Ana Moreira

Ana Moreira UCSP Vila do Bispo

Pólo Sagres

Motivo frequente de recurso aos Cuidados de Saúde Primários.

Tinnitus = Acufeno = Zumbido

Definição

• Perceção indesejada de um som de origem interna na ausência de um estímulo acústico externo.

Prevalência mais elevada nos indivíduos do sexo masculino

16.2% [40 - 69 anos] - Reino Unido McCormack A, Edmondson-Jones M, Fortnum H, Dawes P, Middleton H, Munro K, et al.

The prevalence of tinnitus and the relationship with neuroticism in a middle-aged UK population. J Psychosom Res. 2014

25.3% [20 - 69 anos] - EUA

Pico de incidência entre os 60 e os 69 anos de idade (14,3%) Shargorodsky J., Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and characteristics of

tinnitus among US adults. Am J Med. 2010

Introdução

Contínuo

Intermitente

Pulsátil

Descrição Classificação

Tinnitus Subjetivo

- O mais frequente

- Audível apenas pelo doente

- Geralmente contínuo

Tinnitus Objetivo

- Raro (<1%)

- Audível pelo doente e examinador

- Geralmente vibratório ou pulsátil

Campainha

Sino

Zumbido

Grilo

Assobio

Apito

Rugido

Chilreio

Clique

Outros

Gradual

Abrupto

Unilateral

Bilateral

Diminuição da tolerância

Exacerbação do tinnitus

Etiologia

Multifactorial / Idiopático

Resposta do SNC à entrada insuficiente/anormal da informação no ouvido.

Comparável ao “phantom limb syndrome“

Não existe evidência que os transtornos do humor provocam tinnitus.

A crença de que o tinnitus é apenas psicossomático é uma ideia atualmente considerada obsoleta.

A apreciação da resposta subjetiva ao tinnitus pode ajudar a estabelecer uma aliança terapêutica, reforçar a relação médico-doente e servir de suporte na educação e no tratamento.

YEW KS, Diagnostic Approach to Patients with Tinnitus. Am Fam Physician. 2014

Fatores individuais

da personalidade

Depressão Ansiedade

Etiologia

Tinnitus Subjetivo

Otológica Hipoacusia de Perceção: Presbiacusia, exposição ocupacional ao ruído, síndrome de Menière, neurinoma do acústico

Hipoacusia de Transmissão: Otosclerose, colesteatoma, tampão de cerúmen, otite média ( aguda/ serosa / crónica)

Toxicológica Medicação ou abuso de substâncias

Somática Disfunção da articulação temporomandibular (ATM), traumatismos cervical ou cranioencefálico

Neurológica Esclerose múltipla, hipotensão intracraniana espontânea (cefaleia posicional diária ou cluster), hipertensão intracraniana idiopática, enxaqueca vestibular

Infecciosa Virais, bacterianas, fúngicas (otite media, doença de Lyme, meningite ou sifilis)

Traumática Remoção de cerúmen

Metabólica Dislipidemia, diabetes mellitus, défice de vitamina B12, hipotiroidismo, hipertiroidismo

Tinnitus Objetivo

Vascular Malformações arteriovenosas, aterosclerose, estenose ou dissecção carotídea

Hipertensão arterial, bulbo jugular proeminente, hipertensão intracraniana benigna

Tumores vasculares (Paragangliomas - Glomus timpânico, jugular ou carotídeo) Doença de Paget

Otológica Disfunção da trompa de Eustáquio

Neurológica Mioclonias palatinas ou do músculo do estribo (Esclerose M. ou neuropatia)

Espasmos idiopáticos do musculo tensor do tímpano e do músculo estapédio

Débito cardíaco elevado

Anemia, hipertiroidismo

Etiologia

* Tinnitus e hipoacusia permanente associada a lesão vestibular

Fármacos ototóxicos

Anti-inflamatórios Aspirina, AINES, Sulfassalazina

Antibióticos

Aminoglucosídeos: gentamicina* Macrólidos: eritromicina e claritromicina Tetraciclinas: doxiciclina, minociclina Vancomicina Outros: imipenem/cilastatina, linezolid , sulfonamidas, quinolonas, voriconazol, anfotericina B, ganciclovir , ribavirina

Diuréticos de ansa Todos (furosemida)

Antineoplásicos Alcalóides Vinca, etoposido, inibidores da proteína quinase , derivados de platina

Anestésicos locais Lidocaína, bupivacaína

Anti maláricos Sais de quinina e cloroquina

Miscelânea Antiarrítmicos, anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, fármacos antiulcerosos, hormonas, drogas psicotrópicas, atorvastatina, bupropiom, risedronato, vareniclina, metais pesados (mercúrio, chumbo) Agentes tópicos Preparações tópicas com fármacos ototóxicos

Ototoxidade

• > 130 fármacos identificados

• Doses elevadas

• Insuficiência Renal ou Hepática

Minimizar o risco iatrogénico

Evitar utilizar mais de um fármaco potencialmente ototóxico concomitantemente.

Limitar a dose e duração do tratamento sobretudo na presença de outros fatores de risco.

Abordagem diagnóstica

Anamnese

• Início, localização , padrão , descrição qualitativa

• Sintomas associados

• Cefaleia, hipoacusia, intolerância ao ruído, otalgia, vertigem, dor na ATM, cervicalgia

• Fatores desencadeantes

• Exposição crónica ao ruído, otite média, traumatismo acústico , cervical ou TCE , tratamento odontológico ou exposição a fármacos ototóxicos

• Fatores de alívio

• Comorbilidades

• História familiar

• Impacto na vida diária

• Interferência com as atividades, sono, trabalho, lazer, estado de humor.

História clínica + Exame objetivo

Abordagem diagnóstica Exame objetivo

Controlo da tensão arterial

Fundoscopia

Palpação e mobilização passiva do pescoço

Auscultação do pescoço, área periauricular, temporal, orbital e as mastóides

Após compressão da veia jugular interna (tinnitus pulsátil)

Exame da orofaringe e cavidade oral

Otoscopia

Acuometria instrumental (Teste de Weber e Rinne)

Exame neurológico

Abordagem diagnóstica

ECD

Hemograma completo

TSH, T4 e/ou T3

Glicemia

Serologia para Sífilis e doença de Lyme (hipoacusia de perceção unilateral )

Vitamina B12

Audiometria tonal liminar – avaliar a capacidade auditiva

Timpanometria – avaliar a integridade do sistema de transmissão no ouvido médio (disfunção da trompa de Eustáquio)

Referenciação a Cuidados Secundários

Tinnitus objetivo

Tinnitus subjetivo

Unilateral associado a hipoacusia de perceção (Neurinoma do acústico ou Doença de Menière)

Bilateral associado a hipoacusia de perceção (Hipoacusia induzida por exposição ocupacional ao ruido)

Associado a hipoacusia de transmissão, se uma causa tratável não pode ser identificada e abordada em Cuidados Primários.

Otosclerose unil ou bilateral, Colesteatoma, Otite média serosa ou Otite média crónica.

Secundário a traumatismo cervical ou TCE.

Suspeita de doença NRL ou aumento da pressão intracraniana.

De causa desconhecida, não associado a hipoacusia ou associado a hipoacusia de perceção e de transmissão

Quando causa desconforto ou interfere significativamente na vida diária apesar da abordagem em Cuidados Primários.

NICE Clinical Knowledge Summaries - Tinnitus, 2010

Abordagem em Cuidados Primários

Devem ser geridos em Cuidados Primários os casos de tinnitus subjectivo após realização de audiograma associado a:

Hipoacusia de transmissão quando existe uma causa que pode ser identificada e tratada em Cuidados Primários

Presença de cerúmen ou Otite média

Hipoacusia de perceção quando podem ser diagnosticadas com confiança:

Hipoacusia induzida pelo ruído sem relação ocupacional

Presbiacusia

NICE Clinical Knowledge Summaries - Tinnitus, 2010

Abordagem Terapêutica Não existe nenhum tratamento curativo específico.

O objectivo é reduzir a intensidade, a percepção e o impacto desfavorável que tem na QoL.

Prevenção

Deve se evitar-se a exposição significativa ao ruído para prevenir as lesões auditivas e a exacerbação do tinnitus.

Folmer RL, Martin WH, Shi Y. Tinnitus: questions to reveal the cause, answers to provide relief. J Fam Pract. 2004

Abordagem farmacológica

Nenhum dos vários fármacos estudados demonstrou eficácia. Hoekstra CE, Rynja SP, van Zanten GA, Rovers MM. Anticonvulsants for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD007960.

Prevenção

Tratamento das causas identificadas e problemas associados

Terapêutica farmacológica

Terapias comportamentais

Terapias complementares

Abordagem Terapêutica

Terapias complementares Terapia do som - “Sound Therapy” • Enriquecer o ambiente sonoro do paciente para facilitar o processo de habituação e reduzir o desconforto do tinnitus em

ambientes silenciosos.

• Experimentar com diferentes sons para encontrar o som que reduz a perceção do tinnitus. • Abrir uma janela para permitir a entrada de sons do ambiente exterior • Ouvir sons gravados associados com relaxamento / sons da natureza

• Atualmente as evidências são insuficientes para apoiar ou refutar o uso de opções de terapia de som de forma individual.

• No entanto, é provável que a terapia do som combinada com a educação e o aconselhamento sejam de grande utilidade.

Abordagem Terapêutica

Terapias complementares

Acupuntura

Os últimos ensaios clínicos randomizados (ECR) e revisões sistemáticas publicados têm demonstrado a eficácia da acupuntura

no tratamento do tinnitus.

O número, tamanho e qualidade dos ECR não são suficientes para obter conclusões definitivas.

São necessários mais ECR rigorosos que comprovem a sua eficácia no tratamento do tinnitus.

Abordagem Terapêutica

Terapias comportamentais Evidência de eficácia estabelecida

Terapia cognitivo-comportamental

Reduzir a resposta psicológica negativa ao sintoma • Moderate effect size • Level of Evidence: 1a

Eficácia não demonstrada / Evidência insuficiente Técnicas de redução do stress e biofeedback Podem reduzir a intensidade do tinnitus

“Tinnitus retraining therapy” - Aconselhamento (perceção subconsciente no córtex auditivo) + Reprodutores de som Pode oferecer um tratamento com boa relação custo-eficácia.

Fukuda S, Miyashita T, Inamoto R, Mori N. "Tinnitus retraining therapy using portable music players". Auris Nasus Larynx,

Volume 38, Issue 6, 692-696. 2011.

Abordagem Terapêutica em Cuidados Primários

Tratar a patologia subjacente e gerir os fatores associados.

Tranquilizar o utente e explicar: O tinnitus é comum e tende a melhorar progressivamente na maioria das pessoas.

O objetivo do tratamento é reduzir o impacto do tinnitus.

Evitar aconselhamento negativo: "Não há nada que possa ser feito para o ajudar" ou “Terá que aprender a viver com…"

Agrava os sentimentos do paciente em relação ao tinnitus e aumenta o impacto negativo no estado de humor.

Recomendar a evicção da exposição e a protecção contra o ruido

Aconselhar o uso da terapia do som para atingir a habituação neurofisiológica.

Fornecer informação escrita sobre o tinnitus e sobre a disponibilidade dos recursos de apoio locais.

Planificar o seguimento/acompanhamento para avaliar a resposta ao tratamento. NICE Clinical Knowledge Summaries - Tinnitus, 2010

Conclusão O primeiro passo na avaliação do zumbido é distinguir o tinnitus subjetivo do objetivo, e realizar a investigação etiológica,

através da história clínica e exame físico para uma orientação diagnóstica adequada.

A educação e o acompanhamento do utente em Cuidados Primários são fundamentais.

As diversas medidas terapêuticas farmacológicas estudadas carecem de evidência robusta e consistente de benefício que justifique a sua utilização.

Dada a escassez de evidencia para guiar a abordagem do tinnitus em cuidados primários, as recomendações baseiam-se quase totalmente na opinião de expertos e em consensos.

As limitações nas possibilidades de referenciação dos doentes e de articulação com profissionais habilitados ao exercício das diversas terapias comportamentais condicionam o acesso a algumas das hipóteses terapêuticas com eficácia comprovada.

Impõe-se a necessidade de mais ensaios clínicos randomizados rigorosos que avaliem a eficácia das possibilidades terapêuticas e que permitam aferir conclusões que possam ter um impacto positivo na qualidade de vida dos utentes.

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