampo, as Bahamas realizaram uma campanha devacinação MMR em 1997, tendo como alvo a população na faixa etária de 4 a 40 anos. Estacampanha teve 2 objetivos> a campanha de seguimento contra o sarampo e a redução donúmero de pessoas suscetíveis a infecção pela rubéola, desta forma interrompendo atransmissão do vírus da rubéola.

As Bahamas nos proporcionou nossa primeira experiência de uma campanha de vacinação emmassa contra a rubéola, a qual foi realizada de julho a dezembro de 1997. Tanto os homenscomo as mulheres foram alvos, porque os homens, se não vacinados, manteriam umaepidemia. A população alvo totalizou 153.180. A taxa de cobertura geral foi de 67.4%; para ascrianças com idade de 4 a 14 anos a taxa de cobertura foi de 96%.

As campanhas de vacinação em massa contra a rubéola foram realizadas em 5 países –Bahamas, Dominica, Trinidad e Tobago. Montserrat e Guiana – com cobertura vacinalvariando de 67% a 90%. As atividades de catch-up ainda estão ocorrendo nestes países. Asatividades de campanha estão em progresso em outros 10 países (Anguilla, Antígua eBarbuda, Barbados, Belize, Grenada, Jamaica, Saint Kitts-Nevis, Saint Vicent, Suriname eTurks e Caicos). Estas campanhas têm buscado as populações de até 40 anos de idade em

Outubro de 2000, Vol. 90, No. 10 Jornal Americano de Saúde Pública 8

alguns países. A população alvo de aproximadamente 2.2 milhões inclui homens e mulheres.Considerando que as campanhas do tipo catch-up contra o sarampo em 1991 alcançaramcerca de 90% de cobertura na coorte alvo, alguns países acharam que deverão concentrar acampanha no grupo etário maior; consequentemente, o grupo etário mais frequentementeutilizado foi de 20 a 40 anos. Do total da população alvo de 2.2 milhões, 1.138.454 (52%) jáestão vacinados.

A vacina MMR (cepa Schwarz do sarampo, cepa da rubéola Winstar RA-27/3M, cepa dacaxumba Urabe) foi usada para vacinar 892.074 pessoas. A vacina contra a rubéola foi usadaem um país, a vacina contra sarampo/rubéola foi usada em 3 países e a vacina MMR em 10países.

Práticas Seguras de Imunização

As orientações para as práticas seguras de imunização que foram usadas pelos trabalhadoresda saúde incluíram informação tais como práticas seguras de seringa e agulhas, registro deeventos adversos e seu manejo, e vigilância para danos por agulha. Seringas descartáveis deuso único foram e estão sendo usadas nas vacinações. Depósitos comerciais para materialbiológico, garrafas de plástico, ou caixas de papelão foram usadas para coletar materiaisafiados e seringas, que tiveram como destino final na maioria das áreas em incineradores e emoutras áreas através da queima.

Os ferimentos acidentais por agulha foram notificados dor apenas 1 país. A política doprograma não recomenda o recapeamento de agulhas.

A vigilância e manejo dos eventos adversos e outros conceitos relacionados a vacina foramestabelecidos: os eventos adversos foram mínimos. A maioria dos eventos notificados foiparotidite (n=287), a qual ocorreu principalmente em adultos; representou 60% do total deeventos notificados, com uma taxa de 32 notificações por 100.000 pessoas vacinadas. Osoutros eventos notificados incluíram febre, exantema, dor e rubor no local da injeção.

Não ocorreu notificação de casos de reação anafilática. Entretanto, ocorreram 6 casos de uma“reação do tipo alergia”, que incluiu febre, exantema cutâneo ou pústula e edema de mãos,braços e face; estes ocorreram dentro de 24 a 48 horas da vacinação.

Um caso de meningite asséptica (um evento adverso grave) foi identificado. Os sintomas esinais neste caso foram transitórios e não houve sequela.

Vigilância da Rubéola e SRC

Considerando que a informação sobre rubéola foi obtida através do Sistema de Vigilância daErradicação do Sarampo, o qual identifica qualquer doença febril e exantemática com teste delaboratório, o Sistema de Vigilância de Erradicação do Sarampo foi capaz de detectar o vírusda rubéola. Um grupo de trabalho consistindo de 16 participantes de 4 países e 2 agências(CAREC/OPAS e o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos)desenvolveu orientações para a vigilância da rubéola e SRC, enfatizando a definição de caso eos procedimentos laboratoriais. Eles além disso recomendaram um sistema de vigilânciaintegrado para o sarampo e a rubéola (expansão do atual sistema de vigilância de doençafebril e exantema para fornecer informação sobre rubéola). O propósito desta vigilância não é

Outubro de 2000, Vol. 90, No. 10 Jornal Americano de Saúde Pública 9

necessariamente para detectar cada caso de infecção por rubéola, porém para saber quando eonde o vírus da rubéola está circulando.

O sistema de vigilância da SRC foi refinado para aumentar o sistema de vigilância da rubéola.O propósito primário da vigilância da SRC é documentar a ocorrência da doença e atuar comoum indicador complementar da circulação recente do vírus da rubéola na população.Adicionalmente, o sistema de vigilância deve identificar soluções de continuidade naestratégia de eliminação da rubéola.

Em 1998, o sistema confirmou 135 casos de rubéola (2 por 100.000 pessoas), 124 dos quaisforam em países que ainda não tinham iniciado a atividades de vacinação; 90 dos casos foramno Suriname. Em 1999, 70 casos de rubéola foram confirmados. Não tivemos casosconfirmados daqueles países que completaram as atividades de vacinação.

De 1997 a 1999, 33 casos de SRC foram confirmados; 9 casos de SRC foram notificados em1998 (3 nas Bahamas, 1 em Belize, 2 na Guiana, 1 na Jamaica e 2 em Trinidad e Tobago) e 2em 1999 (ambos do Suriname).

Desafios Futuros

O principal desafio para a erradicação da rubéola no Caribe de Língua Inglesa e Suriname éalcançar alta cobertura vacinal na população adulta. Aqueles países que ainda não alcançaramplanejam concluir a vacinação no ano 2000. Os eventos adversos não devem ser uma barreirapara a vacinação, a experiência ganha até agora com a vacinação de adultos tem indicado queesses efeitos não são graves.

Como observado com o programa de erradicação do sarampo, a importação aindapermanecerá uma ameaça para a reemergência de casos de sarampo ou rubéola. Ostrabalhadores em áreas de alto risco tais como saúde e turismo devem ser vacinadosadequadamente.

Uma grande parte do sucesso do sistema de vigilância combinado do sarampo-rubéoladerivará do Sistema de Vigilância da Erradicação do Sarampo. O qual já está estabelecido háanos, permitindo os países a instituir o novo sistema com o mínimo de mudanças. Asuavidade e curta duração dos sinais e sintomas clínicos da infecção por rubéola apresentamdificuldade para o diagnóstico e notificação da doença. Desta forma, ocorrerão desafiosassociados com a acuracidade do diagnóstico clínico e alta incidência de infecção inaparente.A manutenção de um sistema de vigilância efetivo com a habilidade de detectar a atividade darubéola será de importância suprema.

Um desafio para o sistema de vigilância é que a SRC é um evento raro, especialmente emperíodos não epidêmicos.7 Os casos notificados de SRC entre 1996 e 1998 representamapenas casos graves com múltiplos sinais e sintomas. A surdez unilateral, um defeito quecomumente ocorre isoladamente, pode não ser detectado na infância. Estas crianças infectadaspodem aparentar normalidade ao nascer. Em geral, os casos que resultam apenas nadeficiência da audição ou retardo mental, cuja manifestação ocorre no período pós natal, podenão ser detectados por um sistema de vigilância de SRC. Entretanto, o número de casos deSRC com manifestações pós natais podem igualar o número de casos de SRC com defeitosdetectados no período neonatal.12 O sistema de vigilância dos casos de SRC é limitado acrianças de até 1 ano de idade e desta forma não detectará a maioria dos defeitos da audição.

Outubro de 2000, Vol. 90, No. 10 Jornal Americano de Saúde Pública 10

A confiança e a resposta ativa dos governos regionais, juntamente com a direção técnica,recomendação e apoio da OPAS, tem sido os elementos chaves no sucesso da iniciativa.

Contribuintes

B. Irons e M.J. Lewis analisaram os dados e prepararam o primeiro esboço. M. Regis-Dahlrealizaram a análise do programa de Bahamas. C. Castillo-Solórzano e P.A. Carrascorevisaram o esboço. C.A. de Quadros coordenou a implementação da estratégia e a preparaçãodo manuscrito.

Agradecimentos

Agradecemos ao governo, aos clínicos gerais e a população dos países envolvidos paraimplementação da iniciativa de erradicação da rubéola com comprometimento e dedicação.Agradecimentos especiais aos gerentes dos programas de imunizações pela coleta enotificação de dados em padrão adequado e a March of Dimes que foi o apoio primário dainiciativa.

Referências

1. Immunization milestones. World Health. January-February 1987:28-29.2. World Health Assembly. Global Eradication of Poliomyelitis by the Year 2000. Geneve,

Switzerland: World Health Organization; 1988. WHA Resolution 11.28;3. Measles Eradication Field Guide. Washington, DC: Pan American Sanitary Bureau, Pan

American Health Organization; 1999. Technical Paper No. 41.4. Norsdstram B. Congenital rubella syndrome in Grenada. In: CAREC Surveillance Repor.

Vo. 9, No. 9. Port of Spain, Trinidad: Caribbean Epidemiolgy Center; September 1983.5. Ali Z. Hull B, Lewis M. Neonatal manifestation of congenital rubella following naoutbreak in Trinidad. J Trop Pediatr. 1986;32:79-82.6. Dowdle WR, Ferrera W. de Salles Gomes LF et al. WHO collaborative study on the sero-epidemiology of rubella in Caribbean and Middle and South American populations in 1968.Bull World Health Organ. 1970;42:419-422.7. Orenstein WA, Preblud SR, Bart KJ, Hinman AR. Methods of assessing the impact ofcongenital rubella infection. Ver Infect Dis. 1985;7(suppl 1):522-528.8. Rubella and CRS control/elimination strategies. In: Final Report: Fourteenth Meeting ofthe English-Speaking Caribbean EPI Managers, Castries, St. Lucia, 18 to 20 November 1997.Washington, DR: Division of Vaccines and Immunization, Pan American HealthOrganization; 1988:4.9. Resolution on the elimination of rubella. In: Report of the First Meeting of the Council forHuman and Social Development. Kingston, Jamaica, 20-21 April 1998. Georgetown, Guyana:Concil for Human and Social Development; 19998:21-22. Report 98/1/53.10. Hinman AR, Orenstein WA, Bart KJ, Preblud SR. Rational strategy for rubellavaccination. Lancet, 1983;1(8314):39-41.11. Rubella and CRS control/elimination strategies. In: Final Report> Thirteenth Meeting ofthe English-Speaking Caribbean EPI Managers. Miami Beach, Florida, 4 to 6 November1996. Washington, DC: Division of Vaccines and Immunization, Pan American HealthOrganization; 1997:4-7;

Outubro de 2000, Vol. 90, No. 10 Jornal Americano de Saúde Pública 11

12. Cutts FT, Robertson SE, Diaz-Ortega J-L, Samuel R. Control of rubella and congenitalrubella syndrome (CRS) in developing countries, I: burden of disease from CRS. Bull WorldHealth Organ. 1997;75:55-68.

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas

Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo