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7/25/2019 Escalonamento_2_2.pdf

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MESTRADO EM: DECISO ECONMICA E EMPRESARIAL

Escalonamento de equipas de enfermagem

de acordo com a previso das necessidadesde servio

Henrique Jorge Carvalho Dias

Orientao:

Professora Doutora Maria Margarida de Oliveira Moz Carrapa

Professora Doutora Maria Cndida Vergueiro Monteiro Cidade Mouro

Jri:

Professora Doutora Margarida Maria Gonalves Vaz Pato

Professora Doutora Maria Margarida de Oliveira Moz Carrapa

Professora Doutora Maria Cndida Vergueiro Monteiro Cidade Mouro

Professora Doutora Leonor Pinto Santiago


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ESCALONAMENTO DE EQUIPAS DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM A PREVISO DAS NECESSIDADES DE SERVIO

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Agradecimentos

Este projecto, de mbito acadmico, constitui um trabalho individual, contudo hcontributos de natureza diversa que no podem deixar de ser realados, tornando-se difcil enumerar todos quantos contriburam para a sua realizao. A todos desejoexpressar os meus sinceros agradecimentos, em especial:

Sra. Professora Doutora Margarida Moz, pelas crticas e sugestes relevantes nodecorrer da orientao deste projecto.

Sra. Professora Doutora Cndida Mouro, que com as sua crticas e sugestescomo co-orientadora, em muito contriburam para a concluso deste projecto.

Ao Sr. Edgar Coutinho, Engenheiro Informtico da instituio, como o responsvelpor proporcionar este trabalho junto da administrao hospitalar.

Sra. Enfermeira Florbela Ramos, como interlocutora e enfermeira responsvel

pelo trabalho de escalonamento de enfermeiros na instituio, cuja colaborao foi

indispensvel ao sucesso deste projecto, sem a qual, este no seria possvel.

Ao meu colega e amigo Jorge Costa Neves, que naquela tarde de Vero, comigo

iniciou esta tremenda odisseia.

Aos meus pais, pelo apoio e alento, que me incentivaram a prosseguir o meupercurso acadmico.

Carmo e aos meus filhos, Margarida, Miguel e Manuel, pela ausncia ao convviofamiliar, mas que sem o seu apoio, amor e carinho, no seria possvel alcanar esteobjectivo.

A todos vs dedico este trabalho.


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Resumo

Este projecto procura criar um sistema de apoio deciso para afectao de equipasde enfermagem, constitudas por Enfermeiros, e atribuio de escalas de servio.

O objectivo deste sistema o de auxiliar o responsvel pelo escalonamento destasequipas. A experincia adquirida ao longo do tempo pelo responsvel doescalonamento permitiu verificar que existe uma quantidade mnima de efectivospara assegurar os servios mnimos. Por outro lado, uma das maiores dificuldades a racionalizao destes recursos, de modo a reduzir o sobredimensionamento dasequipas de enfermagem que por vezes ocorre, evitando recursos sem tarefasatribudas.

Neste mbito, desenvolveu-se um sistema baseado em folhas de clculo Excel daMicrosoft, criando-se um sistema de suporte deciso, disponvel em todos ossistemas informticos existentes no hospital, com vista obteno de uma lista deelementos escalados para o servio do dia seguinte, que optimize os custos e aequidade na distribuio das nomeaes.

Na primeira fase do estudo, determinam-se as necessidades de recursos deenfermagem, mediante o tipo de doentes e a gravidade das doenas apresentadas.No hospital em anlise coexistem enfermeiros com vrias situaes contratuais. Osenfermeiros efectivos, e os enfermeiros em regime de prestao de servios, que,por sua vez, se subdividem nos que tm carga horria contratada de 20 horas e nosque so remunerados de acordo com as horas efectuadas. Sendo a estes ltimos quese recorre para cobrir necessidades no previstas, tal como se estivessem depreveno, so estes os enfermeiros objecto do corrente estudo, formando o que sedesigna por pool de enfermeiros.

Na segunda fase do estudo, realiza-se o escalonamento das equipas de enfermeirosda pool , optimizado de acordo com o levantamento de necessidades previamenteefectuado. A abordagem efectuada passou por tratar o problema de reviso diria deescalas como um problema de transportes, onde a pool de enfermeiros encaradacomo a oferta e a necessidade de enfermeiros nos turnos nos servios como aprocura, pretendendo-se minimizar os custos globais.

Verificou-se uma reduo de custo relativo composio das equipas deenfermagem, em relao ao mtodo vigente na unidade hospitalar.

Palavras Chave: escalas de servio para enfermeiros; problema de transportes;optimizao; sistema de apoio deciso.


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Abstract

This project seeks the creation of a decision support system to allocate nursingteams consisting of nurses and assignment rosters.

The purpose of this system was designed in order to assist the responsible operatoron the scheduling of those teams. The experience gained over time by the personresponsible for the escalation brought the conclusion that there is a minimal amountof staff in order to ensure minimum services. Moreover, the major difficulty foundwas the rationalization of resources to achieve the reduction of the excessive size ofthe nursing teams, which sometimes occurs, avoiding resources without allocatedtasks.

In this context, it was developed a system based on Microsoft Excel spreadsheets,thus creating a decision support system available in all computer systems in thehospital with a view to obtaining a list of items scheduled for the service the nextday, to optimize the cost and equitable distribution of appointments.

In the first phase of the problem it was determined the needs of nursing resourcesby the type of patients and severity of illness appearance.

In the first phase of the study, determining the needs of nursing resources by thetype of patients and severity of illness appear. In the hospital nurses analysis coexistwith various contractual situations. Staff nurses, and nurses through the provisionof services, which, in turn, are divided on those who contracted workload of 20hours and who are paid according to hours worked. Since the latter recourse ismade to cover unforeseen needs as if they were to prevent, these nurses are thesubject of current study, forming what is known as the pool of nurses.

In the second phase it was carried out the scheduling of these teams, optimizedaccording to the assessment necessities carried out previously. This approach hasmade a deal with the problem of daily review of scales regarding it as atransportation problem, where the pool of nurses is considered as the supply, thedemand being the need for nurses in shifts in services, having in mind theminimization of global costs.

After all, the author realized that there was a cost reduction on the composition ofnursing teams in relation to the existing method at the hospital unit.

Keywords: rostering for nurses; transportation problem; optimization; decisionsupport system.


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Contedo

1 Enquadramento do projecto ......................................................................................................................

1.1 Introduo ................................................................................................................................ 1.2 Motivao ................................................................................................................................. 1.3 Para onde se caminha neste mbito? ................................................................................ 9

2 O problema de escalonamento de enfermagem ............................................................................... 132.1 Introduo ................................................................................................................................ 2.2 Caracterizao do hospital e recursos humanos ...................................................... 13 2.3 Planeamento de escalas de enfermagem no hospital ............................................. 15 2.4 Problema da reviso diria das escalas ......................................................................... 21

3 Abordagem proposta para a resoluo do problema em estudo ............................................. 233.1 Introduo ................................................................................................................................ 3.2 Formulao matemtica ....................................................................................................... 2

4 O sistema de escalonamento.....................................................................................................................4.1 Introduo ................................................................................................................................ 4.2 Sistema de apoio deciso .................................................................................................. 2 4.3 Fluxo de dados ......................................................................................................................... 4.4 Interface com o utilizador .................................................................................................... 3 4.5 Mdulo I - determinao de necessidades por turno/servio ........................... 33

5 Apresentao de resultados ......................................................................................................................6 Concluso .................................................................................................................................................Referncias Bibliogrficas:..................................................................................................................................Anexos .................................................................................................................................................................


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ndice de Figuras

Figura 1 Problema de Transportes .......................................................................................... 24Figura 2 Folha introdutria do ficheiro Necessidades_Enfermagem_UCIv2.xls ........................ 30Figura 3 Fluxo de dados do sistema de escalonamento ........................................................... 31Figura 4 - Painel de apuramento de necessidades no Internamento .......................................... 35Figura 5 Painel de bordo UCI (Mdulo I) .............................................................................. 39Figura 6 Folha de introduo das terapias aplicveis aos doentes na UCI ................................ 41Figura 7 Srie temporal para futuro tratamento estatstico .................................................... 42Figura 8 Painel de bordo da aplicao Internamento (Mdulo I) .......................................... 43Figura 9 Folha de input de avaliaes de funcionalidade dos doentes ..................................... 45Figura 10 Srie temporal do Internamento ............................................................................. 46Figura 11 Registo cadastral dos enfermeiros .......................................................................... 48Figura 12 repositrio dos dados, obtidos no ficheiro das necessidades ................................... 49Figura 13 Painel de escalonamento. ....................................................................................... 50Figura 14 Aspecto do processo de optimizao atravs do Solver ........................................... 52Figura 15 Parmetros do Solver .............................................................................................. 53Figura 16 Escala de servio ..................................................................................................... 54Figura 17 Escala efectuada no ms de Fevereiro ..................................................................... 56

ndice de TabelasTabela 1 - Recursos humanos de enfermagem afectos aos servios ........................................... 15Tabela 2 - Dia tpico de Agosto .................................................................................................. 20Tabela 3 - Classes de Cullen aplicadas no ndice TISS-28 e sua capacidade prognstica ............ 38Tabela 4 - Comparao entre escalonamento manual com o obtido pela aplicao. .................. 58


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1 Enquadramento do projecto

1.1 Introduo

Este trabalho procura resolver um problema de escalonamento de enfermeiros que

existe numa instituio hospitalar de Lisboa.

Comea-se por descrever a motivao para o estudo e para onde se caminha no

mbito do escalonamento de recursos de enfermagem.

No segundo captulo, apresenta-se a caracterizao do hospital, os recursos

humanos envolvidos, bem como os diversos problemas de escalonamento de

enfermagem no hospital. feita uma descrio do problema de reviso diria de

escalas de enfermagem que o objecto principal de estudo neste projecto.

No terceiro captulo, prope-se uma abordagem para a resoluo do problema em

estudo e explica-se a formulao matemtica desenvolvida.

No quarto captulo, descrito o sistema de escalonamento, includo no sistema de

apoio deciso e os mdulos que o constituem: o mdulo que estabelece as

necessidades por turno/servio e o mdulo de escalonamento de enfermeiros

atravs do software Solver , add-in do Excel da Microsoft.

No quinto captulo, so apresentados os resultados obtidos atravs da aplicao e a

sua comparao com a escala efectuada pelo mtodo vigente.

Por fim, no sexto captulo, efectuada a concluso a que se chegou com este

projecto.


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1.2 Motivao

O problema abordado neste trabalho, surgiu pela primeira vez numa conversa decircunstncia, onde o autor foi confrontado com dificuldades com as quais se debatia

o seu interlocutor no seu local de trabalho, uma instituio hospitalar de mdia

dimenso. Este tcnico lamentava o tempo e o esforo despendido na elaborao de

escalas de pessoal de enfermagem.

Manifestada a opinio de como seria possvel ultrapassar esse problema, surgiu o

convite para pensar numa soluo e para participar numa reunio, a decorrer no

hospital.

Nessa primeira reunio de trabalho com o administrador hospitalar, foi suscitada a

possibilidade de se desenvolver uma ferramenta informtica, para auxiliar o

responsvel pela elaborao da escala de servio de enfermagem e diminuir o tempo

despendido na sua execuo.

Deveria ser criado um sistema de suporte ao escalonamento de pessoal de

enfermagem e auxiliares que, simultaneamente, efectuasse uma minimizao dos

custos em pessoal de enfermagem.

Procurou-se ento obter a colaborao do referido responsvel pelo escalonamento,

a sua experincia acumulada ao longo dos anos permitiria determinar os recursos

humanos especializados necessrios para assegurar os servios mnimos em cada

turno. A experincia indicava tambm que, por vezes, existiam recursos humanos de

enfermagem subutilizados. O sistema de apoio deciso a conceber deveria,


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portanto, ajudar a racionalizar a afectao de recursos humanos, de forma a evitar

que existissem enfermeiros escalados sem tarefas atribudas.

Posteriormente, realizou-se uma segunda reunio com o administrador hospitalar

em que foi expressa a necessidade de se utilizar de forma mais racional os recursos

humanos do hospital. Segundo a perspectiva do administrador, a principal

dificuldade na concepo do sistema seria a compatibilizao do objectivo de

minimizao dos custos de afectao de enfermeiros por turno com o do equilbrio

qualitativo na prestao de cuidados nos diversos turnos. Foi formulada uma

proposta verbal com vista resoluo de parte do problema identificado. Depois

disso, procurou-se observar em maior detalhe a realidade hospitalar e caracterizar a

situao existente. A realizao deste trabalho exigiu uma constante consulta de

legislao em vigor ( (DL-441/91, 1991); (DL-161/96, 1996); (DL-104/98, 1998)), bem como do cdigo

deontolgico dos enfermeiros (Ordem dos Enfermeiros, 1998) e das regras definidas na

carreira de enfermagem (Ordem dos Enfermeiros, 1999).

1.3 Para onde se caminha neste mbito?

reconhecido que osoftware para o planeamento de escalas optimiza os recursos,

minimiza o recurso a agncias de trabalho, aumenta a satisfao e a estabilidade dos

quadros, aumenta a fluidez do processo tradicional, simplifica a aplicao de

requisitos legais e melhora o controlo dos custos de pessoal.


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So de seguida referidos alguns sistemas de suporte ao planeamento de escalas para

as quais se encontrou alguma documentao.

Nos anos 60, Howell (Howell, 1966) efectua um dos primeiros trabalhos no

planeamento de escalas de enfermagem, criando o procedimento de Howell. Trata-

se de um desenvolvimento para um escalonamento de enfermeiros atravs de

escalas cclicas que tambm se aplicam instituio aqui em estudo, escalando um

determinado grupo de enfermeiros, com vnculo contratual de 40 ou 20 horas,

atravs do sistema SISQUAL. As escalas no cclicas, por outro lado, so atribudas

aos enfermeiros que constituem a pool , e so estas o alvo do presente estudo.

Na primeira metade dos anos 90, em Frana, decorreu um projecto denominado

Horoplan (Darmoni, et al., 1994), Computer-Assisted Nurse Scheduling using constraint-based

programming . Neste projecto foi utilizada a linguagem Charme para o

escalonamento do pessoal de enfermagem no hospital universitrio de Rouen, em

Frana. Tratava-se de um sistema de escalonamento no-cclico, com quatro nveis

de restries, permitindo assim uma maior flexibilidade no escalonamento.

Aps pesquisa efectuada, foram identificadas, nos Estados Unidos da Amrica, as

seguintes aplicaes recentes: ActiveStaffer (Healthcare, 2010), Kronos for Health (Kronos,

2010), SchedulePro HealthCare (SchedulePro, 2010). Estas permitiram apurar que uma das

principais tendncias nas propostas de software de escalonamento de recursos

humanos em enfermagem oself-scheduling , em que cada enfermeiro se prope a

efectuar determinado turno, proposta que aceite ou no. O facto da aplicao


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desenvolvida no se encontrar on-line levou a que esta hiptese no fosse includa,

no presente trabalho.

Um estudo efectuado pela California Healthcare Foundation (CHCF, 2005), instituio

privada que analisou o sector da sade naquele estado Norte Americano, em 2005,

aponta no sentido de serem os oramentos a balizar as necessidades hospitalares,

atravs da identificao dos recursos ajustados s necessidades. Aps esta etapa

efectua-se a planificao de escalas, com o subsequente preenchimento das mesmas.

semelhana da nossa realidade consideram-se neste estudo escalas padro,

escalas de preferncia, bem como regras de escalamento que contemplam as

polticas e procedimentos adoptados nos hospitais da Califrnia. Oself-scheduling e

as opes track and call so as opes mais usadas nestes hospitais. Neste contexto

assume-se conhecida a lista de pessoal disponvel, onde constam os contactos, as

credenciais e o nvel de especializao, a sua capacidade tcnica, o ltimo turno

efectuado e o prximo turno previsto.

A possibilidade das aplicaes seremWeb-enabled ou Web-based obriga, sobretudo

no segundo caso, a um maior investimento financeiro, uma vez que implica a

existncia de um servidor local nas instalaes do hospital. Esta hiptese, no

interessava neste projecto.

Segundo esta instituio, o escalonamento em enfermagem e a formao de quadros

so as maiores preocupaes no sector da sade.


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O mesmo estudo refere ainda que oself-scheduling trouxe uma reduo de custos em

sade no estado da Califrnia, em cerca de $1.7 milhes USD nos trs primeiros

anos, num volume total de $71 milhes em 2001, o que indicia, poder ser este um

caminho a seguir nas aplicaes a desenvolver em Portugal.

No entanto, o enquadramento da enfermagem no estado da Califrnia

substancialmente diferente, pois existe uma taxa elevada de vagas e de rotatividade,

assim como, uma elevada taxa de agenciamento, ou seja de empresas de trabalho

temporrio especializadas que procuram a satisfao dos elementos das equipas e

aportam elevados custos para o oramento hospitalar.

Estes problemas, tal como em Portugal, apresentam uma elevada complexidade pois

se referem a trabalho em 24 horas e 7 dias por semana, exigindo o cumprimento das

leis laborais, bem como respeito dos rcios equipa de enfermagem/paciente, ou seja,

obrigao de assegurar a qualidade do servio e a segurana dos pacientes.

Outro aspecto importante, que este tipo de software procura contemplar, so as

preferncias das equipas de enfermagem e a minimizao dos custos hospitalares.


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2 O problema de escalonamento de enfermagem

2.1 Introduo

Neste captulo descreve-se o problema de escalonamento em questo reviso

diria de escalas, assim como o seu enquadramento no contexto hospitalar em

estudo.

Ser caracterizado o hospital e os recursos humanos envolvidos, bem como o

planeamento geral de escalas de enfermagem.

2.2 Caracterizao do hospital e recursos humanos

Este hospital composto por cinquenta e duas camas de internamento, distribudas

por trs pisos, entre quartos privados e semi-privados.

Existem quatro Servios Clnicos: a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), o Bloco/

Recobro, o Internamento e a Urgncia.

A UCI dispe de oito camas. O Bloco/Recobro integra tambm a Maternidade. O

funcionamento do Bloco/Recobro ocorre em grande parte durante o meio da

semana, de tera-feira a quinta-feira, quando so efectuadas as intervenes

cirrgicas, neste hospital. A maternidade est equipada com duas salas de parto,

berrio, incubadoras, aparelho de fototerapia e equipamento de suporte de

ventilao assistida. Aps o nascimento, me e filho so deslocados para o

Internamento.


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O servio de Urgncia encontra-se aberto 24 horas.

Note-se que no incio deste trabalho existiam cinco servios. Neste momento, oServio de Recobro fundiu-se com o Bloco, tendo os seus recursos sido afectos

unidade agregada. Simultaneamente, o hospital cresceu para edifcios adjacentes ao

edifcio inicial, tendo tambm aumentado os seus recursos humanos, sobretudo nos

elementos que constituem a pool de enfermeiros.

A pool de enfermagem foi a nomenclatura anglo-saxnica adoptada pela gestohospitalar, para descrever o conjunto de elementos sem vnculo horrio definido. Os

restantes enfermeiros, no afectos pool , tm um vnculo de 40 ou de 20 horas

semanais.

De facto, no hospital em anlise coexistem vrias situaes contratuais. Os

enfermeiros efectivos, a contrato, com um limite horrio de 40 horas semanais e os

enfermeiros em regime de prestao de servios que se subdividem nos que tm

carga horria contratada de 20 horas e nos que so remunerados de acordo com as

horas efectuadas. Estes ltimos so os que constituem a pool, a que se recorre para

cobrir necessidades no previstas, tal como se estivessem de preveno.

Inicialmente encontravam-se cadastrados apenas 80 enfermeiros. Este nmero

aumentou para os 101, sendo ainda previsvel o seu aumento.

Na Tabela 1 podemos observar a distribuio dos quadros de enfermagem por

servio. A dinmica de crescimento deste hospital imps que houvesse um aumento

generalizado do nmero dos seus efectivos, em todos os servios.


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Tabela 1 - Recursos humanos de enfermagem afectos aos servios

Servio Clnico N de Elementos *

Bloco e Recobro 30 (13; 17)Internamento 41 (15; 26)

Urgncia 8 (3; 5)

UCI 22 (13; 9)* Legenda: total (efectivos; eventuais)

A poltica de compensao vigente baseia-se no no pagamento de horas

extraordinrias mas em tempo. Pelo que, em caso de excesso ou dfice de horas numdeterminado ms, h lugar a compensao no ms seguinte.

No existe exclusividade dos enfermeiros, pois estes efectuam servio em vrias

unidades hospitalares.

2.3 Planeamento de escalas de enfermagem no hospital

A elaborao das equipas de enfermagem e a sua optimizao, constitui o objecto

deste estudo, pelo que, o processo de planeamento actual destes recursos humanos

no hospital ser de seguida caracterizado.

O sistema integrado de recursos humanos utilizado na instituio, o SISQUAL (Sisqual,2010), destina-se ao controlo e gesto dos recursos humanos, incluindo os

enfermeiros, em funo da realidade hospitalar, permitindo a planificao mensal

com imediata visualizao, assim como a consulta ao histrico das escalas

efectuadas e a integrao com o sistema de controlo de ponto e o processamento de

salrios.


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A gesto e planeamento das actividades de enfermagem so actualmente efectuados

manualmente por uma enfermeira-chefe com grande experincia na tarefa. Apesar

disso, esta tarefa absorve-lhe cerca de 2 dias, dispersos ao longo da semana. A

enfermeira-chefe procura estimar diariamente quais as tarefas a executar pelas

equipas de enfermagem. Projecta as necessidades para o dia seguinte com o auxlio

do sistema SISQUAL, onde est registado o escalonamento mensal dos recursos de

enfermagem, com base numa previso das ausncias de enfermeiros efectivos e das

necessidades de recursos humanos em cada turno de cada servio clnico.

Uma vez concluda a planificao mensal, esta aprovada pela enfermeira directora

e afixada. Seguidamente, ocorrem as primeiras trocas. Aps correco das

alteraes, a situao gravada como definitiva. Posteriormente e no decorrer do

ms, podem ocorrer mais trocas. Neste caso, o enfermeiro que pretende a permuta

tem de assegurar a cobertura desse tempo por um colega que assuma esse

desempenho, sendo a troca efectuada de imediato e tornando-se efectiva.

Existem variadas condicionantes ao escalonamento de enfermeiros, de seguida

apresentadas.

Segundo a lei vigente (BTE, 2000), mensalmente deve ser assegurado um nmero

mnimo de folgas, incluindo um nmero mnimo de folgas em fim-de-semana, que

dever ter pelo menos um Domingo por ms.

Na prestao de cuidados de enfermagem normal o desempenho de actividades 24

horas/dia. Para garantir uma cobertura permanente, as vrias tarefas so

efectuadas por turnos, sendo trs os principais turnos nos servios: manh (8-16h),


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tarde (16-24h) e noite (24-8h). Inicialmente no servio de Urgncia havia apenas 2

turnos, (9-18h) e (10-19h), mas actualmente este servio est tambm aberto 24

horas com trs turnos. No Bloco/Recobro existe apenas um turno (12-20h).

Numa situao normal, um enfermeiro no deve trabalhar mais do que um turno por

dia, podendo, em caso de extrema necessidade, prolongar o seu turno at ser

substitudo.

Existem restries de preferncia de turno, dado que este tipo de tarefa desempenhada por enfermeiros que se movem por diversas unidades hospitalares

ou com condies pessoais especficas, nomeadamente mes de crianas at aos seis

anos que tm a possibilidade de apenas desempenhar tarefas em certos turnos.

ainda imposto que aps um turno nocturno um enfermeiro no pode fazer nem o

turno da manh nem o da tarde.

Os elementos escalados no podem efectuar um nmero semanal de horas superior

ao mximo permitido por lei, neste caso 40 horas (BTE, 2000), uma vez que se trata da

regulamentao da contratao privada, sendo 35 horas no sector pblico (DL-104/98,

1998).

Deve-se observar de um modo geral:

a. Para efectivos - 40 horas semanais - 8h/dia x 5 dias.

b. Para contratados em prestao de servio, com carga horria fixa em

mdia 20 horas semanais - numa semana 3 x 8h/dia, na semana

seguinte 2 x 8h/dia.


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c. Os elementos da pool no tm restries horrias para alm das legais,

embora s possam assegurar um servio se estiverem em tempo livre

nas outras instituies onde trabalham.

O nmero de enfermeiros disponveis nunca pode ser inferior ao nmero de

elementos vinculado pelas necessidades. Assim, a atribuio de escalas antecedida

pela quantificao das necessidades de pessoal de enfermagem.

Fundamentalmente, so actividades de enfermagem, a monitorizao de doentes, aadministrao medicamentosa aos pacientes, a sua higiene, a ajuda na mobilidade e

o apoio aos familiares dos doentes. Contudo, estes profissionais devem ainda

realizar diversas tarefas administrativas, entre as quais esto os vrios registos de

enfermaria que resumem (i) as necessidades bsicas (como a alimentao), os sinais

e sintomas que apresentam e respectiva etiologia, o estudo das causas atravs de

diagnsticos; e (ii) intervenes de enfermagem.

As horas de cuidados de enfermagem so obtidas aps o apuramento do tipo de

doentes, de acordo com o levantamento efectuado junto dos servios.

Apesar de no haver uma sustentao cientfica, segundo a enfermeira-chefe, a

maior incidncia de tarefas surge no primeiro turno, turno da manh. Assim, a carga

das tarefas no turno da manh de um dia servir de referncia para o clculo das

necessidades nos restantes turnos. O nmero de enfermeiros a afectar ao turno da

tarde e da noite so ento em percentagem do turno da manh, sendo, em geral, o da

noite o turno com menos necessidades.


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O rcio da soma de todas as horas de cuidados de enfermagem pelas oito horas do

turno, permite obter o nmero de enfermeiros necessrios.

A atribuio de enfermeiros feita por servio clnico e por turno. Porm o

desempenho de tarefas no estanque ao servio, podendo um elemento ajudar

noutra unidade quando termina as suas tarefas, ou em caso de necessidade.

A escala mensal, produzida pela enfermeira-chefe, tal como referido no incio desta

seco, consta no sistema existente, o SISQUAL. Este sistema permite controlar, 24horas e 7 dias por semana, permitindo consultar ainda o registo do ms anterior, os

dias de descanso, as folgas e as frias, de forma a garantir as quotas necessrias de

profissionais efectivos de cada especialidade.

Note-se que a distribuio de folgas tem grande impacto no grau de satisfao dos

profissionais afectos, especialmente quando estas folgas no coincidem com o fim-

de-semana. Por outro lado, um nmero inadequado de profissionais escalados tem

tambm impacto na assistncia prestada, podendo facilitar a ocorrncia de erros na

medicao administrada, quedas, infeces ou mesmo mortes.

Diariamente, a escala mensal revista, antes da troca de turno da manh, tambm

pela enfermeira-chefe que planeou o mapa mensal de escalas. Visa-se com este novo

problema garantir o nmero de recursos humanos necessrios no prximo dia.

Durante o turno da manh, so muitas as oscilaes provocadas por modificaes da

carga de trabalho, em funo de alteraes no nmero de pacientes e nos

respectivos cuidados de enfermagem necessrios. No se pode tambm descurar a


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possibilidade de ocorrerem ausncias imprevistas, como faltas, que impelem

necessidade de uma anlise quantitativa dos efectivos.

Aps reunio com a enfermeira-chefe responsvel pelo escalonamento, onde foram

auscultadas as suas preocupaes aquando da elaborao da escala de servio, foi

dado como exemplo o dia tipo em Agosto, onde ocorre uma reconhecida diminuio

de actividade. Quando se iniciou este trabalho, o nmero mnimo de enfermeiros,era dimensionado de forma emprica. Ver na Tabela 2 o nmero mnimo de

enfermeiros para o funcionamento hospitalar, num dia tpico de Agosto de 2009,

quando ainda havia separao dos servios de Recobro e Bloco. O hospital

encontrava-se em obras, para renovao de instalaes e equipamentos.

Tabela 2 Requisitos mnimos num dia tpico de Agosto Internamento Urgncia UCI Recobro Bloco Total

Manh 5 1 +1* 4 2 2 14

Tarde 4 1 +1* 3 2 4 14

Noite 3 1 3 - 1 8

Legenda: * reforo das 10 s 19h, apenas 1 unidade

Note-se que este dia tipo reflecte a estrutura hospitalar no s em Agosto mas

tambm em Setembro. Estes efectivos foram entretanto incrementados face

dinmica de crescimento do hospital, pois faz parte de um grupo de sade com mais

de 10 unidades hospitalares, tendo adquirido uma companhia de seguros. Deste

modo a necessidade de efectivos aumentou, nomeadamente nos recursos afectos

Urgncia.


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pois nesta fase que necessrio o auxlio da aplicao a desenvolver.

2.4 Problema da reviso diria das escalas

De acordo com o que foi referido nos pontos anteriores, este sistema dever

encontrar diariamente uma soluo que complete o escalonamento mensal da

SISQUAL custa dos enfermeiros da pool de servio, tendo em conta dois objectivos:

1. Minimizao dos custos operacionais relacionados com a enfermagem;

2. Tornar equitativa a carga horria dos enfermeiros.

Os custos operacionais correspondem despesa com pessoal de enfermagem. A

qualidade do servio prestado poder ser aferida atravs de um sistema de rcio

nmero de enfermeiros/nmero de doentes.

Pretende-se encontrar uma soluo tendo tambm em conta os diversos interesses

dos enfermeiros em termos de horrio, pois como se referiu, este constitui, no caso

em questo e em larga medida, um segundo emprego para a maioria dos recursos

humanos envolvidos.

Tendo em conta a descrio da seco 2.2, estamos perante um problema com

inmeras restries por enfermeiro, nomeadamente:

1. no pode efectuar no mesmo dia os trs turnos;

2. no perodo de frias no pode efectuar turnos;


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3. no deve efectuar um turno da manh ou tarde, na sequncia de um turno

nocturno;

4. no deve efectuar 2 turnos num dia;

5. preferncias que devem ser respeitadas;

6. deve folgar uma vez ao domingo;

7. deve fazer no mximo 40 horas por semana.

Assim, podemos considerar dois tipos de restries:

restries mandatrias ou efectivas que, no caso de no serem cumpridas,

conduzem a que a escala de servio seja invalidada (restries 1 e 2);

restries no mandatrias, que sendo desejvel o seu cumprimento, a sua

respectiva violao no invalida a escala de servio (restries 3, 4, 5, 6 e 7).

Uma vez que o hospital em causa tem quatro servios clnicos, com efectivos afectos

a cada unidade, o responsvel pela elaborao da escala de servio procura

satisfazer a procura existente nos diversos servios, tendo em conta os custos da

afectao de pessoal ponderado pela carga horria efectuada, de modo a tornar

equitativa essa afectao, como veremos na seco 4.6.

Foi com base nestes pressupostos, restries e objectivos a atingir que se definiu o

problema de reviso diria das escalas.


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3 Abordagem proposta para a resoluo do problema em estudo

3.1 Introduo

O principal objectivo deste projecto a reviso automatizada do planeamento dirio

das escalas de servio, satisfazendo as necessidades apuradas de um modo eficaz e

eficiente. Espera-se contribuir para a reduo do tempo despendido e da dificuldade

de execuo da tarefa de planeamento.

A abordagem que foi seguida para resoluo do problema de reviso diria de

escalas teve em conta que se estava perante um problema de escalonamento de

enfermagem. Este, apesar de parecer trivial, um problema complexo devido s

suas vrias restries e combinaes possveis. Por outro lado, tambm de elevada

importncia pelo peso que representa nos custos globais de recursos humanos neste

sector de actividade. Mais especificamente, formalizou-se o problema de

escalonamento dirio, como um problema de transportes. Similar metodologia j

havia sido utilizada para tratar um problema de escalonamento de enfermeiros (Moz,

1993). Cada turno dirio em cada servio tido como destino e nas origens

encontramos os enfermeiros disponveis. Os custos da afectao de cada enfermeiro

a cada turno/servio so diferenciados por ponderaes e o seu total dever serminimizado.

Uma vez que a instituio assenta o seu sistema de escalonamento no SISQUAL

(Sisqual, 2010), um programa de gesto de recursos humanos que no deseja abandonar,

procurou-se trabalhar tendo por base o escalonamento global efectuado por esse


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programa. Por sua vez, este sistema est interligado no controlo de presenas do

hospital e ignorar tal facto seria um retrocesso.

3.2 Formulao matemtica

O problema em estudo foi formulado matematicamente como um problema de

transportes (Hillier & Lieberman, 2006).

Este pode ser esquematizado usando a terminologia de redes, como na Figura 1 se

ilustra.

Figura 1 Problema de Transportes

Segue-se a formulao matemtica do problema de transportes, no contexto de

Programao Linear Inteira.

Consideram-se os seguintes ndices e parmetros:

p nmero de enfermeiros de pool ;

.

Procura nos Servios

Tjm

Tjt

Tjn

Cijm

Cijt

Cijn 1 i

oferta do enfermeiro i da pool procura no servio j

.

.

.

.

.


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q nmero de servios;

i- ndice correspondente ao i-simo enfermeiro da pool ;

j- ndice de servio (j=1,,q) ;(Neste caso j= Bloco/Recobro, Internamento, Urgncia,

UCI, ou seja, q=4);

k- ndice de turno (k= m, t, n) onde m manh, t- tarde, n noite;

Tjm- procura para o servio j no turno da manh, relativa aos enfermeiros da pool ;

Tjt - procura para o servio j no turno da tarde, relativa aos enfermeiros da pool ;

Tjn - procura para o servio j no turno da noite, relativa aos enfermeiros da pool ;

Cijm custo ponderado1 do enfermeiro i executar no servio j o turno da manh;

Cijt custo ponderado1 do enfermeiro i executar no servio j o turno da tarde;

Cijn custo ponderado1 do enfermeiro i executar no servio j o turno da noite;

Definam-se as variveis:

1 se o enfermeiro i realiza no servio j o turno k ( i=1, , p; j=1,, q; k= m, t, n)

0 caso contrrio.

Formula-se o problema:

1 As ponderaes tm em considerao o nmero de horas efectuadas e o nmero mximo possvelcomo se explica na pgina 51.

x ijk =


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s.a

, j=1,,q; k= m, t, n

, i=1,,p

e inteiro , i=1,,p; j=1,,q; k= m, t, n.

O primeiro grupo de restries impe que a procura de enfermeiros da pool tem que

ser satisfeita. O segundo grupo, exigindo que cada enfermeiro afecto a no mais de

1 turno de 1 servio, garante que no pode ser escalado um nmero de enfermeirossuperior ao existente.

A funo que se pretende minimizar representa o custo total dos enfermeiros da

pool executarem os servios.

Para que o problema tenha soluo necessrio e suficiente que o nmero de

enfermeiros no seja inferior s solicitaes da procura nos servios, ou seja, o

problema possvel se e s se:

Trata-se de uma formulao em Programao Linear Inteira que goza daintegralidade pois Tjk so inteiros. Este facto, em conjunto com o segundo grupo de

restries, leva a que as restries no valor das variveis se possam resumir a:

x ijk 0, i=1,,p; j=1,,q; k=m,t, n.

q


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Logo, podemos resolv-lo eliminando as condies que impem variveis inteiras,

ou seja usando software para a Programao Linear.

Assim, este problema que vai ser resolvido para obter a soluo para a reviso

diria de escalas.

Mediante esta abordagem e a sua aceitao, procedeu-se ao desenvolvimento da

aplicao, a qual apresentada no captulo seguinte.


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4 O sistema de escalonamento

4.1 Introduo

Neste captulo pretende-se explicar o sistema de escalonamento implementado na

aplicao desenvolvida. Na seco 4.2, detalha-se o sistema de apoio deciso. O

fluxo de dados explica-se na seco 4.3, e na seco 4.4, detalha-se o interface com o

utilizador.

A aplicao em Excel da Microsoft, constituinte do sistema de suporte deciso,

subdividida em dois mdulos: o mdulo para determinar as necessidades por turno

e servio (seco 4.5) e o mdulo de escalonamento de enfermagem (seco 4.6).

4.2 Sistema de apoio deciso

Para alcanar o propsito proposto, recorreu-se ao Excel, uma vez que permite

desenvolver um sistema familiar aos utilizadores de forma rpida e simples. Desta

forma, o custo de implementao reduzido, resumindo-se utilizao dosoftware

standard usado nos sistemas informticos do hospital: o Microsoft Office 2007 e

suas ferramentas associadas, como oSolver e a linguagem de programaoVisual

Basic for Applications (VBA).

O sistema de suporte deciso, na nomenclatura anglo-saxnica,Decision Support

System (DSS), tem neste caso dois mdulos.


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Segundo Tatnall e Burgess (Tatnall & Burgess, 2007), da Universidade de Victria em

Melbourne, na Austrlia, um sistema de apoio deciso deve ser simples, evitando

mostrar ao utilizador a complexidade que lhe pode estar subjacente.

Os componentes da aplicao que constitui o sistema de suporte deciso baseado

numa folha de clculo contm uma viso global; um mdulo de desenvolvimento; a

apresentao da aplicao e a descrio do fluxo de dados. Estes so os aspectos

mais importantes a ter em considerao no desenvolvimento de uma ferramenta de

suporte deciso, tendo que se ter presente qual o fluxo de dados na aplicao e os

vrios detalhes do modelo.

Na seco 4.5, explica-se como so determinadas as necessidades de recursos

humanos especializados em enfermagem, mediante a carga de trabalho prevista de

vspera e traduzidas pelo nmero de enfermeiros por turno/servio no hospital

mdulo I.

Esta informao encontra-se disponvel nos dois ficheiros seguintes:

Necessidades_Enfermagem_UCIv2.xls para o servio UCI e

Necessidades_Enfermagem_Beta.xls para os restantes servios.

Relativamente UCI, o ficheiro Necessidades_Enfermagem_UCIv2.xls possui quatro

folhas. A folha inicial introdutria, como se pode observar na Figura 2.


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Figura 2 Folha introdutria do ficheiro Necessidades_Enfermagem_UCIv2.xls

As restantes trs folhas, utilizadas no mdulo I, sero explicadas na seco 4.5,

tendo sido denominadas:

Painel de Bordo;

SCP TISS-28 (UCI);

UCI - Srie Temporal.


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Na seco 4.6 descrito o mdulo II para escalonamento de enfermeiros da pool , por

turno e servio, de acordo com as necessidades obtidas na fase anterior.

4.3 Fluxo de dados

O fluxo de dados desta aplicao pode ser resumido da seguinte forma.Primeiramente efectuada a recolha de dados, atravs dos servios que colectaminformao com base nos diagnsticos efectuados junto dos doentes. Essainformao vai permitir o input para determinar as necessidades de efectivos de

enfermagem. Numa segunda fase, efectua-se a optimizao aps a recolha de dadosde cadastro, onde se encontram contabilizados o salrio/hora e o nmero de horasefectuadas de todos os enfermeiros para permitir elaborao da lista de enfermeirosseleccionados a ser impressa.

Figura 3 Fluxo de dados do sistema de escalonamento

Determinar

Necessidades dosDoentes

Lista de Pessoalde Servio

Cadastro

Optimizao

InternamentoBarthel

UCI Tiss-28


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4.4 Interface com o utilizador

O Interface com o utilizador, que recebe os dados dos utilizadores e permite anavegao na aplicao, foi outro dos aspectos tidos em conta. Considerou-se a

forma como a introduo de dados feita, a exibio dos resultados e todos os

clculos e pressupostos que podem envolver optimizao com oSolver , add-in

disponvel no Excel.

A primeira etapa consistiu numa avaliao do nmero de folhas de clculonecessrias para manusear os dados introduzidos, os clculos e apresentao de

resultados. Para tal, analisaram-se os procedimentos que recebem os dados,

efectuam os clculos e exibem os resultados. A deciso das opes de resoluo a

disponibilizar foi evoluindo durante o desenvolvimento da aplicao, sem perder de

vista a facilidade de utilizao.

Finalmente, efectuaram-se testes conjuntos aplicao, pelo utilizador final e pelo

autor, para verificar se a aplicao trabalha eficazmente. Estes sugeriram,

naturalmente, alguns ajustamentos.

Segue-se uma descrio mais detalhada de todo este processo.

O desenho das folhas de clculo foi uma parte importante do processo de

desenvolvimento. Foi criada uma folha de boas vindas, como podemos observar na

Figura 2 da pgina 30 (para o caso da UCI), com o ttulo e a descrio do DSS,

contendo um resumo do funcionamento da aplicao e quais as suas

funcionalidades.


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Por outro lado, a introduo de dados foi um aspecto a que se deu importncia,

tendo sido considerada a forma e o momento em que os utilizadores, os vo

providenciando.

Como natural, o tipo de dados necessrios ao modelo, orientou o desenho e o

interface para sua introduo.

Neste processo, permitiu-se ao utilizador a introduo de dados referentes s

disponibilidades de todos os enfermeiros, assim como os turnos atribudos pelaaplicao SISQUAL.

Para criar uma lista de disponibilidades o utilizador tem que introduzir os dados,

numa base de turno/dia, de acordo com a informao disponibilizada por cada

enfermeiro incluindo as respectivas preferncias, mais tarde este procedimento

veio-se a revelar intil tendo sido abandonado, uma vez que eram poucos os

enfermeiros da pool que manifestavam as suas preferncias.

Esta informao pode ser editada e corrigida, em consequncia das alteraes que

vo surgindo e das cargas de trabalho que ocorrem nos outros locais de trabalho,

nomeadamente no que respeita aos enfermeiros que se encontram na pool .

4.5 Mdulo I - determinao de necessidades por turno/servio

Nesta fase, a carga de trabalho foi estimada a partir de dados quantitativos, obtidos

pelo preenchimento de um formulrio por parte das equipas de enfermagem. Foram

utilizados dois tipos de ndices: o ndice de Barthel (Barthel, 1965), uma escala de


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avaliao funcional e o ndiceSimplified Therapeutic Intervetion Scoring System ,

TISS-28(Miranda, Rijk, & Schaufeli, 1996).

O primeiro ndice surgiu no mbito da avaliao de doentes em fisioterapia e

geriatria e, segundo o responsvel pelos servios de enfermagem do hospital, seria o

que melhor se adapta ao servio de Internamento, pela sua fcil aplicao na

determinao das necessidades no servio. Assim, procurou-se estabelecer

formulrios adequados sua adaptao pelo hospital (ver anexo A).

O ndice de Barthel, adoptado no servio de Internamento, tambm aplicvel nos

restantes servios, Bloco/Recobro e Urgncia, exceptuando a UCI. Este ndice

obtido pela soma dos pontos (de 0 a 3) que o enfermeiro, de um modo rpido,

atribui de acordo com a avaliao que faz de cada doente, tendo em conta a sua

reaco a dez funcionalidades. Segundo a pontuao obtida(coluna Pontuao na

Figura 4), cada doente classificado numa de cinco categorias (Independente;

Ligeiro; Moderado; Grave; Muito Grave). A Figura 4 ilustra a utilizao deste ndice,

onde cada linha se refere a uma das camas do hospital. Tendo em conta o total de

doentes e suas classificaes inferido o nmero de enfermeiros necessrio no dia

seguinte. Pode observar-se este processo quando for detalhado adiante, sendo

exibido o resultado no painel de bordo.


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Figura 4 - Painel de apuramento de necessidades no Internamento

UCI Nmero de Enfermeiros Necessrios

Na UCI, para calcular as necessidades de enfermeiros para o dia seguinte, adoptou-

se a norma generalizada para este tipo de servio, o ndice TISS-28.

Esta tabela TISS-28, ver anexo B, constitui um instrumento para dimensionar a

carga de trabalho de enfermagem em unidades de cuidado intensivo, auxiliando

tambm na estimao da gravidade da doena. Este sistema foi criado em 1974 (Cullen,

1974) inicialmente com 57 pontos de verificao, tendo sido actualizado, em 1983, e

alterado para 76 pontos. Tem por base a quantificao das intervenes

teraputicas, segundo o seu grau de complexidade e o tempo dispensado pela

enfermagem para a realizao de determinados procedimentos no doente crtico.


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Com o intuito de tornar este ndice mais simples e ajustado aferio da carga de

trabalho de enfermagem e facilitar a sua utilizao prtica, a equipa do professor

Reis Miranda (Miranda; Rijk; Schaufeli, 1996), em 1996, no Hospital Universitrio de

Groningen, Pases Baixos, procedeu simplificao do ndice. Foi ento reduzida a

sua composio para 28 itens, subdivididos em sete categorias de interveno

teraputica: Actividades Bsicas; Suporte Ventilatrio; Cardiovascular; Renal;

Neurolgico; Metablico e Intervenes Especficas(Silva & Sousa, 2004).

A pontuao obtida veio permitir estimar as intervenes mediante a gravidade

apresentada pelos pacientes, assim como dimensionar a carga de trabalho de

enfermagem na UCI. Assume-se que cada ponto consome 10,6 minutos de tempo de

trabalho de um enfermeiro na assistncia a um doente crtico (Silva & Sousa, 2004). O

preenchimento da tabela TISS-28, junto do doente, mediante a observao directa

ou consultando os resultados dos vrios meios de diagnstico disponveis, pode no

ser unnime. Com vista sua normalizao, encontra-se em elaborao no hospital

em que se desenvolveu este projecto, um documento com os critrios a observar no

preenchimento das referidas tabelas. Desde o ms de Fevereiro, est a decorrer uma

aplicao piloto desta aplicao para permitir a calibrao do sistema.

Sabe-se que um enfermeiro experiente no seu turno desenvolve cerca de 50 pontos.

A razo entre a pontuao total da UCI, ndice de gravidade, e o valor tido como

razovel para um enfermeiro experiente, permite obter o nmero de enfermeiros

necessrios neste servio.


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Por outro lado, a soma da pontuao das camas, da capacidade instalada na UCI,

permite estabelecer um ndice, que obtido atravs da razo entre a soma dos

pontos das vrias camas da UCI, por 50. O denominador representa os pontos

atribudos a um enfermeiro com experincia e formao adequada, variando entre

40 a 50 pontos por turno (Matos, 2000). Neste caso, a enfermeira-chefe, considerando a

experincia dos enfermeiros envolvidos, optou pelos 50 pontos.

Assim:n enfermeiros = (Soma da pontuao das camas da UCI)/50. (I)

Uma vez estabelecidas as ferramentas para o apuramento das necessidades da UCI,

o recurso s classes de Cullen(Cullen, 1974) permitiu estabelecer, numa folha de clculo,

as necessidades deste servio. Como referido, estas resultam do total da pontuao

atribuda aos vrios doentes no servio. As classes de Cullen, num total de quatro,

ajudam tambm a compreender o grau de vigilncia necessrio bem como a

necessidade de cada doente permanecer internado na UCI (Baltazar, 2000), como se

refere de seguida.

Os pacientes de classe I, no devem estar internados na UCI, devendo ser

transferidos para o internamento. Os doentes de classe II representam tipicamente

doentes em ps-operatrio. Os doentes classificados como classe III, necessitam de

cuidados semi-intensivos, devendo permanecer na UCI enquanto a sua classificao

se mantiver. Por ltimo, os doentes de classe IV, encontram-se em estado grave,

necessitando de cuidados intensivos.


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A Tabela 3 mostra o total de pontos que permite enquadrar os doentes nas vrias

classes (Classes de Cullen), segundo Paulo Baltazar (Baltazar, 2000) da Unidade de

Cuidados Intensivos Polivalente do Hospital de Sto. Antnio dos Capuchos.

As classes de Cullen possibilitam a hierarquizao dos doentes por tipo de doente e

grau de gravidade. O primeiro grau (classe I) identifica doentes com menos de 10

pontos que no necessitam de estar na UCI. O segundo grau de gravidade (classe II)

reporta doentes entre os 10 e os 19 pontos, onde existe a indicao de

encaminhamento para a UCI. O terceiro grau de gravidade (classe III) para doentes

que, pontuando entre os 20 e 39 pontos, requerem assistncia intensiva. O quarto

grau de gravidade (classe IV) definido para doentes com mais de 39 pontos, que

apresentam uma indicao compulsiva para o recurso UCI, como se resume na

Tabela 3.

Tabela 3 - Classes de Cullen aplicadas no ndice TISS-28 e sua capacidade prognstica

Classe Intervalo de pontuao Estado do internado

Classe I menos de 10 pontos no necessita de estar na UCI

Classe II de 10 a 19 pontos indicao para UCI

Classe III de 20 a 39 pontos instabilidade hemodinmica

(assistncia intensiva)

Classe IV mais de 39 pontos grande instabilidade hemodinmica, indicaocompulsiva para UCI


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Um estudo efectuado pela UCI Polivalente (UCIP) do Centro Hospitalar de Trs-os-

Montes e Alto Douro (Pinto & Pires, 2009), demonstra que no fivel avaliar a

gravidade/prognstico dos doentes na UCIP recorrendo apenas a este tipo de

classificao. Porm, a utilizao da TISS-28 uma ferramenta til na gesto dos

recursos de enfermagem. A Direco Geral de Sade usa a TISS-28 como critrio de

valorizao da avaliao da qualidade de servios de cuidados intensivos. Foi

tambm esta uma razo para adoptar este mtodo no clculo das necessidades de

recursos humanos de enfermagem.

Na verso individualizada para a UCI, ver Figura 5, que constitui a segunda folha,

encontra-se o Painel de Bordo . Neste painel exibido um grfico circular, onde so

resumidas as percentagens por tipo de doente e o nmero de enfermeiros

necessrios para o prximo dia, bem como o nmero de pacientes e o seu estado de

gravidade. Estes valores resultam dos clculos efectuados na folha SCP TISS - 28

(UCI) que se explicam de seguida.

Figura 5 Painel de bordo UCI (Mdulo I)


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Na terceira folha, designada por SCP-TISS-28 (UCI), encontram-se os detalhes das 8

camas disponveis no servio, mostrando-se na Figura 6apenas parte da Cama 1 .

Nesta folha listam-se as vrias terapias de enfermagem disponveis na UCI. Cada

uma dessas terapias tem uma valorao associada (coluna D) e a soma das que so

necessrias (informao colocada na colunaE) por cama (linha Total) representa

o grau de dependncia do doente. Neste caso, o doente da Cama 1, com uma

pontuao total de 41, classificado na Classe IV. Por seu turno, estes clculos

permitem o preenchimento do nmero de doentes no quadro referente s classes de

Cullen da Figura 5 (linhas 21 a 26), bem como dos valores na linha 29 da mesma

figura. Como se pode ver na Figura 6, possvel a impresso da ficha da cama (anexo

C), para constituio dodossier clnico. O nmero de enfermeiros necessrios, que

consta da clula G26 da Figura 5, tambm calculado nesta folha, de acordo com a

expresso da equao (I) (pgina 37).


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Figura 6 Folha de introduo das terapias aplicveis aos doentes na UCI

Na quarta e ltima folha, UCI- Srie Temporal,Figura 7, executando a macro2

Inserir, efectuado o registo dirio dos valores j calculados, que inclui: a

pontuao por cama; o ndice de gravidade (soma das pontuaes das camas, coluna

O); o nmero de enfermeiros necessrios; e a taxa de ocupao - razo entre o

nmero de camas ocupadas e a capacidade total do servio.

2 Para a elaborao de Macros consultar, por exemplo, (Almeida, 2009) e (Seref, Ahuja, & Winston, 2007).


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Figura 7 Srie temporal para futuro tratamento estatstico

Este registo poder permitir no futuro, com base em sries temporais, efectuar

estudos de previso.

Internamento Nmero de Enfermeiros Necessrios

O ficheiro para calcular as necessidades no servio de Internamento e restantes -

Necessidades_Enfermagem_Beta.xls, formado por quatro folhas: a primeira,Mdulo I, com o painel de entrada anteriormente detalhado (verFigura 2) e mais

trs, Estatstica; SCPEscala de Barthel; Srie Temporal, que se explicam de seguida.


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Figura 8 Painel de bordo da aplicao Internamento (Mdulo I)

Na folha do painel de bordo com a designaoEstatstica, Figura 8, exibe-se o

resumo das necessidades por piso, para o dia seguinte ao corrente, de acordo com a

gravidade dos doentes e a respectiva assistncia de enfermagem para o seu apoio.

Cada doente classificado tendo em conta o seu grau de dependncia:

Independente; Ligeiro; Moderado; Grave; Muito Grave (ver pontuaes respectivas

no Anexo A). No caso das ltimas classificaes, Grave e Muito Grave, os doentes

devero ser transferidos para a UCI.

Na Figura 8, para alm do grfico inicial (linhas 1:18) e do quadro indicando o dia

seguinte ao actual (17-09-2010), destacam-se quatro tabelas com dados para o

problema. Estes dados so todos calculados na folha SCPEscala de Barthel


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apresentada na Figura 9. Na primeira tabela (B21:B23) so registadas as

necessidades por piso. Na segunda tabela (linhas 26:29) apresentam-se os valores

inteiros correspondentes ao nmero exacto de enfermeiros necessrios; a carga

horria calculada em funo dos cuidados a prestar aos doentes; e o nmero de

doentes. Na terceira tabela (linhas 31:32) lista-se a taxa de ocupao; o nmero total

de internados; e o nmero total de enfermeiros necessrios para o dia seguinte ao

actual. Na quarta tabela (linhas 34:39) exibido o nmero de doentes por

classificao.

Na folha relativa ao sistema de classificao de pacientes, com a designao SCP

Escala de Barthel, Figura 9, encontra-se o registo por cama, onde so assinaladas as

necessidades de assistncia de enfermagem por paciente. A pontuao obtida por

cada paciente vai classific-lo (coluna J daFigura 9), e assim se determina a carga

assistencial necessria. Note-se que neste tipo de classificao as pontuaes mais

elevadas correspondem a doentes menos graves. A frmula da clula J19, a seguir

exibida, ilustra este procedimento:

=SE(I19=Ocupada; SE(K19


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Figura 9 Folha deinput de avaliaes de funcionalidade dos doentes

Por fim, mostra-se a quarta folha de clculo, Srie Temporal, Figura 10, onde se faz o

registo dirio da taxa de ocupao de camas; do nmero de internados; do nmero

de enfermeiros necessrios. Tal como no caso da UCI, estes dados so registados

aps a execuo da macro Insere. Estes dados quantitativos referentes ao nmero

de efectivos necessrios, tm como finalidade a constituio de uma srie temporal,

para anlise e previso melhorada das necessidades no futuro.


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Figura 10 Srie temporal do Internamento

pois na folha Estatstica, que se encontram as necessidades de enfermeiros no

Internamento, por piso (Figura 8, clula B27:B29). Estes valores so dados do

problema de transportes a resolver para a optimizao do problema de

escalonamento que se apresenta no mdulo seguinte.

4.6 Mdulo II - escalonamento de enfermagem

Face previso de necessidades de enfermagem e ao escalonamento mensal no que

se refere ao dia seguinte ao corrente, informao inscrita no SISQUAL, verifica-se se

o nmero de enfermeiros escalados inferior ao necessrio, estimado por defeito, e,

caso seja, recorre-se pool de enfermeiros para colmatar as necessidades. Assim, na

segunda fase operacional Mdulo II efectuada a optimizao de escala revista

para o dia seguinte.


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Os enfermeiros com vnculo contratual no vem a sua escala alterada. Como

referido, a aplicao apenas escala os enfermeiros da pool para completar as

necessidades em falta.

O Solver , add-in do Excel , optimiza a escala de acordo com o custo ponderado pelas

horas efectuadas, minimizando o custo por turno. A optimizao efectuada por

turno/dia. A soluo assim encontrada poder ser alterada de acordo com as

necessidades de servio.

O ficheiro Cadastro2alt.xls formado por quatro folhas: DBCadastro;

NecessidadesTurno; Escalonamento e ProblemaT. A primeira folha, DBcadastro

(Figura 11), contm a informao de cada enfermeiro, o seu nome, a sua categoria,

os anos de actividade, o servio a que pertence, o endereo electrnico, o telefone, o

tipo de contrato, o salrio/hora, o nmero de horas semanais efectuadas,

discriminando as horas semanais nocturnas, as horas em fim-de-semana, e as horas

nocturnas em fim-de-semana. O contador respectivo incrementado, sempre que

um enfermeiro estiver de servio, pelo nmero de horas que trabalhou

(normalmente 8 horas). Sendo os enfermeiros da pool os que no tm contrato

(assinalados a amarelo), sero apenas esses que sero utilizados para ilustrar o

trabalho nas restantes figuras. Saliente-se que todos os nomes e dados pessoais

apresentados na Figura 11so fictcios.

O formato de tabela foi utilizado para se adequar actual forma de exibio dos

resultados do escalonamento (Figura 13).


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Figura 11 Registo cadastral dos enfermeiros

A redundncia de informao presente nesta folha, teria sido desnecessria com

uma interligao ao sistema SISQUAL, mas tal no foi possvel. Este programa,

acedido remotamente atravs de uma virtual private network (VPN), sendo que oprograma se encontra fechado, apenas permitindo a impresso directa de escalas ou

no formato portable document format (PDF).

Tal obriga a que seja necessrio introduzir dados em ambos os sistemas, sempre que

seja admitido um novo enfermeiro.

A segunda folha, Figura 12, NecessidadesTurno, constitui o repositrio dos dados

obtidos no mdulo I, que permite a sua insero neste ficheiro, independentemente

do funcionamento das macros que efectuam a transposio automtica dos dados

entre os dois mdulos.


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Figura 12 repositrio dos dados, obtidos no ficheiro das necessidades

O boto Abre tem a finalidade de executar a macro que recolhe os dados inscritos

nas folhas de clculo que determinam as necessidades de recursos de enfermagem.

Assim, da folha Estatstica do ficheiro Necessidades Enfermagem Beta.xls ( Figura

8), lem-se os valores para as linhas 5 a 7 daFigura 12, bem como para as das

necessidades por piso no turno da Manh (inscritas em B11:B13). Para os turnos da

Tarde e Noite, os correspondentes valores so calculados em percentagem dos da

Manh. A linha 15, representando o nmero total de enfermeiros necessrios por

turno, a soma em coluna dos respectivos valores.

A folha E scalonamento, Figura 13, contm os dados que servem de entrada na

folha ProblemT, onde executado oSolver para encontrar uma soluo ptima. As

primeiras linhas desta folha contm informao dos turnos e as restantes detalham

dados relevantes referentes aos enfermeiros. Assim, nas linhas 1:4 identificam-se os

dias e turnos em foco. Na linha 5, colunas C:E, encontra-se o nmero de enfermeiros

escalados para o dia anterior ao corrente ontem, em cada um dos trs turnos (M;

T; N). Nas colunas F:H, referem-se estes mesmos valores para o dia corrente hoje;


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e as colunas I:K reportam as previses para o dia seguinte ao corrente amanh,

resultantes dos clculos especificados no Mdulo 1. A linha 6 utilizada para

controle do nmero de enfermeiros necessrios face afectao resultante da

optimizao peloSolver .

Cada linha restante (7:fim) refere-se a um enfermeiro e contm: coluna A:B o seu

nmero e nome; C:E se trabalhou ontem e em que turno; F:H se est de servio

hoje e em que turno; M:N o nmero de horas que trabalhou ontem e hoje; P o

total de horas, dado pela soma das colunas M e N; O previso de necessidades (em

horas) para o dia seguinte ao corrente amanh; Q o salrio/hora; R as horas

efectuadas no ano corrente; S o nmero mximo legal de horas de trabalho

mensal; T o valor do salrio ponderado pelas horas efectuadas (ver (II), pgina

51), para que seja possvel manter uma certa equidade no nmero de horas

efectuadas; V:W valores a considerar sempre que um enfermeiro no deve ser

afecto a um turno do dia de amanh, como se justifica de seguida.

Figura 13 Painel de escalonamento. (Legenda: 1 assinala quem est escalado; FFolga)


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O valor do salrio ponderado obtido, pela seguinte expresso:

salrio/hora*(n horas efectuadas/n horas mximas possveis de trabalhar) (II)

So incorporadas, no valor do salrio do enfermeiro, penalizaes se hoje estiver a

exercer no turno da noite ou se amanh estiver de frias ou folga, tornando mais

dispendiosa a sua utilizao. Estas penalizaes, de 1000 e 10000, respectivamente,

esto registadas na coluna AV da Figura 13, de acordo com a informao das colunas

V:W.

O problema resolvido separadamente para cada servio. Considera-se de seguida o

exemplo do servio de Internamento.

Na quarta folha ProblemaT Figura 14, so lidos de forma automtica os dados

para o problema de transportes definido.O boto Clean executa a macro que anula

o resultado anteriormente obtido pelo Solver.

Assim, nas colunasCustos (B2:D42) encontram-se os valores correspondentes aos

custos de afectao de cada enfermeiro aos respectivos turnos. O custo de afectao

em turno da Manh (coluna D) calculado nacoluna T da Figura 13. Deste

resultam os custos ponderados de afectao aos restantes turnos (Tarde e Noite) e

inscritos nas colunas B:C da Figura 14.

As necessidades dos turnos do servio em estudo Internamento, encontram-se na

linha 45 desta folha. Estes valores so actualizados sempre que haja alteraes na

folha NecessidadesTurno. Os valores apresentados na linha 45 representam as


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necessidades nos pisos referentes ao Internamento (6 enfermeiros para Manh e

Tarde e 4 para Noite, ver Figura 12) subtradas do nmero de enfermeiros

previamente previstos no sistema SISQUAL (sendo, neste exemplo, de 2 na Manh, 2

na Tarde e 0 na Noite, informao registada nas clulas B44:D44 da Figura 14).

Figura 14 Aspecto do processo de optimizao atravs doSolver

Para a definio do problema de transportes associado escrevem-se as respectivas

frmulas para as origens (coluna K) enfermeiros da pool disponveis - e para os

destinos (H43:J43) necessidades para os turnos do dia seguinte ao dia em causa -,

bem como a funo objectivo (clula K43) representada por:

=SOMARPRODUTO(B2:D42;H2:J42)

Os parmetros do Solver correspondentes podem ser observados na Figura 15, onde

constam tambm as restries do problema de transportes definido.


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Figura 15 Parmetros do Solver

Nas opes doSolver , h que assumir que se trata de um modelo linear apenas comvariveis de valores no negativos.

Uma vez introduzidos os dados, so efectuados os clculos, tornando necessria a

definio da exibio dos resultados.

A folha de resultados a folha de clculo mais importante para o utilizador. Desta

forma, pretende-se que resuma os resultados, exibindo-os numa lista a imprimir,

mas que ser tambm disponibilizada na intranet do Hospital. Permite-se assim dois

modos de consulta, a folha impressa e o modo digital.

A optimizao efectuada peloSolver , fornece ento a informao necessria para

produzir a listagem a ser impressa, que consta da folhaEscala de S ervio -

AMANH, do ficheiro Escala_de_amanha.xls(Figura 16), onde constam os


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elementos escalados para o dia seguinte. Foram criadas macros de Excel, para a

escrita nesta nova folha dos valores apurados no mdulo II que, por exemplo,

relativamente ao Internamento se encontram nas colunas O a Q (Figura 14).

Figura 16 Escala de servio

Note-se contudo que todos os enfermeiros escalados para o dia seguinte tero que

ser confirmados, quanto sua disponibilidade.

No ponto seguinte observaremos casos reais.


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5 Apresentao de resultados

Uma das preocupaes que deve ter uma aplicao a sua passagem para o campoprtico, a observao dos resultados obtidos e a sua comparao com os mtodos

existentes.

Os elementos preenchidos no cadastro no correspondem realidade da instituio,

como tal os enfermeiros foram baptizados com nomes fictcios, assim como os

valores dos salrios hora ou as horas de trabalho efectuadas.

Apesar desta contingncia, era foroso realizar um exerccio de comparao entre os

resultados obtidos atravs do escalonamento tradicional e o da aplicao. Assim,

vamos testar o dia 12 de Fevereiro, que foi escolhido de forma arbitrria.

Na Figura 17, podemos observar parte da escala efectuada no ms de Fevereiro do

corrente ano (a escala completa do dia 12 de Fevereiro encontra-se no Anexo D).


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Figura 17 Vista parcial da escala efectuada no ms de Fevereiro Legenda: (1-Escalado; F- Folga; F1-Frias)

Os enfermeiros assinalados com uma cor verde tm um vnculo contratual ao

hospital, sendo que os primeiros nove cumprem um horrio de 40 horas e os

restantes, at ao 15, um horrio de 20 horas. Desde o 16 at ao 41, no visvel,

encontram-se os enfermeiros da pool .

Necessidades para o DIA 12

Neste dia, para o servio de Internamento, so necessrios 6 enfermeiros para o

turno da manh, 6 para o turno da tarde e 4 para o turno da noite. Foram

previamente escalados, 4 enfermeiros para o turno da manh; 6 para o da tarde e

Dias 20

teisCodigo Nome

Internamento 7 6 4 7 6 4 6 6 4 6 5 4 6 5 3 6 5 4 6 5 4 *Turnos M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N

1 Antnio Magalhes 1 1 1 F F F F F F 1 12 Jacinto Rodrigues 1 1 F F F F F F F F F 1 13 Manuel Miranda 1 1 1 F F F 1 1 14 Rui Pirrat 1 1 1 F F F 1 F F F 15 Carla Patronilho F F F 1 1 1 F F F F F F 16 Margarida Dias 1 F F F 1 F F F F F F 1 17 Janet Rodrigues 1 1 1 F F F F F F 1 18 Filipa Bensade F1 F1 F1 F1 F1 F1 F1 F1 F1 1 19 Sofi a Ramalho 1 1 1 1 F F F 1 1

10 Maria Dolores 1 1 F F F F F F F F F11 Simoneta Afonso 1 F F F F F F 112 Marco Rodrigues F F F 1 F F F F F F 1 113 Carla Lopes F F F 1 1 F F F F F F14 Joo Fonseca 1 1 F F F F F F15 Luis Fernando 1 1 F F F 1 F F F16 Carlos Antunes 1 1 117 Maria Colares 1 F F F18 Francisco Bandarra 1 F F F 119 Francisco Mateus 1 F F F 1 F F F

13 14 15 161210 11Semana 07 Semana 08

QUA QUI SEX SAB DOM SEG TER


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nenhum para o turno da noite. Assim, ser necessrio recorrer pool para afectar 2

enfermeiros para a manh e 4 para o da noite.

Actualmente os enfermeiros que faltam so escolhidos porcall and track . A

enfermeira-chefe telefona aos possveis para saber da sua disponibilidade e, em caso

afirmativo, so chamados para efectuarem servio.

Com base no actual processo de recrutamento para as faltas do turno da manh, foi

recrutado da pool de enfermeiros disponveis, um enfermeiro (Enf. 1) com umsalrio de 11 Euros/hora e outro (Enf. 2) com um salrio de 10,5 Euro/hora. No

turno da noite foram chamados 4 enfermeiros (Enf. 3-6) com salrios/hora de 10

Euros para o (Enf. 3), (Enf. 4) com 9,5 Euros/hora, (Enf. 5) com 11,5 Euros/hora e o

(Enf. 6) com 11,5 Euros/hora.

Com o auxlio da aplicao desenvolvida, obtemos uma soluo melhor. De facto, so

escolhidos para o turno da manh outros dois enfermeiros, com uma reduo global

no turno da manh de 1,5 Euros por hora de trabalho. Para os turnos da noite foram

tambm escalados outros enfermeiros com uma reduo global de 5,5 Euros/hora,

como se pode observar na Tabela 4.

Como referido, outro dos aspectos a ter em conta a equidade do servio. Tanto

quanto possvel, o nmero total de horas de trabalho dos enfermeiros da pool deve

ser equilibrado. Assim, tambm se comparou o nmero de horas desempenhadas

por cada um dos enfermeiros escolhidos que, resumidamente, a Tabela 4 apresenta.


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Tabela 4 - Comparao entre escalonamento manual com o obtido pela aplicao.

Escalonamento Manual Escalonamento Solver

Turnos RecursosSalrio Horas

mensais jefectuadas

Salrio Horasmensais jefectuadas

Ganho

(Euros/hora) (Euros/hora) (Euros/hora)

Manh Enf 1 11,0 16 9,5 16 1,5Enf 2 10,5 24 10,5 24 0,0

Noite Enf 3 10,0 16 8,5 8 1,5Enf 4 9,5 16 8,5 8 1,0Enf 5 11,5 24 10,5 16 1,0Enf 6 11,5 16 9,5 16 2,0

A soluo proposta pela aplicao apresenta uma diminuio de custos, assim como

uma distribuio mais equitativa em termo de horas j efectuadas pelos enfermeiros

da pool, alocando enfermeiros com um menor nmero de horas j efectuadas.

O que ressalta da anlise efectuada a reduo do valor ponderado por turno, de

acordo com a expectativa do autor. Note-se que apesar de os valores serem fictcios

podem ser considerados representativos da realidade.


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6 Concluso

A realizao deste projecto, originou um sistema de apoio deciso que permiteefectuar o escalonamento de enfermeiros da pool , mediante as necessidades de cada

servio, para o dia seguinte.

Apesar de no ser o ncleo deste trabalho, a ferramenta produzida para estabelecer

as necessidades de enfermagem, consoante o tipo de doente nos servios, mostra-se

fundamental na verificao de qualidade dos servios.

De facto, as tabelas TISS-28 e Escala de Barthel, utilizadas para determinar

necessidades de recursos de enfermagem, apesar de conhecidas pelos enfermeiros

responsveis, foram parte dos resultados do projecto, deixando o conhecimento

emprico do responsvel pelas escalas de constituir a nica forma para estabelecer

as necessidades.

A abordagem do problema, como um problema de transportes, permitiu recorrer ao

Solver do Excel para o resolver de uma forma expedita.

As escalas obtidas satisfazem os requisitos, minimizando custos e equilibrando o

servio atribudo aos enfermeiros da pool .

Esta aplicao tem ainda a grande vantagem de reduzir o tempo gasto em refazer as

escalas diariamente.

A integrao com a aplicao de gesto de pessoal existente (SISQUAL), permitiria

reduzir a informao redundante presente na aplicao desenvolvida, porm

indispensvel para efectuar o escalonamento.


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Anexos


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ESCALONAMENTO DE EQUIPAS DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM A PREVISO DAS NECESSIDADES D

escalonamento_2_2.pdf

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