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KELLY CRISTINA PAGOTTO FOGAÇA
“ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES ANTES E APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA”
ARARAQUARA – SP 2004
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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JULIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS CAMPUS DE ARARAQUARA
“ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES ANTES E APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA”
KELLY CRISTINA PAGOTTO FOGAÇA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Alimentos e Nutrição da Faculdade de Ciências Farmacêuticas para obtenção do grau de Mestre em Alimentos e Nutrição – Área de Ciências Nutricionais
ORIENTADORA: Profª Dra. Thaïs Borges César
Araraquara 2004
COMISSÃO EXAMINADORA
--------------------------------------------------- Prof. Dr.
(Orientador)
---------------------------------------------------- Prof. Dr.
(Membro)
---------------------------------------------------- Prof. Dr.
(Membro)
---------------------------------------------------- Prof. Dr.
(Membro)
---------------------------------------------------- Prof. Dr.
(Membro)
Araraquara, de de
DEDICATÓRIA
??A meu mar ido Junior e a meu f i lho Rafael ,
Pelo apoio, paciência e por não me deixarem desanimar nunca.
??Aos meus pais, José e Neide, que certamente abr i ram mão de
muitos sonhos em pró l dos meus. Agradeço pelo amor, apoio,
por acredi tarem no meu ta lento, capac idade e por serem meus
maiores admiradores.
AGRADECIMENTOS
? ? Agradeço a Deus pela oportunidade de real izar este mestrado, pela sua proteção div ina e pela força nas horas mais di f íce is.
? ? À Profª. Dra. Thais Borges César, pelo exemplo de dedicação,
determinação e pe la amizade e atenção dispensada durante essa jornada.
? ? À Profª. Dra. Mar ia Ri ta Marques de Ol ive i ra, por sua
inest imável contr ibuição, sua inesgotável pac iênc ia e apoio durante a real ização deste trabalho.
? ? Ao Dr. I r ineu Rasera Junior por permit i r a rea l i zação das coletas
de dados em sua c l ín ica e pela sua colaboração e amizade. ? ? À Profª. Dra. Denise Giácomo da Motta, por sua or ientação,
apoio e amizade. ? ? Aos amigos do Nutr icentro, especia lmente Patr íc ia Nogueira e
Jac i ra Cardoso de Carvalho, pela co laboração, apoio e amizade. ? ? À amiga nutr ic ionista Giovana, pelo inest imável auxí l io e
ded icação. ? ? As enfermeiras Cél ia e Carmen, pelo excelente trabalho,
colaboração e amizade. ? ? À Claudia Lúcia Mol ina, à Sônia Ornel las e à Laura Ross in, da
Seção de Pós-Graduação, pela d i sponibi l idade e apoio. ? ? Aos docentes e funcionár ios do Departamento de Al imentos e
Nutr ição da Faculdade de C iênc ias Farmacêut icas – Univers idade Estadual Paul ista de Araraquara, pela dedicação e amizade.
? ? Aos funcionár ios da b ib l ioteca, pelo auxí l io e atenção sempre
d ispensados.
? ? Aos co legas do curso de pós-graduação, em especia l à Tat iana Ricc iard i Guidott i , Ângela Tuma, R i ta de Cáss ia Fur lan Pecorar i , Graz ie la Zanotto e I l lona, pela colaboração e apoio d ispensados durante esta jornada e pela amizade q ue construímos.
? ? A toda minha famí l ia , em espec ia l aos meus pais , i rmã, sobr inhos e cunhados pelo apoio constante e torc ida pelo meu sucesso.
? ? A todas as minhas amigas, pe la força na hora do desânimo e das
di f iculdades e pr incipalmente pelo car inho e ami zade. ? ? E pr inc ipalmente aos voluntár ios deste trabalho, pela boa
vontade e co laboração, sem os quais não ser ia poss íve l a real ização desta pesquisa.
“O compromisso profundo com um sonho não prende nem condiciona, l ibera. Até mesmo um caminho sinuoso, difíci l, pode conduzir à meta, se não for abandonado de nenhuma
maneira... As provas são mais duras do que se imagina, mas são
necessárias para a aprendizagem. E cada uma delas nos aproxima mais da concretização dos nossos sonhos.”
Paulo Coelho
RESUMO
A gastroplastia é um procedimento cirúrgico de grande impacto
anatômico e fisiológico que tem sido realizada em pacientes em alto risco
devido à obesidade de grandes proporções ou a co-morbidades associadas,
que representam risco de vida ao paciente. Embora seja um procedimento
extensivamente utilizado na última década, ainda não se conhecem as
conseqüências nutricionais em longo prazo, aspecto fundamental para a
saúde e qualidade de vida dos pacientes operados.
Este estudo teve como objetivo caracterizar o estado nutricional de
um grupo de mulheres obesas submetidas à cirurgia bariátrica em
comparação com um grupo de mulheres obesas em fila de espera para este
procedimento, na cidade de Piracicaba – SP. A amostra populacional foi
constituída de trinta mulheres entre vinte e sessenta anos.
No período do experimento foram coletados dados nutricionais,
antropométricos e bioquímicos. A avaliação antropométrica mostrou que as
mulheres operadas apresentaram uma diminuição de 28% no peso, de 29%
no Índice de Massa Corpórea, e de 18% na circunferência da cintura, em
relação às mulheres em fila de espera. A avaliação nutricional constatou
diminuição da energia total em mulheres operadas em relação ao grupo
pré -operatório. Os glícides, proteínas e lípides também foram diminuídos
para as pacientes submetidas a gastroplastia com relação às em fila de
espera. O consumo de gordura saturado e colesterol diminuiu
significativamente no grupo pós -cirúrgico. Colesterol total, Triglicerídeos,
VLDL, LDL, Col n-HDL e a razão LDL/HDL diminuíram significativamente nas
participantes operadas em comparação ao grupo pré -cirúrgico. O nível
sérico de HDL aumentou significativamente para as pacientes operadas em
relação às não opera das. Esses resultados concordam com estudos
anteriores que sugerem que a cirurgia bariátrica acompanhada de terapia
nutricional pode auxiliar na melhoria de indicadores do estado nutricional
dos indivíduos.
Palavras Chaves: obesidade, gastroplastia, estado nutricional.
ABSTRACT
Bariatric surgery is a procedure of great anatomical and physiologic
impact that it is indicated to the patients with severe morbid obesity, or
obesity with associated co -morbidity, which represent life risk. Although it
is a procedure extensively used in the last decade, there are still unknown
nutritional consequences in long period that should be considered for the
health and life quality of the patients. The goal of this study was to
evaluate the nutritional state of a group of obese women submitted to the
bariatric surgery in comparison with a group of obese women without
surgery and in the wait line for it, in Piracicaba, SP. The sample was
constituted of thirty women, aged 20 -60y, and antropometric and
biochemical data had been collected from all patients. The operated women
presented lower weight ( -28%), BMI (-29%), and circumference of the
waist (-18%) in comparison to the women without surgery. Lower
consumption of dietary energy, carbohydrate, protein and lip id were
observed to the operated patients in relation to the pre -operative group.
The consumption of saturated fat acid and cholesterol was significantly low
in the post-surgical group. Plasma total cholesterol, triglyceride, LDL, and
LDL/HDL in the operated women were lower than to the pre -surgical group.
Plasma HDL-c was significantly increased on the operated patients. These
results were in agreement with previous studies that showed the
nutritional therapy after a year or more to the bariatric surgery can
improve the dietetic and biochemical markers of the nutritional state.
Key words: obesity, gastroplasty, nutritional state.
QUADROS
1. Risco de co -morbidez de acordo com o IMC e a medida da
circunferência da cintura................................. ................... 24
2. Guia para seleção de tratamento da obesidade........................ 26
3. Operações Bariátricas Mais Util izadas nos EUA em 1999........... 42
4. Classificação do estado nutricional de acordo com o Índice de
Massa Corporal (IMC)......................................................... 61
5. Modelo do Recordatório Alimentar de 24 horas........................ 63
6. Recomendações Nutricionais para mulheres adultas................. 65
7. Fator de atividade física para mulheres com IMC entre 18,5 à 25
kg/m2 .................................................................................
67
8. Fator de atividade física para mulheres com IMC acima de 25
kg/m2 ..................................................................................
68
9. Valores de referência dos lípides plasmáticos......................... 73
LISTA DE TABELAS 1. Classificação das participantes em fi la de espera .................. 75
2. Classificação das participantes operadas........... ................ . . 76
3. Variáveis antropométricas em grupos de mulheres antes e
após a cirurgia bariátrica .....................................................
77
4. Ingestão e recomendação (NRC) de energia e macronutrientes
em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica...........
83
5. Ingestão e recomendação (NRC) de ácidos graxos e colesterol
em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica...........
85
6. Ingestão e recomendação de vitamina C, B12, cálcio e ferro
em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica...........
87
7. Consumo de alimentos entre grupos de mulheres antes e após
a cirurgia bariátrica..............................................................
89
8. Dosagem bioquímica dos lípides e lipoproteínas em grupos de
mulheres antes e após a cirurgia bariátrica .............................
91
FIGURAS
1. Gastroplastia Fobi – Capella.............................................. 36
2. Prevalência de anormalidades biológicas associadas com a
Síndrome X antes e após gastroplastia induzida pela perda de
peso..................................................................................
44
3. Balança Digital (Fil izola) cap. 350 kg ................................... 59
4. Estadiômetro Fixo (Seca) .................................................. 60
5. Fita Métrica Inelástica (TBW)............................................. 62
6. Parâmetros antropométricos, peso atual (PA), peso desejável
(PI), IMC e circunferência da cintura em grupos de mulhere s
antes e após a cirurgia bariátrica............................................
78
7. Consumo de alimentos mensurados através do R24h e QFA no
grupo de 15 mulheres em pré -operatório para cirurgia bariátrica..
79
8. Consumo de alimentos mensurados através do R24h e QFA no
grupo de 15 mulheres em pós -operatório para cirurgia
bariátrica...........................................................................
79
9. Porcentagem do VET representado pelos macronutrientes
(proteínas, lipídios e carboidra tos) em grupos de mulheres antes
e após a cirurgia bariátrica....................................................
84
10. Porcentagem do VET representado pelos ácidos graxos
(saturados, poliinsaturados e monoinsaturados) em grupos de
mulheres antes e após a cirurgia bariátrica..............................
86
11. Parâmetros bioquímicos de lípides e lipoproteínas em grupos
de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica .........................
92
ANEXOS
Anexos I . Parecer do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências
Farmacêuticas da UNESP de Araraquara...................................
116
Anexo II . Questionário de Identificação das participantes e
Recordatório de 24 h............................................................
117
Anexo III .Questionário de Frequência Alimentar....................... 122
Anexo IV . Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............. 125
SUMÁRIO
RESUMO............................................................................. 8
ABSTRACT ......................................................................... 10
QUADROS........................................................................... 11
LISTA DE TABELAS............................................................... 12
LISTA DE FIGURAS .............................................................. 13
LISTA DE ANEXOS................................................................ 14
LISTA DE ABREVIATURAS...................................................... 18
INTRODUÇÃO...................................................................... 19
1- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 21
1.1 Diagnóstico e classificação da obesidade............................ 23
1.2 Prevenção e tratamento clínico da obesidade....................... 24
1.3 Etiogênese e Fisiopatologia da obesidade........................... 26
1.4 Tratamento cirúrgico na obesidade grave............................ 31
1.5 Procedimento pré -operatório............................................ 34
1.6 Gastroplastia com bypass gástrico (Fobi – Capella)............... 35
1.7 Pós -operatório e complicações pós gastroplastia.................. 36
1.8 Estado nutricional na gastroplastia com bypass gástrico........ 38
1.8.1 Estado nutricional no período pré -operatório.................... 38
1.8.2 Estado nutricional no período pós -operatório.................... 39
2-OBJETIVOS...................................................................... 55
2.1 Objetivo Geral........................... ..................................... 55
2.2 Objetivos específicos....................................................... 55
3-CASUÍSTICA..................................................................... 56
3.1 Critérios de inclusão....................................................... 56
3.2 Critérios de exclusão....................................................... 56
4-METODOLOGIA................................................................. 58
4.1 Questionário de identificação............. ............................... 58
4.2 Variáveis antropométricas................................................ 58
4.2.1 Peso e Altura.............................................................. 59
4.2.2 Índice de Massa Corporal ............................................. 60
4.2.3 Circunferência da cintura.............................................. 61
4.3. Avaliação da ingestão energética de macronutrientes e
micronutrientes...................................................................
62
4.3.1 Recordatório do consumo alimentar de 24 horas............... 62
4.3.2 Questionário de freqüência alimentar.............................. 63
4.4 Análise dos dados da ingestão de alimentos........................ 64
4.4.1 Cálculo da necessidade de energia.................................. 65
4.4.2 Cálculo da necessidade protéica..................................... 68
4.4.3 Cálculo da necessidade de lípides................................... 69
4.4.4 Cálculo da necessidade de glicídios................................. 69
4.4.5 Cálculo da necessidade de fibras.................................... 70
4.4.6 Cálculo da necessidade de vitamina C.............................. 70
4.4.7 Cálculo da necessidade de vitamina B12........................... 70
4.4.8 Cálculo da necessidade de cálcio.................................... 71
4.4.9 Cálculo da necessidade de ferro..................................... 71
4.5 Variáveis bioquímicas...................................................... 71
4.5.1 Cole ta de sangue......................................................... 71
4.5.2 Exames laboratoriais dos lípides plasmáticos..................... 72
4.6 Protocolo Experimental.................................................... 73
4.7 Análise estatística dos dados............................................ 73
4.8 Requerimentos Éticos e Legais.......................................... 74
5-RESULTADOS.................................................................... 75
5.1 Informações gerais da população...................................... 75
5.2 Variáveis antropométricas................................................ 77
5.3 Validação dos Inquéritos Alimentares................................. 78
5.4 Ingestão e adequação de Energia, Macro e Micronutrientes... 80
5.5 Avaliação da ingestão dos grupos de alimentos.................... 88
5.6 Variáveis bioquímicas...................................................... 91
6-DISCUSSÃO...................................................................... 93
6.1 Avaliação antropométrica................................................. 94
6.2 Avaliação da ingestão de Energia e Macronutrientes............. 96
6.3 Avaliação da ingestão de Micronutrientes............................ 101
6.4 Avaliação bioquímica....................................................... 103
7-CONCLUSÃO..................................................................... 106
8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................... 108
ANEXOS.................... ......................................................... 115
LISTA DE ABREVIATURAS AF Atividade física AGM Ácido graxo monoinsaturado AGP Ácido graxo poliinsaturado AGS Ácido graxo saturado AI Ingestão Adequada AMDR Valor Aceitável da Proporção de Macronutrientes CC Circunferência cintura CT Colesterol Total COL N-HDL Colesterol não- HDL DRI Recomendações de Ingestão Dietética EAR Necessidade Média Estimada EER Necessidade Estimada de Energia ET Energia Total GER Gasto Energético Basal ou de Repouso HDL Lipoproteína de alta densidade HDL-c Colesterol de HDL IMC Índice de Massa Corporal Kcal Kilocaloría LDL Lipoproteína de baixa densidade LDL-c Colesterol de LDL OMS Organização Mundial de Saúde PA Peso atual PI Peso Ideal RDA Cota Dietética Recomendada TEE Gasto Energético Total TG Triglicerídeo VET Valor Energético Total VLDL Lipoproteína de muito baixa densidade VLDL-c Colesterol de VLDL
19
INTRODUÇÃO
A obesidade se configura como um dos maiores problemas de saúde
pública da atualidade (WHO, 2003). É inquestionável sua ascensão em
populações de várias faixas etárias, de ambos os sexos, levando esta doença
à condição de epidemia global. Nos Estados Unidos estima -se que 97 milhões
de adultos possuam algum grau de obesidade, e a mesma realidade se
reproduz em muitas outras nações, inclusive no Brasil onde a doença já
atingiu proporções alarmantes (NIH, 2000; OPAS, 2003).
Tem sido descrita uma re lação entre o grau de obesidade e o risco de
doenças crônicas, sendo que a forma mais grave deste distúrbio, a obesidade
mórbida apresenta incremento expressivo da taxa de mortalidade, com
valores 250% maiores que em pacientes não obesos. Indivíduos obesos estão
expostos a transtornos psicossociais causados pela discriminação que
enfrentam durante a vida afetando sua auto -estima levando à depressão,
introversão e agravamento do quadro (BRAY, 1998; MITKA, 2003; NIH,
2000).
O tratamento da obesidade é desafiador e complexo, apresentando
baixos índices de sucesso, principalmente no obeso grau III ou obeso
mórbido. Para estes pacientes caracterizados por um Índice de Massa
Corpórea > 40kg/m2 (NIH, 2000), as intervenções convencionais disponíveis,
mostram-se pouco eficazes. Recentemente a ciência comprometida com a
saúde do indivíduo, detectou o surgimento da cirurgia bariátrica como
alternativa terapêutica importante para esta doença.
20
O procedimento bariátrico possui indicações bastante específicas, e
promove mudanças radicais em todos os segmentos da vida e do
metabolismo dos operados. As técnicas cirúrgicas existentes desenvolvem
alterações anatomo-fisiológicas relevantes no aparelho digestório com
conseqüências não totalmente esclarecidas (FERNANDES, 2001; MITKA, 2003;
NIH, 2000).
Em se tratando de pós -operatório que evolua a contento, após o
processo de perda de peso e a adaptação ao novo estilo de vida, ainda
pairam dúvidas sobre a ocorrência de carências nutricionais. Deficiências de
ferro, cálcio, proteína, vitamina B12, vitamina D, além de sintomas como
síndrome de Dumping e aversões alimentares, necessitam ser mais bem
monitoradas e investigados nesses pacientes.
Nesta linha condutora, estudar o estado nutricional pós gastroplastia
torna-se de fundamental importância, a f im de estar contribuindo com
informações no escopo deste procedimento.
21
1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
No mundo existem hoje mais de um bilhão de adultos com excesso de
peso, e destes pelo menos 300 milhões são obesos (OPAS, 2003). Em se
tratando de Brasil, os números também são preocupantes, onde observamos
um incremento na prevalência de sobrepeso e obesidade de 53%, se
compararmos os censos de 74/75 com 1989. Mantido este ritmo, todos os
brasileiros seriam obesos na primeira metade do terceiro milênio
(FERNANDES, 2001; FLASO, 1998).
Estudos epidemiológicos mundiais retratam o aumento alarmante da
obesidade em países desenvolvidos, e em contrapartida cifras igualmente
significativas nas chamadas nações em desenvolvimento. Ao estuda r o perfi l
nutricional das populações, constatamos um processo ativo de mudanças
demográficas, sociais e econômicas, que resultaram na alteração do
comportamento alimentar e no fenômeno conhecido como “transição
nutricional”. Entende-se que as principais mudanças observadas neste
processo dizem respeito à migração da população rural para a zona urbana, a
diminuição da atividade física propiciada pelo avanço tecnológico e a
elevação do consumo de alimentos ricos em gordura, açucar e alta densidade
energética (MONTEIRO, 2004; POPKIN, 2001).
O rápido declínio da maior parte das enfermidades carenciais e o
aumento da obesidade e doenças associadas são indicativos claros deste
fenômeno, que pode ser observado particularmente em mulheres
pertencentes a classes econômicas mais baixas de economias emergentes
(incluindo o Brasil), alterando o quadro mundial desta doença (CGPAN, 2003;
MONTEIRO, 2004; POPKIN, 2001; SICHIERI, 1998; WHO, 2003).
22
Na sociedade contemporânea, a obesidade é compreendida como uma
doença complexa e multicausal, que se desenvolve a partir da interação
entre fatores sociais, ambientais, culturais, psicológicos, metabólicos e
genéticos (FLASO, 1998; NIH, 2000; OPAS, 2003). Esta enfermidade crônica,
não transmissível e recorrente é caracterizada por uma mudança na
composição corporal, com um excesso do compartimento graxo, que ocorre
de forma paulatina em longos períodos de tempo e que conduzem finalmente
a um peso total maior que o saudável (FLASO, 1998).
A condição de excesso de peso está, freqüentemente, relacionada a
uma ingestão exagerada de calorias, que supera a demanda energética do
metabolismo em repouso e em atividade. A ingestão alimentar
desequilibrada, se expressa também na composição e combinação dos
nutrientes da dieta, tendendo na ma ioria das vezes um consumo elevado de
carboidratos simples e gorduras (FLASO, 1998; NIH, 2000; OPAS, 2003).
A obesidade produz um impacto extremamente deletério em todos os
segmentos da vida do indivíduo afetado (MACHADO, 2001). Nesta esfera
podemos detectar anormalidades endócrino-metabólicas (diabetes tipo 2,
dislipidemias e câncer), problemas mecânicos (osteoartrite, insuficiência
respiratória, apnéia do sono), manifestações psicológicas (depressão,
ansiedade, baixa auto-estima), além do considerável ris co relacionado a
doenças cardiovasculares (hipertensão arterial e infarto agudo do miocárdio)
(FERNANDES, 2001; OPAS, 2003; SCHEEN, 1999).
O peso excessivo acumulado pelo obeso pode atingir amplitudes que
configuram o estado mórbido desta doença, e aumentam os riscos
relacionados às doenças decorrentes. Na América Latina estima -se que 200
23
mil pessoas morram anualmente em decorrência das co -morbidades
relacionadas com a obesidade, sendo a taxa de mortalidade para obesos
mórbidos 12 vezes maiores, entre homens com 25 a 40 anos, quando
comparada a indivíduos de peso normal (GARRIDO, 2002). Pontuada esta
realidade é vital se estabelecerem atitudes frente à mensuração, à
classificação e ao tratamento do obeso.
1.1. Diagnóstico e Classificação da Obesidade
Podemos usar basicamente dois tipos de diagnóstico mediante um
paciente obeso: diagnóstico quantitativo, referindo -se a massa corpórea ou a
quantidade de tecido adiposo e outro qualitativo referindo -se a distribuição
de gordura corporal ou à presença de adipos idade visceral.
Na prática clínica aplicada a estes pacientes, dispomos de duas
ferramentas amplamente utilizadas para avaliar seu perfil antropométrico: o
Índice de Massa Corporal (IMC) – diagnóstico quantitativo, e a Circunferência
da Cintura (CC) – dia gnóstico qualitativo (AACE, 1998; NIH, 1991, 2000).
Elas permitem situar o indivíduo obeso em relação a seu grau de peso em
excesso e ao aumento do risco das doenças associadas (Quadro 1),
possuindo a vantagem do baixo custo, fácil aplicabilidade e util ização de
forma inter relacionada ou não.
24
Quadro 1 : Risco de co -morbidez de acordo com o IMC e medida da
circunferência da cintura.
Risco de Co-morbidez
Medida da Circunferência da Cintura
Homem ? 102 cm Homem ? 102cm
IMC
kg/m2
Classificação
IMC
Mulher ? 88 cm Mulher ? 88 cm
< 18,5 Baixo peso --- ---
18,5 – 24,9 Normal --- ---
25,0 – 29,9 Sobrepeso Aumentado Alto
30,0 – 34,9 Obesidade I Alto Muito Alto
35,0 – 39,9 Obesidade II Muito Alto Muito Alto
? 40 Obesidade III Extremamente Alt o Extremamente Alto
NIH – Nat ional Inst i tutes of Heal th – 2000.
1.2. Prevenção e Tratamento Clínico da Obesidade
O manuseio clínico da obesidade é bastante delicado, pois não
somente o emagrecimento, mas principalmente a manutenção da perda de
peso é difíci l, em particular para a maioria dos obesos mórbidos (FLASO,
1998; NIH, 2000). O elemento fundamental na abordagem clínica da
obesidade é a educação alimentar. Inicialmente com o intuito de prevenir a
instalação do quadro de excesso de peso e nos estágios seguintes como
parte elementar do tratamento. Quando a prevenção deixa de ser uma
alternativa, passamos a pensar em outros tipos de intervenção.
Um plano alimentar bem conduzido, aliado à prática orientada de
exercícios físicos e terapia comportamenta l, pode trazer bons resultados.
25
Atenção especial deve ser dada ao valor calórico dos alimentos, composição
dos nutrientes, preparação dos alimentos, redução do consumo de álcool,
realização de várias refeições ao dia evitando jejum prolongado, mastigação
eficiente e lenta. Na intervenção dietoterápica para perda de peso, busca -se
identificar os erros alimentares, modificando os hábitos de ingestão e
adotando uma dieta saudável. Estimula -se a redução gradativa da ingestão
energética mediante avaliação nutric ional individual, limitando o consumo de
gorduras para um máximo de 20 -30% do VET - Valor Energético Total
(FLASO, 1998; NIH, 2000).
Outra alternativa viável consiste em se util izar drogas antiobesidade.
Estes medicamentos, embora envolvam certa polêmica no meio científ ico,
podem ser administrados, partindo -se da constatação de que a obesidade é
uma doença crônica que por vezes não responde apenas ao tratamento
dietético convencional. Fundamentalmente estas drogas atuam modificando o
comportamento alimentar, aumentando a termogênese ou inibindo a
absorção de gordura (NIH, 2000).
É relevante mencionar que os estudos mais recentes convergem
principalmente para os medicamentos sacietógenos, pois no obeso ocorre
muito mais a falta de saciedade do que a sobra de apetite (NEARY, 2004;
NIH, 2000). Nos últimos anos vem aumentando o interesse em medicamentos
com ação termogênica e fisiológica, que regulam o apetite e o peso corporal.
Podemos citar a cafeína e efedrina (termogênicos), a colecistoquinina, a
leptina, o neuropeptídeo Y, a grelina e outros, porém são necessárias mais
pesquisas a respeito de sua eficácia. De qualquer forma o aplicativo deste
método deve ser precedido de avaliação caso a caso.
26
Em se tratando do obeso mórbido a redução dos parâmetros
antropométricos, o equil íbrio metabólico, psicológico e um bom estado de
saúde, muitas vezes não são conseguidos com os instrumentos citados acima.
Cogita -se então a indicação da cirurgia bariátrica (Quadro 2).
Quadro 2 : Guia para Seleção de Tratamento da Obesidade
Categoria IMC (kg/m2 ) Tratamento
25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 ? 40
Dieta, atividade
física e terapia
com
comorbidades
com
comorbidades + + +
Farmacoterapia
com
comorbidades + + +
Cirurgia
com
comorbidades
NIH – Nat iona l Inst i tutes of Hea l th – 2000.
1.3. Etiogênese e Fisiopatologia da Obesidade
A obesidade é originada pela interação entre fatores genéticos,
psicossociais, culturais, nutricionais e metabólicos que lhe dão um caráter
multifatorial, e embora pesquisas ostensivas estejam sendo realizadas, o
desencadeamento da obesidade através da ação destes fatores ainda está se
delineando (CGPAN, 2003; NIH, 2000; OPAS, 2003; SAINSBURY, 2002).
Qualquer intervenção que tenha como objetivo o combate à obesidade, deve
enfocar todos as variáveis envolvidas em sua etiogênese. Conhecer como
ocorre a expressão do patrimônio genético no indivíduo obeso, as situações
da vida cotidiana que modelam e interferem em seus hábitos alimentares,
27
avaliar os fatores sociais, culturais e psicológicos intrínsecos a seu
comportamento, e por fim as alterações hormonais e metabólicas inerentes a
estas pessoas, são de vital importância no decorrer do tratamento.
Reconhece -se que a genética desempenha um papel importante na
obesidade, tanto a nível individual quanto populacional, embora seja difíci l
identificar a proporção em que isto ocorre. Várias doenças genéticas e
congênitas podem influenciar o aparecimento deste distúrbio, tais como a de
Prader-Will i, Simpson-Golabi-Behmel, Cohen’s, Carpenter’s e a lipodistrofia
(FLASO, 1998; NIH, 2000). Além destas síndromes, outras patologias
neuroendócrinas podem estar associadas ao desenvolvimento do quadro de
obesidade: obesidade hipotalâmica, síndrome de Cushing, hipotiroidismo,
síndrome dos ovários policísticos e deficiência de hormônio de crescimento
(GARRIDO, 2002). De qualquer forma sabe-se que o aspecto genético
interagindo com fatores ambientais acentua fortemente a tendência à
obesidade.
Ao analisarmos a influência do contexto ambiental sobre o indivíduo,
podemos cons tatar que a industrialização, o desenvolvimento sócio -
econômico e a migração do campo para as cidades, contribuíram para um
desequilíbrio alimentar importante em suas vidas. Soma-se a estes
acontecimentos a ocorrência de aspectos psicológicos, representados
principalmente pelo stress da vida moderna, perda de entes queridos, abusos
sofridos na infância, alcoolismo, depressão crônica e distúrbios familiares
como coadjuvantes no desencadear da obesidade (AACE, 1998; OPAS, 2003).
Os futuros obesos também podem sofrer influência da inatividade física
propiciada principalmente pelo hábito de longos períodos em frente à
28
televisão, vídeo-game, computador, da ingestão alimentar inadequada, do
uso de algumas drogas específicas e de distúrbios metabólicos, que serão
determinantes no desencadeamento desta doença (GORDON-LARSEN, 2004;
POPKIN, 2001). É característico dos indivíduos que se tornam obesos terem
um estilo de vida sedentário, favorecido por uma sociedade desenvolvida,
onde os aparelhos que poupam energia no trabalho e na vida doméstica
diminuem o gasto energético e podem aumentar a tendência ao ganho de
peso. Como a prática de atividade física está sabidamente relacionada a
melhores condições de saúde, prevenção e diminuição de algumas doenças e
com a redução da mortalidade, recomenda -se como medida preventiva e
terapêutica não só da obesidade, a prática de exercícios com níveis ajustados
para as diversas faixas etárias (AACE, 1998; GARRIDO, 2002).
Em se tratando do aspecto nutricional típico desta doença, sobressai
nos obesos a tendência a realizar mais refeições ao dia que os não obesos, a
ingerirem mais energia do que necessitam, e o abuso de alimentos com
maior teor de gordura e glícides. Se pensarmos que as gorduras são menos
eficazes que as proteínas e glícides para enviar sinais de saciedade do trato
gastrintestinal ao cérebro, concluiremos que os indivíduos que comem dietas
muito ricas em gordura, comem por períodos mais longos e em maior
quantidade (AACE, 1998; FLASO, 1998, OPAS, 2003). Este comportamento
reproduzido por certo tempo aliado aos demais fatores envolvidos contribuem
para o culminar do peso em excesso.
Com respeito aos medicamentos, são conhecidas várias drogas que
podem causar ganho de peso, incluindo muitos agentes psicoativos e
hormônios, no entanto é necessária especial cautela ao relacioná - las como
29
causa de obesidade propriamente dita, devendo -se para tal, analisar
detalhadamente o tipo de droga, a dose e o tempo de consumo (GARRIDO,
2002). O meio científico preocupado com a obesidade tem ainda voltado
especiais atenções aos processos metabólicos destes indivíduos. A fim de
intervir de forma mais eficaz no controle e combate a esta doença,
considera -se necessário e pertinente entender mais sobre os mecanismos
hormonais reguladores da homeostase de energia, ingestão de alimentos e
controle de peso (AACE, 1998; BRAY, 2000; RODRIGUES, 1999; SAINSBURY,
2002).
A rede hipotalâmica de regulação da fome e saciedade é bastante
complexa, contando com um grande número de neurotransmissores,
neuromoduladores, vias e receptores implicados neste processo. O perfil
destes eventos reflete o fluxo de transações fisiológicas e bioquímicas
periféricas que se incorporam a uma complexa rede cerebral e originam a
resposta funcional (RODRIGUES, 1999; SAINSBURY, 2002). Este sistema
regulador conta com duas ações principais, o impulso excitatório (ação
orexígena) e o inibitório (ação anorexígena) (RODRIGUES, 1999).
Dentre as várias substâncias participantes destas ações reguladoras e
que tem sido pesquisadas atualmente, estão a leptina, neuropeptidio Y, a
colecistoquinina, a grelina, a adiponectina e orexinas. A leptina é um
hormônio secretado pelos adipócitos, que funciona como sinalizador dos
estoques de gordura corporal e aparentemente atua inibindo a resposta
neurofisiológica do neuropeptídio Y, que por sua vez incrementa o apetite e
diminui a termogênese. Dessa forma a leptina parece ser um sinal que o
tecido adiposo envia ao hipotálamo para reduzir o apetite e neutralizar a
30
atividade do neuropeptídio Y. Existem estudos indicando baixos níveis de
leptina em obesos e outros interpõem alta concentração plasmática e no
líquido cefalorraquídeo, o que pode sugerir uma resistência a sua ação em
obesos humanos, porém neste campo são necessárias mais pesquisas clínicas
(KERSTEN, 2001; MERTENS, 2000; MILLER, 2001; RODRIGUES, 1999).
A colecistoquinina é um hormônio gastrintestinal endógeno que possui
importante papel na saciedade. Estudos identificaram dois receptores de
colecistoquinina, o CCK -A e CCK-B, sendo encontrados no sistema nervoso
periférico (CCK-A) e sistema nervoso central (CCK -B). Este hormônio faz
parte do chamado sistema de regulação de curto prazo, e transmite ao
hipotálamo o sinal de saciedade estando ligado a “quantidade” de alimentos
ingeridos em uma refeiç ão (BRAY, 2000; MERTENS, 2000; RODRIGUES,
1999).
Hormônio secretado pelo trato gastrintestinal, a grelina atua na
coordenação do comportamento alimentar e regulação do peso. Ela possui
um papel nitidamente orexígeno agindo como regulador de curto prazo. Sua
atuação tem sido considerada após alguns estudos particularmente
interessantes nos pacientes submetidos ao Bypass Gástrico em Y-de-Roux,
pois como hormônio secretado no estômago pode ter sua síntese
interrompida com este procedimento, favorecendo a perda de peso e a
manutenção do peso perdido. Futuramente a grelina pode ser alvo da
farmacologia aplicada ao tratamento da obesidade devido a seus múltiplos
efeitos metabólicos (EISENSTEIN, 2003; TRITOS, 2003).
A adiponectina é um polipeptídio com complexa função metabólica, de
expressão altamente específica para o tecido adiposo. Recentemente foi
31
demonstrado que modificações pós -prandial é uma das importantes funções
biológicas da adiponectina e que ela está presente no plasma humano e no
tecido adiposo, sendo sua produção induzida durante a adipogênese. Os
níveis de adiponectina estão diminuídos em obesos e existem evidências de
que ela é um importante regulador da sensibilidade à insulina. Alguns dados
sugerem que disfunção na adiponectina pode levar a resistência à insulina,
além do que a perda de peso eleva seus níveis plasmáticos, sendo assim
existem fortes indícios que a adiponectina está relacionada com as
anormalidades comuns na síndrome metabólica (UKKOLA, 2002). Por fim,
outro neuropeptídio identificado no cérebro e que tem ação sobre o apetite é
a orexina. Seus genes se expressam na lateral do hipotálamo e estimulam o
consumo de alimentos (MERTENS, 2000; WOLF, 1998).
Tem sido sugerido que os fatores supracitados podem em diferentes
graus determinar o desencadeamento da obesidade. Atuando em diversas
combinações e variadas intensidades, estão envolvidos no início e
desenvolvimento deste quadro. Sob este prisma é de vital importância a
realização de pesquisas detalhadas que ajudem a compreender como eles
agem e assim possam fornecer indicativos que auxiliem no caso destes
pacientes.
1.4. Tratamento Cirúrgico na Obesidade Grave
O tratamento cirúrgico da obesidade surgiu na década de 50 e com o
passar dos anos as técnicas foram sendo aperfeiçoadas. A cirurgia bariátrica
tem por objetivo promover a redução da ingestão calórica, perda de peso,
32
melhoria da qualidade de vida e das doenças associadas, e teoricamente não
servem a propósitos estéticos (GARRIDO, 2002).
Para tanto, possui pré -requisitos bastante específicos divulgados pelo
The National Institutes of Health Development Conference on Gastrintestinal
Surgery for Severe Obesity, 1991. Estes mesmos critérios foram referendados
no Brasil pela portaria 196 do Ministério da Saúde, em 29 de Fevereiro de
2000, bem como pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica.
Os parâmetros adotados incluem:
? Paciente portador de obesidade de grandes proporções, de duração
superior a 2 (dois) anos, com IMC superior a 40 kg/m2 resistente aos
trabalhos conservadores (dietoterapêuticos, psicoterápicos, medicamentoso,
por exercício físico) realizados continuamente há pelo menos 2 (dois) anos.
? Pacientes obesos com IMC superior a 35 kg/m2 , portadores de doenças
crônicas associadas (diabetes, hipertensão, artropatias, hérnia de disco,
apnéia do sono) cuja situação clínica é agravada pelo quadro de obesidade.
Os pacientes que se enquadrarem nos critérios estabelecidos acima,
para terem confirmado a indicação da gastroplastia, deverão ainda
apresentar:
? Ausência de patologias endócrinas específicas.
? Ausência de transtornos mentais (alcoolismo, droga e outros).
? Ausência de condições físicas/clínicas que contra - indiquem cirurgia de
grande porte (cirrose, cardiopatias, pneumopatias, insuficiência renal crônica
e outras).
A capacidade do paciente e seus responsáveis de compreender as
implicações do tratamento cirúrgico devem ser documentadas, e o paciente
33
deve ser capaz de se cuidar ou dispor de pessoas ou instituições que
garantam seu acompanhamento adequado (GARRIDO, 2002). No caso de
adolescentes e idosos, vê -se necessidade de maior cautela na decisão sobre
se, quando e como operá - los e acompanhá- los (CAPELLA, 1996).
As técnicas cirúrgicas idealizadas e disponíveis para a obesidade
mórbida, seguem três variantes: as cirurgias desabsortivas, as restritivas e
as que utilizam os dois processos. O procedimento desabsortivo tem como
finalidade à redução da área absortiva, buscando em última instância
diminuir o valor energético absorvido, do volume alimentar que foi ingerido.
As restritivas visam diminuir o valor energético ingerido, mediante redução
da câmara gástrica que limitará involuntariamente a quantidade de alimentos
consumidos. E as técnicas mistas promovem tanto a limitação na quantidade
de alimentos ingeridos quanto na sua absorção (CAPELLA, 1996).
Cada abordagem cirúrgica apresenta eficácia, vantagens e riscos
inerentes, no entanto, considera -se resultado eficaz, a obtenção de redução
de 50% ou mais do excesso de peso inicial, com estabil ização posterior
(DEITEL, 1998). O risco de mortalidade cirúrgica varia de 1,5 a 2%,
dependendo da técnica empregada, e a morbidade atinge até 10% dos
pacientes, de acordo com as complicações surgidas no pós-operatório. As
táticas cirúrgicas existentes, aplicadas a estes pacientes, promovem
mudanças anatômicas e metabólicas importantes no sistema digestivo, que
necessitam de pesquisas, a fim de terem suas conseqüências melhor
compreendidas (FERNANDES, 2001).
34
1.5. Procedimento Pré-Operatório
Para que haja sucesso no tratamento cirúrgico do obeso é ponto
fundamental a existência de um suporte adequado ao paciente, que o
acompanhe antes, durante a após a cirurgia, de modo a torná- lo seguro e
orientado em todas as fases do processo. A primeira tarefa da equipe
envolvida é analisar o candidato a cirurgia, selecionando a técnica que mais
se encaixa em seu perfil, preparando -o psicologicamente para a intervenção,
redirecionando as coordenadas alimentares e esclarecendo como funciona a
operação planejada. É necessária especial cautela com a possibil idade de
minimização ou supervalorização de sintomas, na ânsia que estes pacientes
apresentam em serem liberados para a operação (GARRIDO, 2002).
Rotineiramente devem ser realizadas anamnese clínica, com minuciosa
investigação sobre os diversos aparelhos e sistemas do corpo, avaliação dos
hábitos alimentares, fumo, bebidas alcoólicas, drogas, registro de doenças
graves no passado e operações, principalmente do aparelho digestivo.
Completa ainda este quadro a avaliação dos medicamentos em uso e exame
f ís ico geral. Após este procedimento, existem condições de solicitar os
exames adequados. Normalmente são feitos exames de sangue completo,
ultra -sonografia de tireóide (história pregressa de nódulo ou bócio),
radiografia de tórax, eletrocardiograma, prova de função respiratória, ultra -
sonografia de abdome e a endoscopia digestiva alta.
Paralelamente ao estudo das condições físicas destes pacientes,
transcorre a preparação psicológica e alimentar, se possível associada a
exercícios físicos. Busca-se um emagrecimento anterior à cirurgia, a
35
estabil ização metabólica do paciente e que ele esteja apto a enfrentar as
etapas que se seguem (NIH, 2000). Os super obesos ou os que respiram com
dificuldade, estão sujeitos a maiores riscos de complicações e óbito peri-
operatório. Nestes casos evidencia -se a necessidade de adoção de cuidados
especiais no preparo para a cirurgia (GARRIDO, 2002; LOTTENBERG, 2000).
1.6. Gastroplastia com Bypass Gástrico (Fobi – Capella)
Um dos procedimentos com grande aplicação no tratamento cirúrgico
bariátrico do obeso mórbido é a gastroplastia com bypass gástrico ou técnica
de Fobi - Capella. Denominada “padrão ouro” da cirurgia bariátrica, util iza os
recursos restritivos e desabsortivos, sendo a mais realizada e considerada o
melhor padrão atual em cirurgias digestivas para redução ponderal de peso
(GARRIDO, 2002).
Consiste basicamente na secção gástrica com construção de um
reduzido reservatório gástrico proximal. Cria -se uma câmara gástrica com
capacidade entre 30 a 50ml, e um orifício de esvaziamento gástrico, com
diâmetro máximo de 1,5 cm. Util iza-se um anel de sil icone como elemento de
contenção da bolsa e interpõe a alça jejunal do Y -de-Roux entre o
reservatório e o segmento gástrico excluído a fim de impedir o surgimento de
fístula gastrogástrica. Induz -se a perda de peso pela restrição da ingestão e
moderado grau de desabsorção. Essa cirurgia implica em uma alça exclusa do
processo digestivo em torno de 1.40 m (CAPELLA, 1996; DEITEL, 1998).
A perda máxima de peso produzia por esta cir urgia ocorre entre 18 e
24 meses, seguindo -se um platô nos 12 meses seguintes, e um ganho de
36
peso de 4 a 5 kg a partir do terceiro ano da operação. O índice de
mortalidade cirúrgica é considerado baixo, ficando em torno de 1%
(CAPELLA, 1996).
Figura 1 – Gastroplastia Fobi – Capella
1.7. Pós-Operatório e Complicações Pós -Gastroplastia
Os cuidados no pós-operatório imediato variam de acordo com os
hábitos de cada equipe e com detalhes da cirurgia . Esses procedimentos, de
certa forma padronizados visam diminuir o risco de eventos complicadores e
aumentar o bem-estar do paciente.
Em relação à dieta via oral intra-hospitalar, pode ser iniciada a partir
do segundo ou terceiro dia pós-operatório. É fundamental que o nutricionista
faça a correta orientação do doente sobre o volume a ser ingerido e o
37
período de intervalo entre as ingestões. A dieta líquida permanece nas
primeiras 4 semanas, sendo substituída pela pastosa por outras 2 semanas, e
finalmente evoluindo para uma dieta de consistência geral, que inclui os
vários grupos de alimentos em sua consistência normal, adicionada de
pequenas mudanças (pequenos pedaços de alimento, sempre muito bem
mastigados) (COURCOULAS, 2003; GARRIDO, 2002; RIELLA, 1993;
THOMPSON, 1994).
O paciente em questão vai sendo monitorado através de suporte da
equipe multiprofissional e exames, de modo a poderem atuar nas
intercorrências. As complicações constituem num subproduto inevitável da
experiência, sendo assim a contribuição de cada profissional do grupo é
indispensável para a redução da sua freqüência e gravidade, constituindo -se
em fatores primordiais na obtenção de resultados melhores.
Segundo Garrido (2002) as complicações podem ser classificadas em
clinicas e cirúrgicas (de acordo com sua etiologia e terapêutica), em
precoces ou tardias (de acordo com o período pós-operatório em que
ocorreram), e em maiores ou menores (de acordo com o número de dias de
internação hospitalar que exigiram).
Ao contemplar essas possibil idades fica claro a grande valia da
qualidade dos recursos humanos da equipe, das instalações hospitalares, e
do comprometimento de todos durante o processo. Deve ser considerada, a
necessidade de reoperação sempre que as medidas conservadoras não
possam resolver um insucesso na perda de peso, a persistência de co -
morbidez e complicações tardias das mais variadas. Estes casos necessitam
38
de indicações precisas e cirurgiões experientes (CAPELLA, 1996; DEITEL,
1998; GARRIDO, 2002).
1.8. Estado Nutricional após Gastroplastia com Bypass Gástrico
Os indivíduos que procuram a cirurgia para o tratamento da
obesidade já se submeteram a toda sorte de tratamento para controle de
peso, e mesmo ciente dos riscos envolvidos estão dispostos a assumi- los. Ao
optar pela cirurg ia bariátrica, o paciente e toda a equipe, devem
compreender que este é um grande projeto que envolve fases específicas:
preparo para a cirurgia (clínico, psicológico e alimentar), processo cirúrgico,
pós-operatório (com perda de peso e controle de intercorrências), adaptação
à nova rotina de vida e estabilização global do indivíduo.
Durante a vigência do projeto, e principalmente nas fases de pós-
cirúrgico em diante, podem ocorrer déficits nutricionais importantes,
decorrentes da falta de adaptação às novas diretrizes alimentares agravadas
pela perturbação psicológica. Faz-se então necessário à atenção de uma
equipe multidisciplinar para monitoramento e intervenção em tais episódios,
e que o nutricionista participante da equipe esteja sempre “preocupado” com
o estado nutricional adequado do paciente.
1.8.1. – Estado Nutricional no período pré-operatório
A participação do nutricionista nesta fase é bastante importante,
visando esclarecer o paciente de como será a evolução de sua dieta após a
operação. É uma forma adequada de iniciar o processo de reeducação
39
alimentar antes da cirurgia e que terá continuidade depois. Os instrumentos
para tal abordagem envolvem a determinação do estado nutricional do
paciente, com indicadores antropométricos, bioquímicos e his tória dietética.
São selecionados os métodos pertinentes ao perfil do obeso, tendo -se um
ponto de partida para a intervenção nutricional. Ainda neste período busca -
se na medida do possível uma perda de peso, a fim de conferir ânimo e
melhores condições clínicas para a operação.
1.8.2. – Estado Nutricional no período pós-operatório
Com a realização da gastroplastia, espera -se uma melhora em
aspectos da vida e da saúde do indivíduo, bem como um estado nutricional
satisfatório. Cada paciente evolui de maneir a única, estando o “sucesso” da
cirurgia diretamente relacionado ao comprometimento de cada um, e ao
suporte de uma equipe multidisciplinar qualificada (CAPELLA, 1996; FLASO,
1998; NIH, 2000).
40
Antropometria
Segundo a AACE (1998) a perda de peso após a cirurgia bariátrica é
basicamente determinada pelo desempenho e envolvimento do paciente com
as instruções do tratamento, e pela técnica cirúrgica selecionada. Para
alguns pacientes a gastroplastia pode induzir uma rápida e substancial
redução de peso no primeiro ano pós -cirurgia, no entanto a manutenção de
pelo menos 50% do excesso de peso perdido está demonstrada em poucos
estudos.
A disparidade entre as técnicas mais habitualmente usadas, neste
aspecto é bastante grande. Temos por exemplo à operação, com técnica
mista, proposta por Scopinaro em 1968. Alguns estudos mostram nesta
cirurgia, uma perda de excesso de peso média de 75%, após cinco a quinze
anos de acompanhamento. No entanto ela provoca má -absorção acentuada
de nutrientes, com grande incidência de desnutrição protéica, anemia, e
alterações do metabolismo ósseo. Devido ao grande risco de complicações
esta técnica foi gradativamente sendo abandonada (KOLANOWSKI, 1997).
Outra operação bastante freqüente nas décadas de 80 e 90 foi a
Gastroplas tia Vertical com Bandagem (GVB), desenvolvida por Mason (1982).
Este procedimento que envolve apenas a redução da quantidade de alimentos
consumidos, nos primeiros anos apresentava uma perda de peso da ordem de
30%, mas após segmentos mais longos (10 anos), mostraram-se menos
satisfatórios (<20%). Assim, considerou -se que a recidiva da obesidade pré -
operatória podia estar associada a falhas técnicas (uma vez que não há
promoção de desabsorção) ou ao “aprendizado” do paciente na ingestão de
41
alimentos líquidos hipercalóricos, de passagem mais rápida (AACE, 1998,
CAPELLA, 1996; COOPER, 1999; WAITZBERG, 1995).
O ganho de peso nesta abordagem pode estar relacionado ainda ao
período de saciedade, que quando não prolongado estimula uma ingestão
mais freqüente de alimentos. A fim de contornar este problema, Mason
tentou diminuir o tamanho da bolsa gástrica, no entanto um incremento dos
episódios de vômitos, maior grau de insatisfação com a capacidade restrita
da alimentação e um número maior de reoperações, por problemas com a
bolsa, limitaram seu sucesso (ALBINA, 1988; BROLIN, 1994; CAPELLA, 1996;
KOLANOWSKI, 1997). Esta técnica hoje não representa mais que 10% das
cirurgias realizadas nos EUA, entendendo -se que as operações puramente
restritivas têm menores índices de morbi-mortalidade, porém são menos
eficientes quanto à perda de peso (GARRIDO, 2002).
No caso do Bypass Gástrico com Y de Roux com o emprego do anel
inelástico (considerada “padrão ouro” atual em cirurgia bariátrica), a perda
de peso é tão substancial quanto a GVB, e embora ocorra sucesso neste
sentido, esta técnica está associada com maior risco de deficiências
nutricionais (AACE, 1998; CAPELLA, 1996; KOLANOWSKI, 1997; NIH, 1991).
O peso perdido atinge médias de 35 a 40%, e ocorre de forma mais
acentuada nos primeiros dezoito meses pós-cirurgia. No período de 18 a 24
meses dá-se uma estabilização do emagrecimento e um ganho de peso é
comum após 2 a 5 anos da operação ( RAY, 2003; BROLIN, 1994; NIH, 1991).
Neste tipo de operação, o período de saciedade costuma ser maior, e apesar
dos questionamentos é o padrão cirúrgico mais adotado atualmente
(GARRIDO, 2002).
42
Quadro 3 : Operações Bariátricas Mais Util izadas nos EUA em 1999.
Operações Bariátricas Mais Empregadas
Nos EUA em 1999
Gastroplastia em Y -de-Roux 70%
Gastroplastia vertical e bandagem 16%
Derivação biliopancreática 12%
Garr ido, 2002.
É indispensável considerar que são vários os fatores envolvidos na
perda e manutenção do peso após a cirurgia. Além da questão do tamanho
da câmara gástrica, uso do anel inelástico, ainda se discute a influência do
comprimento da alça alimentar e a má-absorção de nutrientes. São
elementos bastante controversos, e os estudos recentes não são conclusivos.
O que pode ser considerado unanimidade em termos de perda e manutenção
de peso é a inter relação com a aceitação de novos hábitos de vida e
principalmente alimentares.
A cirurgia em si não pode ser vista como “mágica” na resolução do
problema da obesidade, portanto cabe ao profissional de nutrição esclarecer
ao paciente que o emagrecimento é diretamente proporcional a incorporação
do programa de reeducação alimentar pelo resto da vida. Ressaltar que a
evolução de uma dieta qualitativa e quantitativamente equilibrada é ponto
fundamental para o sucesso da gastroplastia, e que só trará benefícios a sua
qualidade de vida e saúde.
43
Perfil Bioquímico
A gastroplastia a priore tem por objetivo provocar a perda de peso
dos pacientes, e, por conseguinte a melhora das condições gerais dos
mesmos. Em se tratando de cirurgia que evolua a contento, independente da
técnica utilizada, quando se acompanha a redução ponderal do peso,
observa -se uma melhora da co -morbidez e parâmetros metabólicos
(FAINTUCH, 2001; GULDSTRAND, 1999). Estudos demonstram significativa
redução na glicose sérica, insulina, triglicerídeos, colesterol total, ácido úrico
e um importante incremento nas concentrações séricas de HDL-colesterol.
Alguns resultados apontam aumento na sensibil idade à insulina,
normalizando os níveis de glicose em muitos diabét icos não- insulino
dependentes (KOLANOWSKI, 1997; SCHEEN, 1999). Podemos observar
também decréscimo nos níveis de leptina sérica em indivíduos com obesidade
extrema, após perda de peso, sendo que estes valores atingem a
normalidade quando da estabilização do peso (SCHEEN, 1999). A correção da
dislipidemia, essencialmente hipertrigliceridemia e dos baixos níveis de HDL -
colesterol, também é conseguido (KOLANOWSKI, 1997; NIH, 1991; SCHEEN,
1999).
44
0
20
40
60Hiperglicemia
Hiperinsulinemia
Hipertrigliceridemia
Décrescimo HDL-Colesterol
Hiperfibrinogenemia
Hiperuricemia
Antes Gastroplastia
Após Gastroplastia
Figura 2 – Prevalência de anormalidades biológicas associadas com a
Síndrome X antes e após gastroplastia induzida pela perda de peso.
Resultados expressos em percentagem de pacientes com valores anormais
versus valores normais para cada parâmetro biológico (SCHEEN, 1999).
A redução das comorbidades e dos indicadores bioquímicos
pertinentes à obesidade, após a gastroplastia, está diretamente relacionada
às mudanças dietéticas que devem ser incorporadas por estes pacientes. A
redução gástrica e absortiva provocada pela cirurgia contribuem em parte
para este quadro, sendo que a limitação mecânica da ingestão de alimentos
age diretamente no perfil bioquímico destes indivíduos. No entanto o fator
decisivo ao buscar esta correção metabólica consiste na opção diária por uma
alimentação nutricionalmente equilibrada com conseqüente diminuição ou
supressão de alimentos inadequados. Auxiliado pela contenção quantitativa
de alimentos, o individuo operado pode ao incorporar hábitos saudáveis de
alimentação contribuir para uma adequação funcional de seu organismo, que
lhe trarão melhores condições de vida e saúde.
45
Embora todos esses fatores combinados conduzam para a melhoria
do prognóstico e qualidade de vida do paciente obeso, não se pode esquecer
que indicadores bioquímicos compõem, apenas uma parcela da problemática
destes indivíduos, e que resultados mais conclusivos, devem ser analisados
como um todo.
TERAPIA NUTRICIONAL
As operações restritivas e as operações mistas (restritivas e
desabsortivas), desde que não sejam devidamente monitoradas quanto à
nutrição, podem levar o paciente a deficiências de micro e mesmo de
macronutrientes (AACE, 1998; NIH, 2000). Existe uma tendência natural dos
pacientes obesos a serem indisciplinados ou ao menos não aderirem aos
programas de controle pós-operatórios, principalmente quando não foram
bem preparados antes da cirurgia.
No pós -operatório imediato a primeira fase consiste de alimentação
líquida, composta de pequenos volumes, e tem como principal objetivo o
repouso gástrico, a adaptação a volumes reduzidos e a hidratação. Como
conseqüência, a perda de peso chega a ser de 10% em média nos primeiros
30 dias. Normalmente se introduz neste período o uso de complementos
nutricionais (BUKOFF, 1981; CAPELLA, 1996).
As fases seguintes passam para a evolução de consistência alimentar
de acordo com a tolerância e necessidades individuais, seleção qualitativa
dos alimentos e mastigação exaustiva, otimização da dieta com consistência
46
cada vez mais próxima do ideal para uma nutrição satisfatória e por fim
adaptação e independência alimentar (CAPELLA, 1996).
Também na questão da dieta, as carências a que pode estar sujeito o
paciente, variam dependendo da técnica cirúrgica empregada, todavia é uma
preocupação geral após o procedimento bariátrico. As deficiências
nutricionais podem ocorrer devido à baixa ingestão alimentar ou por falta de
absorção adequada. As dietas hipocalóricas que são comuns nesta fase
podem ter ainda conseqüências psicológicas importantes como alteração do
humor e aumento da agressividade (CAPELLA, 1996; O’NEIL, 1992).
PROTEÍNAS
Há uma dificuldade de ingestão protéica logo após a cirurgia, levando
a uma desproteinização importante. Em princípio por consumirem apenas
líquidos e caldos, e em fase posterior devido à preparação inadequada do
alimento fonte principal que é a carne (BUKOFF, 1985; CAPELLA, 1996). A
carne é um alimento muito fibroso, que requer ingestão em pequenas
porções muito bem mastigadas. O obeso tem forte tendência a ingerir
alimentos rapidamente, o que aumenta muito a possibil idade de engasgar
com esta preparação, o grande temor de todo operado. A alternativa viável
para contornar a questão é seccionar ao máximo as fibras da carne e ingeri-
las em pequenas porções com mastigação lenta e adequada.
Contribuindo com o agravamento do quadro de déficit protéico, temos
ainda a diminuição das secreções gástricas e baixos níveis de transferrina ou
albumina decorrentes da pouca ingestão de proteína de alto valor biológico.
47
Uma baixa ingestão protéica pode ser compensada pelo organis mo por meio
de reorganização da excreção de nitrogênio, porém a partir de certo patamar
mínimo isso não é mais possível, traduzindo -se na depleção protéica com
edema, deterioração de tecidos e da gordura hepática, dermatose,
diminuição da resposta imunológica, fraqueza, perda da força e vigor
(GARRIDO, 2002; NIH, 2000; SCHEEN, 1999).
LIPÍDIOS
Embora ocorra uma melhora significativa no perfil lipídico após a
cirurgia bariátrica, nota -se a deficiência de ácidos graxos, principalmente
omega 6 e omega 3 (lino léico e o alfa - linolênico). Como conseqüência temos
alterações em certos componentes celulares (fluidez e funções das
membranas), dos fosfolipídios plasmáticos, dos precursores de eicosanóides
(prostaglandinas e leucotrienos) e co-fatores enzimáticos, que atuam na
modulação do sistema imune, especificamente ao omega 3 – inibe a
agregação plaquetária, diminui a pressão sangüínea e os lípides séricos em
várias classes de hiperlipidemias (GARRIDO, 2002; NIH, 2000).
Estas deficiências se devem a má absorção intestinal, dietas com
baixo valor calórico e nutrição parenteral prolongada sem suplementação de
carnitina, podendo ser percebida por sinais como dermatite seborréica,
alopecia, despigmentação, alteração da função neurológica e celular,
hiperlipidemia, hipercoagulação e metabolismo anormal de eicosanóides. É
estimulado o uso moderado de óleo de canola, a fim de favorecer a ingestão
48
de ácidos graxos essenciais e evitar a alopecia, comum no primeiro trimestre
após a cirurgia.
CARBOIDRATOS
A restrição gástrica grave após a gastroplastia pode causar uma
dificuldade na absorção da sacarose, levando à síndrome do “esvaziamento
rápido” ou síndrome de dumping. Ela é caracterizada por um conjunto de
sintomas, que podem ocorrer simultânea ou isoladamente, como náuseas,
vômitos, diarréia, rubor, sudorese e dor abdominal (MISKOWIAK, 1985; NIH,
2000; SCHEEN, 1999).
Esta síndrome acontece após a ingestão de soluções hiperosmolares
(a alta concentração de açúcar é a mais comum), que só podem ser
absorvidas no intestino após diluição. Para realizar este processo o intestino
retira água do sistema intravascular levando para seu lúmen, e assim
permitir na solução diluída a ação enzimática. A retirada da água da
circulação provoca baixa volemia e a concentração do sangue na região
abdominal em detrimento de outras áreas, inclusive cérebro. Assim temos as
reações descritas acima de sonolência, tontura, taquicardia, palidez cutânea,
perda de consciência e agonia (CRAWFORD, 2000; KLEIN, 2003).
No primeiro trimestre, após a operação a incidência de dumping é
maior, muito embora a tolerância e a ingestão do açúcar seja bem menor que
no pré -cirúrgico. Com o passar do tempo muitos pacientes conseguem
amenizar sua ocorrência mediante melhor controle da dieta. Este efeito é
desejável uma vez que favorece a perda de peso e a limitação das gorduras e
49
calorias que estão agregadas aos carboidratos (CAPELLA, 1996;
COURCOULAS, 2004, FERNANDES, 2001).
A ocorrência de dumping teoricamente auxilia os pacientes chamados
de sweet eaters ou “comedores de doces” a reduzir sua ingestão de açucar,
pois promove a redução do consumo deste tipo de alimento, embora possa
gerar insatisfação emocional em relação à dieta. É um processo típico da
técnica Bypass Gástrico com Y-de-Roux, mas pode ser observada com menor
freqüência em outras intervenções (LINDROOS, 1996).
ZINCO
Após a cirurgia bariátrica, pode ser observada a manutenção ou
eventualmente uma pequena redução dos níveis séricos de zinco, percebido
em pacientes que relatam uma ingestão alimentar deficiente, em quantidade
e qualidade, de alimentos fontes deste nutriente. O decréscimo na absorção
de zinco se deve a diminuição das enzimas digestivas no estômago operado,
a diminuição das fontes alimentares (carnes, grãos integrais, castanhas,
cereais, legumes e tubérculos), à ingestão de fibras alimentares (ricas em
fitato), e polifenóis, bem como a competição com o cádmio e o cálcio
(LINDROOS, 1996).
O zinco, o cobre e o cádmio compartilham características físico-
químicas e competem entre si nos sítios de absorção. No ser humano, sua
deficiência provoca anorexia, alterações sensoriais, diminuição do peso
corporal, da massa muscular, e diminuição dos níveis séricos de
testosterona, com oligospermia.
50
TIAMINA
Deficiência de vitaminas do complexo B, especialmente tiamina, em
poucas semanas ou meses após gastroplastia com derivação em Y-de-Roux
podem produzir graves sintomas incluindo encefalopatia, com confusão,
ataxia ou coma, perda visual aguda, e neuropatia periférica. Normalmente
esta carência se manifesta no primeiro trimestre da cirurgia, e está
associada a vômitos excessivos, ingestão vitamínica deficiente e contato
inadequado com a equipe multidisciplinar de suporte (SCHEEN, 1999; AACE,
1998). Neste sentido a reposição de vitaminas é sempre indicada.
FERRO/COBALAMINA OU VITAMINA B12/FOLATO
As anemias ferropriva, perniciosa e megaloblástica podem ocorrer após
a gastroplastia, independente da técnica util izada. Suas maiores causas são a
deficiência de ferro, deficiência de vitamina B12 e de folato. A defic iência de
ferro foi encontrada em pacientes com Bypass no duodeno, deficiência de
B12 por gastrectomia com perda de fator intrínseco e deficiência de folato
por má-absorção. A depleção do ferro ocorre em 50% dos pacientes ao longo
do tempo, assim como a deficiência de cobalamina é inevitável em todos os
pacientes que não são tratados profilaticamente após Bypass Gástrico. No
entanto é menos comum a carência de ácido fólico em pacientes que usam
multivitamínicos (NIH, 2000).
Para esta investigação podemos nos valer da determinação dos níveis
de ferritina sérica, cobalamina e folato séricos, a fim de contornar reservas
51
corporais inadequadas, diminuição da ingestão de nutrientes, suplementação
insuficiente e falta de compreensão quanto a seu uso. Pacientes submetidos
a Bypass Gástrico são particularmente vulneráveis a má -absorção de ferro,
vitamina B12, cálcio e vitamina A, pois o duodeno e vários segmentos do
jejuno que são os maiores sítios de absorção, são excluídos do transito
digestivo normal. Ainda, a secreção de ácido gástrico vindo de uma pequena
região é desprezível e a absorção de ferro, B12 e ácido fólico é gravemente
limitada pela acloridria (CAPELLA, 1996; DEITEL, 1998; FERNANDES, 2001).
Segundo Robbins (2000) a absorção de cobalamina se dá por
combinação da ação do ácido clorídrico e pepsina do estômago, que liberam
esta vitamina da proteína intragástrica. A cobalamina liberada combina -se
com a proteína R ligadora da saliva e suco gástrico e sofre a ação das
enzimas pancreáticas no lúmen. A seguir a cobalamina rapidamente encontra
o fator intrínseco secretado pelo estômago, que é sua forma complexa
resistente à proteólise e receptor imediato ativo no transporte ao íleo. A
diminuição dos estoques de vitamina B12 pode resultar em anemia
megaloblástica e potencialmente em doença neurológica grave.
A deficiência de cobalamina pode ser devido à ingestão insuficiente
de proteína e vitamina B12, má digestão da cobalamina com proteína ligada,
secreção insuficiente do fator intrínseco e mau absorção do complexo fator
intrínseco/cobalamina. No caso do ferro, a deficiência está diretamente
ligada a má absorção e digestão. O primeiro sítio de absorção do ferro é o
duodeno, que é totalmente excluído da continuidade digestiva após Y -de-
Roux. Normalmente a absorção de ferro aumenta e os estoques diminuem,
uma vez que sua absorção é inversamente proporcional aos estoques
52
corporais. O ferro nas células da mucosa intestinal, assim como fígado e
ossos são enviados por transferrina para células engajadas na síntese de
hemog lobina.
A ferritina sérica é um bom indicativo das reservas corporais deste
nutriente, e valores diminuídos sugerem a diminuição dos estoques em
conseqüência da inadequada ingestão oral ou má absorção. As mudanças de
hábitos e preferências alimentares podem contribuir para esta deficiência,
principalmente em relação à ingestão de carne vermelha. Como uma das
principais fontes de ferro da dieta, o consumo de carne deve ser estimulado
após a gastroplastia, com seu preparo modificado (moídas ou desfiadas) e
mastigação lenta. Assim estaremos contribuindo para a diminuição da anemia
e o controle da intolerância e receio de engasgar com este alimento
apresentados por estes pacientes (CAPELLA, 1996; GARRIDO, 2002).
CÁLCIO/VITAMINA D
A absorção do cálcio pode ser afetada após o Bypass Gástrico, assim
como o metabolismo da vitamina D. Seus mecanismos metabólicos estão
interligados e podem ser prejudicados após a operação devido ao desvio
intestinal. A incidência de diarréias é bastante freqüente, gerando deficiência
de ferro, cálcio e vitamina D, podendo causar osteomalácia. A adaptação
intestinal após a cirurgia, acontece dentro do período de três a seis meses,
dependendo do paciente e de sua ingestão alimentar. Sua alimentação inicial
é pobre em resíduos para diminuir os episódios diarréicos e má absorção de
nutrientes (GARRIDO, 2002).
53
Como a evolução de cada paciente é muito particular, todos os
episódios relatados de deficiências nutricionais, podem ter seus fatores
desencadeantes e sua duração alterada. Ressalta-se, portanto, a intensa
necessidade de uma equipe multidisciplinar preparada para oferecer
acompanhamento adequado aos operados. Por outro lado, o desenrolar de
cada caso está intimamente relacionado com o envolvimento e a
compreensão do paciente sobre seus compromissos de mudança de hábitos e
comportamento.
Em relação à alimentação principalmente, é fundamental a
consciência de que a cirurgia por si só não poderá resolver o problema da
obesidade, mas é apenas um dos componentes deste grande projeto, que
inclui o “pensar” e o “se alimentar” visto sobre um outro prisma e pelo resto
da vida. Também a participação da equipe de suporte, deve ser firme e
determinante, em manter o paciente o maior tempo possível sob
acompanhamento e controle. Existe uma tendência geral de abandono dos
encontros, após os primeiros 8 a 12 meses de cirurgia, o que pode ser
perigoso, já que sem monitoramento o paciente está exposto a maiores
riscos de complicações, inclusive alimentares (CAPELLA, 1996; COOPER,
1999; GARRIDO, 2002).
Episódios de complicações, que envolvam mal estar generalizado, o
não conseguir comer, perda de identidade, distúrbios psicológicos graves e
carências alimentares, não tem tempo limite para acontecerem. Ainda que a
gastroplastia seja um recurso valioso na luta pela saúde e qualidade de vida
do obeso mórbido, muito tem que ser pesquisado e analisado. Neste sentido,
o presente estudo se propõe a buscar informações, que possam estar
54
auxiliando o entendimento do universo que compõe a intervenção cirúrgica
bariátrica.
55
2– OBJETIVOS
2.1- Objetivo geral
Caracterizar indicadores do estado nutricional em mulheres obesas,
submetidas a Gastroplastia com Bypass Gástrico, (pós-cirúrgico de 6 meses a
2 anos) e de mulheres obesas em fila de espera para a mesma cirurgia.
2.2- Objetivos Específicos:
1. Realizar avaliação antropométrica de mulheres em pós -cirúrgico de
Gastroplastia com Bypass Gástrico e do grupo de mulheres em fila de
espera.
2. Estabelecer perfil de ingestão alimentar e de nutrientes de mulheres em
pós-cirúrgico de Gastroplastia com Bypass Gástrico e do grupo de
mulheres em fila de espera.
3. Caracterizar o perfil dos lípides séricos de mulheres em pós -cirúrgico de
Gastroplastia com Bypass Gástrico e do grupo de mulheres em fila de
espera.
56
3- CASUÍSTICA
Participaram deste estudo 30 mulheres (15 em fi la de espera e 15 em
estágio pós-cirúrgico), recrutadas no Centro de Cirurgia Bariátrica do
Hospital Fornecedores de Cana, Piracicaba -SP, com idade entre 20 e 60 anos.
A seleção foi realizada por entrevista individual, conforme as normas do
Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da UNESP de
Araraquara (ANEXO 1), e de acordo com a disponibil idade para participarem
do projeto. As pacientes selecionadas foram submetidas à avaliação
nutricional.
3.1. Critérios de Inclusão
a) Estar em pós-cirúrgico de 6 meses a 2 anos de Gastroplastia com
Bypass Gástrico.
b) Estar em fila de espera para este procedimento com idades pareadas
as mulheres do grupo pós -operatório.
c) Residir na cidade de Piracicaba.
3.2. Critérios de Exclusão
a) Pacientes com tempo de pós -cirúrgico de Gastroplastia com Bypass
Gástrico inferior a 6 meses.
b) Presença de doenças endócrinas específicas (diabetes, hipotiroidismo).
c) Presença de transtornos mentais (alcoolismo, drogas e outros).
57
d) Presença de condições físicas/clínicas que contra - indiquem cirurgia de
grande porte (cirrose, cardiopatias, pneumopatias, insuficiência renal
crônica e outras).
58
4-METODOLOGIA
As participantes deste estudo foram submetidas a um questionário de
identificação, avaliação antropométrica, coleta de sangue, recordatório
alimentar de 24 horas (R24h) e questionário de freqüência alimentar (QFA),
no período de abril a novembro de 2003.
As entrevistas tiveram duração aproximada de 60 minutos, período
em que foram colhidas as informações nutricionais e realizadas as medidas
antropométricas, pela autora desta dissertação e por nutricionista voluntária
devidamente treinada. A coleta de sangue para análise bioquímica foi feita
em um segundo momento, após o término de todas as entrevistas.
4.1. Questionário de Identificação
Foram obtidos neste questionário dados individuais, como nome, data
de nascimento, endereço e telefone (Anexo 2).
4.2. Variáveis Antropométricas
As variáveis antropométricas foram util izadas para avaliar o estado
nutricional das participantes e para o cálculo das necessidades energéticas, e
avaliação da adequação da ingestão de macronutrientes e micronutrientes.
As variáveis obtidas foram: altura (cm), peso (Kg) e circunferência da cintura
(cm).
59
4.2.1. Peso e Altura
O peso atual das participantes foi obtido com o uso de balança digital
(Fil izola), com capacidade para 350 Kg, nivelada e calibrada. Para medida do
peso as participantes estavam imóveis, com os pés juntos, sem sapatos,
trajando roupas leves. O peso foi avaliado no momento da entrevista. O peso
desejável (PI) foi calculado com base no IMC de 22,5 kg/m2 /altura 2. Para a
determinação da altura, foi util izado estadiômetro fixo (Seca) em local plano.
As participantes estavam olhando para frente, estando o topo da orelha e os
olhos em linha paralela ao solo, braços estendidos ao longo do corpo.
Figura 3 – Balança Digital (Fil izola) cap. 350 kg
60
Figura 4 – Estadiômetro Fixo (Seca)
4.2.2. Índice de Massa Corpórea (IMC)
O índice de massa corpórea ou índice de Quetelet foi obtido da
relação peso/altura 2. Os dados de IMC foram analisados segundo a
classificação do NIH (2000), Quadro 4.
61
Quadro 4: Classificação do estado nutriciona l de acordo com o Índice de
Massa Corporal (IMC).
IMC (Kg/m2 ) Estado Nutricional
18,5 – 24,9 Eutrofia
25 – 29,9 Sobrepeso
30 – 34,9 Obesidade Classe I
35 – 39,9 Obesidade Classe II
? 40 Obesidade Classe III
NIH - Nat iona l Inst i tute of Hea l th , 2000
4.2.3. Circunferência Cintura (CC)
A circunferência da cintura é tomada no ponto médio entre a última
costela e a crista ilíaca. O paciente deve estar em pé, de frente para o
avaliador. A fita deve circundar o tecido abdominal sem comprimi- lo e a
respiração deve ser normal. As medidas foram feitas em triplicata, e
considerada para o estudo, a média das três medições.
Para a tomada desta circunferência, foi util izada fita métrica de fibra
de vidro, inelástica, flexível e auto -retrátil (TBW), com escala em mm de 0 a
150 cm.
62
Figura 5 – Fita Métrica Inelástica (TBW)
4.3. Avaliação da Ingestão Energética, de Macronutrientes e
Micronutrientes
Para avaliação da ingestão de energia, macronutrientes e
micronutrientes, foram util izados recordatório de ingestão alimentar de 24
horas (R24h) (anexo 2) e questionário de freqüência alimentar (QFA) (anexo
3) que foram adaptados do “Dietary Assessment Resource Manual”
(THOMPSON & BYERS, 1994).
4.3.1. Recordatório de Consumo Alimentar de 24 horas (R24h)
No Recordatório Alimentar de 24 horas foi solicitado às participantes
que descrevessem tudo o que haviam ingerido nas 24 horas anteriores à
entrevista. As anotações foram iniciadas a partir da refeição mais próxima
evoluindo para a mais distante até completar 24 horas do consumo
alimentar. Foi considerado o consumo de alimentos nas 3 refeições
63
principais: desjejum, almoço e jantar, assim como nas refeições extras,
como se observa no Quadro 5.
O consumo médio diário de açúcar, sal e óleo foram estimados a
partir do Questionário de Freqüência Alimentar (QFA), considerando o
consumo mensal do grupo familiar, dividido pelo número de pessoas da
família. Os dados de o Recordatório Alimentar de 24 horas (R24h) foram
utilizados para calcular a energia e os nutrientes consumidos.
Quadro 5 : Modelo do Recordatório Alimentar de 24 horas (R24h)
REFEIÇÃO
Alimento
Preparação Utilizada
Quantidade
(Medidas Caseiras)
Desjejum
Colação
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
4.3.2. Questionário de Freqüênc ia Alimentar (QFA)
O QFA levou em conta a variação no consumo dos alimentos ao
verificar quais alimentos foram consumidos e quantas vezes por dia, por
semana e por mês. Para facilitar a evolução do questionário, os alimentos
foram organizados em grupos que continham nutrientes similares.
Foram consideradas as quantidades dos alimentos ingeridos, porém
sem preocupação com o tipo de preparação util izada ou com a combinação
entre os alimentos. As quantidades dos alimentos foram obtidas através da
64
descrição de medidas caseiras, como util izado para o recordatório de 24
horas (Quadro 5). Para o consumo de óleo, açúcar e sal foram utilizados o
consumo mensal familiar, devido a grande dificuldade dos participantes em
relatar o consumo individual. O questionário de Freqüência Alimentar foi
aplicado uma única vez, durante a entrevista. Os valores obtidos foram
transformados em média de consumo diário, para posterior cálculo dos
nutrientes consumidos.
Segundo o Diet and Health (1989), os dados da história dietética de
um paciente podem ser corretamente estimados quando se util izam no
mínimo dois instrumentos de inquérito. Portanto as ferramentas aplicadas
neste estudo (R24h e QFA), para levantamento alimentar e nutricional, foram
consideradas válidas.
4.4. Análise dos Dados da Ingestão de Alimentos
Para a análise dos dados, de ingestão de energia, macronutrientes e
micronutrientes, foi util izado o programa “Sistema de Apoio à Decisão em
Nutrição” ou “Nutri”, versão 2,5 a; -Escola Paulista de Medicina, UNIFESP,
São Paulo. A análise estatística dos dados foi feita util izando o programa
Microsoft Excel 2000 e o Sigma Stat, versão 1.0, para Windows da Jardel
Corporation.
A adequação nutricional dos macronutrientes foi avaliada util izando
como padrão a Necessidade Estimada de Energia para adultos acima dos 19
anos (EER, Estimated Energy Requirement), segundo a NRC-2002. Para
fibras, vitamina C, vitamina B12, cálcio e ferro, uti l izou-se a Necessidade
Média Estimada (EAR, Estimated Avarage Requirement), obtidas da Ingestão
65
Dietética de Referência (NRC, 2002). O padrão util izado é descrito no Quadro
6.
Quadro 6: Recomendações Nutricionais para mulheres adultas.
Mulheres
Nutrientes 19 a 50 anos 51 a 70 anos
Proteína (%VET) 10 – 35* 10 – 35*
Glicídios (%VET) 45 - 65* 45 - 65*
Lipídios (%VET) 20 - 35* 20 - 35*
Ac.Graxos Saturados(%VET) 7** 7**
Ac.G. Poli insaturados(%VET) 10** 10**
Ac.G. monoinsaturados(%VET) 13** 13**
Fibras (g/d) 25*** 21***
Vitamina C (mg/d) 75*** 75***
Vitamina B12 (? g/d) 2,4*** 2,4***
Cálcio (mg/d) 1000*** 1200***
Ferro (mg/d) 18*** 8***
* AMDR= Acceptable Macronutr ients Dist r ibut ion Range – Va lores ace i táve is de Macronutr ientes para prevenção de doenças crôn icas (NRC – Nat iona l Research Counci l , 2002). ** III Di retr izes Bras i le i ras sobre Dis l ip idemias , 2001. *** RDA = Cota Dietét ica Recomendada de f ibras, v i tamina C, v i tamina B12, cá lc io e ferro (NRC – Nat ional Research Counci l , 2002).
4.4.1. Cálculo da Necessidade de Energia
A necessidade energética diária de um indivíduo é obtida pela soma
do Gasto Energético Basal ou de Repouso (GER) acrescida da demanda
energética gerada pela Atividade Física (AF), de acordo com a NRC-2002. A
maior parte da necessidade energética de um indivíduo refere -se ao gasto
energético em repouso, que é a quantidade mínima de energia necessária
para manter os processos metabólicos vitais, como: atividade neurológica,
66
respiração, circulação e temperatura corporal. O metabolismo basal é
influenciado pela idade, sexo, altura, tamanho e composição corporal,
fatores genéticos, ingestão energética, estados fisiológicos, como
crescimento, gravidez e lactação, patologias coexistentes e temperatura
ambiental. Com o envelhecimento, ocorre diminuição da massa corporal
magra numa taxa de 2-3% por década, e o gasto energético diminui
proporcionalmente (NRC, 2002).
De acordo com a NRC 2002 a determinação do gasto energético total
ou TEE (Total Energy Expendiure ) considera o gênero, peso, altura, atividade
física e idade do indivíduo, como mostrado na equação abaixo:
TEE = A + B . Idade + Atividade física ( D . Peso + E . Altura)
Onde:
TEE = kcal A = Constante
Idade = anos B = Coeficiente de idade
Peso = kg D = Coeficiente de peso
Altura = metros E = Coeficiente de altura
AF = Ativ. Física (Quadros 7 , 8)
Em adultos o gasto energético total (TEE) é igual à necessidade
energética estimada ou EER (Estimated Energy Requeriment), ou TEE = EER.
A EER varia com idade, sexo e hábitos alimentares e é maior em crianças,
pois elas se encontram em fase de crescimento. Portanto, em cria nças a EER
é diferente da TEE, sendo maior em meninos que em meninas.
Alguns estudos têm concluído, que o gasto energético no obeso pode
estar reduzido, e que as fórmulas para cálculo de energia util izada em
67
indivíduos normal poderiam não ser adequadas superestimando valores. Para
tanto foram desenvolvidas equações preditivas de energia específicas para
obesos, e consideradas pertinentes seu uso neste estudo (NRC, 2002).
Abaixo são mostradas as equações obtidas a partir de dados de
calorimetria indireta (água duplamente marcada) para estimativa da
necessidade energética em adultos não obesos e com sobrepeso e obesidade
(EER).
Equação 1: Para mulheres acima dos 19 anos (EER = TEE), com IMC entre
18,5 a 25 kg/m2.
EER (kcal/d) = 354 – 6,91 idade + AF (9,36 peso atual + 726 altura)
Equação 2: Para mulheres acima dos 19 anos (EER = TEE), com IMC acima
de 25 kg/m2 .
EER (kcal/d) = 448 – 7,95 idade + AF (11,4 peso atual + 619 altura)
Quadro 7: Fator de Atividade Física (AF) que representa a porcentagem do
gasto energético nas atividades diárias para mulheres com IMC entre 18,5 a
25 kg/m2.
Nível de Atividade Fator de Atividade
Sedentário 1,00
Leve 1,12
Ativo 1,27
Muito Ativo 1,45
NRC - Nat iona l Research Counc i l , 2002
68
Quadro 8: Fator de Atividade Física (AF) que representa a porcentagem do
gasto energético nas atividades diárias para mulheres com IMC
acima de 25 kg/m2 (sobrepeso e obesidade).
Nível de Atividade Fator de Atividade
Sedentário 1,00
Leve 1,16
Ativo 1,27
Muito Ativo 1,44
NRC - Nat iona l Research Counc i l , 2002
4.4.2. Cálculo da necessidade Protéica (EAR)
A Necessidade Média Estimada, ou EAR (Estimated Average
Requirement) determinada pelo método fatorial considera a somatória da
proteína necessária para manutenção corpórea, baseada no peso; e da
proteína necessária para o crescimento em crianças e adolescentes.
A partir de recente meta -análise de estudos de balanço de nitrogênio
foi estimada a EAR para uma população adulta saudável equivalente a
105mg/N/Kg/dia ou 0,66 g/Kg/dia de proteína (105mg/N/Kg/dia x 6,25). O
critério usado foi baseado na menor ingestão de proteína, mas que é
suficiente para atingir o equilíbrio de nitrogênio corpóreo (NRC, 2002). Para
indivíduos obesos utiliza -se a mesma recomendação.
69
4.4.3. Cálculo da Necessidade de Lípides (EAR)
Os lípides são considerados a maior fonte de energia para o corpo,
ajudando na absorção de algumas vitaminas e no desenvolvimento de
tecidos. Vários estudos sobre lípides têm sido conduzidos para avaliar qua l a
quantidade de gordura necessária na dieta para crianças e adultos. A
ingestão de gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas reduz a
concentração de colesterol no sangue diminuindo o risco de doenças
cardiovasculares, enquanto que as gorduras saturadas e gorduras trans
podem aumentar o risco dessas doenças, portanto recomenda-se diminuir a
ingestão dessas gorduras e manter uma dieta nutricionalmente equilibrada.
Segundo a mais recente revisão baseada na ingestão adequada -AI
(NRC–2002) de ácido linolênico e linoleico (poliinsaturados), o consumo
recomendado para as mulheres é de 1,1 e 12g por dia respectivamente. A
composição das gorduras da dieta de crianças e adultos deve estar de acordo
com o recomendado apresentando um consumo máximo de lípides de 25 a
35% da energia total da dieta (NRC 2002). Para indivíduos obesos util izam-
se as mesmas recomendações (FLASO, 1998, OPAS, 2003).
4.4.4. Cálculo da Necessidade de Glicídios (EAR)
Os glicídios são considerados importantes fontes de energia para todo
o corpo, especialmente para as células do cérebro. Segundo a NRC (2002),
este nutriente essencial deve representar de 45 a 65% da dieta de adultos e
crianças, principalmente na forma de glicídios complexos. Os glicídios
simples devem representar no máximo 10% deste total. Para indivíduos
obesos util iza-se a mesma recomendação (FLASO, 1998, OPAS, 2003).
70
4.4.5. Cálculo da Necessidade de Fibras
Segundo a mais recente revisão sobre fibras, baseado na RDA – Cota
Dietética Recomendada (NRC, 2002), o consumo recomendado para mulheres
na faixa etária de 19 a 50 anos é de 25 g/dia e entre 51 a 70 anos é de
21g/dia. Para indivíduos obesos utiliza -se a mesma recomendação (FLASO,
1998, OPAS, 2003).
4.4.6. Cálculo da Necessidade de Vitamina C
Segundo a mais recente revisão sobre a vitamina C, baseada na
necessidade Média Estimada – EAR (NRC -2000), o consumo recomendado
para as faixas etárias estudadas, tanto de 19 a 50 anos como de 51 a 70
anos, é de 75 mg de vitamina C por dia, para todos os indivíduos analisados.
Para indivíduos obesos utiliza -se a mesma recomendação (FLASO, 1998,
OPAS, 2003).
4.4.7. Cálculo da Necessidade de Vitamina B12
Segundo a mais recente revisão sobre vitamina B12, baseada na RDA
– Cota Dietética Recomendada (NRC, 2002), o consumo recomendado para as
faixas etárias estudadas, tanto de 19 a 50 anos como de 51 a 70 anos, é de
2,4 ? g de vitamina B12 / dia para todos os indivíduos analisados. Para
indivíduos obesos utiliza -se a mesma recomendação (FLASO, 1998, OPAS,
2003).
71
4.4.8. Cálculo da Necessidade de Cálcio
Segundo a mais recente revisão sobre cálcio, baseado na RDA – Cota
Dietética Recomendada (NRC, 2002), o consumo recomendado para mulheres
na faixa etária de 19 a 50 anos é de 1000 mg/dia e entre 51 a 70 anos é de
1200 mg/dia. Para indivíduos obesos util iza -se a mesma recomendação
(FLASO, 1998, OPAS, 2003).
4.4.9. Cálculo da Necessidade de Ferro
Segundo a mais recente revisão sobre ferro, baseado na RDA – Cota
Dietética Recomendada (NRC, 2002), o consumo recomendado para mulheres
na faixa etária de 19 a 50 anos é de 18 mg/dia e entre 51 a 70 anos é de 8
mg/dia. Para indivíduos obesos utiliza -se a mesma recomendação (FLASO,
1998, OPAS, 2003).
4.5. Variáveis Bioquímicas
4.5.1. Coleta de sangue
O sangue das participantes foi colhido após je jum de 12 horas, entre
7:00 e 9:00 horas da manhã. Foi coletada uma amostra de 20 ml de cada
participante (tanto das pacientes operadas como das em fila de espera para
gastroplastia). Foi utilizada para coleta seringa plástica descartável de 20 ml.
O material foi transferido para tubos de ensaio devidamente identificados e
transportados em caixas de isopor com gelo para o Laboratório de Análises
72
Clínicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas - UNESP, onde foi feita a
dosagem dos lipídeos sangüíneos.
4.5.2. Exames laboratoriais dos Lípides Plasmáticos
As determinações bioquímicas do Colesterol total (CT), l ipoproteínas
de baixa densidade (LDL), lipoproteínas de alta densidade (HDL),
l ipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL) e triglicerídeos (TG) foram
realizadas com o material das coletas supracitadas. As determinações
bioquímicas de TG, CT, VLDL -c, LDL-c e HDL-c foram realizadas no soro,
após jejum de 12 horas. Todas as dosagens bioquímicas foram realizadas em
equipamento automático.
O CT, TG e o HDL-c foram determinados por método
espectrofotométrico enzimático, util izando -se os kits comerciais:
a) Colesterol Total: Kit Fast Color 3 x 120 ml para Colesterol - Bayer
b) Triglicerídeos: Kit Fast Color 2 x 120 ml para Triglicérides - Bayer
c) HDL-C: Kit LE HDL Labtest
As estimativas do colesterol de LDL (LDL-c) e das VLDL foram obtidas
a partir dos resultados das dosagens de CT, TG e HDL-c, pela fórmula de
FRIEDEWALD e cols (1972).
Os valores de referência dos lípides para indivíduos maiores de 20
anos, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia estão descritos no
Quadro 9.
73
Quadro 9 : Referência dos lípides para mulheres > 20 anos
Lípides Valores (mg/dL) Categoria < 200 Ótimo
200-239 Limítrofe Colesterol Total
= 240 Alto < 100 Ótimo
100-129 Desejável 130-159 Limítrofe 160-189 Alto
LDL-c
= 190 Muito alto < 40 Baixo HDL-c > 60 Alto < 150 Ótimo
150-200 Limítrofe 200-499 Alto
TG
= 500 Muito alto SBC - I I I D i ret r i zes Bras i le i ras sobre Dis l ip idemias, 2001
4.6. Protocolo Experimental
As pacientes selecionadas foram entrevistadas para a avaliação do
consumo alimentar por R24h e QFA, no dia agendado para a entrevista.
Nesta ocasião foram tomadas as medidas de peso, altura e circunferência da
cintura. Posteriormente, ao encerramento das ent revistas, foi marcada e
realizada a coleta de amostra de sangue para a avaliação bioquímica do
perfil lipídico.
4.7. Análise estatística dos dados
A análise estatística dos resultados foi realizada com o auxílio do
Excel para Windows (2000) e Sigma Stat, versão 1.0 (1992). Todas as
variáveis registradas foram tabeladas como média e desvio padrão.
74
Antes da aplicação do teste estatístico, todos os conjuntos de dados
foram testados para normalidade. Em seguida foi aplicada Análise de
Variância “Two Way” para detectar diferenças significantes. Posteriormente,
utilizou -se o método Student -Newman-Keuls para identificar essas
diferenças. Se os dados apresentavam distribuição não-normal, aplicou-se o
método não paramétrico de Kruskal-Wall is para Análise de Variância “Two
Way” por Ranks. A significância estatística considerada foi de p? 0,05 em
todas as comparações efetuadas.
4.8. Requerimentos Éticos e Legais
A primeira etapa deste estudo foi sua aprovação pelo Conselho de
Ética da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da UNESP – Araraquara (Anexo
1), e cada pessoa participante foi totalmente informada acerca dos
propósitos e duração da pesquisa, dos procedimentos funcionais e dos
exames bioquímicos. Estas informações foram fornecidas durante a entrevista
com os voluntários, ocasião em que se explicou clara e detalhadamente como
seriam realizados os procedimentos, quais os objetivos do estudo, qual a
metodologia e quais os benefícios e eventuais riscos para os participantes.
Foi também explicitado aos participantes o sigilo dos dados e a liberdade de
desistir de participar do estudo em qualquer momento (Anexo 3).
75
5- RESULTADOS
5.1. Informações Gerais da População
Participaram deste trabalho trinta mulheres, com idades entre 20 e 60
anos, recrutadas na Clínica Bariátrica, pertencente ao Hospital dos
Fornecedores de Cana, Piracicaba, SP. Todas as participantes sele cionadas
obedeceram aos critérios de inclusão, quanto ao tempo de cirurgia bariátrica
(para as operadas), e inscrição para o procedimento cirúrgico de
gastroplastia (inscritas em fi la de espera). As Tabelas 1 e 2 mostram a
classificação das participantes.
Tabela 1: Classificação das participantes em fila de espera
Mulheres Pré Cirúrgico
Idade (anos)
Altura
(m)
Peso Atua l (kg)
Peso Ideal (kg)
IMC Atua l
(kg/m2 )
CC
(cm)
1 21 1,62 128,2 59 48,85 136 2 30 1,64 122,2 60 45,43 130 3 53 1,62 102,4 59 39,02 108 4 41 1,63 114,0 59 42,91 126 5 31 1,66 97 ,0 62 35,20 106 6 45 1,46 131,6 47 61,74 132 7 46 1,66 122,8 62 44,56 109 8 56 1,64 101,4 60 37,70 102 9 47 1,63 107,2 59 40,35 112 10 30 1,53 115,6 52 49,38 110 11 39 1,62 110,4 59 42,07 115 12 46 1,63 106,4 59 40,05 134 13 27 1,67 112,6 62 40,37 121 14 45 1,55 96,8 54 40,29 113 15
Em fi la de espera
56 1,70 111,6 65 38,62 129
Média 40 1,61 112,0 59 43,10 118
DP 10,9 0,06 10,7 4 ,3 6 ,5 11,4
76
Tabela 2: Classificação das participantes operadas
Mulheres
Meses
Pós
Idade (anos)
Peso Pré
(kg)
Peso Atua l (kg)
Peso Ideal (kg)
IMC Pré
(kg/m2 )
IMC Atua l
(kg/m2 )
CC
Atua l (cm)
1 8 26 155 103,2 62 56,25 37,45 116,0 2 14 26 108 68,8 60 40,15 25,58 92,0 3 15 26 122 66,6 61 44,81 24,46 83,0 4 13 27 98 61,6 56 38,76 24,37 86,0 5 18 31 124 73,4 58 47,84 28,32 81,0 6 12 33 101 66,4 56 40,46 26,60 85,5 7 14 38 118 72,6 56 46,68 28,72 92,0 8 20 39 187 104,3 71 59,02 32,92 99,0 9 20 41 138 101,6 54 57,44 42,29 120,0 10 13 43 109 64,0 56 43,66 25,64 86,0 11 15 46 107 87,8 57 41,80 34,30 100,0 12 19 47 106 79,0 57 41,41 30,86 99,0 13 18 56 109 70,2 57 42,58 27,42 100,0 14 14 56 128 91,2 52 54,68 38,96 111,0 15 14 57 131 90,6 55 53,15 36,76 101,5
Média 15 39 122 80,1 58 47 ,2 31 ,0 96,6
DP 3 ,3 11,3 23,5 15,1 4 ,4 7 ,0 5 ,8 12,4
O grupo pré-cirúrgico foi composto por 15 mulheres em fila de espera
para a gastroplastia com Bypass Gástrico, que se inscreveram na Clínica
Bariátrica do Hospital dos Fornecedores de Cana – Piracicaba, SP. Estas
pacientes não possuíam informações quanto à data de realização da cirurgia,
e durante o período de espera, participavam de reuniões com uma equipe
multiprofissional (médico, nutricionista, psicólogo, advogado), a fim de
receberem esclarecimentos sobre detalhes da operação, aspectos legais
envolvidos e conduta dietética no pós -operatório.
O outro grupo de mulheres foi constituído por 15 pacientes operadas
pela técnica de Fobi-Capella, que compareciam a Clínica Bariátrica para
acompanhamento da evolução pós-operatório. Estas pacientes passavam por
consulta com nutricionista, psicólogo e médico quando necessário.
77
5.2. Variáveis Antropométricas
Os valores médios de peso, índice de massa corporal (IMC),
circunferência da cintura (CC) das participantes, em fila de espera e do
grupo após a cirurgia bariátrica, estão apresentados na Tabela 3.
Tabela 3: Variáveis antropométricas em grupos de mulheres antes e após a
cirurgia bariátrica (n=30).
Variáveis
Antropométricas
Pré-Cirurgia
(n=15)
Pós-Cirurgia
(n=15)
%
Alteração
p
Peso Atual (kg) 112,0 ± 10,7 80,1 ± 15,1 -28 <0,0001*
Peso ideal (kg) 58,9 ± 4,32 58,3 ± 4,38 -1 0,69
IMC Atual (kg/m2 ) 43,1 ± 6,4 31,0 ± 5,8 -28 <0,0001*
Cir cintura (cm) 118,9 ± 11,4 96,9 ± 12,0 -18 <0,0001*
# Var iação percentual média da var iáve l do grupo pós-c i rúrg ico em re lação ao grupo pré.
* indica di fe rença estat is t icamente s igni f icat iva.
Os resultados demonstraram que houve diminuição significativa do
peso atual (28%), IMC (28%) e circunferência da cintura (18%) para as
participantes operadas em relação às mulheres em fila de espera para a
cirurgia (Tabela 3 e Figura 6). Não foi detectada diferença significativa para
o peso ideal entre os dois grupos.
78
0
40
80
120
160
200
PA PI IMC CC
PréPós
*
*
*
Figura 6: Parâmetros antropométricos, peso atual (PA), peso desejável (PI),
IMC e circunferência da cintura (CC) em grupos de mulheres
antes e após a cirurgia bariátrica (* p<0,01).
5.3. Validação dos Inquéritos Alimentares
A fim de mostrar a consistência dos dados dos inquéritos dietéticos
levantados pelo R24h e QFA, as figuras 6 e 7 mostram uma comparação dos
instrumentos aplicados nas pacientes em fila de espera e no grupo submetido
à cirurgia bariátrica. Como se observa houve grande concordância entre os
dados obtidos em ambos os inquéritos.
79
0
200
400
600
800
Leite
integ
ral
Leite
desn
atado
Carnes
Cereais
Legu
minosa
s
Refrige
rante
Doces
Frutas
Suco d
e fru
tas
(g)
Pré-Operatório R24h Pré-Operatório QFA
Figura 7: Consumo de alimentos mensurados através do R24h e QFA no
grupo de mulheres em pré -operatório para cirurgia bariátrica.
080
160240320400
Leite
integ
ral
Leite
desn
atado
Carn
es
Cerea
is
Legu
mino
sas
Refrig
erante Doc
es
Frutas
Suco
de fr
utas
(g)
Pós-Operatório R24h Pós-Operatório QFA
Figura 8: Consumo de alimentos mensurados através do R24h e QFA no
grupo de mulheres em pós -operatório para cirurgia bariátrica.
80
5.4. Ingestão e adequação de Energia, Macronutrientes e
Micronutrientes
A ingestão dietética usual das participantes obtida do Recordatório 24
horas e do Questionário de Freqüência Alimentar é mostrada na Tabela 4.
Nos pacientes pós -cirúrgico foi detectada alteração na ingestão energética
das participantes, com diminuição significativa do consumo de energia.
Entretanto não houve diferença significativa da ingestão de energia entre os
métodos de mensuração utilizados dentro de cada grupo (Recomendado, R24
h e QFA).
O consumo de proteínas apresentou alteração significativa entre os
grupos estudados (pré e pós -cirurgia) bem como entre os métodos de
mensuração util izados. Observa-se uma redução na ingestão protéica,
embora o padrão alimentar em relação ao VET tenha se mantido nas
mulheres operadas e em fila de espera.
O consumo de lípides por mulheres em fila de espera para a cirurgia
estava acima da recomendação, ao contrário do que ocorreu com as
pacientes operadas. Observou -se ainda uma redução significativa no
consumo de lípides após a cirurgia. Nos métodos de mensuração util izados
não foram detectadas diferenças significativas no consumo de lípides, antes
e após a gastroplastia e o padrão alimentar em relação ao VET se manteve
nas mulheres operadas e em fila de espera.
A ingestão de glícides foi significativamente diminuída no grupo pós-
cirúrgico, embora o padrão alimentar em relação ao VET tenha se mantido
nas mulheres operadas e em fila de espera. Não foram detectadas alterações
81
no consumo de fibras com a cirurgia, e a ingestão de fibras permaneceu
abaixo do recomendado para os dois grupos.
O consumo de ácidos graxos saturados, poliinsaturados,
monoinsaturados e colesterol, apresentados na Tabela 5, foram
significativamente diferentes nas pacientes em fila de espera e nas operadas.
A ingestão de ácidos graxos saturados que estava acima do recomendado
antes da operação apresentou diminuição acentuada. As mulheres tanto
operadas quanto em fila de espera, ingeriram ácidos graxos poliinsaturados
abaixo dos valores recomendados, embora a ingestão no grupo pós-
operatório tenha apresentado diminuição significativa.
Os ácidos graxos monoinsaturados foram consumidos abaixo da
recomendação por mulheres operadas e em fila de espera para a cirurgia, e
também neste caso observou -se diminuição significativa do consumo do
grupo operado em relação ao grupo em fila de espera para a cirurgia. No
grupo de pacientes em fila de espera avaliado, detectou-se um consumo de
colesterol acima dos valores recomendados. As pacientes já operadas
apresentaram valores de colesterol significativamente menores quando
comparadas ao grupo pré -operatório.
A cirurgia não alterou significativamente a vitamina C na dieta dos
dois grupos participantes deste estudo, e o consumo foi considerado
compatível com os valores recomendados. O consumo de vitamina B12,
entretanto, diminuiu significativamente no grupo operado em relação ao
grupo em fila de espera, embora em ambos os casos fossem atingidos as
recomendações.
O consumo de cálcio das participantes dos dois grupos ficou abaixo
dos valores recomendados, e constatou -se ainda uma diminuição significativa
82
da ingestão deste nutriente nas mulheres operadas em relação as
participantes em fi la de espera para a cirurgia. No caso do ferro observou -se
que antes da cirurgia as participantes apresentavam uma ingestão superior
aos valores recomendados, enquanto após o procedimento cirúrgico a
ingestão de ferro foi significativamente diminuída em relação ao grupo pré -
operatório (Tabela 6).
83
Tabela 4 : Ingestão e recomendação (NRC) de energia e macronutrientes
em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica.
Energia
(Kcal/d)
Pré-Cirurgia
(n=15)
Pós-Cirurgia
(n=15)
p
Recomendado* 2603 ± 329 a 2208 ± 273 a
R24 h 3153 ± 1233 b 1174 ± 361 c 0,26
QFA 3067 ± 615 b 1326 ± 193 c
p <0,0001 <0,0001
Proteínas (g/d)
Recomendado* 97 ± 12 a 82 ± 10 ade
R24 h 126 ± 40 b 47 ± 18 d <0,0001
QFA 158 ± 28 c 68 ± 7 e
p <0,0001 <0,0001
Lípides (g/d)
Recomendado* 86 ± 10 a 73 ± 9 c
R24 h 120 ± 56 b 47 ± 18 d 0,05
QFA 94 ± 18 c 40 ± 8 d
p <0,0001 <0,0001
Glícides (g/d)
Recomendado* 357 ± 45 a 303 ± 38 c
R24 h 338 ± 174 b 140 ± 43 d 0,002
QFA 388 ± 120 c 170 ± 44 d
p <0,0001 0,002
Fibras (g/d)
Recomendado* 24,2 ± 1,6 a 24,2 ± 1,6 a
R24 h 3,0 ± 2,7 b 4,7 ± 6,3 b <0,0001
QFA 6,0 ± 3,2 b 4,4 ± 5,9 b
p 0,92 0,20
* NRC – Nat ional Research Counci l , 2002
84
0
10
20
30
40
50
60
70
Pré Pós Pré Pós Pré Pós
Proteínas Lipídios Carboidratos
% d
o VE
T DRIR24hQFA
Figura 9: Porcentagem do VET representado pelos macronutrientes
(proteínas, lipídios e carboidratos) em grupo de mulhere antes e
após a cirurgia bariátrica.
85
Tabela 5 : Ingestão e recomendação (NRC) de ácidos graxos e colesterol
em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica.
Pré-Cirurgia
(n=15)
Pós-Cirurgia
(n=15)
p
Ácidos Graxos Saturados (g)
Recomendado* 20 ± 2 a 17 ± 2 ac
R24 h 35 ± 20 b 11 ± 8 ac 0,16
QFA 29 ± 12 b 10 ± 5 cd
p <0,0001 <0,0001
Ácidos Graxos Poliinsaturados (g)
Recomendado* 28 ± 4 a 24 ± 3 c
R24 h 13 ± 5 b 7 ± 5 d <0,0001
QFA 14 ± 4 b 7 ± 3 d
p <0,0001 0,56
Ácidos Graxos Monoinsaturados (g)
Recomendado* 37 ± 5 a 31 ± 4 ac
R24 h 22 ± 18 b 11 ± 7 d <0,0001
QFA 28 ± 11 bc 11 ± 7 d
p <0,0001 0,10
Colesterol (mg)
Recomendado* 200 a 200 a
R24 h 349 ± 128 b 177 ± 151 a <0,0001
QFA 332 ± 70 b 163 ± 93 a
p <0,0001 <0,0001
* NRC – Nat ional Research Counci l , 2002
86
0
4
8
12
16
Pré Pós Pré Pós Pré Pós
AGSA AGPO AGMO
% d
o VET DRI
R24h
QFA
Figura 10: Porcentagem do VET representado pelos ácidos graxos
(saturados, poliinsaturados e monoinsaturados) em grupos de
mulheres antes e após a cirurgia bariátrica.
87
Tabela 6: Ingestão e recomendação (NRC) de Vitamina C, B12, Cálcio e
Ferro, em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica.
Pré-Cirurgia
(n=15)
Pós-Cirurgia
(n=15)
p
Vitamina C (mg)
Recomendado* 75 a 75 a
R24 h 74 ± 91 a 110 ± 219 a 0,46
QFA 92 ± 70 a 139 ± 193 a
p 0,31 0,76
Vitamina B12 ( ? g)
Recomendado* 2,4 a 2,4 a
R24 h 4,6 ± 2,9 b 1,7 ±1,2 a <0,0001
QFA 6,4 ± 2,9 c 2,8 ± 1,8 a
p <0,0001 <0,0001
Cálcio (mg)
Recomendado* 1040 ± 82,8 a 1040 ± 82,8 a
R24 h 844 ± 522 a 531 ± 404 b <0,0001
QFA 913 ± 185 a 544 ± 348 b
p <0,0001 0,06
Ferro (mg)
Recomendado* 16 ± 4,0 a 16 ± 4,0 a
R24 h 20 ± 12,8 b 10 ± 4,3 d 0,12
QFA 26 ± 9,4 c 10 ± 2,4 d
p <0,0001 <0,0001
* NRC – Nat ional Research Counci l , 2002
88
5.5. Avaliação da Ingestão dos Grupos de Alimentos
A Tabela 7 mostra os alimentos mais consumidos pelas participantes
em fila de espera para gastroplastia e pelo grupo de pacientes operadas
baseado no QFA. Foi observada uma redução no consumo de gorduras
saturadas e colesterol no grupo de mulheres pós-operatório em relação às
mulheres em fila de espera para a cirurgia. Foi observada uma diminuição do
consumo de leite integral (15%) e de leite desnatado (9%), nas pacientes
operadas em relação às em fila de espera, e houve um incremento no
consumo de queijo (60%), embora se observe o relato de consumo usual em
apenas uma paciente operada.
Observou -se uma redução no consumo de todos os tipos de carne do
grupo pós-cirúrgico em relação ao grupo pré -operatório e conseqüente
redução na ingestão de colesterol e gorduras saturadas. Houve um
decréscimo acentuado na ingestão de arroz, leguminosas, verduras,
refrigerante, doces e sucos nas mulheres operadas em relação ao grupo em
fila de espera. Para este mesmo comparativo notou -se uma pequena
diminuição no consumo de legumes. Em contrapartida houve um aumento
consideráve l no consumo de frutas (39%) e de café (41%) nas pacientes em
pós-cirúrgico em relação ao grupo aguardando a cirurgia.
89
Tabela 7: Consumo de alimentos entre grupos de mulheres antes e
após a cirúrgia bariátrica baseado no QFA.
Alimentos (g) Pré-Cirurgia
(n=15)
Pós-Cirurgia
(n=15)
%
alteração
Leite Integral 312,0 ? 121,0 266,2 ? 263,0 - 15
Gordura Saturada (g) 2,06 1,76 - 15
Colesterol (mg) 12,48 10,64 - 15
Leite Desnatado 362,0 ? 93,0 330,0 ? 127,0 - 9
Gordura Saturada (g) 0,43 0,40 - 9
Colesterol (mg) 6,52 5,94 - 9
Queijos 50,0 ? 14,0 80 * + 60
Gordura Saturada (g) 6,58 10,5 * + 60
Colesterol (mg) 39,2 62,7 * + 60
Carne Bovina 229,0 ? 89,0 112,8 ? 51,8 - 51
Gordura Saturada (g) 18,32 8,9 - 51
Colesterol (mg) 241,6 118,19 - 51
Carne de Aves 188,0 ? 85,0 101,8 ? 30,3 - 46
Gordura Saturada (g) 4,0 2,15 - 46
Colesterol (mg) 176,72 94,94 - 46
Carne de Peixe 215,0 ? 124,0 86,6 ? 11,5 - 60
Gordura Saturada (g) -- -- --
Colesterol (mg) 72,69 29,02 - 60
Embutidos 90,0 ? 84,0 40,0 * - 55
Gordura Saturada (g) 11,6 5,18 * - 55
Colesterol (mg) 63,9 28,4 * - 55
Carne Suína 180,0 * ** **
Gordura Saturada (g) 16,34 ** **
Colesterol (mg) 174,6 ** **
* Relato de consumo de uma part ic ipante
** Não houve re lato de consumo entre as par t i c ipantes
90
Alimentos (g) Pré-Cirurgia
(n=15)
Pós-Cirurgia
(n=15)
%
alteração
Outros Alimentos
Pão 75,0 ? 25,0 48,0 ? 37,0 - 36
Arroz 300,0 ? 114,0 106,9 ? 37,0 - 64
Leguminosas 215,0 ? 124,0 61,2 ? 31,2 - 71
Verduras 73,0 ? 38,0 42,0 ? 34,9 - 42
Legumes 138,0 ? 51,0 119,0 ? 27,0 - 14
Frutas 176,0 ? 118,0 245,2 ? 210,8 + 39
Refrigerante 720,0 ? 252,0 336,0 ? 131,4 - 53
Sucos de frutas 480,0 240,0 - 50
Café 94,0 ? 69,0 133,3 ? 143,0 + 41
Doces 170,0 ? 101,0 42,4 ? 12,2 - 75
91
5.6. Variáveis Bioquímicas
As dosagens de lípides e lipoproteínas das participantes em fila de
espera e do grupo após a cirurgia bariátrica estão apresentadas na Tabela 8.
Tabela 8: Dosagens bioquímicas dos lípides e lipoproteínas em grupos de
mulheres antes e após a cirurgia bariátrica.
Lípides Séricos,
Mg/dl
Pré-Cirurgia
(n=15)
Pós-Cirurgia
(n=15)
%
Alteração
p
Colesterol Total 234,7± 49,4 193,9 ± 40,3 -17 0,02*
Triglicerídeos 179,5 ± 87,5 102,1 ± 44,5 -43 0,003*
VLDL 35,9 ± 17,5 20,4 ± 8,9 -43 0,003*
LDL 141,6 ± 41,5 105,2 ± 31,3 -26 0,01*
HDL 57,2 ± 13,3 68,3 ± 15,1 +19 0,04*
Col não-HDL 177,5 ± 52,4 125,6 ± 35,5 -29 0,004*
LDL/HDL 2,6 ± 1,1 1,6 ± 0,6 -39 0,003*
# Var iação percentua l média da var iáve l do grupo pós-c i rúrg ico em re lação ao grupo pré.
* Indica d i ferença estat is t icamente s igni f icat iva.
Os resultados demonstraram que houve diminuição significativa dos
níveis séricos de colesterol total (17%), triglicerídios (43%), VLDL (43%),
LDL (26%), colesterol não-HDL (29%) e na razão LDL/HDL (39%), para as
participantes operadas em relação às mulheres em fila de espera para a
cirurgia (Tabela 8 e Figura 11). Em relação ao nível sérico de HDL, foi
detectado aumento significativo deste valor (19%), para as pacientes
operadas em relação às não operadas.
92
0
50
100
150
200
250
300
CT HDL TG LDL VLDL C-nHDL
mg
/dL Pré
Pós
*
*
* *
*
*
Figura 11: Parâmetros bioquímicos dos lípides e lipoproteínas dos grupos de
mulheres antes e após a cirurgia bariátrica (* p<0,01).
93
6- DISCUSSÃO
A obesidade é definida como uma doença complexa, crônica e
multifatorial, cuja prevenção e controle, passa pela identificação do conjunto
de fatores de risco além de diferentes recursos terapêuticos. A abordagem
do paciente obeso pode envolver um plano de reeducação alimentar,
atividade física, medicamentos antiobesidade e nos pacientes que
apresentam obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica ( FLASO, 1998; MITKA,
2003; NIH, 2000; OPAS, 2003).
A opção cirúrgica de tratamento da obesidade mórbida possui
indicações específicas e tem basicamente o objetivo de promover a redução
da ingestão calórica, perda de peso, melhoria da qualidade de vida e das
patologias associadas. Todavia muito se discute a respeito de suas
conseqüências, principalmente em se tratando de aspectos nutricionais
(ALBINA, 1988; BROLIN, 1994; BUKOFF, 1985; COOPER, 1999; DEITEL, 1998;
MISKOWIAK, 1985; MITKA, 2003; OPAS, 2003; RAY, 2003).
Com base em diversos trabalhos que questionam os resultados em
termos nutricionais dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (ALBINA,
1988; BROLIN, 1994; BUKOFF, 1985; COOPER, 1999; DEITEL, 1998;
MISKOWIAK, 1985; MITKA, 2003; OPAS, 2003; RAY, 2003), este estudo teve
como objetivo a caracterização do estado nutricional de obesas em fila de
espera para cirurgia bariátrica e de pacientes submetidas a este
procedimento, a fim de explorar aspectos que poderão contribuir para a
compreensão de eventos nutricionais relacionados a esta operação.
94
Os participantes deste estudo eram mulheres em fila de espera para
cirurgia bariátrica (n=15) e mulheres com 6 meses a 2 anos de pós-cirúrgico
de gastroplastia (n=15), recrutadas na Clínica Bariátrica pertencente ao
Hospital dos Fornecedores de Cana, Piracicaba, SP, que foram voluntárias
para as análises antropométricas, dietéticas e bioquímicas.
6.1. Avaliação Antropométrica
No estudo que realizamos verificou-se que no grupo mulheres em fila
de espera para o Bypass Gástrico, a média de idade se encontra em torno
dos 40 anos, concordando com os dados da WHO (2000), em que se
demonstra a maior prevalência de obesidade grave no gênero feminino e na
faixa etária de 15 a 49 anos. Esta informação também se mostra compatível
com o processo de transição nutricional, bastante pronunciado em mulheres
(OPAS, 2003; WHO, 2003). O peso atual deste grupo de pacientes estava em
média 50% acima do ideal, o que representou um excedente de 61kg no peso
médio das mulheres.
O IMC deste grupo foi de 43±6,5 kg/m2, concordando com a portaria
do Ministério da Saúde (2000) que recomenda um IMC acima de 40 kg/m2
como condição para a cirurgia bariátrica. Além do peso em excesso, é
importante determinar a distribuição da gordura corporal. Os valores da
circunferência da cintura aferidos no grupo de mulheres em fila de espera
estavam acim a dos valores considerados normais (NIH, 2000), e endossam os
dados da literatura que mostram uma concentração maior de adiposidade ao
redor da cintura e coxas (gordura ginecóide). Desta maneira pode -se
considerar que as pacientes do grupo pré -operatório compuseram um perfi l
95
de risco de co -morbidez por apresentarem IMC 91% acima do ideal e
circunferência da cintura de 118±11,4 cm, 34% acima do valor considerado
limítrofe para este parâmetro (AACE, 1998; NIH, 2000).
A média de idade das pacientes submetidas à cirurgia bariátrica foi de
39±11,3 anos, compondo um grupo homogeneamente pareado em relação as
pacientes em fila de espera para este procedimento e também concordando
com estudos onde mulheres nesta faixa etária foram consideradas como as
mais susceptív eis a prevalência da obesidade (FLASO, 1998; WHO, 2000). As
mulheres operadas apresentavam um peso médio antes da cirurgia de 122
±23,5 kg, o que supera em 110% o valor médio considerado como peso ideal
e um valor médio de IMC de 47 kg/m 2. Estes dados conf irmam a gravidade
do quadro antropométrico pré -operatório destas pacientes e também como
indicadores de necessidade cirúrgica.
Ao se verificar a situação anterior e posterior a gastroplastia no
grupo pós -operatório, detectamos que houve uma perda de peso média em
torno de 42±14,5 kg, ainda que o valor médio de peso atual (80kg) continue
38% acima do valor considerado ideal (58kg). Em relação ao valor de IMC
médio analisado dentro do mesmo grupo (pacientes operadas) notou -se uma
redução de 51%, o que pode se r considerado uma mudança bastante
importante nestas mulheres e um indicador do sucesso da cirurgia neste
aspecto.
A comparação entre as mulheres submetidas ao Bypass Gástrico e o
grupo em fila de espera mostrou diferenças importantes e significativas do
peso atual, IMC e circunferência da cintura. A perda de peso esperada após
Bypass em Y -de-Roux, descrita em alguns trabalhos é de 30%, considerando -
se um tempo médio de 12 meses pós -operatório (COOPER, 1999;
96
GULDSTRAND, 1999; RAY, 2004), embora pesquisas em pacientes com menor
tempo pós-cirurgia (3 a 6 meses) apontem uma perda de peso mais
pronunciada, provavelmente devido à intensa restrição alimentar a que o
paciente é submetido no pós -operatório precoce (BROLIN, 1994; CAPELLA,
1996; REPETTO, 2004).
Os índices apurados nas pacientes participantes do estudo (com
media de 15 meses pós -operatório) submetidas a esta técnica de
gastroplastia são compatíveis com os resultados esperados. O decréscimo de
28% no IMC, aliado a redução de 18% na medida de circunferência da
cintura podem ser considerados uma evolução positiva nos resultados do
pós-operatório, em termos de segmento antropométrico do estado nutricional
deste grupo de pacientes. A redução de peso corporal, IMC e CC observadas
foram associadas com a diminuição expressiva da energia da dieta, onde foi
notado consumo energético menor, de 3100 kcal nas mulheres em fila de
espera para 1250 kcal no grupo de mulheres operadas. Por outro lado não foi
detectada diferença significativa para o peso ideal (p=0,69), mostrando que
os grupos pré e pós -operatórios eram bastante homogêneos nos dados
utilizadas para este cálculo.
6.2. Avaliação da Ingestão de Energia e Macronutrientes
A análise das mulheres do presente estudo mostrou que tanto as
participantes em fila de espera quanto o grupo operado apresentaram
desequilíbrio nas proporções de macronutrientes e energia da dieta usual. O
consumo energético das mulheres em fila de espera encontrou-se acima dos
valores recomendados calculados segundo a NRC (2000), média de +19%,
97
caracterizando uma ingestão energética excedente em torno de 500 kcal/dia.
A composição desproporcional da dieta das pacientes em pré -operatório é
compatível com estudos de órgãos internacionais que apontam um consumo
exacerbado de carboidratos simples, produtos industrializados de baixo valor
nutritivo e gorduras saturadas nos obesos e principalmente nos obesos
mórbidos (AACE, 1998; FLASO, 1998, OPAS, 2003). Completam a conduta
destes indivíduos um maior número de refeições ao dia, sem qualquer
controle de quantidade ou um padrão regular de refeições, bem como
possíveis alterações relacionadas a neuromoduladores do apetite e saciedade
(AACE, 1998; BRAY, 2000; RODRIGUES, 1999; SAINSBURY, 2002).
Em contrapartida nas mulheres em pós-operatório de gastropla stia, o
consumo de energia está significativamente reduzido em relação aos valores
recomendados, e pode -se constatar uma ingestão média de 1250 kcal/dia
contra as 2200 kcal/dia preconizadas. Estes números expressam uma
diminuição de 76% em relação aos valo res considerados como necessários
para este grupo. A dieta destas pacientes também expressa desequilíbrio em
termos de quantidade e qualidade dos alimentos.
Portanto, pode -se concluir que o desequilíbrio energético positivo
(ingestão>gasto) no grupo pré -operatório é fator que influencia fortemente a
prevalência e agravamento do quadro de obesidade, enquanto nas mulheres
operadas o consumo energético em déficit pode estar sinalizando o
aparecimento de comprometimento nutricional.
A ingestão de proteínas para todas as participantes da pesquisa em
fila de espera foi superior a recomendação, mantendo a mesma trajetória
que o superávit energético. O consumo de proteínas acima do recomendado
por este grupo de mulheres pode estar relacionado à ingestão elevada de
98
energia que traz consigo um aumento do consumo de macronutrientes de
uma forma geral e não propriamente pela preocupação de uma dieta rica
neste nutriente de função tão nobre. Tal comportamento por parte deste
grupo se mostra alinhado com as observações dos trabalhos sobre obesidade,
que indicam ingestão inadequada e desbalanceada de alimentos,
principalmente no caso dos obesos mórbidos (FLASO, 1998; NIH, 2000;
OPAS, 2003).
Já o consumo de proteína observado no grupo pós-operatório encontra -
se inferior aos valores recomendados. A dieta destas mulheres apresentou
uma redução bastante acentuada da ingestão energética, o que se reflete
diretamente na restrição dos macronutrientes, porém podemos associar um
menor consumo protéico com as mudanças na consistênc ia da dieta no pós-
operatório precoce (líquida e pastosa) que por vezes se estende além dos 6
meses inicialmente previstos (BROLIN, 1994; COOPER, 1999; FERNANDES,
2001; REPETTO, 2004). Além disto podem ocorrer aversões alimentares
especialmente em relação à carne. Por ser um alimento muito fibroso ele
exige mastigação lenta, hábito que para muitos obesos não se torna uma
realidade mesmo após a realização da cirurgia, e ele acaba excluindo esta
fonte protéica importante de sua dieta (CAPELLA, 1996; NIH, 2000;
REPETTO, 2004).
A ingestão de lípides das mulheres em pré -cirúrgico excedeu o valor
recomendado pela NRC (2002), enquanto no grupo de pacientes operadas
notou-se uma redução significativa deste nutriente, o que concorda com os
dados de COOPER (1999) e GULDSTRAND (1999).
Quando analisamos separadamente o consumo dos diferentes tipos de
lípides, pudemos observar que as mulheres em fila de espera apresentavam,
99
um consumo acima do recomendado de gorduras saturadas (AGS), enquanto
que o consumo de ácidos graxos poliinsaturados (AGP) e gorduras
monoinsaturadas (AGM) foram inferior à recomendação para este grupo. Tal
comportamento pode ser justificado pela adoção de uma dieta de
quantidades superiores às recomendadas e pelo incremento no consumo de
alimentos ricos em ácidos graxos saturados propiciado pelo fenômeno da
transição nutricional (FLASO, 1998; OPAS, 2003; WHO, 2003).
As mulheres operadas apresentaram um consumo abaixo dos valores
recomendados para todas os tipos de lípides, além de uma diferença
significativamente menor em relação ao grupo em fila de espera. A ingestão
de lípides abaixo dos valores recomendados pode estar relacionada à
restrição dietética de forma geral e pelo fato de que altas taxas de gordura
na dieta poderiam incrementar os episódios de diarréia devido à diminuição
do trânsito gastrintestinal promovido pela cirurgia (BROLIN, 1994; BUKOFF;
1985; COOPER, 1999; FERNANDES, 2001; MISKOWIAK, 1985). Essas
observações demonstram, portanto, um desequilíbrio das proporções dos
ácidos graxos nas dietas dos dois grupos .
O consumo de glícides tanto nas mulheres em fi la de espera quanto no
grupo pós-cirúrgico apresentava -se abaixo dos valores recomendados,
entretanto notou-se uma redução importante no consumo deste nutriente nas
pacientes operadas quando comparadas às mulheres do grupo pré -
operatório. A diminuição média observada ficou em torno de 207g ou 57%
para pacientes submetidas à cirurgia em relação aquelas em fila de espera.
Embora tenha sido observada uma redução na ingestão da quota
energética diária, bem como nos macronutrientes, é importante ressaltar que
não houve mudança no padrão alimentar ou na quantidade representativa
100
destes nutrientes em relação ao VET, denotando que a principal modificação
em termos alimentares após a cirurgia diz respeito à limitação de energia; os
outros nutrientes, porém apenas se ajustaram a esta tendência. Tal fato
pode ser justificado pela não adesão de novos e corretos hábitos
alimentares, que se expressam através de uma alimentação quantitativa e
qualit ativamente equilibrada.
O consumo de fibras nos dois grupos estudados esteve muito abaixo
dos valores recomendados. A baixa ingestão de fibras pode estar relacionada
ao pequeno consumo de alimentos fonte, como hortaliças e frutas, mas
também a valores subestimados encontrados nas tabelas de composição
química dos alimentos. O consumo de colesterol encontrava-se 70% acima do
recomendado no grupo em fila de espera, havendo uma diminuição
acentuada quando observamos as mulheres operadas. Neste segundo grupo
(pós-operatório) os valores encontrados estão dentro dos limites da
recomendação.
Os alimentos que mais contribuíram na dieta com gordura saturada e
colesterol, nos dois grupos de mulheres (fila de espera e operadas) foram
obtidos pelo QFA. Por exemplo, leite, queijos, carnes bovinas, suínas, aves e
peixes. Os resultados mostraram que houve diminuição considerável nas
pacientes submetidas a gastroplastia em relação ao grupo pré -cirúrgico, na
ingestão total de gorduras saturadas e colesterol dos alimentos ricos nestes
nutrientes (Tabela 7), com exceção do consumo de queijos, embora sua
ingestão tenha sido relatada por apenas uma paciente do grupo pós-
operatório. Este fato demonstra que a diminuição da ingestão energética foi
correlatamente acompanhada pela diminuição de gorduras e colesterol.
101
Foram observadas diminuições do consumo de leite integral e
desnatado no grupo operado, e principalmente uma redução na ingestão de
todos os tipos de carne, nas pacientes em pós-cirurgico em relação às em
fila de espera. O mesmo comportamento foi constatado nas pacientes
operadas, em relação à ingestão de cereais (pão e arroz), leguminosas,
verduras, legumes, refrigerante, sucos e doces. Em contrapartida notou -se
neste grupo em relação às mulheres em fila de espera, um crescimento
importante no consumo de frutas (39%) e de café (41%). Este fato pode
estar relacionado à boa digestibil idade e flexibil idade de preparo das frutas,
e o aumento do consumo de café pode estar ligado à intolerância pelo leite,
sendo este utilizado como seu substituto principalmente no desjejum.
6.3. Avaliação da Ingestão dos Micronutrientes
A aval iação nutr ic ional da ingestão dos micronutr ientes, real izada
através do R24h e do QFA, mostrou que o consumo de v i tamina C era
sat is fatór io para as pacientes em f i la de espera e apresentou -se
igualmente adequado no grupo de mulheres operadas. Esta observação
denota que a oferta de vitamina C para o grupo pré -operatório não
const i tui um problema mesmo diante do desequi l íbr io al imentar, podendo
ser compensa do pela quant idade elevada de al imentos consumidos o que
acabar ia por supr i r as necess idades destas mulheres. No caso das
pacientes em pós -c i rúrgico, o supr imento adequado de v i tamina C pode
estar re lacionado ao aumento no consumo de frutas detectado neste
102
grupo (39%), o que indica uma mudança posit iva neste aspecto da
al imentação.
O consumo de vitamina B12 foi considerado acima das necessidades
nas pacientes em fila de espera, e apresentou diminuição significativa
quando comparado à ingestão do grupo pós-c irúrgico. Entretanto, o consumo
desta vitamina nas pacientes operadas foi compatível com os valores
recomendados. Este fato demonstra que a dieta do grupo pós -operatório,
apesar de reduzida em valor energético e macronutrientes, foi capaz de
suprir as recomendações de vitamina B12 para estas pacientes. Entretanto
tendo conhecimento de que o Bypass Gástrico com Y-de-Roux é uma técnica
cirúrgica mista (restritiva e desabsortiva), não se pode afirmar que a oferta
de vitamina B12 da dieta embora suficiente foi plenamente aproveitada
devido às mudanças anatomo fisiológicas implementadas por este
procedimento (CAPELLA, 1996; FERNANDES, 2001; REPETTO, 2004). Seriam
necessários dosagens séricas e novos estudos para melhor esclarecer a
questão.
A ingestão de cálcio nas pacientes em fila de espera foi suficiente para
atingir os valores recomendados pela NRC (2002). No grupo operado
observou-se uma diminuição significativa em relação ao grupo pré -operatório
e valores que expressam uma ingestão inferior ao recomendado. Esta
redução na ingestão por parte do grupo pós-cirúrgico pode estar l igada ao
menor consumo de leite e derivados por parte das pacientes submetidas a
gastroplastia. Algumas pacientes do grupo pós-operatório relatam aversão ao
leite após a cirurgia e ao fato de seu consumo aumentar os episódios de
diarréia. Tal relato coincide com os dados da literatura que reportam o
aparecimento de intolerância a lactose em alguns pacientes submetidos à
103
cirurgia, comprometendo assim o consumo deste alimento (GARRIDO, 2002;
REPETTO, 2004).
Foi observado que a ingestão de ferro das pacientes em pré -cirúrgico
estava acima dos valores recomendados, porém houve uma redução
significativa de ferro ingerido nas pacientes operadas, com consumo inferior
aos níveis recomendados para este grupo. Podemos relacionar esta
constatação com a diminuição acentuada principalmente do consumo de
carne, verduras e leguminosas, nas pacientes submetidas a gastroplastia.
Também em relação ao ferro, dosagens séricas devem ser implementadas
nessas pacientes, uma vez que a técnica mista de Bypass Gástrico em Y-de-
Roux, interfere na absorção deste nutriente (CAPELLA, 1996; SCHEEN, 1999;
REPETTO, 2004).
6.4. Avaliação Bioquímica
O conhecimento obtido a partir de vários estudos tem demonst rado que
indivíduos obesos e principalmente obesos mórbidos apresentam lípides
séricos alterados (DATTILO, 1992; DENKE, 1994; EGUSA, 1985; LAMON-
FAVA, 1996; RADER, 2003; SAINSBURY, 2002; UKKOLA, 2002). Podemos
relacionar níveis plasmáticos elevados com maior risco de doenças
cardiovasculares (BRAY, 1999; EISENSTEIN, 2003; FLASO, 1998; MILLER,
2001; TRITOS, 2003). Sob este aspecto contribuir com informações que
auxiliem na melhora do perfil l ipídico no indivíduo e suas decorrências, é de
fundamental importância para seu estado geral de saúde.
104
No presente trabalho pudemos observar que as mulheres que compõem
o grupo pré -operatório apresentavam lipoproteínas alteradas. Para estas
pacientes os valores de colesterol total estavam 17% acima do ideal (<200
mg/dl), os triglicerídeos 19% acima da faixa l imítrofe ideal (150 mg/dl), o
LDL superou em 9% o nível desejável e a média de HDL foi considerada
baixa, segundo dados da SBC (2001). Podemos relacionar estes valores
alterados de lípides séricos a uma dieta desequilibrada rica em gorduras
saturadas, consumidas por estas mulheres, podendo levar a função e
metabolismo cardíaco anormal (BRAY, 1999; EISENSTEIN, 2003; FLASO,
1998; MILLER, 2001; TRITOS, 2003).
No grupo de mulheres em pós -cirúrgico observou -se uma redução
s ignificativa na concentração sérica de colesterol total, triglicerídeos, VLDL,
LDL, colesterol não-HDL e na razão LDL/HDL quando comparados ao grupo
de mulheres em fila de espera. Estes resultados concordam com os trabalhos
de Rader (2003), Lamon-Fava (1996), Kersten (2001) e Sainsbury (2002). A
diminuição nas frações lipídicas supracitadas pode estar relacionada com um
menor consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e colesterol, mas
também ser conseqüência das implicações metabólicas hormonais presentes
nestas mulheres obesas e afetadas pela intervenção cirúrgica bariátrica.
Em contrapartida observou -se aumento significativo do HDL -colesterol
nas mulheres operadas em relação ao grupo pré -cirúrgico, tal fato pode estar
interligado com as alterações na ingestão de gorduras saturadas e colesterol,
bem como as alterações nos neurotransmissores e neuroreguladores que
podem ter seus níveis e atuações modificadas após a perda de peso
ocasionada pela cirurgia.
105
Estudos sugerem que existe uma complexa rede de hormônios que
regulam a fome e saciedade, estimulando ou inibindo o consumo de
alimentos. No caso das pacientes operadas os hormônios inibidores da fome
que estavam deficientes podem atingir níveis de normalidade, como por
exemplo a leptina, auxiliando na diminuição do apetite ou como a
colecistoquinina, que transmite ao hipotálamo sinais de saciedade. Observa-
se também nas pacientes submetidas ao Bypass Gástrico em Y-de-Roux, a
limitação do hormônio grelina, pois com a redução da câmara gástrica sua
produção e ação orexígena torna -se menor, e ajuda na diminuição e
manutenção do peso. A ocorrência destas alterações hormonal provocará
mudanças nos neutransmissores e neuroreguladores ligados a fome e
saciedade, modificando, por exemplo, a resposta neurofisiológica do
neuropeptídio Y (que incrementa o apetite e diminui a termogênese) ou da
adiponectina, melhorando seus níveis em obesos e sua resposta à
sensibilidade insulínica. Esses fatores em conjunto ou isoladamente podem
estar ligados a redução do consumo a limentar, menor ingestão de gorduras e
por conseqüência contribuir para a melhora do perfil l ipídico das pacientes
submetidas à cirurgia bariátrica.
Embora pesquisas possam sugerir a ocorrência de subnutrição em
pacientes submetidas ao procedimento bariát rico, observando os dados
obtidos não houve evidência de sua presença nas pacientes analisadas.
Porém entende -se que a cirurgia não foi suficiente para corrigir ou alterar a
visão sobre nutrição destas mulheres, e assim impor um estilo de vida mais
saudáve l no que concerne a alimentação.
106
7- CONCLUSÕES
1. Houve diminuição significativa do peso corporal, IMC e circunferência
da cintura do grupo pós -operatório em relação ao grupo em fila de
espera, que foi associada com a redução da energia da dieta.
2. O consumo de energia do grupo pré -cirúrgico encontra -se acima dos
valores recomendados, e no grupo operado não atende as necessidades
estimadas pelo NRC (2002).
3. Houve uma diminuição na ingestão de proteínas, lípides e glícides da
dieta no grupo pós -operatório, proporcional a diminuição da ingestão
de energia.
4. Não foi constatada alteração no padrão alimentar e nas proporções
representadas pelos macronutrientes em relação ao valor energético
total da dieta, no grupo submetido a gastroplastia em relação às
mulheres em fila de espera.
5. Houve uma diminuição no consumo de leite e carnes na dieta das
mulheres operadas contribuindo para uma menor ingestão de gorduras
saturadas e colesterol neste grupo.
6. Houve um aumento importante no consumo de frutas e de café na
dieta das pacientes do grupo pós -cirúrgico.
7. Houve um decréscimo no consumo de ferro no grupo operado, ficando
a oferta deste nutriente abaixo dos valores recomendados pela NRC
(2002).
107
8. Observou -se uma diminuição significativa de colesterol total,
triglicérides, VLDL, LDL, colesterol não-HDL e na razão LDL/HDL, para
as participantes operadas em relação às mulheres em fila de espera,
contribuindo para a melhora do perfil lipídico no grupo pós-cirúrgico.
9. Houve um efeito positivo no nível de HDL, que aumentou 19% para as
pacientes submetidas a gastroplastia em relação às não operadas.
10. Futuros estudos são necessários com pacientes submetidos ao Bypass
Gástr ico em Y-de-Roux a mais de 2 anos de pós-cirúrgico a f im de
esclarecer as conseqüências nutricionais deste procedimento em longo
prazo.
108
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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